医保基金支付管理办法
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了八篇医保基金支付管理办法范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
医保基金支付管理办法范文第1篇
第一条 为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善职工基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工，包括企业（指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构及其职工，应当按照本规定参加基本医疗保险。
城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者应当按照市有关规定参加基本医疗保险。
第三条 建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：
（一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 市和县（市）、区劳动行政部门主管基本医疗保险工作。劳动行政部门下属的医疗保险经办机构（以下简称医保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。
卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。
第五条 基本医疗保险逐步实行市级统筹，分步实施。
市本级（含宁波经济技术开发区、宁波保税区、市科技园区、大榭开发区）和各区合为同一基本医疗保险统筹单位，对住院医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助金实行统一管理。
各县（市）的基本医疗保险由各县（市）人民政府在规范和完善大病医疗费用社会统筹的基础上，各自实行统筹。
第二章 基本医疗保险费征缴和管理
第六条 基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位以在职职工上年月平均工资作为基数（以下简称缴费基数）缴纳基本医疗保险费：
（一）企业按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，纳入住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）；企业在职职工个人缴费按市有关规定执行。企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户（以下简称个人帐户）。
（二）国家机关和依照或参照国家公务员制度管理的机关及事业单位（以下统称国家机关）按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中在职职工缴费基数之和的5．5％由市医保机构纳入统筹基金，其余部分按规定纳入个人帐户。国家机关在职职工个人按本人上年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，由国家机关按月在其工资收入中代扣代缴。
（三）其他事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称其他用人单位）及其在职职工，由劳动行政部门会同有关部门根据各用人单位的实际情况审核确定缴费办法：对应当参照企业缴费的，适用本条第（一）项；对应当参照国家机关缴费的，适用本条第（二）项。
职工上年月平均工资高于全市上年职工社会月平均工资300％的，按全市上年职工社会月平均工资的300％确定其缴费基数；职工上年月平均工资低于全市上年职工社会月平均工资60％的，按全市上年职工社会月平均工资的60％确定其缴费基数。
第七条 转业（复员）军人、外省市调入本市、新参加工作和重新就业等各类新增人员当年缴费基数符合第六条规定的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。
在再就业服务中心的企业下岗职工的住院医疗保险费，由再就业服务中心按全市上年职工社会月平均工资的60％作为基数缴纳，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一；由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，按医保机构核定的缴费基数缴纳住院医疗保险费，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一；其他下岗职工的医疗保险缴费按市有关规定执行。
职工与用人单位解除劳动合同后自谋职业的，在继续参加养老保险的基础上可由个人缴费参加住院医疗保险；失业职工允许按规定参加住院医疗保险。
第八条 基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。
用人单位必须连续并足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，其职工不再享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新缴费的，必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。
第九条 用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内到医保机构办理基本医疗保险申报手续。
用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到医保机构为所招用的人员办理基本医疗保险手续。
第十条 用人单位应按本单位参加基本医疗保险的职工（以下简称参保人员）人数每人每月5元缴纳重大疾病医疗救助金。重大疾病医疗救助金由市医保机构统一管理。
第十一条 企业缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在应付福利费和劳动保险费中列支；国家机关和其他用人单位缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在社会保障费中列支。
第十二条 基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金由各级地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。逾期不缴或少缴的，从次月1日起，按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
基本医疗保险费不得减免，不计征税费。
第十三条 职工基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金按市有关社会保障基金管理办法进行管理。
第十四条 建立基本医疗保险基金监督委员会，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。
基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成，其办事机构设在劳动行政部门。
第十五条 基本医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十六条 参保人员在本规定施行后办理退休手续，其基本医疗保险缴费年限（含经医保机构审核的视同缴费年限）不足15年的，用人单位和参保人员应一次性补缴基本医疗保险费满15年后，参保人员方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。
第十七条 企业改制、破产、歇业，其主体不再存在的，应按全市上年职工社会月平均工资的一定比例一次性提取退休人员医疗费。
第三章 统筹基金和个人帐户
第十八条 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位按缴费基数的一定比例缴纳的基本医疗保险费分为两部分，分别用于划入个人帐户和建立统筹基金。
个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人承担的部分，统筹基金主要用于支付住院、特殊病种门诊和家庭病床医疗费。个人帐户和统筹基金分别运行，单独核算，不得相互挤占。
第十九条 企业参保人员个人帐户由各用人单位建立和管理，逐步过渡到由医保机构统一管理。
国家机关参保人员个人帐户由市、区两级医保机构分级建立和管理，具体管理办法另行制定。
其他用人单位，参照企业缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第一款；参照国家机关缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第二款。
第二十条 个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和继承。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十一条 基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。
用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后，参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇，可以在医保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。
第二十二条 基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
第二十三条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费，由个人帐户支付或个人自行承担。
