医保门诊慢性病管理制度(精选5篇)

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了八篇医保门诊慢性病管理制度范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

医保门诊慢性病管理制度范文第1篇

由于医院医保管理是一门专业性强的业务,专职人员需要不断学习,提升自身素质,提高管理水平和业务能力,才能更好地成为医院医保管理和环节控制的主力军。医院要持续发展,就应在医疗质量上下工夫,坚持因病施治的原则,做到“四个合理”,即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,杜绝提供过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满意度来看,这将对医院的生存和发展起着重要作用,只有使参保患者满意才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升,进而提升医院的整体形象,金杯银杯不如患者的口碑,参保患者的宣传更能影响其他参保人员,参保患者复诊率和就诊率会进一步上升,最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。

我院积极探索医疗保险事业的改革和发展需求,注重精细化管理,不断提高医疗质量,加强医疗安全,以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群,这样无形中增加医院的医疗收入,医院就会不断改善就医环境及设备,不断扩大医院病种的数量,使医院走出一条可持续发展的新路子。制度管理近年来,我院相继出台了相关医保管理的一系列制度,为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节控制奠定了坚实的基础;这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施提供了有力的保障。就拿这些制度而言,比如医保管理质量考核体系,物价收费、医保违规、投诉管理制度,单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务知识和管理素质的不断提高,管理队伍的不断壮大,才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。动态监管每年年初,新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议,根据协议内容中对我院医保有关指标的要求,医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标,使定量化的内容信息化,通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成情况。每月按照医保管理质量考核体系对科室医保政策执行情况、医保病历中关于医保基金合理使用的情况以及门诊特殊慢性病处方管理情况进行稽核,对违规者按照医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济处罚,以控制住院费用的增长,确保医保基金的不合理支出。门诊、住院就医管理为进一步让全院医务人员学习医保政策,更好地服务于广大参保人员。每年,我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导,同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣传手册、下科室等多种形式宣传医保政策,由于领导高度重视,大家通力协作,各科室形成合力,得到了在我院就医的参保人员的称赞。在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺利启用了门诊费用上传工作,由于事前对政策的广泛宣传、培训工作认真、细致、到位;严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门诊特殊慢性病处方,2012年1~5月共抽查门诊特殊慢性病处方15170张,合格率达到97%。对不合格处方与责任医生及时面对面沟通,指出问题所在,并按我院千分质量管理体系规定给予处罚。做好住院医保患者的身份识别工作,坚决杜绝挂床住院,冒名顶替住院的不良行为,临床医生在接受医保患者诊疗前,必须认真核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续,防止部分人员套用医保基金。在按照住院就医流程办理入院的开始,收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生,医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度,检查内容包括参保人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对使用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查,按照医保管理考核体系的标准严格稽核,发现问题向科主任及责任医生及时反馈。积极开展临床路径管理我院早在2010年开始,率先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作,其中有10个病种实现临床路径信息化管理,当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展,有效减低了患者的住院费用,此项工作得到了卫生部的认可,当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。

加强物价管理我院物价收费管理科具体监督、指导各科室的合理收费情况,坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为,严格按照《新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准》规范物价收费工作,用《收费标准》来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员提供所有项目查询服务,同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱,方便参保人员监督检查,让参保人员清清楚楚地了解看病就医所产生的医疗费用情况。信息化管理我院大力开展信息化建设,投入大量的物力、财力,配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作,让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2010年7月,我院正式建立了全新疆首家网络医院,建立了远程会诊专家库,由各学科高级职称的专家参与远程会诊,并与14个地(州、市)的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议,涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%,使广大异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源,有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。

医保门诊慢性病管理制度范文第2篇

2013年霍山县城镇职工基本医疗参保人数为34370人，在职人，退休人，2014年城镇职工基本医疗参保人数为34921人，在职人，退休人，比上年净增551人，增幅达1.60%，基本上实现了城镇职工医疗保险参保全覆盖。参保人员赡养率有所上升。2014年度参保人员中在职职工比上年增加人，增长%，退休人员增加人，增长%，退休人员增长率稍低于在职职工增长率，主要是因为我先2013年度将政策性关闭破产企业退休人员全部纳入城镇职工基本医疗保险范围。

二、基金收入情况统计分析

2014年度城镇职工基金合计收入7485万元，其中统筹4578万元(统帐结合3663万元，单建统筹915万元)，占总收入的61.2%；个人账户收入2907万元，占总收入的38.8%。与2013年相比都有增长，对比分析表如下：收入总体增长的原因如下：一是加大了基金征收稽核征管工作，成立了单独的征管中心，出台全面细致的征管制度，专人专职负责征收工作，应收尽收。二是缴费人数的增加。2013年缴费人数为25500人，2014年的缴费人数为26500人，增长3.92%，做到了不漏缴、滞缴，应缴尽缴。三是缴费基数的提高。2013年人均缴费基数30100元，2014年人均缴费基数32063.57元，增长6.52%，与经济增长速度基本同步，确保了最低缴费水平又据实征收，应征尽征。四是缴费比例的上升。2013年的平均缴费比例8.69%，2014年的平均缴费比例8.94%，增长2.86%,从征收强度上有了强化提高。单建统筹基金负增长主要原因：一是受经济下滑和企业改造升级的影响，2013年全县破产改制企业退休员工大幅增加，政府制定政策，集中解决了大批破产企业退休职工的社保缴费问题；二是根据皖人社发[2014]11号《关于延续执行皖政[2013]5号文件有关政策的通知》精神，继续允许困难企业降低社会保险缴费基数，调整单位缴费基数，全县共有27家企业缴费基数降为人均1900元，3家企业降为人均1250元，2家企业降为人均860元。

三、基金支出情况统计分析

2014年度基金合计支出5610万元，其中统筹支出2962万元(统帐结合2222万元，单建统筹740万元)，占总支出的52.79%；个人账户支出2648万元，占总支出的47.21%。与2013年支出相比，都有所增长，对比分析表如下：1、基金支出增长的主要原因如下：一是随着人们生活水平和质量的提高，对医疗保障水平期望很高，支出水平也自然提高。二是医疗资源分布不均衡，造成较大以上疾病就诊集中在县级以上的三级医院，统筹基金支出中转院就诊支出很高，2014年1122万，占统筹支出的37.88%，比2013年的996万也增长了12.65%。三是申报慢性病职工人数大幅增加，2013年2500人，2014年3000人，增加了500人，增长了20%。申报人数的增加导致支出也大幅增长，2013年支出338万，2014年支出463万，增长了125万，增幅为36.98%。四是定点医院违规现象依然严重，挂床住院、超标超量开药、变相开药、以病养病、小病大治等难以杜绝。五是定点药店违规刷卡现象严重，单日单次超标刷卡、刷卡购百货、刷卡套现等现象屡禁不止，导致个人账户支出增幅最大。2、解决的措施和方法:一是加强政策宣传，引导广大参保职工树立正确合理科学的就医观，既要治好病，又要科学合理，是药三分毒，并不是吃的越多越好，关键要通过体育锻炼来增强体质、良好的生活习惯来保养体魄。二是加大县及以下医疗资源的投入力度，不但要加大资金和硬件设施的投入，更要加强人员队伍的建设，要让素质好、业务精的医生留下来、扎根基层，要全面提高乡村医生的医疗业务水平，做到小病不出乡村、大病不出县，让职工在家门口安心、便宜治好病。三是继续深化医疗卫生体制改革。达到以药补医全面取消，医药价格全面理顺，合理用药用材机制较为完善，现代医院管理制度和分级诊疗制度建立健全，药品、耗材、设备回归合理价值，管办分开的医保运行机制探索取得突破，科学有效的医保支付制度基本建立，相互衔接的基本医保、大病保险和医疗救助制度更加健全。四是加强对定点医疗机构的督查监管力度。医保中心要建立督查领导组，明确分工责任，制定考评细则，建立定期和不定期督查相结合制度，建立督查台账，考核通报，及时协调解决督查中发现的问题，加大对违规情况特别是屡禁不改现象的处罚力度，保障医保基金规范合理有效的使用。五是严格门诊慢性病的审批制度。全年慢性病分年中、年底两次集中申报，成立专家组集中审批，以市医保中心为业务主导，结合本县具体的申报情况，合理确定慢性重症的享受对象。六是合理配置个人账户，提高支付门槛。可采取降低个人帐户比例配置，设置起付标准，避免任意使用；调整门诊给付比，提高门诊起付线；享受慢性病补贴待遇者，取消个人帐户配置等措施。

