定点医保药店管理制度
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了八篇定点医保药店管理制度范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
定点医保药店管理制度范文第1篇
今天召开的市城镇基本医疗保险城区两定机构管理工作会议，是继全市人社工作会议后,召开的又一次重要会议。这充分表明城镇基本医疗保险工作在人社工作中的重要性和人社局党组抓好这项工作的决心。
刚才，通报了2011年度城区两定机构考核情况，表彰了先进单位和先进工作者，市医院、和平医院、朝阳街社区卫生服务站、华瑞药店做了交流发言，市医保中心与两定机构签订了医疗服务协议，崆峒区人社局分管领导针对两定机构管理工作中存在的问题，提了一些具体的要求。下面，我再讲三个方面的意见。
一、近年来医疗保险服务管理工作成效显著
2011年，我市城镇基本医疗保险工作以全力推动城镇职工和城镇居民基本医疗保险两个市级统筹为重点，大力开展网络化建设，积极推进住院医疗费用即时结算，进一步加大对两定机构的管理力度，通过建立健全一系列管理制度，不断规范各定点单位的服务行为，有效缓解了参保职工看病难、看病贵问题，减轻了参保职工的医疗负担，创造了优质、高效、便捷合理的优良就医环境，让他们在看病吃药和治疗中得到了切切实实的实惠。这些数据有力地说明我市参保人员的医疗保险待遇得到全面落实。这些成绩的取得与两定机构的大力支持和密切配合是分不开的，借此机会，我代表人社局党组向各位参会代表和两定机构全体工作人员表示衷心感谢！
年初，市、区联合对城区两定机构2011年度工作进行了考核，结合平时考核、抽查的情况，总体感觉，在过去一年里，城区绝大多数两定机构医保管理工作进一步加强，与2010年相比，工作有很大起色，具体表现在：一是管理机构进一步健全。各定点医疗机构对城镇基本医疗保险工作普遍比较重视，基础管理工作不断加强，大多数都成立了专门的医保机构，配备了专职工作人员。二是管理制度进一步完善。多数两定机构制定了内部管理制度，能认真执行城镇基本医疗保险政策，医疗服务协议的各项内容得到了有效落实。基础管理工作有办法、有措施。能够严格执行医疗保险管理的“三个目录”、收费标准和结算办法。特殊慢性病门诊审批和转外诊治审批程序进一步规范。三是医保政策宣传力度进一步加大。多数两定机构按照医疗服务协议要求都设置了城镇基本医疗保险政策宣传栏、服务窗口和投诉电话，将基本医疗保险的重要政策向参保人员进行宣传，自觉接受广大参保患者的监督。四是医保服务质量明显提高。各定点医疗机构努力提升医疗技术水平，大型设备检查实行报批审核，检查、用药等方面操作规范，并对参保住院患者医药费用实行一日一清单制度，全方位提高了服务质量。各定点零售药店都能诚信经营，做到了药品质量合格，价格合理，审核处方量逐步规范，未发现出售假冒伪劣药品的现象。五是信息化建设工作进展顺利。在各两定机构的大力配合下，目前市直已有34家定点零售药店、31家定点医疗机构开通了医保专网，参保人员可在这些定点药店刷卡取药，在定点医疗机构门诊刷卡消费、持卡登记住院，基本实现了医疗费用网络实时监控、即时结算。
二、认清形势，明确责任，进一步增强为医保患者服务的责任感和使命感
城镇基本医疗保险工作是医改工作的重要组成部分，近年来，在市、县（区）各部门、各定点单位的共同努力下，我市城镇基本医疗保险工作取得了明显成效，从制度层面上基本实现了全覆盖，医疗经办机构、各定点单位的服务能力明显增强，广大群众就医用药负担明显减轻，为我市医改工作的顺利进展做出了积极贡献。当前的医改工作，承前启后，十分关键。我们要继续把“保基本、强基层、建机制”作为医改工作的重点任务来抓，正确处理政府与市场、公平与效率、激励与约束等关系，认真分析当前城镇基本医疗保险工作中存在的困难和问题，全力推进城镇职工和城镇居民两个市级统筹，使人民群众真正得到医改的实惠。目前，在城镇基本医疗保险管理工作中，我们通过年度考核、平时抽查、接待来访、受理投诉等多渠道、多形式、多层面的信息反馈，城区两定机构在医保服务中还存在一些不容忽视的突出问题。
定点医疗机构存在五个方面的突出问题：一是少数定点医疗机构对我市城镇基本医疗保险政策宣传不到位，有的甚至误导病人。二是部分定点医疗机构的平均定额标准没有得到严格执行，造成住院医疗费用超支。特别是个别定点医疗机构的医生错误理解“定额结算”政策，违反医保政策规定，推诿住院患者，以“定额结算”费用超支为由，在患者没有痊愈的情况下，要求病人出院、15日内重复住院，或者分解住院、院内转科住院，超范围用药，不合理检查等，形成了新的“医、保、患”三方矛盾；三是部分定点医疗机构没有严格执行医疗服务协议。在平时抽查和医疗费审核过程中，我们发现，个别定点医疗机构出、入院标准把关不严，自费药品病人没有签字。有的甚至更换药品和诊疗项目名称，将自费项目纳入基本医疗保险报销范围。个别定点医疗机构甚至存在冒名顶替住院、挂床取药等严重违规现象。还有的定点医疗机构在病人住院期间不将医疗费用及时上传医保专网，而是在病人出院时才一次性上传，人为因素很大，在社会上造成了不良影响；四是部分定点医疗机构随意提高医疗费用和药品费用，大型仪器设备检查阳性率偏低，这些不合理费用转嫁到住院患者身上，直接导致医保基金支出快速增长；五是少数定点医疗机构医保网络建设工作滞后，基础管理手段落后，管理人员、办公设备不到位，影响了工作进展。
