医疗保障工作调研方案

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医疗保障工作调研方案范文第1篇

一：市场调研

1、了解当地医疗市场的状况和媒体的一般特点;

调研内容包括：市场的饱和度、市场的疲劳度、竞争对手的实力和当地可利用的广告媒体种类，以及每种广告资源的特点、行情、价位和各种剩余医疗广告资源等。

2、了解竞争对手的操作模式

调研内容包括：竞争对手的广告投放力度，媒体组合营销的全面性和市场终端营销的薄弱环节

3、了解竞争对手目前营业状况;

调研内容包括：门诊挂号量、门诊治疗量、门诊输液量等各组参数来判断竞争对手所处的市场环境，为下一步制定和调整媒体企划战略方案提供参考数据。

二：企划定位

1、市场定位

对当地医疗市场的饱和度、媒体的疲劳度、媒体的可信度、医疗广告的敏感度、患者对民营医院的信任度等进行定位衡量，评估该地区医疗市场是否适合投资。

2、广告投资力度定位

根据市场定位和企业级别定位，确定启动该地区医疗市场每月所需要的广告资金和投资力度。

3、文案写作和广告后期制作定位

根据企业定位，确定文案写作的方向(包括：形象广告台词、医院实力广告台词、技术广告台词、医疗促销广告台词、医疗保障广告台词和各种综合化广告台词等)和各种媒体广告后期制作档次与质量。

4、媒体组合营销定位

1)各种媒体“多元化投放”的侧重点定位;

2)各种媒体“立体化投放”的侧重点定位;

3)各种媒体“时段组合”定位;

管理方面：

一、了解新医疗集团公司的企业文化：

1、下属医院管理文化;包括：下属医院的组织结构框架、企业诊疗框架、人力资源管理制度、医疗工作制度和各部门主管的领导艺术等。

2、下属医院品牌文化;包括：市场调研、企划定位、固定品牌推广模式和市场终端销营的操作方式等。

3、下属医院经营文化;包括：经营的主导思想、预期达到的标准、开展经营工作的方法、步骤以及相关技巧。

4、下属医院财务管理文化;包括：财务集团公司垂直管理与下属医院综合管理的一般特点。

5、下属医院后勤保障文化;包括：后勤医疗保障物质的采购、储存、陪送和监管等机制，以及员工生活保障的基本模式等。

二、根据公司企业文化，拟订下属医院的结构框架：

1：拟订下属医院组织结构一般框架;

1)医院分成：决策层、执行层、基层等三个等级。

2)根据医院投资规模，科学整合：企划、经营、医务、后勤、财务、人力资源等执行层各个部门。

3)按企业战略规划和医疗工作制度，科学成立基层各部门。

2：拟订下属医院的企业诊疗框架;(通过定位来完成)

1)医院的级别定位

根据投资资金、医院占地面积、医院的装修程度等，对所经营的

医院按：星级医院、常规医院和社区医院(门诊)等进行科学定位。

2)诊疗布局定位

对医院内部的导诊台、挂号室、收费室、药房、诊室、检验部门、治疗部门、手术室、住院部、输液室、候诊室等各部门按医院的级别定位进行合理的布局。

3)诊疗人群定位

根据医院的级别定位，对社会不同消费层次的人群和相对特殊的社会群体进行合理的诊疗定位。

4)诊疗项目定位

根据医院级别和诊疗人群定位，科学引进不同档次的诊疗设备、药品品种、科学制定高端治疗方案3、对医院和拟订各种收费项目。

5)诊疗价格定位

根据诊疗人群定位，对诊疗不同级别的社会群体，制定不同档次的治疗方案和价格体系，并对门诊平均处方量进行正确引导。

6)医疗服务定位

根据医院级别和诊疗人群定位，对不同档次的社会群体制定不同质量的医疗服务体系。

所有岗位的人员进行战略性配备

1)下属医院设立总经理负责制;

2)对整合后的职能部门分别设立主管和配备专业人员。

医疗保障工作调研方案范文第2篇

一、新型农牧区合作医疗基本开展情况

(一)农牧民参合和资金筹集稳步上升。我县2005年被定为自治区新型农牧区合作医疗试点县以来，先后五次调整合作医疗报销补偿方案，截止目前，参合率达到100%。自去年在全疆率先实施“新农合+商业补充保险”模式以来，农牧民参保积极性明显增加，补偿率由34%提高到51%。2008年，参合农牧民住院次均补偿913.38

元、占次均住院总费用的36

%，较往年同比分别增长2个百分点，参合农牧民就诊率和住院率均高于往年，农牧民对新型农牧区合作医疗的平均满意率达95%以上。

(二)补偿政策逐步完善。一是在各级财政逐年增大补助标准，人均参合资金总量增大的前提下，通过确定新型农村合作定点医疗机构，合理确定各级别医疗机构的医疗费用的分级补偿比例、起付线、封顶线等，防止基金过多沉淀，引导病人合理分流，使农牧民受益最大化。2005年乡、县、县以上定点机构起付线分别为100元、400元、

和800元，超出起伏线分别按50％、40％、和30％报销。最高补偿限额年度累计为8000元。为尽可能的让参合农牧民享受更多、更高的补偿，2007年，先后对新农合实施方案进行了两次调整，目前乡、县、县以上定点机构起付线分别为80元、200元、500元，超出起伏线分别按70％、55％、40％报销，最高补偿限额年度累计为12000元。同时，对参加合作医疗65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的家庭成员的补偿比例提高5个百分点；县、乡定点医疗机构实行30元的保底补偿。二是积极探索新的补偿方法，让农牧民享受更多的农合补助。2006年年底，我县在严格管理基金的同时，积极探索新的补偿方案，在××率先推行合作医疗二次补偿，共补偿