四、基金结余情况统计分析

医保门诊慢性病管理制度范文第3篇

关键词：医疗欠费；公立医院；处理追踪

公立医院欠费原因分析与追踪对策李蘋（安徽医科大学第一附属医院计财处病员管理科，安徽合肥230022）摘要：公立医院医疗欠费数额逐年增加，严重影响了医院的良性循环和正常经济运行。通过剖析医疗机构普遍存在的多种形式欠费原因及解决途径，修订欠费管理制度，结合实际工作处理追踪案例，针对各种欠费类型，实行多种欠费追讨方式辅以事后跟踪。探讨分类制定追讨欠费问题对策，研究多元化控制手段和解决方案，实行精细化管理。建议将医疗欠费纳入医院内部控制管理，运用风险应对策略，降低医疗收入坏账风险，实现对医疗欠费的有效控制和清偿，保证医疗机构的财务和医疗业务良性可持续发展。

1医疗欠费原因的情况分析及解决途径

医疗欠费是医院提供医疗服务应收未收取金额款项，据大多公立医院财务报告分析，逐年增加的欠费数额严重影响了医院的良性循环和正常经济运行。拖欠医疗费用的原因有以下形式，解决医院欠费问题的途径不仅是建立保障全民获得基本医疗服务保险的体系，更要完善社会救助机制、健全管理制度等措施的有力实施。（1）“绿色通道”欠费。医院本着“先急救，后付费”原则，救治后患者死亡、无力偿还等原因，造成后续承担了巨额医疗欠费。要求治疗同时进行费用跟踪催缴，特别关注重危病人、贫困患者的医疗费用和就诊预交金交纳情况，及时收集符合国家应急救助条件患者的相关信息材料，定期整理汇总申请专项补助经费。（2）患者经济困难造成的欠费。随着我国社会救助机制日益完善，设立“疾病应急救助基金”“专项救助基金”等多项国家紧急救助基金管理，专门用于此类费用的申报。通过慈善基金会援助同时，借助平安医院、商业保险风险共担，实施扶贫政策，制定贫困医保、大病医保等类型，提高报销比例。（3）医保拒付造成欠费。定期组织相关医务人员培训医保业务知识，要求遵照医保门诊慢性病管理的相关规定，严格依据患者病情及诊疗常规为患者提供相关药品和检验检查等服务。落实住院费用DRG付费管理，按疾病诊断分组与点数法相结合，实施“总额预算，年度清算”，防止医保基金流失，提高医疗保障基金使用效益。（4）医疗纠纷引发的欠费。医院有些科室自身管理不善，在救治、手术、治疗、用药等环节，存在沟通不协调、责任不明确等原因，造成巨额欠费。医院应建立健全绩效考核管理制度，规范医疗行为，提高医疗服务质量，降低医疗纠纷欠费。（5）恶意欠费。目前社会普遍存在诚信缺失造成恶意逃费、赖账形成欠费。医疗科室对有恶意逃费迹象的病人应多加防范，采取相应的措施并及时报医务部门。同时和法院搭建执行通道，使用社会联合征信的机制，让“老赖”受到相应的惩罚。也可建立医院互助的“医院欠费共担基金”，共同分担病人欠费的经济风险。

医保门诊慢性病管理制度范文第4篇

关键词：医院；医疗保险；管理问题；优化建议

随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。

一、医院医疗保险管理问题的现状分析

（一）医保患者对医疗需求的过度

在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。

（二）医院医疗服务系统的限制性

医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。

二、医院医疗保险管理制度的优化建议

（一）完善医保管理制度的管理机制

在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。

（二）实现医疗保险制度的合理宣传

伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。

三、结束语

总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。

参考文献

[1]王宇哲.中国医科大学附属第一医院医疗保险管理体系构建研究[D].吉林大学,2013.

[2]李中凯,姚晓叶,潘雯,廖原.医院医疗保险管理中的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2015,02:93-95.

[3]高鑫,郭莺,钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨[J].中国医院,2010,02:6-9.

医保门诊慢性病管理制度范文第5篇

一视同仁

日前，经福建省政府同意，福建省人社厅、省卫计委、省财政厅出台《推进福建省公立医院改革医保联动十条措施》，充分发挥医保在医改中的基础性作用，进一步支持和促进公立医院改革。

一般诊疗费

个人只要付1.5元

《措施》明确，对实行药品零差率改革的医疗机构给予综合补偿，适当提高医疗技术服务价格，将调整后的医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。《措施》指出，落实一般诊疗费政策。对实施基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构，将原有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，除个人支付1.5元外，其余全部列入医保基金支付。

基层医疗机构就诊报销可达90%

有关医保报销比例，《措施》给予明确，加大差别支付政策向基层倾斜。进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距，职工住院医保政策范围内报销比例三级医院75%左右、二级医院80%左右、一级医院90%左右；城镇居民住院医保政策范围内报销比例三级医院50%左右、二级医院65%左右、一级医院80%左右；新农合住院政策范围内报销比例县外医院50%左右、县级医院80%左右、基层医疗卫生机构90%以上。

慢性病处方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病门诊管理和择日住院前门诊费用纳入医保支付政策。

延长慢性病门诊处方时限。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，可适当延长门诊处方用量至2～4周，减少就诊频次，方便慢性病患者就医治疗。对高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病患者的门诊治疗费用，不纳入各级医疗保险经办机构“医疗保险门诊次均定额”管理。

将择日住院前门诊费用纳入医保住院费用结算。

民营医院与同级公立医院报销政策相同

《措施》放宽了医保定点准入条件，促进基层医疗卫生机构和社会资本办医的发展。

对经批准的承担国家医改任务的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院等基层医疗卫生机构，取消经营面积的准入要求，符合条件的及时纳入医保定点范围。

