医保工作问题
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医保工作问题范文第1篇
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0697-01
【摘要】由于城乡医保覆盖面扩大，就诊人次增加，今后就诊人次还会不断增长，应理性面对就诊量增长，引导良好就医秩序，通过优化资源配置等措施积极应对。
【关键词】医保工作量 主要原因 对策
1、原因分析 1、1 医院方面因素 就诊人次和就诊量大幅增长，就诊无序趋势明显，随着医院规模的扩大，临床各科室床位数编制增大，床位使用率增加。据统计，我院门诊就诊患者1200人/天，比原来增加24%，在院治疗患者为1800-1900人/月左右人，增加了10%，而医护人员的编制数没有增加，造成工作量明显加大，这无疑给工作人员增加了劳动强度，紧张与繁忙的工作环境，容易给工作人员带来工作懈怠的情绪，对医院的各项制度的执行容易遗忘或者做不完全。 1、2 经济利益的驱动 在市场经济大环境里，各科室为了完成自负盈亏的工资、奖金收入，增加本科室的报费，提高科室经济效益，导致过分提供医疗服务即过渡医疗，以获取最大经济效益。 1、3 医疗服务的垄断性 医疗服务的市场具有特殊性。医疗保险的医疗服务直接提供者是医院，绝大多数参保人员无法对诊疗质量用医疗标准去判断。医护人员在提供医疗服务时，在患者需要的服务中谋取经济利益时，有意识地诱导参保人员的医疗服务需求。由于患者对目前的医保政策掌握不好，自我保护意识差，对所用的药品和诊疗项目范围界定不清，加之患者住院后存在着怕得罪医生、护士而影响自己治疗，导致发现问题也不敢指出，这给医生和护士的不良医疗行为造成机会。 1、4 政策制定的执行力缺失 这些医疗违规行为的出现，与我们医疗保险部门政策制度的设计及实施有关，使具体执行者和医院医保管理者之间出现“跛行” 。在平时工作中发现问题没有及时纠正，有时只做口头讲解和指导，对出现的问题没有按照医院奖惩制度进行处罚，或者惩罚的力度不够，在一定程度上造成医保对临床管理执行力不够。 1、5 政策针对性太局限 医疗保险部门政策制度的设计只针对临床科室，没有考虑到非临床科室范围，往往出现问题后不能有效进行控制，患者在不知情的情况下“使用了”，于是，就出现丙类药品和自费项目医保不能报销，导致患者个人承担过大。 2、采取的对策2、1 采取主动，引导病人合理利用医疗资源，定期汇报 要从优化医疗资源配置和促进病人有序流动两个方面共同推进资源的合理利用。我院医保科工作的发展和壮大，随着医疗服务市场化进程的加快，医保改革不断深化，医保科除上传下达医保政策外，还要把医保科定期检查发现的问题及时向上级主管领导汇报，切实解决临床科室存在问题及面临的困难，使医院医护人员、医保中心、患者三方的利益得到平衡。 2、2 做好宣传教育，构建监督管理体系 以医保科为基地，分解医保工作的各个环节，使各项工作责任细化，形成院领导重视，科主任护士长督促，医保员监督执行，形成人人自觉做好医保工作、部门相互监督的医保管控体系。医疗保险工作是一项政策较强的工作，每一年政策都在改革和调整，随着医保改革及相关政策的制定和调整，医保科既是政策的接受着，也是政策的传播者，了解政策，做好解释和监督工作是保证医保政策的顺利实施，使政策的功能产生作用，以达到帮助临床科室解决问题，顺畅医保工作更好的为患者服务。 2、3 加强业务培训，扩大培训范围 解读医保政策，学习相关制度，举办医保政策培训班，对医保管理中的难点和疑点问题定时、定期有效的讲解；扩大医保培训范围，吸收非临床科室参与，把边缘性的诊疗技术和项目经评审纳入医保范围，对患者的服务细化、到位，切实把医保工作抓紧抓好。 2、4 定期检查，实行考核激励制度
加强对医保政策的学习，完善各项医疗保险工作制度，分析医保工作存在的问题并及时进行整改。利用医院网络，及时传达医保政策与相关规定，使每一位医院职工都能及时获得最新医保信息。医保科定期考核或抽查医护人员对相关政策的掌握程度。 2、5 建立完善的外部沟通体系； 加强与市医保中心的配合，提高我院医疗保险的工作质量。就医保实际工作中遇到与政策有较大出入的医疗问题，及时向医保机构协调沟通。目前医疗保险政策不断调整出台，医院医保工作适应能力必须是在以变应变的前提下，提高自我约束能力，对规章条款要不折不扣的执行，确保医院社会效益与经济效益双赢。
医保工作问题范文第2篇
我主要负责医院医保办公室的工作。这一年来，在院领导和同事们的支持配合下，我紧紧围绕医保工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务。
一、09年的总结
我院医保工作于20__年2月底正式展开，到现在已经运行年，现将这一年的工作情况向院内作出汇报。
﹙一﹚09年的工作
1、从2月份开展工作至今院内医保系统运行良好，期间在五月份进行医院his系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接his录入然后导入医保工作计算机的工作。
