医保费用控制办法
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医保费用控制办法范文第1篇
关键词：医疗保险费用；结算办法；医疗费用控制指标；医疗费用
中图分类号：F069.9 文献标志码：A 文章编号：1673-291X(2007)09-0186-02
为保证医疗保险制度改革的顺利实现，缓解医疗保险基金压力，探索医疗保险费用结算方式，是摆在医疗保险工作者面前的重要任务。笔者对近几年来部分城市试行的医疗费用结算办法和费用控制指标进行了客观的分析，提出建立多层次的医疗保险结算方式是医疗保险事业发展的必然。多层次医疗保险结算办法的建立，可以在维持原结算方式不变的基础上，通过总结医疗保险运行出现的新情况，有针对性地解决问题；从而既可以以低廉的价格获取最大利益的卫生服务，又可以减轻医疗保险基金的压力，减轻参保人的负担，使医疗保险事业健康有序地发展。
一、医疗费用结算办法的分析
(一)总额预付结算办法
总额预付结算办法是先在一个统筹地区内确定总额预付额度，再根据各医疗机构承担的定点医疗服务任务，将预付总额分解到各医疗机构。总额预付结算办法的应用对门诊可采用按人均医保费用的定额结算方式，对住院可采用次均医保费用的定额结算方式，具体分析如下：
1．门诊费用结算方法
目前定点医疗机构存在大量的门诊分解处方现象，出现年门诊次均费用下降而总费用和人均费用大幅上升的情况。本人建议按照不同等级的医院分别制定人均门诊医保费用定额，超出定额部分由医保中心与医疗机构共同负担。该人均费用定额可由上年度某一级别的所有医院发生的门诊医保费用除以门诊不重复人数得出。该方法有以下优点：(1)由于人均定额无法人为分解处方，真正起到控制医疗费用增长过快的势头；(2)医疗机构的级别由省卫生厅认定，按不同级别制定定额具有横向可比性和客观性；(3)在参保人员基本稳定的情况下，有利于医保中心预测和控制医疗服务总费用。
门诊人均医保费用定额结算很可能出现诸如有的参保病人频繁更换医院就诊、部分医疗机构组织安排本单位职工持卡在本医院门诊结算，以降低门诊人均费用等问题。对此笔者建议可采取以下措施：(1)门诊特殊病种患者在年度内只能选择一所经医保中心确认的定点医院作为治疗医院，年度内不能更换。(2)对甲类门诊特殊病种只能在指定范围医院治疗，否则不予支付费用。例如器官移植抗排斥反应门诊只能在三级乙等以上综合性医院治疗；结核病门诊治疗只能在确认的结核病防治院(所)治疗。(3)将在本医院就诊的本单位职工的人数和费用进行单独结算，这样由自然人组成的门诊人均费用就具有客观性和可比性。
2．住院费用结算方法
由于住院次均费用相对门诊次均费用比较稳定，并且住院分解次数占实际住院次数比例不大，只要平常加强稽核，剔除分解次数即可。但在实际工作中发现许多医院对超过医保封顶线的病人的费用不予以控制，造成进入商业保险理赔的费用颇大，采用住院次均医保费用定额既符合临床实际，又能起到控制费用的作用。
(二)平均定额结算办法
平均定额结算办法属于后付制，它是指医疗保险经办机构根据定点医疗机构上报的医疗服务记录，按照协议比例偿付其发生费用的方式。定点医疗机构上报的医疗服务记录包括参保人员提供的全部医疗费用明细，如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等各个项目及其对应的医疗费用。这种结算方式的优点是符合市场常规，操作容易，很直观的掌握定点医疗机构的费用发生情况，但也存在较大的弊端。
(三)按病种结算办法
实行单病种付费，可通过对单个病种医疗费用的总量控制，减缓医疗费用日益增长的趋势，促使医疗机构能够更加合理使用有限的卫生资源，使国家、医疗机构及患者三方都能从中受益。单病种付费管理方式，选择的疾病大都以诊断标准明确、诊疗常规统一的临床常见病、多发病，同时对一些临床诊断难掌握、费用额大的医疗服务项目采取规定最高支付限额的办法，如安装冠状动脉内支架、搭桥、起搏器等治疗项目。
在实际运行中，单病种付费也存在一些不足之处。第一，因医疗保险制度改革实施时间短，缺乏大量的统计资料，对单病种费用支付的测算不一定完全合理；第二，对危重病人多的医疗机构会造成较大的压力；第三，部分医疗机构可能更重视患者数量而不重视医疗质量；第四，会出现医生为谋求利益，挑拣病情简单的患者，使危重病人不能得到及时的救治的情况。有效的解决办法包括：第一，建立医疗网络信息，收集医疗保险运行以来的基础数据；第二，选择诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发、合并症少的疾病进行单病种付费；第三，在考虑按病种支付费用的同时，按照医院级别制定单病种费用标准，可以有效地引导医疗消费行为。
(四)专科定点医院的单独结算方式
专科定点医疗机构，如精神专科医院、肿瘤医院及传染医院、胸科医院，其诊疗特点决定了其门诊与住院人次比例明显失调，且规律性不强。医疗服务特点不同，反映在医疗保险结算方面的情况和结果也不尽相同，为此，在结算制度上要对其进行分类管理，逐步形成更加符合实际的科学管理的结算办法，有效保障统筹基金“收支平衡、略有结余”的结算制度体系，促进其向科学化、合理化、规范化的方向发展。
就精神类专科医院进行分析：可考虑采取平均定额指标给付的结算方式。调查测算和分析结果显示：在医疗费支出构成上，短期治疗患者的医疗费中治疗费、药费及化验费占70％以上，长期治疗的病患，费用主要集中在物理疗法和药费中；同时短期住院病例床日费用变异较大，而长期住院病例床日费用则相对稳定。针对这种服务特点，精神类专科医院在病种管理和费用支付时，应根据患者住院时间长短，分别确定结算指标，短期治疗期间内按一个平均定额指标结算，超过短期治疗期、需长期看养的患者，采取按床日费给付的办法。如果医院转诊制度健全，可以考虑按人年平均费用支付，鼓励大型专科医院的病人分院到小医院或社区。
肿瘤医院及传染医院、胸科医院等专科定点医疗机构也应根据自己的医疗服务特点，在调研分析的基础上，总结出一整套科学合理的医疗保险结算方式。
(五)采取总量控制、弹性结算的办法
总量控制、弹性结算，是指在一个结算年度内，对各定点医院收治医保患者的住院结算资金和最低服务量(人次)实
行总量控制；对定点医院因医疗水平和服务质量提高及医保业务量增加等因素，导致住院医保基金超过总量控制指标的费用，年终统一平衡，按预算弹性结算资金总量，测算一定比例给予适当补贴。弹性结算不仅限于住院资金总量，也包括单病种及危重病大额医疗费补贴等结算方式。
各定点医院总量控制指标的确定，由医保管理部门根据全年预计可收缴基本医疗保险基金总量，扣除记入个人账户基金和医保经办机构直接由于报销的门诊大病、欠费补报、异地医疗费及风险金后，预算全年用于住院结算的各类基金总量。然后，根据各类定点医院住院费用资金所占比例，按照各定点医院上年度住院结算费用实际支付情况，综合确定各医院的住院资金总量和最低服务人次量。对定点医院年度内弹性结算范围内的超支费用，纳入该医院下年度住院资金总量控制指标测算范围。
二、医疗费用控制指标的分析
(一)平均年百名门(急)诊住院人次指标
平均年百名门诊住院人次，即一定时期内出院人次与门诊人次的比率，作为年度结算的辅助指标，用于控制定点医疗机构年度医疗费用支出总量。参保人员在所有定点医疗机构中自主选择就医时，医疗保险管理中心便无法针对某一定点医疗机构下达一个确切的总量控制指标，按照全年门诊人次与百门诊人次住院率指标的乘积确定某一定点医疗机构的年度工作量，是一个比较有效的办法。一定人群历年的门诊人次和住院人次是相对稳定的，可以利用百门诊人次住院率这个卫生统计指标作为确定各定点医疗机构年度工作量的总量控制指标；而参保人员到各定点医疗机构就医的人次变化反映了各定点医疗机构医疗服务质量的变化情况，是良性竞争的结果。为了公正，可以测算出前三年的平均指标，结合医保患者的就诊情况，逐年调整。这个指标的确立促使定点医疗机构加强内部管理，提高服务质量，以争取更多的参保人就医，有利于建立良性的竞争机制。
(二)规定发生大额医疗费人次占总住院人次的比例
平均定额结算指标的制定，很容易使定点医疗机构推诿重病人和将平均费用指标分解到每个参保人身上，在这种情况下，根据参保人员的就医趋向和医疗保险费的支出情况，规定定点医疗机构大额医疗费人次占总住院人次比例，即本年度内一次性医疗费支出超过本市医疗保险最高支付限额的，根据住院人次测算出比例，解决了医疗机构推诿危重病人的现象。同时，患者本次住院费用不超过就诊医院起付线标准的不计算一个平均费用结算指标，保证了参保人的合法权利。