680人次，金额达26.19万元。2008年，××县尝试建立多层次的医疗保障体系，引入商业保险作为新农合补充医疗保险。补充险的实施，极大推动了合作医疗的发展：一是新型农牧区合作医疗覆盖率明显提高。商业补充保障制度积极稳妥的落实，让农牧民切身感受到了合作医疗带来的种种好处，农牧民参合的积极性明显增强，为新农合的持续发展奠定了坚实基础。2009年，我县参合率达到100%。二是农牧民医疗保障水平得到显著提高。2008年，合作医疗共支出225.54万元，补偿金额85.1万。合作医疗补充险的实施，使农牧民的受益率显著提高，补偿比例由实施前的34%增至51%。三是很大程度上缓解了农牧民看不起病的问题。新型农牧区合作医疗与商业补充险的联合实行，在一定程度上解决了困难农牧民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题，切实提高了县农村卫生服务能力和农牧民医疗保障水平。新型农牧区合作医疗团体补充医疗保险实施以来，全县1713名农牧民从中受益，其中35人享受了大病补偿，补偿金额高达21.5万元

（三）取得明显效果。经几年的探索努力，至2009年来，全县新型农村合作医疗工作已基本形成政府引导、部门配合、群众自愿参与的工作格局，初步建立和规范了组织领导体系，政策框架体系，探索出新型农村合作医疗工作在组织管理、筹资机制、基金管理与使用、医疗救助、卫生服务机构监督等方面行之有效的做法，并逐步规范、健全和完善。新农合制度的实施有效地缓解了病人家庭的经济压力，在一定程度上遏制了因病致贫、因病返贫的现象，提升了党和政府为民办事的形象。新农合作为一项为民办实事的好政策，已初步得到了广大农牧民群众的普遍认可，农牧民的参合积极性正在逐步提高。乡卫生院已成为新型农村合作医疗的主要载体，资金总量迅速上升，在新型农村合作医疗制度的推动下，乡卫生院的资源得到有效利用，医护人员队伍建设得到加强，医院的就医环境大为改观，硬件设备也在一定程度上得到更新和完善，这些都为医疗机构的迅速发展注入了新的活力。

二、面临的困难和存在的问题

新农合是一件惠民的系统复杂的社会工程，经过几年的艰辛努力，取得不小的成绩，积累了许多经验，但由于诸多因素的错综复杂和一些不可预见性，还存在一些困难和问题需冷静对待。

1、宣传引导工作不够深入，农牧民参合率高，而参与程度不高。主要表现在部分村组干部没有经过专门的系统化培训，对新农合政策了解不够，对农民提出的相关问题不能很好解答，乡干部又精力有限，不能面面俱到，使农牧民对新农合的相关政策不够了解，调查中发现一些农牧民在定点医院看病不知道如何报销，甚至有的参加了新农合也不知道怎么享受这一政策。

2、农牧民对目前的报销比例不满意，门诊家庭账户上的钱不够用。我县人口少，经济落后，我们的筹资属于低水平广覆盖的局面，住院病人呈逐年上升趋势。农牧民医疗保障需求逐步提高，新型农牧区合作医疗基金运行风险正在日渐加大

3、农民医疗服务需求增长，基层医疗机构服务能力不强。一是乡镇卫生院医务人员严重控编，二是设备仍不能满足临床需要，三是村卫生室不能发挥基本功能。影响了小病普惠政策的落实，反映出乡镇卫生院，村卫生室的医疗条件有待改善，乡医务人员有待充实，村卫生员的待遇有待提高。

4、真正的穷人还存在看不起病。对于那些尚处于温饱边缘徘徊的农民，不仅无钱参加合作医疗，即使已经参合，但具体看病时还得先自己垫付，过后按比例报销，农民自己需要承担的数额仍然不少，真正的穷人依然看不起病。

5、日常工作量大，经办机构建设和管理工作薄弱。合管中心经费严重不足。合作医疗的管理和办公经费紧张。目前，县财政为合作医疗预算经费为1万元/年，而合管中心每年用于培训、督导、审核、宣传发动、网络运行等费用至少在4万元以上。

三、对策与建议

1、强化宣传，优化服务。一是对村组干部进行专业的系统化培训，使其广泛、深入地开展政策制度宣传，把参合办法、权利、义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度。二是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，增强制度的吸引力。三是按期公布住院补偿报帐费用，增加透明度，提高了农民对新农合的信任度。四是加强对管理人员和医务人员的教育培训，提高业务水平和工作效率，改变服务态度，向参加新农合的农民提供便利、快捷、周到的服务。

2、加快建立起适合我县县情的筹资增长机制，提高基金运行总量，从而不断提高农牧民的基本医疗保障水平。目前，合作医疗基金酬资水平低与广大农牧民医疗保障需求增加之间的矛盾是新型合作医疗运行中的主要矛盾。解决这个矛盾的基本方法是建立积极稳妥的筹资增长机制，提高筹资金额，增加筹资渠道和来源，扩大基金总量。在中央、自治区补助标准不变的情况下，我县财政又极为困难，在不增加县财政负担的情况下，可以借助社会资助资金，如在每年各类捐款中留出一定资金，存入专门帐户，并每年定期划拨到合作医疗基金专户，使基金透支的风险降到最低。积极稳定的筹资政策是提高农牧民基本医疗保障的关键。2010年在全县推行门诊统筹。

3、给乡、村医疗机构创造生存发展空间。切实加大对农牧区乡、村医疗机构的资金投入，一是增大对乡卫生院、村卫生室的修建力度，为其添置更新医疗设备，稳定卫生队伍，同时加强其素质建设，不断提高乡、村医疗卫生诊疗水平，给乡村卫生室创造生存发展的空间，真正实现农民“小病不出村，大病不出乡”，为农民提高方便、优质的医疗卫生服务。

医疗保障工作调研方案范文第3篇

一、基本情况

景县梁集乡卫生院辖区共有78个自然村总人口3万6千余人，贫困人口253户533人。该院辖区有34个集体产权村卫生室，其中新建村卫生室17个，改建村卫生室17个。目前已投入使用的村卫生室24个。