2、在医保单机运行开始阶段收费员在门诊操作中试验数据每人达到二十五次，操作正确无误，到12月21日底共计门诊结算医保1250人次，门诊数据上传准确，无上传错误信息。医院his系统改造后收费员积极的进行医保病人的收费操作练习，每人达到一百人次，6月份以后通过his系统完成医保病人收费720人次，数据录入准确，能够顺利的导入医保工作单机并上传。
医院全年接待医保住院病人52人次，顺利结算49次，现有医保住院病人2人，需要细致的做好病人病历、费用的审核工作。
3、关于持卡就医、实时结算的工作，全年共计参加市区组织的持卡就医工作、实时结算工作会五次，按照市区两级的要求顺利进行每一项工作。
4、对于院内的医保单机及时的进行补丁的更新安装，在4月份由于系统原因导致医保单机不能正常工作，及时的与首信公司联系并将系统修理好，细致的查找问题发生的原因，及时的安装杀毒软件，并定期更新。
﹙二﹚存在的问题
1、我院现在医保住院病人少，对于医保住院结算这一部分收费人员没有细致的操作机会，操作不熟悉。
2、医保和his系统的数据对照工作还不能顺利的操作，导致医院的药房在有新的药品录入后不能及时的对照。
3、医院新入职人员对医保工作不太熟悉，药品分类和诊疗项目不清楚。
4、对于持卡就医、实时结算工作了解较少，政策和操作方法不了解。
二、10年工作计划
1、针对09年发现的问题制定针对措施并实施：加强本文收费人员的操作能力，做好院内数据库的对照，及时的对院内人员特别是是新入职员工进行医保知识政策的培训工作。
2、按照市区两级的要求做好持卡就医、实时结算工作的顺利进行，保证我院医保工作的顺利开展。
3、做好医保数据的上传工作，指导收费人员进行医保数据的上传工作，做到每人都能够独立的完成数据传输上报工作。
4、加强业务学习，做好院内医保知识的培训工作，带出一支专业化的医保队伍服务医院，服务病人，保证医院医保工作的顺利开展。
医保办公室主任
五明
医保工作问题范文第3篇
我院医保工作于2009年2月底正式展开，到现在已经运行年，现将这一年的工作情况向院内作出汇报。
﹙一﹚09年的工作
1、从2月份开展工作至今院内医保系统运行良好，期间在五月份进行医院HIS系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接HIS录入然后导入医保工作计算机的工作。
2、在医保单机运行开始阶段收费员在门诊操作中试验数据每人达到二十五次，操作正确无误，到12月21日底共计门诊结算医保1250人次，门诊数据上传准确，无上传错误信息。医院HIS系统改造后收费员积极的进行医保病人的收费操作练习，每人达到一百人次，6月份以后通过HIS系统完成医保病人收费720人次，数据录入准确，能够顺利的导入医保工作单机并上传。
医院全年接待医保住院病人52人次，顺利结算49次，现有医保住院病人2人，需要细致的做好病人病历、费用的审核工作。
3、关于持卡就医、实时结算的工作，全年共计参加市区组织的持卡就医工作、实时结算工作会五次，按照市区两级的要求顺利进行每一项工作。
4、对于院内的医保单机及时的进行补丁的更新安装，在4月份由于系统原因导致医保单机不能正常工作，及时的与首信公司联系并将系统修理好，细致的查找问题发生的原因，及时的安装杀毒软件，并定期更新。
﹙二﹚存在的问题
1、我院现在医保住院病人少，对于医保住院结算这一部分收费人员没有细致的操作机会，操作不熟悉。
2、医保和HIS系统的数据对照工作还不能顺利的操作，导致医院的药房在有新的药品录入后不能及时的对照。
3、医院新入职人员对医保工作不太熟悉，药品分类和诊疗项目不清楚。
4、对于持卡就医、实时结算工作了解较少，政策和操作方法不了解。
二、10年工作计划
1、针对09年发现的问题制定针对措施并实施：加强收费人员的操作能力，做好院内数据库的对照，及时的对院内人员特别是是新入职员工进行医保知识政策的培训工作。
2、按照市区两级的要求做好持卡就医、实时结算工作的顺利进行，保证我院医保工作的顺利开展。
医保工作问题范文第4篇
一、参保及基金收支情况
（一）城乡居民基本医保
市局下达我区（含开发区，下同）2020年度城乡居民医保参保任务710820人，截至目前参保登记751600人，参保率105.74%。按照人均筹资800元/人标准（其中个人缴费：区级补助：省级补助：中央补助=250:55:165:330），本年度筹资总额60128万元。截至6月30日，累计有256121人次获得补偿。统筹补偿资金共发放23763.06万元。其中，各类住院补偿18634.15万元（含生育定补24.48万元，意外伤害住院1375.64万元），慢性病门诊支出4814.31万元，普通门诊支出314.6万元。
（二）城乡居民大病保险
参加城乡居民基本医保人员全部纳入城乡居民大病保险保障范围，上半年保费已按照市局规定标准和时间节点及时拨付承办保险公司。截至6月30日，全区享受大病保险待遇13778人次，大病保险起付线以上总费用4437.07万元，大病保险基金实际支付2714.75万元。其中，贫困人口享受10439人次，大病保险起付线以上总费用1622.88万元，大病保险基金实际支付1032.39万元。
（三）城乡医疗救助
截止6月30日，全区城乡医疗救助累计支出资金3280.41万元。其中，代缴2020年参保66558人次，支出1663.95万元；直接救助42786人次，支出1616.46万元（期中，经医保系统“一站式结算”救助42680人次，支出1594.01万元）。
