医保综合管理
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医保综合管理范文第1篇
医院医保垫付资金指医院按照医保新农合政策与就诊参保患者通过实时结算，医院先行垫付由医保经办机构、新农合管理中心等部门报销的金额，而后医院再与相关部门进行结算的货币资金，其管理过程就是以提高资金回款速度，降低医保垫付资金风险，确保资金安全的一系列管理活动。全民医保的今天，医保垫付资金比重逐渐加大，其回款速度的快慢给医院的建设和日常运转造成很大的成本和不便，因此提高医院医保垫付资金的管理水平对医院发展至关重要。
二、医院医保垫付资金管理存在的问题
1.医院出院病历质量不高。
医保经办机构拨付医院医保垫付资金是以审核完定点医疗机构的出院报销病历为前提，因此医院出院病历质量的高低直接影响医保垫付资金的回款速度。
2.医保办与财务部门对账机制不健全。
在医保患者实时结算的过程中，涉及医技、临床、财务等多个部门，但是以医保办（全称为医保新农合办公室，下同）与财务部门的协作最为重要，财务部门负责对医保垫付资金账目进行记录和核销，医保办负责向医保经办机构报送材料，申请垫付资金的拨付。由于双方缺乏完善有效的对账机制，随着时间的推移和人员的更迭，这可能会导致财务信息的失真，不能准确及时地反映医院医保垫付资金的综合信息。
3.医保办人员财务方面综合素质不高。
医保办财务人员主要是学会计出身，缺乏对医保政策和理论知识的掌握；人员配备上没有中高级职称的财会人员，忽略了对整个医保垫付资金的分析、管理、预算和控制，还有对时间价值上的考虑。
4.财务部门资金往来账目不清晰。
收付实现制给医院收入的确认和账务处理增加了难度，表现在：一方面是时间上的差异，医院医保的资金垫付和医保经办机构资金的返还时间上不一致，返还时间更是存在不确定性；另一方面是金额上的差异，医院医保垫付资金和返还资金不一致，医保经办机构是在扣除不合理费用和预留10%的保证金等金额后，将剩余部分拨付给定点医疗机构；还有医保经办机构拨付资金的项目分类较细，其又将各拨款项目归口于不同的管理科室，然而各归口管理科室管理水平不尽相同，这也给医院的回款速度增加了难度。
5.医院信息化建设落后。
随着医保改革的逐步推进，统筹区域的不断扩大，异地就医实时结算的人群越来越多，这对医院信息化建设的要求越来越高，但是大部分医院对信息化建设方面的人、财、力投入重视程度不够，软硬件配套设备跟不上医保经办机构信息系统升级的步伐，有时会造成医院HIS系统和医保经办机构信息系统结算金额的不一致，而系统误差一般都由医院来承担，给医院带来了无形的损失。
三、医院医保垫付资金管理对策
1.加强专业培训。
一是通过培训提高医院出科病历的质量，确保医疗收费公平、合理、准确和有效；二是通过培训提高财会人员的分析、管理、预算和控制等能力，提高资金周转速度；三是通过培训增加医保办人员对医学知识和物价收费的理解，减少医保经办机构的不合理扣款。
2.建立健全医保办与财务部门的长效对账机制。
建立医保办与财务部门的月、季度和年度财务对账制度。医保办积极将当月（季度或年度）发生额、医保经办机构拨付金额和预留保证金、不合理扣款金额等与财务部门主动沟通，建立详细的资金明细账目，找出结算差额的原因，并就其产生原因进行剖析和制度完善，及时彻底解决其存在的问题，确保财务数据和医保提供的数据完全一致；同时两个部门相互学习，工作目标统一，避免账目差错发生，通力合作，共同提高医院医保垫付资金的管理水平。
3.大力推进医院信息化建设。
医院信息化建设不是一蹴而就的，它是一个长期复杂而系统的工程。医院在编制年度预算时，需要充分考虑到医院医保信息化建设资金的安排，确保HIS与医保各系统的安全对接，准确对接，避免系统系风险，并培养专门的医保信息系统管理人员，既要落实好各项医保政策，又要优化医院的各项流程。
四、结论
医保综合管理范文第2篇
关键词：福建省；医保基金；财务管理；模式
