脑干出血的护理体会
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脑干出血的护理体会范文第1篇
[Abstract] Objective To explore the correlations between observation， nursing care and prognosis of primary brainstem hemorrhage to strengthen the essentiality to nursing care in the acute stage.Methods Data extracted from 30 cases included clinical manifestation， score of brain stem function， vital sign， mild hypothermia treatment and nursing care that might affect the prognosis， further were analyzed by regression analysis.Results All the 30 patients after 3 months were included in our study. Two patients with good GCS， 5 cases with middle disability， 7 cases with severe disability， 4 cases with vegetative state and 12 patients with death.Conclusion Intervention measures that dynamic and rigorous observation， valid blood pressure control， early mild hypothermia treatment， assisted respiration with ventilator and prevention complications， contribute to improve the prognosis， reduce mortality and disability rate of primary brainstem hemorrhage.
[Key words] brainstem hemorrhage; prognosis; nursing care
原发性脑干出血是一种特殊类型的脑出血，多数与高血压病有关，约占脑出血的10%，其发病急剧，危害极大，尤其是发病后昏迷发生早、程度深，持续时间长，并发症多，其死亡率高达80%以上，重残和植物生存占相当比例[1]。保持呼吸道通畅，维持内环境的平衡、积极防治并发症的发生以及重点、精心、全面的护理是提高原发性脑干出血生存率的关键。本文通过回顾性分析，总结了我科2005年3月—2008年3月收治并经CT、临床确诊的原发性脑干出血30例医疗和护理体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组入选原发性脑干出血30例，男19例，女11例;年龄38～72岁，平均55岁。既往有高血压病史24例，无高血压病史6例。入院时检查，所有患者均立即出现不同程度的意识障碍，去大脑强直状态者11例;瞳孔大小多变，正常大小6例，形态不规则7例，双侧瞳孔大小不等6例，双侧瞳孔缩小6例，双侧瞳孔散大5例，光反射消失者19例;入院早期出现呼吸不规则者17例;上消化道出血者17例;高热者12例，体温不升7例。锥体束征：腱反射亢进及肌张力增高23例，去大脑强直18例，一侧或双侧锥体束征阳性26例，四肢软瘫4例;按GCS评分3～7分21例，8～12分9例。
1.2 CT扫描 所有患者均经CT扫描，脑桥出血18例(60%)，中脑出血8例(26.7%)，延髓出血4例(13.3%)。CT表现为圆形、类圆形出血灶18例;多发灶点、条状病灶12例，CT值46～71HU，平均65HU，出血灶直径2～3.2cm，出血量在0.8～15 ml;血肿边界清晰20例，10例血肿边界不清;部分出血量大者，脑干增粗，环池变窄或消失或第四脑室移位、受压，部分破入第四脑室或环池，逆行进入第三脑室合侧脑室。
1.3 MRI检查 在存活的22例患者中，16例行MRI检查，其中2例为海绵状血管瘤出血，1例为基底动脉夹层动脉瘤破裂出血，其余为自发性脑出血。
1.4 结果的评定 按格拉斯哥预后分级(GOS)的五级划分并排除其他并发症对其影响，伤后GOS分级为：死亡，植物生存，严重伤残，中度伤残，恢复良好。本文观察了30例病人病后6个月内的治疗结果。
1.5 治疗、护理经过及部分重点措施 原发性脑干出血的发生部位极为特殊，不仅因为脑干是重要的中枢神经系统重要的结构，直接影响意识、呼吸和循环等重要的生命体征，而且脑干体积小，很小的出血都将引起严重、致命的后果以及与其他部位不同的特殊临床表现。因此，临床上，除常规生命体征、神经系统观察与护理外，需针对性地开展某些特殊观察项目及更高的护理要求。本组病例对原发性脑干出血采取以下措施：(1)严密监测生命体征、意识、瞳孔;(2)动态的特殊脑干功能检查、GCS评分，并结合医疗查访，进行综合病情评估;(3)早期、全程、较长时期的特护护理;(4)有效地血压控制，内环境的维持;(5)及时、早期、有效的通气建立，对于有呼吸衰竭的患者，尽早使用机械通气和及时的气管切开;(6)对合并有高热患者，实施正规的低温或亚低温治疗;(7)预防和治疗并发症，特别是关注呼吸系统、消化系统并发症的预防和治疗。
1.6 统计学方法 采用χ2及Fisher确切概率检验，以P
2 结果
30例病人6个月内预后GOS评分，分为：良好2例(成年人能恢复轻工作)，中度残疾5例(生活自理)，重度残疾7例(需他人照顾生活)，植物生存4例，死亡12例。结果见表1。
3 讨论
脑干由延髓、脑桥和中脑三部分组成，是呼吸、循环中枢，由沟通上下传导束、网状结构和许多重要神经核团组成，对维持意识状态、呼吸循环及各种生表1 早期原发性脑干出血临床表现与预后的关系
