伤寒论的体会
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伤寒论的体会范文第1篇
【关键词】洛书 伤寒论 浮沉 脉理
中图分类号：R241.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-314-02
中医诊法望闻问切，虽说切法位于最后但也是临床上用的最多的一种诊法。诊病时有的患者直接伸出手来让你摸脉且不说出病情还说什么要考考医生的水平。大学五年虽说学了脉法但到临床却是心中易了指下难明，待到明了各种脉象却又不能通过脉理说出病因病机，更谈不上辨证论治了。发现诊治时脉象的病机与书中所说大不相同，如书中所说外感风寒其脉浮紧但临证时却发现不浮但沉、不紧但数者比比皆是，难道能说它不是外感吗？待外感愈后脉仍沉只不过变得和缓罢了。又有如关脉浮数不是外感而是胃病，伤寒论云“关浮、心下痞泻心汤主之。”脉诊如此复杂，难怪中医要求四诊和参。学习《黄帝内经》中的四季脉象，春弦、夏勾、秋毛、冬石。细心体会也不能了解其中的奥秘，后学习河图的阴阳排序忽明人体只阴阳而已的道理，脉象亦是如此恰能反映人体的阴阳变化。
洛书之数、法天象地、天旋地转、中立五极，临制四方、戴九履一、左三右七，二四为肩、六八为足。阳数象天、阴数象地、阳数左旋。从北方起。一在正北、三在正东、九在正南、七在正西。复还于一为一周。阴数右旋，从西南方起，二在西南、四在东南、八在东北、六在西北，以对待计之则为十，以纵横计之则为十五，五十者，天地相合之数，万物之根柢，即太极之功用也。人体亦一小太极，对待而言，北方一为肾水，东方三为肝木、南方九为心火、西方七为肺金、中五为脾土。于人体先天阳气封藏于肾，发于肝，至心而极，降于肺，复藏于肾。后天之气起于脾胃，肝一阳气动克制脾土使土疏泻将水谷化为气血且使之上行，血归于心、气归于肺。如肝阳不温脾土脾是不能运化水谷的，这就是内经所说的阳生阴长阳杀阴藏了。肺气与上升的水谷之气结合为宗气推动心血下行使之藏于肝，气血再化为精气藏于肾。肾藏精起极而生阳，阳升复推动气血上升周而复始、循环不息。此为后天无先天不生先天无后天不立也。脉象也遵循这一阴阳规律。
脉是通过它的位数形势来表现阳气变化的，内经云在肾则脉石、在肝则脉弦、在心则脉勾、在肺则脉毛，脾旺四季不独表于脉寄于四脉使之和缓罢了。那为什么常人的脉象却是不浮不沉不疾不徐不大不小不长不短为之平脉呢，由《洛书》观之人之阳气上升气血也随之上升，使之不能浮散于外反而下行还于肝肾，肝肾得温阳气又再升，先天后天之气始终纠结在一起故使脉平和也。于此皆为病脉是阴阳不能不相合也。膈上为天为阳、膈下为地为阴，阳在上不能入阴则脉浮、阳在下不能上升则脉沉，阳气涣散则脉大、阳气不舒则脉弦细紧，阳有余则脉数、阳不足则脉迟，此中又看有力无力以查虚实。心肺在膈上肝肾脾在膈下，故脉浮责之心肺脉沉责之肝肾。现就以浮沉为总纲加以论述。
浮主外主阳气不能入里，浮虚之脉主里虚，里虚是脾虚不能运化水谷使气血不足，气血不足就不能上合升上的阳气不能推血下行，阳在上故浮虚无力也。浮紧之脉日风寒，《黄帝内经》云“寒于上、心气上从、肺气受损”肺主肃降因被上炎之火克制而失肃降功能故浮紧。又《伤寒论》中云“关浮、心下痞泻心汤主之。”此为胃气不降阻碍阳气不能下也。又曰“其脉浮大、手足烦、春夏剧、秋冬差、阴寒精自出酸削不能行……脉浮弱而涩、为无子、精气清冷。”浮为阳气不降大为血不足，故手足烦，阳气不能下温肾水则肾寒故阴寒精自出酸削不能行，脉浮虚而涩更是气血不足外加阳气不足了。又日“苟诸脉得芤动微紧、男子失精、女子梦交桂枝龙牡汤主之。”又日“伤寒八九日、风湿身体疼不能自转侧，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”在临床上常能摸到关脉浮的病人按其心下十之八九皆有压痛，有的压气、有的心悸、有的脘腹满闷。查其原因或为气血不足、或为水饮内停、或为宿食痰邪阻碍阳气下降。
沉主里主阳气不能上升。沉弱迟弦皆为阳虚，沉紧有力数皆为阳实。《伤寒论》云：“脉虚沉弦、短气里虚、面色白、小便不利、少腹满此为牢。”此为阳气不足不能温煦所至。又有水饮内停阻碍阳气升发而使脉沉的，《伤寒论》水气篇“脉得诸沉、当责有水、身体肿重、脉出者死。”太阳篇日“病者脉伏、其人欲自利、利后反快、心下续坚满、是去者自去、续者自续、此为留饮欲去故也、甘遂半夏汤主之。”又有风湿所至的沉脉，中风历节篇云“寸口脉沉而弱、沉即主骨、弱即主筋、沉即主肾、弱即主肝。”
又有不浮不沉者，此说明阴阳尚能升降，只能看其大小迟数有力无力以分阴阳了。如《伤寒论》中的血痹虚牢篇云：“血痹、阴阳俱虚、寸口微、尺中小紧、外证身体不仁如风痹之状、黄芪桂枝五物汤主之。”
《伤寒论》中还有许多能够阐明阴阳升降脉象的条句就不一一例举，如能认真学习《伤寒论》中的脉法，结合内经中的四季脉象，再参以《洛书》阴阳升降之规律，细心体会，如有心得脉理思过半矣。应对临床也就游刃有余了。
伤寒论的体会范文第2篇
【关键词】伤寒论;同病异治;头痛
From the Treatment of “Headache” to Discuss the Theory of the“Same disease with Different Treatment” in Zhongjing's “Shang Han Lun”.DAI Hui-wen.(2007 Master at Zhenjiang Chinese Medical University, Hangzhou,310053,China)
【Abstract】The book of “Shang Han Za Bing Lun”is the first one to dissertate and apply the theory, medicine and prescription of the clinical work in our country. Also,it establish the foundation of the treatment upon syndrome differentiation for posterity. There are many different prescriptions of “headache” in the “Shang Han Lun”. But the prescriptions disperse in everywhere of the book. After comparison and comprehensive collation,we analyze the different treatment of theory, medicine and prescription and generalize a conclusion the way of how did Zhong Jing used the“Same Disease Different Treatments”from the“headache”disease.