（四）健康脱贫
按照区扶贫局提供名单，全区共有52820人（含脱贫不脱政策人员）享受综合医疗保障，个人保费全部由政府统一缴纳。截至6月30日，全区已有103229人次贫困人口享受综合医保补偿，共产生医药费用10284.63万元，综合医保基金支付8997.62万元。其中，基本医保6391.94万元，大病保险1032.39万元，民政救助825.7万元，财政资金兜底142.99万元。慢性病门诊补充医保“180”支付604.6万元。综合医保补偿比87.48%，比同期非贫困人口高出近33个百分点。
二、主要开展的工作及成效
（一）加强组织领导，细化实施方案
成立区医保局民生工程工作领导小组，主要负责人亲自抓，分管负责人具体抓，明确1名民生工程联络员和4名兼职工作人员。局待遇保障股（局民生办）负责全局医保四项民生实施日常业务工作，落实业务指导、过程管理、运行分析、资料上报等具体工作，内部管理经办流程合理，责任明晰，推进有力。以省、市实施方案为框架，结合我区实际制订区民生工程实施方案，将年度目标任务分解、细化至各责任部门及乡镇街，明确负责人和经办人员。实施过程中，区医保局对各乡镇街、区直相关部门项目推进和责任落实情况进行动态跟踪，及时发现并督促解决存在的问题，形成“一级抓一级，层层抓落实”的工作机制，有效保障了我区医保民生工程项目稳步推进并取得实效。
（二）紧盯重点工作，狠抓任务落实
1、切实推进脱贫攻坚巡视整改。认真落实中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题以及国家脱贫攻坚检查、主题教育活动、脱贫攻坚市际交叉互查等巡视、检查中发现的医保扶贫方面问题整改工作，结合持续开展的“两不愁三保障”政策落实情况排查及问题整改，统筹制订整改工作方案，实行一体整改落实，做到政策执行精准到位，不拔高、不降低贫困人口医保待遇保障标准。
2、做实做细医保扶贫工作。一是严格按照市局要求开展“抗疫情、补短板、促攻坚”专项行动，及时开展贫困人口医保系统大额自付费用与医保政策落实情况核查上报；二是做好我区补充医保（2579）和补充医疗再救助政策落实工作。履行牵头部门职责，会同区扶贫、民政、财政等部门做好预警信息比对、资料集中会审工作。指导、监督承办单位理顺工作流程、提高运行效率；三是3月份组织开展全区三类人群（未脱贫人员、脱贫检查户、边缘户）参保、慢性病证办理及综合医疗保障政策落实情况排查，对8个乡镇街排查上报的151个问题，全部提出解决方案并反馈要求落实；四是6月份组织开展全区医疗保障工作“基层服务月”活动，分管领导带队分乡镇街上门提供医保扶贫服务。检查基层各项政策执行情况，提供业务指导，现场解决存在问题，打通医保扶贫政策落实“最后一公里”，以扎实的工作迎接今年9月份脱贫攻坚国家普查；五是加强政策宣传，印发城乡居民医保、健康脱贫政策宣传画、折页，分发到贫困人口及乡村干部手中，指导贫困人口和乡村干部合理运用医保扶贫政策，政策提高政策知晓率和美誉度。
3、强化医保基金监管。按照省市统一部署，坚持出重拳、零容忍、多手段、常态化，严厉打击医保领域欺诈骗保行为，切实履行基金监管主体责任，坚决守护好老百姓看病救命的“钱袋子”。一是3月份在全区开展基层医疗机构专项治理行动，对辖区29家一级及民营医院进行全覆盖检查，发现各类医保违规行为5933人次，违规金额93167.69元，已要求相关单位逐条对照、迅速整改。二是4月份启动打击欺诈骗保集中宣传月活动，通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保政策和基金监管法规。共发放宣传手册3000余份，张贴宣传横幅20余幅，与全区670家定点医药机构、233名医保医师签订《维护医保基全承诺书》，在全区范围内营造出全民高度关注并自觉参与维护医保基全的良好氛围，筑牢打击欺诈骗保防线。
4、积极稳妥推进医共体建设。按照市主管局和区委区政府统一部署，切实履行医共体建设部门职责。按时拨付医共体切块医保基金（本年度已经拨付至6月份），设立医共体医保切块资金共管账户，对牵头医院向成员单位及市内联网医院医保资金兑付情况进行实时监督，防止兑付不及时影响定点医院实时结算损害群众利益；指导、监督牵头医院并由其约束成员单位严格执行市级统筹各项医保政策、健康脱贫负面清单等一系列管理规定，既确保参保群众合理享受医保补偿待遇，又防止小病大治过度治疗造成医保基金浪费。
（三）深入宣传政策，提高群众知晓率
结合民生工程宣传月活动，在认真配合市局、区民生办开展广场民生工程集中宣传等统一活动基础上，利用网络、电视、报纸等路径，通过编印政策问答、信息简报、管理服务流程图，发放公开信、明白纸，制作条幅、展板、橱窗等方式，深入宣传医保四项民生工程，引导参保群众合理就医及享受医保补偿待遇，提高政策知晓率和美誉度，高质量完成上级下达的宣传任务。并且，我局与报社、媒体积极沟通，定期抽派民生工程经办人员在报社、媒体老师的指导下，去各乡镇入户贫困人口家庭，采集文字、图像信息，整理成文、图册，为“图看民生”、“群众话民生”的质量奠定夯实基础。
医保工作问题范文第5篇
【关键词】医保档案；档案工作；意义；策略