景县刘集中心卫生院辖区共有40个自然村总人口2万余人，贫困人口153户350人。该院辖区有24个集体产权村卫生室，其中新建村卫生室9个，改建村卫生室9个。目前已投入使用的村卫生室 16个。

二、工作开展情况

1、建档立卡贫困人口政策保障体系初步建立。乡镇卫生院严格按照上级政策健全付费机制，提高报销比例。首先，认真执行“先诊疗，后付费”政策，贫困人口住院免交住院押金，住院期间免收一切诊疗费用，可享受该病情所需的所有检查和治疗，出院时由贫困人口医疗救助一站式服务窗口核算后只需补交个人自负部分，大大减轻了贫困患者住院期间资金短缺情况，确保病情得到及时有效的治疗。其次，开通“一站式”服务，确保“四重保障”实施到位。另外，卫生院实施“三免一减”提高了出院报销比例，在原有合作医疗报销基础上贫困人口再提高10个百分点，根据核算结果不足者最后再由卫生院兜底，使每例贫困患者出院报销比例均达到90%或以上；逐日统计每例贫困患者出院时非合规费用，层层把关落实，严格控制在10%以内。

2、家庭医生签约服务及便民服务措施有效落实。卫生院为所有农村建档立卡贫困人口建立了电子健康档案；开展农村贫困人口家庭医生签约服务，签约服务率达到100%，在此基础上，对建档立卡贫困人口中的慢性病重症患者实行了规范化管理和个性化健康服务，强化便民服务措施，制定出台了先诊疗后付费工作方案，设立了“健康扶贫优先窗口”，开通了绿色通道。要求包村医生结合卫生室负责人每月入户为贫困人员宣讲健康扶贫各种政策、指导用药及清理家庭药箱等，对于因病住院贫困人员卫生院包村医生为其填写建档立卡贫困人口疾病筛查登记表，交由卫生院专职人员为其录入国家健康扶贫动态系统。

三、具体工作措施

1、强化组织领导，夯实健康扶贫基础。成立由卫生院主要负责人为组长的领导小组，召开健康扶贫工作会议，明确职责分工，抓好责任落实。利用多种形式和渠道，广泛开展社会宣传活动。加强对健康扶贫政策措施和工作成效的宣传，在辖区营造实施健康脱贫工程的良好舆论氛围，并将健康扶贫纳入考核管理，严格考核，强化问责。

2、建立健康扶贫工作机制。安排乡卫生院成立了院长任组长的健康扶贫工作队，明确了职责分工，有效推动了健康扶贫工作进展。组织乡卫生院、村医会同帮扶责任人、乡村签约团队对贫困人员患病情况、大病慢病等病种分类及因病致贫人员反复摸底排查，精准识别，努力做到五清：对象清、病种清、对策清、责任清、进度清，精准到户，精准到人，精准到病，数据准确，管理规范，为落实健康扶贫任务提供全方位的精准目标定位。

3、优化诊疗程序，实现结算便捷化。开设计生特殊家庭、贫困人口、就诊窗口，实施贫困人口住院先诊疗后付费贫困人口“一站式”结算流程患者无需交纳住院押金，直接住院治疗。患者出院时，只需向卫生院支付基本医疗保险、大病保险和医疗救助按规定报销数额后的自付医疗费用。患者结清自付费用后，卫生院及时归还患者提交的相关证件。     

4、规范诊疗行为。严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，严格出入院标准，做到因病施治，合理治疗，合理控制医疗费用，有效减轻贫困人口看病负担。加强参保农村贫困住院患者转诊管理，引导贫困患者常见病、多发病在卫生院就医，超出卫生院诊疗能力的危重、疑难、复杂疾病患者及时转诊至上级医疗机构，形成“基层首诊、双向转诊”的合理就医模式。   

5、积极宣传慢病管理及防治知识，集中办理门诊慢病就诊本。对在卫生院住院治疗的贫困患者出院时凡符合24种慢病标准的负责办理慢病就诊本，新增贫困人口慢性病例继续收集资料集中办理，同时做好慢病的宣传健康指导工作，争取做到早发现早诊断早治疗。

6、启动农村家庭医生签约服务。组建家庭医生服务团队，以签约医生为代表，以农村建档立卡贫困人口，特困供养人员，最低生活保障家庭成员为对象，以家庭为单位签订《家庭医生签约服务协议书》。

7、优化卫生院环境，改善服务功能。完善基础设施建设，优化院落环境，加强清洁区域监督考核，进行硬化院落，为患者营造良好的就医环境。增加便民服务设施，加强门诊管理，更新标识标牌，建立便民口袋，在门诊大厅及住院大厅分别摆放农村贫困人口先诊疗后付费、健康扶贫政策、贫困人口就医流程、贫困人口医疗保障救助一站式服务窗口等展牌方便贫困人口就医，提升群众就医感受。

四、存在问题

1、部分贫困人员未能及时在出院后给予卫生院包村医生出院报销单据，在卫生院职工下村入户跟贫困人员询问时贫困人员把相关单据又上交给保险公司造成卫生院无法准确为其填写贫困人员疾病筛查登记表。

2、工作落实的力度还需要进一步加大。部分工作小组对工作有点敷衍，家庭医生签约服务工作存在轻服务现象。

3、部分乡村医生存在年龄大，体弱等现象，对乡村医生进行健康扶贫工作带来了一些难度。

五、下一步对策及建议

1、继续落实农村贫困人口医疗保障倾斜政策。制定农村贫困人口医疗保障实施方案，建立基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障等相互衔接的医疗保障体系。确定贫困人口慢性病和重大疾病保障范围。

医疗保障工作调研方案范文第4篇

Abstract: Though the new rural cooperative medical system has made great achievements, some key issues need to be solved urgently. Solving these key issues require us to play positivity of farmers who are participate in new rural cooperative medical system, establish incentive mechanism mainly based on self-management. Meanwhile, some new rural cooperative fixed-point medical institution should be established in the cities to solve the new rural cooperative reimbursement of migrant workers, and provide basis for achieving ultimate conjoining of urban and rural medical insurance.

