医保风险管控
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医保风险管控范文第1篇
1.我国医疗保险基金内部控制现状及问题分析
总体来说，我国目前在医疗保险基金内部控制管理方面主要存在以下几个方面的问题：
（1）缺乏良好的内部环境，管理者对内部控制管理认识不足
良好的内部环境是建立健全医保基金内部管理体系的基础，医院传统的经验式管理一定程度上限制了内部监管和控制制度作用发挥[2]。同时，管理者对内部管理和控制认知程度的不足也会影响到内部控制制度的执行效果；
（2）缺乏科学的风险评估体系和健全有效的控制活动，内部控制制度不完善
在进行医疗保险基金内部控制过程中，科学有效的风险评估体系是制定风险防范策略的基础和前提，控制活动则是进行内部控制的主体[2]，在具体制定制度时缺乏细化的管理标准和完善内部制衡机制，因此制度缺乏可操作性，控制效果较差；
（3）内部控制中缺乏有效的信息沟通，监督检查力度不够
信息在内部控制过程中发挥着重要的作用，高效的信息反馈和沟通机制能够有效的提高医保基金内部控制效率。目前国内医院的信息化建设总体水平比较落后，部门之间信息共享和信息流动限制较多。另外，在对内部控制的监督检查方面，医院内审机构尚不能完全独立的开展内控实施检查和监督，缺乏内控评价要求和统一的标准，内部监督控制力度不够。
2.完善我国医疗保险基金内部控制管理提升对策分析
针对当前国内医疗保险基金内部控制管理现状以及问题，完善和加强我国医疗保险基金内部控制和监管体系应重点从以下几个方面进行：
（1）建立科学的医保基金内部控制组织结构体系，完善医保基金问责制
科学合理的内部组织结构是保证内部控制有效运行的良好的体系环境，也是营造高效内部管控系统的基础。在新医改政策背景下，可通过建立医保基金管理委员会，形成一个跨职能科室和跨业务范围的组织，实行医保基金内部统一管控，对医保基金管理和控制中的问题，统一讨论并形成一致意见，对医保基金控制决策的执行情况进行不定期抽查，监督内部控制的执行[3]。为了保证医保基金内部控制制度的贯彻执行，落实各项合理的规章制度，可通过完善的问责制度，使整个系统在医保基金的内部控制上实现规范化，使各项合理的规章制度真正发挥其作用；
（2）构建高效顺畅的信息管理系统，打造知识型医保基金
信息管理知识型医保基金信息管理系统主要包括业务信息系统、管理信息系统和分析决策系统三个层次[4]。其中业务信息系统主要提供信息记录和传递等功能为管理信息系统提供原始的数据信息；管理信息系统则主要完成对原始数据细腻的汇总统计并向管理者输出报表反映整个系统医保基金的控制运行情况；分析决策系统在对数据信息进行分析的基础上，为管理着决策提供更高层次的决策参考。利用现代信息技术完善医保基金内部控制管理，能够有效的提升医疗保险基金分析和管理的效率和内部控制效果。
（3）不断强化系统风险评估意识，完善风险评估体系
综合利用各种科学的风险分析技术，有利于在内部控制工作中确定控制关键点，并据此制定有效的风险防范措施。在风险评估中，应注重预防并通过完善内部控制制度和规范内部环节，降低内部控制过程中的风险。
（4）加强内部监督管理执行力度，完善内控监督机制
医保风险管控范文第2篇
一、公立医院应收账款的特征及其管理难点
公立医院应收和预付款项的定义是指医院在开展业务活动和其他活动过程中形成的各种债权，包括财政应返还额度、应收在院病人医疗款、应收医疗款、其他应收款和预付帐款等。
（一）公立医院应收帐款的特征
1.医保基金占公立医院应收帐款比率越来越大。近年来，政府为解决群众看病难看病贵的问题采取了加强基层服务能力、提高医保报销比率、推进分级诊疗服务的措施，这些举措都和医保的推进紧密相连，现阶段医院医疗收入中大约70%左右都来自于医保基金，医保资金如若得不到及时回收将直接影响医院的正常运做。
2.总额预算制的实行给公立医院带来了新的挑战。部分地方开始实行总额预算制度，把医保基金的不足推给医院，采取结余奖励、超支不补的方法，这些种种就倒逼医院推进相应的改革措施，医院必须需要转变观念，把要我控费变成我要控费。
（二）管理难点
1.公立医院应收账款形成的特殊性。公立医院应收帐款的发生主要是由三部分组成，一是病人出院欠费不结帐、二是应收医保款得不到及时回收、三是个人和其他单位欠款组成，其中，前两部分在应收帐款中占了主要部分，病人欠费逃款原因主要还是觉得看病贵了，付不起钱，这不排除一部分是病人自身素质问题，但是也还有部分和医生开超出医保报销范围的医药、检查单有关。作为医生，应时刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦，救死负伤，遇到经济困难患者也应把救人放第一位，这种情况下，如果科室管理不到位，往往就会出现病人逃款的现象，部分患者由于入院用假信息、假资料，有的甚至是无名氏，再加上现在有的医院病人逃款和科室效益并不挂钩，使得对这部分逃款病人无人管、无人问，这部分资金就成了坏帐，如果的不到及时清理，就会越滚越大，造成医院财务资金短缺、影响医院的资金运转。
2.医保资金回收的不确定性。虽然现在大部分住院病人实行了医保，并不代表着医保资金可以肆意使用，比如打架斗殴和医疗美容以及没有参保人员的费用都不予报销，医保机构对公立医院参保病人的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率都进行严格监控，如果超出指标比率，按照当地城镇职工医疗保险中心的规定和考核办法结算医疗费用时，违反相关规定的参保人员医疗费用将给予扣除，不予补偿，这部分资金也形成了医院的坏帐，随着新兴农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗试点的深入开展，这一数字还将继续扩大。
3.其他应收帐款清理困难。随着医院规模的扩大，很多陈年旧帐越积越多，公立医院会计核算人员一般只记帐，不催帐，对于帐务处理能够作到规范记帐，但是对于往来帐款的催缴、清理工作缺乏处理和监管。随着帐龄的加大，这部分滚存下来的其他应收帐款的清理就会越来越困难。
二、公立医院应收帐款管理的现状及存在的问题
（一）缺乏科学有效的管理机制
住院病人的医疗费用产生于临床科室，病人欠费也产生在临床科室，临床医护人员在医疗费用的控制和产生的过程中起着决定性的作用。有的医生为了不超过医保支付的上限会引导病人使用医保报销范围之外的自付药品，而这部分药品成本将转嫁的患者身上，增加了病人的负担，与国家医改目的相违背，有的科室住院患者的平均住院医药费较高，超出了政策规定的次均费用的标准，为了降低科室次均费用，医护人员会引导病人多次办理出入院手续，拉低了科室的次均费用，从而避免医院的处罚，象这些欺上瞒下的做法，只是提高了科室的收入，增长了医护人员的经济利益。却并没有给广大患者带来实惠，相反还给病人逃款欠费埋下了隐患。
各临床科室对于病人欠费逃款缺乏有效的防范和控制措施。对于病人记帐、欠费、追缴方面没有制定合理规范的管理制度，医院方面也缺乏正规有效的惩处措施和文责机制，这使得病人欠费逃款方面的漏洞越来越大。对于欠费病人款项的追缴也缺乏相应的应对措施，没有专人去负责这项工作，对于欠费的款项没有有效的方法进行追缴，所以这部分坏帐只能留存医院的帐上，虚增医院的流动资产。
（二）过度医疗增加了医院应收帐款回收的风险
由于经济利益的驱使，部分医疗人员为了追求经济利益，开大处方，产生过度医疗，这部分医疗人员的行为也在社会上产生了恶劣影响，从而影响了整个医疗部门的形象，患者一般对医疗知识了解甚少，出了问题一律是医院的责任，患者转院继续看病的钱全找医院要，医院为了避免负面影响往往先垫付了事，这样会导致社会对医院的不信任感加强，也会使得相关的应收款项越来越大。