(三)个人自费比例占总住院费指标
规定了总医疗费用支出个人自费比例。即参保人住院发生的总医疗费用，完全属于范围外支付的费用不能超过总医疗费的比例。通过计算机对定点医疗机构发生费用的时时上传，监控医院，不能将自费费用另方支付，这一指标的确定既解决了参保人负担过重的问题，也可有效地控制统筹金的支付。
医保费用控制办法范文第2篇
关键词：总额预付制；支付方式；医院管理；策略建议
一、 引言
作为新疆卫生体制改革的排头兵，石河子市于2013年开始推行新医保政策，石河子拟定了一系列医改方案，希望通过医疗体制改革达到引导患者合理分流，合理分配医疗卫生资源，以在一定程度上解决患者看病贵看病难的问题。但实施总额预付制以后，有时存在医疗费用不断上涨和转院现象，并未像预测那样医患关系由此出现大幅缓解，医患关系有时反而加剧。如何防止医疗保险费用过快的增长，实现患者、医院和医保机构的三赢同时又能保障人民的健康，已经演变为摆在各国政府和各级医院面前的一大难题。
二、 总额预付制的影响分析
（1）总额预付制对医疗行为的影响
依据医疗保险机构下达的年度医疗保险费预付总数，石河子大学医学院第一附属医院在估计该年度医保费时，把之前一年每个临床科室现实产生的医保数额当做预算基数，根据每个科室医保费用支出所占比重，测算本年度科室医保费用总额，然后计算药品比、各科室门急诊、均次药费、住院医保的均次费用、人次比、自费比等数额，按照“按科下达，全院平衡，公开公平，动态调整”的方针，使各科室分配合理。同时考虑到科室的增减床位、开展新技术、管理医保、调整人员等因素，并充分吸收科室的建议与意见，将指标修订后下达科室，并依照此进行考核。
首先，假定医疗机构在特定时期内所收到的医疗费用总额是固定的，那么在总额预付制刚性条件下，医疗机构必然采取控制医疗费用和管理费用，以提高资金利用率。其次，为了控制费用，医疗机构将不得不尽可能的降低医疗费用，减少不必要的医疗服务，以合理利用医疗资源。最后，医疗机构将合理分配资金，尽可能的使资金流向医术高超的王牌医生，以吸引更多的参保者。以药养医和药品商业贿赂的现象将自动流产。实施总额预付制以后，石河子大学医学院第一附属医院在实行总额预付制后，各科室的均次费用和药品比例都得到有效的控制。
此外，开展医保总额预付制后，医生在治疗过程中，有时刻意减少检查项目，凭借经验确定治疗方案，以减少费用支出，但最终损害的是患者的利益。
（2）总额预付制对医保机构的影响
石河子医保局随着总额预付制的开展，应开展精密化治理医疗保险总额预付的方针，勾勒总额预付的详细目标，并在此基础上创设谈判协商方案。为促使制定的预付总额更加科学合理，应建立有效机制防范道德风险，在医疗服务递送体系中建立守门人制度，以达到定点管理实施，病人流动减少等目的。实施总额预付制可以有效控制医疗费用支出，以确保医疗保险费收支平衡，使得医保资金良性运转。目的在预付制下能够更加彻底的贯彻和落实医保机构制定的每一项措施。如：有利于提升利用资源的效率，鼓励医务人员主动采取措施使运营成本、管理成本和服务成本得以控制等。
（3）总额预付制对医保患者的影响
表1是石河子大学医学院第一附属医院发展中心经过测算的数据，通过比较发现，2013年我院联网结算的各地区医保住院人次与2012年相比，因等级医院复审因素，住院人次、人均费用均有所下降。
此外，医生在治疗过程中，为了降低医保费用支出，更倾向于选择便宜的药品，这容易影响医疗质量，不仅有害于患者的康复，而且医院在医疗质量方面受到的压力也增大[1]。不仅损害了患者的切身利益，也不利于医院的长久发展，更有甚者会导致医疗纠纷的发生。实施总额预付对医保患者的影响大体上是积极的，但也存在一定的问题。总额预付制一定意义上能够降低“均次费用”，和缓了病人看病贵的现象。但是医疗支出接近预付总额时，医院便不愿意接受医保病人和重症患者，会出现推诿病人等现象。为了控制医疗费用支出，选择价格低廉的药物用以治疗患者，采取保守治疗，尽量减少检查项目[2]，这又会在一定程度上加剧医患关系。
三、 完善总额预付制的策略建议
（1） 进一步推动总额预付试点先行的支付制度改革
总额预付制度是通过定额管理、 超额分担等风险下移手段，使得医疗机构主动控制医疗服务成本、提高医疗卫生资源使用效率，从而实现医疗保险基金“收支平衡”。从石河子大学医学院第一附属医院的实施效果来看，在定额控制线以内，石河子大学医学院第一附属医院实现了普通门诊、住院和门诊特殊病就诊人次的稳步增长，均次费用明显持续下降，不仅保证了患者的利益，又实现了医疗质量、 医疗效率，管理水平的提升。
（2）建立监督、预警管理机制
医疗机构和制度拟定方一起研究的管理问题便为在总额预付制前提下，怎么保障医院服务水平。在预算执行过程中，在减少成本的同时医院要确保服务质量，及为促进质量检测，需定期收集和评价服务质量信息，因此，需要建立强有力的质量预警机制和监控机制。医保数据信息报送制度应基于兵团相关文件规定进行建立与完善，社保局应按季将资金运行情况向财政劳动保障行政等部门进行汇报，按文件规定每季度进行基金预警并出具预警报告，及时对基金运行过程中出现的问题采取有效措施，进行预警分析和通报，防止基金出险。基于有关卫生行政部门的管制，人社局拟定总额预付标准，社保局通知预警机制管理办法，并在保证医疗机构医疗服务质量为前提，制定对医疗机构的医疗服务考核管理办法。
（3）支持多种支付方式相结合
由两种或两种以上支付方式同时混合使用的支付方式指的是综合支付方式，它虽然在管理上比较复杂这，但各种支付方式的缺点都可以通过多种支付方式并存的优点进行克服。既克服了单一支付方式的弊端，全面并完善了预付制支付方式，又可以确保医保基金得以更加高能和有效的利用。
（4）补充商业保险
商业健康保险既是国家在新医改方案中提出要积极发展的一项，也是国家医疗保障制度的核心组成部分。仅依靠政府宏观把控无法满足患者高质量的医疗服务需求。因此，商业健康险对于提升总额预付制实施效果具有重要作用。商业健康险全民开放，而且以位于社会保障计划中涉及不齐全或尚未包括的地方为侧重点，能和社会保险保障项目形成互补，最终实现患者更高层次的医疗服务需求。因此，医院应该通过加强对商业健康保险的利用，大力发展民营医院，不仅有利于促进保险基金的健康发展，并对减少医疗保险基金的压力十分有利。（作者单位：石河子大学经济与管理学院）
参考文献：
医保费用控制办法范文第3篇
(一)参保对象。目前，陕西、湖南、宁夏、山西等全国大部分省份的农民工医疗保险参保对象皆实行“全省所有城镇用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等(以下简称用人单位)，都应按规定为与其形成劳动关系的农民工办理医疗保险”的政策规定。农民工无论就业于何种性质单位，都能享受医疗保险。辽宁省沈阳市鉴于大部分农民工已在所在单位参加城镇基本医疗保险，因此将参保对象界定为“仅限于在外地注册在我市从事建筑施工的单位、在本市已参加养老保险而未参加医疗保险且招用农民工占本单位用工人数70％以上的个体餐饮和娱乐等服务性行业及其与之形成劳动关系的农民工”。广东省深圳市的医保方案名为《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》，参保对象专指“所有企业及与其建立劳动关系的劳务工”。鉴于其地域的特殊性，将参保对象扩大到包括牧民在内的“农牧民工”。
(二)缴费办法。天津、陕西等全国大部分地区对住院医疗保险或大病医疗保险采取用人单位缴纳的办法。仅宁夏回族自治区要求用工期限3个月以上的大病住院保险费用“用人单位承担90％，个人承担10％”，对选择参加统账结合基本医疗保险，保费由用人单位和农民工个人共同缴纳，只有以个人名义参保的才要求个人承担全部费用。辽宁省大连市保费均由用人单位承担，农民工只享受相关待遇。天津、大连缴费基数为“全市上年度在岗职工月平均工资的60％”，缴费比例分别为3.5％和2％。重庆市要求参保单位按缴费基数的1.4％缴纳医疗保险统筹基金，按0.1％缴纳大额医疗费互助保险资金，农民工个人每月缴纳5元作为大额医疗互助保险费。山西省的做法是按3％的费率缴费，要求2.5％左右划入基本医疗保险统筹基金，0.5％左右划入大额医疗费用补助资金。深圳市规定“每人每月12元，其中用人单位缴8元，劳务工个人缴4元，6元作为门诊基金，用于支付门诊医疗费用，5元作为住院统筹基金，用于支付住院医疗费用，1元用于调剂”。南京市除参加“大病医疗保险”外，要求同时参加“农民工大病医疗互助保险”，按4元／人的月标准缴纳，用于建立大病医疗互助基金，此费用由农民工个人承担。“用人单位以上年度当地在岗职工平均工资为基数，缴费率控制在1％－3％以内”办法最为普遍，湖南、陕西、安徽、宁夏回族自治区等全国大部分地区均采取此办法。