关键词：新农合制度；持续发展；关键性问题

Key words: new rural cooperative medical system；sustainable development；key issues

中图分类号：R19文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2011）24-0312-01

1“ 供方诱导需求” 现象突出，难以遏制

制度设计之初，为了提高基层在新农合推行过程中的主动性和积极性，也为了减轻基层卫生筹资负担，国家财政为新农合配套了相应的基金，按照参合率和实际提供医疗服务的服务量核定补偿。在基层医疗卫生服务体系方面，国家发改委会同有关部门下发了县级医院、乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构建设标准，专项资金投入的主体是农村基层卫生机构。政府期望通过这些措施，提高基层医疗服务的能力和水平，使参合农民真正受益。

制度实施后，农村地区县、乡一级医疗卫生机构提供医疗服务的积极性明显提高，患病农民得到及时救治的情况得到明显改变，农民生病首选去医疗机构寻求救治成为常态。但与此同时，各级财政基金补偿医疗机构的制度，也为医疗机构诱导医疗需求提供了可能，在调研过程中发现，许多地方的医疗机构在门诊报销比例低于住院报销比例的情况下，通过各种方式诱导患者住院治疗。同时，因为医疗服务的特殊性，目前医患存在严重信息不对称的情形，令人非常担忧。另外，农民普遍存在对制度的不理解和急功近利思想，国家财政拨付的资金没有得到很好的使用，极大地浪费了对政府财政的投入。

2进城务工农民的医疗保障成为制度推行过程中的瓶颈问题

我国进城务工农民人数已经超过2亿人。这其中许多人已经在城市生活多年，具备了基本城市生活的基础。但从实际情况看，总体的农村流动人口（进城务工人员）的医疗保障基本上属于空白。尽管他们当中许多人参加了新农合，但是因为我国的特殊国情，目前的情况下，这些务工人员既无法享受新型农村合作医疗制度的待遇，也没有纳入城市医疗保障体系的范畴。其最主要的原因，是城乡医疗保障制度难以对接，无法实现真正的医疗保障。外出打工者长年生活在城市，不可能随时回家乡治病。而新型农村合作医疗制度在县或乡镇都有指定的医院，其报销、转院都有严格的程序规定，需要层层审批，手续繁琐。[3]所以，参加新型农村合作医疗，对于外出打工者来说，基本上处于游离状态。

3应对措施

3.1 建立以自我管理为主的激励机制新型农村合作医疗是一项长期的日常性工作，工作量大，牵涉面广，需要大量的人力和物力。随着工作的推进，管理资源短缺和管理能力不足的问题日渐突出。[3]农村医疗卫生机构存在的这些突出问题，降低了新型农村合作医疗应该发挥的作用，医疗卫生服务不规范，过度医疗直接损害了农民的利益。这些现象的背后，究其根本原因是我国新农合制度的监管缺失，使得一项好的制度没有发挥好的效果。在我国现阶段国力还不富裕的情况下，这些现象导致的直接后果是卫生资源的极大浪费，同时助长了不计后果，不负责任的私利行为泛滥。解决这个问题，政府责任必不可少，政府在卫生资源的配备和医疗机构的监管方面应发挥其应有的作用。同时，作为新农合参与主体的农民，只要设计出一套有效的自我管理，自我约束机制，将从根本上解决问题。根据目前的现状，应参考城市医保卡的做法，设立统一的新农合医保卡，农民的个人缴费、各级财政补偿都纳入卡中。门诊设起付线标准，费用从卡中按报销比例直接给付，结余资金可以转入下一年，如果全年没有医疗花费，那么次年的补偿比例适当提高，节约的医保资金累积到自己的账户中，激励农民自我管理。在当前新农合资金总体保障能力有限的条件下，探索大盘统筹的方法，用暂时没有医疗需求的农民医保资金补充到正在需要医疗服务的农民身上，起到延缓新农合资金支付压力的作用。自我管理的优点是它能最大程度的激发个人对新农合资金使用的控制，在选择门诊治疗、检查、用药、住院等方面精打细算，规避参合人员过度消耗卡内资金的浪费行为。

3.2 积极探索专家组参与新型农村合作医疗的监管运行模式为了规避医疗信息不对称导致的医疗机构诱导行为，可以采用对医疗机构的考核，通过专家组参与监管，控制医疗基金的使用。监管主体由专家组、卫生部门的新农合监管部门共同承担。由专家组成督导团，参与到新农合制度运行过程中，负责对新型农村合作医疗基金使用的监管。一方面，利用专家组不定期匿名抽查病历，控制供方诱导需求行为，防止出现“大处方”、“大检查”，对违规行为严肃查处。利用行政手段监督可以有效避免医患之间信息不对称的问题。对参与新农合的医务人员还可以参照北京市开始试行类似驾照的“12分管理”制度。一旦出现超量开药、不核实患者医保身份等损害医保基金的行为，将被扣3分至12分。[4]这种监管有利于形成“医管分离，行政监督”的运行机制。

3.3 城乡医疗保险的过渡性对接方案建立城乡统一的社会医疗保障制度是解决城乡医疗保险的最佳措施，但目前条件还不成熟。由于工薪收入已经是农民工生活的主要经济来源，因而他们有条件接受城镇医疗保障服务。即在工作生活的城市，享有类似于城市初级保障的介于城乡之间的医疗服务。等到条件成熟后，再逐渐把他们纳入全国统一的医疗保障体系。在进行制度设计的时候，应该考虑各种情况，由农民工根据自身情况，选择参加医疗保险的类型，为未来的城乡医疗保障体系的并轨预留空间。可以考虑在城市中设立一部分外来务工人员的医疗定点机构，尽快推行临床路径，对病种实行最高限价制度。通过推广和应用农村卫生适宜技术和临床路径的方式，能较好的解决常见病、多发病的诊疗，降低医疗费用。[5]

参考文献：

[1]全国基层卫生和新农合工作会议新闻稿之二基层卫生和新农合工作取得新的显著成效.中华人民共和国卫生部.，2011,3,17.