命活动具有重要意义。该部位发生出血，即使微小的出血和血肿可引起严重的后果。其临床表现危重，易出现昏迷、中枢性呼吸循环衰竭、脑内脏综合征、脑疝、MODS等致命性并发症。近年，随着临床上高分辨的CT和MRI的普及，脑干出血能及时诊断。尤其是针对脑出血，开展了全面的个体化、规范化的综合治疗，使部分病情得以控制，有效降低病死率与致残率。
脑干出血与其他部位的脑出血不同，其临床经历凶险，临床表现有以下特点：(1)意识障碍出现早、深和持续时间长;(2)瞳孔变化多样，如针尖样瞳孔、眼球震颤、眼球活动受限等。(3)病情变化多而快：可由偏瘫发展为四肢瘫，病理征由一侧发展为双侧;(4)重症者并发症多：如呼吸衰竭、体温不升和高热、肺部感染、上消化道出血、血糖升高、发热等;(5)预后差;(6)除少数脑干出血量大，破入脑室，引起急性梗阻性脑积水者，需行脑室外分流术外，多数主要采用保守治疗。因此，护理质量的好坏直接与患者预后相关。脑干结构的特殊性决定其临床表现复杂，预后极差，病死率和致残率高，而影响其预后的因素众多。从本研究结果表明，这些因素包括：(1)出血部位、出血量、是否破入脑室、脑室积血的类型。本组出血量10ml，死亡率为100%，表明随出血量的增加，病死率明显升高。其次与不同的出血部位，病死率不同。经统计学处理，出血部位、出血量与病死率有显著的统计学意义。与文献报道相同出血量小或位于背盖部者预后较好。同等量出血位于中脑上部时预后差，可能与下丘脑受影响有关，脑桥出血相对较好，而延髓出血因直接压迫呼吸心跳中枢而病情极为严重[2，3]。(2)GCS评分和脑干反射：GCS评分是判断脑干损伤病情轻重程度的一个重要指标，GCS计分越高，其预后越好;GCS计分越低，其预后越差[4]。BSR能反映脑干损伤的功能状态[5]。本组Ⅰ～Ⅱ，病死率为20%，Ⅲ～Ⅳ为26.3%，Ⅴ～Ⅵ为100%，表明脑干损伤的平面越低，预后的情况越差，病人恢复的可能性越小。(3)体温：体温的改变与其他部位的脑出血存在差异，体温不升和过度高热，一方面提示中脑及视丘下部调节中枢功能失衡和超高代谢的结果，另一方面与是否合并感染有关。本组体温39.5℃组为41.6%，组间比较，差异有显著性，但也表明早期出现体温不升比持续高热预后更差。(4)是否合并呼吸衰竭、肺部感染、消化道出血等并发症。呼吸中枢抑制和呼吸衰竭，表明病灶位于延髓，提示病情危重。应激性溃疡是脑出血的常见并发症，在脑干出血的应激状态下，交感-肾上腺髓质系统兴奋，使胃和十二指肠黏膜的小血管发生收缩，血液循环减少。胃黏膜因缺血、缺氧引起糜烂出血性溃疡。此外呼吸衰竭、是否采用呼吸机、亚低温等特殊治疗与预后密切相关。关于原发性脑干出血医疗与护理，临床上主要采用积极地，严格、全面的动态观察和规范化、个体化的综合治疗，其中护理的质量直接与患者的预后效果相关。针对原发性脑干出血的护理，包括：(1)急性期、近期和恢复期护理;(2)医生的医疗查房与护理的多种评分法的动态观察结合;(3)针对个体患者的个体化的综合医疗护理方案与措施。个体化综合医疗护理措施包括：(1)严密多功能监护，早期、迅速建立两条或两条以上的静脉通道，必要时进行深静脉插管;(2)针对脑干出血的特点，多数患者较早出现呼吸不畅、梗阻和衰竭。入院后应及时清除呼吸道分泌物及误吸物，保持呼吸道通畅，给予吸氧，对于呼吸不规则者立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术[6]。(3)中枢性高温，原发性脑干损伤部分患者由于脑干损伤出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效方法。采用的方式有：温水擦浴，酒精擦浴，冰袋冷敷，电冰毯降温。对于身体条件许可者，采用冬眠亚低温治疗。其治疗开始时间越早越好，一般在发病后6h内为最佳，降温范围以32℃～34℃为宜，时间为3～5天，使用冬眠药物后30min内不宜翻身或挪动病人，当血压低于60 mmHg，则应停药[7，8]。尽管本组使用压低温治疗组的病死率与未使用压低温治疗组相比，差异无显著性，可能与病例数偏少有关。(4)加强基础护理，预防并发症的发生。并发症的防治重点应包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(伤后6～24h)留置胃管。每次灌注营养液前应抽取胃液，灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏的变化。若出现抽出胃液颜色为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便应考虑有消化道出血，立即汇报医生，予持续胃肠减压和抑酸剂的使用。肺部感染是脑干出血常见的并发症，早期或及时行气管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸能有效地改善呼吸功能。及时清除呼吸道微生物，减少呼吸的无效腔，提高氧合率，改善脑缺氧，纠正高碳酸血液及酸碱平衡失调，减轻脑水肿和脑继发性损伤。早期行气管切开术，可尽量挽救生命，提高救治成功率，改善患者的生存质量。此外，早期的胃肠内营养、急性期角膜、口腔护理、尿路感染、预防褥疮发生以及肢体强直及挛缩的护理对改善脑干出血的预后具有积极的帮助和意义。通过对30例高血压脑干出血病人的护理，体会到加强急性期护理、严密病情观察，控制血压，早期亚低温治疗，呼吸机辅助呼吸，加强并发症防治对于挽救患者生命，防止二次损伤，减少死亡率、降低残疾率有重要意义。
参考文献
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脑干出血的护理体会范文第2篇