（三）滚存旧帐无人清理
其他应收款项方面，由于财务部门只负责记帐，并沒有专人对这部分费用进行追缴，使得这一部分的滚存资金越来越大，有的应收款甚至存在二十年以上的坏帐也无人负责，这部分款项早就应该冲销坏帐准备，但是由于管理人员怕承担责任，这部分款项长期挂在医院帐上，需增医院的资产。
（四）医保回款时期的不确定性
随着医疗保险制度的改革不斷深入扩大，全民医保逐步实施，医保病人越来越多，医疗收入中医保费用所占比率越来越大，医保机构返还给医院的医保欠款最快也需要两个月，有的甚至能拖延一年甚至两年，这种情况占用了医院的大量资金，早成了机会成本的流失。
三、影响公立医院管理的因素分析
（一）控制机制
一方面药厂和药贩为了把新贵药品打入医院，往往给医生按照药品价格比例的回扣，二是由于医院要面对日益激烈的竞争环境，往往把绩效考核与医生的收入挂钩，在这些利益的驱使下，就滋生了大处方、过度医疗、滥开检查单的现象，而新贵药品和过度医疗往往医保基金不予报销，这就大大增加了医保回款的风险性。医疗纠纷的产生往往归根与医生的大处方，严格控制医生开大处方、控制过度医疗已经是应收帐款管理方面需要克服的一个重要环节。控制大处方和过度医疗工作如果实施到位，将降低由于违反相关规定而被医保部门扣除医保费用的风险，也会大大减轻患者的负担，从而降低医保回款和病人逃款的风险性。
（二）追缴方式
对于其他应收款如果没有专人负责、专人追缴就容易形成成年旧帐，和医院形成应收款关系的人员人多面广，很多不是医疗部门的人员，当业务处理完成后并不会积极地去缴清和医院的往来帐款，再加上医院缺少相应的应对机制，这部分帐就会形成坏帐，如果得不到追缴和清理，这部分资金会越来越大，随着时间的推移，追缴会越来越困难，还会虚增医院的资产。追缴工作专人负责，责任到人，按照帐龄划分追缴时间和期限，及时清理医院的滚存旧帐，保证医院应收帐款的及时回收。
（三）纠纷管理方式
医院应收款中医疗纠纷欠费占了很大一部分比例，为了不影响医院的正常秩序，往往存在着病人一闹就给钱的现象，这助长了部分病人的嚣张气焰，有的甚至发展到了人在家快死了还要往医院抬，因为人人都知道医院怕闹，一闹就给钱，这会在社会中产生恶劣的影响，管理层如果管控不到位，会助长医闹的气焰，也会严重挫伤医疗工作者的积极性。如果医院能对医闹行为制定一套完善、系统的医疗纠纷预警机制，对可能出现的医闹行为及时发现、将医闹行为遏制在萌芽时期，使得医疗纠纷造成的财务风险降至最低。
（四）领导层重视程度
领导层一般都是临床医疗人员，对财务制度了解不够，对于应收帐款不能及时回收所造成的影响和后果认识不足，对于应收帐款追缴不积极，而再遇到需要投入大量资金的设备购置或基建建设则会由于资金不足而需要举债购置，形成了本不需要承担的利息费用和债务负担。产生很多的机会成本。医院制定的制度再完善也需要有领导者的支持和重视，否则也只是纸上谈兵，领导层应对涉及应收帐款的各个科室、部门进行协调，监督有关部门和人员各司其职、各负其责，防范应收帐款回款不利的风险。
四、改善公立医院应收帐款管理的对策
第一，尝试将医生的绩效考核考核与医生的收入割离，尝试将医生的工作量和成本机制想结合的方式作为医生绩效考核标准。虽然说医者仁心，但是医生不是圣人，在利益的驱使下，只靠道德规范和手下留情来约束医生是不大可行的，只有用经济因素作为制约，用更严厉的监管和处罚措施作为保障，发现损害患者权益的事情，还要追究相关医生的责任，从源头上堵住漏洞，才可能将应收帐款的风险降到最低。
第二，设置最高欠款限额。各个医疗科室可以自行设定一个最高欠款限额，在此限制范围之内的费用可以顺利记帐，不影响患者当天的治疗，主管床位的护士对病人进行催缴的工作也要跟上。如果再不交纳医药费用，超过此签定范围的金额将不再允许记帐，
第三，加强与医保机构的沟通，尽量做到垫付款项下月到账。随着应收医保款在医疗收入中所占比率越来越大，这部分金额如果得不到及时回收将直接影响医院的正常经营运做，这就需要医院医保部门和财务部门及时与医保机构进行帐目核对，回款的资金要及时冲减应收款项，对于不予回款的原因要了解清楚并及时上报院领导、然后进行相应的处理。
第四，医院要按时组织各个有关科室学习医保部门的文件，及时了解关于医保方面的最新文件精神，提高医生的责任心，让医生了解学习最新的医保文件，对参保人员的目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院率标准都有着详细了解，并把学习到的文件精神运用到实际工作中去。
第五，实行医疗纠纷预警机制。发现医疗纠纷隐患要及时上报给护士长、科主任、医务处以及分管领导。及时发现问题，及时解决，尽量把医疗纠纷消灭在萌芽时期。如果医疗纠纷确实无法避免，医院当事科室、办公室、保卫科、信息科、后勤部门等相关科室应该分工明确，各履其责，维持正常的医疗秩序，遇到医闹严重可与公安部门联系，事态控制以后走相关司法程序，杜绝出现病人闹事就给钱的现象，也给社会上想挑起医闹事端从而谋取好处的人以震慑作用，逐步消除人民群众对医院的不信任感，恢复广大医护人员的工作积极性。
医保风险管控范文第3篇
关键词：审计风险；医院；防范与控制
一、医院内部审计风险的定义
内部审计根据《卫生系统内部审计操作指南》的定义是：作为卫生系统内部控制的重要组成，主要是针对医疗卫生机构开展的各项与经济有关的活动。而内部审计风险主要是指在医院财务收支和经济活动事项中财务会计报告存在重大的漏报、错报或者医院内部的财务控制系统存在重大的缺陷和漏洞，或者没有被有效的执行、经营管理有重大舞弊现象审计人员审计之后却没能发现、或没发表意见。
二、影响医院内部审计风险的因素
1.内部审计机构独立性不够、权威性不强在医院的组织结构上，内部审计机构是与其他职能部门平等的，但是审计人员与被审单位人事是有关系的，就意味着其不能独立于自己的大环境之外，使得工作开展受到约束，不能自主、独立的开展各项工作。这种现象在地级市级实验室表现得更加明显，由于部门隶属关系划分不够清晰，职能不能很好的得到发挥，使得工作人员职责出现混乱，受到同事及领导的影响，使得审计机构的独立性下降，权威性下降，审计人员不能根据职责正确客观的发表自己的意见，审计风险就因此明显的增大。2.内部审计制度和程序不健全当前许多县级医院的审计部门处于起步阶段，审计的各项制度和程序都没能很好的建立起来，使得审计工作就显得随意、没有组织原则性。举例来说，某县级医院在进行零星修葺审计时，要求应该是审计完成后再付款，但他们采用了先付款、后审计的模式，这就显得审计时间滞后，审计意见不容易落到实处，审计风险无形增大。3.审计部门规模偏小，审计力量严重不足笔者在前期进行调查中发现，医院规模大的还好，规模较小的医院的内部审计人员偏少，1~2名审计人员的医院比比皆是，审计工作的精细化、超前化完全不能达到，他们大都只在财务收支中展开审计，且以事后监督为主，这就使得审计风险发生率大大提升。想要对审计风险得到很好的管控，就应该给予审计机构更多力量，使其有时间将各项工作整理到位，最后使得医院内部审计风险降低。4.审计工作本身的复杂性在医保政策实施之后，加上国民就医意识日渐增强，医院的各项日常经济业务也不断趋于频繁化、琐碎化，审计的工作量和审计范围也不断扩大。审计机构的审计内容也从以前的财务收支审计阶段进化到现在的综合基建、医疗设备、离职干部经济、医院物资采购、甚至还有经济合同审计等工作。另一方面来说，审计职能更是从以前的监督主导向服务主导转变，审计工作正在逐步向管理领域渗透，将真实性、合法性转变为有效性、效益性。
三、医院内部审计风险防范与控制