参保人员每次在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的医疗费，在统筹基金起付标准以内的，由个人自行承担；统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，由统筹基金与个人按一定比例分担。
统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元。
第二十四条 统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，按下列办法支付：年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在全市上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）的部分，由参保人员承担20％（退休人员承担15％），其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由参保人员承担15％（退休人员承担10％），其余由统筹基金支付。
恶性肿瘤、重症尿毒症、组织器官移植等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围。统筹基金起付标准为年度内医疗费用累计1600元，起付标准以上部分由统筹基金支付80％，参保人员承担20％。特殊病种门诊就医的具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
参保人员因瘫痪、恶性肿瘤等病种设立家庭病床的，其医疗费按住院医疗费相同办法列入统筹基金支付范围，每半年作为一次住院费用计算。具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
统筹基金支付范围内年度累计医疗费在上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由重大疾病医疗救助金支付90％，参保人员承担10％。
统筹基金支付范围内年度累计医疗费超过15万元的，超过部分通过社会医疗救助办法解决。
第二十五条 参保人员因病转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，在个人自行承担10％后，再按第二十三条、第二十四条办理。
第二十六条 参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内的检查、治疗以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自行承担部分医疗费后，再按第二十三条、第二十四条办理。
第二十七条 企业在参加住院医疗保险并建立个人帐户的基础上，可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。
第二十八条 国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。
第二十九条 参保人员因医疗费用个人承担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。
省、部级以上劳动模范个人承担医疗费确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。
第三十条 离休人员、老的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。
第三十一条 二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。
第五章 医疗服务和费用结算
第三十二条 基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。
经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经有关部门批准，持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。
定点医疗机构和定点零售药店由劳动行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。
定点医疗机构和定点零售药店应当与医保机构签定协议，明确各自的权利和义务。
定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。
第三十三条 对医疗机构实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，理顺医疗服务价格，规范医疗服务行为。
第三十四条 企业（包括参照企业进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员患病需要住院的，应凭《医疗保险证》向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。
国家机关（包括参照国家机关进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员在定点医疗机构门诊就医时，必须持有《医疗保险证》和IC卡；在定点零售药店购药，必须持有《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构的处方；需要住院的，应凭《医疗保险证》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。
第三十五条 参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地医院限于本省省级或上海市市级公立三级医院。
参保人员因病情严重需要转外地就医的，应由市级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具同意转院证明后，凭转院证明到医保机构办理转院审批手续。
第三十六条 参保人员定居外地或长驻外地工作，在住地附近的公立医院就医的医疗费，符合统筹基金支付范围的，经医保机构审核，可列入统筹基金支付范围。
第三十七条 参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费，由医保机构与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院医疗费明细表等，定期报送医保机构。
医保机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期拨付医疗机构。
第三十八条 企业参保人员在统筹地区以外的医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算；国家机关参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、IC卡、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算。
第三十九条 参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的，参保后应当转入定点医疗机构。确因病情危重不能转院的，用人单位应在参保后2日内到医保机构办理登记备案手续，出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。
第六章 法律责任
第四十条 未按规定办理基本医疗保险参保手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动行政部门责令限期改正；情节严重的，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第四十一条 参加基本医疗保险的单位违反财务、会计、统计的有关规定，伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分或追究刑事责任，并依法征缴基本医疗保险费；延迟缴纳的，除加收滞纳金外，还可依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
第四十二条 不符合享受基本医疗保险待遇条件，以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的个人，由劳动行政部门责令退还；情节严重的，由劳动行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十三条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，医保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用，由劳动行政部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。
第四十四条 劳动行政部门、医保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由劳动行政部门追回流失的保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第四十五条 任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，予以没收，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接责任人员依法给予行政处分。
第七章 附则
第四十六条 基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据经济社会事业发展和基本医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由市人民政府决定。
医保基金支付管理办法范文第2篇
关键词：截至目前，中国大陆的基本医疗保障制度已覆盖超过12.5亿人口，成为世界上最大的医疗保障制度。医保部门如何更好地履行监管职能，关系到我国医保基金的安全，医疗保险事业的健康发展。使得医保部门的监管越来越具挑战性，这一形势的发展，正在困扰医疗保险机构，无疑对社保经?