[2]牛军伟，张昌强，王涵新.农合制度道德公益性与需求诱导性的社会评价研究.现代交际，2010，5:16.

[3]朱霖，袁兆康，郝潇等.新型农村合作医疗可持续发展的探讨.中国卫生事业管理[J]，2011，1：58.

医疗保障工作调研方案范文第5篇

关键词：健康；贫困；扶贫；措施保障

基金项目：本文系2016年度河北省社会科学发展研究民生调研专项课题（课题编号：201601414）

中图分类号：C913.7 文献标识码：A

原标题：健康扶贫实施中的措施、保障

收录日期：2017年2月8日

一、贫困的定义

贫困在不同历史时期和地域有不同的涵义，它隶属于一个历史和社会范畴，1989年欧洲共同体定义贫困为：“个人、家庭和群体的资源，包括物质的、文化的和社会的如此有限，以至于他们被排除在他们所处国家可以接受的最低限度的生活方式之外。”

贫困从狭义上讲，一般是指经济范畴，从广义上讲，它涵盖了社会所有的领域，包括经济、文化、历史、心理、生理、卫生等各个方面。贫困的实质一般包含两个层面：一是由于缺乏某种社会资源而处于一种整个社会不可接受的最低生活水平或生存状态；二是指为摆脱上述状态而缺乏必要的能力、手段或者机会。

二、健康扶贫的涵义

由上述困的定义可知，贫困不仅指物质上的匮乏，还指资源、机会、能力等方面的缺失，而健康不仅是指身体上的无疾病、无痛苦，还包括心理及社会权利等方面达到最优状态。“健康扶贫”是扶贫的广义范畴。在我国，“健康扶贫”的口号最早提出于2002年，是基金会联合中国红十字基金会在中央统战部、卫生部、文化部等国家党政部门支持下发起的。旨在通过开展一系列公益服务项目，推动中国基层及贫困地区的医疗卫生事业，缩小城乡居民之间的健康差距，改善弱势群体的生存质量，从而体现出“人人健康”的社会公平及公正，逐步消除家庭或个人因生病而致贫困和因生病而返贫的现象。因此，在我国，“健康扶贫”的涵义可以理解为：以科学发展观为指导，坚持以人为本，既注重“输血”机制的构建，又注重“造血”功能的培育；既注重扶贫手段的针对性，又注重扶贫手段的系统性、综合性；既注重对贫困者从资源（主要是资金和物质）上予以支持，又注重从权利、机会、自助能力等方面予以支持；既注重对贫困地区卫生基础设施建设、医疗服务建设、医疗技术人员培训等方面予以支持，又注重在健康教育、科学生活方式与习惯的培育、社会保险、食品安全体系的构建等方面予以支持；重视培养贫困者的主体意识和能力，变对贫困者的生存支持为发展支持。

三、健康扶贫的必要性和重要意义

中国是一个人口庞大的发展中国家，各地区的经济发展水平参差不齐。根据国务院扶贫办档案立卡的数据显示，目前我国约7，000万的贫困人口中，因病致贫、返贫的人约占42.4%。此外，根据我国832个贫困县的相关数据显示，这些贫困地区的医疗卫生床位数人均数、执业医师人均占有数，都远远低于全国平均水平。由此可见，我国的健康扶贫工作十分紧迫，道路长远。

从宏观上讲，健康扶贫工作对于我国实现小康社会具有深远的影响。2015年11月，同志在召开的中央扶贫开发工作会议上明确指出：对于扶贫，要解决好“怎么扶”的问题，要加强医疗保险和医疗救助新型农村合作医疗和大病保险政策要对贫困人口的倾斜。这次会议的召开，明确了健康扶贫的工作方向，对于我国到2020年让农村贫困人口摆脱贫困，实现“健康小康”的目标具有重要意义。另外，通过我国计生委及扶贫办的长期深入调研，于2016年6月21日了《关于实施健康扶贫工程指导意见》，该指导意见凝聚了各级党政机关和广大干部群众真知灼见，补齐了“推进健康中国建设”的短板，为全面建设小康社会打下了坚实的基础。

从微观上讲，我国的“健康扶贫工程”是以“维护居民健康”为中心，以“坚持预防为主，减少疾病发生，提高居民健康水平”为目标的惠民工程，可以使基层人民群众尤其是广大农村的贫困群众受益，是一项造福于民的善举。“健康扶贫工程”可以在一定程度上缓解人民群众看病难的压力，避免“病来如山倒”的现象以及给患病带来的一系列不好的连锁效应，从侧面看，健康扶贫工程的实施能够使家庭或个人缓解甚至摆脱“贫弱交加”的境况。

四、实施健康扶贫的措施保障

实施健康扶贫系统工程是我国“十三五”期间打赢脱贫攻坚战、实现农村贫困人口脱贫的一项重要举措。我国扶贫开发纲要明确提出：“到2020年实现农村贫困人口基本医疗有保障，贫困地区基本医疗卫生服务主要指标接近全国平均水平”。那么，针对我国健康贫困地区医疗卫生事业发展的重点及难点问题，我们应该怎么做？

（一）明确和加强健康扶贫的组织实施策略。对于健康扶贫的组织实施，我们一定要明确扶贫办及其他相关部门为实施健康扶贫工程的首要部门，明确两者之间的关系和职责分工；明确以中央作为统筹部门，省（直辖市）、市、县主抓落实的工作体制和实施方案；明确健康扶贫的路线图、时间表。此外，要层层落实责任，强调县一级政府要担负起主体责任，要做好政策衔接、人力调配、项目确定、资金统筹以及实施推进等工作，要切实将实施健康扶贫作为一项重要举措，想尽一切办法打赢这场攻坚战。