【Key words】Shan Han Lun; Same disease with different treatment; Headache
【中图分类号】R222.2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-01-0032-03
1 “同病异治”及“头痛”的定义
“同病异治”又即所谓的辨病、辨证分型而论治。是指同一疾病,由于个体差异,或病理不同,或发展阶段不同,而使用不同的治法。这一辨证施治的概念最早出于《内经》,在《素问•病能论》说:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之而皆已,其真安在?曰:此同各异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。此所谓同病异治也”;《素问•五常政大论》中说:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治者。”因此,可以说“同病异治”这一辩证思维是源于《内经》,而又发展于张仲景的《伤寒杂病论》。
“头痛”是指由于外感与内伤,致使脉络拘急或失养,清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。它既是一种常见病证,也是多种疾病的一个常见症状。对于“头痛”这个名词在中医范畴中很早就有了认识,早在殷商甲骨文就有"疾首"的记载,而《内经》称“头痛”为“脑风”、“首风”,《素问•五脏生成》更提出了头痛的病机为“是以头痛巅疾,下虚上实”。到汉代张仲景的《伤寒论杂病论》对“头痛”的辩证方药上更有全面的论述和认识,他认为“头痛”是六经皆有的一个症候,故又分为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛等等,并在六经不同篇章中详细地论述了对于治疗各种“头痛”不同的理、法、方、药;从中亦可体会到仲景临证时“同病异治”之法。
2 仲景运用“同病异治”的方法
2.1 同一病症,脉象不同,则治法各异 脉诊,在祖国医学中用有着举足轻重的分量,是四诊中的一个重要环节,凭脉而论、凭脉而治也是《伤寒论》中非常重要的内容之一,在《伤寒论》中,可以见到仲景常常以脉象来阐述病机、病因等等的不同,甚至更指出"观其脉证,知犯何逆,随证治之。"的辩证方法,可见脉象在《伤寒论》中占有无可取代的位置。就以“头痛”为例,由于临证时的脉象各异,那治法方药也就理所当然的不一样了。如条文“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。”从其脉证,可知推断其病机为少阳胆热气郁证,浊气上逆于头而致头痛,故当从少阳论治,以清少阳胆热,通调气机为主。而条文“病发热头痛,脉反沉,......当救其里。四逆汤。”其脉证“反沉”提示“头痛”的病机已非太阳表证,而是表邪内传入里,转为少阴病。还有成无己注曰:“头痛发热表病也,脉反沉,里脉也......表病而得里脉......与四逆汤救其里。”由此可知,表病入里,已至少阴,心肾阳虚,一派阴霾之象弥漫内外,故头痛,需以四逆汤以回阳救逆。
2.2 同一病症,但其病位在不同的经脉,则治法相异 张仲景把“头痛”为太阳头痛、阳明头痛、少阳头痛、厥阴头痛等等,并在六经不同篇章中详细地论述了对于治疗不同“头痛”的辩证和治法。
条文“太阳病,脉浮,头项强同而无寒。”明确的点出“头痛”病在太阳经时的表现,对于邪犯太阳经的治法,则以温经发汗祛邪为主。
条文中说明了“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”虽然并没有明言是阳明病的头痛,但从其方,从其症,皆可以测知。承气汤主阳明有形实热之邪结于胃肠,故其“头痛”的病机为邪热内阻阳明之腑,大便不通,浊气上犯清阳所致。由于经脉循行的关系,其疼痛部位以前额为主,并伴有里热炽盛,腑气不通的症状。以承气汤来通泻里热,通则不痛。
足少阳经,起于目锐眦,入耳中,走耳前,至目外眦后方,循行于人身之侧,所以少阳头痛的位置应在两颞侧头痛为主。邪阻少阳,枢机不利,随经上犯清窍,故见两侧头痛,并伴有往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,脉弦等少阳经气不利之症。当少阳“头痛”时,其证治疗当以小柴胡汤来清少阳胆热,通调气机。
又如足厥阴经脉起于足,上行挟胃属肝络胆,贯膈布胁肋,循咽喉之后,上行颃颡连目系,上额与督脉交会于巅顶,所以头痛部位多在巅顶。条文“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”病机为肝寒犯胃,阴寒循经上犯,故见头痛,并以颠顶头痛为甚,治当暖肝温胃降浊。
以上种种皆可看到仲景在治疗是并不是只看到“病”的症状,而是纵观全面的,先辨“病”在那一的经脉之中,则细察其经脉的不同的特性,再按其特性来投以不同的治疗,这样在施治的过程中,才能得到立杆见影只效。
2.3 同一病症,病因不同,则治法不同 病因,致病之因也。不论中外,也知道“治病必求于本”、“治病求因”这些说法。所以说不管疾病的症状是如何的相似,甚至是一模一样,但由于病因不同,那么自然而然的立方用药也就不同。在我们的祖国医学中,早在1800多年前,仲景便对此已有了深刻的认识。
条文“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。”和条文阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。“前者,其病因是寒邪先犯太阳,化热内传入里,邪热内阻阳明之腑,大便不通,浊气上犯清阳而致”头痛“,《伤寒来苏集•伤寒论注》”此辩太阳阳明之法也,太阳主表,头痛为主,阳明主里,不大便为主。然阳明亦有头痛者,浊气上冲也。“此外,还伴有里热炽盛,腑气不通的症状。故其治疗当用承气汤来通里泻热,通则不痛。后者,主要为阳明中寒所致,《伤寒内科论•辩阳明病脉证并治》”寒邪阻遏阳气外达则手足厥冷;上犯清阳则头痛。诸证反映阳明受寒,阳气受抑而不伸展“阳明胃寒气逆,水寒之气上逆,上犯于头,清阳失宣而“头痛”。故其治法又为不同,应温之,宜散寒温经。
2.4 同一病症,病机不同,则治疗有别 在太阳病篇中对“头痛”这一证候的辨治就分别有,条文“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。”其“头痛”病机是太阳受邪卫强营弱,经气不利而郁滞不通,故当解肌散邪,调和营卫,投以桂枝汤。条文“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”在这一条中虽同为太阳头痛,但为太阳经气受阻而又有水气内停之证治,病机主要在于水饮内停,水邪为患。法当通利,水饮一利,里气则和,经脉自通,诸证皆除。但因误汗误下后,以成津伤饮停之机,故用桂枝去桂加茯苓白术汤主取健脾益阴利水之法。条文“太阳病,头痛发热......恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”其“头痛”的病机同是太阳受邪,但却是卫闭营郁所致的经气不利,治疗上则需发汗解表,宣肺平喘,故需投以麻黄汤治之。条文“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”仲景虽云为太阳中风,但从其症状可知是又兼夹水饮停聚胸胁,气机升降不利,在《伤寒论寻源•十枣汤》有说“头痛亦属饮邪上逆,主里而不主表,里未和则宜攻下。”故这里的“头痛”应是有于有形邪热结于胸胁、胃脘,气机逆乱,浊气上攻所致,治疗以十枣汤来攻逐水饮,饮邪的去,头痛自止。