实现全民病有所医，是深化医疗卫生体制改革的基本目标之一。随着医保覆盖范围的不断扩大和医疗消费总额不断增加，越来越需要完善的监管制度和监管机制来保证医疗费用的合理支出，对定点机构的管理模式，医保付费方式等各方面进行积极的探索。
一、亮出家底，进行预算
定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金，是因为他们总以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门钱没用完，医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了，导致定点医疗（药）机构总想方设法从医保部门多套取资金，医保部门则千方百计监管定点医疗（药）机构，双方处于矛盾的对立面。
为了让定点医疗机构了解医保基本的收支情况，我认为有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保职工和缴费基数，编制医保基金收支总预算，编制医保基金支出明细预算，让定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保统筹基金可使用，有多少个人帐户资金可以支出，再多了没有了，让医疗机构知道底数，就不会想方设法多套取医保基金了。
二、改革结算办法
完善结算体制，改进结算模式，提高基金使用率。医疗费用结算办法是医疗保险制度一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构医疗行为产生一定影响。直接影响医保费用的支出和医疗服务质量，因而对医疗保险的平稳运行和发展有着至关重要的作用，由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系。因此，医疗费用结算办法应该充分调动医疗机构参与医保管理的积极性，使医保经办机构与之定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。
1、通过设定不同医疗待遇水平的方式引导参保职工合理就医，实现医疗资源的合理利用，进一步提高基金使用率，要从政策上拉大一级、二级、三级医院的医疗待遇享受水平，通过待遇杠杆引导方便患者合理就医，从根本上实现“小病到基层、大病到高级别医院”就医的理念，减少资金支出，从而实现开源节流。
2、规范定点医疗机构的医疗行为，我们企业的做法一是：建立日常巡查制度，加强人证卡核对管理，对人证卡核对管理情况，按季度进行抽查，对查出的由于定点医疗机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡被冒用的，要按一定比例扣减医疗费用，对未按规定书写住院病历的扣减一定的医疗费用。二是实行医疗费用审核制度，医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱，检查报告单付费清单，三者一致，才被视为合理支付。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用的比例，按当期门诊处方，住院医疗费用总额，用同比例折算出违规费用的总额不予支付。对分解住院挂床住院的人员也按不同比例进行折算后不予支付，加大医疗保险结算的奖罚制度。
三、加强监管，防冒堵漏
为了确保基金安全使用，加强内外双重防护，以及对资金流向的监管，通过内控和外防的双向措施严保基金安全。内控是指加强和规范本单位的业务经办工作，确保基金支付上有审批监督，下有审查、复核。外防是指结合定点医疗机构的特点和参保职工的消费心理，及时查处问题，并探寻产生的原因，规范医疗服务行为做好基金支付的堵漏关。我们采取的办法是1、调动社会各方面力量进行监督。通过报纸、监督意见箱、设定群众来信来访咨询台对各定点医院进行监督，防止不合理的医疗费用支出。
2、成立专门业余队伍进行监督，我们在离退人员中组织一批，具有一定医疗专业知识人员，对集团公司所有疗机构和定点药店进行服务质量、收费价格，处方用药，检查单据等环节及执行医疗保险政策情况，进行定期不定期监督。社会保险处的同志对监管人员的稽核工作再开展稽核。
3、调动定点医疗（药）机构同行进行互相监督。监督医疗服务质量，服务态度，执行医疗保险政策是否规范等各项内容，监督检查工作。
医保基金支付管理办法范文第3篇
枣庄市医疗保险费用支出现状
据统计，枣庄市职工医疗保险2014、2015、2016年收缴分别为12.91亿、13.3亿、14.6亿元，基本医保支出分别为13.3亿、13.8亿、15.3亿元，支出增长幅度大于收缴。城乡居民医疗保险2014、2015、2016年收入分别为12.67亿、14.58亿、16.34亿元，基金分别支出12.27亿、14.94亿、16.46亿元，平均增幅20%左右。医疗消费水平相对于基金支付而言，就是医保购买的医疗服务价格。如果消费高于基金增速，意味着基金压力加大以及患者个人负担加重。这个格局和趋势，就是枣庄市医保的基本“险情”。
医疗保险费用支出持续攀升的原因
医疗费用增长主要取决于两个变量，即医疗费用=医疗价格×医疗数量。导致两个变量升高，既有合理因素，也有人为的不合理因素。人口老龄化带来的医疗需求增长。枣庄市是山东省老龄化程度最高的地区之一，从2013年到2015年，枣庄市60岁以上老年人从53.33万人增加到70.8万人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老龄化的趋势进一步加剧。根据数据统计显示，老年人患病率是年轻人的5-10倍，老年人的医疗数量明显多于年轻人，客观医疗需求更大。同时，由于退休人员不缴纳基本医疗保险费，按照职工基本医疗保险基金支出水平，退休人员年人均医保基金支出（含个人账户）约6100元，为在职职工的6倍，24.1%的退休人员花费62%的基金，成为基金运行的现实风险。居民收入增加拉动医疗需求。2015年，枣庄市居民人均可支配收入19075元，增长8.4%。其中，城镇居民人均可支配收入25792元，增长7.2%；农村居民人均可支配收入12038元，增长9.0%。群众生活水平和收入提高，更加注重生活质量，保健意识和医疗消费意识大大增强，由过去“小病忍一忍，大病急死人”变成现在“有病就医、无病保健”，愿意投入更多资金维护健康，要求检查的项目和使用的药物也向高层次过渡。群众对保健问题的高度重视，无疑加大了医疗费用的支出。导致医疗费用上涨的不合理因素。一是利益驱使，医德淡漠。为追求收益，有的医生小病大治、轻病重治，过度医疗消费现象严重。二是医患共谋，各为所需。患者对医疗资源过度利用，用高档治疗手段，用好药。医生为了自身利益多开药和患者为健康收益最大化而扩大消费，对医疗保险费用上涨造成严重影响。