【关键词】综合护理干预；脑出血合并上消化道出血；常规护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.326文章编号：1004-7484（2013）-11-6559-01脑出血合并上消化道出血是脑出血患者在治疗期间引发的并发症。脑出血就是脑溢血，是一种临床常见的中老年高血压脑部并发症，是非外伤性脑实质内血管破裂所引发的疾病[1]。脑出血合并上消化道出血患者的临床表现为意识不清、肢体出现偏瘫、失语等，患者无法进行正常沟通，无法表达自己的痛苦，身心由此受到了严重的伤害。因此，医院要给予患者优质的护理，提高患者的康复率。本院选取44例患者，给予综合护理干预，取得了非常好的护理效果。现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料从我院收治的脑出血合并上消化道出血患者中选取88例作为研究对象，其中男57例，女31例，年龄48-76岁，平均年龄59.36岁。对所有患者行CT或MRI检查，诊断出丘脑出血36例，基底节出血24例，血液破入脑室17例，脑干出血11例。其中出现单纯呕血41例、黑便33例，呕血与黑便同时发生者14例。患者在入院时，意识清醒的有39例，陷入昏迷的有49例。将88例患者随机分为护理组与对照组，两组患者在性别、年龄、病情、意识等方面无明显差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法给予对照组患者常规护理，给予护理组患者综合护理干预，其中包括心理护理、药物治疗护理、止血护理、体征护理、呼吸道护理、饮食护理等。对两组患者的止血时间、住院时间以及死亡率进行观察对比。
1.3统计学分析采用SPSS16.0进行统计学分析，平均数采用（χ±s）表示，计数资料采用x2检验，P
2.1止血时间护理组患者的止血时间优于对照组，差异有统计学意义（P
3.1发病机制脑出血合并上消化道出血也被称为应激性溃疡，主要是由于下视丘和脑干病变所引发的，是因为患者的颅内压突然急剧增高，对迷走神经核产生刺激作用，由此而引发胃酸分泌增多，使胃黏膜受到损害而引发急性应激性溃疡[2]。
3.2综合护理干预
3.2.1心理护理意识清醒的脑出血合并上消化道出血患者，会由于自身所产生的恐惧心理而导致交感神经兴奋性增高，由此导致大量出血。这时，护理人员要主动地与患者进行交流，将脑出血的相关知识告诉患者，对其进行心理疏导，让患者放松心情，积极地配合医生进行治疗。护理人员还要对患者进行便血护理，要保持患者会阴和臀部的清洁、干燥，避免患者引发湿疹和褥疮等并发症。
3.2.2药物治疗护理给予患者H+泵抑制剂药物治疗，并通过鼻饲谷胱甘肽等自由基消除剂和高渗葡萄糖，达到预防消化道出血症状。在患者用药2小时后，护理人员抽取患者的胃液进行检查，并对患者的呕吐物和排便物进行检查，如果患者黑便次数增加，且转为暗红色，并伴随着肠鸣音亢进情况，护理人员必须立即通知医生，对患者的血压、神志以及尿量进行监测[3]。
3.2.3体征护理严格观察患者的体征变化，对患者的颅内压、消化道出血症状进行观察，并对患者的呕吐物和大便进行试验，以此得出患者的消化道出血情况。若患者的尿量
3.2.4止血护理对患者采取止血护理，给予正确的止血药物。如雷尼替丁，可以有效地抑制患者基础胃酸分泌或者是由组胺、饮食、胃泌素所引发的胃酸分泌作用，以达到止血作用。但是该药若长期使用，易造成大量的细菌繁殖，导致患者的肺部受到感染，因此，护理人员要严格控制药量。也可以将药物注入患者的胃管，如冰去甲肾上腺素、冰牛奶、云南白药等药物，以到达止血功效[4]。本研究中，护理组患者在24小时内止血的有24例，止血效果显著。
3.2.5呼吸道护理要保证患者卧床休息，将患者的头部往一边侧，这样可以避免患者在呕血或咳嗽时出现窒息或吸入性肺炎；对于呼吸道内有物却久咳不出的患者，可以借助吸痰器吸出患者呼吸道中的呕吐物和分泌物；对于呼吸困难的患者，要及时给氧，并将患者的床头抬高15°-30°，保证患者的呼吸顺畅。
3.2.6饮食护理对于出现出血量大且伴随剧烈呕吐的患者，必须禁食1-2d，给予患者静脉营养。在治疗期间，患者的饮食要以清淡为主，如易消化无刺激的流质或半流质食物，少食多餐，保证患者的营养。
3.3护理效果综上所述，给予脑出血合并上消化道出血患者综合护理干预，有利于提高患者的康复率，减少患者的住院时间，具有明显的护理效果，值得推广。参考文献
[1]李君.上消化道出血患者的基础护理[J].中国保健营养，2013，14（01）：124-125.
[2]周友芬.上消化道出血的护理体会[J].中国保健营养，2012，21（12）：1123-1124.
脑干出血的护理体会范文第3篇
【关键词】重型颅脑损伤；上消化道出血；护理体会
上消化道出血是重型颅脑损伤常见并发症，其发生率为16%-47%。[1] 一旦发生，加重患者病情，严重影响预后。所以，对此类病人的病情观察和护理至关重要。现对我院50例重型颅脑损伤并发上消化道出血患者的护理体会报告如下。
1 临床资料
重度颅脑损伤并发上消化道出血患者共50例，其中男性38例，女性12例，年龄20-78岁，平均年龄43岁。其中脑挫裂伤10例，弥漫性轴索损伤8例，硬膜下血肿15例，颅内血肿12例，脑干出血5例。有42例完全治愈，3例死亡，5例自动出院。
2 原因分析
（1）颅脑损伤后，机体处于应激状态，在交感―肾上腺系统兴奋、心脑血管扩张，腹腔内脏和皮肤血管明显收缩等因素作用下，胃壁痉挛，血管强烈收缩，胃黏膜血流灌注不足致原发性胃黏膜损害。脑干、下丘脑部位原发或继发性损害致植物神经调节失衡、迷走神经过度兴奋，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加，致黏膜屏障受损，胃液中氢离子大量进入黏膜内又可刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，进一步加重黏膜损伤导致出血。
（2）大量激素应用，促进胃酸分泌增加，胃黏膜屏障受损，以及大量应用甘露醇可引起机体渗透性脱水，继而反射性体内血管加压素释放、血管收缩，致胃黏膜缺血坏死导致出血。
（3）重型颅脑损伤后病人丧失主动摄食能力，机体又处于高代谢状态，而手术禁食及创伤本身使胃肠亦处于不同程度的抑制状态，进食量的减少和机体分解代谢亢进，更容易导致上消化道出血的发生。
3 护理
3.1 严密观察病情变化
对于重型颅脑损伤的患者，应加强巡视，给予多功能心电监护，密切监测病情变化。重点观察患者的生命体征，恶心，呕吐物，胃液及大便等情况。注意呕吐物、胃液、大便的颜色、性质和量，以及脉搏、血压、血氧
饱和度、神志和瞳孔的变化。在发生上消化道出血的早期患者常常出现呃逆，应警惕出血的可能。如发现患者呕血、胃管内抽出咖啡色或暗红色液体、柏油样便则提示患者发生上消化道出血，应汇报医生积极处理。
3.2 处理方法