1.建立健全的医院内部审计机构、完善内部审计工作的制度内部审计机构或部门应该建立有效、可行的内部运行工作流程和审计控制制度。这些流程和制度应根据国家审计相关的法律法规，建立内部审计的详细手册，并对此进行简易化流程指导将其张贴在办公处，且制定出来的流程制度应该严格执行，从而使得审计工作趋于制度化、规范化，审计人员在展开工作时也能有理有据而不是凭主观臆测。与此同时，审计人员进行审计之后还需要分管主管、领导进行签字审核，如此能够使得审计风险在可管控范围内有效降低。2.扩大审计队伍，增加审计力量面临一些医院审计人员偏少的情况，分管审计的主管、领导应该多与医院协商，将审计的重要意义以及人员需求如实反映，最有说服力的就是审计人员的年薪其实远远低于审计中为医院节约的资金，使得领导认识到控制成本中审计其实真的占据了非常重要的地位，之后为医院的审计部门配置合理规模的人员，使得审计力量有效增加。3.提高内审人员的素质、促进审计信息化的建设对医院的审计人员，应该对其进行专业化、技能化的培训使得其能够将自身承担的责任和义务明确，并对自己未来的工作有很好的把握，在此基础上再对审计人员进行审计理念、审计方法、审计手段上的培训使得审计人员能够正确理解自己的工作，并有能力、有想法将工作开展得井然有序。综上，在医保体制正在普及、医疗意识日趋深入人心的现状，对医院的内部审计采取建立健全的医院内部审计机构、完善内部审计工作的制度；扩大审计队伍，增加审计力量；提高内审人员的素质、促进审计信息化的建设的措施，能够使得医院内部审计风险得到有效的管控，使得医院在资金上有很大的节约。
参考文献
[1]郭莲.医院内部审计风险的诱发因素及其防范[J].中国卫生事业管理,2008,25(1):22-23
医保风险管控范文第4篇
关键词：商业保险；新农村建设；新型农村合作医疗
一、商业保险参与新型农村合作医疗的简介
2003年我国推出新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度，即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截至2008年9月30日，全国开展新农合的县（市、区）数达到2729个，参合农民达8.14亿人 ，参合率为91.5%。仅2008年前三季度全国筹集新农合基金达710.02亿元，人均筹资水平达87.2元，支出总额为429.10亿元，全国累计受益3.69亿人次。新农合在减轻农民负担、缓解因病致贫返贫等方面发挥了重要作用。
1.新型农村合作医疗的特点
与原来的农村合作医疗相比，新农合呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新农合明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，2009年西部地区地方财政补助不少于人均40元；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新农合以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立
组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新农合加强了领导、管理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
2.新型农村合作医疗的经办方式
在前期新型农村合作医疗试点和推广过程中，形成了三种类型的经办方式。三种方式各有优势，一是由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但暴露出专业治理能力不足。二是由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量, 节省管理成本，但由于是第三方付费, 社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。三是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富, 用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费, 需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“政府组织引导，职能部门监管，商业保险公司经办，定点医疗机构提供医疗服务的‘征、管、监’分离”的模式。
3.保险公司参与新型农村合作医疗的主要模式
按是否承担基金营运风险分类，保险公司参与新农合的运作模式主要分为基金型、契约型和混合型三种。
（1）基金型。由政府负责基金盈亏、保险公司提供管理服务。在这种模式中，政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办新农合运行管理中的工作量比较大的审核支付业务；政府单独向保险公司支付管理费用，不从基金列支，基金亏损由政府弥补，基金结余转入下一年度合作医疗基金。
（2）契约型。采取政府作为投保人、保险公司作为保险人、参加新农合农民作为受益人的保险契约管理方式。在这种模式中，保险公司与当地政府主管部门就保险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等方面协商一致后，按照保险合同方式运作新农合基金，履行保险责任，承担基金运作盈亏。
（3）混合型。介于基金型和契约型之间，是指保险公司代政府管理新农合基金，收取管理费，基金节余转入下一保险年度，基金亏损由政府和保险公司按一定比例分摊。
4.保险业参与新型农村合作医疗的内在原因
如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，从而带来很大管理成本和财政压力。其次，政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司拥有这样的专业管理人才和技术。因此商业保险公司参与新农合工作，是保险公司与地方政府双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势 ，同时可实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。
二、商业保险参与新型农村合作医疗的主要成效
商业保险积极参与新农合，按照“征、管、监”协调运作的机制，接受政府委托，提供专业化管理和服务，取得了较好的成效：
1.实现了新农合的“征、管、监”分离
保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，也将政府从办医保转为管医保，从繁杂的事务性工作中解脱出来，把主要精力转向筹资管理、组织管理和监督管理，有效地促进了政府职能的转变。
2.降低了新农合的运行成本
保险公司参与新农合，利用已有健全的机构网络、完善的信息系统和专业的人才队伍等资源优势，在较短时期内建立起业务管理机构，减轻了政府设置机构、配备人员的压力。同时，保险公司利用灵活的人事制度，强化了聘用人员的管理和考核，提高了运作效率。
3.提高了新农合的业务管理和服务水平
保险公司利用管理经验和精算技术，配合政府制定新农合方案，提高了方案的合理性；运用风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，提高了方案执行的公开性、公平性和公正性；建立精简的、独立于医疗服务机构的专管员队伍，搭建有效的信息处理平台，提升了新农合的信息化管理和服务水平，提高了农民的满意度。
4.有利于构建多层次的农村医疗保障体系
保险公司利用自身农村资源优势参与新农合，在农村地区逐步建立起基本医疗保险服务平台，增强了农民的风险意识和保险意识，促进了较富裕农民投保商业医疗保险，为构建新农合和补充商业医疗保险相结合的农村医疗保险体系奠定了基础。