对经批准的民营医院在内的医疗机构，取消批准时限和空间距离的准入要求，符合条件的均可纳入定点范围，民营医院执行与同级公立医院相同的报销政策。

支持养老机构内设的医疗机构纳入医保定点。凡符合城镇基本医疗保险和新农合定点条件的，可申请纳入定点范围。

（福州晚报记者李晖）

福建首开通服务平台办医保用支付宝缴纳大学生医保

从2014～2015学年开始，福州、泉州等地的大学生可通过“福建省学生服务平台”办理参加大学生医保手续。其中，缴费环节可使用支付宝进行网上缴费，十分方便快捷。这也是我省首个开通支付宝缴纳大学生医保经办机构。

此前，福州医保中心不断对便民措施进行优化和创新，联合“福建省学生服务平台”开发机构进行“大学生医保平台”的研发工作，至今已在榕数十家高校运行了三年。该医保平台主要包含参保登记、参保审核、医保缴纳、报销管理、医保宣传等功能。

本次开通的支付宝缴费业务，参保大学生可以通过网银、支付宝、余额宝付款等方式，轻点鼠标即可完成缴费，还实现了24小时不间断缴费，延长了缴费时间。

（海峡都市报）

福州医保规范大额医疗费用手工报销审核管理

8月5日，福州市医疗保险管理中心印发了《大额医疗费用手工报销审核管理办法》，加强对大额医疗费用发票真实性的核查，防范不法人员通过医疗费用手工报销渠道弄虚作假骗取医保基金。该《办法》从2014年8月10日起正式实行。

为切实推进大额医疗费用手工报销审核工作，福州市医保中心成立了专门的工作小组，由工作小组对参保人员手工报销大额医疗费用真实性进行审核和调查。《办法》中所指的大额医疗费用是参保人员单次医疗费用在5万元（含）以上的费用；同时，如对其他手工报销医疗费用所涉及发票的真实性存有疑义的，也要进行审核和调查。

《办法》对审核程序做出了明确规定，参保人员备齐手工报销所需材料至福州市医保中心费用审核科办理报销手续，参保人员单次医疗费用在5万元（含）以上案例，由费用审核科收件人员填写好《医疗费用手工结算核查表》后，将相关材料提交工作小组进入审核程序。工作小组对费用审核科提交的参保人员报销材料的真实性和完整性进行审核和调查，一般需在10个工作日内完成。调查结束后，工作小组集体研究作出案例审核和调查的初步结论，报中心主任批准后，将核查结果通报费用审核科。符合条件的，费用审核科按正常报销流程进入报销程序；对不符条件的，存在弄虚作假的，由费用审核科予以退回参保人员不予以报销，并告知保留追究法律责任的权利。参保人员医疗费用在5万元以下的，费用审核科按正常报销流程，进行初审、审核，将其中存有疑义的案例提交工作小组进行审核。

在核查过程中，工作小组本着实事求是、弄清事实的原则，可通过发函协查、电话核实、实地核查等方式，要求参保人员就医地医疗机构、就医地医疗保险经办机构或就医地城镇基本医疗保险大额医疗费用补充保险承办单位等部门协助核查。

同时，工作小组在对每一案例进行核查时，应认真做好各种文字记录和影像记录，做好一案一档，形成完备的档案。并定期不定期召开专题会议，对相关案例进行分析，及时总结核查工作的经验和做法，不断改进方式方法，建立长效机制。

（福州市医保中心）

福州市民可在620多家药店为两名家人

代缴医保

获悉，福州市城镇职工医保参保人员可持社保卡，在全市620多家医保定点药店为2名家庭成员续缴下一年度的城镇居民医保费，这是一项涉及140多万参保人员的便民举措。职工医保参保人可为两名家人代缴费

福州市医保中心表示，在缴费期限内（每年7月1日至12月31日），参保人员可持本人社保卡到农行网点，用现金办理续保缴费业务（银行现金解款单要注明本人身份证号码），也可通过网上银行缴费。城镇职工医保参保人员可到市医保中心签订个人代缴协议，使用个人账户基金，为家庭成员缴纳城镇居民医保费。

2013年12月起，市医保中心推出便民措施：城镇职工医保参保人员可在全市620多家医保定点药店为1名家人续缴下一年度的医保费用。“这项举措受到参保人员的普遍欢迎。”市医保中心负责人表示，但不少市民也反映，家庭成员较多，希望能增加代缴的人数。市医保中心响应市民呼声，决定从今年8月起，城镇职工医保参保人员可在全市医保定点药店为2名家人续缴下一年度的城镇居民医保费。

首次参保的城镇居民需持本地居民户口簿、身份证原件和复印件，港、澳、台居民需提供居住一年以上的证明，以及本人近期免冠一寸彩照一张，到所属社区居委会办理参保登记。在缴纳费用方面，市城镇居民基本医保实行个人缴纳和政府补助相结合的方式：政府补助340元/人，成年人个人缴纳150元，未成年人个人缴纳40元；重度残疾人、低保人员、三无人员、重点优抚对象、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，个人缴纳部分由政府全额补助。

福州市医保开展医保相关法律法规宣传活动

以《中华人民共和国社会保险法》实施三周年和《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》实施一周年为契机，福州市医疗保险管理中心于近期组织开展了医疗保险相关法律法规宣传活动，进一步提高参保人员和定点服务单位的法律意识。

一是举办法律法规培训班。7月16日上午，福州市医保中心召集定点零售药店负责人和经办人员举办专门的法律法规培训班，组织学习《社会保险法》和《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》，引导定点服务单位依法依规为参保人员购药提供良好服务。

二是发放宣传材料。组织印制相关法律法规宣传材料，分发给参保人员、参保单位和“两定”单位，累计发放宣传材料1000多份，提高法律法规意识。

三是电子屏幕滚动宣传。利用电子显示屏，滚动播放有关医疗保险的各项法律法规和政策，方便参保人员更好地了解医保政策。

四是政策宣传进参保单位。组织工作人员深入参保单位，积极向参保单位负责人和工作人员解读医疗保险法律法规和政策，引导用人单位自觉主动为员工办理参保手续，维护员工的合法权益。

（福州市医保中心）

“新窗口”展现新形象

――泉州市医保完成服务大厅改造

为转变医保窗口服务形象，进一步提升服务水平，泉州市医保中心结合党的群众路线教育实践活动，按照边学边改具体要求，于近期完成了医保服务大厅改造工作，同时启用窗口叫号系统，设立“引导台”，营造医保温馨服务。

泉州市医保中心按照《社会保险服务总则》和《社会保障服务中心设施设备要求》要求，对医保服务大厅进行重新装修，改进窗口服务环境。一是降低服务大厅窗口柜台高度，方便了参保群众和工作人员面对面交流；二是启用自动排队叫号系统，避免出现参保群众排队等候无序状态；三是设立“引导台”，由工作人员专职引导参保群众办事；四是设置双液晶屏带触摸功能的液晶显示屏，宣传政策及办事流程；五是设置触摸屏式自助查询机，提供个人参保账户基本情况、缴费明细和消费明细等查询；六是在办理等候区安放休息座椅和饮水机等；七是配置电子宣传牌，实现不间断的告示或通知。下一步，泉州市医保中心还计划建设电话总机呼叫系统，方便参保群众电话咨询。通过医保服务大厅的改造，进一步塑造服务窗口新形象，带动医保服务质量、服务水平和办事效率的全面提升。