控制医疗保险费用支出的经验和做法
医保基金支付管理办法范文第4篇
1医疗保险基金管理中心结算办法
为保障参保人住院医疗保险待遇，鼓励医院为参保患者提供质优价廉的医疗服务，切实降低个人住院负担，提高基本医疗保险管理水平，规范基本医疗保险基金管理，在确保医疗保险统筹基金收支平衡的基础上，以本市医药卫生体制改革3年改革方案（2009年到2011年）为指导思想，本着“公平、公开、科学、合理”的原则，坚持“以人为本，服务优先”的理念，结合本市实际制定结算办法．
1.1医疗保险基金管理中心结算办法以下简称办法以“总量控制”为基础，根据医院的医疗服务质量、服务协议履行情况建立以“服务质量评价”、“履约诚信评价”及“绩效考核”为体系的住院医疗费用结算支付办法，将结算、考核与拨付进行有机结合．办法适用于本市各级别医院所发生的属于“病种付费”以外，符合城镇职工基本医疗保险支付范围内的住院医疗费用的结算．
1.2办法医保经办机构与医院之间对发生在一定结算周期内，符合医保支付范围内住院费用的结算与拨付方式．参保职工按照医疗保险相关政策规定所享受的住院待遇不因结算办法而改变．1.3结算周期办法以1个季度为结算周期．对定点医疗机构的住院费用拨付实行的是“绩效分类预付、结算周期清算”的方式，即：每个结算周期前按照绩效评价对其住院费用进行预付，结算周期末按照“服务质量评价”结果进行结算，扣除已预付的资金、服务质量保证金，计算出最后实际拨付基金金额．
2相关指标解释
2.1“总量控制”是指根据年度基金收入和既往住院费用发生规律，医保经办机构做出统筹基金支出预算，对结算周期内发生的住院费用统筹基金支出实行总量控制．
（1）“总量控制”系数为可拨付住院统筹基金预算与实际发生统筹基金之比．
（2）“总量控制”系数由医疗保险基金中心根据基金收支情况进行测算并公布．
2.2“质信双评”是指“服务质量评价”与“履约诚信评价”:
（1）“服务质量评价”是对医院为参保人所提供的医疗服务质量进行评价，每一个结算周期根据“服务质量评价表”进行评分，得分除以一百后成为定点医疗机构“结算系数”，该系数决定了定点医疗机构结算周期内的住院费用结算标准；
（2）“履约诚信评价”是对医院履行《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》情况进行考评，每一个结算周期根据“履约诚信评价表”进行考核评分，根据评分情况支付当期服务质量保证金；
（3）“服务质量评价”与“履约诚信评价”满分均为100.
2.3“考核付费”是指根据“服务质量评价”与“履约诚信评价”情况，每季度对定点医疗机构进行绩效考核，根据绩效考核，分类对其住院医疗费用统筹基金进行审核、拨付：
（1）绩效考核满分为100分，“服务质量评价”与“履约诚信评价”评分在绩效考核分数中各占50%；
（2）根据绩效考核决定对医院的住院费用预付方式及审核模式；
（3）对于提前预付的医院，按照绩效考核情况，依据其上年度同期住院医疗费用的一定比例进行预付．
（4）按照绩效考核情况，住院费用预付方式、审核模式的更改自下一个结算周期开始，根据其下一次绩效考核情况实时进行调整．
3绩效考核分类
A类，考核分值95分以上；B类，考核分值85～94分；C类，考核分值75～84分；D类，考核分值75分以下．
4医院医疗服务质量管理设计
依据医保中心对医院进行考评的相关指标，同时本着对患者、基金管理方的责任，设计相适应部队医院的管理办法，可以有效遏制过度医疗及不合理医疗行为，使医保中心拨付医院资金及时到位．做法有：利用昆明总医院“军卫一号”数据库，设计科室医保患者考核管理指标，使管理目标明确、方法科学、手段到位，临床科室能依据指标以及考核数据履行细节管理，医院管理职能部门做到宏观监管．
4.1平均住院日管理
计算出昆明总医院3a各临床科室平均住院日，结合总后卫生部及当地卫生厅规定的平均住院日，合理分配各临床科室指标．按百分制超出1d扣1分．
4.2住院费用增长率管理
控制昆明总医院住院总费用增长率小于等于本市住院费用平均增长率，制定每季度科室大额费用患者收治人次，如大脊柱矫形内固定手术，血管矫形大支架放置手术等，核定各科室定额医疗费用．利用“军卫一号”数据库计算出每个临床科室每个月住院总费用，并与上个月相比增长率，在季度结算时，超出医院核定的住院费用总额5个百分点按百分制扣1分．
4.3自费率管理
科室使用自费药品和诊疗项目费用不超过医疗总费用10%．设计科室自费药品和诊疗项目管理软件，对每个患者自费药品和诊疗项目费进行跟踪统计，每季度按核算单元汇总，每超出一个百分点，按百分制扣1分．
4.4药品费占比管理
不超过50%，控制药品费占总医药费比例，可遏制滥用药现象．每季度统计各科室药品费占比，超过一个百分点，按百分制扣1分，并在全院相关会议上进行通报．
4.5物理治疗与康复、中医（外治、针刺、灸法、推拿、中医特殊疗法）占比管理
中医科不超过总住院医疗费用15%，其它科室不超过2%，以控制和降低呈增长趋势的过度治疗费用．设计科室物理与康复、中医治疗管理软件，对每个患者的相关治疗进行跟踪统计，每季度按核算单元汇总，每超出一个百分点，按百分制扣1分，并在全院相关会议上进行通报．
4.6检查、检验费用占比管理