又如《伤寒论》霍乱篇的条文“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”霍乱必然突然剧烈吐利,又有兼有头痛发热等等,即霍乱兼有表证。纵然病因是一样的,但从其症候可知,若症见小便不利,渴欲饮水,则可知其病机是水邪内结;而“寒多不用饮水者”,则是由于中阳被伤,寒象明显而口不渴。因此,跟据其不同的病机,分别予以疏散外邪,化气行水的五苓散和温中止泻的理中丸不同的治疗方案。
从上述不同的例子中可体会,仲景在《伤寒论》对“头痛”这一病症的治疗,即使是同一病因所致,也有多种不同的施治方法和用药,究其原因,也就是因其病症的病机不同。虽同为太阳头痛,但病机既有卫强营弱,又有卫闭营郁、更有水饮内停,上犯清窍等等的不同;同为霍乱所致的"头痛",病机也有中焦虚寒和水邪内结之分。因此,相对地治疗的方法也就各异了。
3 结语
由上述可知,仲景对疾病的辩证施治并不抱陈守旧,而是灵活多样,独树一格的。他准确的利用中医同病异治的辩证思维模式,处处都贯穿着他"观其脉证,知反何逆,随证治之。“的辩证施治的原则。就正如徐灵胎所说:”天下有同此病,而治此则效。治彼不效,且不惟不效,反有大害者何也?则以病同而人异也。夫七情六之感不殊,而感受之人各殊。或气体有强弱,性质有阴阳,生长有南北,性格有刚柔,筋骨有强脆,肢体有劳逸,年有老少;奉养有高梁藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异。一概施治,其病性虽中,而与人之气体通乎相反,则利害亦相的矣。"
张仲景在《伤寒论》中虽没有明确的言明同病异治之理,但根据他在书中所载有治法方药,他每每都透出了在临证辨病过程中“同中求异”之法。他根据患者不同的脉证、证候表现,推断出疾病所在的经脉,再从其经论治,甚而虽病在同一经脉的论治,也可因病因、病机各有所偏重不一,而治法、处方、用药各有所不同。所以,从《伤寒论》对“头痛”的辨治过程中,可以充分体现出仲景的同病异治、辩证求因的思维模式,也时时提醒着后世,不管是多么平常简单的疾病,都并不是一成不变的,在不同的阶段都有其病变特性,故在临证施治的时候必须“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”。
参 考 文 献
伤寒论的体会范文第3篇
头痛是临床症状之一。《伤寒论》六经病篇398条中，约有20余条论及头痛，可见本论对头痛的重视，值得深入探析。
一、头痛的概念与类型
在《伤寒论》中，头痛（头颈项强痛）系指病者自身疼痛感觉，或医者扪及或扣触异常痛感。条文中提到头痛，颈项强痛，项背强几几等，以上都属于头痛范围，为了叙述方便，本文暂把它们称为“伤寒病头痛型”，兹分述如下。
二、六经头痛的病机及特点
六经头痛（头痛强痛）的出现，头项强痛是太阳病的主要症候之一，条文中凡称太阳病的，多具有这种症候。太阳与少阳并病也有头项强痛（142），少阳本病脉弦系头痛（265），阳明头痛仅见于“阳明病……手足厥者，必苦头痛（197）。古人以头属表证，故多见于三阳，尤以太阳专主之。三阴无头痛，虽然厥阴篇有“干呕吐涎头痛”（378），但不冠以“厥阴病”，且所主“吴茱萸汤”兼见于阳明，少阳篇中。临床实践，此种症状多见于杂病。霍乱病篇头痛者二条（383、386），见于急性胃肠炎，或真性霍乱时之毒素刺激，或由于脱水过多脑压必改变所致。
（一）太阳病，头项强痛，就是项部牵强不舒，而且有痛的感觉，其痛与头痛互相连接，是太阳病的主要症候之一。太阳主一身之表，外邪侵入人体，先犯太阳经，太阳为六经之首，其感受外邪所发生的症状，统称太阳病，因是太阳经脉循行部位故出现“脉浮头项强痛而恶寒”等症状。不论伤寒中风，凡属太阳病都含有这一系列症状的出现，先阐述如下：
1、表虚头项强痛：风寒之邪外袭，太阳首当其冲，故头痛未必有症状，本证“头痛发热恶风有汗”。（13）系营卫不和引起。
2、表实头项强痛：寒邪外束亲于肌表，太阳之精气 不能畅通流利，外邪循经行于上头痛，余如脉浮紧身痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘等（3、35）乃寒邪外袭，卫阳被遏，营阴郁滞所致。
3、内热烦躁头项强痛：本证为伤寒表实头痛症而兼烦躁者（38、39），烦躁是阳热郁于内所致。
4、风寒表虚兼头项强痛：太阳病本有头项强痛，有连背部强直拘急，反见“汗出恶风”（14）与脉浮头痛等见证，属风邪客于太阳经腧，以致气血不利。可见以上症状。
5、风寒表实兼头项强痛：太阳病，无汗恶风，当属太阳伤寒症，而又见项背几几（31），由邪入太阳经腧，经气不利，筋脉失养所致，前者汗出表虚，本证无汗属表实而兼经脉不利，故汗出与否，是鉴别此二证的重点所在。
6、风寒表虚头痛兼脾虚水停：风寒表虚头项强痛，翕翕发热（28），属风寒表虚证无疑，而且无汗，心下满微痛，小便不利为脾失运化之职，水饮内停所致，本证是表里同病，由感邪后表邪未罢，兼水饮内停，条文中无汗，后世各注家认为“以无汗为自汗之误”可从。
7、太阳阳明腑实头痛：伤寒不大便六七日，头痛有热，由于邪热内结阳明之故，浊邪上犯清阳所以头痛，“若头痛者必衄”说明如头痛很厉害，是阳邪上冲之盛，此若不解，可动及营血而至衄血（56）。
8、太阳少阴两感头痛：病发热头痛是太阳表证，今脉反见沉（或沉细无力），沉脉主里虚是少阴脉象（301、302）综观全部脉证，当属太阳少阴两感头痛之症，更当以脉象为主，一症状为辅，予以鉴别。
9、水饮停聚兼头痛：外感风邪引动水饮，为有形之邪，停于胸胁之间，故心下痞硬满，牵引胁部疼痛。胁上迫于肺，气机受阻则呼吸短促，邪外走皮肤又微汗出，由于正邪交争，因而发作有时，水犯胃则干呕，上攻则头痛，下趋则下利，辩证关键在于引胁疼痛一证（152）。
10、太阳少阳并病头痛：太阳病未罢而并于少阳，称为太少并病。头项强痛属太阳，或眩晕，时如结胸，心下痞硬则属少阳（142、171）。
11、三阳颈项强痛：伤寒四五日，身热恶风颈项强是太阳表病不解，胁下满不适是少阳经脉不利，手足温而渴是阳明有热（99），此乃三病，治从少阳。
12、湿郁颈项强：“得病六七日，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄颈项强，小便难”，是湿邪上蔽而阳气不伸所致，若与小柴胡汤后，必下重（98），治当温中健脾，渗湿消黄。
（二）少阳头痛：伤寒，脉弦细，头痛发热属少阳，少阳头痛在侧，“脉弦细”尤为辩证眼目，也是少阳主脉（265）。
（三）厥阴头痛：伤寒厥阴，下焦浊阴之气，上乘胸中清阳之位，厥气上逆，以致产生干呕吐涎沫头痛等证（378）
（四）阳明中寒邪上犯头痛：胃阳衰弱，水饮内停，头为诸阳之会，水寒上逆，病势上犯，所以必患头痛，小便利（197），均属阳虚阴盛之真谛。
（五）霍乱头痛：霍乱病以吐利为主证，出现头痛发热，身痛恶寒是表里俱病，若为阳热见证多，而口渴欲饮的，可温阳化水而兼和表，若里寒见证多，而口多不渴，虽有表证当先温其里（383、386）。
三、讨论与体会
伤寒头痛的原因，大约可归为三：
1、在发病初期，由于外来侵害物的袭入，机体感受器反射到大脑皮层，引起整体复杂的反应，血管紧张，颅腔内压增高，神经受到刺激所致，古人所谓“邪气在经络上攻于头”，似可理解为指这一类。
2、由于侵害物产生毒素，或体内自生病毒刺激而致，为阳明病，霍乱病的头痛，均属于这一类，至于项强则筋脉失去濡养，相当于现代医学所说，因神经受到刺激 而兴奋，项背肌亦紧张而痉挛，甚至发强直（为刚、柔痉）。
3、头为诸阳之会，因此头痛的部位、性质，均与经络相连属，因此刺激头痛病位与性质，又当循经络辨证，可为求本之治。
伤寒论的体会范文第4篇