医保基金财务管理的主要内容是对社会医疗保险基金的管理，包括资金的收支管理、资金预算、基金筹集等工作。如果医保基金财务管理失误就会导致资金的挪用、挤占，直接影响人民群众的切身利益，基金财务管理失败会导致基金过度结余或者匮乏。福建省近年来不断加大医保制度改革，先后出台了一系列的政策措施，如《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法（2008）》等。在城镇医保基金管理和新型农村合作医疗保险方面取得了重要的成绩，但也存在着一定的问题，本文结合福建省医保基金财务管理现状和存在的问题对创新福建省医保基金管理模式进行探究。
一、福建省医疗保险基金财务管理现状和存在的问题分析
（一）政策体系须进一步完善
近年来福建省不断的加强医保基金制度改革和财务管理体系建设，初步形成了财务决算和核算体系、医保基金支出管理政策体系，基本实现资金的筹集、支出和管理的政策体系。但是在资金的使用、监管及资金投资等方面政策法规欠缺，还需要进一步完善。
（二）财务电算化管理程度须进一步加强
目前福建省关于医保基金管理没有一套完善的管理系统，经常出现财务与社会保障部门、金融部门和医疗系统的信息不对称，数据延迟、核算准确率不高，手工记账、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在农村或者偏远城镇，医保基金管理中心财务人员综合素质不高，缺乏风险意识和财务管理创新理念。医保基金信息库和财务管理的信息化、电算化建设直接影响社会医保基金的规范有效运行，所以福建省财务电算化管理加强迫在眉睫。
（三）医保基金增值率低，收支不平衡现象普遍存在
当前福建省各市、县医保基金主要用于购买国债和银行存款，医保基金增值主要靠国债和银行利息增值，且由于医保基金独立核算，为纳入地方财政补助范围，各地方财政未对医保基金进行补助。另外有些单位在医保基金缴纳时受单位经济效益和办事效率等因素影响，并不能及时缴纳医保基金，区域医保基金到账难，所以多数地区存在着医保基金收支不平衡状态，部分地区过度结余造成资源浪费，而有些地区基金不足。
（四）医保基金筹集成本高，违规行为仍然存在
福建省近年来医保基金筹集的手段逐渐多元化，基金的财务管理涉及到社会保障部门、财政部门、金融机构和医疗机构，程序复杂，资金的管理难度大。在基金筹集阶段需要投入大量的人力、物力和财力，成本高。且仍有部分地区仍有资金截留、挪用和骗取基金的违规行为，使得医保基金的财务管理工作难度加大。
（五）医保基金相关部门财务管理体制不健全
医保基金的相关部门指的是财政、社会保障部门以及定点的医疗机构、零售网点等业务部门，尤其是定点医疗机构、零售网点等部门存在着内部财务管理制度不健全情况；另外，在医保基金财务管理部门财务管理方面缺乏明确的管理制度和管理办法，缺乏相关的监督机制。
二、福建省医疗保险基金财务管理模式创新探究
福建省医疗保险基金财务管理存在着政策体系不健全、电算化程度低等一系列的问题，福建省医保基金财务管理迫切需要建立起收支管理科学、规范并且合理的财务管理模式。从征收、支出和监督使用各个环节相互关联和影响，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策体系和制度，在监督方面健全法律法规体系，规范医保基金支出流程（如图1所示）。
通过规范医保基金的征缴、支出和监督机制，杜绝医保基金的违规支出等行为，保障福建省医保基金的良性运营。在征缴方面规范征缴行为，实行多元化征缴方式；在支出方面采用总量控制、定额管理、结余奖励和超支自负等办法，并严格执行相关政策法律规定，杜绝违规行为；在健全监督机制方面必须规范医保基金的操作流程、加强内部控制、健全政策、制度体系，强化领导机制。
创新福建省医保基金财务管理模式是提高医保基金管理水平，确保福建省医保基金良性运营、保障参保人员切身利益的重要手段。创新福建医保基金管理模式应结合福建省存在的问题，主要从以下几个方面着手。