(三)医保待遇。目前，农民工大病住院医疗保险保障范围基本为“住院和门诊特殊病”，起付标准、个人自付比例大多按照当地城镇职工基本医疗保险规定执行。建有大额医疗费补助基金的，住院最高支付限额以上部分可通过大病医疗补助解决。重庆、南京及北京都设置了农民工大病医疗保险“统筹基金账户”及“大额医疗费互助保险资金”专户，为农民工大病医疗提供可靠的基金保障。依照南京市的规定，对起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，根据费用分段由大病医疗保险基金按50％～80％比例支付，最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。北京市规定统筹基金年度支付最高数额为5万元，超过此限额时，大额医疗费用互助资金支付70％，年度累计不得超过10万元，其余30％由个人承担。重庆市统筹基金支付限额3万元，大额医疗费互助保险资金支付限额20万元。宁夏回族自治区农民工医疗保险统筹基金支付范围较为狭窄，仅限于住院治疗的医疗费用及急诊抢救留观并收转住院前7日内的医疗费用，不包括门诊特殊病和大额医疗费救助。在医保待遇执行上，除深圳市使用专用《深圳市劳务工医疗保险药品目录》、待遇与连续参加劳务工医疗保险时间挂钩外，其它省份均依照统筹地区基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围和支付标准执行，缴费当期享受相关待遇，期间发生费用由社会统筹支付。
(四)基金管理。农民工大病住院医疗保险基金由用人单位缴纳保费和统筹基金利息构成，根据“以收定支、收支平衡”原则支付。在基金结算上，南京、深圳市实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用，不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。宁夏回族自治区统筹基金支付标准按保费有效期和医疗费用分段累加计算等办法确定，每年公布一次。针对基金安全问题，各地多采用“单独建账，专款专用，收支两条线，纳入财政专户”办法。深圳市将用人单位缴纳的医疗保险费列入成本，而南京市则规定“市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算”。
(五)政策执行方面。《国务院关于解决农民工问题的若干意见》中指出，“有条件的地方，可直接将稳定就业农民工纳入城镇职工基本医疗保险”。从全国二十几个省份方案执行情况看，城镇职工医疗保险大多采取直接扩面形式，一定时限能稳定就业的农民工便可直接进入该体系。对于大病住院医疗保险，要求建立农民工医疗保险基金预算和决算制度、财务会计制度以及内部审计等制度，实行统一政策，属地管理，分级执行。具体而言，由统筹地区劳动保障行政部门负责组织实施，医疗保险经办机构负责参保、缴费、待遇支付，医疗服务则由定点医疗机构根据国家医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准提供。上海、成都实行的农民工综合保险较之有较大差异，特别是在医保运行模式上不再采取政府经办的传统做法，而是由商业保险公司委托，这是一种农民工、企业、政府多方受益的医保运作模式，在减轻政府负担的同时，强化了农民工权益保障的社会责任。
二、农民工医疗保险方案存在的问题
(一)医疗保障项目与农民工实际需求脱节。基于农民工流动频繁、帐户接续不便的特点，目前各地试行农民工医疗保险方案基本遵循“不建个人账户、只建统筹基金”原则，保障项目仅限于住院及特殊门诊。从推行效果看，农民工医疗保障现状与政策目标存在一定差距，主要原因是保障项目与实际需求不匹配。依照目前相关规定，门诊费用由个人帐户开支，必须与个人缴费基数挂钩，即农民工必须个人承担保费，或部分承担、或全额承担，现行方案大多采用“现收现付、以收定支、收支平衡、略有结余”进行管理，基金积累难以成为个人帐户资金划拨来源。若没有其它资金来源渠道，全部由农民工个人承担，这种个人账户等同于个人存款，以大数法则分摊风险的保险意义将不复存在。即使个人帐户采用社会共济原则筹资，在目前工资水平普遍低下的状况下，无论全额或部分承担保费都很难调动农民工的参保热情。基于此类多种原因，目前各地多实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。有调查数据表明，目前进城农民工平均年龄为28.6岁，从生命周期规律来看，这类青壮年农民工人群的大病住院概率相当低，而常规疾病则不可避免。因此，农民工迫切需要的不是大病住院保障而是常见门诊医疗保障。另外，在农民工频繁流动的环境下，用人单位缴费且只保当期大病，意味着农民工任何工作异动都可能导致医疗保险待遇的终止，随时都可能重新被排除社会保障网之外。
(二)城镇医疗服务供给与农民工实际需求不匹配。长期以来，我国医疗卫生资源一直采取以城市居民医疗需求为中心的户籍人口管理模式。在跨区域流动农民工已超过1.2亿的今天，这种模式表现出明显的缺陷。正规医疗机构的高额医疗费用与农民工低收入间的矛盾比较突出。2004年卫生部调研结果显示，农民工患病后25.4％的人选择城镇医疗机构就诊，73.2％的人采取从药店买药或服用自带存药的方式。这种事实证明农民工没有真正享受城镇医疗服务。
(三)农民工老年医疗保障存在政策缺失。根据国务院研究室课题组调查结果显示，目前1.2亿城市农民工的平均年龄为28.6岁，且流动性频繁、劳动关系极不稳定。所以目前我国农民工医疗保险方案很少涉及农民工老年医保的相关问题。大连、天津、沈阳等很多地区规定：“农民工达到法定退休年龄时，用人单位不再为其缴纳医疗保险费，农民工本人也不再享受医疗保险待遇”。这意味着当农民工年老后，医疗保险将随用人单位缴费停止而终止，如果没有其他相关政策规定来延缓其医保关系，农民工将重新游离于社会保障网之外。农民工长年从事苦、累、脏、险工作，慢性病或其它高危重病的困扰较城镇职工更为严重，更需要老年医疗保障，尤其在当前农民工逐渐成为城市产业工人主体的形势下，如不能在农民工年老后享有与城镇职工同等医疗保险待遇，不仅是政府职能的缺失，同时也分裂了劳动者医疗保险制度的统一性。
三、完善农民工医疗保险方案的建议
(一)建立农民工弹性医保制度。农民工是个复杂而庞大的群体，城市移民型、回乡型及城乡兼业型等类别人群特征各异，同一种医保制度安排很难满足所有需求，有必要根据其就业特征及医疗特点制定弹性医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险体系；流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其它条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病、不建个人账户”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，有条件的地方可同时参加大额医疗救助；对回乡务农的农民工，应督促其参加原籍农村新型合作医疗；个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，以个人名义参加统筹地区基本医疗保险。农民身份的转变使现行农民工医保暂行办法向城镇医保制度转换成为必然，不同医保制度间的衔接与医保关系接续需要弹性运作。在制度转换方面，由现行大病住院医疗保险转入城镇职工基本医疗保险体系的，可将先前医保模式连续参保时间折算为城镇医保缴费年限，达到最低缴费年限即按城镇医保规定执行相关待遇，也可对此期间医保保费进行补缴，基数设定为当地上年度城镇单位在岗职工平均工资，补缴比例稍低于基本医疗保险标准，补缴后可累计缴费年限，但不能补记补缴期间个人账户；在运作模式方面，鉴于农民工流动频繁的特点，可建立相应的账户中断与复效制度，对因失业、短期回乡或工作变换出现保费中断未缴的农民工，可保留其医疗关系，经补缴后，保费办理接续或转移。这种弹性运作模式可促进当前“保当期、不建个人帐户”的农民工医保暂行办法向全民统一基本医保制度转变。