【关键词】伤寒论;小青龙汤;经验体会
【中图分类号】R458 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0135-01
1 概述
无论从《伤寒论》，还是从金匮要略中，均可知晓小青龙汤是主治水寒射肺和外寒里饮的咳喘证之良方。然而在伤寒论小青龙汤方后注文中论述小青龙汤或见症的五个加减法时，言：“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。”这就在无形中给仔细研究和学习张仲景用小青龙汤提出来五个很尖锐的问题，麻黄本可平喘咳，为何张仲景用小青龙汤治喘时却偏偏舍其麻黄，此其一：去掉麻黄后，仲景为何取杏仁易代麻黄，此其二。欲明此理，必先明了小青龙汤证之喘的根本原因。而要明了其原因，又必须先读懂小青龙汤证原文。
第40条小青龙汤证原文云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”外有表寒，内有里饮，水寒射肺致发咳喘是本条的病因病机。咳喘之症，皆因肺气不利所致（尽管导致肺气不利的原因有内、外、寒、热、虚、实之别）。肺之气机主宣发与肃降，或宣发不利，或肃降不利，或宣发与肃降同失司，均可致肺气不利而发咳喘。小青龙汤证之喘，其根本原因在于“水寒射肺”，水寒之邪来源于“心下有水气”。素问咳论对于这种外寒内饮，水寒射肺之机理论述颇详：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上致肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳”原来心下的水寒之气是循手太阴肺之经脉上逆于肺，致发咳喘（因肺手太阴之脉起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺）。可见小青龙汤证之喘主要是水寒之气上逆阻于肺所致，所以在治疗这种喘时，要尽可能的不用那些有助于肺气向上向外的宣发之品，而加用那些有助于肺气肃降之品，麻黄和杏仁同具止咳平喘之功，然同中有异，相比之下，麻黄止咳平喘之功在于其宣发和向上向外之力，宜用于肺气不宣之喘咳。正因如此，张仲景用小青龙汤治水寒射肺致肺气上逆之咳喘时，取其杏仁以利于肺之肃降，不用麻黄以避其宣散，一药更易之举，已明小青龙汤证咳喘的原因，更见张仲景组方用药之精。
2 验案例举
患者王某某，女，46岁，民乐县山寨村人，自诉从12岁始患咳嗽，至40岁左右日渐加重，每逢冬春两季甚剧，发时喘作。查其舌白，脉弦，无热象。先投小青龙汤原方五剂，效不显，后投小青龙汤去麻黄加杏仁，十余剂后痰消喘平咳止。继以苓桂术甘汤合二陈汤法调善其后。
3 总结
笔者所居民乐，地处祁连山北麓，气候寒冷，在冬春两季中临床所治寒痰冷饮喘咳者众多，曾以多方调治，相比之下，小青龙汤加减治疗的效果最佳，其特点是痰消咳止甚速。然此方不可常服久服，中病即止，继以健脾化痰之剂善后。方中的细辛用量，成人一般为10克左右，（煎剂可用10克，但散剂中不可超过3克），小儿一般为3克。如病人无明显表寒，又宗张仲景之法，去麻黄加杏仁。对于现代医学诊断为慢性喘息型支气管炎、慢性阻塞性肺气肿及慢性肺源性心脏病之患，其中大部分病人属于寒痰冷饮之喘咳，或兼水气凌心者，在用小青龙汤治疗时，余又常常舍弃麻黄不用，合入二陈汤。之所以不用麻黄，仍不脱仲景之法，因仲景在使用小青龙汤加减的五个法中（见伤寒论第40条小青龙汤方后注），有四个加减法是去麻黄。如果我们大胆的结合现代医学来研究，麻黄含有生物硷，可使人增快心率，收缩血管等作用，这些作用不利于肺心病人，这也是余弃麻黄之因由。而仲景在使用麻黄时又常“先煮麻黄，去上沫”，好多医家认为如果不先煮麻黄，恐有服后病人头晕，或心悸，或心胸不适或呕恶之感。张仲景“先煮麻黄”之意是否旨在于此，是否与减少麻黄中所含生物硷的副作用有关，这是值得深入研究的，但是“先煮麻黄”之经验应当引以为鉴。对于过敏性哮喘尤其是咳嗽变异性哮喘患者，其病理生理改变均以持续气道炎性反应和支气管痉挛为特点，中医认为是肺的宣发不利，故宜偏重用麻黄，现代药理研究证实麻黄不但有解除支气管痉挛作用，还有很好的抗过敏作用。中医方剂在临床中最大的优势当属辩证施治，作为临床医生只有熟练掌握了方证及药性对因对症治疗后均会收到良好效果。
参考文献
[1] 姜建国、伤寒论讲义[M]、第2版、上海：科学技术出版社，2009：5
[2] 黄永生、中医内科教学与临床[M]、第1版、.北京：人民卫生出版社，1999：167-170
伤寒论的体会范文第5篇
关键词 潘澄濂 温病学 学术成就 临证经验
全国著名中医学家、原浙江省中医药研究所所长、浙江中医学院副院长潘澄濂研究员(公元1910―1993年)从医60余年,学验俱丰,他不仅熟谙《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作,还对温病学说研究有素,造诣精深。笔者曾从其学,受益匪浅,先后负责整理编写了《潘澄濂医论集》和《中国百年百名中医临床家丛书•潘澄濂》;潘老还指导我们编撰了《温疫论评注》、《温病研究》、《温病名著精华》等著述。上述各书出版后深受读者的欢迎。兹就其在温病学研究上的成就,概述如下。
1 深究温病学术源流,明析伤寒温病学说关系
潘老认为,温病学说源远流长,早在秦汉时期,《黄帝内经》就提出“温病”的病名,如《素问•六元正纪大论》谓:“……民乃厉,温病乃作。”《素问》的“热论”、“刺热”、“评热病论”和《灵枢》的“热病”四篇鸿文,对包括温病的外感热病的病因、病机、证候和治则等作了专题阐述,实开温病学说之先河。《难经•五十八难》提出“伤寒有五”之说,其中“湿温”、“热病”、“温病”显属温热病的范畴。晋唐时期,温病学说经历了由论而方的发展过程。王叔和《伤寒例》、巢元方《诸病源候论》从“论”的方面进行阐述,孙思邈《千金方》、王焘《外台秘要》从“方”的角度做了研讨。宋元以降,张洁古提出了“古方新病不相能”的观点,认为对外感热病的治疗,不能仅局限在《伤寒论》方剂,应结合时代变迁,“运气不齐”,有所创新;刘河间倡“六气皆能化火”之说;王安道发明温病的病机是“怫热自内而达于外”,与伤寒有异,主张治疗以清里热为主。凡此均为后世温病学说的发展,开拓了道路。明清时期,温病学说有了突破性的进展,如吴有性倡戾气学说,提出“客邪贵乎早逐”、“急证急攻”、“因证数攻”等卓识,对温病学说的发展起到了承前启后的作用。此后叶天士创立卫气营血辨治纲领,薛生白擅治湿热病著称,吴鞠通创立三焦辨治纲领,王孟英撷采诸家之长而为后继之秀,从而治疗温病的理、法、方、药益臻完善,并使之系统化,被后世誉称为“温病学派四大家”,至此,温病学说始蔚成大观,与仲景《伤寒论》并行不悖,相得益彰,极大地丰富了中医论治外感热病的内容,厥功甚伟。
谈到伤寒与温病两种学说的关系,潘老着重从辨证纲领与治疗方法上加以分析。他认为《伤寒论》六经辨证,是温热家卫、气、营、血和三焦辨证的基础。这可以从叶氏的《温热论》中找到它的蛛丝马迹,《温热论》说:“气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。”又说:“三焦不得从外解,必致成里结,里结于何?在阳明胃与肠也”等等,可以表明卫气营血和三焦辨证,如无《伤寒论》六经辨证作为它的基础,是无源之水,无本之木。所以他主张应将六经辨证与卫气营血和三焦辨证结合起来,相互为用,使辨证方法,更臻完善。