（一）加强会计电算化建设，提高基金财务管理自动化水平
福建省现有的医保基金财务管理电算化水平不高，部分地区基金财务管理人员计算机水平有限，另外使用的系统性能需要进一步提升。创新基金管理模式首先要提高从业人员系统操作水平，通过专业培训专业技术知识，提升计算机系统操作水平，其次要引进更加合理的系统，能够有效的将前台业务和财务软件系统有效结合，实现数据的及时共享，避免数据延迟和统计差异，财务数据和业务数据准确、及时。
（二）健全内部财务管理制度，确保基金安全运行
健全内部财务管理制度是做好内部控制的首要前提，也是对基金管理的先决条件，福建省各级医保基金管理部门应该严格依照《会计法》、《社会保险基金会计制度》、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》等有关政策文件为指导，建立起医保基金管理部门、经办部门的的财务管理制度，包括财务的核算决算、授权模式、审批模式、轮岗模式等，在医保基金财务管理的核心岗位方面实现轮岗模式等，同时明确各个岗位的工作职责。从源头上控制违规行为的产生，规范内部财务管理，促使从业人员综合素质提升和防止腐败现象发生。
（三）优化监督机制，科学预警、监测基金运行
优化监督机制能够确保医保基金运行各个环节都能得到有效的监测，从正面防止违规操作的产生，对违规倾向的基金管理能够预警，对存在违规行为的管理要进行追究法律责任。优化监督机制首先要建立健全医保基金管理的政策制度体系，规范医保基金的操作流程，做到有章可循，有据可依；其次要建立科学的监测指标、分析方法，对医保基金的状态和走势能够准确判断，如对医保基金的结余率和累计结余率进行分析，出现较大偏差时立即查清原因；再次要加强基金监管的领导机制，实行领导负责制，严格把关审批和授权，确保监督机制有效发挥监督作用。
（四）建立各相关部门协调机制，规范医保基金财务管理
医保基金管理涉及到财政部门、社会保障部门、医疗机构等多个相关部门，基金的管理难度较大。因此创新福建省医保基金管理模式必须建立协调机制，多方共同努力才能确保基金管理科学、规范。首先，医保机构必须加强与财政部门协调机制建设，有效协调财务部门专户与与经办部门财务专户数据核对，出现差异应找出原因并追究责任，对未能及时入账的基金进行调节或者进行单独规类，确保两方数据协调一致；再次，定点医疗机构和医药销售网点与经办机构要协调一致，加强定点医疗机构和销售机构的财务人员培训，做好基金财务管理工作；再次，需要对下属市、县（区）医保基金经办机构财务管理要严格把关，发挥财务业务指导、监督、培训等作用，加强上下数据的协调统一。
（五）加强基金财务管理人员继续教育，提高从业人员综合素质
医保基金财务管理人员的综合素质直接影响着基金管理是否科学、合理的关键，福建省应加强全省医保基金财务管理人员的继续教育，通过专业技术知识教育、计算机操作技术教育、会计从业人员职业道德教育，提高他们的专业素质和职业道德水平，促使他们自觉维护法律法规，养成奉公守法、诚实守信的工作作风，敢于抵制医保基金的违法、违纪行为。
三、结论
福建省医保基金财务管理直接关系到社会保障能否有效发挥作用，直接关系福建省居民的切身利益，做好医保基金财务管理工作，是建设海峡西岸经济的后勤保障。本文通过分析福建省医保基金存在的问题和对医保基金管理模式进行构想，并针对创新福建省医保基金管理模式提出了对策建议，主要从提高医保基金电算化管理水平、加强财务部门内部管理、优化基金监督机制和建立多部门协调机制等方面进行探究，对福建省医疗保险制度改革和社会保障工作具有一定的参考意义。
参考文献：
[1]福建省人力资源和社会保障网站http：//.
[2]张万民，医疗保险基金存在的问题和对策建议[J].现代审计与经济2007（03）.
[3]毕杰，医疗保险基金管理模式浅析[J]，劳动保障世界，2010（01）.
[4]徐静，浅谈医疗保险基金财务管理中的问题和对策[J]，中国集体经济2010（03）.