(二)健全农民工医疗服务体系。农民工要获得公平的医疗社会保障，城镇医疗机构必须要有针对性地进行合理布局。要建立农民工医疗服务双层结构系统。所谓医疗服务双层结构系统是一种以社区卫生服务为基础、大中型综合医院为中心的互补型格局，在保障农民工医疗服务的同时将费用减至最低。针对基层医院和卫生院等一级定点医疗机构设置特点，可主要进行常见病、多发病诊疗，同时承担流动预防保健工作，以低廉价格为农民工提供常规医疗服务；大型综合医院主要接诊农民工重症病患，以优质医疗技术保障农民工重大疾病的治疗。针对农民工收入普遍低下特点，应尽可能使用低价药品，在坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则上执行农民工指定药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准。
(三)设置农民工退休医保延续的最低缴费年限。从社会保险运行规律看，缴费期限将影响医保基金存量，农民工必须连续缴费20～30年后，基金才可应对其退休后的医疗保障问题。因此，从社会公平与福利兼顾出发，农民工退休医疗保障有必要与缴费年限挂钩，实行权利与义务对等。鉴于目前各地农民工医疗保险制度各异的情况，缴费年限应针对不同医保模式分类执行。对由大病住院医疗保险转入城镇职工医疗保险的农民工，缴费期可折算为城镇医保缴费时间，不足年限的可一次性补缴，但补缴期间不补记个人账户，退休后医保待遇与城镇职工等同；对已参加统账结合基本医疗保险的农民工，退休解除劳动合同后可根据本人意愿选择医保模式。选择回乡养老的，医疗保险经办机构应将其个人账户转移到原籍农村，或将个人账户余额一次性支付本人；对选择城市永久定居农民工，可延续其医保关系，在达到最低缴费年限后与城镇职工享受同等退休医保待遇。此外，从基金积累的稳定角度出发，在缴费年限上，针对农民工缴费基数普遍偏低的情况，应考虑在城镇职工医疗保险15年期限的基础上适当延长。
医保费用控制办法范文第4篇
一、筹资机制
（一）筹资标准
以设区市为单位，结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2015年筹资标准原则上为每人不高于35元，城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准，各设区市可根据相关因素科学测算确定。筹资标准可由设区市按年度实行动态调整。
（二）资金筹集
根据筹资标准，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金，不增加城乡居民额外负担。有结余的地区，先利用结余统筹解决大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区，从年度城乡居民医保基金中统筹解决。
（三）统筹层次
城乡居民大病保险实行市级统筹，以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿。其中，城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施，新农合大病保险由卫生计生部门组织实施。
（四）统筹范围
统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。
二、保障内容
（一）保障时间
大病保险保障时间按照自然年度进行，每一年度的保障起止时间原则上为当年1月1日至12月31日。
（二）保障对象
大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人员。
（三）保障范围
城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的年度内由实际住院、规定的门诊特殊病种发生的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障，其中门诊特殊病种以城镇居民医保和新农合的规定为准;合规医疗费用，指实际发生的、在《自治区卫生计生委、人力资源社会保障厅关于印发广西城乡居民大病保险不予支付项目的通知》（桂卫发〔2014〕2号）规定的不予支付项目之外的合理医疗费用。大病保险报销起付线原则上根据各设区市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入确定，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。
（四）起付线确定
2015年起付线由各设区市自定，原则上不得高于15000元，可分别设定城镇居民医保和新农合的起付线。运行初期可稍高一些，随着筹资水平的提高逐步降低。
（五）保障水平
以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。对符合大病保险报销范围、大病保险起付线以上的个人自负医疗费用，进行合理分段并设置支付比例，在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于53%。为确保基金安全、高效运行，大病保险最高支付限额、分段报销比例具体标准由各设区市根据自身实际情况设定。今后，起付线和报销比例可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。
需转区外治疗的，按转外就医管理办法经设区市医疗保险经办机构批准并办理转院手续的，超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。
做好大病保险与医疗救助政策的衔接，对住院医疗救助对象经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分，按照《自治区民政厅等部门关于印发广西壮族自治区城乡困难群众住院医疗救助暂行办法的通知》（桂民发〔2013〕51号）予以救助。对救助对象医疗费用结算，各地可以根据当地城镇居民医保和新农合费用、大病保险医疗费用即时结算办法，先由医疗机构垫付住院医疗救助对象的医疗救助费用，然后由商业保险机构按月与医疗机构结算，并支付由民政部门予以救助的医疗费用。民政部门应根据住院医疗救助工作需要，向商业保险机构预付一定额度的医疗救助资金，并按月与其结算。
三、支付方式
（一）资金支付
城乡居民大病保险资金根据各地实际情况分 2至 4次拨付，并按照城乡居民大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险保费，原则上每年第一季度内要将当年第一笔保费拨付到位。保险费资金拨付程序由市级人力资源社会保障、卫生计生、财政部门联合制定。
（二）结算方式
商业保险机构于每月 25日前，将上月发生的合规医疗费用及时支付给医疗机构或参保（合）人。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，或者虽然单次住院合规的个人自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构应自参保（合）人提出申请之日起30日内给予补偿大病保险医疗费用。
（三）建立风险调节机制
各设区市要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损率时，城镇居民医保和新农合应分开核算，分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本（招标确定，不高于大病保险总额的5%）后，盈利率或亏损率应控制在 5%以内。大病保险盈亏率计算公式在大病保险合同中予以明确。综合管理成本实行“总额控制、限定范围，在限额内据实列支 ”的管理办法。综合管理成本包括城乡居民大病保险信息系统软件开发、人力成本、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训、违规费用审核奖励等费用。有条件的地区要建立综合管理成本分类控制实施办法，严格控制不合理的管理费用支出。由各设区市招标确定盈亏率的目标值，根据实际工作情况逐年调整。
1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时，盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分，全部返还城镇居民医保或新农合统筹基金。