至于治法,《伤寒论》有113方,而温热家亦创制了较多的方剂,而不少方剂如《温病条辨》宣白、牛黄、导赤、增液诸承气汤和新加黄龙汤以及加减复脉汤等,均是由《伤寒论》承气汤和炙甘草汤衍化而来。一般认为《伤寒论》诸方,似偏重于扶正以祛邪;温热家的方剂,似擅长于养阴以清热,各有千秋,未可偏废。特别是温热家推重清热解毒、芳香化浊、养阴生津及开窍安神等法,如银翘散、连朴饮、增液汤、安宫牛黄丸等方剂,实有补《伤寒论》诸方之未备,甚为可贵。又吴有性治疫常用大黄,余师愚治疫重用石膏,他们的方剂岂不是从《伤寒论》的白虎、承气诸方化裁而出者乎?潘老如此分析,澄清了温病学术源流,辨明了伤寒与温病两种学说的紧密关系,确能发人深省,启迪良多。
2 熟谙温病辨证纲领,卫气营血辨治尤有发挥
在温病学说发展的历史长河中,其辨证施治纲领的不断完善是一重大成就。潘老认为,吴有性倡导的以膜原为中心,以表里为主线的温疫九种传变类型,虽有一定的临床价值,但尚缺乏普遍指导意义,这可能与吴氏当时所诊疗的病证有局限性有关,而叶天士、吴鞠通分别创立的卫气营血和三焦辨证施治纲领,尤其是前者,能比较全面准确地总结出温病传变规律和病情轻重深浅的不同阶段,代表各个不同的证候类型,并以此作为立法处方的依据,确有重要的指导意义和应用价值。叶氏说:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。”概括地指出温病是按卫气营血由浅入深的规律传变的。所谓人营犹可透热转气,说明病变仍有由里达表而趋好转的可能。但潘老强调指出临床应知其常而识其变。由于温邪的毒性有轻重之不同,每一患者的抗病力和敏感性有强弱之差异,因而温病的传变可不循常轨,如在卫分时即可突现神昏痉厥的邪入心包证。叶氏谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。“逆传”二字寓意颇深,它可以引起人们对病情突变的及时警惕和积极救治,以达到转危为安的目的。再者,卫气营血的证候,在临床具体病程中可单独出现,但较多病例往往是卫气并见或气营两燔,所以对卫气营血的四证不能机械地割裂,必须根据病情,辨其主次轻重以为治。
对于卫气营血症候的辨识,潘老强调察神、察舌、验齿、辨斑疹白是辨证的关键和主要指标,并认为这四个方面有其内在联系,不能分割,而且还要与其他症状如热型,咳嗽,胸腹痞满,腹痛,大、小便变化,出血等等相互参证,结合分析,才能作出正确的辨证和诊断,为治疗提供依据。他还结合西医观点,指出由于急性热病的发生和发展过程中或多或少影响体液代谢及神经系统功能的正常活动,叶氏以察神、辨舌、验齿作为温病卫气营血辨证的重要依据,确有其创造性的贡献,值得推崇。
有关卫气营血各个阶段的治疗法则,潘老研究多有阐发:如对卫分证的治疗,“在表初用辛凉轻剂”,其与《伤寒论》太阳病之用麻、桂的辛温,一凉一温,显有区别。叶氏说:“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法,则与伤寒大异也。”前人谓“伤寒方不能治温病”,可能就是在于寒温之别的关系。
叶氏对卫气证还提出挟风加入薄荷、牛蒡等;挟湿加入芦根、滑石。所以有透风于热外的辛凉散风法和渗湿于热下的甘淡祛湿法。这较《伤寒论》太阳病的治法多有发展,特别是采用银翘一类药物,已向解毒方面迈出了可喜一步。
气分证有热化和湿化两大类。叶氏对热结阳明亦认为可用攻下法,但主张下之宜轻,并说“伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也。“这是叶氏经验之谈。
尚有邪在气分流连,如现《伤寒论》的阳明经证者,主以甘寒,重证则以白虎汤加生地;轻证则以梨皮、蔗浆之类。这类病变实际已显露气营两燔之象。但是叶氏谆谆告诫:“法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉”,免伤胃气。说明叶氏治温病亦很重视胃气之存亡。对湿未化热,症见脘中痞闷而满,口不渴,或渴而喜热饮,舌白不燥或黄白相兼者,叶氏指出“慎不可乱投苦泄,……宜从开泄,宣通气滞,……如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳。”叶氏自制的甘露消毒丹,实可取法。吴鞠通的三仁汤、五个加减正气散等亦可随证选用。特别是脾湿盛者,吴又可的达原饮,可奏较好的疗效。对邪留三焦,如伤寒中之少阳病者,叶氏认为伤寒要和解表里,温病要分消上下,不敢选用柴胡制剂,仅采用温胆汤,或杏、朴、苓等燥湿和渗湿之药,似有保守。对湿渐化热,证见脘腹痞痛,舌黄或浊者,主张用苦泄,可与小陷胸汤随证治之。气分偏湿证,芳香化浊法确是较好的疗法。
温病表现为营分证,主要是热邪灼津耗液,甚至邪入心包或煽动肝风。叶氏说:“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入”,“或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自徨矣,必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。”说明以甘寒养胃津,用咸寒育肾液,有其严格的区别。
邪入心包,亦是营分证所常见的病理变化,叶氏采用牛黄丸、至宝丹或紫雪丹等开窍宣闭,是其突出的经验,为救治热病昏迷、痉厥等危症,开辟了一条新的治疗途径。
此外,对营血证,尚有瘀血与热为伍阻遏正气,遂变如狂发狂的神识错乱者,叶氏主张在清热养阴的同时,加入丹参、桃仁、丹皮等活血之品。特别是对温毒入营,耗津劫液,叶氏自制了神犀丹。吴鞠通《温病条辨》的化斑、清营等汤,即导源于此,确是良好的方剂,不可忽视。
3 精研温病治法方药,滋阴开窍更具卓识
温病的治疗可归纳为解表、清气、和解、化湿、通下、清营、凉血、滋阴、熄风、开窍等法,各有其代表方剂和药物。潘老对滋阴、开窍两法尤有潜心研究,颇具卓识。先就养阴生津来说,他曾对三才汤、大补阴丸、增液汤、一贯煎等30余个古方进行了统计,发现其中以地黄(包括鲜、干、熟地黄)、麦冬占首位,其次为阿胶、龟板、元参、白芍。此外,《神农本草经》早就认为石斛有强阴益精之功,《临证指南医案》和王孟英医案等治疗温热伤阴劫液证常用之,实为较好的养阴生津药之一。当然,尚有如知母、玉竹、黄精等等,亦具有养阴生津的作用。
在养阴法的具体应用上,潘老强调应根据温病的不同病种,病程长短,发病季节,患者体质差异,投以相应的方药。如风温、秋燥较易伤耗肺津;湿温、冬温较易伤胃液;暑痉易伤心营;温疟易劫肝阴。正由于这种关系,所以养阴生津法的方剂及其作用,也有一定的针对性。如清燥救肺汤、沙参麦冬汤以治肺胃津伤之证;一贯煎、青蒿鳖甲汤以治肝阴耗劫之证;犀角地黄汤、化斑汤、清营汤等,宜于热毒伤营而见衄血、斑疹之证;加减复脉汤、黄连阿胶汤等,宜于肾液亏损、内风煽动之证,它如三才汤、增液汤、大补阴丸等,可以说是养阴生津的基础方。同时他还认为养阴生津方药,须视病情与清热、解毒、凉血、通下,甚或开窍宣闭等药配合应用,才能达到其治疗目的。更为可贵的是,潘老还参考现代医学观点,对养阴法实质的研究提出了看法和设想,如认为对发热伤阴证,以养阴法为基础,配合清热药或解毒药,使发热消退而奏效,这可能与养阴药具有提高人体免疫力的作用有关,值得进一步作一些免疫试验测定,以证明温热家所倡的温病以救阴为主学说的正确性,有其重大的意义;对热病动血而伴现阴虚证,在清热凉血的同时,配合养阴益气以扶正,使病情转危为安,这可能与养阴药有促进损伤的血管壁的愈合及凝血因子的合成,而起到止血的作用有关。