①立即遵医嘱留取呕吐物、胃液或大便标本及时送检监测潜血试验。②呕吐、呕血的患者应立即头偏向一侧清除呕吐物，保持呼吸道通畅。③留置胃管的患者应立即用冰盐水冲洗胃内，直至将咖啡色或暗红色胃液冲洗干净为止。④柏油样便患者应及时清除大便，用温水擦净污渍，保持局部皮肤清洁、干燥。⑤严密观察脉搏、血压、神志、瞳孔变化，若患者出现脉搏细速，血压下降，意识加重，尿量减少，胃管内抽出鲜血，则提示患者发生上消化道大出血，若出血量每天在1500ml-2000ml应警惕出血性休克，立即汇报医生进行救治。
3.3 上消化道大出血的抢救配合
迅速建立2条以上静脉通路，有条件者可给予中心静脉穿刺。快速输液、输血补充血容量，胃内注入冰盐水100ml凝血酶5000u，保留灌注液30min后抽吸干净，每4-6h重复使用一次。同时静脉滴注氨甲环酸100ml，奥美拉唑40mg每日2次。由于重型颅脑损伤后上消化道出血和降颅压治疗的矛盾，应密切观察输液滴速和血压的变化，待血压稳定后应按时给予脱水剂和利尿剂，积极治疗原发病。血压回升后应根据患者的中心静脉压和尿量决定输液种类和速度。
3.4 早期留置胃管
重型颅脑损伤后患者由于长期处于昏迷状态，早期留置胃管，不仅可以注入各种鼻饲饮食，促进胃肠功能，保证患者的营养需要，还可以方便观察胃液的颜色、性质及量，为早期发现上消化道出血提供准确依据。
3.5 用药护理
为了预防上消化道出血，在发病早期常应用胃黏膜保护剂、制酸剂、止血剂，应严格遵医嘱准确给药。发生上消化道出血后，除静脉给药外，鼻饲局部止血药亦很重要。用冰生理盐水进行反复胃内冲洗后，经胃管注入凝血酶5000u每日4次，云南白药0.5g每日4次。每次鼻饲前回抽胃液，如发现异常应用冰生理盐水反复冲洗，直至胃液颜色正常。可避免下次回抽时有陈旧性出血影响判断，亦可避免陈旧性出血刺激胃黏膜引起再出血。
3.6 营养支持护理
对重型颅脑损伤患者应在伤后2-3天给予鼻饲饮食，预防上消化道出血的发生。[2]出血期绝对禁食禁水，严密观察病情。准确记录出入水量，评估其基础代谢率及各项生化指标，以便科学合理应用静脉营养液。输注是时要严格计算滴速及掌握输注时间，保证患者机体需要量。完全止血后应严格掌握进食时间及原则。开始时可缓慢注入20-30ml温开水、米汤，逐步添加牛奶、豆浆肉汤等。每次鼻饲前抽吸胃液观察胃液的颜色和性状。鼻饲液温度要适宜，防止注入过冷或过热的食物，影响胃黏膜修复。
3.7 心理护理
重型颅脑损伤患者常处于昏迷状态，但必须加强清醒患者的心理护理。由于病情严重，肢体功能恢复较慢，患者心理状态不稳定，常可引起上消化道出血。所以，应告知患者心理因素对疾病的影响，消除心理应激原，使患者树立战胜疾病的信心。
4 体会
上消化道出血是重型颅脑损伤后严重的并发症，在积极治疗原发病的同时应加强生命体征的观察，特别注意发生上消化道出血的有关征兆，为治疗和护理提供可靠信息。早期发现，早期治疗可明显降低并发症的发生率和死亡率。
参考文献
脑干出血的护理体会范文第4篇
关键词 高血压 脑出血 个体化治疗
HICH是危害人类健康的三大疾病之一，其发病率占闹卒中10%～20%［1］。高血压脑出血多见于老年人，起病急、病情重、病死率高。发病30天内病死率44%～52%，其中重型脑出血病死率高达89%～94%［2］。
资料与方法
2000年8月～2010年7月收治高血压脑出血患者346例，占同期神经内科住院患者5.8%，男女比率1.9:1。发病年龄30～81岁，平均59.8岁。其中30～40岁29例，40～50岁54例，50～60岁97例，60～70岁109例，70以上57例。高血压脑出血诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准。
出血部位及出血量：基底节区279例，枕顶叶20例，颞叶18例，小脑出血19例，脑干出血10例。首次CT检查后血肿量按多田氏公式计算，30ml以下94例，31～50ml为175例，50ml以上者77例。
治疗方法：脑出血急性期保守治疗，入院后即给予吸氧，甘露醇或/和速尿脱水、降颅压，控制血压、脱水剂、止血。预防应激性溃疡，预防感染，保护心肾功能，维持电解质、酸碱平衡及其他对症处理。具体实施方案为吸氧、保持呼吸道通畅、生命体征监测等治疗。手术治疗采用钻孔引流以及开颅血肿清除术。HICH手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。对于本组病例，不单存以出血量或出血部位决定治疗方案，而是根据患者的具体情况，包括出血量及部位、临床表现、年龄、发病时间以及经济情况等，给予不同治疗方案。
结 果
本组346例，其中保守治疗214例，钻孔引流86例，开颅血肿清除46例，出院时日常生活能力（ADL）分级，Ⅰ级58例，Ⅱ级106例，Ⅲ级145例，Ⅳ26级例，Ⅴ级11例。死亡原因主要为脑疝、呼吸循环衰竭，或伴有应激性溃疡、肺部感染、心力衰竭、再出血。
讨 论
对于高血压脑出血的治疗，当出血量小，出血部位未在重要功能区，意识清楚，未引起明显的神经功能障碍，应在严密观察下保守治疗，这部分患者如采取钻孔引流或开颅手术则可能引起再出，神经功能障碍加重。但如果患者出血量较多，意识清楚，CT显示中线移位不明显，则可采取钻孔引流，避免开颅对脑组织造成进一步损伤。过去认为HICH急性期患者血压高、出血未稳定，手术危险大，后有基础研究显示，HICH血肿形成后即有溶解，产生细胞毒性物质，由于细胞毒性物质的作用和血肿的机械压迫引起血肿周围正常脑组织细胞代谢紊乱，因此进行早期手术清除血肿、解除压迫可以使神经功能最大限度恢复。本组高血压脑出血的治疗，笔者的体会是正确掌握适应证和治疗方法。要根据出发病年龄、发病时间、出血部位、出血量、临床表现及经济情况，采取个体化治疗，积极治疗原发病，控制血压及颅内压，预防并发症的发生，及早进行康复治疗，可降低死亡率及致残率，已取得最佳疗效。高血压是脑出血的最主要原因，长久之计应以控制血压防止脑出血发生。
参考文献
脑干出血的护理体会范文第5篇
关键词：微创颅内血肿；粉碎清除术；脑出血；护理
中图分类号：R47 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）8-149-02