三、商业保险参与新型农村合作医疗存在的问题和风险
1.缺乏政策支持和法律保障
现行保险法规对保险公司参与新农合业务没有明确定性，造成保险公司参与新农合的定位不明。保险公司能否持续参与新农合受制于当地政府的决策，政府换届、领导更换等因素增加了保险公司参与的不确定性。缺乏法律保障也造成了部分地区新农合资金不到位或不足额到位，这样从短期来看，保险公司可能因考虑社会效益等因素，积极参与，但从长远而言，由于保险公司权益难以保证，其参与的积极性肯定会受影响。
2. 医疗体制不够完善
目前政策规定不报销自费药品费用，农民、保险公司和有关监督机构要求医疗机构更多地使用公费药品，影响了医疗机构的盈利性，部分医疗机构对商业保险参与新农合存在较大抵触情绪。此外，医疗体制中的不规范现象也导致赔付率人为上升，增加了合作医疗基金经营管理风险。
3.保险公司承担风险较大
一是目前相关政策法规不配套，地方政府控制风险措施力度不到位，逐级转院制度不严，道德风险难以控制，小病大治等问题都会造成保险公司经营上的风险。二是由于农村地区疾病发生率和疾病平均医疗费用数据不完善，医疗费用的持续增长，由保险公司完全承担基金亏损，责任风险较大，在契约型模式中尤为突出。这样由谁来承担基金的最终风险，成为是地方政府与经办公司博弈的焦点。
4. 理赔时效较长
由于县支公司人力有限，保险公司提供的医保服务有时还不能及时到位，同时在工作流程和服务规范上，也缺乏统一的标准，个别地区由于结报点铺设不足、网络系统不健全，导致结报效率不高，从而导致理赔时效较长。
四、对商业保险参与新型农村合作医疗的建议
1. 进一步完善机制，促进保险业持续参与
尽快通过法律的形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心――政府、卫生部门及保险公司三方的义务、权利和责任，同时对新农合基金的提取、保管、使用和监管做出相应规定。政府及有关部门负责基金征缴到位，制定补偿方案和相关管理制度，管理和监督基金使用并承担基金运作亏损风险，委托保险公司进行新农合业务中的审核支付工作并支付管理费；卫生部门负责规范定点医院的诊疗行为和合理用药，支持保险公司管控医疗环节的风险。三方定期沟通共同促进“征、管、监”机制的健康运行。
2. 合理界定保险公司在参与新农合中可承担的职责
一是有限参与，主要承担新农合结报补偿的审核支付业务等服务性工作，收取管理费，也可参与新农合补偿方案及相关管理制度的拟订，但必须体现政府的主导和决策地位。二是应自觉遵守新农合财务会计管理制度，严格基金使用，自觉接受审计等部门的监督。三是监管部门应从法律的角度明确参与的性质，将保险管理服务列入保险公司的经营范围。
3. 改善服务，不断提高参合的能力和水平
对保险公司而言，参与新农合是一把“双刃剑”，如运作良好，将借此扩大在广大农村的品牌影响力和知名度，带动农村业务发展，如服务不好，将可能导致农民抵触，给保险公司造成负面影响。因此，保险公司应以农民满意为宗旨，优化内部流程，简化理陪程序，提升服务水平。对内加强培训对外重视宣传，使广大农民和有关部门充分了解保险业参与新农合的目的和意义，提高社会认同度。
4.不断提高管控能力，积极防范经营风险
一是卫生主管部门和保险监管部门应加强指导和监督，对保险业参与新农合制定准入条件，规范工作流程和服务标准。同时加强对新农合医疗保险业务的监测和风险评估，堵住管理上的漏洞；二是要发挥商业保险公司的优势，不断提高保险公司参与新农合工作的能力和水平，用优质的服务赢得当地政府和参合农民的信任。
参考文献：
［1］ 李 杨，陈文辉.中国农村人身保险市场研究［M］ .北京：经济管理出版社，2005
［2］ 刘 菲. 商业保险参与新型农村合作医疗的背景和方式［J］.中国金融，2005（23）.
［3］ 邹姗珊. 新型农村合作医疗制度运行及研究［D］ .南京理工大学, 2007 .
医保风险管控范文第5篇
随着社会经济的发展，近年来城市公立医院的财务收支规模越来越大，医院经济运营管理日益重要，特别是新医改对医院经济管理明确提出“提高医院资产利用效率，降低医院运行成本”的要求，2014年财政部力推的管理会计，为公立医院推行经济运营管理找到了有效载体，基于对医院医疗护理技术业务与财务工作的高度融合，找准运营管控的切入点，精准寻找医院管理会计的实际应用，促进医院良性发展，实现医院经济运行高效低耗。
一、转变医院运营管理思路
1.新医改下，要积极转变医院经济运行发展模式，医院要从关注经济业务总量向关注成本效益转变，从重业务轻财务向业务财务运营并重转变，注重管理会计职能的发挥，找出一条健康可持续的内涵式发展道路[1]。
2.提升医院的核心竞争力，业务技术是关键。以舒适的诊疗环境、高超的诊疗技术、便捷的服务流程和优良的服务态度赢得患者，运用科学手段挖掘潜力，整合并有效利用现有的人力、物力、财力，引入竞争、末尾淘汰机制，使医院充满活力和生机。
3.下大力气进行收入结构调整改革，提高医疗收入，减少浪费；加快床位周转，缩短病人实际住院日，提高设备利用率，充分利用经济杠杆效应；扩大增值性、高技术性医疗服务范围，开拓新业务、新项目等。
4.近年来，在财政补助无明显增长的情况下，做好医疗服务项目的保本量数据分析。在目前的物价政策环境下，医院要挖掘潜力，通过发挥自身医疗技术、设备条件和管理运营来实现收支平衡。地级市医院要增加具有高附加值、高难度的医疗项目，不能在技术上与基层医疗机构同质化，提高有效服务收入的比例。
二、提升资产利用效率，发挥资产效能
（一）固定资产管理会计
注重对固定资产的管理。对医院医疗设备开展利用率（工作负荷）分析，加强对大型医疗设备的效率分析。提升医院的医疗水平和诊断能力，使医院资源得到充分有效合理的利用。对院内闲置设备开展排查，通过院区、科室之间的合理调配，将可用设备充分利用。
推行固定资产的成本核算，精细化成本核算、精准化成本控制。要运用计算机网络管理，将固定资产折旧纳入科室成本范围，实施固定资产（医院经济资源）有偿占有使用。合理安排固定资产的维护和更新，加强成本费用意识，保证固定资产得到及时更新和维护。促进科室重视固定资产管理和利用，要树立投资有回报、占用资产要付费的意识。用经济杠杆调节医院资金投向与流向，优化医疗装备资源配置，提高固定资产管理效益。
强化大型设备效能分析，大型医疗设备在医院具有很高的价值，除了在设备论证、购买、变动、维修、保养、计量等环节进行全面化管理以外，对固定资产数量、价值、运行实行全面化管理，这是医院资产管理的重点。对设备收入、成本消耗进行效能分析评估，提高资产的使用效益，满足物流、账务两方面的要求，对部分医技科室的大型设备进行单机核算。
抓好固定资产源头环节控制。严格医疗设备和医疗器械的采购和领用程序，杜绝临床医务人员指定品牌供应商，他们的职责是提供设备和器械功能的需求。加强采购前科室论证工作，医疗设备和器械必须经科室民主讨论形成效益预期报告，对投资造成损失的和利用效率低的要进行追责。要从医院、学科实际情况出发，根据自身规模结构确定固定资产需要量，避免盲目与重复投资。
（二）非固定资产管理会计
从以下四个方面加强药品、材料的核算和管理，降低药品和耗材费用，切实减轻患者负担。（1）开展“两票制”工作，完善药品的业务流转及科学严谨的流程控制。充分发挥药学部的职能，覆盖临床药师的指导工作，使临床科室规范合理用药，强化用药监督机制，全面全程开展用药监测工作。（2）不断提高医疗技术水平，减少对药品收入的过度依赖，加强药品集中招标，开展药品二次议价，降低药品采购价格，严管大处方和贵重药，减轻患者经济负担。（3）定期对科室的药品进行整理，通过开展临床路径管理工作，规范药品合理使用，限定药品的使用种类和数量，降低药占比，城市公立医院的药占比要控制在30%左右。（4）深入理解药品零差价政策，科学地分析药品零差价实行后对医院的影响，净化采购流程，杜绝滥用药物行为。