此外,潘老结合自己的临证经验,提出了应用养阴法必须注意的问题,其一是温病初、中期,若邪热旺盛而阴液未伤,或伤而不甚者,治法当以祛邪为主,不可迳投滋阴扶正之品,以免留邪为患。若邪盛而阴伤较甚者,可祛邪佐以养阴,或祛邪养阴并重;温病后期,伤阴常较严重,出现邪少虚多的局面,此时当以养阴扶正为主。要之,须根据病程的不同阶段,权衡邪正盛衰,斟酌清解邪热和滋养阴液的主次。其二是由于养阴药如生地、玄参、麦冬、阿胶之类,性多粘滞而偏寒,对阴虚挟湿挟痰者,应用养阴法尤需审慎,一般宜先化痰湿,继投养阴,如痰湿轻微者,则于养阴之中寓祛湿化痰,但必须权衡轻重缓急,从多从少,庶能使养阴药起到较好的作用。再者,在服用养阴药的过程中,有否影响脾胃运化功能,必须注意。如果服药过程中出现胸腹痞满,食欲减退,大便溏泄,舌苔厚腻,应暂时停药,给予调理脾胃,否则对病情也是不利的,也可在应用大队养阴方药中,加用一些如半夏、陈皮之类的健胃调气之品,有很大的好处。试观古人制方,如麦门冬汤之有半夏,甚至如补肾的地黄丸之有茯苓、泽泻,都是很辩证的,不是绝对化的。其三是温病固然以伤阴为主要矛盾,但阴阳互根,阴虚及阳,导致阴阳俱亏,气液两衰,这类病人,临床上并不鲜见,对此不可专恃养阴滋液,应于滋阴药中加入益气之品,或益气以养阴,取“阳生阴长”之义。如治暑热损伤气津,化源欲绝,而见多汗喘喝,神倦气馁,脉散大,舌淡红少津,时时欲脱者,用生脉饮益气敛阴,挽救厥脱;治阳明热盛,气阴大亏,而见壮热,口渴,大汗,脉浮大而芤,用白虎加人参汤清泄邪热,益气生津,以防津伤气脱,此即吴鞠通所谓:“脉浮大而芤,几于散矣,阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞。惟白虎退邪阳,人参固正阳,使阳能生阴,乃救化源欲绝之妙法也。”它如三才汤、王氏清暑益气汤、沙参麦冬汤等,均为养阴益气而设。热病后期,特别是恢复阶段,往往余热未净,气阴未复,加之胃气未醒,脾运不良,此时宜于益气养阴,清理余邪,不可纯投滋腻,以免碍胃留邪之弊,竹叶石膏汤之类可以取法。
对于开窍法,潘老的研究更是入微入细。以温病拯危救急常用的“三宝”即紫雪丹、至宝丹和安宫牛黄丸为例,我省嘉兴地区中医界流传这样一首谚语:“乒乒乓乓(形容躁动之状)紫雪丹,勿声勿响至宝丹,糊里糊涂牛黄丸。”形象地说明了止痉熄风紫雪为强,开窍醒神至宝尤胜,解毒豁痰安宫更妙,临床应用当有所区别。潘老为了深入说明三方作用的差异,特对其组方进行了详细的分析:犀角、麝香三方均有之,西黄、朱砂、腰黄、冰片四药,至宝丹与安宫牛黄丸二方用之,羚羊仅紫雪用之,余二方未用。于是认为开窍的作用,至宝、安宫之力较胜,而平肝熄风之功,则以紫雪为佳。且紫雪配有四石、三香、升麻、玄参和朴硝,清热、镇静、泻下作用是其所长;至宝丹有玳瑁、琥珀之安神、利尿,此乃与紫雪、安宫所不同点;而安宫用栀子、芩、连清三焦之热毒,为至宝、紫雪所未备。故三方虽都有开窍作用,而紫雪重在清阳明之热,安宫主以泻三焦之热毒,至宝长于宁心安神,其功效各有不同,故其适应证,亦有差异。如此分析比较,确能发微阐幽,醒人耳目。他还善用神犀丹,认为本方开窍之力虽较“三宝”为逊,但凉血解毒之功见长,治温热、暑疫、温毒等邪陷心营,热毒深重,症见神昏、发斑、舌绛者,甚为合拍。
4 热病急症善施治,衷中参西疗疫病
潘老曾不无感慨地说:“中医对急性热病急症的处理有许多宝贵的经验,但近年来由于多方面的原因,却在一般人的头脑中将中医看做为‘调理’医生,就连我们有些中医工作者也变得畏首畏尾,遇到急症就推,致使许多中医传统的灵方妙药,未能充分发挥作用。若长此以往,这些宝贵的东西,就有丢失的危险。西药抗生素越来越多地表现它的弊病,如耐药菌株的不断出现,过敏逐渐增多,病人身上菌群失调,二重感染等等。因此,我们今天研究这个问题,愈加迫切需要。”语重心长,令人深思。的确,潘老是一位治疗热病急症的高手,如他对呕吐不止的治疗,善用玉枢丹,认为本方功能辟秽化浊,清热解毒,主治热毒内陷,秽浊犯胃所致的频繁剧烈呕吐,是夏秋季节治温疫时邪的常用方,内服可用于流行性脑脊髓膜炎及恶性疟疾的呕吐,急性胃肠炎、急性胆囊炎呕吐不止亦可用之;苏连饮方出《薛生白湿热病篇》,对其方义,他分析说:“方中黄连清湿热,苦以降上冲之火,佐以苏叶甘辛芳香,通降顺气,配伍甚精,实开治热病呕吐的另一法门,与生姜、吴萸祛寒止呕大相径庭。”认为此方对湿热病肺胃不和,“呕恶不止,昼夜不瘥”者用之显效。有些急性热病呕吐不能进药,可先用此二味煎汤,慢慢呷之,呕吐可止。并指出是方用量极轻(川连3～4分,苏叶2～3分),是“轻可去实”,“轻药能愈重病”的妙方。对热病抽搐,潘老在治疗时推重“止痉散”(全蝎、蜈蚣),收到镇痉熄风的良好效果。对厥证的治疗,他体会热厥腹部拒按,中焦燥实明显的,可用大承气攻夺;液涸者用增液承气汤,腑气一通,往往可使热退厥回。虚寒厥逆,多见于正气衰亡的时刻,证见脉微或促,肢冷面白息微,血压下降等休克或休克前期征象,此时当急投四逆汤、参附汤或生脉散加附片,莫谓热病而弃良药不用。对呼吸衰竭,潘老在治疗乙型脑炎时提倡运用六神丸,每次10粒,每小时1次,最大量日服50～60粒(小儿酌减)。认为方中的牛黄有镇静、抗惊厥及强心作用,蟾酥能强心升压,冰片能兴奋中枢,麝香也有兴奋中枢神经、强心利尿、促进腺体分泌作用。另一方面,必须看到在这种情况下,由于呼吸道炎症病变,痰涎壅盛,气机窒塞导致缺氧,形成恶性循环,促使呼吸衰竭加重,所以同时配以竹沥10ml,加姜汁2～3滴,菖蒲3～5g,有豁痰宣闭之效。还强调在这危重时刻,中西医结合治疗是相当重要的。对昏迷的治疗,潘老认为紫雪丹、至宝丹和安宫牛黄丸的作用同中有异,临床须随证选用(详上文)。其对神犀丹,认为方中金汁这味药解毒之功甚伟,惜现代已不用,可以人中黄代之。
潘老经历了多次温疫流行,积累了丰富的治疗经验。如早在上个世纪40年代,他曾遇到3次登革热流行,日诊该病50～60人次,他按暑湿证治,将本病分为初起期的暑湿壅遏肌表证、发疹期的暑湿复燃伤络证、恢复期的暑湿消解后虚证三个证型进行辨治,用青蒿、银花(或忍冬藤)清暑解毒,滑石、槟榔利湿除痹为基本方。对起初期之暑湿壅遏肌表证,加荆芥、防风、薄荷、炒苡仁等,疏肌表之风湿;对发疹期之暑热复燃伤络证,加赤芍、丹皮、黑山栀、蝉衣等,凉血透疹。鉴于本病发疹无明显伤营出血之证,故一般不用犀角、元参、紫草,与治猩红热、流行性脑脊髓膜炎之斑疹,不可相提并论。这一治疗方案,通过200余例的临床应用,证明有减轻症状、缩短病程、康复较易的优点。
上个世纪60年代,潘老亲临临床第一线,开展“乙脑”的防治研究,他参合西医分期、分型标准,将本病分为卫分证、气分证、气营两燔证和营分证(传心包证)四种类型,卫分证接近于初期或轻型,气营两燔证和营分证接近于极期或重型、极重型,气分证介于卫分证与气营两燔证之间,并认为上述四个证型往往交错出现,相互兼见,临床未可截然分割。由于本病一般不出现呕血、便血等动血症状,所以他认为单纯的血分证是极少见的。在治疗上,他指导课题组制订了银翘1号(银花、连翘、、薄荷、鲜芦根、大青叶)、白虎2号(生石膏、知母、银花、连翘、大青叶、鲜芦根、生甘草)、玉女3号(生石膏、知母、鲜芦根、鲜石斛、连翘、银花、生甘草)和营宫4号(鲜生地、丹皮、银花、石菖蒲、黄连、玄参、竹叶、麦冬)四个处方,分别适用于卫分证、气分证、气营两燔证和营分证,临床取得了显著疗效。更值得一提的是,潘老有鉴于本病演变极为迅速,往往入院时辨证为卫分证,但不到二、三个钟头,病人即现高热、神昏的“气营两燔证”,他参照吴有性《温疫论》“此一日之间,而有三变,数日之法,一日行之,因其毒甚,传变亦速,用药不得不紧”的名论,主张对于传变迅速的病例,治疗上应突破“一法一方,一日一剂”的框框,大胆、果断地采用“数日之法,一日行之”的紧急措施,如有些患者白天尚用银翘1号,晚间根据病情剧变随即改用营宫4号,这样确能顿挫和扭转病势向不良方向发展。