（泉州市医保中心）

漳州医保试行外伤住院医院审批、结算

7月1日起，因外伤在漳州市医院、一七五医院、市中医院住院治疗的漳州市本级参保人员，可直接向所在医院医保办申请外伤审批并可办理刷卡结算，不需要再到漳州市医保中心审批。

为进一步方便参保人员住院就医，落实群众路线教育活动为民办实事具体措施，近日，漳州市医保中心与漳州市医院、一七五医院、市中医院签署协议，自7月1起漳州市本级试行外伤住院刷卡结算由医院医保办审批，不再由市医保中心审批。这次试点，是由漳州市医保中心向三家医院委托授权，把审核权限前移，进一步方便参保人员。因处于试点阶段，目前仅限于漳州市直、芗城区、龙文区的参保人员，不含其他各分中心参保人员。

协议同时规定，因外伤住院的参保人员住院，经治医师在接诊时应如实、及时、完整记录致伤原因和意外受伤的情形。医院医保办应按照《漳州市医改方案实施细则》（试行）的规定，不得将参保人员应当由工伤保险基金支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的相关医疗费纳入医保刷卡结算范围。对于外伤原因不详、无法确定责任方或其他医院医保办认为需要市医保中心审批的，医院要提醒参保人员携带入院记录、门诊病历和社保卡、代办人身份证到漳州市医保中心办理审批手续，医院凭市医保中心出具的《漳州市基本医疗保险外伤住院刷卡证明》刷卡结算外伤住院费用。直接在医院刷卡结算的外伤申报材料，医院医保办负责严格把关并存档备查。

（漳州市医保中心）

南平市建设网上办事大厅取得实效

在企业单位申报医疗保险缴费基数的工作现场，服务窗口办理申报业务井然有序，与过去熙熙攘攘排长队的场景形成了强烈反差，这是南平依托“E点通-医疗保险网上申报系统”开展网上申报便民举措以来取得的明显成效。目前，南平医保网上办事大厅已开展缴费基数申报、增员、减员、单位和个人基本信息变更等五项医疗保险业务，占基金征缴科业务50%，今后将结合实际情况逐步增加网上办理项目。过去，由于医疗保险缴费基数申报的时间紧、任务重，常出现排长队、来回“折腾”现象，单位经办人员对此反映强烈，南平市本级去年开始启用“网上办事大厅”，有效提高缴费基数申报工作效率，今年已有608家企业单位通过网上申报医疗保险缴费基数，占总申报数的51%。今年在E点通服务器扩容升级改造的基础上，南平市将加大E点通宣传力度，在各县（市、区）全面推广启用，着力打造高效便捷的网上办事大厅。

（南平市医保中心）

明明白白缴费清清楚楚对账

今年7月初，宁德市医保中心已完成市直机关事业单位45065名参保职工的医疗保险数据采集及核对工作，并将相关数据提交至宁德市邮政局以信函形式发放。目前，2014年上半年医疗保险个人账户对账单已陆续发放至参保人员手中，对账单内容包括姓名、身份证号码、个人账户余额、个人账户划入明细表等信息，是反映参保人员及其用人单位履行医疗保险义务、享受医疗保险权益状况信息的一项证明。参保人员可以从对账单中了解半年内个人医疗保险账户内资金的增减变动情况，并有效行使监督权利，真正实现了“明明白白缴费，清清楚楚对账”。发放对账单不仅为群众提供了便捷的服务渠道，也是宁德市医保中心践行党的群众路线和开展民主评议政风行风活动的一项重要举措。

（宁德市医疗保险管理中心）

平和县职工医保实现厦漳泉同城化

漳州市平和县通过参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，实现职工医保在厦门泉州两市的全省联网医保定点机构的同城化刷卡结算。目前，厦漳泉三地全省联网医疗机构和药店共有360家，一年来，已实现该县参保人员在厦门和泉州异地住院实时结算296人次，直接报销医疗费用463万元，个账刷卡支付20万元；异地门诊（含特殊门诊）刷卡571人次，直接报销医疗费用21万元，个账刷卡支付29万元。厦门和泉州参保人员到该县住院实时结算15人次，直接报销医疗费用17万元，个账刷卡支付1万元；门诊刷卡406人次，个账刷卡支付2万元。

（平和县人社局）

尤溪县各医疗定点机构8月起可即时结算商业补充医疗保险

今年7月底，尤溪县各定点医疗机构已按最新《福建省新农合医院信息系统接口技术规范》对医院接口进行了升级，更新后的城乡居民医疗保险信息管理系统实现了商业补充医疗保险赔付的即时结算。

从8月1日起，办理住院和门诊特殊病种结算费用达到商业补充医疗保险赔付标准的参保患者，将可在领取医疗补偿金时一并领取商业补充医疗保险赔付金。该项措施的实施进一步减轻城乡参保患者的医疗负担。

（尤溪县人社局）

明溪县人社局四措施提升农民工维权

医保门诊慢性病管理制度范文第6篇

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.396

为了促进社区卫生服务的进一步发展，国家下发了一些列相关文件，由此，我市的社区卫生服务质量得以提高，覆盖面得以扩大，管理水平也更上了一个台阶。但对于企业医院中由原来的门诊部延伸出来的社区卫生服务站来说，发展中还存在着一些急需解决的问题，这些问题在一定程度上阻碍了社区卫生服务质量的提升。所以，对这些出现的问题进行深入探讨、总结经验有着重要意义。本文主要对目前社区卫生服务中存在的一些突出问题及对策进行分析报告。

近几年，我市卫生行政主管部门制定了发展社区卫生服务的相关文件和具体的实施方案，并且得到了很好的实施，一定程度上加快了社区卫生服务的发展。然而要想有效深入地开展社区卫生服务工作，就得实实在在地落实好“社区搭台、卫生唱戏、各方支持、政策配套”，这是开展的前提。

社区卫生服务机构的医保问题还未得到有效地解决：社区卫生服务能很快地走出发展困境的障碍之一便是医保问题。目前现状为我市各社区卫生服务机构基本上已纳入医保的门诊定点单位体系，但我们企业延伸的社区卫生服务站并没有纳入，这样对我们社区城镇居民没有体现出国家的卫生惠民政策。在这一点，居民无法享受到就医的便利，同时也增加了居民对社区卫生工作不信任感和不满意感。笔者认为医保应由卫生、社保、财政等多部门共同协商确定制定相关政策，可以替换掉以前由社保部门一方决定；同时为引导居民小病在社区就诊，大病到医院治疗，享受医疗的便利性，医保应该对社区卫生服务机构准入和各类报销政策上有明显倾向性，适当地扩大机构服务项目的报销范围，从而在报销比例上与医院进一步拉开适当的差距。

政府对社区卫生服务机构无偿但必须的服务项目补偿不到位：国家要求社区卫生服务机构尽最大努力满足社区卫生服务“六位一体”功能的需求，如建立居民健康档案，疾病健康咨询、残疾人康复、低保优惠、妇儿保健、慢病干预、预防免疫等服务。不过这些项目是社区卫生服务机构无偿提供给广大社区居民的，卫生行政部门对社区卫生服务机构每年进行考核，同时可给予一部分补偿，然而这些补偿远远不能平衡社区卫生服务机构无偿开展这些项目所投入的大量精力、人力及物力，使得社区卫生服务机构压力增大，发展缓慢。因此为支持社区卫生服务机构的可持续发展，政府有关部门针对这些方面应出台具体的合理的补偿措施和实施方案。