所谓全民医保就是政府建立或举办让全体城乡居民均能参加的医疗保险，使所有患病的人都能从政府建立的医疗保险制度那里得到帮助，实现全民平等，解决人们看病贵、看病难的问题。而医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和，是医疗保险体系建设的真实反映，建立全民医保档案对于国家、档案事业、医保事业的发展具有重要的意义。
建立全民医保档案的意义
是发展医药卫生事业，维护社会公平，构建和谐社会的必要条件。医药卫生事业关系着亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大的民生问题。我国人口数量众多，人均收入水平低，城乡收入差距大，其中群众医疗资费过高、重城市轻农村、重医疗轻防治等问题，对医保工作的开展阻碍重重。面对如此复杂的工程，需要以医保档案的普及作为其支撑条件。医保档案既具有档案的共性，又具有其本身的个性。它是医疗保险机构在医疗保险业务中直接形成的具有保存价值的一切文字、图标、声像等形式的历史记录，它既具有档案原始记录性等特点，同时它本身又具有针对性，是保证医保工作顺利开展的有利凭证，只有医保工作顺利进行，才能解决百姓的医疗卫生问题。
建立全民医保档案是推进民生档案工作开展的重要因素：为更好地解决档案中的民生问题，国家档案局印发了《关于加强民生档案工作的意见》，要求“转变档案工作中重视机关团体利益、轻个人利用，重为机关团体服务、轻为群众服务的传统观念和认识，像重视机关团体那样重视人民群众利用，建立方便人民群众的档案利用体系”[1]，服务民生已经成为档案工作的重要职能，建立覆盖人民群众的医保档案，是关注民生、保障民生、改善民生的重要工作之一。作为民生档案重要组成部分的医保档案，其关系到每个人的健康，关系到千家万户的幸福，全民医保档案的建立，必然能够突出档案工作的服务性，为民生档案的建设丰富内容。
是丰富馆藏数量，提高社会档案意识的重要保证：医保档案是社会保障部门档案的重要组成部分，种类很多，包括医疗保险档案、医保业务档案、参保单位档案、参保人员档案、定点医疗机构档案等，这些材料的积累日益增多，丰富了档案馆藏建设，为群众利用档案提供了资源保障。同时，国家颁布全民医保的政策后，医保的覆盖面日益扩大，这对档案工作既是挑战又是机遇。如何准确保管、及时利用这些档案是一个重要的问题。医保档案与社会公民的切身利益密切相关，医保档案的建立，使每个公民具有了实际接触和认识档案与档案工作的机会，实际拉近了档案与公民之间的距离，便于其深入认识、了解、感受档案工作的开展，这必将有利于增强全民的档案意识，增强档案的社会认可程度，推动档案事业的科学发展[2]。
建立全民医保档案是保证医疗保险事业顺利进行的有力保障：由于我国城乡医疗保险参保费用有所差别，大部分以家庭缴费为主，政府给予适当补助，参保人员按照规定缴纳基本医疗费用后享受相应的医疗保险待遇。为此，建立完善的城乡医疗保险档案，对加强基本医疗保险基金的管理和监督，建立有效的防范调节机制具有重要作用。医保档案记录着医疗保险事业建设、发展、完善的全过程，可谓是医疗保险事业的信息库，在全民医疗保险事业的建设中，医保档案对其起着重要的保障作用。
建立与完善全民医保档案工作的措施
随着医保体系逐渐完善，参保人员和参保范围向规模化程度发展，医保档案数量也越来越多，迫切需要一套科学、严谨的医保档案工作制度。档案部门和社会各界必须审时度势，针对医保档案涉及范围广泛，内容复杂，专业性强等特点，做好基础工作，以保障医保事业顺利进行。
首先，对于国家来说，要加大资金投入，培养高素质人才。资金短缺是制约医保档案建设的重要因素，因为全民医保档案的建立是涉及广泛领域的系统工程，不仅需要投入大量的人力、物力，还需要资金的支持，购置先进的管理设备，以做好档案管理的后期整理、保管、归档等工作。并且医保档案部门还需要配备相应的防治工具，以确保档案库房的防火、防潮、防水等功能，保证档案的完整与安全。档案网络化管理必然是未来档案管理的趋势，档案部门还需要有足够数量的电脑，以加强医保档案的网络化建设。为此，国家可成立专门的落实小组，深入医保档案建设的一线，进行调研，切实解决档案建设中出现的资金紧张、库房难求的现象，使医保工作持续的开展下去。
其次，对于档案部门来说，要与时俱进，拓宽服务功能。如果群众档案意识强，则医保档案的各项工作便可顺利开展；反之，则会进展缓慢。为此，医保档案工作者首先要重视医保档案的重要性，积极开展宣传工作，可具体问题具体分析。例如在城市，可开展小区宣传讲座等方式；在农村，可采取进户宣传。群众医保档案意识提高了，医保档案才能真正为人民所用，它的建立才有意义。随着互联网技术的发展，档案部门应跟上时代步伐，医疗保险应逐步由人工结算到联网结算。参保信息通过医保中心与医疗机构进行实时联网，点对点信息传输，将参保人员住院、购药、门诊特定病种结算、家庭病床建立等数据信息不断的输出，进入到医保中心网络系统，使工作人员能够直接进行网上监控与查询、审核，将相关数据信息保存备份后直接归档处理。同时，档案管理人员自身的素质和业务水平也应与时俱进。克服过去只有素质而不熟悉业务，或者是只熟悉业务而不懂的档案管理，要做到业务、素质一起抓。为此，档案管理人员要提高档案管理知识水平，提高医疗保险知识，精通计算机网络系统等，切实做好医保档案网络管理工作，为医保制度顺利发展提供有力支持。因为档案具有服务性，所以医保档案的建设应以为参保单位和参保个人提供服务为职责，完善业务流程，提高办事效率。提高档案利用服务的针对性，做好档案目录的编目和索引工作，方便群众查找、利用。