占总住院医疗费用比不超过20%，以控制和降低呈增长趋势的过度检查费用．设计科室检查、检验费用管理软件，对每个患者的相关检查进行跟踪统计，每季度按核算单元汇总，每超出一个百分点，按百分制扣1分，并在全院相关会议上进行通报．
4.7绩效管理
（1）考核分值在95分以上的科室，建议医保中心不抽查该科室病历审核，给予医院质量管理考评经济奖励分值10分；
（2）考核分值在85～94分的科室，建议医保中心抽查该科室总住院人数10%的病历审核，住院总费用超标5%以上，所超金额在科室毛收入中扣除；
（3）考核分值在75～84分的科室，建议医保中心抽查该科室总住院人数20%的病历审核，所扣分值与医院质量管理考评经济处罚分值挂钩，住院总费用超标5%以上，所超金额在科室毛收入中扣除；
（4）考核分值在75分以下的科室，建议医保中心抽查该科室医保住院患者病历审核，并进驻实地核查，所扣分值与医院质量管理考评经济处罚分值挂钩，当期发生的医保患者医疗住院费用汇总不予计算到科室总费用中．
5医院履约诚信管理
履行与医保中心签订的服务协议，是部队医院收治地方医保患者的条件，因此要接受医保中心对昆明总医院就医管理；医疗行为的审核、稽核；参保人满意度的评价．相对应制定医院履约诚信管理公约．
（1）科室有虚拟（假）住院患者，每核实一例，按百分制扣10分；
（2）分解住院人次，如出院不满24h再次入院，或出院1周内非急诊状况再次入院的患者，每核实1例，按百分制扣2分；
（3）门诊大处方，每百人核实1例，按百分制扣2分；
（4）挂床住院，每核实1例，按百分制扣2分；
（5）达不到住院标准，降低标准收住院，每核实1例扣2分；
（6）推诿参保患者，拒绝收治医保患者，每核实一例，按百分制扣2分；
（7）不按发改委制订的收费价格标准，违规加价，每核实1例，按百分制扣1分；
（8）未如实上传住院医疗费用，让患者自费门诊交纳费用，每核实1例，按百分制扣1分；
医保基金支付管理办法范文第5篇
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显著下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
2.调动了医院自我管理的积极性。参加支付方式试点改革的医院都在积极制定切合本院实际的管理办法，对实施预付制后可能对参保人员减少服务而出现纰漏从制度上做出预防，对医务人员减少的个人收入从制度上给予奖励补偿，此举调动了大部分医务人员以人为本、合理治疗的积极性。上年度九家试点医院人均费用控制在6708元，较去年同期6675元仅增长了0.5％，较好地抑制了医疗费用过快增长的势头。
医保基金支付管理办法范文第6篇
［关键词］基本医疗保险；财务审核；征缴
引言
我国基本医疗保险制度自改革试点推行直至全面落实，已经历10余年时间，在改革过程中，基础医疗保险事业处于高速发展的状态。现阶段，基本医疗保险应如何管理以及发展也一直是人们关注的重点，特别是基本医疗保险财务监督问题突出。面对新的形势以及新的要求，基础医疗保险管理期间财务审核必须贯彻相应的原则，明确重点，保证基金的稳定性以及安全性。因此，如何强化财务审核便成为基本医疗保险推行的重中之重。
1基础医疗保险征缴与财务审核
1.1征缴程序中应征基金流失的关键原因与形式
基本医疗保险制度得以正常运营以及健康发展的基础是及时且按量征缴基本医疗保险费，然而就目前而言，征缴流程中，基本医疗保险流失现象并不少见，主要形式与原因如下。第一，工资基础上报不合理。基本医疗保险是将缴费单位所上报的在职员工工资总数作为基础，依照7%的比例收取保险费用。但是，大部分企业出于企业自身经营利益的考虑，通常情况下，存在不同程度少报工资数量的现象，甚至有企业存在瞒报工资基数的现象。第二，“单基数”征缴基本医疗保险费用。所谓单基数缴费指仅为在职人员缴纳基本医疗保险费用，但退休人员与在职人员享有相同的基本医疗保险待遇，使许多企业借助参保的机会带领集团中全部退休人员享有医保待遇的现象产生。第三，企业在改革、转型以及发展期间，企业在职人员角色也会产生相应变化，或企业职工会出现较大变动，进而产生断保期，应征基金也会随之出现流失现象。
1.2建立健全征缴政策，强化财务审核工作
基本医疗保险征缴工作一直受到有关部门的关注，政府经办人员以及财务人员应共同采取更为有力的方案，以持续加强关于财务审核的关键作用，提高缴费基数以及征税率，具体可采用如下方式。第一，强化关于工资基数的稽查。基本医疗保险是按照一定比例，以职员工工资总数为基础所缴纳的税款。而实务工作之中，不乏企业为了自身利益少报，甚至瞒报工资总额的现象，以此缩减企业在该方面投入的成本。因此，稽查工资基数是征缴工作能否顺利开展的重点。为了显著提高稽查效率，建议有关部门可采用如下措施：其一，要求年底参保的企业需要积极主动上报单位上一年度工资总额度，以便为医保局次年计算缴费数量提供参考；其二，征缴经办人员需要同审核人员一同前往企业进行稽查，单年稽查面应不少于1/3，而针对重点企业需要予以重点审核，同时单位人事管理部门签立的劳动合同、工资表以及财务凭证等应予以严格审核；其三，依法针对违规企业予以处理，针对直接负责人应采用《社会保险征缴条例》予以处罚，同时把稽查结果列入下年度工资审核工作之内，以此加强审核工作，实现上报核查行为的标准化。第二，强化政策宣传。明晰单位医保专管人员的责任，明晰“工资基数”的计算范围。第三，针对开展企业改革或是出现在职员工变动的企业，需要进一步健全缴费政策，为其缴费提供参考。而征缴经办人员以及财务人员在面临目前变化的状况下，应指导企业持续地缴纳费用，同时增加基金征缴率。其一，尝试将企业的分流人才汇集在人才交流中心予以统一的管控；其二，针对未到退休年龄但已经退休的人员，为其补缴基础医疗保险费用；其三，参保企业退休人员同在职人员之间比例为30%或以上，超出的部分需要补缴相应的费用。
2强化财务审核以及监督管理的效果