社区卫生服务机构由于各方面原因存在不规范现象：在基本资料管理上，部分社区卫生服务机构对所辖社区居民的健康状况还未进行全面的调查，未全面掌握主要慢性病发病人数，其建档率＜50%，因此，也使社区诊断报告可信度不高，以及慢性病防预工作进展缓慢；在工作方面，有些机构的工作思路不清晰，对于门诊日志、健康档案回访登记、健康教育计划与落实、照片资料等日常的各项资料整理不规范，导致积累的资料杂乱，丢失，归档不健全；此外在各机构之间，各社区卫生服务机构自发、无序的双向转诊制度缺乏整体性指导意见，很不利于引导居民规范化转诊。

部分服务项目功能不能院站合一，共同完成：目前社区卫生服务站存在着整体技术力量薄弱，学科不健全，比如0～6岁儿童保健、孕产妇保健、60岁以上健康查体等。而恰恰这些服务项目是医院相关科室做得很规范的。解决这些问题有利于减少相关专业人员、减少很大一部分资金支出的两全其美的办法。应该依托医院的雄厚技术力量，做到信息共享，最具体的做法是各项保健查体表要求和社区卫生服务的表格统一，拿来就用，更是起到了事半功倍的效果。

社区卫生服务缺乏质量控制和医疗安全，这些问题主要表现在：①缺乏正确管理，且未形成良好服务的流程：首先主要的原因还是相关资金来源不足，设备老化，药品不齐，导致社区卫生服务机构的硬件与软件相对滞后的格局，降低了社区居民对社区卫生服务机构的信任度。其次是机构医护人员业务水平不稳定，知识结构差，外加相应的管理制度不键全，导致疗效不稳定。②缺乏优秀的人力资源，对于紧急情况无熟练应对经验：从现阶段来看，从事基层技术人员少，水平低，基础不扎实，技术方法老旧，这已经成为医疗风险的一大潜在危机。③缺乏信息渠道，不能及时更新知识体系：对新的技术、知识、药品等前沿东西了解迟而少，无法高效地解决患者难题，同时也使医疗风险系数增加。④缺乏自我约束力，常主观行事：未按现行的医疗规章制度、诊疗护理常规及技术操作规程办事，导致对社区居民的诊疗和护理过程中问题频发，增加了医患矛盾，降低就诊率。⑤缺乏危机意识，要件举证不完善：现阶段部分医护人员安全意识差，工作态度消极，病例登记疏漏，检查不全，诊疗方案不规范，且有违章操作、超范围执业等情况发生，均可导致医患纠纷。作为医护人员要学会自我保护，杜绝医疗事故。医疗事故是医者和患者最大的不幸，而医疗事故又常常是对偷懒，大意，草率和不负责任的惩罚。所以该写的不要漏掉一个字，该说的不要漏掉一句话，认真对待每一个医疗行为。

解决这些问题主要做到以下几个方面：①全面质量管理与目标质量管理双管齐下：所谓的全面质量管理是通过社区卫生机构团队的合作，对工作中各环节采用行之有效的措施，来持续改进社区医疗服务质量，满足病人的基本需求。此法现为世界质量管理的最主要方法。所谓的目标管理则是在上级熟知我院的具体情况的基础上，确立半年内预定达到的目标，并为实现该目标而进行的组织、实施、考核、评价工作。医患关系、首诊功能的建立、三诊服务(三诊即门诊、出诊和转会诊中连续、综合及协调服务)这三点为社区医疗质量管理的主要内容，我院采取两种质量管理监控方法双管齐下的办法，提高社区质量管理。②三级质控体系要牢抓：为使社区服务的医疗质量得到一个很好的飞跃，我院逐渐形成院级、社区(即相当于科级及医务人员)工作人员自我管理的完整三级管理网络，即医院、科室、人员自身三级负责。医院负责质量管理咨询、指导、督导和考核；各科室负责质量教育、强化各类人员对医疗质量的责任，各级各类医务人员实施质量自我检查、自我管理的办法。③加强行业管理与沟通，提高服务质量：为减少医患冲突，增加患者对社区卫生服务的信任度，对于医护人员的职业道德教育应不断加强，建立良好的考核制度，落实“以病人为中心”，“为人民服务”的口号，树立良好的医德医风，建立良好的医患关系，用实际行动感化社区居民。④运用科学管理，完善医疗制度，提高服务效率：服务效率中基础质量和环节质量两方面都要抓，在重点时段、地区、质量以及薄弱环节加大其督察、监控力度，将医疗质量控制体系科学化、全面化、合理化，使各类医疗缺陷和差错消灭在萌芽状态，运用科学先进的管理方法，落实好质量管理方案，提高服务质量。⑤制定医疗风险评估机制，规范医疗行为：将普法教育和医疗安全教育面向各级医护人员大力开展，切实执行《医疗事故处理条件》，制定防范处理医疗事故预案，对医疗缺陷的责任人、责任科室，严格执行责任追究制，从而督促医护人员依法执业，依法行医。辅助建立相应的奖惩制度，将医疗事故的发生率降到最低。⑥加强服务人员素质培养：主要体现在对全体医护人员都要广泛开展岗位培训，从基本功训练抓起，加强急救培训。落实防范医疗事故的根本措施，即严格的“三基”、“三严”训练，将未能执行各项规章制度而导致各类事故的根源斩断。⑦将社区卫生服务真正地融入社会体系之中：利用社区优势及新闻媒体，将各项常识，先进事迹，法规制度等深入广泛的宣传，让社会广大群众知法、懂法，有效地阻止一些人的无理取闹，从而争取工作的主动性。

完善社区医务人员的激励政策，提高自身服务质量：社区卫生服务机构目前是在医院的控制下运营。其中医院与社区卫生服务机构之间的利益分配问题明显。为了支持社区卫生服务的发展，医院给社区卫生机构应提供一定的组织成本。在政策上给医务人员一定的优惠，卫生服务人员的工资、奖金、福利有了保障后，解除生活带来的危机感，以及消除心理上的惰性，通过不断的对服务意识熏陶，让社区医务人员主动服务；这些优惠到来的同时，到社区工作的人力资源的就会增多。到那时，我们可以制定奖惩严明的措施，来保障服务质量，广招严进。

对社区服务站的考核，应该把质量、服务、安全、效益和地方政府卫生主管部门每年对社区卫生服务的考核成绩按不同的权重结合起来。

在人力资源的问题上，笔者认为在制定适当的培训方式和合理的考核标准的基础上，建立相应的激励机制，来调动从业人员的学习积极性和危机紧迫感。当然解决从业人员的后顾之忧是一重要方面，可以在职称、福利等方面给予一定的政策倾斜。对于社区卫生服务机构本身，应采取多种形式有效加强培训在职人员综合素质和诊疗技术，如运用“请进来，走出去”的形式，为社区卫生服务从业人员创造更多的学习机会。

以上探讨的内容是我对社区卫生服务目前存在的某些问题和相应的解决办法的一些思考，旨在为进一步深化社区卫生服务改革，提高社区卫生服务水平及效率，提供一些个人资料及看法，对于其中的某些问题仍需结合现状做进一步的调查探讨。