（三）加强材料管控，有效降低医疗费用
1.卫生材料尤其是高值耗材的管理是医院材料成本控制的重点。应利用医院信息化系统（HIS）医嘱、收费与科室实际材料消耗的配比分析，及时发现不合理收费、漏费、材料丢失、材料浪费现象并进行改正，对不收费材料做出定额管理，设置二级库管理，避免材料的积压浪费。
2.材料成本的控制是控制医院材料费过快增长，?p轻患者负担的重要途径，主要是继续加大材料价格的下调力度，最大限度控制材料占比的增长，并将材料费用控制的相关指标纳入科室绩效核算当中，以促进合理使用材料，提高各科室诊疗水平。将各科室的材料消耗占医疗收入比例定期公布排名，使科室自身加以重视，从而有效地降低材料消耗。
3.降低采购成本，完善采购制度，继续推进医疗设备、材料公开招标，在保证质量的同时，尽量用价格低廉的国产材料代替进口耗材，医院每百元收入材料消耗要控制在20元以内。
三、实施医院精准化成本控制
医院成本控制是一个常态话题。成本控制不能以降低服务水准为代价简单粗暴地去控制，而是要找准“靶心”用好手段，做好精准控制。要更新理念，提高医院全体职工成本控制意识，重点是不能出现浪费。通过对医院和医疗服务成本的核算与管理，实施精准化控制，提高效益与效率，保证医院生存与竞争能适应医疗市场环境变化。
（一）严格实行预算管理，用预算控制成本
预算是成本控制的“杀手锏”，要高度重视预算的控制作用。从上到下要建立完善预算架构，使预算管理制度化、体系化、常态化。将全部收入成本纳入预算管理，使每项支出都在预算中进行把控，力争成本预算的准确可靠。各预算项目实行指标分级归口管理，明确责任单位和费用使用情况，促使各科室科学合理地编制成本预算。对执行情况在发生前和发生时进行监督，及时发现成本费用在预算执行中存在的问题，查找原因，寻找对策[2]。
（二）能源消耗管控
水电气料是医院成本耗费的大头，要扎实推进节能降耗工作，加强和完善节水节电的改进措施。各科室要落实节水用电责任，对重点耗能单元采取针对性的节能措施，如在空调方面，规定冷热气供应标准，适当调整冷媒水、冷却水的温度。夏天适当提高冷媒水的温度，冬天适当降低热媒水的温度，使冷水机组的能耗大幅度减少。合理设置电梯开启的数量、楼层和时间，实施电梯系统智能化控制。要对成本数据分析，深入挖掘成本数据背后存在的问题，找出成本控制潜力。
（三）医院管理费用管控
严格实行预算管理，将医院的全部花费、成本费用纳入预算，做好相关支出预算数据的测算工作。明确责任单位和费用的使用情况，分析费用计划完成情况，严格控制管理费用，建立完善的审批报销制度，层层把关。节约消耗就是节约资金，对日常维修及零星工程要有效管理，堵塞漏洞，努力做到医院每花一分钱都要找到支出的责任科室，区别全成本核算与绩效核算的边界标准，在科室KPI考核中增加成本管控考核指标，降低医院的运营成本。
（四）加强洗涤费、物业费、保洁费等大额开支的管理
洗涤费、物业费、保洁费是医院运营成本中金额较大的开支，特别是实行物业托管的医院更是如此，要对每床日保洁费、物业、洗涤费进行分析，对异常上升现象（病人量没有增加的情况）要找出原因，医院要强化科室的洁净意识和护士长监督职责。总务后勤部门要定期对物业保洁、洗涤情况进行检查、巡视，增强物业公司的约束机制，使保洁、洗涤等成本得到持续控制。
（五）加强人力成本控制，充分发挥人员效益
1.建立人力成本预算管理制度
为有效做好人力资源成本控制，首先要做好人力成本的预算，按岗设人，充分发挥预算管理的规划、沟通、协调职能，增强人力成本的可预见性，避免或减少人力资源成本的随意性和盲目性。人力资源部门与各相关部门协调，密切配合，制定人员经费预算，对职工薪酬、培训、进修等费用实施管控，运用本量利分析法对临床科室的业务量加以分析。
2.建立公平、公正、科学合理的绩效考评体系
合理的薪酬分配管理体系，不仅能有效调动职工工作的积极性和提高效率，还能为医院节约出更多的人力资源成本，在医院绩效方案中，要结合医院自身特点和存在的问题，将“工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律、技术能力”五个方面的考核结果，作为衡量绩效考评的依据，充分考虑岗位性质、技术难度、风险系数、工作强度、职业道德操守、医德医风及成本控制因素，使之对内具有激励性及公平性，对外具有较好的竞争力薪酬，激发职工积极性、主动性和创造性，切实促进医院可持续发展。
3.优化组织机构、实行定员定岗
医院应以提高工作效率，最大限度地满足病人需求为原则，科学设置医疗科室及行政后勤科室。根据具体情况，明确岗位名称，设置人数、工作职责及考核标准，按岗设人、一人多岗，充分发挥每名职工的工作效能。
四、强化责任、担当意识，推行责任会计中心
持续强化科室目标管理工作：（1）科室目标管理工作就是科主任、护士长使命感的载体，要促进科室工作能够在科学化、规范化、标准化的流程中进行。医院医疗服务质量持续改进的同时，要提升科室运营管理的效率与效益。（2）提升门诊工作量的考核，注重专家、科主任的门诊出诊率，推进一卡通建设，简化就医流程。（3）三级医院的重要职责就是疑难危重、急重病人的收治、救治能力，要新增各科对急难危重比的考核，这个指标的提升，是科室技术水平提高的标杆。（4）要在外科系统中新增手术率的考核，使外科科室充分发挥学科优势，增加三级、四级手术技术力量，加大难度高、风险系数高手术的例数，从多方面提升技术水平，积极顺应分级诊疗的要求。（5）科室效率提高的重要抓手就是缩短住院日，依托临床路径与单病种管理方式，以特定病种的平均住院日为重点，合理控制平均住院日。分季度分析手术前后住院日、疑难危重病住院日等相关指标，尤其要重视产生原因并提出解决方案。规范临床科室诊疗流程，制定标准住院天数，有效降低住院日，为了缩短诊疗时间，规定医技科室检查项目完成时间和检查结果出具报告时间，在医生工作站开发住院时间超预期预警机制，对于即将超过某病种标准住院天数的患者，及时调整治疗方案，使病人得到更加有效合理的治疗。（6）逐步推行责任目标成本制度，结合医院管理的实际，按照能够控制原则，制定切实可行的责任目?顺杀荆?将降低医院成本的目标分解落实到相关职能科室，进行医疗成本的对口管理，实现医疗成本的事前控制。在医疗业务过程中，将医疗成本的实际消耗与责任目标进行对比，加强医疗业务事后管控，总结经验，查找原因，防微杜渐，完善医疗成本管理责任制。揭示各医疗成本项目差异，查明责任归属，明确医疗责任制，把医疗成本控制在合理水平，最大限度地优化利用医疗资源[3]。
五、打通数据通道，推进医院信息链建设，逐步建立覆盖全院完整化的大信息平台系统
整合医院现有信息资源，要建立医院资源计划（HRP）运营管理平台，通过对医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、医学影像系统（PACs）、财务核算、固定资产管理、物流管理、人事管理、绩效核算等系统的有机衔接和整合，建立支持医院整体运营管理，实用、高效、互联互通、信息共享的系?y化医疗资源管理平台，提高各主要业务线的管理和综合运营水平。在良好的整合医院数据信息化平台的基础上设计安装医院BI系统，服务医院发展[4]。
六、关注医保病人费用管控