高血压脑出血是一种严重危害人类健康的常见疾病，幸存者中75% 遗留不同程度的残疾。微创颅内血肿粉碎清除术是集立体定向颅内血肿粉碎清除与生化酶促进血肿液化等技术于一体的综合技术。它既避免了外科开颅手术引起的大范围脑组织损伤和严重的功能障碍，又较为及时地清除了血肿，有效地控制了颅内压力，减轻了血肿压迫和血肿中有害生物活性物质引起的继发性脑损害[1]，能降低死亡率、缩短血肿吸收时间。通过对我院脑外科2011年9月- 2013年6月收治的49例采用微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的护理分析，提高了对颅内血肿微创清除术的护理质量，降低并发症及死亡率，取得良好效果，现将护理体会总结如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自2011年9月～2013年6月在我院住院的49例急性高血压性脑出血进行微创颅内血肿清除术治疗的患者，其中男39例、女10例； 年龄33～78岁；均有高血压病史，入院时血压150～240/90～140mmHg；CT检查：额叶出血10例，颞叶出血10例，基底节区出血20例，脑干出血9例；出血量30～110ml；发病时间1h～1d。
1.2 治疗结果
经治3个月后，临床治愈13例；好转25例；无变化6例；放弃治疗5例。
1.5 对比评定分析
2011年9月～2013年6月在我院住院的49例急性高血压性脑出血进行微创颅内血肿清除术治疗的患者，分为后治组25例与先治组24例，治疗前两组患者在出血部位、出血量、GCS 评分、神经功能缺损程度评分、性别、年龄构成等方面比较，差异无显著性（P>0.05）。治疗后比较后治组死亡率、重度残疾率均有降低，但统计学处理差异无显著性（χ2 分别为2.22、1.99。P均>0.05）。
2 护理体会
微创颅内血肿粉碎清除术后24小时内是再出血的绝对危险期，术后3 天--7 天为脑水肿的高峰期，也是呼吸道感染、应激性溃疡出血等并发症的好发期。因此，术后应密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，以及时发现再出血及脑疝形成的先兆。尤其是在注入尿激酶的最初2小时内更应严密观察。
2.1 心理护理
早期的心理护理主要针对患者及其家属，由于微创颅内血肿粉碎清除术是一种新兴的诊疗技术，多数患者及其家属对微创颅内血肿粉碎清除术不了解，容易产生焦虑、紧张、恐惧等情绪。护理上我们重点针对患者及其家属的上述心理状态，向患者及其家属详细介绍手术医师的技术特长、微创颅内血肿粉碎清除术的基本知识、手术的优越性等，让他们对微创颅内血肿粉碎清除术有一个比较全面的了解，对手术医生有信任感，对手术产生安全感。亦可请痊愈未出院的患者现身说法，进一步增强患者及其家属对微创颅内血肿粉碎清除术的了解程度。患者神志清楚或由昏迷转为清醒后，多因偏瘫、失语等不适而急躁不安、恐惧，甚至有悲观绝望的心态，常常失去生活的信心。部分家属也会认为患者不是死亡就是半身不遂。我们需耐心解释，向患者介绍治愈的实例，使患者和家属树立信心，要动员家属，给正在恢复中的患者提供更多的关爱，使其能以良好的心理状态配合治疗与康复。
2.2 血压监测
严密监测血压变化，是预防再出血和脑缺血的关键举措，对有慢性高血压病史者应将血压控制在130～160/80～90mmHg，高于上述标准应采取适当措施控制血压，防止引发再出血[2]。同时注意不宜将血压降得太低，防止因脑灌注不足而诱发脑缺血。
2.3 引流管的监测
对于持续性体外引流的患者，应每30分钟巡视病房1次，观察引流管是否受压、折叠，有无引流物堵塞及引流液的色、质、量，每日清晨更换引流袋1次，引流时间不宜过长，一般在3天～5天，以防止颅内感染。引流袋高度以脑室中线上10cm～15cm为宜。由于部分患者术后常出现烦躁，因此应注意严防引流管滑脱或被患者拉断，因一旦引流管被拔除，伤口不能及时处理，造成颅内外相通，易于导致气颅或颅内感染。我们曾遇2例患者术后自行拉断了引流管与引流袋相接的连接管，幸被我们及时发现，并及时处理才未出现颅内感染。
2.4 体温监测
高血压脑出血患者，容易出现中枢性发热，在伴发感染时也会出现感染性发热，临床上应注意区别两种发热。对体温超过38.5 ℃者，应给予有效的物理降温，以降低脑细胞的代谢和耗氧量，防止脑水肿加重，可采用头置冰帽、冰袋、冰毯等。如考虑与感染有关，应及时应用有效的抗生素以尽快控制感染。
2.5 应激性溃疡的预防和治疗
根据病情早期进行鼻饲，昏迷者或伴有吞咽困难者，术后3天左右即可开始鼻饲，鼻饲食物以高蛋白、高热量、高维生素为主。为防止应激性溃疡，常规应用西咪替丁等控制胃酸的药物，亦可鼻饲胃肠动力药和胃黏膜保护剂，严密观察有无消化道出血，特别是使用大剂量糖皮质激素的患者、长期服用阿斯匹林的患者。密切观察患者有无频繁呃逆、呕吐等应激性溃疡先兆症状及大便、呕吐物颜色，以便早发现，早处理。一旦出现应激性溃疡出血，应及时使用止血、制酸、保护胃黏膜制剂。
2.6 预防泌尿系感染及褥疮
对保留导尿的患者应给予膀胱冲洗2次/d，每周更换引流袋2次、每两周更换导尿管1次，引流袋中尿液应及时倾倒，并观察记录尿液的量及性质。导尿管及引流袋应低于耻骨联合水平，防止尿液返流。也可适量应用抗生素，每日用碘伏擦拭外阴及尿道口。防止发生褥疮的措施主要是睡气垫床、保持床单清洁、干燥、平整、无渣，并注意每2小时左右翻身、拍背、按摩1次。我们护理的49例患者中无1例发生压疮。
2.7 早期康复护理
早期康复是缩短住院日，减少致残率的关键。生命体征平稳、神志清楚的患者，48小时后即可进行康复护理。康复的主要内容包括：高级智能、语言训练及肢体功能锻炼。昏迷病人主要是加强护理，早期瘫痪多属于弛张性瘫痪，应注意做被动运动及按摩，以促进血液循环，减轻肌肉痉挛，防止肌肉、韧带、肌腱挛缩。下肢应用软枕或托板支持足掌，使踝关节屈曲90°，以防足下垂。若患者有意识活动，应制定有针对性的康复计划和具体方法。如与患者进行交谈，让其回述以前的事情，做一些简单的数字运算。患肢的功能锻炼应每日进行，时间由短到长，力量由小到大，次数由少到多，活动幅度由小到大，注意运动与休息交替，循序渐进。逐渐练习抬头、坐立，协助坐在床边、两腿下垂、站立、走路等基本的自理生活的能力的锻炼。对失语病人，应根据不同失语方式进行训练，从单音、单字开始或采用视觉逻辑法和手势法，以促进语言能力恢复。
3 总结
近来，广大患者对于医疗保健的需求日益增长，除了要得到及时有效的治疗外，还需要人性化的护理服务。而且，恰当的护理措施，对于患者的康复可以起到明显的促进作用。由于我们重视了护理工作，49例重度脑出血患者未出现严重的护理并发症，尤其是后期护理经验相对较丰富，取得了相对较好的治疗效果。