（二）将国家投入政策落实到位。《关于实施健康扶贫工程指导意见》中明确指出：要落实中央和省级财政扶贫的投入责任。因此，国家应继续加强对贫困地区与健康卫生相关的财政转移支付力度，加强人员配置力度以及其他相关政策实施力度，建立健全东西部健康扶贫框架，应将省、市两级卫生财政资金统筹整合并逐步向贫困地区倾斜，应继续加大对健康贫困地区医疗卫生事业的支持力度，不断推动健康扶贫横纵深方向的健康发展。

（三）制定严格的考评制度。将健康扶贫工作列为领导责任制并将其列入地方政府目标考核管理项目，国家卫计委、国务院扶贫办公室应按期对各地的健康扶贫工作进行考核评估。而地方负责领导应在健康扶贫年度中制定具体的任务完成方案，对职责分工、任务要求、任务目标、任务完成情况、任务完成效果和不足以及下一年度改进措施等方面作出书面说明，并向国家扶贫办及卫计委汇报，国家卫计委及扶贫办针对工作完成情况对相关领导及部门作出评价和相关奖惩措施。

（四）调动社会力量参与全民健康扶贫。调动全社会力量参与健康扶贫工程，引导企业、社会组织、慈善机构充分发挥其具有组织性、协调性的作用，发挥公民个人积极参与的作用，从而能够整合社会资本、人才技术等资源。此外，国家应相应地按照相关规定落实扶贫政策中关于税费减免政策及其他一些优惠措施，从而进一步拉动社会力量参与健康扶贫工作中来。

（五）加强人才培养及队伍建设。首先，应培养能够吃得苦、住得下、扎得根的乡土人才。在本地选拔具有高学历或者愿意留在本地工作的医疗人才，根据不同情况、不同特点、不同专业制定不同的培训计划，通过培训取得医师执业资格后上岗工作，从而更好地为本地群众提供医疗服务；其次，应通过对口帮扶方式实现提高现有人才的专业水平。各省市三级医院应采取对口帮扶的办法，向贫困地区派遣1名（副）院长，3～5名技g骨干，定期到实地帮助培训贫困地区的医疗人才，对现有的人员医护能力进行提升；最后，应提高贫困地区医疗卫生人才的报酬及待遇，用适当的待遇招引人才。本地政府应出台相关优惠政策，同时从工资待遇、津贴补贴、住房购买等方面给予倾斜，充分保证有感情、愿意奉献的专业人才在贫困地区扎下根来，为贫困地区打赢脱困攻坚战打下良好的基础。

（六）继续摸索新的健康扶贫形式及途径。通过深化改革的力量继续推进健康扶贫工程。在不断发展的过程中一定会遇到不少困难，针对重点难点问题，制定与当地健康扶贫工作相适宜的扶贫形式及途径，同时，提高配套资金、人才、技术等的使用效率并形成合力，充分提高健康扶贫的实际效果。

五、实施健康扶贫的重要任务

我国当下的医疗保障体系是人类迄今为止覆盖人数最多的一种医疗保障体系，但由于其分母之大就显得我国医疗体系力量的单薄与乏力。国家卫生计生委王培安说：“健康脱贫简单说有四个目标：第一，要让贫困地区的人口能够看得起病；第二，要让他们看得好病；第三，要让他们看得上病；第四，让他们少生病。”由此可见，要达到这些要求，我们必须以提高贫困人口受益水平为着力点，整合现有的医疗资源、人才技术资源、资金项目资源，逐步加大对健康贫困地区的管理及支持力度，采取更加符合该贫困地区情况且行之有效的措施，从而保障健康贫困人员享有基本的医疗卫生服务。

（一）继续加强贫困人口参加医疗保险的工作力度。继续强化贫困人口登记工作，扩大贫困人口参加医疗保障范围，确保全部贫困人口都能得到基本的医疗保障，切实减少因病致贫返贫群众的医疗负担。由省、市、县三级财政共同出资，制定医疗费用分担比例，对参加基本医保的贫困人口的个人部分推行补助政策。降低、减免一些特定贫困人群的全部或部分治疗费用。政府应根据当地实际情况积极探索能否为贫困人口购买健康保险。

（二）继续完善医疗救助制度及大病保险制度。政府采取调整财政投入分配比例的办法，逐步加大对医疗救助力度，增强医疗救助能力，提高医疗救助的“兜底”能力，预防城乡居民发生“灾难性医疗支出”。区分基本医保制度延伸之外的大病二次报销、大病保险等制度，做好不同性质保障制度之间的衔接。继续探索其他可持续的医疗救助机制，实现基本医疗保障制度水平与其他健康保障风险防控能力同步提高。提高疾病保险经办机制整体工作效率，做到实时实地处理。逐渐扩大救助病种范围，努力实现救治病种的全覆盖。

（三）实施健康扶贫中的“精准”。要精准识别和确认健康扶贫的扶持对象，以基层政府为组织单位，对健康贫困人口进行普查并建立贫困人口信息档案，根据扶贫安排，在确定贫困患者的基层医疗救助医院后，对其进行健康检查，由医生制定具有针对性的诊疗方案，实施救治后定档存储以备后用。对基层医院解决不了的疑难病人，要按照分级诊疗的要求，及时转入上一级医院，实行动态管理。

（四）开展对贫困地区和人群的疾病预防，实施健康干预。贫困地区一般都有一个共同点：对疾病的视而不见。国家应针对贫困地区进行健康知识的宣传及普及，应下大力度改善贫困地区居民的居住环境，在国家产业扶持中，要坚决取缔污染企业，防治慢性、传染性、地方性、职业性疾病的发生，应定期对贫困人群提供免费体检的机会以帮助人们对疾病的早发现、早治疗，对当地人群的日常饮食习惯及生活习惯进行干预、改善其健康状况。