随着医保、农合病人的统一管理，病人住院次均费用的严控，单病种付费的推行，医保病人费用控制成为医院管理的当务之急。（1）医保工作要追求精细化、从服务患者职责拓展到医保病人的管理、医保付费的运作、医保政策的扶持与争取、医保病源分析等，按照未来医保预付制度的要求，科学、合理地制定医院、科室医保控制额度，有效地保证医保基金的合理使用和安全。对医保病人诊疗全过程行为进行规范，保证诊疗行为统一、合规。为了防止过度医疗，保证基本医疗工作的正常运行，医保部门设专人监督检查临床科室医保协议落实情况，关注医保患者构成、患者自费负担和知情情况，保证患者对自己所有治疗行为的知情权。（2）要定期组织专家对医保病人出院病历进行终末质量管理，对治疗过程掌握，是否遵守用药管理规定、因病施治原则，是否合理用药以及用药适应症选择，有无过度检查及治疗等方面进行分析考评，结合医保质量考核办法给予处罚。
七、注重卫生材料的管控
1.医院要制定适用的《医疗器械（医用设备、耗材）使用管理规定》，规范医院准入使用的耗材，加强耗材监管，降低医用设备、耗材使用风险，保障临床使用安全，重点是对检验试剂、手术材料、医疗检查设备耗材的监管。
2.成立由科室民主管理小组成员组成的新增医用耗材议价小组，使采购流程更加公平、公开、透明、阳光，提高医用耗材采购效率，降低医用耗材采购成本。
3.完善卫生材料采购成本，规范采购流程，严把材料的招标采购及供应商资质关，降低采购成本，提供优质价廉的材料供应。
4.对心脏、骨科植入类和血液透析类部分高值耗材要公开招标，医院对招标的产品进行二次议价与谈判，进一步调整价格，降低采购成本。
5.要成立检验试剂、手术室预备库房（二级库），对高值耗材实行预库存管理，这样既保证临床手术的安全、及时，又降低高值耗材的库存成本。
八、发挥财务与管理会计职能，服务医改
1.完善医院财务内部控制体系，杜绝不合理支出，做好医院核心业务流程。“好钢用在刀刃上”，严格做好各项开支控费管理，加强资金支出的内部监督，避免产生不合理的成本费用。要在逐步提升医院运营效率和管理精细化程度上多思考。
医保风险管控范文第6篇
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
医保风险管控范文第7篇
关键词：城镇居民 大病保险 医疗费用 基金风险 建议
一、基本情况介绍
2009年扬中市医疗保险通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将原先推行的农村合作医疗保险与城镇居民保险进行无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，合并为城镇居民基本医疗保险。目前扬中市人口达28万，17万人参加城镇居民基本保险，全市60%的人享受城镇居民基本保险待遇。
从这几年实践过程来看，城镇居民基本保险多次进行医保政策的调整，采取“提高门诊报销比例、降低住院起付线、扩大慢性病门诊范围、提高年最高封顶线”等措施不断提高医保待遇，满足了参保者的基本医疗需求。但同时也暴露了一些问题，特别是医疗费用随着物价的上涨呈不断增加趋势，参保者患病时发生的医疗费用在享受正常保险待遇后个人仍然需要支付高昂医疗费用，增加了整个家庭的精神压力和经济负担，导致了这部分人不愿意继续就医。从2010-2013年城镇居民基本保险全年医疗费用个人支付段来看，超5万元以上的人数分别为83人、141人、142人、213人。虽然我市每年年底会根据全年城镇居民基本保险基金结余情况给与超5万元以上的人群以一定金额的医疗补助，但年最高补助金额仅有1万元，对于他们来说只能是杯水车薪，并不能真正减轻大病参保者的医疗负担。从近期国家政府出台的大病保险指导意见中可以看出，该矛盾已经具有普遍性，原有的城镇居民基本保险政策改革势在必行。今年在这种大背景下，我市结合自身情况，开始着手推行城镇居民大病保险政策。
二、我市城镇居民大病保险制度的特点
试点初期，我市为了积极稳妥的推行这项制度，事前做了大量的准备工作。领导高度重视，带领相关科室人员采用“集体参与、反复讨论、数据测算、异地借鉴”等途径开展一系列工作，于2014年上半年出台了该险种政策的相关内容。
（一）筹资标准
每人每年30元，居民个人暂不缴费。今后，逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，实行动态调整。
（二）保障范围
本市范围内参加居民基本医疗保险的城乡居民为居民大病保险的实施对象。主要保障参保者在定点医疗机构发生的住院费用，经居民医保、医疗救助、住院医疗保险补偿后，当年个人负担超过规定起付线以上的合规医疗费用。
（三）补偿标准
根据扬中市近几年大额费用发生情况与大病保险筹资金额，大病保险支付起付线标准暂定为20000元。具体报销比例为：0-5万元以内的部分大病保险支付50%，5-10万元以内的部分大病保险支付60%，10-20万元以内的部分大病保险支付70%，纳入大病保险报销范围的合规医疗费用年度最高封顶线为20万。
（四）经办方式
根据国家和省文件要求，大病保险采取向商业保险经办机构购买服务的方式实施。我市已于7月份通过镇江市招标办统一招标，确定由中国人寿保险公司镇江分公司中标，由其经办居民大病保险业务。
结合2012与2013年城镇居民基本保险医疗费用结算的原始数据，如果采用以上报销方案，2012与2013年大病保险基金分别应支付226万元、255万元，具有可操作性。（见表一）
年度起付标准支付段基金支出预测
大病保险享受人数（人） 大病保险报销基数（万元） 报销比例基金支出（万元）
2012 20000元/人 0-5万元 355 342 50% 171
5-10万元 11 71 60% 37
10万元以上 2 30 70% 18
合计 368 443226
2013 20000元/人 0-5万元 424 407 50% 204
5-10万元 11 66 60% 34
10万元以上 2 29 70% 17
合计 437 502255
从2014年1-12月份城镇居民基本保险结算数据来看，全市共有373人享受该政策，大病保险基金支付284万元，单人最高支付12.5万元。报销比例提高36%，实际补偿率达66%。大病保险在减轻患者医疗负担方面开始发挥成效。
三、大病保险运行过程中出现的问题：
因为城镇居民大病保险具有筹资标准低、报销比例相对较高、基金赤支风险较大等一系列特点，运行过程中将面临着多方面的问题，所以对我市居民大病保险的风险进行严格的防范和控制，对大病保险制度能否稳定运行起着至关重要的作用。
由于医疗信息的不透明，一些定点医疗机构为了追逐利益，利用自身的优势，诱导患者进行不合理的医疗消费。
由于居民大病保险是对居民符合条件的可结算住院费用中个人承担部分进行再次补偿，一些患者利用医院管理的漏洞，通过不正当的关系把原本不属于大病保险补偿的高额医疗费用纳入大病保险补偿范围，套取大病保险基金。
由于大病保险是采用再保险的形式，与商业保险机构合作运行。大病保险基金相对较少，商业保险机构为了防止利润过低或亏损，往往在实际运作中，制定各种门槛来降低参保人员的待遇。
在医疗费用第三方付费的情况下，如缺乏有效监管，医患合谋套取大病保险基金，从而实现各自利益最大化，成为影响居民大病保险基金正常运行的一种道德风险。
四、实施居民大病保险制度的政策和建议
我市居民大病医疗保险刚刚起步，对大病保险的认识还处在摸索探究阶段，本人只能根据实际工作中遇到的情况提一些浅薄的建议：
（一）筹资标准方面
国家六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定：“各地结合当地经济社会发展水平，医疗保险筹资能力，患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保障水平以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准”。筹资标准不外乎采取固定金额和挂钩居民基本医疗保险筹资比例两种方式。固定金额简单易行，目前我市大病保险每人缴纳30元就是这种模式，这种固定金额的筹资方式形式比较单一，对居民大病保险基金支付会产生一定压力。而挂钩居民基本医疗保险筹资方式比较灵活，它的支付总额会随着居民基本保险每年医疗待遇的调整而有所变化，这种筹资方式一方面能将大病保险与基本医疗保险进行有机结合，另一方面能及时动态的反映医疗费用的上涨与居民医疗待遇的变化。我个人认为探索此种筹资方式对缓解大病基金压力会有一定的帮助。