再次，对于广大群众来说，要重视医保档案的重要性，积极履行监督义务，积极为医保档案的建设出谋划策。医保档案的建设是一项民生工程，随着我国经济的发展，流动人口的数量不断增加，参保资料丢失也是常有的事，为此参保人员和医保单位发生纠纷也是常有的事情，而医保档案就为这些纠纷提供有力证据。因此，人们应了解医保档案的作用，在发生问题时学会利用医保档案解决问题。医保档案的建设关系到每个人的切身利益，不仅是档案部门的任务，参保人员要本着为自己负责，为自己维权的态度，积极履行监督义务，监督医保档案建设的过程，避免因档案数量过多而产生分类错误、保管不善等现象。同时，在医保档案建设的过程中，如果对其建设有什么好的想法建议，也应积极同档案部门反映，共同为医保档案的建设出谋划策。
全民医保档案的建立，是一个需要不断发展、完善的过程。现阶段，一方面，医保档案为社会提供了必要的服务，体现了档案独特的功能；另一方面，随着现代信息技术的普及，医保档案的安全性也不容忽视，医保档案的建设是机遇和危机并存。为此，我们必须明确医保档案的重要性，结合医保档案建设中出现的问题，合理规划医保档案的建设与发展，并且认真研究医保档案工作在未来应担负的责任，根据社会需要，制定建设医保档案的具体方法、策略，切实保障医保档案能够在新时期医疗保障体系建设中发挥重要作用。
参考文献
医保工作问题范文第6篇
Abstract： Medicare regulatory agencies require designated medical institutions to reimburse immediately and take the rate of immediately reimbursed as an important part of the cooperation agreement to assess. Using PDCA to predict， control and evaluate the rate of immediately reimbursed is accord with the regularity of immediately reimbursed management， also has the role of stressing effectiveness and solving practical problems.
关键词： PDCA；出院即报；医保管理
Key words： PDCA；immediately reimbursed；health insurance management
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）08-0302-02
0 引言
随着医保体制改革的不断推进，各级医保管理机构对定点医院提出了新的要求，强调定点医疗机构全部实施即报，并将出院即报率作为合作协议的一项重要内容来考核，意义重大。
出院即报的理想状态就是床头结算，一切即报的准备工作都在患者出院前完成，做法如下：病房医务人员在his系统中，于患者出院前1日（或前2日）作预出院登记，然后医院的医保审核员根据预出院患者名单必须在患者出院前审核完毕，并在微机上做上标记，医保科核算人员随即根据医保审核员的审核结果按照有关政策计算报销金额，也在微机上做上标记并记录报销金额和注意事项，财务科结算人员打印发票，核对付款金额是否与医保核算人员的计算报销金额是否一致，只有完全一致的情况下才给予结账。真正让患者看到的就是，患者出院时，拿着医护人员下达的出院通知单到住院处结账，医疗费用及时报免，多退少补，整个过程没有时差，没有等待，真正做到即报。
PDCA[1]是质量管理中[2]的一种方法，运用PDCA来预测、控制和考核出院即报率，既符合即报管理工作本身的规律性，也具有讲究实效、解决问题的作用。
1 第一阶段：计划（Plan）
1.1 制定即报管理各项指标的计划 结合各科室即报管理实际情况，分析即报管理的现状，每个临床科室即报管理取得的成就给予肯定，同时客观的分析其间出现的问题。
各临床科室的医保专管员是即报管理过程控制的关键人，而查找即报管理中存在的缺陷的过程也是重新审视自身工作的过程，没有过硬的职业素养和道德底线是无法完成这项工作的。为了使纠错过程更为客观公正，除了需要科室医保专管员的参与，还需要科主任、护士长以及医保科成员在政策和能力上的大力支持，以谋求这项工作顺利开展和客观公正。
各项指标的计划：