参考文献：
脑干出血的护理体会范文第6篇
【关键词】 脑出血急性期；观察；护理；预防并发症
脑出血是目前发病率、致死率、致残率较高疾病，严重危害人类的健康和生命。此病发病急，病情危重，易发生并发症。及时采取有效护理措施，使脑出血病人死亡率及致残率明显降低，并发症得到有效控制，提高病人自理生活能力，现将脑出血病人护理体会总结如下：
1 临床资料
本组自2010年6月-2012年6月共收治脑出血病人38例，男30例，女8例，年龄46-82岁，平均64岁，住院天数最短7天，最长52天，有高血压病史28例，头部CT扫描显示：基底节区出血26例，脑室出血6例，脑干出血3例，丘脑出血3例。38例脑出血病人中好转32例，死亡3例，放弃治疗3例。
2 病情观察
2.1 意识观察 是最早反映脑损害程度的指标。是观察病情变化、判断病情进展一个重要指标。通过简单问话、角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、压眶反射等，了解病人意识障碍程度与出血量多少及出血部位有关。如果意识逐渐转清，提示出血停止，病情好转。如果患者有清醒转入昏迷，提示有再度出血和病情加重，或有脑疝发生的可能。
2.2 瞳孔观察 正常瞳孔直径约2-5㎜，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。如患者出现瞳孔忽大忽小或双侧不等大，病灶侧一过性缩小，光反射迟钝或消失。提示有小脑幕裂孔疝形成的可能。如果患者双侧瞳孔散大，光反射迟钝或消失，呼吸深慢而不规则，四肢及张力减低，说明已发生了枕骨大孔疝。
2.3 生命体征的观察 生命体征是病情变化最早反应，应严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化并详细记录，以便及时发现病情变化。生命体征每30-60分钟监测一次，待病情平稳后延长监测时间。如果病人出现剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重，是脑疝先兆表现，应立即报告医生及时抢救。
2.4 呕血及便血的观察 脑出血易发生应激性溃疡而引起消化道出血。临床多于发病数小时发生，主要呕血、便血，应严密观察病人的呕吐物及大便颜色、性质、量多少。如患者呕吐物为咖啡样胃内容物或排柏油样大便，则提示有上消化道出血。
3 护 理
3.1 急性期 应绝对卧床休息，头偏向健侧，抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。要防止舌后坠，尽量避免移动患者和不必要操作，如必须更换或做治疗护理时，动作要轻，少搬动头部，翻身的角度不宜太大，要保持室内安静，减少探视。
3.2 眼角膜、口腔护理 对昏迷病人眼不能闭合的，每日采用1%氯霉素眼药水滴眼二次，并用生理盐水纱布遮盖双眼，以防止眼角膜受损。由于鼻饲、昏迷、中枢性高热等原因，再加上抵抗力低下，极易发生口腔黏膜感染，每日给予生理盐水棉球口腔护理2次，并随时观察口腔黏膜变化情况。口唇涂石蜡油并盖湿纱布以防干燥。
3.3 饮食护理 清醒和无吞咽困难者给予高蛋白、高热量、高纤维、低脂肪易消化饮食。意识障碍者应禁食24-48小时，按医嘱给予静脉补液。对于3天不能进食者给予鼻饲，在插入胃管后应先抽胃液观察有无出血，如出血量较多则继续禁食，出血量较少给予流质饮食，第一天给60-80ml，分4次注入胃内，同时可注入止血药（冰盐水100ml+去甲肾上腺素4-8㎎，在胃内保留30-60分钟）；第二天150-200ml，分5次给予；第三天400-700ml，分5次注入；这样可逐步增加胃张力，减少胃出血。鼻饲后，避免搬动病人，以防引起呕吐。
3.4 呼吸道护理 昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，颈部略抬高，头稍后仰。舌后坠者将舌拉出，及时清除口腔内及气管内分泌物，吸痰管一般经鼻腔插入15-20㎝，经口腔插入10-15㎝，每次吸痰约10秒，一次换一根吸痰管。每2小时翻身一次，翻身时动作要轻，尤其注意头部，翻身同时给予扣背。痰液粘稠而不易咳出，可给予雾化吸入（20ml生理盐水+庆大霉素4万U+a-糜蛋白酶4000U+地塞米松5㎎）每日3次，使痰液稀释后吸出。本组有25例患者采用上述方法，保证呼吸道通畅，改善了肺功能，均取得良好效果，避免了气管切开。
3.5 用药护理 脑出血病人常用降压药，脱水降低颅内压，应用肾上腺皮质激素等治疗，护士应了解各类药物的作用及不良反应、注意事项，按医嘱给药。给药时应严密观察血压及尿量变化，由于甘露醇结晶易阻塞肾小管，引起血尿或无尿等肾脏损害，应注意尿常规检查，心、肾功能不良者慎用。使用地塞米松等糖皮质激素时，应警惕继发感染和上消化道出血。脱水剂和激素输入应合理安排在24小时内，不可全部集中在白天。
3.6 高热护理 脑出血所致中枢性高热，对解热药不敏感，但物理降温效果良好。降低颅内压也是降温关键。一般用35%酒精擦浴，并结合使用冰袋或冰帽降温。在使用冰帽时，用棉花或纱布遮盖耳廓，以防冻伤，冰袋一般放于大血管走行处，如颈部、腹股沟及腋窝处。在物理降温同时间断用20%甘露醇脱水，体温一般控制在36℃-38℃之间，开始降温时每15-30分钟测体温一次，体温稳定后，每4小时测一次。在物理降温时不要降得过快过低，以免发生寒战反应，使病情加重。
3.7 心理护理 神志清醒者有恐惧、紧张等复杂心理，尤其失语病人表现更为突出，护理人员要有高度责任心，精心照顾，与病人多接触，多询问，多安慰多鼓励，耐心细致地照顾病人生活，并通过各种基础护理与病人交谈，取得病人信任和合作，调动病人自我护理的主观能动性，使病人心理健康处于疾病恢复的最佳状态。
3.8 大小便护理 脑出血患者出现便秘时禁忌灌肠，可用缓泻剂-开塞露。排便时避免用力，以防颅内压增高，加重病情。对大便失禁者，要及时清除排泄物，清洁肛周皮肤，及时更换被褥，保持床铺清洁、干燥，每2小时翻身一次，检查受压部位是否红肿、破溃，按摩受压部位，促进局部血液循环，预防褥疮的发生。对尿失禁和尿潴留患者，应及时导尿并留置尿管，尿管应保持通畅，注意观察尿液颜色、质、量，每日在无菌操作下更换引流袋，尿管位置不能过高，以防逆行感染。每日用0.1%碘伏棉球擦洗尿道口2次，留置尿管应定时开放（输液时2-3小时开放一次，但使用脱水剂后，应及时，其他时间4-5小时）以增加膀胱收缩力，防止挛缩，训练膀胱的自律性。