定点零售药店存在四个方面的突出问题：一是个别定点零售药店管理不严，极少数定点零售药店还存在出售生活用品、串换药品、违规刷卡等违规行为；二是少数定点零售药店开具大处方的问题仍然存在，对特殊慢性病人、离休干部购药控制不严；三是部分定点零售药店存在坐堂行医的问题，诊所不象诊所，药店不象药店，社会反响较大；四是个别定点零售药店营业地址变迁、店名更换、店长及医保经办人员变动、联系电话更改时，未向市、区医疗经办机构报告，影响工作上的联系。
同时，我市各级医疗经办机构普遍设备陈旧、人员不足、资金不到位，社会化服务水平有待进一步提高。大多数医疗服务机构管理手段落后，赢利倾向明显，医疗费用增长过快。这些问题的存在，都严重影响了医改工作的正常推进。
三、强化措施，狠抓落实，全心全意做好医保服务管理工作
今年是实施“十二五”医改规划承前启后的重要一年，是我市经济转型跨越发展的起步之年。我们要抓住机遇，进一步增强做好城镇基本医疗保险工作的紧迫感和责任感，认真贯彻落实全市人力资源和社会保障工作会议精神，明确任务，强化措施，狠抓落实，加快推进医疗卫生体制改革和医疗保险制度改革。要紧紧围绕“严格控制医疗费用不合理增长，保基本医疗、保待遇落实、保基金收支平衡”这个中心，认真总结和推广工作中的好经验、好做法，深入分析和整改存在的问题，对存在的问题及时研究、及时解决，全心全意做好城镇基本医疗保险服务管理工作。
（一）各定点医疗机构要强化四种意识，进一步提升服务质量：
一要强化责任意识，切实履行定点医疗机构工作职责。定点医疗机构是医保体系的重要组成部分，是联系医、保、患三者的重要环节，是医保政策的具体执行和实施者，是最直接的经济受益者。定点医疗机构做好医保服务工作，提升服务水平，正确处理“医、保、患”三方关系，是做好城镇基本医疗保险工作的关键因素之一。各定点医疗机构一定要站在大局的战略高度，从维护群众根本利益出发，将城镇基本医疗保险工作作为医疗体制改革的一项重要内容，纳入医院工作的议事日程，列入医院年度工作计划，长抓不懈。在工作中，要承担起基金安全运行的法律责任，服务群众的社会责任，合理诊治的道德责任，规范运营的诚信责任。
二要强化制度意识，用制度约束不规范医疗行为。各定点医疗机构要完善学习、管理制度，严格按章办事。要组织全体医务人员认真学习《市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》、《市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》、《市城镇基本医疗保险定点医疗机构规范管理标准》等相关政策规定，提高全体医务人员对我市城镇基本医疗保险政策的知晓率，加强对政策的宣传力度。要建立并完善参保病人住院登记制度，加强住院管理。要完善病程记录，提高病历质量，严禁出具假证明、假病历、假处方、假清单。要加强临床医药费用核算管理，在参保病人出院前进行仔细核对，严禁将自费项目改为报销项目，或者擅自降低起付标准、提高报销比例。要认真落实自费项目告知签字工作，督促临床医师对参保住院病人采取的诊疗措施，尽量在基本药品目录和基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本药品目录或者诊疗项目的，要实施告知制度，并经病人本人或其家属签字同意。要采取实时监控手段，对正在住院的参保病人进行抽查，发现违规行为及时制止并予以通报。对群众举报或者在日常检查中发现的严重违规行为，特别是利用职务之便编造假病历、出具假票据，骗取或者套取城镇基本医疗保险基金的，要严肃查处，绝不能姑息迁就。
三要强化费用控制意识，严格控制住院医疗费用过快增长。各定点医疗机构要监督临床医师严格执行城镇基本医疗保险药品目录和基本诊疗项目，坚持因病施治，合理用药，合理检查，实行梯度用药原则，严禁开大处方、开人情方、开搭车药。要严格控制检查治疗费用，对参保病人，在确保诊疗效果的前提下，尽可能采用费用相对低廉的检查和治疗手段。要严格控制参保病人出院带药，按照我市城镇基本医疗保险政策规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。要严格执行定额标准，控制参保住院病人费用总额。从今年开始，医疗经办机构将对定点医院的参保住院病人费用实施全程监控，重点监控和公示的指标是人均住院费用、可报销费用比例、药品费用占住院费用比例、自费药品比例等，并定期向社会公布结果。