2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时，由人力资源社会保障、卫生计生、财政、监察、审计部门综合评估，符合大病保险政策支付范围的，由商业保险机构和城镇居民医保或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分，全部由商业保险机构承担。城镇居民医保或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付，基金累计结余不足的，从下一年度城镇居民医保或新农合统筹基金中统筹解决。
四、承办方式
（一）采取招标方式向商业保险机构购买保险
2015年第三批实施城乡居民大病保险地区的招标工作通过自治区级政府采购中心统一组织。今后，各地在第一轮保险合同履行完毕后可以设区市为单位组织招投标，委托市级政府招标平台进行采购。大病保险筹资标准、起付线、分段报销范围及其比例、实际支付比例和盈亏分担比例等具体指标由各设区市根据实际自行确定，在招标前期公布各设区市参保（合）人员情况及其相关医疗费用数据，商业保险机构依此制定合理的大病保障方案，依法投标，监察、审计、医改办、保险监管等部门依法进行监督。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后由保险公司与各设区市签订承办合同，1个设区市只能由 1家商业保险机构或 1个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标，承担经营风险，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
（二）严格商业保险分支机构经营资格管理
商业保险分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件，获得承办资质，方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保险监管部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和实际招标文件为准。
（三）规范大病保险合同管理
各设区市人力资源社会保障、卫生计生、财政、医改办等部门，结合本市实际情况，制定好保险合同，明确保险机构的责任。人力资源社会保障、卫生计生部门分别与中标商业保险机构签署城镇居民大病保险合同、新农合大病保险合同，明确具体补偿分段及比例、盈亏率及其计算公式、配备承办及管理资源等，明确双方的责任、权利和义务，为保证政策的平稳持续施行，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，合同双方均有权提前终止或解除合作，提前 15天报告上级相关部门，并依法追究责任。
医保费用控制办法范文第5篇
1 从医院资产的角度合理把握医院负债规模
医院目前的补偿机制不够健全，医院在生存和发展当中面临着很多的困难，医院负债经营大都是因为在房屋基本建设和设备购置方面向金融机构借款或向国外贷款。医院负债经营在很大程度上改善了病人的就医环境，促进了卫生事业的发展，但也有一些医院由于负债规模过大，超过其自身的偿还能力，出现了到期债务不能偿还的风险，使医院的经营陷入困境。因此，如何合理把握医院负债经营规模，防范财务风险具有现实意义。
医院经营者在考虑医院的负债规模时，要仔细测算所承担的资金成本。负债一般需要医院以现金或实物资产来偿还，医院资产的多少、质量的好环、流动性的强弱等均影响其偿债能力，或者说影响对债务的承担保障程度。所以，医院应以资产负债率及现金流量比率作为重要的参考值，合理把握资产负债规模。
资产负债率是国际公认的衡量单位负债能力和财务风险程度的重要指标，该指标是指企业一定时期负债总额同资产总额的比率，是评价企业负债水平的综合指标。医院管理者应当充分估计预期的利润和增加的风险，在两者之间权衡利弊得失之后作出正确决策，合理安排好资本结构。资产负债率越小财务风险越低，但比例太小又表现出医院利用债务资本进行经营活动的能力差。确定资产负债率的正常比例范围，至少要保证净资产多于全部债务，即资产负债率应不高于50％。所以，医院要根据本行业、本地区的实际情况，深思熟虑后再进行融资决策。现金流量比率即现金流人量与现金流出量的比率，用于分析和预测现金流入对现金流出的总体保障能力。比率大于1表明整体上现金支付的需要是有保障的。现金流量分析不仅依靠现金流量表，还要结合资产负债表和损益表。医院要对未来几年的现金流量进行预测，只有医院在预期内产生的现金流量特别是经营现金净流量，可以满足支付负债的本息时，医院才不至于发生到期不能偿还债务的危机，负债才具有合理性。
除了向金融机构借款或向国外贷款，公立医院还可以尝试向社会融资，在保证监管到位，国有和社会资本财务分开、公开的基础上，允许一部分社会资本涌人公立医院，使公立医院在获得社会资金支撑发展需要的同时，不改变医院的社会公益性。公立医院的任务是解决群众的基本医疗需求。社会资金的进入，更多的是对基本医疗的补充，满足不同层次尤其是高端的医疗的服务需求。
2 提取医疗风险基金以增强职工风险意识
无论中国外国，医疗纠纷都是不可避免的。就医疗纠纷出现的赔偿费用问题，医院在财务管理上，可以通过提取医疗风险基金的办法。医院应成立医疗风险基金管理小组，对基金的筹集、使用进行管理，财务部门设立专门账页，专款专用，以科室为核算单位，按近几年发生医疗纠纷的情况及各科室不同的实际工作性质，分别按奖金总额3％一6％提取，医疗风险基金主要用于医疗事故争议及医疗纠纷的补偿。医院内部与患者家属协商调解产生的赔款额，或经上级部门调解认定的赔款额，以及通过司法部门的判决确定的赔偿费用，由医疗风险基金和责任人共同承担。对当年未出现医疗事故争议及医疗纠纷补偿的科室，医院可以返还该科室部分医疗风险基金作为奖励，余额转入下一年度，或自医疗风险基金管理小组统筹调剂使用。凡当年赔付额累计超过科室风险基金金额的透支部分，可以通过医疗风险基金的调剂及扣除科室奖金的办法予以解决。通过以上办法，可以促进医院职工增加风险意识，不断提高医疗服务质量，有效防范和化解医疗风险，以保证正常的医疗工作秩序。转贴于 3充分考虑医疗保障制度对医院的影响 统筹地区参保人数不断扩大，逐步建立起医、保、患三方相互制约的利益分担机制和医疗服务的竞争机制”（1）。我国实行基本医疗保险制度改革以后，要求医院及时转变观念，采取有效的自我控制措施，防止提供过度医疗、过度服务，并要正确引导医护人员控制费用，合理利用医疗资源和医保费用。医院纳入医保后，因为起付费和定额的限制，不仅决定了医疗费用的下线水平，也决定了医疗费用的有限上线，在如此有限的上下线之间，医院既要做好医保病人的医疗服务，又要期望获得一定的经济效益，关键在于抓好内涵建设，规范管理和优质服务。医保改革之后，整个医疗服务付费方式的改变，及一系列配套政策的出台和落实，触及到医院的经济利益，关系到医院的生存和发展。（2）医院财务人员要及时掌握住院医保病人的费用情况，在保证医保病人有效治疗的基础上，尽可能避免医保结算的费臃支带给医院的损失，并配合医院的有关部门寻找应对策略，从缩短平均住院队手，提高医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性物品的使用，严格贵重药品及大型检查的审批手续，从投入产出上做好文章。盘活医院资产，向医院存量要效益，是提高经济效益的重要环节，也是医院适应医保改革的重要手段之一。
另外，参保人在出院结账时，只需支付自付部分，报销款项则先自医院垫付，医院月终按要求汇总列表上报到医保中心进行结算，医保中心对上报的医保病人信息和医药费用支出进行严格审核，扣除超出费用后，再把医保结算资金付给医院。这给医院带来了资金自用的压力，由各种原因形成的医疗结算扣款，也给医院带来了一定的经济损失。针对这个问题，需要医院通过加强医保管理，及时整理汇总上报资料，审核后及时督促医保资金回笼到帐，尽可能减少医院流动资金自用；并要重点分析医保费用超支产生的原因及对策，逐步减少扣款费用的数额。医保扣款属于医院无法收回的应收款项，是医院发生的坏账损失，它在发生时应按一定程序予以确认，医院应在年末计提坏账准备时，先将医疗应收款余额中医保欠费部分计提，剩下的余额按适合比例单独计提。这样应收账款实际占用资金接近实际，避免虚列应收账款，加快医院资金周转提高经济效益，以正确核算医保部分的收支情况。