脑干出血的护理体会范文第7篇
关键词：重症脑出血 急性期 护理
中图分类号：R473.6 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）5-0062-02
脑出血是一种急性、破坏性大、病死率高的脑血管疾病，多于情绪激动、过分兴奋、劳累、使劲排便或脑力紧张活动时刻发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰，急性期的主要表现为：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等[ 1 ]。本组32 例病人通过密切观察病情、防止再出血、控制脑水肿、防治并发症等，取得了良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男27例，女5例，年龄36～75岁，平均年龄59.5岁。其中脑干出血5例，内囊出血8例，壳核-外囊出血17例，小脑出血1例，大面积脑叶出血1例，所有病人均经颅脑CT确诊。其中5例合并消化道出血，2例气管切开。
1.2 入院时主要症状、体征 突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等。
1.3 方法 密切观察病情、防止再出血、控制脑水肿、防治并发症。
1.4 结果 本组存活28例，存活率87.5%，死亡4例，3例为脑疝，1例严重肺部感染。
2 护理
2.1 一般护理
对于重症脑出血病人需安排在比较安静的单人房间，绝对卧床休息，尽量减少不必要的搬动和颠簸，床头抬高15°～30°，昏迷患者头偏向一侧，躁动者加床档，有假牙者取掉假牙，以防误入气管。
2.2 严密观察患者生命体征及病情变化
重症脑出血病人在最初发病几小时内，病情变化很大，30～60分钟观察记录生命体征一次，尤其是瞳孔的大小、对光反射和神志、呼吸、体温等的动态观察。如有明显的头痛、倦睡、哈欠、频繁呕吐、瞳孔忽大忽小、单独或联合出现，均提示早期颅内高压，如出现浅慢的深大呼吸，多提示有呼吸中枢的压迫症状，预示有脑疝形成，要重视突然发生的改变，注意病人的主诉，有异常及时通知医生处理；定时监测体温，病人发病72 小时内，每一小时测量一次，低温可降低脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，特别是对伴有高热的高颅压病人更有益，可采用头部置冰帽，大血管冷敷等；急性上消化道出血是脑出血发生后的一种应激性溃疡，应常规留置胃管，密切观察胃内容物的性状，给予合理营养支持和药物预防，对病人的预后有非常大的影响，便秘者应给予缓泻剂，使病人减少或避免屏气用力，避免大剂量高位灌肠通便，以免导致颅内压骤增的危险。
2.3 呼吸道的护理
2.3.1 保持呼吸道通畅，预防肺部感染
昏迷患者头偏向一侧，从上进行调整，以确保呼吸道通畅，防止呕吐物吸入气道并及时清除口腔、咽腔及气管内的痰液、呕吐物等，定时翻身叩背，注意叩背顺序自下而上、自内而外，以使痰液松动利于咳出，必要时给予吸痰，预防吸入性肺炎和窒息，若分泌物过多者及早行气管切开；已有呼吸道感染者，合理使用抗生素[ 2 ]。
2.3.2 气管切开的护理
保持室内空气新鲜及温湿度，每日空气消毒机消毒2小时，定时湿化气道，套管周围纱布每日更换一次，如有污染随时更换，保持套管周围皮肤清洁干燥。
2.4 皮肤和口腔护理
床铺保持干燥、平整，建立翻身记录单，每2小时翻身一次，但翻身时应注意动作不宜过大，避免过多搬动头部而诱发再出血，每次翻身要注意检查皮肤受压部位有无红肿破溃，防止褥疮；作好口腔护理，每日两次用生理盐水棉球彻底清洁口腔，防止口腔感染。
2.5 消化道的护理
对意识尚清楚能进食的患者喂易消化的流质或半流质食物，少量多餐，食物不易过冷或过热，喂食速度不宜过快，以免引起呛咳。对于昏迷病人，发病3天后待病情稳定，如神志仍不清楚，不能进食者，应鼻饲高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，以保证营养供给，每次鼻饲前要检查胃管是否在胃内，若病人有呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或大便黑色，应立即通知医师给予止血药物，鼻饲喂食每次不超过200ml，同时严格限制钠盐摄入，以低盐、低胆固醇饮食为主。
2.6 泌尿道的护理
安置好患者后，应及时给予导尿，以准确记录尿量、观察尿液的性状并保持床铺及会的清洁，每日会阴护理两次，定时更换引流袋和尿管，定时，以保持膀胱的正常舒缩功能。
2.7 肢体护理
良肢位是防止或对抗痉挛姿势的出现，保护关节及早期诱发分离运动而设计的一种临时性，早期床上的良肢位的正确摆放和保持可以预防和减轻痉挛姿势的出现和加重，每次翻身使病人处于松弛状态，每个关节部位防止过展、过伸和四肢内收屈曲等姿势，并经常协助患者做被动运动，避免形成关节强直、畸形、挛缩和肌肉萎缩，但发病24 小时内只能小范围的活动肩、臀部，以免因翻身而牵动头部。
2.8 心理支持
患者突发重症，而本病致死率、致残率很高，给家属和患者本人带来剧烈的心理冲击，多数患者精神苦闷、心情抑郁，对疾病丧失治疗信心，对前途悲观失望，应及时给予心理疏导和安慰，保持镇静，避免使患者情绪激动致血压升高，血管破裂再出血，故应在护理过程中，加强健康教育，减少不良刺激，促进病人康复。
3 小结
脑出血在临床上比较常见，病情复杂、危重，死亡率和致残率较高，细致的护理工作对于本病患者有特别重要的意义，因此护理人员要具有高度的责任感和熟练过硬的技术，在护理过程中要全面考虑、密切观察病情变化，注意掌握病情变化的先兆，精心护理，预防并发症，促进机体功能的恢复，对提高治疗效果和减少病残率具有重要意义。
参考文献