医保综合管理范文第3篇
一、加强医院财务风险管理
财务风险是医院不能偿还到期债务而面临的风险。医院在财务活动中，由于各种难以预料或无法控制因素的作用使实际收益与预计收益相背离而存在着蒙受损失的可能性，面对瞬息万变的医疗市场竞争环境和随之而来的财务风险，应加强医院财务风险管理。
（一）正确识别经营风险，增加抗风险能力
医院财务人员必须正确识别、了解医院内外经营风险，把握资金市场的发展及变化规律，遵循风险与收益平衡原则，处理好资金市场与财务风险、风险投资与风险报酬的内在联系，运用财务杠杆的调节功能，建立科学的财务风险管理机制，开展有效的风险预警、监控、评价、分析、处理等工作，不断优化资本结构，降低筹资成本，加快资金周转，加强财务监督控制，实现国有资产的保值增值，防止资产流失，增加医院抗风险能力。
（二）注重财务信息的收集和分析，增强财务预警能力
医院财务部门要根据医疗、药品、器械、材料等价格和现金流量变化趋势的预测，提出合理建议，为医院投融资决策提供依据，增强医院投资、筹资、用资、收益等决策的科学性和可行性。财务人员不仅要对未来的风险进行分析，还要对风险信号进行检测，对所发现的异常情况，如对库存药品或材料激增、各类资金比例关系失衡、业务量下降、成本上升等，应及时向医院有关领导反馈，以便采取措施，防止造成不良后果。
（三）严格控制资产负债率，防范财务风险
根据负债警戒线确定自有资金和借入资金的合理比例，通过财务杠杆适度负债经营，优化资金结构，节约资金成本，并注意资金筹集与使用的平衡，既要取得收益，又要防范财务风险，避免因经营性现金流量不足以抵偿现有到期债务而陷入财务危机。如果负债率过高，举债过多，一旦投资收益率下降，利息负担过重，形成“财务悬崖”就会威胁医院财务的安全。
（四）强化项目投资决策，降低投资风险系数
医院为适应医疗市场需求，扩大医疗服务范围，争取效益最大化，经常需要投资新项目，更新医疗设备，对外开展医疗合作项目投资，投资决策已成为财务管理的一项重要内容。医院项目投资前要进行财务可行性分析，对投入成本及其可能产生的社会效益、经济效益、市场份额、项目回收期进行可行性论证，建立投资分析、论证、报批制度，避免投资的盲目性，降低投资风险，减少投资损失，确保投资的安全性和收益性。项目投资财务可行性分析要引入货币时间价值和现金流量概念，考虑因时间差存在的投资运营风险，使用投资决策的分析方法，如净现值法（NPV）、现值指数法（PVI）、内含报酬率法（IRR）和等年值法等折现现金流量法，以及投资回收期法、投资报酬率法等非折现现金流量法进行分析，评价和选择最佳投资方案，获取投资风险价值，利用风险投资收益补偿.
（五）加强资金管理，提高资金使用效率
医院开展业务的过程，就是资金运动的过程，资金是医院业务活动得以持续运行的基本保证，如何对资金的筹集、投放、使用、分配和收回进行有效监督管理便成为医院经营管理的重要内容。医院作为独立经济实体，资金收付量大而且频繁，为此，医院要健全资金管理体系，在财务收支上要实施严格的财务监控制度，强化内部约束机制，合理安排资金调度，确保重点项目资金需求，提高资金使用效率和效益。医院要挖掘内部资金潜力，狠抓资金回笼，调整材料物资和药品库存结构，压缩存货资金占用，增强支付能力。医院要注重市场信息的收集和反馈工作，尽可能地作到及早发现问题，及早处理；要强化信息反馈力度，并根据市场信息的变化，及时调整本单位的经营策略金投入的不足，不断开展医疗新技术和新业务，降低医疗风险损失。
二、加强医保运行管理
镇江市作为最早的医保试点城市，已实现全民医保，包含的医保制度有“统帐结合医保”、“居民医保”、“特殊人群医保”三种形式，每种保险形式都有相对应的考核办法，医院资金结算中医保份额越来越大，往往占到医院经济总量的70%-80%，医保运作如何对医院的生存与发展至关重要。对此，医院实行医保运作的过程化管理：
（一）制定方案，进行事前控制
镇江医保结算中心对二级以上定点医院，实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式，在总额费用、人均费用、药品比例、弹性决算间形成互相关联的勾稽关系，在实际运作中各指标执行往往会顾此失彼，因此，事前控制显得尤为重要。年初，财经部根据市医保结算中心下达的预算指标，进行分解，制定方案，事前控制。各科室指标计算公式：
（1）病区平均每出院人次费用指标=下达结算指标/医院上期出院人均费用*该病区上期每出院人次费用
（2）病区检查治疗费指标=该病区上期平均检查治疗费/该病区上期平均出院病人人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
（3）病区药品费用指标=该病区上期平均出院病人药品费用/该病区上期每出院人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