3 财务管理人员应该加；目对风险的监控，规避转移风险
医院财务活动的组织和管理过程中的某一方面和某一个环节出现问题，都可能出现财务风险。预警指标是测算医院财务风险的主要财务依据。医施过内部财务管理控制，对每一个具体的预警指标，根据实际情况确定相应的临界值，以判断医院财务状况是否正常，是否存在潜在的财务风险。医院财务风险分为筹资、投资、资金回收和收益分配等风险。所以必须确定财务预警指标与最佳值，加强对财务风险的监控，以规避和转移风险。
医院的财务管理人员应该增强风险意识，敏感应对医院财务风险，了解风险与医院收益的关系，控制防范和化解财务风险是确保医院在激烈的市场竞争中立于不败之地的前提。医院财务管理人员要及时了解财务运行趋势，通过横向及纵向的分析，掌握医院的财务能力，并要将医院自身能够承受的风险以及医疗过程中不可避免的财务风险承受下来，尽早采取必要的措施加以控制，减少财务风险的损失，使财务活动朝有利于医院方面的方向发展，以构建和谐医院的良性运行机制。
参 考 文 献
医保费用控制办法范文第6篇
［关键词］基本医疗保险；管理；提升
在信息化高速发展的今天，各行各业都在突飞猛进，人们的个人修养和认识水平也在不断提高，关注健康，减少疾病也成为了人们经常关注的话题，而医保的相关规定和具体实施情况更是人们最关心的问题。而基本医疗保险的管理是医保顺利实施的基础，所以，本文根据实际情况，分析医保管理中现存的问题，提出了一些医保管理措施。
1异地就医
1.1异地就医存在的问题异地就医结算困难，就诊困难。异地就医一般都是患者先自己现金垫付，再回到当地结算。而结算要经过医院、医保部门、职工单位等部门，流程繁琐，且整个过程时间也很漫长，有些地区最少要几个月甚至更长。个别地区职工的医保卡和医疗保险相关的待遇并不是可以在不同的地区都可以使用，除了定点医院，其他医院都是全费医疗。1.2规范省内异地就医直接结算根据国家有关规定，加强省内异地就医的管理，建立和完善信息化医疗费用医保结算平台，根据省内异地就医人员的个人信息、病例内容和费用结算情况等信息建立信息库，药品、医疗项目和医疗服务设施等要有统一标准，规范管理，完善异地就医相关的结算办法，简化结算流程，提高结算效率,从而实现省内医保的就地结算，设立异地就医办理机构，负责省内异地就医的经办和监管工作。1.3加强异地就医人员的管理服务加强对异地就诊人员的管理，把患者根据退休人员、异地转诊人员、异地急诊人员的不同特点进行分类，实行管理责任制，切实做好异地就医人员的管理服务。特别是对于退休人员，其在异地定点医院和零售药店享有和当地参加医保人员同样的医疗服务和管理，跨省的异地就医退休人员在医疗过程中产生的医保住院医疗费用，基本医疗保险应支付的部分，可以通过各省级异地就医结算平台实行跨省直接结算。1.4提高异地就医信息化管理水平不断提升异地就医的信息化管理水平，加强医保信息系统的省级集中，统一规范信息系统的接口、操作程序、数据库标准和信息传输的有关规则等，通过省级异地就医结算，完善省内统筹地区之间异地就医结算的数据传输和问题协调，逐步通过建立信息平台实现跨省异地就医数据交换等功能。1.5进一步完善跨省异地就医人员的政策规范医疗保险异地就医管理，财政部门要结合异地就医结算工作的具体开展情况，不断完善有关的会计核算办法，根据经办机构的具体用款计划，依照相关规定及时全额划拨异地就医的结算费用。加大医疗保险费用的资金投入，提高相关部门的支持力度，确保参保人员异地就医经费的有效落实。
2城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理
2.1存在的问题2.1.1医疗保险信息系统不够完善一些门诊的慢性病网络信息系统不完善，定点医疗机构的网络管理技术水平落后，甚至有些规模较小的医疗机构根本没有计算机，药品的进出库账目完全依靠手工操作，门诊发票的打印都是脱机进行，有些数据甚至可以通过后台进行人为更改。计算机的发票打印系统经常与购药系统脱离，发票所记录的内容和实际购药的情况根本不符。定点单位和医疗保险经办机构没有进行网络连接，缺乏系统的管理，没有专门的监管机构。2.1.2门诊慢性病支付方式存在弊端门诊慢性病通常采用的结算方式是先自己付费，结算后再报销医保部分，这种情况下，医疗所用的费用越高，按相应的比例报销回来的金额就会越多。这种支付方式，在某种程度上，鼓励了医院为患者提供更高价的服务，还有一些人为了牟取私利，甚至会出现医患双方联手合谋套取医保费用的违规行为。2.1.3定点单位的违规行为在一些定点医疗机构，计算机的发票打印系统和药品进、销、存系统根本没有连接，发票上的金额、收款的药物名称、收费的日期可随意进行更改。通过提供虚假发票，诱导门诊慢性患者购买其销售的日用品、食品、家用电器等，甚至虚开发票、倒卖药品，骗取医保费用。还有些医疗机构为了营业额等私利，擅自使用门诊慢性病的定点资质。2.2提升城镇职工门诊慢性病基本医疗保险管理的措施2.2.1建立健全医疗保险监管机构建立健全独立的医疗保险监督管理机构，专门负责医疗保险的基金管理、使用和运营的监管工作，不断提高医疗保险基金核查的专业性和自主性，这样不仅可以提高工作效率，而且还能比较客观的处理监管中存在的各种问题，找出产生问题的原因和政策缺陷，随时发现监管漏洞，督促定点医疗单位或经办机构及时进行修正，确保基本医疗保险的有效实施。2.2.2完善支付方式规定门诊慢性病不同病种的用药和诊疗项目范围，做到用药合理，有效控制门诊慢性病患者存在的有病乱投医，乱用药现象，为医保费用审核提供费用支付的可靠依据。门诊慢性病付费的结算方式可采取按病种付费，通过科学、合理的数据测算，确定门诊慢性病不同种类疾病患者的医保统筹基金全年应付费用的支付标准，超过标准的部分可以通过参保患者的情况说明和专家会诊结果，确定是否给予相应的补助和具体的补助标准。2.2.3加强监管力度完善慢性病医保管理体制，加强对医疗保险基金的监管力度，使相关部门通力协作，确保医保基金安全、有效的使用，对于各种违规行为要根据规定给予相应的处分，从而充分发挥医保资金的使用效益。
3三甲医院的基本医疗保险管理
3.1存在的问题随着社会经济的不断发展，物价水平的不断提高，人们对健康水平的要求也越来越高，个别患者为了套取医保资金，通过关系住进医院，占着床位，不顾及真正需要住院的患者需求，严重影响医院的正常秩序，且无形中增加了三甲医院患者的数量，同时，由于三甲医院是地方最先进的医院，信誉和知名度也导致前来看病的患者增多，而医保管理部门拨付给医院的经费达不到患者需求增加的水平，且由于医保费用的控制比较严格，致使三甲级医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者健康需求的高要求，又要考虑到本单位医保费的具体支付能力，同时还要顾及医院的增收问题，因此，经济压力大，管理困难重重。3.2提升三甲医院基本医疗保险管理的措施成立专门的监管机构，建立与完善新农合、基本医疗保险制度，并做好相关病例的审核工作，不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病例为当月出院的市医保和新农合患者。随时监督过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为、对患者进行过度检查或滥检查等违规行为，一旦发现问题，按规定做必要的处分和惩罚。严格执行自费药品患者家属签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，当病情确实需要使用时，必须经患者及其家属签字同意。在诊疗和服务过程中，大力加强和规范收费行为，严禁乱收费现象，不得分解收费、重复收费，不得私自巧设项目擅自收费，随意更改收费标准，对各种违章行为严惩不贷。
4结语
随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，人们对健康的要求也越来越高，而基本医疗保险是健康的前提保障和有力后盾，因此，加强和提升基本医疗保险的管理是极为重要的。在新医改背景下，只有紧跟时展的步伐，提升基本医疗保险的管理水平，为患者解决后顾之忧，才能促进经济发展和社会的进步。
主要参考文献
［1］陈程.统筹城乡视阈下重庆基本医疗保险制度改革研究［D］.重庆:重庆工商大学,2016.