医保门诊慢性病管理制度范文第7篇

目的：立足医院需求，通过医保控费系统规范医院临床行为，提高医疗质量和患者满意度。方法：基于.net平台，使用BI技术、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术设计并实现医保费用调控系统平台。结果：实现了医院医保业务的事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理。结论：该系统的应用促进了医院医保资源的规范使用，确保了医院、医保患者、医保局三方共赢。

【关键词】医院医保控费规则引擎 BI技术

1 引言

社会基金是广大参保者的“活命钱”，是社会保障体系正常运行的前提条件。随着民众健康的需求越来越高，对优质医疗服务的需求日益增强，我国老龄化趋势加剧，慢性病发病呈现“ 井喷” 态势等因素，加剧了人均医保支出呈现上升趋势。同时，由于计生政策，目前我国劳动人群规模逐渐缩小，城镇职工保险个人筹集部分也会出现下降趋势，《中国医疗卫生事业发展报告 2014》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象。因此，全国范围内通过信息化手段控制医保费用成为必然选择。

医院的自主医保控费意愿也在逐渐增强。2013年，医保收入已占据医院收入的将近 60%。一旦不合理的医疗行为被医保拦截，不予报销，医院的收入将受到很大影响，也会波及患者满意度。医院希望通过医保控费，规范临床行为，提高医疗质量，提高患者满意度以促进医院发展。

2 系统技术架构

医保费用调控系统是基于.NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。

医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。易于扩展，适应未来发展。

系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象关系映射技术（ORM）等。

基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表，如图1所示。

2.1 系统安全性设计

本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。

通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。

数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。从源头保证数据的安全。

2.2 业务功能安全设计

系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。如果出现数据或功能安全性事故后，可以很容易地从用户操作过程日志中进行事故分析并快速确定事故责任人。

3 系统功能

系统面向临床一线工作人员、医保审核人员、医保结算部门人员和医保管理人员，立足于医院需求，根据对医院在医保业务问题上遇到的问题，设计了事前计划、事中监控、事后统计的全过程管理解决方案。医院医保费用调控系统根据不同的医院、不同的医保、不同的管理制度、不同地域的医保政策，建立一套相适应的弹性指引的规则库，通过规则库的设定，实现对医保基金的合理分配，通过与院内业务系统（HIS、EMR等）的嵌套，实时从医保费用监管方面对医生的医疗行为（医嘱）正确指引，同时通过对业务系统数据的及时采集，实现对院内医保费用情况的全面统计分析。

3.1 事前规划

3.1.1 患者结算规则

系统将患者结算算法标准化，将起伏线、共付段报销比例、医院级别等参数设计为可视化设置，医院可根据每年的政策改变修改参数

3.1.2 医院清算规则

系统将病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式规则化，并将各结算方式的准入条件和支付标准参数化。

3.1.3 科室二次分配规则

总额预算以及人次定额是医保局给每个医院的标准，但每一个科室情况不一，因此引入二次分配，可合理分配使用医保费用，让医生专注于医疗。其中定额二次分配采用进3年的患者数据进行计算，得出该科室的二次分配数据。

3.1.4 诊疗项目规则设置

系统引入规则引擎，自定义各类规则对诊疗项目进行设置，例如：特病病人的用药及检查、抗生素的使用、病人费别变动、限门、限专、限二专或限工伤项目的药品、贵重药品、自费项目、医保病人药品定额等。

3.2 事中监控

3.2.1 模拟结算

系统根据事前患者结算规则参数设置结合医保中心的三大目录等信息，模拟结算出病人的总费用、起伏线、共付段统筹金额、共付段自付金额、检验检查限额费用等医保清单数据，让医院决策人员、医保部门、医生等清晰掌握当前患者的费用使用情况，达到有效的控费目的。

3.2.2 定额监控预警

人次定额是当前使用最广的第三方支付结算方式，通过模拟结算结合人次定额进行对比，可以知道该患者的医保费用是否超过了人次定额。

3.2.3 单病种支付结算方式预测

从以前单一的付费结算方式，演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方付费结算方式，系统根据各种付费方式的规则算法进行预测，在患者尚未出院之前帮助医生选择最佳的出院支付结算方式，保证医院和医生的切身利益。

3.2.4 其他预警

其他费用预警和与CIS交互的诊疗项目预计等，例如药占比预警、材料占比预警、贵重药品预警、平均住院日预警、耗材使用预警、转科患者预警等等。诊疗项目预计如图2所示。

3.3 事后统计分析挖掘

由于医保结算系统与医院CIS系统是分离的，所以系统通过文件交换、数据交换和API等多种数据交换方式，将CIS数据与医保结算数据通过ETL（抽取、转换和家族）进行集成和清洗。系统设置医保类型、科室、时间、收费类别、人员类型等多个维度，可以了解全院、科室医疗费用总额、收治人次、平均住院日、平均住院费用、个人自费额、药费比例等量度值的情况及其趋势变化。

3.3.1 门诊统计分析

门诊医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，分析监控门诊医保人数、人均限额来监控门诊费用，从科室、医生等维度监控医保人数、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，定额费用、医保超定额比例及各费用构成比。

3.3.2 住院统计分析

住院医保根据不同的医保、人员类别及待遇类型进行分析，根据时间维度、医保人员类别维度，统计分析全院/指定所有待遇类型的总人数、平均住院天数、总费用、纯自费费用、基本医疗费用、超4倍定额费用、人均总费用、人均纯自费费用、人均基本医疗费用等数据。合理掌握科室、医生下医保病人的情况。

4 结语

本文设计并实现了基于.net平台，使用了BI、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术的医保费用调控系统平台，这一平台为医院而设计，按照医保支付规则，结合科学合理使用医保基金的核心思想，其有效控制不合理医疗的同时科学合理使用医保基金，实现医院、医保患者、医保局三方共赢。

参考文献

医保门诊慢性病管理制度范文第8篇

据有关部门介绍，北京市把社区卫生服务作为医疗改革的一项重要举措大力推广。随着医改的深入，过去计划经济体制下全包全管的医疗保障制度一去不复返了，但又必须让生活并不很富裕的老百姓用比较少的钱获得方便的医疗服务，社区卫生服务正好能满足这个需求。居民们不必再去很远的大医院看病，也不用排长队挂号，只要来到家门口的社区卫生服务站，或者打个电话给和自己签约的家庭医生，就能享受医疗服务。

月坛社区卫生服务中心坐落在西城区复兴门外大街。据其负责人介绍，自1995年建站以来，已形成了以复兴医院为依托、月坛社区卫生服务中心为主体、10个社区卫生服务站为基础的社区卫生服务网络，承担着月坛社区13万居民的社区卫生服务。

在月坛社区卫生服务中心，正在就诊的一位大妈一个劲儿地夸赞这里的医生。大妈曾患脑血栓，右半身瘫痪，卧床不起。经过服务中心医生的治疗和指导，现在她可以下地，还能洗衣做饭，生活基本上可以自理了。

这样的患者在月坛社区卫生服务中心还有很多。除了医疗服务，服务中心为辖区居民提供了计划免疫、妇幼保健服务，开展社区传染病防治的宣传。还组织创办了《社区健康》杂志月刊，作为一个中心11个站的免费赠阅品供给社区居民。在抗击“非典”期间，月坛社区卫生服务中心还向社区居民散发“非典型肺炎”专题健康教育处方，教会居民如何应对“非典”。