四要强化服务意识，提高服务质量和水平。各定点医疗机构要在醒目位置公开悬挂由市人社局统一制作的“市城镇基本医疗保险定点医疗机构”匾牌。在门诊和住院部的醒目位置，用图型标明“参保病人就诊流程”，让参保群众一目了然，一看就知道怎么办理入院手续。要设置城镇基本医疗保险政策咨询点和参保病人结算窗口，安排熟悉政策业务的工作人员随时接受参保群众的政策咨询。在门诊和病房的适当位置，通过适当的方式，公布我市城镇基本医疗保险的基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及其收费标准，让参保病人随时能够查询，并严格执行卫生部规定的一日一清单制度。要建立公示制度，主动接受社会和参保群众的监督。参保群众从收治住院、治疗环节到出院结算要严格执行“事前告知、过程公开、结果公示”的制度，对用药目录、药品价格等进行公示，实行阳光作业，让参保群众明明白白的消费，保证群众的参与、知情和监督权利。
（二）各定点零售药店要严格履行服务协议，确保做到“五不”：即不得在店堂里摆放和销售生活用品、滋补品等其他非药商品；不得坐堂行医；不得用赠送礼品、返还现金等形式进行药品促销；不得向参保人员销售假药、劣质药和过期失效药品；不得为特殊慢性病人、离休人员开具大处方。若被稽查或举报，一经查实，不但要通报批评、限期整改，而且还要进行一定的处罚。在平时工作中还要加大对医保政策宣传力度，适时更新宣传内容。遇到管理服务上的难题或对医保经办机构有意见和建议，要及时主动与医保经办机构进行沟通，共同提高为参保人员服务的水平与质量。对有分店、连锁经营的定点零售药店，要加强对分店的管理，总店必须设立医保机构。
定点医保药店管理制度范文第2篇
一、落实数据备份制度和信息系统运行的日志档案制度情况。
我中心自成立以来，充分认识到确保信息系统数据安全的重要性，建立了比较完备的信息系统日常管理制度，指派专业系统管理员负责信息系统的日常维护和管理工作。
为确保网络和数据库安全，我中心做到每日数据及系统运行日志不同时段多次备份并将备份数据刻录光盘妥善保管；协同医疗保险信息系统软件开发公司对应用软件进行日常维护和完善工作；建立专业机房，专人管理；监督本中心工作人员以及定点医院、药店操作员严格维护医疗保险信息管理系统的信息安全，禁止用系统内设备上互联网，禁止非本单位工作人员上机，禁止移动信息存储器乱接入等现象的发生。
通过自查，我中心在信息系统日常维护及管理工作上仍存在如下问题：一、由于定点医院、药店数量众多，操作人员的安全意识参差不齐，管理难度较大，所以在定点机构的安全操作和维护信息安全工作上存在一定的隐患；二、中心部分工作人员安全意识不强，不能严格按照规定做到所有移动信息存储器先杀毒再接入，给医保信息系统造成安全隐患；三、机房物理安全仍存在安全隐患，由于机房空调年久失修，已不能保证服务器等设备的安全运行环境；机房人员管理权限不明确。
针对以上问题，我中心应进一步加强本中心和定点医疗机构管理人员及操作员的安全管理和教育，要求其严格按照信息系统管理制度进行日常安全防范工作，确保数据安全；尽快改善机房的物理环境，明确机房的管理权限，做到权责分明。
二、重要部位的铁门、铁窗、铁柜等物理防范措施及防范火灾各项措施落实情况。
我中心已安装防盗门、防盗窗，资料文件都使用铁柜保存，具备基本消防设施。存在问题：一、由于办公条件、办公设施有限，单位没有专职值班人员，周末、节假日值班制度落实不到位；二、暂无灭火器等专用消防设施，办公楼下是餐厅，存在消防隐患。
定点医保药店管理制度范文第3篇
一、检查范围和时间
此次“清零行动”检查范围为全市定点医疗机构和定点零售药店，时间为2021年3月20日开始至2021年6月10日结束。
二、检查方式和内容
本次“清零行动”严格执行行政执法的相关要求，组织医保政策法规、临床医学、医药服务价格管理、财务等相关人员现场检查。重点检查违规问题整改情况，包括国家和省局飞行检查、投诉举报移交线索、州局抽查复查、本级全覆盖检查、定点医药机构自查自纠等各类检查已查处办结和未办结的医保违法违规违约行为。
三、检查处理结果运用
（一）公开曝光。为鼓励全民参与监督，积极举报欺诈骗保行为，对“清零行动”期间查处的典型案例公开曝光，以强化震慑作用。
（二）加大惩戒力度。为加强信息共享，促进监管成果协同运用，根据省局《关于建立医保基金监管信息数据备案制度（试行）的通知》要求，加强和规范医疗保障领域守信联合激励、失信联合惩戒，将定点医药机构的失信行为纳入国家诚信体系信息系统，依法依规对失信行为进行惩戒。
（三）问题线索移送。为深度净化医保基金使用运行环境，维护人民群众利益，将医保基金监管执法工作中发现的移送范围内的问题清单线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
四、具体工作要求
（一）提高思想认识。各定点医药机构要高度重视基金监管存量问题“清零行动”，要进一步提高政治站位和思想认识，对医疗保障局成立以来各类检查发现的问题进行彻底整改，坚决杜绝整改过程中的形式主义、。