［2］仇雨临,吴伟.城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望［J］.东岳论丛,2016(10).
［3］宋占军.城乡居民大病保险运行评析［J］.保险研究,2014(10).
［4］张再生,李亚男.中国医疗保险法律体系的发展与改革［J］.中国卫生政策研究,2015(4).
医保费用控制办法范文第7篇
关键词：医保管理 规范医疗行为 医保制度健康 可持续发展
随着《全国医院医疗保险服务规范》的出台及新医改的不断深入，全民医保的逐步实施，医保管理开始发挥越来越大的作用，影响和制约着医院的整体管理水平。同时，我国医保种类增多，参保人员覆盖面扩大，国家财政支付医保的费用起来越高，使我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，针对这些情况，规范和完善各项规范制度建设的同时， 医院医保管理工作将会面临更多的困难与挑战，医保管理应抓住契机，深化内部管理，变被动为主动，充分发挥医保管理的职能作用，规范医保管理和服务工作，建立和完善医保工作制度和管理机制，实现医保管理的制度化、规范化、程序化。
1.当前面临的主要问题
随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧及业务量的成倍增长，基金规模不断扩大，社会保险风险管理工作任重道远。
第一，医保全覆盖面临的压力。2013年基本医疗参保人数13亿，年医疗费用支出超2.7万亿元，年度医保基金支出超1万亿元。参保人员成为最大就医群体，医保基金成为最大收入来源，效益最大化需要规范管理。
第二，医保基金不容乐观，控费方式发生转变。转变支付方式，转变医院补偿方式，建立分级诊疗体系，鼓励形成医疗竟争。医保基金管理模式发生转变，医院经济补偿方式发生转变，生存与发展亟待规范管理。
如何建立在医疗质量持续改进的同时处理好医疗质量与费用控制的关系十分重要。对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导“合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费，”在保证医疗质量的前提下，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗，利用有限的医疗资源让百姓享受更加优质的医疗服务。
2.完善组织机构，建立医保长效管理机制
加强医院的医保管理，是为了有效控制医疗费用，保证基金收支平衡，规范医疗服务行为，是为了保证参保患者的基本医疗保障，提升医保服务内涵。
2.1健全组织管理体系
根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络，及时进行总结和改进。
2.2健全医保管理体系
建立和完善医保管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制，并不断完善、持续改进。
第一，建立由医保办牵头，相关部门联动的医保质量联合管理考核体系。定期进行医保管理质量考核，同时把质量管理体系建立到临床和每位医生，调动临床人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。
第二，医院根据医保费用相关要素实行月考核、季平衡、年总结的考核办法及奖惩措施，同时将医保的各项管理指标下达到各临床科室，使各科室和每位临床医生及时掌握经济运行情况，明确目标，合理控费。医保办每月对各临床科室的医保指标进行统计分析，及时将统计结果上报给院领导并在内网上通报，同时对超支科室按超支部分的8%进行扣款，这样使每个科室和每位医生认识到控费是与自己利益、科室利益密切相关的，有利于目标管理。双管齐下加强医保管理。一方面本着“合理用药、规范用药”的原则，加强对各药品用量的监控，药剂科、监察处每月对使用前10位的药品进行通报，严控抗生素的合理使用。强化“三合理”，对不合理的辅助用药坚决停用，对使用不合理用药的医生直接与奖惩挂钩；一方面加大对高值耗材审批，增加对职工医保药品+材料均次费用的绝对值的考核，提高科室收入含金量和收支结余，使医保超支调控在合理范围内，让有限的医保基金发挥更好地效益。
第三，建立科室自查核对制度。医保办将检查中发现的问题反馈给相关科室，科室进行自查，及时查找原因。
第四，建立科室申诉制度。科室对检查中有疑问或异议的方面提出书面情况说明，医保办负责与相关检查部门联系沟通。
第五，建立工作会议制度。按照“公开透明”的原则，组织医院分管院长、医保办负责人进行培训及专题讲座。定期召开医保工作会议，通过院晨会、OA网等方式及时传达医保会议精神。针对性的对相关科室进行督促、指导，普及医保控费技巧，协调解决医保工作中遇到的难点问题，分析原因，改进措施。
3.建立宣传培训体系
加大宣传力度。定期组织医保政策培训，不定期就不同主题召开专题会议、及时向院领导反映医保的相关问题等。制定培训计划。对工作人员进行政策和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作。多形式的宣教。利用医院内网、外网、电子触摸屏及媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策，费用支付规定、报销工作流程等。
4.建立沟通协调体系
与上级部门间的沟通。良好的沟通是成功的关键，在工作中，面对上级部门我们要积极为医院争取政策。如我市出台的大病保险政策中是不含事业单位儿童统筹这一类患者的，但有多名儿童统筹白血病患者，需要通过骨髓移植来治疗，费用高达几十万甚至上百万。如按正常的规定来报销，对于患者来说简直是杯水车薪，根本无法解决患者的实际困难。针对这个问题，我们积极向上级部门反映并建议，使“低水平、广覆盖”这项原则能真正让更多的人得到实惠。
与职能科室间的沟通。医院各职能部门之间的沟通效果直接影响到医院的整体利益，因此通过相互协调、相互交流，进行有效沟通，达到相互补充，互相信任的沟通效果，这样才能保证各部门间的团结合作。
医患间的沟通。医患关系是互动的、双向的。面对一些不了解医保政策的患者，我们不仅仅是首问负责、耐心解答，而且要与患者进行面对面的交流、沟通，使患者在了解医保政策的同时能享受到更多的关怀，同时也让患者真正了解基本医疗保险中“基本”的含义，降低对基本医疗保险过高的期望值。
5.加强网络监控，建立反馈机制
医保信息透明化。医院加强了HIS系统的功能完善，向临床提供准确、正确和完整的数据。通过社保监控平台，实时、动态监控在院医保患者的费用情况，审核在院费用明细，对用药量较大、用药费用较高的医生及均次费用较高的科室进行跟踪监控，实行事前提示、事中监控预警和事后责任追溯的管理目标，同时，临床科室通过网络信息平台及时了解科室指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。
加强医保质控管理。定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保质量标准的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定，以临床治疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。
6.建立阳光监督机制
建立阳光监督机制，通过社保监控平台，监控医生的行医轨迹。同时按照《无锡市医疗保险定点医疗机构服务协议》及《员工奖罚条例》要求，对在年内各类医保检查中发生违规行为的，除罚没违规金额外，年出发生一次违规的，处以一级违规；累计二次违规的，处以二级违规；累计三次违规以上的，当事人离岗学习、撰写心得体会并作出书面整改承诺，同时追究科主任的责任。
7.建立容错机制
容许人犯错，尊重客观规律，有利于促使人们审视过去，展望未来；不宽容失败，就会导致缩手缩脚，不敢创新。当然，有些界限必须厘清。宽容失败不是听任失败；宽容失败更不是允许腐败。正如论者所言：“容许其出于利国、利民，加快改革发展而犯的小错。如果出于权力、利益自肥，再小的错误都不可容忍。”