（二）探索起付线的制定模式和标准
目前我市城镇居民大病保险政策实现单一缴费，单一报销比例，这种制度体现社会的公平性，同是它也存在一叶障目的弊端。如果一户多人患大病，按单笔算往往享受不到大病保险待遇。在某种程度上，尽量减少家庭灾难性医疗费用的支出，也是考核大病保险制度运行绩效的重要依据。当家庭成员的单一医疗支出费用较低，而整个家庭的医疗支出总费用较高时，这部分家庭中的中低收入家庭尤其是贫困家庭难以承担大额医疗费用而放弃享受医疗服务，而根据我市现行的大病保险政策就不能享受大病保险待遇。所以，在以后的实际操作中，可以根据大病保险基金的实际情况，逐步探索大病起付线的制定标准，尽可能细化起付线，可以对中低收入人员和一些低收入的家庭进行政策上倾斜，让他们在合理的范围内享受大病保险的待遇，避免家庭灾难性医疗费用的发生，让他们实实在在体会到这类政策的利民、惠民特点。
（三）多渠道创新大病保险筹资方式
为了实行大病保险的可持续发展，我们应根据本地区的实际情况为社会化大病保险基金探索出多渠道筹资方式。政府、社会以及个人都必须对大病保险做出自身应有的贡献。政府不仅可以提供预算性财政支出，这些支出必须是长效的、稳定的，而且也可以以大病保险为目的征收特种税等方式创新大病保险基金的筹资形式。目前我市城镇职工基本医疗保险累计结余较多，城镇职工连同家庭成员可以按照以家庭为单位集体参加大病补充保险，同时可以考虑让他们把基本医疗保险基金累计结余部分拿来补充城乡大病保险，这样不仅能有效防范大病保险筹资的风险 ，也能促进我市医保的一体化建设。
（四）加强管控大病医疗费用
大病保险制度的建立有助于满足患者合理的医疗需求，一定程度上可以解决他们因病致贫的问题。可是由于医疗机构、医保、患者三者之间不对称的信息从而引发医疗资源浪费，进而可能导致患者医疗费用的非理性增长。由此可见，建立和完善大病保险制度必须对医疗费用进行科学合理的管控。
首先，大病由于具有致病机理复杂、就诊时间相对较长的特点，而且在诊疗技术和项目上存在更多的未知性，因此，我市医保中心可以在有限的医疗资源和大病保险基金情况下，利用和商保合作的关系，进一步加强审核管理。在日常工作中我们发现一些新型药品、诊疗项目和医疗器械耗材往往在大病医疗费用中占有较高的比重，所以以后的工作重点就是要对大病诊疗技术和医疗服务行为进行强有力的监管，必须规范他们的大病诊疗过程，有效防范医疗风险，控制不合理的医疗费用支出。继续坚持和完善已形成的审核、稽查、现场检查等一系列行之有效的管理监控制度，同时由事后才监督逐步过渡到事前管理，也就是对合理检查、合理治疗、合理用药等进行综合管理，形成一整套的综合管控体系。
其次，全国各地也对医保支付方式进行改革 ，从而发现此类改革也是对医疗费用的增长进行控制的有效途径和关键举措。目前我市正逐步向总额预付、按人头付费和按病种支付方式转变，但由于大病往往具有病程长，费用相对高等显著特点，如果实行后付制的支付方式将会很难控制其费用。所以在未来建设大病保险，就必须对医保支付方式进行合理的改革，应逐步从粗放的单一控费向集约性控费迈进，在此基础上确保患者的切身利益。
最后，应该对年终大病保险补偿人员进行综合分析，分析他们的病史、年龄、就诊机构等一系列因素，我们虽然要确保大病保险人员应有权益，但也要防止大病保险基金被不合法的套取，为确保大病保险基金的安全，建议对大病保险设立分级诊疗制度，不同的补偿比例应根据不同级别的医疗机构来实施，在级别越高医疗机构就诊，获得的补偿比例就越低，从而实现参保人员在诊疗后期随着疾病症状的减轻，逐步转诊到下级医疗机构。
（五）实行阶梯式缴费
我市医保行业在1998年推行的住院医疗保险，可以好说是大病保险的雏形。2011年由于制度的整合，取消该险种增加新参保人员。但一部分城镇居民参保者还是希望自己多缴费，从而享受更高的医疗待遇。今后我市可以在大病保险运行成熟后，实现阶梯式缴费模式，让参保者有更多的选择。
（六）加大政策宣传力度
由于信息的不对称型，一些城镇居民参保者在年度发生的医疗费用达到限额时，往往不知道将超限额的医疗费用到医保中心结算，导致自身利益的损失，因此我们必须加大政策的宣传力度，保障每位参保者利益的最大化。同时需加快信息化手段实现各地联网结算，提高大病保险的运行效率。
参考文献：
[1]朱铭来于新亮宋占军我国城乡居民大病医疗费用预测与保险基金能力评估保险研究 2013年5期
医保风险管控范文第8篇
关键词：大病保险；属性；供给；发展策略
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）36-0086-03
大病保险是社保、卫生机构在国家规定的基本医疗保险之外为参保职工和城乡居民在商业保险公司进行投保的补充医疗保险，其保障范围包括统筹基金起付标准线以下部分、统筹基金个人自付部分、统筹基金封顶线以上至某一约定部分总和的一定比例，其险类包括城镇职工、城镇居民和新农合三种大病医疗保险。①截至2011年，中国城乡参保人数达12.95亿，人口覆盖率95%，三项医保最高支付限额均达相应人群年均收入的6倍以上且不低于5万元。②但是，在医疗费用不断上升的情形之下，基本医保还难以解决群众因大病承担的重负，难以解决因病致贫、因病返贫问题。这样，大病保险就成为减轻大病患者医疗负担的重要制度安排。那么，大病保险的属性是什么，应该如何供给，发展策略是什么，是本篇文章想要解决的问题。
一、大病保险的属性
大病保险的属性，可以从其商品属性还是社会保险属性、公共产品还是私人产品来分析。准确把握大病保险属性，是有效组织生产，达到资源配置最优的前提。因为，当公共产品或具有明显外部特征的产品通过市场竞争进行生产时，效率就会显得低下，同时也有失公平。私人产品由公共部门进行生产或销售时，同样也会产生效率和公平的问题。
大病保险是商业保险还是社会保险属性，可从两者本质特性的区别来分析。从性质来看，大病保险是由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，从这里可以看出，大病保险是不以盈利为目的，不追求经济效益最大化，和商业保险有本质区别；从建立基础来看，大病保险基金是从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是商业保险自愿投保，以合同契约形式形成保险基金；从参保对象来看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，解决绝大多数劳动者的医疗保障，而不是商业保险的对象投保人一般只要自愿投保并愿意履行合同条款即可，解决一部分投保人的医疗费用问题；从资金来源来看，大病补充保险的资金从根本是看由国家、企业、个人三方面分担，而不是商业保险的资金只有投保人保费的单一来源。因此，本人认为，大病保险属社会保险的范畴，是基本医疗保险功能的拓展和延伸。