（二）完善制度建设。各定点医药机构要以此次“清零行动”为契机，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，制定本单位内部医保各项管理制度，成立医保管理部门并由专人负责医保基金使用管理工作；定期组织开展医保政策培训，结合《全国医院医疗保险服务规范》主动开展自查，做到预防为主，及时发现和纠正医保基金使用不规范的行为。
定点医保药店管理制度范文第4篇
随着医疗改革的不断深入,全民参保时代已经到来。社会统筹与个人账户相结合的保险机制,以筹定支的费用补尝原则,支付方式的变革等医疗保险政策的实施,规范并制约着医患行为[1]。医院作为医疗保险制度中各方利益的交汇点,面临已经动态化的医疗环境及服务对象,势必带来严峻的挑战。如何适应这种挑战带来的影响,让有限的资金得至最大限度的利用,构建和谐的、可持续发展的医院模式，成为医保服务管理中一项重要的内容。
1 医院面临的挑战及影响
1.1 病人自主择院，打破区域管理，市场竟争加大：公费医疗时代，实行的是地段管理，病人就诊按单位或居住地划分医院，医院病源相对固定。医疗保险实行的则是属地管理，参保人在属地内可以选择任何一家定点医院就诊，定点药店购药。这样一来势必导致医疗单位对市场份额的竞争，越加激烈。
1.2 医保统筹资金后付式，医院周转资金逐显贫乏
1.2.1 随着逐步扩大医疗保险覆盖面，费用压力淅显出来[2]。医疗保险实施的是划卡实时结算，即：参保人只需缴纳个人支付部分，其余由医院直接与医保部门结算，结算前由医院垫付。
1.2.2 随着参保人保障待遇的不断提高，参保范围的不断扩大，医院需要垫付的参保人员的医疗费用将越来越多，这将使经营的医疗单位面临着更大的资金压力，如何调动有限资金，成为医院决策层思考的主要问题之一。
1.3 医保实施总量控制、定额付费。“不被拒付”成为医院最关心问题：医疗保险制度实施后，对医院医疗费用实施的是“总量控制、定额付费”，超总量、超定额费用大部分由医院承担。全民参保后，医院服务对象全部是医保病人，降低医疗成本，不被拒付“成为医院主要工作方向之一。
1.4 医患关系出现紧张，医院工作难度加大：由于我国实施的是基本医疗保险，统筹基金的有限性与患者医疗需求的无限性形成了矛盾，有限的统筹基金很难满足患者对医疗期望值较高的医疗需求，而矛盾焦点集中在医院身上，医院承担的社会矛盾可能会有所增加。
2 新医改形势下，医院的策略思考
2.1 提高医保意识，转变思维观念：为适应新医改需要，医院必须重新审视并调医院经营策略，彻底转变思想观念，树立市场竞争意识、服务意识、质量意识、成本意识、诚信意识、法制意识，积极寻找并加强医院治理薄弱环节，为社会提供全方位的医疗服务。向管理要效益，向管理要质量。
2.2 建立健全医疗保险管理制度及管理体系
2.2.1 医疗保险管理是医院管理的重要组成部分，我院院领导高度重视此项工作，主管副院长具体负责医保工作，成立医保办，根据医疗保险管理部门出台的政策及规定，结合我院工作情况，医院制定了《医疗保险管理制度》、《医疗保险工作职责》、《基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理制度》、《门诊慢性病管理制度》、《门诊特定项目管理制度》、《离休干部医疗管理制度》等。
2.2.2 建立了院级领导、医保办、科室三级质量管理网，同时，以医保办为核心，加强了横向沟通及横向管理，及时发现问题、及时上报分管副院长、及时改正。充分发挥管理网作用。
2.3 规范医疗行为，提高医疗质量：质量是医院永恒的主题，我院领导认识到，医疗保险管理必须溶入到医院管理、医疗质量管理中，才能显现成效。在医院管理专项活动中，渗入医保管理；在严格执行诊疗规范及医疗技术操作规程的基础上，参入医保管理。有效帮助医生建立了正确的医疗思维，掌握诊断与检查、治疗、用药的关系，合理检查、合理治疗、合理用药。同时，我院狠抓医疗质量,提高医院质量内涵,缩短平均住院日。
2.4 以病人为中心,改善服务态度：在日逐激烈的医疗市场竞争中,患者就医不断关注医院技术水平,而且更加关注医院的人性化服务[3]。“诚信”是我院服务宗旨之一,为了使病人明明白白消费,我院向社会公开了收费价格,建立了医疗费用查询系统,免费提供医疗费用清单,制作了医疗保险知识手册并分发到病房及门诊医保病人手中,主动地维护参保人员的知情权。针对病人对医保知识的咨询、对自费费用的质疑，我们做到了细心、耐心、热心，分析原因，及时解答。树立了医院的良好形象。
2.5 降低医疗成本，控制医疗费用：医院实行成本核算是医院适应市场经济发展的必然趋势，随着新医改的不断深入，所有病人均由第三方付费，付费方采取的是“定额付费”医院只有最大限度控制成本，才能有发展，才能出效益。分析医疗费用结构发现，只有降低药品、医用材料在医疗费用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制医疗费用的增长。药比是我院严控指标之一，已纳入医疗质量考核指标，并取得了可喜的成绩。