（五）依法打击在健康扶贫中的违法行为。严厉打击在健康扶贫工作中国家公职人员利用职权之便谋取不正当利益的行为及渎职行为，严厉打击非法哄抬药品及医疗产品物价的行为，警惕扶贫工作成为捐赠买卖。

主要参考文献：

医疗保障工作调研方案范文第6篇

为积极创新优抚医疗服务保障模式，探索建立医疗巡诊制度，有效缓解了优抚对象“看病难、看病贵”的实际困难，提升优抚对象的荣誉感和自豪感，我市对176名重点优抚对象进行医疗巡诊，为他们进行健康检查、健康咨询并建立健康档案，同时送上慰问品、慰问金共计8.8万元，取得了良好的社会效应。

二、积极做好清明祭扫期间接待服务工作。

清明节期间开展纪念革命先烈活动，是我市人民的优良传统。为了弘扬烈士无私奉献精神，组织广大党员、干部、人民群众和在校师生开展纪念革命先烈活动。清明前我们事先做好充足的准备工作，积极发挥在清明祭扫工作中的职能作用，主动履行职责，加强协同配合，结合实际和清明节祭扫活动特点，制定服务保障、交通疏导、消防安全、媒体宣传等工作预案，落实具体工作措施，建立密切协作、各司其职、各负其责的工作机制，共同组织和引导好群众开展祭扫活动，特别是祭扫高峰期优抚安置科每天安排专人前往烈士陵园值班，共同做好接待、服务工作，据统计今年共接待祭扫单位186个、祭扫群众34325余人次、烈士家属162余户。

今年9月30日是我国首个烈士纪念日,我市提前与镇、小学、公安、安监、市人武部等有关部门协调，做好公祭活动方案以及突发事件处理预案，确保了9月30日上午在烈士陵园圆满举行烈士纪念日公祭活动，缅怀烈士功绩，弘扬烈士精神，激发实现“重树苏中标杆、率先融入苏南”目标的强大精神力量。

今年起民政部统一安排换发烈属证，这项工作涉及面广、工作量大、政策性强，来不得半点马虎，否则将引发一系列矛盾，我们对这项高度重视，科室人员事先集体研讨工作方案，对可能引发的矛盾和上访做好预案和解决方法，下发了换证通知，明确了换证流程和注意事项。经反复审核，严格把关，我市作为省首批烈士证换发试点单位之一，在全省率先换（补）发333份烈士证。

三、严格把关，认真做好优抚对象材料审核。

完成了本年度伤残人员退役换证、升等以及带病回乡人员材料的申报、鉴定工作。根据我市实际情况，本着实事求是的原则对退伍残疾换证人员的伤残证件、评残表等材料进行仔细核对、审核，杜绝了2名假伤残证蒙混过关；对升等人员的残情状况进行认真调查、审核，今年完成了1名新评，3名调整、3名伤残军人退役换证、1名补证材料的申报及残情鉴定，另外完成2名带病回乡退伍军人材料的申报和病情鉴定工作。完成了8名参战涉核、225名60周岁农村兵、4名烈士子女等人员生活补助材料的申报工作。严格按上级民政部门要求圆满完成了386名残疾军人证换证工作。根据有关文件精神完成了3批次102名病故重点优抚对象丧葬补助费的测算，确保不错不漏，共计应发放69.72万元。

成功协调处理好因公牺牲军人刘韬及病故军人向鑫善后事宜。今年六月我市现役军官刘韬在拉萨因公牺牲，八月我市义务兵向鑫因患白血病在部队病故，市民政局派员先后前往拉萨、无锡与因公牺牲军人及病故军人家属宣讲有关政策法规，与所在部队就善后抚恤补偿问题做好协调工作，最终达成一致意见，做到了军地双满意。

四、进一步深化、推动“一助一”扶优创新工作。

开展“一助一”扶优志愿服务活动旨在进一步推广志愿服务理念，深化奉献精神，改善重点优抚对象生活质量，促进社会和谐。我市“一助一”扶优志愿服务活动自开展以来，取得了可喜的成绩，一批贫困重点优抚对象在社会各界的爱心志愿扶助下，取得了显著成效，有的家庭经济状况得到明显改善，还有的逐步摆脱贫困，走上了致富路。为了继续推进“一助一”活动向纵深发展，进一步提高我市重点优抚对象的生活质量，促进优抚工作向社会化发展，确保重点优抚对象的生活不低于当地群众平均生活水平。下达各镇、街道办、园区“一助一”帮扶计划350户，我们在此工作中抓特点、创亮点，有针对性的找典型，做到有布置、有检查、有成效。

为进一步推进重点优抚对象医疗保障体系建设，促进优抚安置工作向纵深开展，九月起我市开展了为重点优抚对象免费体检活动。通过这次体检，让广大重点优抚对象对自己的身体状况有个更加全面的了解，使他们切实感受到了党和政府对他们的关怀。近年来，我市十分重视优抚对象的医疗保障问题，让重点优抚对象门诊有补助、大病有救助、慢性病有疗养、平时有免费体检等多重医疗保障，解决了优抚对象“看病难”的后顾之忧。

五、退伍士兵安置、培训工作有新的突破。

1.及时完成了2013年冬季退伍兵的接收登记及各项补偿金的测算、发放工作。2013年冬季我市接收退伍兵327人，按12.61%的比例实行了自然增长，我们严格按规定对这部分人员的家属优待金、一次性安置补偿金、超期服役补助金以及立功荣誉金等进行测算，2014年春节前共计发放义务兵家属优待金、一次性货币安置补偿金以及立功荣誉金等经费2217.54万元。