基于我国经济水平的持续提升以及医保事业的持续发展，政府力求实现全民参与保险的目标。如今，因为保险类别数量显著增加，定点医院数量也随之增加，导致骗保行为屡见不鲜，为基本医疗保险增加了工作难度。因此，企业需要强化财务审核、监管的强度，避免不同类型非法骗保行为，以健全医疗基金的管理制度，具体可采用如下措施。第一，医疗机构必须自发建立并健全财务管理制度，必须监管医疗保险经办机构财务审批以及核查工作中的收入与支出程序。第二，不断提升财务审核工作相关人员自身专业能力以及工作水平。财务有关人员个人工作能力与财务审核工作水平之间有密切关系。财务人员工作能力高，便能够在第一时间查明其中存在的问题，并寻找相应的处理方案，精确把控财务审核的未来方向，以便财务审核工作可以满足医保事业的发展趋势。第三，企业需要强化关于收支均衡的管控工作，财务审核也需要从整体出发针对不同类型有关信息数据予以精确把握以及计算，从而为管理人员以及企业决策人员的决策制定提供必要的数据参考与支持，以保证决策的正确性与合理性。第四，设定科学的医保征缴率。医保局不仅需要确基金收入与支出基本保持平衡，同时也需要确保企业缴纳金额处于相对合理范围中，需要综合计算征缴率。这不仅属于基础工作，同时也是具有较强政策性的活动，所以财务人员需要保证工作开展得有理有据，在确保征缴基金足够且科学的基础上，结合本地居民日工资平均值，设定科学的医疗保险费用缴纳比例，以此实现医疗保险基金收支平衡，减轻企业承受的经济负担。
3强化基本医疗保险支出环节的财务核查
3.1强化计算机信息数据的开发以及维护
医保局各项工作应积极引入信息化技术，通过计算机技术与信息化技术的运用，提高医保局财务审核人工作的效率，保证财务核算的质量，具体可采用如下措施。第一，将3个目录引入计算机医保网络系统内，同时将患者自己支付的比例以及基金支付比例同时也引入其中，病症分类也引入其中。如此一来，医保局仅需要利用计算机系统便可完成基金核算基本工作，一方面大幅缩减了企业工作人员工作量；另一方面，显著提高了医保局整体工作效率。第二，设定计算机操作流程，建立通过计算机应用软件予以管理或是利用数据管理制度，同时设计不同岗位的操作权限，以此实现对操作人员的管理。通过上述方案，能够形成优秀的内部管控，从而保证医保局业务信息质量。企业通过各个地区医保局数年的实践以及医保系统的持续完善以及升级，使财务人员于基金收支期间可利用医保网络开展各项审核工作，不仅可以提高财务审核工作的效率，同时也可保证财务核算的严谨性。
3.2住院医疗费用支付期间强化财务审核
财务审核人员在患者及其家属支付住院医疗费用支付期间尤其需要关注财务审核工作，保证财务结算工作的质量，以实现针对基金的管理，具体可采用如下方式。第一，设定具体的审核凭据，明晰审核工作中的关键点。身为医保局财务审核工作人员，其首要责任是依法行政，然后才是履行审核与执行。因此，财务人员需要先了解岗位涉及的有关法律法规或是条例，具体包括《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》《定点医疗机构考核管理办法》以及《定点医疗机构医疗服务协议书》等，都可以作为审核的主要凭据。财务审核人员在审核期间，必须掌控如下内容：其一，发票同发票写作是否真实；其二，药品、诊治项目以及自付比例需要对比目录以及计算方式予以审核，确保其是否对应；其三，保证费用申报表维持平衡关系；其四，针对医疗机构存在的异常支付费用予以专例审核。第二，需要结合管理及基金收支平衡的原则，精准计算，并确认支付的计算方法。住院医疗费用于基本医疗保险统筹基金中占有较大比重，也至关重要，结算方法同样是管理基金的难点以及重中之重，是用以均衡医生、保险以及患者三方利益必不可少的渠道，所以需要引起财务审核人员的关注，并将其作为管理工作的关键，结合当前基金收入与支出状况，按照“后付制混合结算方法”予以计算。所谓“后付制”指患者在住院期间，仅需要支付自身需要自付的金额，统筹支付的金额则先交由医疗机构进行垫付，之后按月度于规定时间同医保局之间进行结算。而“混合计算”则指人均费用控制管控依照平均定额予以计算、依照服务内容予以计算以及包干计算。关于药品费用的管控，则需要依照服务项目费用定额予以计算。该计算方法采用了不同的结算方式，使不同结算方式之间可以实现彼此优势弥补或彼此结合的相同效果，不仅对医疗结构医疗行为以及所获取的经济效益产生一定程度影响，同时也对患者医疗消费活动产生不同程度的影响，借此达到干预统筹基金收入与支出平衡的目的，进而实现对基金的有效管理。通过运用这一结算方法，可以有效缩减基金投入，并缩减人均住院所花费的费用，实现药品费用比例下降。
医保基金支付管理办法范文第7篇
登记备案，规范医保医师医保服务行为
“小病大治”“大处方”“滥检查”曾让很多患者在饱受疾病折磨的同时还要为自己的钱袋子担惊受怕。近日，广西壮族自治区人力资源和社会保障厅印发《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》（以下简称《办法》），对医保医师实行登记备案制度和积分制管理，以此约束定点医疗机构和医保医师的医保服务行为，为建立和谐的医、保、患关系提供了制度保障。
该办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。该办法所称医保医师，是指具有执业医师（含执业助理医师，下同）资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师（含持乡村医生证的村医）。
《办法》规定，社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时，定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料（由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定），报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时，定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。