①病人在院期间是否存在冒名、挂床或其他实施确定的违规行为。接诊医护人员严格核查身份，冒名、挂床行为坚决杜绝，医保专管员日常工作中定时、不定时巡视或探访病房，注意病人的动向，并以专管员的身份告知其有关政策和临时离院的相关手续。②病种是否符合报销范围。严格执行病种报销目录，对于超出范围的，同时又在实际工作中经常出现的，将病种上报医保科，医保科将沟通有关管理部门后整理成标准，便于临床科室对照执行。③限制药使用前要写明原因，不符合限制药使用条件的患者自费，及时履行知情同意的义务，并签立自费通知单。④大型检查如彩超、CT、核磁等，检查前要写明原因，考虑检查结果的阳性率，并在拿到报告后作仔细分析，同时查看介入治疗的出院病历是否填写《特检特治审批表》，应用血液、蛋白制品的是否填写《血液、蛋白制品应用审批表》，并报医保科签字同意。⑤医嘱、药品、检查和治疗与收费一致、数量相符，长期医嘱不能通过临时医嘱一次性收费。⑥新增诊疗项目、新增药品、耗材是否及时审批为医保项目，这些项目应及时上报医保科，医保科限时做出回复。⑦网络、系统定期维护，保持畅通。在医保的日常管理过程当中，常常会碰到意想不到的情况，如参保单位未及时缴纳医保费、医保卡信息有误、电脑故障等非人为原因造成出院患者不能正常结算，在诸多的造成不能及时结账的原因中，坚决杜绝主观因素，减少客观因素。
1.2 分析产生问题的原因 即报管理涉及医护、医技、项目收费等诸多科室，要全面查找并纠正即报管理中的问题相当困难。这就要求医保专管员与医保科等有关部门的人员通力协作，逐项调查即报管理的重点环节；将实际即报率与控制标准进行对比，绘制出对比分析表；重点分析有利差异与不利差异的根源，运用SWOT方法来判定问题是否由于制定的标准不符合客观情况所致，或是因不合理的控制措施所致，进而采取相应的纠偏措施。
1.3 找出影响出院即报管理上升的关键 影响出院即报管理上升的原因虽然是多方面的，但也有主次之分。其中那些医保科经常指出而临床科室屡教不改的内容，应当认为是影响出院即报率上升的主要因素。以重要性原则及成本绩效原则为出发点，基于即报管理中问题原因的分析确定问题根源所在，重点处理主要问题，以取得良好的管理绩效。
1.4 制定措施和计划 查明主要原因以后，针对引起本年度医保患者出院即报率上升的原因，采取相应的控制措施，并根据控制计划认真落实每一项控制措施。通过上述各项措施对出院即报管理中实际执行结果，基于过程分析，查明管理工作中存在的缺陷，并具体分析这些缺陷产生的原因。
2 第二阶段：执行（Do）
执行阶段主要是执行措施和计划。这一阶段是具体实施上一阶段的控制目标和控制措施的过程。在实施过程中，需提前采取机动性的措施及时应对各类突发问题。该阶段的控制措施对整个医保患者出院即报管理的作用举足轻重，整个PDCA循环能否顺利进行关键在于该阶段的执行效果。鉴于此，所有参与控制管理的部门必须通力协作，进一步改进自身的工作方法，为实现控制目标贡献自己的一份力量。在执行过程中，应实行责任制管理，层层落实控制任务，从而顺利达成计划指标。
3 第三阶段：检查（Check）
检查阶段主要是检查执行结果。这一阶段的工作是对制定的各项控制措施和计划指标的执行情况进行检查，及时发现其中的问题，并关注最终的控制效果。可对比检查实际指标与计划指标的实施情况如果科室出院即报率在某月份突然下降，并且严重偏离，则立即查明导致即报率降低的因素，同时制定相应的纠偏措施，确保顺利达成控制指标；若科室某月份出院即报率大幅度上升，也需要查明缘由，在一定范围内将其控制措施进行推广。
4 第四阶段：处置（Action）
4.1 总结经验，巩固成绩，纳入标准 由于临床科室在实际出院即报管理过程中所采取的方式方法是多种多样的，而在制定即报率标准时又不可能对未来进行完全的预测。因此，对于某一科室超过或低于即报率标准时，应对其进行具体的分析，找出差异的原因，以便于今后对标准进行修改。
4.2 遗留问题转入下期 对于遗留问题，可转入下一个循环予以解决，并作为下一个循环解决的主要问题，防止类似情况的再次发生。这样，随着一个PDCA循环结束后，再将其转入下一个循环。经过不断循环，使控制医保患者出院即报管理的工作能不断进行，不断总结经验，弥补不足。
参考文献：
[1]Mary Watson-The Deming Management Method[中译本《戴明的管理方法》，台湾天下文化出版社，1997.
医保工作问题范文第7篇
关键词：医保基金；无效支出；管理效益；措施
我国在1998年12月颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，截至目前陆续实施了城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三种医疗保险制度，均取得了巨大成就。然而面对新时期、新形势，医保基金管理中存在一些问题，影响医保制度的进一步完善。以下针对如何提高医保基金管理效益进行探讨。
一、医保基金管理工作现状
1.信息量大。医保基金管理期间，会输入输出大量的医保数据信息。以中等城市为例，假设参保人数为25万，那么在医保信息管理系统中，每年会产生500万条新记录。要想对这些信息进行组织、利用，充分发挥信息价值，为医保基金管理工作提供依据，是一项复杂的工作。2.报表众多。在城镇职工医保基金上，财务人员的报表填写内容主要包括四类，一是社会保障预决算报表，二是医疗保险基金统计表，三是经办机构内部管理报表，四是领导及部门调研用表。其中，前两类报表采用统一格式，后两类报表则没有统一格式。工作人员填写数据时可能违背一致性要求，不仅对使用者造成误导，也增加了跨地区数据的对比难度。3.收支不平衡。我国医保基金的收支由社保经办机构负责，没有列入地方财政的补助范畴内，医保基金的增值依赖于银行、国债的利息收入，因此增值能力有限。随着基金支出数额不断提高，就造成了收支不平衡的现象。另外，部分参保单位的经济效益不佳，由于费用缴纳不及时，加剧了基金收入短缺的情况。4.信息化水平低。我国社保机构虽然开展了信息化建设工作，但是还没有形成完善的社保网络系统，在适应性、通用性等方面存在问题。如此造成的结果，是管理部门无法对基金管理信息进行及时传递，对账管理、会计核算等工作受到影响。