2.6 加强与上级医保部门的沟通协调，不断完善医疗保险管理措施：医院要做好医疗保险的管理，必须对内控制，对外开拓。我院在工作中积极与区、市医保管理部门了解我院具体管理办法的同时，予以指导性意见，让管理更有效、更及时、更科学。同时，也让上级医保管理部门能够了解我院病种构成、学科优势及影响医疗费用的客观原因，在实事求是的基础上，争取政策性倾斜，合理调整补偿额度。
参考文献
[1] 郑大喜鹊.医疗保险对医院经营影响及其应对策略［J］.中华医院管理杂志，2004，20（6）：349-350
定点医保药店管理制度范文第5篇
一、指导思想、目标任务和统筹模式
（一）指导思想。以科学发展观为统领，认真贯彻落实深化医药卫生体制改革精神，统筹规划，提高城镇居民基本医疗保险统筹层次和待遇水平，增强医疗保险公平性，提高基本医疗保险能力。
（二）目标任务。自年月1日起，全州实行城镇居民基本医疗保险州级统筹，实现参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基本管理、信息网络运行、风险调剂、“两定点”规范管理等全州统一，使广大参保居民在全州及西宁市范围内实现居民医疗“一卡通”，方便就医购药，切实解决参保难、报销难和本州、本省范围内异地住院即时结算问题。
（三）统筹模式。州级统筹实行居民基本医疗保险政策统一，分级负责；一个专户，分级支付；统一预算，全州核算；统一调剂，全州平衡；统一网络结算，实行监督运行；统一考核，统一管理的模式。
二、统一政策
（一）统一参保范围。具有本州非农业户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围的，出生6个月（已填报户口）后婴幼儿，学龄前儿童，幼儿园所、小学、中学、高中、中等专业学校、技工学校、特殊学校、普通高等院校就读在册学生，青壮年，老年人，以及进城农牧民及其子女为农业户籍者均可参加居民医疗保险。
（二）统一缴费标准。居民医保以个人缴费和政府补助金组成。其筹资标准为：18岁以下个人缴费40元，政府补助160元，总标准200元；19-54岁女性居民和19-59岁男性居民个人缴费110元，政府补助金130元，总标准240元；55岁以上女性及60岁以上男性居民个人缴费60元，政府补助180元，总标准240元。
在校学生以学校为单位组织参保，由学校代收参保金，统一上缴指定银行，每年9月1日至次年8月31日为保险年度，每年9月1日至30日按照缴费标准一次性缴纳个人参保金。
享受城镇居民低保、重残、五保户和特困家庭人员的个人缴费由政府代缴。
（三）统一个人帐户基金。自年1月1日起，建立居民个人帐户基金每人每年标准为40元，全部划入个人IC卡内，由本人用于门诊费用消费，累计下年结存，超支自付，也可充减下年缴费基金用。学生个人帐户基金以（青人社厅发［］131号）文件执行。同时废止原门诊费80元报销比例制度。
全州提取风险储备基金，占总基金的5%，用于基金因超常风险因素发生超支的弥补。分年度提取，累计达到总基金的20%后不再提取，若当年使用风险基金，则在下年补足。
（四）统一住院和特殊门诊支付范围。
（1）首次居民参保观察期为三个月，期满后再按居民基本医疗保险政策进行报销。
（2）住院起付统一标准为：一级250元；二级350元；三级450元。
（3）住院报付统一比例为：一级75%；二级65%；三级45%。
（4）最高支付封顶线：最高支付限额为8万元。
（5）特殊门诊补助标准：居民特种病鉴定由县级二级以上定点医疗机构进行。门诊特殊病种类同于职工病种范围，其补助标准为400元（包括个人门诊40元），不设起付线，补助比例为发生门诊医药总费用的50%。
（6）自参保年起，对连续参保缴费的城镇居民，住院费用报销比例在规定补助基础上，连续参保缴费满一年增加补助一个百分点，连续增补，最高增补限额比为十个百分点（即十年增补比例）。
（7）异地居住、外地打工、探亲、访友时居民所发生的门诊住院费用，必须在当地定点医疗机构及公立医院就医，医疗费用现由自己垫付，但两周内必须向所在参保辖区的医保经办机构以电话或入院通知、传真形式备案，出院后持发票、出院证明、医药费清单、病历首页复印件盖章及医院等级证明等方可申请报销医药费用。
（五）统一经办流程。参保登记，基金征缴，卡证发放在社区，就医购药在定点的医疗机构和零售药店，实行刷卡垫付制。待遇支付，基金管理，特殊病种认定，“两定点”费用结算在各级经办机构。全州实行统一的基本医疗保险业务、经办流程和管理流程，州级医保经办机构负责对各县经办机构的业务指导，对全州医保经办机构、经办流程的规范化，标准化，统一化和专业化进行全程监督。
（六）统一管理。统一“两定点”、“三目录”，“一结算”的管理，“两定点”管理与职工医保相同，“三目录”严格执行省相关文件规定执行。
（七）统一的信息管理系统。全州以州医疗保险为信息管理中心，各县为分中心，居委会为终端，网络互通各定点医疗机构、零售药店、公安户籍网、民政低保网、建设银行网及省级医疗机构。实现全州包括西宁市各医院的网络垫付制结算。居民医保信息管理网和职工医保网同机同网互相切换运行。