据月坛社区服务中心调查，社区居民首选社区卫生服务就诊的比例从1996年的2.10％上升到2004年的41.36％。2003年社区年门诊量从1996年的2150人次/年提高到212601人次/年。

北京中关村社区卫生服务中心创建于1999年1月1日。该社区居民以高级知识分子居多，而且呈现出老龄化趋势。服务中心的医生针对社区居民的这些特点，建立了家庭卫生服务中心，培养了一批全科医生，这些全科医生走入家庭，为居民提供国际上最为流行的家庭医生服务。

张爷爷是中关村社区的老居民，患有冠心病，最让他感觉麻烦的是经常要去医院看病。自从中关村社区卫生服务中心开办了家庭医生上门服务项目，张爷爷的难题总算解决了。现在，他在家里就可以接受医生的诊治，基本上用不着去医院了。

中关村社区卫生服务中心还为社区每个家庭成员建立了健康档案，掌握每位家庭成员的健康状况，以方便每个慢性病患者的长期治疗。家庭医生式服务一改以往病人找医生的单一模式，变成了居民与医生之间双向的互动交流。

上海：步行15分钟即看病

“步行15分钟即可得到初级卫生服务”是上海社区卫生服务网络构建的主攻目标。从1998年开始，上海市政府将社区卫生服务作为“为民办实事”的重点项目，累计投入9.64亿元，在中心城区每3～5个居委会（约1～2万人口）设置一个社区卫生服务站；农村按行政村的归并设立中心村卫生室。同时，将社区卫生服务中心的功能由原先的以医疗为主重新定位为“六位一体”的综合服务。如今，市中心城区已经建成98所社区卫生服务中心和422个社区卫生服务站，郊区有127所乡镇卫生院和2251个中心村卫生室。

北新泾卫生服务中心是上海推进社区卫生改革的一个缩影。北新泾社区卫生服务中心从过去的坐等病人上门，到医务人员走进社区和家庭，中心职工分成全科医生服务团队和辅助、病房及管理团队。走街串巷，到居民的家中、床头巡诊，成了社区医生们日常的工作。中心还设立了10个服务点，为居民量血压、开展健康咨询等。无论是炎炎夏日，还是寒冷的冬天，社区卫生服务站的医生都随叫随到。服务中心还和北新泾街道、新泾镇协作成立了健康促进委员会，编织起街道居委会、镇政府职能部门参加的疾病控制和预防保健网络。在该委员会的支持下，医务人员利用业余时间，为37922户、101799名15岁以上的居民建立了家庭健康档案，并输入计算机，分别对高血压、老慢支、糖尿病、肿瘤等居民追踪服务。

小周患有小儿麻痹症。以前，他整天待在家里，不好意思出门，可现在每周一、四下午，他都一定要去社区卫生服务中心，接受免费康复训练。

目前，上海所有的社区卫生服务机构都是医保定点单位，随着硬件设施的不断改善，社区卫生服务的范围正逐步拓展，从单纯的医疗，转变为预防、保健、康复、健康教育及计划生育技术指导等综合卫生服务，如家庭病床、上门护理、BP机呼叫上门服务、户籍制预防保健、全科团队服务、设立健康档案等。

社区卫生服务的内容不仅丰富，费用也很便宜。根据上海市卫生局的统计数据，社区卫生服务中心的门急诊单次医疗费用，市区平均为125.66元，郊区平均为95.63元，分别只是二、三级医院的70.5％和53.7％。

据统计，上海60％退休职工的门诊首选社区卫生服务中心，上海社区卫生服务中心（包括乡镇卫生院）去年的门诊服务总量为3012.67万人次，占全市门急诊总量的35.02％；收治住院病人27.76万人次，占全市住院病人总数的20.88％。更主要的是院外服务深受社区居民欢迎。

此外，上海市还在街道、乡镇陆续设立“社区卫生服务管理委员会”，对社区卫生服务中心的工作进行监督和评议，对中心主任的聘任提出建议。各个中心的内部机构，从医院的模式转变为社区卫生服务的“三部一室”（预防保健部、医疗康复部、后勤供应部和办公室），不见了各种专科，代之以全科门诊和上门服务等。政府对社区卫生服务中心的投入，也从过去的按人头拨款和专项拨款，逐步转变为按中心承担的公共卫生服务项目的数量和质量拨款。

重庆：创建全国社区卫生服务示范区

从2001年开始，重庆市基本医疗保险管理部门逐步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点医院。到目前为止，全市范围内纳入医保定点的社区卫生服务机构有97家，占了全市211家医保定点医院的46％。其中，渝中区、江北区等城8区建成的52个社区卫生服务中心中，已有46个被劳动保障部门指定为医保定点医疗机构，占已建社区服务中心的88.5％。据了解，参保人员在已纳入医保定点的社区卫生服务机构就医，不仅可以享受较低的医保统筹基金起付标准，还可以享受同其他医保定点医院相同的医疗待遇。

重庆市沙坪坝区的社区卫生服务在全市中起步较早，今年又计划新建新桥、歌乐山、沙坪坝、井口、沙磁路等5个社区卫生服务中心，新建10个社区卫生服务站，从而使全区社区卫生服务机构覆盖面达到100％。据悉，新增的社区卫生服务机构将引入竞争机制，全部面向社会公开招标。明年沙坪坝区将创建全国社区卫生服务示范区。

沙坪坝区人民医院半月楼社区卫生服务站于1999年下半年建站，当时由于宣传和自身建设不到位，前来就诊的病人寥寥无几，现在1个月却能收入几万元。之所以发生这么大的变化，据人民医院社区卫生服务负责人介绍，主要是进行了宣传和人员调整。社区卫生服务站联合大学生在暑假、双休日进入各家各户进行健康调查、咨询，让当地居民了解社区卫生服务站的性质和内涵。在人员方面，选择有长期临床经验，在当地有知名度的医生到社区卫生服务站，增加了病人的信任感。另外，加强了自身建设，制订了一系列制度，与当地大单位和学校等建立定期巡诊制度，免费体检。现在，半月楼社区卫生服务站每天平均有二三十个患者前来就诊，多数是老年人，就诊的疾病多是一些常见病、多发病以及中老年人的慢性病。

半月楼居民田婆婆70岁，患类风湿关节炎40多年，关节强直，不能伸屈，长期卧床在家，由老伴喻老人照顾。喻老人谈到社区卫生服务站时感慨万分，以前他送老伴去看病，来去要找人抬，排队挂号十分麻烦，看一次病至少要半天时间。现在有了社区卫生服务站，打个电话医生就上门来服务，再不用来来去去折腾了，而且挂号、治疗都免费，医生还定期上门复查。

广州：三年构筑“防疫大堤”

为了提高广州预防控制疾病和应对突发公共卫生事件的应急处理能力，广州市近日宣布，力争用三年左右的时间，完成疾病预防控制系统、传染病救治系统和信息系统建设，到2008年完成城市社区疾病预防控制网络和农村疾病预防控制网络建设，以构筑起保护人民群众健康和城市安全的“防疫大堤”。