建立医保医师管理信息库，对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后，录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。
医保医师在提供医疗服务时，应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统，由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。
未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。
定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。
《办法》规定，本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理由统筹地区社会保险经办机构负责。本县（市）医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作由统筹地区所辖县（市）社会保险经办机构具体负责。这里的医保医师管理是指医师具有为参保人员提供医保服务的资格管理，而医师的执业资格管理仍是由卫生计生行政部门负责。
积分管理，拉起医保服务过程违规“红线”
驾驶机动车违反禁令标志、禁止标线指示的记3分；违反道路交通信号灯通行的记6分；饮酒后驾驶机动车的记12分……对机动车驾驶人道路交通安全违法行为的积分制规定成为广大驾驶员们头上的“紧箍咒”，提醒他们时刻遵守交通法规，保证安全行驶。而新出台的《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》也明确对广西医保医师实行12分制积分管理，为医保服务过程中定点医疗机构和医保医师的行为拉起了“红线”。
《办法》规定医保医师医疗服务职责包括：熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，自觉履行定点服务协议。接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息，做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。坚持因病施治的原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方，不滥做检查，不过度治疗，不诱导病人消费，不降低医疗服务质量。坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人，不得无故让参保人T提前或延迟出院。按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假医疗文书，不人为“诊断升级”。遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定，执行参保人员（或近亲属）知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。遵守基本医疗保险的其他政策规定。
《办法》涵盖了几乎所有可能出现的医师违规行为，并且按轻重程度进行分类，计以相应的扣分分值。
医保医师有下列情形之一的，每次扣2分：诊疗时不核实患者身份，导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的；列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务，被投诉证实的；不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的；串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的；拒绝为参保人员开外配购药处方的；门（急）诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范，无法辨认的；使用治疗与诊断不相符的药物；列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的；出院带药超过规定的；不按照国际疾病分类（ICD-10）规范的疾病名称填写疾病诊断，人为“诊断升级”的；拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训，故意曲解医疗保险政策，在参保人员中造成不良影响的；医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。
医保医师有下列情形之一的，根据不同严重程度每次扣4分或6分：查实不符合住院条件标准的；查实挂床住院的；查实分解住院的；查实拒收、推诿参保病人住院的；提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的；将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。
医保医师有下列情形之一的，每次扣12分：编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的；串通参保人员，将列开药品兑换成现金或物品的；办理冒名住院治疗的；将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的；将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的；故意曲解医保政策和管理规定，挑唆参保人员上访，造成恶劣影响的；允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的；被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。