（八）统一基金预算。按照州、县责任分担原则，全州每年统一编制城镇居民医疗保险基金预算和决算制度。预算编制需综合考虑上年度预算执行情况，预算年度各地经济社会发展状况以及基本医疗保险工作计划等因素；基金收入预算应综合考虑上年度实际参保人数、预算年度扩面征缴计划、个人缴费、各级财政补助、利息收入、转移收入和其他收入等因素；基金支出预算应综合考虑城镇居民基本医疗保险基金支出、享受对象增减变动、待遇调整计划，上解上级支出、转移支出和其他支出等因素。每年预算和决算由各级财务人员集中进行。收入户及时上解，不得结留基金，各县支出户长期有一个月医药费支付预拨款。
三、统一管理
（一）全州建立基本医疗统筹基金专户，各县将当期和历年所有累计结余的基本医疗保险预算统筹基金按季度全部转入州级专户管理，年终根据各县收支余情况，进行核算，统一分析收支余基金。
（二）统一各项基金管理：建立健全相关财务制度，依法对全州医保基金的监督管理。统一定点医疗机构、定点零售药店准入和推出机制，完善“两定点”管理和考核，规范医疗服务行为。全州医保基金纳入州级财政专户，严格实行收支两条线，做到专款专用，严禁截留，挤占和挪用。建立健全行政监督，专门监督，社会监督，内部控制相结合的监管体系，对医保基金的征缴、使用、管理和运营等各环节实行全过程监控、审计、检查、网络实时财务对账等，确保基本医疗保险基金的健康安全运行。
（三）建立城镇居民基本医疗保险工作目标考核机制。州政府将城镇居民基本医疗保险工作纳入对州、县政府工作目标责任制考核范围，每年对各地城镇居民基本医疗保险制度和政策执行情况、州级统筹目标任务完成情况和基金预算执行情况进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力，监管不严，因人为因素挪作他用，违规操作等原因造成基金流失，影响基金收支平衡。实行行政问责，由此造成的基金减收增支，州级对各县查找原因，追究当事人责任。
四、统一调剂
实施州级统筹后各地城镇居民医疗保险基金全部纳入州级财政专户管理。各地必须严格执行医疗保险基金的收支结、转、存，应收尽收，收入户不得留存基金超过三个月。基金预算中的收支缺口由历年基金结余和州级统筹风险基金中解决。对州内出台减收增支政策造成的基金缺口，全部由州级统筹基金中解决。全州统筹基金使用坚持风险共济与地方责任相结合原则，各县基金出现缺口，征缴不实，风险矛盾上移，监督不利，待遇支付不严格，对参保人带来不利因素要及时分析原因，加强监督管理，完善管理制度，长期实现基金收支平衡。为提高基本医疗保险州级补助能力，从州级统筹实施之日起，因不可抗拒原因造成州级统筹基金入不敷出时，由各级政府安排资金给予补助，并及时调整相关政策。
五、工作要求
（一）加强领导，加大投入。居民基本医疗保险州级统筹，任务重，政策性强、涉及面广，是一项系统工程，关乎广大居民的切身利益。各级政府要高度重视，切实加强领导，落实责任，精心组织，认真抓好各项政策措施的落实。要采取有力措施，继续大力做好基本医疗保险扩面工作，至年底，各地基本医疗保险参保率要达到90%以上；要进一步优化财政支出机制，积极拓展统筹渠道，加大对基本医疗保险的投入力度，确保基金平稳运行和“一卡通”工作顺利开展。要根据州级统筹的实际需求，切实加强医疗保险经办机构建设、配备与医疗保险业务发展相适应的人员编制，建立相应的财政经费保障机制。
（二）通力协作，密切配合。州政府相关部门要各司其职，密切配合，共同做好基本医疗保险州级统筹的牵头和协调工作，加强对各县的督查和指导。州财政局要加强对全州基本医疗保险基金征收、管理，确保基本医疗保险基金的保值、增值。州卫生局和食品药品监督管理局要加强对定点医疗机构、零售药店的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗行为，改善医疗服务。
（三）加强管理，提升服务。基本医疗保险经办机构要加快规范基本医疗保险州级统筹业务经办流程，加强内控制度建设，对定点医疗机构和定点零售药店收费标准、药品价格及医疗保障服务情况的监督检查，不断提高工作效率。定点医疗机构、定点零售药店要加强对医药工作人员政策培训和教育工作，坚持因病施医、合理治疗，不断提高医疗管理服务水平，确保基本医疗保险参保人员享受优质的医疗服务。
六、本办法未详内容均以政（）69号《州城镇居民基本医疗保险工作实施细则》规定执行。
定点医保药店管理制度范文第6篇
正在洛阳调研城乡医疗救助事宜的有关部委官员，间接证实了这一消息。根据此前参与文件讨论修改的人士介绍，大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办，若此议落实，医保经办商业化将迈出“举国体制”第一步。
这里所说的大病医保，特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建大病补充保险框架不同，新农合医保在2003年、城镇居民医保在2007年启动之时，并未附加大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下，近些年有关新农合和城镇居民医保报销比率不高的诟病不绝于耳。