8.结论
党的十八届四中全会提出了依法治国，社会保险管理服务机构最重要的是依法经办，医院最根本的是依法行医，而《全国医院医疗保险服务规范》的出台，进一步规范了我国医院的医保管理和服务工作，今后医院医保将纳入法制轨道，同时给医院规范医保管理和服务提供了依据，对完善医保工作制度和管理，实现医保制度规范化、程序化，提升内涵建设和服务水平提供了有力保障，进一步促进了医保和谐、健康、可持续发展。
参考文献：
医保费用控制办法范文第8篇
关键词：商业保险 医疗保险 医疗服务 监督
近年来，随着医疗保障制度体系的不断完善，管理服务能力不断增强，对医疗保险基金安全平稳运行发挥了重要作用。然而，社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件等方面的不足，成为提升管理服务能力、加强医疗服务监督进程中遭遇的尴尬。广东省湛江市推行商业保险机构经办与基本医疗保险相配套的补充医疗保险服务，率先取得较好的成效，为商业保险机构参与医疗保障体系建设、加强医疗服务监督提供较好的例证。
一、引入商业保险参与医疗服务监督所发挥的作用
（一）发挥资源优势，减轻社保经办机构压力
商业保险在人力、技术、服务和网络上具有较大的优势，让其深入到医院、社保机构中去，并提供专业的产品精算、风险管控和理赔服务，能大大地弥补社保经办机构经办人员、办公条件和管理力量不足， 减轻政府增设经办机构和人员编制的压力，降低经办管理成本，减轻财政增支压力，使长期困扰医保经办机构的管理成本难题得到缓解。
（二）强化医疗服务监督，有效遏制违规行为
在商业保险与社保的合作中，由于新增了一定额度的医疗补助由商业保险机构赔付，商业保险机构不得不投入大量的监督力量控制风险。一方面监督医院，减少不合理的医疗费用，另一方面，对参保人进行监督，降低骗保风险，有效遏制违规行为。
（三）提升商业保险机构利润、行业地位和市场影响力
对于商业保险机构而言，费率合理、监督到位促使其得到不错的利润，同时，通过与社保机构合作，宣传了形象，推广了服务，赢得了信任，大大提高其行业地位和市场影响力。对于商业保险来说，医疗保险的参保者也是庞大的潜在客户源，可以进行二次开发，提供附加性保险产品供参保人选择。这些对于商业保险机构来讲是很有吸引力的。
（四）便民惠民措施鼓励病人就医，提高医院收入
在商业保险机构协助下，大额医疗报销手续大大简化，免去患者层层审批、多次往返之苦。另外，保险机构为控制自身风险，加大了对医院的监督，客观上遏制不合理的医疗费用，而且真正做到便民、惠民，使群众无论参保、看病的积极性都提高了，医院接收就医和年业务收入也有较大的增长。由于不合理的医疗费用得到遏制，参保者“看得起病”， 减少拖欠医疗费的现象，医院资金周转良好。
二、引入商业保险加强医疗服务监督的成功因素
从上世纪90年代城镇职工医疗保险建立至今，不少地区已尝试提取医疗保险基金的一部分，向商业保险机构购买补充医疗保险，由商业保险机构承保封顶线以上医疗费用，自负盈亏，但所达到的效果仅止于资金的放大效应和风险的转嫁，并没取得像湛江市那样好的社会效益。湛江市引入商业保险参与经办各类医疗保障管理服务，其成果被描述为“群众不多花一分钱，政府不多出一分钱，居民保障大幅提高，覆盖面更加广泛”，成为了推行商业保险机构参与医疗保障体系建设的成功典范。在湛江市补充医疗保险服务运行模式中，商业保险机构作出了实质上的努力：
（一）投入大量工作人员和驻院“医保专员”参与监督
商业保险机构不愿做亏本的生意，因此，自愿协助社保局对医疗服务进行监督，防止基金浪费，这符合其逐利动机。商业保险机构必须将风险监控前置，即实行事中监督。以湛江市为例，商业保险机构为达到较高的监督水平，投入了实质性监督力量：投入大量工作人员与社保经办人员合署办公，经办医保业务和提供政策咨询。并派驻大量有医学基础的工作人员到各大中医院，担任“医保专员”，负责对医院的各个就诊环节进行全程跟踪监督、巡查、审核。防止医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象，控制不必要成本。一旦发现“挂床”住院现象，保险机构有权拒绝向医院支付相关费用。对跨越常规诊疗程序直接进入不必要的高收费、大检查项目的现象，工作人员会及时制止并通知其纠正。
然而与湛江市运作模式不同的是，某些地区也将医疗基金的一部分用于购买补充医疗保险，但其管理模式只停留在资金的安排上，商业保险机构不参与实质性的事中监督，只参与事后监督，缺乏对医疗服务行为控制和引导，监督不深入，流于形式，以致没能有效遏制医疗费的增长，造成保险机构亏损，合作难以维持。
（二）参与制定操作规程，投入资金加强网络开发
与社保局共同制定《基本医疗保险诊疗常规》，共同开发医保信息管理系统，对参保人员就医行为实施全程监控，并将医保专员掌握的住院巡访、病历审核结果等相关信息导入系统，由商业保险机构专人负责分析评价并及时向定点医疗机构进行反馈，投入具有自主知识产权的“社保通”医保信息系统，这成为医疗保障和风险管理的基础。
（三）与社保机构、医院之间进行及时传递信息
对医院的违规行为和就医人员的骗保行为，及时反馈至社保局，社保局回复处理方案。社保局又将医院的违规行为反馈到医院，医院对违规科室实行逐层扣罚，直到科室具体负责人，有效地提高医疗机构和参保者的自律性，防止医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象。
三、保障商业保险与社会保险互惠共赢的措施
要充分利用商业保险的资源优势，发挥其在医疗服务监督中的作用，必须研究和摸索出一套完善的机制，合理平衡多方利益，达到共赢、可持续发展的局面。
（一）进一步规范经办权限和操作办法
由于医疗保障服务具有信息不对称的特点，在逐利动机的推动下，商业保险机构有可能利用这一特点侵害受益人的利益。商业保险机构在经办医疗保障业务中的权限包含什么，应该控制在什么范围内，是值得我们去研究的。一方面，要授予商业保险机构一定的权限，让其充当经办、监督的角色，另一方面，加强监管，防止其虚假宣传、迟延赔付、不合理拒赔等损害参保人和医院正当利益的行为。因此，要明确各类委托业务的具体操作办法，并在实践中不断细化、不断规范，并对承担医保业务的商业保险机构的资质要求、管理责任、服务收费等实现规范化，以便于各地推广，也便于相关政府部门监督。
（二）引入市场竞争机制，促使其在竞争中完善
垄断、单一的管理主体会缺乏竞争压力，将难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，因此，应运用竞标等公开的市场竞争方式，对商业保险机构的资质、人员配备、网络开发、服务网点、专业技术水平、财会制度、商业信誉、经营规范、资金实力、内部考核机制等方面进行综合评估，选择最具市场竞争力、最符合要求的商业保险机构去经办社会医疗保障业务。引入市场竞争机制，有利于控制管理成本，使商业保险机构在竞争中完善服务，提高效率。
（三）定立合理的保费费率厘定机制，实现互惠共赢
科学合理的保费费率厘定机制是可持续发展的核心机制性因素，因此要不断总结历史数据，及时调整保费费率。湛江市购买商业保险的投保费率，也是基于以前年度的数据累积不断摸索和调整的。
随着历史数据的沉淀和和计算经验的积累，定立保费费率的手段应该上升到一定水平，如运用专业化的经营理念和精算管理手段进行定量分析，定立一套合理的保费费率厘定机制，提高厘定保费的准确度，避免事前预计不周，事后频繁调整的现象。为此，应加强社保机构和商业保险机构专业人员的引入和培训，以提高基金管理、费率厘定的专业水平，遵循适度性、合理性和公平性原则，务求一方面使商业保险机构不亏本、有盈利，另一方面发挥医疗保险基金的最大效用，避免不必要的浪费，实现社保基金和商业保险利益的平衡。
在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。今后，我们应在这个方向上加强研究和探索，不断完善合作机制，让保险业努力承担社会责任，参与医疗服务监督，在参与医疗保障体系建设的积极作用。