二、医保基金无效支出的原因
1.就医要求提高。在医保范围内的药品中，不同厂家生产的药品存在较大的价格差异，尤其是进口药品，只要是诊疗目录中有明确规定，均能够使用医保基金。患者对医疗知识不了解，就可能盲目使用价格较高的药品。医院答应患者的要求，就会增加医保基金支出数额；医院不答应患者的要求，患者就会出现不良心理情绪。实践证实，医保患者盲目使用高昂的药品和器械，是造成医保基金无效支出的原因之一。随着人们生活水平的提升，在医疗服务方面提出了更高要求，不仅增加了医疗费用，也增加了医保基金的支出。2.过度辅助检查。为了应对激烈的市场竞争，获得更高的经济效益，定点医疗机构开始扩大服务人群，提供成本高的药品和器械，尤其是利用高端设备取代一些常规设备。在医疗诊治期间，过度借助于辅助检查，使用价格高的药品，而价格低、质量好的药品使用频率降低。另外，医疗机构按照科室收入为医护人员发放奖金，虽然提高了工作积极性，但也带来了趋利性，医护人员可能会优先选用价格昂贵的药品和器材，造成医保基金损失。3.治疗费用增加。依据当前的医保制度，患者在门诊就医时，按照先使用个人账户、后使用现金的顺序，报销的前提是需要住院。在这样的硬性规定下，患者为了报销医疗费用、节省个人资金，即使是门诊治疗的疾病也选择住院治疗。另外，新农合患者一般没有门诊统筹账户，因此门诊报销费用低，住院是为了开药、常规检查，因此出现了小病大治的现象，造成医保基金浪费。
三、新时期提高医保基金管理效益的措施
1.平衡医保各方利益。医保基金对于市场具有主导作用，会产生重要的影响，应该引导市场向正确的方向发展。然而，不平衡的利益关系下，促使医保基金随着市场步伐前进，不仅失去了主导作用，也难以保证市场的平衡发展，继而出现多种矛盾和问题。对此，要想平衡医保各方的利益，应该对医保形成有力约束，促使其在规定的范围内执行，减少市场环境造成的影响。适当增强市场的主导能力，才能促使医疗市场跟随医保基金的步伐前进，最终实现医保基金利益分配均衡的目标。2.均衡分布医疗资源。我国医疗资源的分配不均衡，体现在医疗水平高、服务质量好的医院，大多分布在一线、二线城市中；而三线及以下城市中的医院，医疗水平低、服务质量差。如此一来，患者的就医选择性降低，出现一家独大的现象，对此必须重新排列医疗秩序。以治疗费用过高问题为例，根源在于药品价格高，要想解决这一问题，应该改革根本体制，优化地理区域位置，降低药品的生产成本。其次医院要建立审核制度，以综合水平作为评判医院等级的标准，避免医院对医疗价格进行随意调整，促进医疗资源均匀分布。3.加快城乡医保统筹。我国医保制度的实施虽然取得了巨大成效，但是也存在明显问题，例如基层管理不完善、城乡医保结构不合理等。如此造成的不利影响，是参保人员享受不到应有的权利，在地方政策影响下，二元经济结构不断强化，三农政策难以有效实施，城乡医保无法做到统筹化一。为了解决这一问题，要保证参保者的基本权益，提高参保者的主动性，降低地区经济和社会负担。具体到乡镇地区的改革上，要提高土地分配的公平性，发挥土地资源优势，保证农户有能力参保，实现城乡统筹的目标。4.确保基金收支平衡。第一，加大征缴收入，降低职工的医保赡养比值，强化基金的征收工作。针对参保单位内并非全员参保的现象，经办机构应该严格审核参保单位的职工信息，审核单位账务报表、用工登记表等，切实做到应保尽保，发挥医保基金开源节流的作用。第二，加强资金运转管理，实现基金保值增值。一方面可以适度储存药物，对市场供给进行适度调配，提高药物市场的利润，促进医保基金可持续发展。另一方面合理投资，常见如债券、股票等，保证基金收益的稳定性。第三，针对异常基金支出加强监管，首先是对定点医疗机构进行监管，通过数据分析明确基金的异常支出；其次是对异地报销进行监管，医保机构可以采用电话核实、实地调查等方式，加强发票管理，避免伪造发票的情况。5.提高电算化水平。对于医保基金管理机构而言，应该引进信息化管理模式，利用计算机技术、财务管理软件等，开展基金核算工作，对会计信息进行及时准确处理，提高会计核算工作的规范化、标准化。应用会计电算化，可以方便基金财务分析，实现收支账目当日核算。另外，也要加强管理人员的培训工作，熟练掌握计算机操作技术，学会使用财务管理软件，提高医保基金管理效率，构建一支高素质人才队伍。
结语
综上所述，我国医保基金管理工作的特点，是信息量大、报表众多、收支不平衡、信息化水平低。分析医保基金无效支出的原因，在于就医要求提高、过度辅助检查、治疗费用增加。对此，应该平衡医保各方利益、均衡分布医疗资源、加快城乡医保统筹、确保基金收支平衡、提高电算化水平，才能提高医保基金的管理效益。
参考文献：
[1]王合琴.关于提高医保基金管理效益的财务的思考[J].中国经贸,2016,(18):185.