2.退伍士兵职业、技能培训参训率继续保持100%。严格按照上级有关文件精神要求，全力以赴搞好退伍军人的职业技能培训，根据劳动力市场的用工需求，对2013年冬季退役士兵进行全员培训，以就业为目标选择培训专业，注重培训的针对性、实用性和有效性，把技能培训和职业介绍有机结合起来，为退役士兵更好的就业搭建平台已成为我市今后一段时期内退役安置工作的重点。2013年冬季我市共接收退役士兵327人，除已取得大专、本科文凭的26人，共有301人参加了职业技能培训总参训人数达应训人数100%。

3.切实做好2012—2013年度转业士官的接收安置工作。由于国家安置政策的调整，导致2012、2013年度转业士官的安置问题成为一个新的矛盾突出点，导致这部分人员经常群访、维权。为了严格按照国家安置政策妥善做好转业士官的安置工作，维护转业士官的合法权益，我们多方调研并了解周边县市转业士官安置政策，拿出了转业士官安置方案，与市财政、人社部门对接，多次与转业士官进行面对面的交流、宣传国家以及地方的有关方针政策，已与12名转业士官达成安置协议，解决了这一困扰我们两年多的群访问题。

医疗保障工作调研方案范文第7篇

关键词：商业医疗保险；社会医疗保险；补充

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）09-0-01

一、相关概念

1.商业医疗保险：是指由商业保险公司经营的，营利性的医疗保障方式。消费者按一定数额交纳保险费，遇重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用赔偿。商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人可自愿参加。国家鼓励用人单位及个人参加商业医疗保险。

2.社会医疗保险：是指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。劳动者患病时，社会医疗保险机构对其所支付的医疗费用给予相应的补贴或报销，使劳动者恢复劳动能力和健康，尽快投入到社会再生产。社会医疗保险是社会保险的重要组成部分，一般由各级政府承办，政府借助经济手段、行政手段和法律手段强制实行并进行组织管理。

二、商业医疗保险与社会医疗保险的区别

1.两者属性不同。商业医疗保险是商业性质的保险公司运用经济赔偿手段经营的险种之一，属于社会经济活动范畴，由保险人和投保人之间按自愿原则签订合同来实现，商业保险公司可从中营利。而社会医疗保险是国家根据宪法规定，为保护以及增进劳动者身体健康而设立的一种社会保险制度，由国家或者地方通过立法强制执行，不取决于个人意志，同时具有社会性和非营利性质。

2.保险对象和作用不同。商业医疗保险的保险对象是自然人，其作用在于当投保人因意外伤害或疾病而支出医疗费用时，可获得一定的经济赔偿以减轻损失。社会医疗保险主要以社会劳动者为保险对象，劳动者因患病就医而支出的医疗费用，由社会医疗保险部门或其委托的单位给予基本的保障，目的是维护社会公平和有利于社会安定，其实质是国民收入再分配的一个方面。

3.两者权利与义务的对等关系不同。商业医疗保险建立在合同关系上，每一个具有完全行为能力的公民或法人，按保险合同规定缴纳保险费后，即获得请求给付保险金的权利，且保险金额的多少与所缴保险费数额成正比。而社会医疗保险是建立在劳动关系上的，只要劳动者履行了其为社会劳动的义务，就能够享受社会医疗保险待遇但他们所领取的社会保险金与所缴纳的医疗保险费并不成正比例关系。

三、商业医疗保险可以做为社会医疗保险的有力补充

新出台的《医疗改革方案》明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部分，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性的意见。明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对社会医疗保险制度中需要个人自费部分和超过封顶线以上部分的医疗费用给予补充性的保障。按照国务院对基本医疗保险缴费费率水平的规定，社会医疗保险统筹部分的医疗保险最高支付限额一般在15万元左右，且根据参保人员医疗费用金额的不同，还需自付20%-30%不等的费用，这并没有解决少部分需住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病（如心脑血管病、糖尿病）患者的问题。此外，社会医疗保险对医疗保险项目范围之外的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术及药品、某些特需治疗疾病所发生的费用均需要参保人员自付。这就需要商业医疗保险来满足这部分城镇职工对医疗保障高层次的、特殊的需要。

社会医疗保险和商业健康保险各有各的优势和劣势，其自身特性决定了它们应在医疗保险市场中化解不同的风险，服务于不同的需求对象，向他们提供对不同医疗保障水平的需求，进而改善全社会的医疗风险分配状态，最终达到医疗资源配置的最优。

由于医疗保险本身具有极强的公益性，政府的积极作为应给予充分肯定。然而，我们必须看到，政府对医疗保险的财政投入是一种取之于民、用之于民的方式。全民医保绝不是全民免费医疗。政府实行的这种“公共理财”方式一是可以化解当前政府面临的财政压力；二是想真正解决百姓的民生问题。虽然这种想法和初衷是绝对正确的，但是我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，以及13亿人口，决定了推行“完全依赖政府主导的、全覆盖的”医疗保障将是一个不断发展和完善的长期过程。

在这一过程中，商业医疗保险应根据目前的医疗保险状况，搞好我国医疗市场的调研，掌握不同区域、不同层次及不同人群对医疗保险产品的需求情况，在探索补充社会医疗保险空白的同时，选择容易控制经营风险的模式，加强对商业医疗保险险种的设计、开发以及业务管理工作，将现有的综合医疗保险业务逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次人群对医疗保险的需求。

毫无疑问，当前我国社会医疗保险制度的实行，需要商业医疗保险来补充。商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国整个医疗保险事业的发展与完善起到积极的推动作用。

参考文献：

[1]魏华林，林宝清.保险学[M].高等教育出版社，2005.

[2]李政伦，李军.医疗保险[M].中国劳动社会保障出版社，2000.

[3]卢祖洵.社会医疗保险学[M].人民卫生出版社，2003.

[4]何文炯.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究，2010（07）：35-39.

医疗保障工作调研方案范文第8篇

关键词：医疗保障；制度设计；价值理念

医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。

一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则

我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。

其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。

其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。

因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。

政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。

二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则

在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。

其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。

再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。

三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立

诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。

第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。

第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。

参考文献：

[1]国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考，2005（14）。