脑干出血的护理体会范文第8篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年2月至2012年2月长期昏迷患者45例，病例纳入标准：①于浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科抢救后生存；②仍持续昏迷（昏迷时间>3周），但尚未转至康复病房的患者；③患者家属知情并同意参加本研究。进一步依据以下标准排除：①原有胃食道返流疾病者；②合并消化道出血者；③已行胃或空肠造瘘者以及经鼻空肠置管者；④脑外伤或脑卒中发生到进行评估判定＜14 d；⑤频发癫痫或肌张力增高者。入选患者年龄（42.8±14.0）岁，男性34例（75.6%），女性11例（34.4%）；格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale， GCS）5～10分（中位8分）。其中26例为重型颅脑损伤行开颅术后，10例为脑出血开颅术后，7例为大面积脑梗死患者，2例为脑干出血患者。所有患者均行气管切开，36例气切口内吸氧，尚有9例仍需机械通气支持。全部患者均经鼻留置胃管，胃食道返流的判定时间平均为外伤或脑卒中发生后（22±3） d；判定当天及前1天，禁用胃肠动力药物及抑酸药物。
1.2研究方法
1.2.1 胃食管返流判定方法
使用Digitrapper MK Ⅲ型pH记录仪（瑞典，Metronic Synectic Medical公司）进行食道pH值测定。应用单晶锑电极，留置前分别在pH=7.01和pH=1.07的标准缓冲液中，进行电极校准。经口插入电极至pH=3处后上拉电极到pH=6处，反复3次确定pH=6深度为留置深度（一般距门齿38～45cm）。固定后，予以24 h食道pH值持续监测。
所有记录数据导入电脑，并应用Esophogram Analysis分析软件（美国，Gastrosoft公司）判断胃食道返流情况，综合①24 h内pH
1.2.2 医源性事件收集
①参照文献并结合临床确定可能导致胃食道返流医源性事件：机械通气，持续鼻饲肠内营养液，清流质及药物鼻饲间隔时间（每次鼻饲量
1.3 统计学方法
所有数据应用SPSS 11.0软件处理，单变量风险评估采用χ2检验。在单变量风险评估基础上，使用二分类变量Logistic回归模型进行多元回归分析（逐步回归方法，P＜0.05引入模型，P>0.1模型中剔除），以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1持续昏迷患者有较高的胃食道返流发生率
根据24 h食道pH值的DeMeester评分，45例患者的胃食道返流发生率为40%（18/45），返流阳性患者有更多仰卧位pH
2.2胃食道返流相关医源性风险的单变量分析
单变量分析提示，持续鼻饲肠内营养，床头抬高15 s以及翻身拍背时间>20 min等护理操作，是胃食道返流相关的危险因素；清流质及药物鼻饲间隔
2.3胃食道返流相关医源性风险的多元回归分析
进一步在单变量分析基础上进行Logistic多元回归分析提示，仅持续鼻饲肠内营养和床头抬高
3讨论
胃食道返流发生与有重要关系，在正常人群中直立位发生率仅5%，但在卧位的发生率则高达36.0% ［7］ 。笔者发现持续昏迷患者有40%的胃食道返流发生率。昏迷患者在胃食道返流基础上，合并有喉头反射迟钝和吞咽功能障碍［8］ ；极易发生吸入性肺炎。有研究发现昏迷患者有15.5%的吸入性肺炎的发生率［9］。因此探索持续昏迷患者胃食道返流的相关危险因素，有助于减少吸入性肺炎的发生［10］。
昏迷患者胃食道返流相关的医源性危险因素众多，因此笔者在单变量风险评估基础上，进一步使用Logistic多元回归，探索相关的独立危险因素。老年人食管下括约肌松弛，高龄本身被认为是胃食道返流的因素之一［11］；尽管有学者认为性别对胃食道返流无影响［12］，但众多学者认为男性有更高的胃食道返流发生风险。年龄及性别尽管为非医源性因素，但作为患者本身不可回避属性，因此本研究将二者也引入回归模型进行分析。
持续昏迷患者的自主咳痰及吸痰诱导的咳嗽均可增加腹压，促使胃内容物突破食道下括约肌的静息压进入食道，引起胃食道返流。翻身拍背是昏迷患者的重要的护理内容，其过程需要改变，患者的胃的位置也随之改变。卧位是胃食道返流的相关因素［13］。本研究发现严重咳嗽并不是胃食道返流危险因素，尽管吸痰时间>15 s和翻身拍背时间>20 min 的护理操作的在单变量风险评估被认为是胃食道返流相关的危险因素，但多变量回归仅提示床头抬高
昏迷患者不能自主经口进食，推荐肠内营养［14-15］。由于昏迷患者常有胃轻瘫［16］，经鼻胃管持续肠内营养鼻饲可能形成胃潴留，升高胃内压。本研究单变量风险评估和多变量回归均提示持续肠内营养是胃食道返流危险因素，考虑昏迷患者胃消化能力及动力均较正常为弱［17］，而肠内营养含有蛋白脂肪等成分，胃排空时间延长，持续经鼻胃管营养液饲入量可能超越了胃内容量，在床头较低的条件下，更容易发生胃食道返流。
具有胃食道返流病史的正常人，均要求餐后床头抬高15～20 cm睡眠。昏迷患者由于留置胃管进行肠内营养支持，胃管的长期留置影响食道下括约肌收缩，降低食道下括约肌的正常应有10～30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）静息压，所以食道下括约肌松弛是胃食道返流的重要因素之一［18］。由于食道下括约肌松弛破坏了抗胃内容物返流屏障，无论胃内容物过多还是腹腔内压升高，胃内容物均容易返流入食道。只有床头抬高>30°，增加人为抗返流屏障，胃内容物需对抗胸部升高后的重力作用才能返流入食道，进而减少了胃食道返流风险。
通过对胃食道返流危险因素研究，笔者认为对持续昏迷患者护理过程中，除翻身外，其余时间均应床头抬高>30°，尽可能留置鼻肠管或胃肠造瘘进行持续肠内营养支持，减少胃潴留。通过针对性护理策略使胃食道返流风险下降，进一步降低吸入性肺炎的发生可能。
综上所述，持续昏迷患者存在医源性胃食道返流风险，应该加强临床关注，加以预防。但本研究存在样本量较小、未进行与鼻肠管或胃肠造瘘患者的胃食道返流情况对照，需要今后进一步增加样本量，进行更深入对照研究。
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（收稿日期：2012-12-14）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.03.023
作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科