根据公开报道，7月19日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》。国务院副总理兼国务院医改领导小组组长表示，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。目前，全民基本医保已经覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立，群众负担仍然较重。
伴随着多部委的文件会签，《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》几已尘埃落定。这意味着，“新医改”施行三年有余之后，又有两项空白被填补，其一为建立大病保障制度；其二是商业保险机构首获某项医保的全国经办权。
此前在河南新乡、洛阳，广东湛江，江苏江阴等少数地区试水的医保商办，至此已成“星火燎原”之势。
在业界人士看来，大病医保“全国一盘棋”之后，商保机构的网络化功效将被放大，进而可实质推动城乡医保并轨。
破冰之旅
和往常一样，文件出台之前，相关部委先下基层密集调研。较早试水医保商办的河南洛阳市、江苏江阴市成为国务院医改办副主任徐善长的首选。
4月18日，徐善长在听取了江阴市副市长龚振东和中国太平洋保险(集团)股份有限公司（601601.SH，下称太保）无锡人寿分公司总经理助理李亚杰的汇报之后，连称：“我应该早两年到江阴，我来晚了！”
医保经办商业化太“晚”，是决策层、商界和学界的共识。其中，部门利益的纠葛是原因之一。
2008年中，部分医药界人士应邀起草了一份民间版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。据悉，方案全文共有8334个字，但这区区8000字，指向的是相关部委的“奶酪”。
在这个民间版方案的第十一条，出现了“保险定点是由保险公司来选定，制定标准，坚持违规淘汰制，而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议。
1998年12月，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发[1998]44号)》，其中曾有这样的表述：超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
但是，将其委托给商保机构经办的地区一直凤毛麟角，而社保系统管办不分的三大弊端日渐显露：其一，在人事、资金投入方面较为僵化的行政化管理，难以根据业务量变化而做出及时有效的调整；其二，行政化管理人为切割了保险业务天生的网络化特征，造成各地各自为战和异地报销难局；其三，行政化管理对参保人的需求不敏感，难以培育多层次的医疗保险市场。
有鉴于此，一些地方开始试水医保经办商业化，也就是城镇居民医保和城镇职工医保的全部或部分经办权交由当地商保机构。先后担任过河南新乡市和洛阳市委书记的现国家发改委副主任连维良，曾先后在这两地主推医保商办试点，被业界评价为成效斐然（详见《财经》2010年第6期“医保商业化破局”）。
2009年1月，医改决策层决定就医保经办商业化展开讨论。在当时召开的国务院医改领导小组全体会议上，国务院相关领导提出，由商业保险公司参与到医保经办中来，形成不同经办机构之间的竞争。
与会的相关部委官员以国外经办医保的保险公司均为非营利性质为由提出不同意见。而在学界人士看来，承揽医保业务的国外保险公司，具备资质的营利性公司和非营利性公司均可入围。营利性公司中，亦可包含非营利性业务。
彼时，国务院相关领导亦指出，像中保财险这样的一些商保公司，由国家控股，为什么不能参与到公益性医保中来？
此后，在国务院常务会议原则通过的新医改方案中，出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的字样。
不过，这并不意味着医保经办商业化试点就此走上坦途。2009年8月底，推行医保商办试点的洛阳市社保局局长王亚伟和河南省人力资源和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。相关部委官员联合出面，要求河南方面必须把城镇居民基本医保基金的管理权、终审权和支付权拿回来。
进入9月，洛阳市社保局收回了城镇居民医保的基金管理、费用终审、费用支付权，留给洛阳人寿的，只剩下了信息管理和费用初审权。“居民医保上，我现在只是一个数据库而已，给政府打工。”洛阳人寿总经理毛新喜说。
实际上，新、洛两地的医保管理机构和经办机构，均对人保部收回基金管理权持有异见。时任新乡人寿总经理李宏向称：“人寿是上市公司，有着严格的财务管理制度。我虽然是总经理，却根本见不到一分钱。基本保险基金有自己的财政专户，专款专用，也不可能挪用。”
新医改施行三年有余，由于行政化管理的“碎片化效应”，医保经办商业化以及异地医保转移接续始终未见突破。