又如对重症病毒性肝炎的治疗,潘老经验尤丰,以暴发性病毒性肝炎(急性肝坏死)为例,他认为本病相当于中医所说的“急黄”,在辨治上衷中参西,熔古冶今,指出急性黄疸型肝炎,凡消化道症状严重,黄疸迅速加深,精神疲乏,烦躁不宁,舌苔黄燥,脉象滑数或细数,虽起病仅三五日,就要虑其为暴发型肝炎,它的指征是:黄疸进行性加深,谷丙转氨酶极高,碱性磷酸酶异常,特别是球蛋白的异常升高,血氨的明显增高,在这种情况下,乘其未陷昏迷,宜用大黄之类通涤胃肠热毒,实为要务,不可犹豫。如已现狂躁,或伴有出血倾向,舌苔黄燥质红,需加用神犀丹以解毒凉血,或可遏止病情的恶化。此虽不是背水一战之计,而亦为图之于预方法。一般说来,黄疸逐渐消退表示病情有转机,若黄疸指数降至20单位以下,大多无病危之虑。对于重度黄疸患者,他经常用牛黄(吞服),及煎服大剂量虎杖配赤芍而获效。对于白、球蛋白比例的失调,认为当慎用生物制品“白蛋白”,过于滥用,一旦停药也许会引发球蛋白的升高。主张用促使肝细胞改善的中药,如鳖甲配失笑散、地鳖虫、山甲,大剂量白术等,都有一定作用。对于降低谷丙转氨酶,认为只要患者黄疸与白、球蛋白比例有所改善,症状逐渐消失,也不必急于降酶,因为在坏死肝细胞的排泄过程中,肝外血液的谷丙转氨酶有一段时间是偏高,在冲涤一定的时间后它就会逐渐消退。强调要从整体来观察患者,不能单纯盲目地凭谷丙转氨酶的指标来判断病变的轻重和预后的好坏,这点值得注意。
伤寒论的体会范文第6篇
简要地说明并着重分析中西医临床医学本科学生对《伤寒杂病论》的学习应注重从文法、自学方法和实践检验等角度去掌握。
【关键词】 本科 《伤寒杂病论》 分段教习法
《伤寒杂病论》系统地总结了汉代以前的医学成果，是我国医学发展史上影响最大的古典医籍之一。现代中西医结合的丰硕成果，许多都是吸取该书中的宝贵经验而取得的，其实用价值可见一斑。目前国外医学专家对此极为重视，还专派留学生前来中国专攻此书。作为我们中国的中医学子，对其进行有效的学习、整理、研究更是责无旁贷的事情。
由于我院学生普遍反映本书难学，就此情况，学院先后两次立题，将后世的《伤寒论》和《金匮要略》整理合编为《仲景学说》，推进教学改革，在此进行了如下的分段教习法的探索和研究。
1 第一阶段：先明文法与句法，熟悉《伤寒杂病论》特点
《伤寒杂病论》成书距今有一千七百多年之久，其文体与今大不相同。本书文字虽受先秦文学和当时文风的影响，然而，大多数条文是朴实易晓的。
若说《黄帝内经》是以古代的韵文形式为主，那《伤寒杂病论》则是以古代散文形式为主。《伤寒杂病论》以四言韵文出现的形式则仅见于少数条文之中，如“但头汗出，齐颈而还，腹满微喘，口干咽烂。”等，而大部分则是以散文的形式，甚至还有民间的口头语言，如用叠字摹状来形容病状的“啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热”，真是惟妙惟肖，好似如临其境，亲见其状。
从《伤寒杂病论》大部分内容来看，与汉代优秀散文一样，在文法、句法、词法等方面是丰富多变的。了解这些，对于我们理解原文的本意大有裨益。这牵涉到对《伤寒杂病论》的读法问题。如反复强调法、反衬比较法、 倒装文法、 省略文法、 通假字等，都须介绍给学生。
本书历时久远，辗转传抄，衍错漏脱在所难免，给初学者带来不少困难。对其衍文，理应去掉，如176条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”“里有寒”怎么会用白虎汤去治疗，显然是错简，否则，无论怎样去解释，也总嫌牵强附会。
联系实际，正确断句。不同的断句，会导致不同的解释。如86条：“衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。”对“额上陷脉急紧”，好些医家断为“额上陷，脉急紧”，解释也就千奇百怪。钱潢曾驳正曰：“额骨坚硬，岂得即陷”。陷脉，见于《灵枢》，文曰“针陷脉，则邪气出”；张介宾释曰：“诸经孔穴，多在陷者之中，如《刺禁论》所谓刺缺盆中内陷之类是也，故凡欲去寒邪，须刺各经陷脉”(《类经》二十二卷)。阴亏血虚的病人，误汗后，阴血骤虚，额上两侧之经脉，搏动急剧劲紧，属亡阴之象。倒不如联为一句，或者断句为“额上陷脉，急紧”，更符合疾病的具体情况。
2 第二阶段：背诵、精读与泛读，倡《伤寒杂病论》的纵深研究
解决《伤寒杂病论》的读法之后，才能争取理解原文的精神实质。在理解的基础上，则要求熟记原文。怎样才能记住原文及其含义呢？首先要熟读。即《素问著至教论》所云，先要“诵”，其次才谈得上“解、别、明、彰。”正如苏轼在《送安惇秀才失解西归》一诗中所说：“旧书不厌百回读，熟读深思子自知。”按什么文本来读呢？我国许多中医名家主张读白文本，不要一开始就读注释本，其意思十分明白，深恐读者因“先入为主”之故，不能将书读活，从而影响对原文本意的理解。
但是，学生时代所学科目较多，只得靠自己去挤出一些时间自学。当然不宜太多，此可谓精读。根据我院藏书情况，先可选两本书，以打开思路。其一为《伤寒来苏集》，其二为《伤寒贯珠集》。由于这两本书其编排体例或以证归类，或以法归类，与我们的教材有许多类似处，同时它们也是中医界所公认的优秀注释本。毕业后工作时，再看一看《注解伤寒论》《伤寒类方》《伤寒论条辨》《伤寒溯源集》等，结合临床实际，效果就更好。
读书要认真，除了注意前面所述的特殊读法之外，一定要注意“宁慢勿快，宁涩勿滑”，边读边记，勤于积累。可采取作读书笔记、摘要、摘录等形式。如有收获，可写一些心得体会。这样一来，教与学互相紧密配合，对于理解《伤寒杂病论》原文便不难了。
在熟读理解的基础上，更要求熟记原文，现多数中医专家强调要死记硬背。究竟要背多少条文，有的认为“最低限度要能背诵六经条文。”或者首先应将《医宗金鉴·编辑伤寒心法要诀》及陈修园的《长沙方歌括》背得滚瓜烂熟，牢记不忘。如果认为要求过高，那对于教师在课堂反复强调的重点条文，起码应该熟记甚至背诵。这使学生今后实习和独立工作时，便于向老中医学习和互相切磋。
3 第三阶段：讲授、示范与自习结合，树《伤寒杂病论》之研习兴趣
我院目前采用的教材是学院自编教材《仲景学说》［1］，在学校主要是通过教师的重点讲授以及课后临床见习，使学生对《伤寒杂病论》有一个概括的了解，这当然是一条捷径。但是由于学时有限，完全靠教师讲解是远远不够的，教师所起到的只能是启蒙、解惑、帮助入门的作用，要登堂入室，还要靠自己刻苦学习，这样自学可以培养独立思考的能力。这也是学生今后独立工作后长期甚至一生都要坚持的学习方法。我国许多著名的中医专家，都是自学而成，还须有谦虚向别人求教的态度，即所谓“三人行则必有我师。”
《伤寒杂病论》的学习，更重要的是要掌握其六经、脏腑辨治规律。而在具体学习原文时，尚应运用分析、对比、归纳、综合等方法进行整理。如204条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”再结合238条与261条便知为湿热内郁，热不能通过发汗外散，湿不能经由小便下泄，湿热蕴蒸，影响肝胆疏泄，胆汁外溢，从而发为黄疸；且黄色鲜明“如橘子色”，显系阳黄。又结合260条也有“身目发黄”，然其为“寒湿在里”所致。《伤寒杂病论》中言发黄的条文不止于此，又得联想到尚有6条与205条的被火而致发黄，129条的发黄又属于血证，系蓄血发黄。将《伤寒杂病论》发黄的条文全部归纳在一起，便可见，虽则都是发黄，然而其因却有被火、蓄血、寒湿、湿热之殊。其治则有泻火解毒，活血祛瘀、温化寒湿及清利湿热之分。又将262，263条合看，则进一步明白，湿热发黄尚有：湿热兼里，湿热兼表和热重于湿之异；其治疗则有茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤之别。
总之，不但要了解《伤寒杂病论》原文之间的关系，更要了解证与证之间的关系，亦要了解同病异治，异病同治，治病求本的治疗原则，将祖国医学进行全面地整理、研究，这是我后学之辈的光荣使命。
参考文献
伤寒论的体会范文第7篇