按照计划，城市社区疾病预防控制网络将是重点建设的项目之一。根据《国家文明城市测评体系》每3万至5万人配置一家社区卫生服务中心的要求，到2005年，广州市将设置不少于124个社区卫生服务中心。政府5年内将投入专项资金新建和改造社区卫生服务中心，力争到2008年建成业务用房标准和社区卫生服务队伍均符合国家要求、布点合理、覆盖整个城市人口的社区疾病预防控制网络。

社区卫生服务预防保健是重点

谈到社区卫生服务，很多人习惯称之为“社区医疗”。这“医疗”二字，说明在许多人心目中，它的含义就是看病、打针、开药，只不过比大医院方便点，规模小点罢了。其实，社区卫生服务的内涵远不止看病治病这么简单。它集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育服务六位一体，为居民们提供的是有效、经济、方便、连续的卫生服务。这其中，预防、保健、健康教育又是社区卫生服务的重要组成部分。

近30年来，我国疾病构成和死因构成已发生了很大变化，慢性非传染性疾病如心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等，已成为严重危害人民健康的主要疾病。而这些疾病都是可以在发生前预防避免的，正因为如此，社区卫生服务的预防保健功能显得尤为重要。

因此，比较成熟的社区卫生服务不再停留在单纯的诊治疾病上。如北京市中关村社区卫生服务中心，就分出医疗、管理、巡回三部分功能，各由专人负责，各司其职，医疗人员诊治疾病，管理人员通过各服务站联网的计算机管理居民的健康档案。各社区卫生服务站与当地居委会联系紧密，随时了解居民的意见与需求，以修正自己的服务。

许多社区卫生服务机构还举办讲座和宣传活动，来加强居民预防和保健等方面的知识。高血压在我国属于高发病，北京市方庄小区社区卫生服务站就根据这个特点组建了高血压俱乐部，定期给高血压患者测量血压，进行用药和生活常识的指导，定期举办健康讲座，请专家免费传授高血压的防治方法。

以前卫生资源集中在各大医院，无论大病小病，患者只能到医院就诊，而健康人群、亚健康人群的预防保健，手术后病人、慢性病人的康复治疗，没有便利而且专业的机构可以提供服务。现在，社区卫生服务中心不仅方便了居民小病、常见病的治疗，为康复中的病人提供康复治疗，而且还向健康人群和亚健康人群提供医疗保健、咨询指导，使居民的健康观念从“有病治病”的旧观念逐渐转变到“没病防病、健康保健”的观念上来。

在上海，慢性病综合防治体系逐渐取代了长期以来被动个体治疗的模式：市区92％的60岁以上老年人已建立了健康档案；37所地段医院开展了家庭保健合同制试点，3288户居民与医院签订了保健合同；85所地段医院开展健康咨询、医疗咨询或心理咨询，接受各类咨询人数达46.19万人次。卢湾区顺昌地段医院建立的大肠癌因症就诊早发现网络，使全区大肠癌的早期检出率达29.7％。

在北京市月坛社区服务中心的调查中，从1996年到2004年，社区居民对高血压健康知识知晓率从11.09％提高到88.02％，对糖尿病健康知识知晓率从5.22％提高到75.00％，参加锻炼比率从38.70％提高到69.80％，高血压的管理率从41.2％提高到74.5％，高血压的控制率从18.9％提高到50％，糖尿病的管理率从17.6％提高到42.1％。而这与月坛社区卫生服务中心几年来的宣传是分不开的。

社区卫生服务还有一项重要任务，是对65岁以上的老年人进行健康管理。我国已进入老龄化社会，如北京市老年人已达174万人，占全市人口的14.5％；到2015年老龄人口将达到286.7万人，占人口总数的20.6％，到2030年60岁以上老年人将达到30％。老年人除患有心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、帕金森病以外，还有不同程度的痴呆和骨质疏松。北京市要求各个社区卫生服务中心（站）都要为65岁以上老年人免费建立健康档案，要积极开展为老年人医疗服务的家庭病床和家庭生活护理，并实行“优先就诊、优先出诊、优先建立家庭病床”的服务，努力提高老年人健康水平和生活质量。

根据现代医学模式，卫生工作应由医治疾病扩展到对人群进行健康监护，提高生命质量。新的医学模式强调卫生服务目标的整体观，即从局部到全身、从医病到医人、从个体到群体、从原有的生物医学范畴扩展到医学-社会-心理的广阔领域。也就是目前所提倡的医疗服务“四扩大”：从治疗服务扩大到预防服务，从生理服务扩大到心理服务，从技术服务扩大到社会服务，从院内服务扩大到社区服务。

医疗只是社区卫生服务的一个方面。随着社会的发展，医学的对象已从“以病为本”变为“以人为本”，医疗模式也从就诊模式转变为管理模式，社区卫生服务中更重要的，是对健康人群的健康教育和健康管理，是提高人们的健康知识，从预防、保健开始，使老百姓的健康水平真正上一个台阶。

小病到社区未来的路还很长

近日，上海市徐汇区卫生局针对徐家汇商务楼宇集中的状况，进行了白领健康状况调查。接受调查的白领认为自己相当健康的人为零，认为自己基本健康、偶尔有小病的68％，认为自己属于亚健康的为32％。调查发现当今白领具有较强的健康需求，一旦他们要选择体检医院，45％的人首选市级大医院，37.5％的人表示，只要技术设施好，他们乐意选择民营医院，而选择到社区卫生服务中心体检的仅8.9％。如果感到不舒服，29％的人首选去大医院看病，32％的人首先去药房买药吃，只有8.9％的人表示愿意去社区卫生服务中心看病。

卫生部门表示，从这次调查显示白领多选大医院看病的结果来看，要力推“大病进医院、小病到社区”的就医分流政策，社区卫生服务中心还有很长一段路要走。

造成目前这种局面的原因，据业内人士分析，一方面，人们对社区卫生服务中心的认同度不高。多数居民和单位只认“医院”不认“中心”，即使是感冒也要到大医院去排队就诊。除社区卫生服务机构自身宣传不足等原因外，许多市民对社区卫生服务质量仍然抱犹疑的态度。不少市民认为，社区卫生服务态度确实好，可是技术水平却不高，家里人有了什么病还是信得过大医院，况且现在交通也很方便，平时的发烧咳嗽等小病，就自己到药房买药了事，需要输液时也是从医院开药带回来，图方便才在社区卫生服务站输液治疗。

其次，部分社区卫生服务中心未列入医保定点单位，致使一些参加城镇医疗保险的职工在此就诊后不能报销医药费，因此不得不放弃在社区卫生服务中心就诊；还有的单位认为社区卫生服务中心不是医院，不为职工报销医药费等，这些都导致了到社区卫生服务中心就诊人数的减少。

另一方面，社区卫生服务站的自身建设还不完善，设备、环境、医护人员的素质还有待提高。业内人士认为，我们现在的社区卫生服务站还远没有达到“麻雀虽小，五脏俱全”的境地，很多服务站的功能还局限于医疗服务的单一功能，诸如预防、保健、康复、健康教育、计生等其他功能目前尚未完善。而且技术力量也很单薄，社区卫生服务需要的医护人员是全科型的医学人才，而目前全国没有医学院校设有相关专业，社区卫生服务站的医生只经过了短暂的全科培训。看来，要真正实现社区卫生服务的蓝图，最根本还要从培养人才做起，社区卫生服务要走的路还很长。

医保门诊慢性病管理制度