定点医保药店管理制度范文第7篇
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
定点医保药店管理制度范文第8篇
【关键词】医疗保险基金；基金流失；道德风险
一、影响医保基金支出的因素
（1）参保率低。现阶段愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。（2）老龄化严重。中国已经逐渐步人老龄化社会，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。一方面，提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少。另一方面，享受医疗保险待遇的人数迅速扩大。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗将大幅度增长。（3）道德风险。在当前医疗管理体制下，一线医院作为独立经济实体，其利益目标偏向于追求经济效益，忽视其社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑，医保定点医院有意或无意放任医务人员利用各种手段多用多占甚至骗取医保基金，导致医保基金流失严重。（4）监管力度不够。医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。在新的医疗保险制度下，医疗保险管理部门只有在同定点医疗机构和定点零售药店发生费用结算时，才能得到医疗消费的实际情况，造成了监督管理力度薄弱。其次是医保信息管理系统建设滞后、监管手段落后等因素也在一定程度上制约了监管效果。还有极少数工作人员，或者不讲原则“送人情”导致该扣的没扣，不该支的支，导致基金人为流失。以上几方面原因导致的医疗保险基金流失的现象，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足：一是国家财政对医疗保障投入不足，医院一方面承担着医疗保障制度的执行义务；另一方面作为独立市场经济实体，不能不追求自身的经济效益。在现行医疗制度下，医院“以药养医”、医生吃“药差回扣”的现象难以杜绝。二是群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位，为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法套取国家医保基金。
二、减少医疗保险基金流失的对策
（1）建立健全相应的法律法规。《社会保险法》已于2011年7月1日正式实施。国家和地方应出台配套实施细则，对违规套取医保基金的行为从法律上做出明确的定性，严厉制裁“骗保”医疗机构和当事人，增加其违法和犯罪成本。（2）加强对医疗机构的监管。首先，对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照规定标准办事，强化对定点医疗机构的履约考核和年检制度。其次，要强化对医务人员的职业道德教育。要有针对性地运用各种形式大力宣传及倡导良好的医德医风，定期对医务人员进行职业道德培训。最后，要完善结算办法，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式结合起来。调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。（3）完善医保经办机构管理。首先，对必要的办公设施和办公经费、医保机构专业人员的配置加大资金成本投入，对优秀医疗服务机构及人员进行奖励。其次，训练、提高医保经办机构队伍人员专业水平。最后，要完善现有的内部监控制度，健全医保机构的内部监控机制，同时规范经办业务工作，完善财务管理制度，优化操作流程。建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制，明确岗位职责，建立责任追究制度，确保内控机制的有效运行。（4）加强医疗保险政策的宣传力度。医疗保险政策性强、涉及面广、惠及全民。必须通过多种形式广泛宣传，让医保政策深入人心，得到全社会的理解和支持。
综上所述，加强医保基金支付的内部控制、减少医保基金不合理支付已是我国非常紧迫并且具有重大现实意义的课题。影响医疗保险基金支出的因素有很多，在现阶段我国医保基金面临的收不抵支的困境，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足，因此我们要从制度入手，切实加强医疗保险的基金支出管理，不断吸取先进经验，结合我国实际，在实践中不断探索创新，不断提高基本医疗保障水平，逐步完善我国社会医疗保险事业。
参考文献
[1]徐家岳．基本医疗保险简论[M]．上海科学技术文献出版社，2004
[2]刘娟．全民医疗保险进程中完善基金监管的路径选择[J]．中国医疗保险．2010（6）