大病保险是公共产品还是私人产品属性，可从两者判断标准来分析。根据公共经济学理论，公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种产品或劳务的减少，公共产品或劳务与私人产品或劳务具有显著不同的三个特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性。凡是可以由个别消费者所占有和享用，具有敌对性、排他性和可分性的产品就是私人产品，否则，就为公共产品，而介于二者之间的产品为准公共产品，准公共产品具有私人产品或公共产品某些特性，但不是全部。大病保险具有效用的不可分割性，因为凡是拥有基本医疗保险的群众都要求投保大病保险，不存在谁付款谁受益问题，产品的所有权在政府。大病保险也具有受益的非排它性，这是因为某人发生大病，报销医疗费用，并不影响其他人发生大病后得到医疗费用补偿效用。大病保险还具有消费的非竞争性，因为，谁生病了都可以得到医疗费用的报销，并不影响其他人医疗消费。大病保险具有巨大的正外部效应，对缓解百姓“因病致贫”、“因病返贫”问题具有重要意义。从以上分析看来，大病保险完全具有公共产品的三个标准，因此，大病保险属于公共产品。
二、大病保险的供给
对于公共产品的生产销售，通过市场竞争进行将不可避免地出现“免费搭车者”，从而出现休谟的“公共的悲剧”，难以实现公共利益最大化，这是市场机制本身不能解决的难题。正如上面分析，大病保险是惠及民生的工程，存在巨大的正外部效应，是公共产品。大病保险任由商业健康保险提供，会造成其供给不足，生产效率较低，不能有效体现公平，需政府出面弥补这种“市场缺陷”，因此，大病保险由政府来组织生产和销售，这正是目前中国大病保险采取的政策。但是，由政府组织生产销售，并不意味一定要由政府亲自来生产和销售，有些产品，比如国防、警察等，必须由政府生产销售，但有些产品，象深圳试行的城管外包，政府只需制定产品标准、价格等，委托给商业企业进行生产销售，政府购买产品和服务。这样，中国大病保险供给方式采取了，由社保、卫生机构制定大病保险的筹资标准、补偿标准、服务内容、价格等，通过招标的方式委托商业保险公司生产销售。
政府委托商业保险机构经营大病保险，政府和商业保险机构之间体现的是委托关系。委托的执行会出现信息不对称导致的逆向选择和道德风险，大病保险主要会产生道德风险。对于受托方（商业保险公司）来说，他必须按照委托方（政府）的要求，做好承保和理赔工作，不能对客户的风险进行逆选择，但商业保险公司由于其商业性质，有可能在经营过程中，过分考虑自身的利益，不按政府的规定生产销售，出现合理赔款不赔、服务不佳、经营不好就甩给别的保险公司经营等问题。大病保险是一项民生工程，办得好坏牵涉到社会的稳定，民族整体身体素质的提高及经济的发展，政府不允许这些问题出现。理论上讲，在信息完全对称的条件下，政府不需出台政策，只要价格合理，政府就可以使保险公司最有效率工作，但在不完全市场的条件下，政府不能观察到保险公司的经营行为，保险公司易产生道德风险，政府需采取一些激励惩罚措施，对经营不好，信用不佳的保险公司要有市场退出机制。正是这样的原因，政府应加强对商业保险机构的监督管理，消除信息不对称出现的道德风险。
政府委托商业保险机构经营大病保险，其经营好不好，与大病保险的定价是否科学有很大的关系。按照马克思政治经济学理论，大病保险的价值是商业保险机构进行生产销售劳动价值的总和，包括价值的转移部分和价值的增值部分。也就是说，大病保险的价值除了能补充经营的成本外，还要有合理的利润，也就是社会平均利润，若定价过低，商业保险公司经营亏损，他们将失去经验持续性的基础，也打击商业保险机构的积极性。若定价过高，利润过大，老百姓的福利将会减少，商业保险机构也失去改进服务，提高生产效率的动力。大病保险定价的主动权在政府，政府应该采取科学的方法和手段，根据被保险人的分布状况和医疗费用上涨的现实，科学确定大病保险服务标准和产品的价格，既不让百姓流失福利，也要给经营方留有成长的空间。
大病保险的市场价格由政府在对商业保险机构招标的过程中来确定。市场价格可以高于政府价格，也可以低于政府价格，市场价格围绕价值上下波动。商业保险机构要遵循市场规律，要处理好政府和市场的关系，不能进行恶性价格竞争，不要隐性降低价格，从现在各家保险公司报表中，目前这类业务的经营是亏本的，说明市场竞争过度。政府应规范市场竞争行为，使商业保险机构主要进行服务竞争，让商业保险机构知道，只有服务做好了，才能竞争到大病保险项目，只有效率提高了，才能有比平均利润更高的超额利润。
三、大病保险发展策略
做好大病保险是商业保险机构的责任，更是各级政府的责任。大病保险采取委托生产的经营模式，能兼顾公平和效率。但是，商业保险机构是趋利的，是以利益最大化开展各项活动，政府应规划大病保险的生产和销售，监督商业保险机构行为，积极有序发展大病保险。
1.要坚持运转的政府主导。大病保险是与基本医疗保险相配套的公共产品，是基本医疗保险功能的拓展延伸，具有很强的政策性和正外部性。开展大病保险要坚持政府主导的原则，政府应在考虑当地人口分布、医疗价格上涨、经济发展水平等因素后，统筹制定筹资的方式、补偿的程度、服务的标准、产品的价格等，使大病保险市场适度竞争，不断提高商业保险机构服务水平和经营效率。
2.要坚持经营的可持续。商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性，这集中体现在产品的定价上面。政府要根据服务的内容，在合理确定产品价值的基础上，使市场价格在价值上下合理波动。建立价格动态调整机制，合同期限可以三至五年。政府要制定科学的筹资水平，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。让商业保险机构在补偿经营成本后，除了能获得社会平均利润外，还能提高保障水平，降低大病患者负担，实现互助共济，可持续发展。
3.要有效管控医疗风险。经营大病保险业务主要风险是被保险人的道德风险和医疗供给方的诱导需求，后者是矛盾的主要方面。对于医疗风险管控，首先要建立联合办公机制。从专业上来讲，社保机构专业人员充足，从事医疗保险风险控制多年，有较高的专业技术力量和较为丰富的经验；从市场角度来说，社保机构掌握医院的大部分病源，风险控制措施影响力大；从社会影响方面来说，政府利用其有利地位，对医疗机构的监督检查更为方便。保险机构在政府主导下，将政府的行政方式和保险机构市场化的灵活用人、收入分配和激励机制及专业经办能力相结合，实行“风险共担，利益共享”利益机制，充分调动社保机构风险控制积极性，利用社保平台进行风险控制。其次要开展医院巡查及医疗行为监控工作。选派专职医保审核医生，针对医疗保险费用产生的过程进行全方面审查、稽核，并联合医保局相关人员对各等级国有医院、民营医院实地审核病历等。审核医生通过专业化医学知识，将高收费、分解收费等不合理医疗费用清单及审核结果反馈至当地医保局及定点医院管理部门，商榷后形成最终扣款结算数据，对于情节严重的医疗机构将暂停或取消其定点报销资格。最后要推行付费总额控制。在加强对医院监督检查的基础上，推行付费总额控制，利用利益激励机制调动医院降低医疗成本的积极性，减少医疗供给方的诱导需求。
4.要不断提升专业服务能力。商业保险机构要建立专业化的组织机构，充分发挥在精算定价、服务网络方面的专业优势，建立单独财务核算体系，提供业务、财务、信息技术等支持；要加强专兼职队伍建设，增加培训机会，不断提高理赔工作效率，提供“一站式”服务；要建立有医学背景的健康管理队伍，不断丰富健康管理服务内容，帮助参保人群提升健康水平，帮助其预防疾病、少得病，减少基金支出。
5.要提供大病保险发展的公共政策产品。首先，应建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场。其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。最后，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高医疗机构和商业保险机构的服务质量。
参考文献：
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