关键词：桂枝汤 解肌剂 调和营卫 卫气营血 辨证论治 调护法
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0191-02
《伤寒论》向被中医界誉为方书之祖，而桂枝汤又是《伤寒论》的第一首方，因此可以说桂枝汤是中医在理、法、方、药辨证论治理论体系指导下应用的第一方。然可悲的是临床上医生极少应用此方，即使应用亦仅用于“发汗”。此“只知其一，不知其二”、不明就里之见解，与仲景原意相去甚远。笔者以为当深究其义，以期见病知源，临床应用体会如下：
1 桂枝汤是解肌剂，非专为发汗
桂枝汤“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，方后调护“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，“若一服汗出病差…”，“若不汗…”，“又不汗…”，“若汗不出…”。因此桂枝汤常被误认为是一发汗剂，然而桂枝汤实为解肌剂。发汗与解肌不同。发汗是通过药力的向外开散、透达、泄越发散之功使皮毛、腠理、魄门得以开泄，外邪随汗而解，如麻黄汤。解肌是通过药力，使在表的营卫得以调和，肌腠得以疏解，邪随汗出而去。解肌和发汗同中有异，二者不可混为一谈，这不只是一个概念问题，同时也直接关系到如何正确认识和使用桂枝汤。李时珍在《本草纲目》中说“麻黄通彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也”。此亦可窥解肌和发汗之异。《伤寒论》中16条重申：“桂枝本为解肌……常须识此，勿令误也”。
临床上常见发热病人。西医把发热分为感染性发热和非感染性发热。感染性发热有细菌感染的证据、或高热持续、白细胞慢性升高、或标本培养阳性。治疗应选用抗生素和解热镇痛药。非感染性发热，如普通感冒，常伴全身不适、头痛、畏寒、卡他症状等，为缓解症状，亦使用解热镇痛药。更有甚者，为了退热而使用糖皮质激素。此一味退热，急功近利之举，其结果当然是事与愿违，效果欠佳。患者常出现高热持续不退，或反复发热，而且常伴胃肠不适症状。此类患者的治疗，不应以发汗为目的，而应调和营卫，解除肌腠之邪。即当啜热稀粥，借水谷之气，以助药力，驱邪以解肌。笔者临床遵循古训治疗发热病人。患者当日退热快，第二日不易反复，很少有发热越过三日者。非典、甲流期间屡试不爽。笔者在《桂枝汤方后调护法临床应用体会》中已祥谈了如何啜粥饮水，不再赘述。近世温病大家赵绍琴老师认为叶氏卫气营血辨证大法中“在卫汗之”并非应用汗法，而是指辛凉清解而达到汗泄邪透的目的，因此温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。这一字之差反映了解肌之妙。清代温病名家吴鞠通银翘散服药方法要求“病重者二时一服”、“轻时三时一服”，即宗仲景之法而来。
2 桂枝汤本质是调和营卫
桂枝汤。桂枝辛温，温经通阳，疏风散寒。芍药酸苦微寒，敛阴和营，二者等量相配，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫是其本质。推而广之，无论外感、杂病，只要符合营卫不和之病机，使用本方皆有良效。有学者强调，桂枝汤更重要的功能是“和脾胃、燮阴阳、理中补虚、滋壮气血”，此乃真知灼见。又有学者认为桂枝汤调和营卫是以调养中焦脾胃为基础，达到补养并调和营卫的目的，使之在外可以解肌发汗、在内可以调和气血阴阳以理脏腑组织之虚损。另外营卫之不和又可分卫强营弱、卫弱营强、营卫俱弱、卫气不谐等。通过桂枝与芍药的比重以调节。笔者以为医圣通过对营卫的把握，而达到对疾病病位、病性、轻重缓急，及疾病转归的判断，把握住了疾病的本质，确定治疗大方向。故可“但见一症便是…”。营卫的辩证，启迪了后世温病的卫气营血辩证。故温病与伤害治疗上可以互相参考。中医在对某病的诊断上是弱项，但对病性的把握还是有优势的。
伤寒论的体会范文第8篇
【摘要】本文总结了清代名医吴瑭在深刻认识《伤寒论》半夏泻心汤法溯源、病因病机,主治病证的基础上,对该方的发展运用,并对吴氏所订五个新方:即加减泻心汤、加减半夏泻心汤、加减人参泻心汤、人参泻心汤加白芍方、半夏泻心汤去人参干姜枣草加枳实生姜方的组成、功效、主治病证等进行了评析。
【关键词】中医方剂/温病学;痞证/中医药治疗
半夏泻心汤出自《伤寒论》,主要用治寒热互之痞证。清代名医吴瑭参悟妙谛,在半夏泻心汤的基础上,创制了五个新方。不但在处方用上有所发展,且其适应证也不但扩充,现以半下夏泻心汤为主,将吴氏所订的五个新方合并讨论如下。
1 半夏泻心汤法溯源
半夏泻心汤本乃仲景为伤寒误下伤中,寒热互结,气机雍滞之痞证而设。用以主治胃气不和,寒热互结,心下痞鞭,但满不痛,或干呕,或呕吐,肠鸣下利,舌苔白,或黄腻等症;其用有法度。吴氏学用古方,遵古而不拘泥,在《温病条辩》中根据温病邪热伤阴的病理特点,结合温热病多挟湿邪,所袭脏腑部位的差异,匠心巧运,独出心裁,以半夏泻心汤为基础,经过化裁,创制出了五个加减泻心汤方,用以治疗湿温病过程中出现的多种症候,且各尽其妙,赋予泻心汤法之新义。
2 半夏泻心汤类方变化
2.1 加减泻心汤:本方系泻心汤减参、草、枣等守中之品,入银花清热解毒,楂炭、木香、白芍而成。具有导滞、清热、理气之作用。主治噤口痢,湿热郁滞,证见“呕恶不饥”,左脉细数而右手脉弦,干呕,腹痛,里急后重,下痢不爽等。属湿热郁滞,气机不升,胃气上逆,木强克土之实证者。故方中银花清热解毒;楂炭祛血分之结滞;木香通气分之积滞;以白芍收敛阴气,抑制肝木,不使其克贼脾土。合为苦辛寒法。
2.2 加减半夏泻心汤:即半夏泻心汤去参、草、枣,干姜易生姜,加枳实而成。具有清热化湿之功。主治温病湿热并重,湿郁热蒸,胶着难解,弥漫三焦。证见胸脘痞闷,呕恶便溏,身热心烦,口渴不欲饮,舌边尖红,苔黄腻者。方中以黄连、
黄芩清热燥湿;半夏、生姜和胃止呕;枳实降气开结,使其功能复常。合为辛开苦泄之法。
2.3 加减人参泻心汤:系人参、黄连、枳实、干姜、生姜、牡蛎而成。能扶阳益胃,泻热存阴。主治疟邪伤阴劫液,气逆不降;以致呕吐、呃逆,不知饥饿,不思饮食,不大便,口渴不欲饮,口中吞酸,证属胃伤木乘,治宜寒热互用者。故本方具有救胃阳,存胃阴,兼清邪热之功效。合为苦辛温复咸寒法。
2.4 人参泻心汤加白芍方:即半夏泻汤去半夏、甘草、大枣,以人参为君所组成。方中用人参护阳,白芍护阴;干姜、枳实辛通,以燥湿泻湿;芩、连之苦降,以清湿中之热。且有平调阴阳,益胃通降,为辛通苦降之剂。主治中阳素虚,或误下或过用寒凉之品,温热未清,里虚邪陷,湿热内扰,神识蒙胧,舌苔滑,脉象缓等,
2.5 半夏泻心汤去人参干姜枣草加枳实生姜方:本方由半夏、黄连、黄芩、枳实、生姜组成。具有清热化湿,化痰开结之功。主治阳明温病,邪热内陷,浊痰与湿热互结心下,固结不通,证见呕甚而心下痞满,按之濡软,不欲饮,不觉饥饿,不大便,脉滑数者。本方为苦辛寒之法。主要适于阳明湿温之实痞证的治疗,如兼虚证,宜复纳人参、大枣以治之。
3 讨论与体会
3.1 半夏泻心汤出自《伤寒论》,因其以半夏为君,因其能能辛开理胃,和阴阳,顺升降,调虚实,使调理胃肠,消痞除满,使其功能复常而故名。因古人常心胃混称,故“泻心”实即“泻胃”也。
3.2 人参泻心汤加白芍方证之“神识蒙胧”与神昏谵语有别。此证之“神识蒙胧”为中焦邪陷,湿热内扰,故神识仅仅如蒙,非真神昏也。彼为热入心包所致,故神昏伴有谵语。病位不同,病情有别。
3.3 痞证有虚实之分,虚痞系伤寒误下而成。宜半夏泻心汤主之;实痞乃浊痰凝聚,兼有湿热而无虚象。故以原方半夏泻心汤之半夏、芩连清热祛湿。因证属湿热之实痞,所以减参、姜、枣、草之辛甘温补,以免助湿作满;加枳实以开中焦气分之湿结,生姜以宣通胃气;合为苦辛寒之法。