扣分处罚，医保服务规范管理“动真格”
《办法》还根据医保医师的违规积分情况规定了相应的处罚措施，这释放出一个强烈的信号，社会保险经办部门对医保服务规范管理不是“走过场”，而是“动了真格”。自此，医生行医就好比机动车驾驶员持证上路一样，如果违规就有可能被扣分甚至被吊销“驾照”。这对定点医疗机构和医保医师规范医保服务行为有很强的约束力。
《办法》规定，社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况，通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理：年度内扣2分的，给予警告，违规的医疗费用不予支付。年度内累扣4分的，暂停医保医师服务3个月，违规的医疗费用不予支付。年度内累计扣6分的，暂停医保医师服务6个月，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，一年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，一年内不得参加专业技术资格评审。年度内累计扣12分的，停止医保医师服务2年，违规的医疗费用不予支付。社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门，两年内不得参加专业技术资格考试；应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源社会保障部门，两年内不得参加专业技术资格评审。
暂停、停止医保医师服务期满，由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请，并报送所在地社会保险经办机构登记备案。
医保医师发生的违规行为，经社会保险经办机构核实后，以书面形式告知定点医疗机构，定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。
医保医师违规造成医疗保险基金损失的，由社会保险经办机构负责追回；对于违规情节严重的，予以公布，并依法追究责任。
定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。
医保基金支付管理办法范文第8篇
一、目标任务
按照国家和省要求，结合我市经济社会发展状况和社会保险市县（市、区）两级经办的实际，从年起实行基本医疗保险（含大额医疗费用补助，下同）市级统筹。
二、统一政策标准
（一）按照《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（政发［］23号）要求及有关规定，全市基本医疗保险市级统筹实行统一的参保范围、筹资标准和待遇水平。
（二）药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理按照国家、省、市相关规定，全市执行统一办法。
（三）基本医疗保险政策和经办管理办法，由市人民政府或授权市人力资源和社会保障局及相关部门依据国家、省有关政策规定统一制定和调整。各县（市、区）不得另行制定或调整基本医疗保险政策和管理办法。
三、统一基金管理
基本医疗保险基金实行统收统支，由市级医疗保险经办机构统一管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。
（一）全市按规定统一编制基本医疗保险基金收支预、决算。市人力资源和社会保障部门根据扩面计划、参保人数、筹资标准，编制收入预算；根据政策规定，参照上年度参保人员住院率、基金支付等情况，按照医疗保险以收定支、收支平衡、略有结余的原则，编制支出预算；根据政策规定、服务协议和结算方式，参照实际收支等情况，进行收支决算。
（二）每年的基本医疗保险扩面征缴计划，由市人民政府按扩面进度和筹资标准等指标核定后下达各地。各地征收任务缺口和应由各县（市、区）承担的有关补助资金，由同级财政足额到位。
建立扩面征缴奖惩激励机制，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。
（三）全市基本医疗保险基金统一实行财政专户管理。基本医疗保险基金财政专户由市财政部门会同市人力资源和社会保障部门共同管理。
（四）基本医疗保险基金支出严格按照国家、省、市的规定支付，不符合规定的医药费用，统筹基金不予支付。
（五）各地实行市级统筹前结余的基本医疗保险基金作为市级统筹基金，用于各地当年基金出现缺口时的调剂。调剂使用时，必须报市医疗保险经办机构审批。
（六）建立基本医疗保险风险储备金制度。基本医疗保险风险储备金按当年基本医疗保险基金征收的10%提取，基本医疗保险风险储备金总额达到基本医疗保险基金年度征收额的50%后，不再提取。基本医疗保险风险储备金的管理使用办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。
四、统一经办管理
医疗保险经办管理由市医疗保险经办机构和县（市、区）医疗保险经办机构共同经办、分级负责。
市级医疗保险经办机构负责全市医疗保险事业发展规划的贯彻落实、市级统筹的组织实施和监督检查，具体承担全市基本医疗保险基金的收支预决算，以及市本级的经办管理。各县（市、区）医疗保险经办机构具体负责本地基本医疗保险的经办管理，配合市级医疗保险经办机构做好基本医疗保险基金的收支预决算工作。
各县（市、区）医疗保险经办机构实行双重管理，以县（市、区）为主，其主要负责人的任免须报市人力资源和社会保障局备案。
五、统一信息网络
（一）建立市级数据库，全市使用统一的信息管理软件，实行市、县、乡镇（街道）、社区及定点服务机构联网互通。
（二）各定点服务机构采用市级统一软件进行管理和费用结算。