医保工作问题范文第8篇
关键词：医保 医保档案 档案管理 意义 问题 方法
一、医保档案管理的意义
自二十世纪九十年代以来，我国人民的生活水平正在不断提高，医保也从自费参保发展到基本医疗保险参保。这在一定程度上增加了医保档案管理的内容。因此，医保档案管理工作具有一定的重要性且是一项比较基础的工作，能够为医院的决策层提供一定建议和意见，从而实现科学化的管理，进而能够通过可靠且有效的资料来促进医保的发展。就医疗机构而言，如果医保档案没有进行有效的管理，那么之前有关医保方面的事件就无法进行记录，从而也不能够对医保的进一步发展提供一定的科学依据。医保档案得不到管理，那么医院也无法积累有关医保工作的经验和教训，从而也不能够对以往工作中的优势和弊端进行总结，无法促进医保工作的进一步发展。另外，医保档案的管理也可以为医院保存相关的经营活动的资料，能够为医院后续的医保工作排除相关的困难，提供一定的帮助。
二、医保档案管理的现状
第一，虽然我国医疗保险事业得到了整体性的发展，但是我国医保档案管理却未得到相关领导的重视。目前由于我国已经实现了全民参保，我国的医保档案数量也在大幅度增加。另外医保档案管理的流程以及内容比较复杂且繁重，相关领导也不愿对其投入过多的精力和资金。因此，医院的医保科总是由于设备以及人力不足而使得档案管理的流程出现混乱的现象。另外，部分档案管理人员自身也对工作缺乏认识，不仅意识淡薄，也不愿意从专业角度加深对于知识与技能的培养，长此以往，医保档案管理就将全面陷入“弱势”局面，走入不为重视的恶性循环。
第二，落后的档案管理方法导致管理水平偏低。医疗保险管理局近年来业务量的持续增加，对档案管理工作提出了全新的要求。鉴于此。医保档案管理需要借助现代先进的技术手段以及高科技的信息工具来提升管理的工作效率。部分医保部门的档案管理业务甚至还未能实现电子化管理，这必然会影响到工作展开的效率。
三、做好医保档案管理的方法
1.加强领导的重视程度
医院的医保科属于行政管理部门。但是目前受到了利益的驱使，一些领导过于重视医院的业务能力的培养，而忽视了医院的行政管理部门的职能和责任，从而无法做好医保档案管理的工作。随着我国经济水平的不断提高，医院的医疗技术水平也得到了很大提升，我国目前已经实现了全民医保。因此，医保科的地位也得到了各个领导的不断重视。医院领导也将医保档案管理工作的相关内容提高日常的工作中来。医院的医保科通过建立医保档案来加强领导开展医保管理工作，并且通过制定管理标准和管理方向来提高医院的经济效益。
2.专业管理人员的配备
医院医保科一方面要做好有关医保档案的各种行政管理工作，另一方面还要进入临床科室来管理各种医保检查工作。医保科室的领导要定期加强管理人员的培训工作，通过为管理人员提供以往医保档案管理的经验以及借鉴其他档案管理的经验来提高管理人员的专业素质，并且要通过建立责任制来提高管理人员的责任心，使管理人员具有一个严谨的工作态度。另外，医保科的人员也要通过综合测评推选出专人来做好科室以及相关的医保档案管理工作。管理人员在管理的过程中要将管理文件夹进行编号并按照年份装订成册，每册的内容要具有相关的目录以及根据时间编排的页a，从而做到医保档案的有序性。
3.加强档案管理的信息化
医保管理信息化建设以提高医保管理效率和科学决策为目的，以医疗保险信息的收集、传递、储存、加工维护为主体。以往医保信息的收集靠人工完成，手工汇总、分析、核算，人员天天在科室收集数据资料，占据了科室大部分工作，管理信息滞后，不完善。 医保档案信息化使医保科人员从手工核算中解放出来，有更多的时间做管理工作。①医保档案信息化将医保科数项数据在单位内部互联网上进行筛选，医院的各类参保患者进行分类，医保科可进行各类医保各项数据挖掘。建立报表系统，进行数据分析对比。 ②医保档案信息化将每位参保患者从入院到出院的进行实时管理， 参保人员的医疗服务进行动态的、全过程监控。对住院患者的医疗、检查、用药进行全天候实时监控，及时掌握参保患者的动态信息，重点监控，及时记录，及时发现问题解决问题，做到及时有效管理。③医保档案种类多，数据量大，涉及的内容广，医保档案信息化可以节省存储空间，保存年限不受限制，防止信息丢失，查找简洁方便。数据统计准确率高，时间短，节省人力物力，节约纸张。④医保档案信息化为管理者查阅数据提供方便， 制定医保管理方向。
4.更新档案管理理念
以往的医保档案管理只是为了保存医保人员的资料，而没有对医保档案进行有效的利用。目前，医院医保科的作用不仅是为了保存医保人员的资料，还为了通过分析医保档案中的各种数据来加强对于医保各方面的有效管理。第一，通过对于数据的分析和利用来监督医保管理工作的各个环节和过程。并且通过比较计划和实际情况的差距来对医保管理工作进行有效的控制，从而使其达到预期的效果。第二，利用医保数据以及各种数学模型来预测将来参保人的健康指数以及参保人员用于医保的金额。第三，通过数学模型来为医保管理的各个层次提供不同的决策方案，从而为医保管理工作提供具有一定规划性的管理方法。
四、结语
通过以上的方法医保档案管理在一定程度上取得了很大的成效。医保档案管理有序，切实应用于医保管理工作中，管理时效性强，数据准确率高，管控有效结合使医院医保管理工作才能越做越好。
参考文献：
[1]刘代诚.医保档案管理存在的主要问题及对策[J].企业改革与管理.2016（05）
[2]于红红.新时期医保档案信息化管理工作研究[J].人力资源管理.2016（07）
[3]于红红.医保档案管理信息化建设要点分析[J].信息系统工程.2016（08）