（4）病区每出院病人平均住院日指标=病区平均每出院人次费用指标/该病区出院病人平均住院床日指标
（5）病区每出院平均住院日指标（根据上期限实际住院天数，剔除不合理因素确定）
（6）病区手术室费用指标=病区上期平均每手术费用/该病区平均每出院人次费用*该病区平均每出院人次费用指标
指标测算完成后，按照诊治三合理原则，结合各科室历史状况、发展趋势， 讨论分析指标的可行性和合理性，并对指标进行修正，将确定好的指标纳入到《科室综合目标责任状》中，以文件的形式下发放给各病区科室，并签订协议。通过，绩效分配形式予以落实。
（二）密切合作，进行事中控制
1、加大信息系统建设，实时监控
积极发挥医院HIS系统的功能，采用多层次、多角度相结合的考核方式；强化对各项医保考核指标执行情况的控制，时刻掌握全院及各临床科室医保的运行动态，并对存在的问题进行适时调整。同时，财经部十分注重与各临床科室之间的沟通与交流，通过与科主任的共同分析和探讨，帮助各临床科室执行好各项医保考核指标。每隔10天检查医保政策的贯彻落实情况，以保证医保工作的有序规范运行。
2、完善医保制度管理，规范运作
由于，市医保结算中心每月按患者住院清单、处方进行审核，如有不规范行为按一定比例予以处罚。对此，医院建立了医保运行情况定期通报制度、门诊处方质控制度、病历审核抽查制度、参保费用报销审核制度、转卡审批制度、奖惩制度、公示通报制度、参保病人转诊审批制度、参保人员病历记录规范和保存制度等针对性制度规范。通过，医务部、药剂科、财经部定期联合检查，规范了临床各科的医保行为。医院处方评价小组、医改督查小组定期或不定期对“IC卡”的把关情况、门诊处方及门诊病历书写规范化等情况进行抽查，并将检查结果在院内进行公示，纳入科室综合考核分数。医院医保管理考核组定期组织有关人员对医保各项指标的执行情况进行评估、分析，提出整改意见，为医院及时调整医改运行方案提供可靠依据。
（三）严格考核，进行事后控制
将医保各项考核指标，通过与个人绩效挂钩，确保医保政策执行到位。所有的考核指标均按照医保规定，予以反映，从源头上控制医生的笔，减少开大处方、过度医疗现象，激励科室合理诊治。针对临床各科执行医保指标的实际情况，采取月度考核与季度考核相结合方式，给科室自我调整的空间。但医保考核一律按年初指标数严格执行，改变一般执行时“鞭子高高举起，轻轻落下的现状” 加强管控，狠抓落实。同时，医院每季度召开一次医保运行分析会，对全院和各科室的各项医保指标执行情况进行分析，总结经验，找出差距，提出改进措施，促进医保工作的良性运转。（如图1所示）
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图1 院科二级医保管理流程图
三、实施全面综合预算管理
预算管理是医院财务运营的薄弱环节，编制预算要么流于形势，要么缺乏必要的科学依据，而全面综合预算管理是一种集战略、综合、全员、指导、约束和效益等多种属性于一体的管理方法，是经过实践的能把组织关键问题融合于一个体系中的管理控制方法之一，对医院提升整体管理水准至关重要，以下是我院实施全面综合预算管理的具体做法：
（一）实施体系
全面综合预算管理体系是全面预算管理过程中相互疗养院的因素构成的一个有机整体，是一个复杂的系统工程，一般由预算编制、预算执行、预算监督、预算调控四个环节组成。
1、预算编制
预算编制首先要构建组织构架。医院全面综合预算管理组织由预算管理委员会、预算管理办公室、预算责任中心三个层面组成：
预算管理委员会是管理预算事务的最高权力机构，由院长任主任，各分管副院长任副主任，包括财务、人事、总务、资产、信息等各相关部门负责人。
预算管理办公室是预算管理委员会的常设机构，负责各预算责任部门提供的预算草案的初步审查、日常预算事项的处理、处理、协调，确保预算机制的有效运作。
预算责任中心是医院内部具有一定权限，并承担相应经济责任的内部单位，是责、权、利相结合的中心，包含临床科室、职能部门等各类组织。
预算编制的流程为：
医院将全年目标根据历史数据、科室现状通过“三下二上”流程分解到各责任中心，适当引入谈判协商机制，树立科室运行目标，并将科室运行与医院战略目标有机结合，真正使医院预算从基层层层汇总，自下而上编制，增强了预算编制的科学性、减少以往编制预算的盲目性，从而，使预算执行落到了实处。对费用支出也一改过去“用了算”为“算了用”。使医院有限的经济资源使用计划性得到加强，便于发挥更大的综合效益。
国内医院现有的预算编制流程，大多依靠手工完成，由于缺乏大量可靠的数据支撑，预算编制往往是“拍脑袋”，存在科学性欠佳，主观性强的特点。医院与南京凯唱公司在成本管理系统基础上，进一步开发预算管理系统，通过软件程序，分部门、分项目、分步骤反映出预算编制流程，全院预算已实现按科室、按收支明细编制，通过，数据在院科之间的传递交流，使预算编制有据可依，自下而上体现了，谁花钱、谁预算、谁控制、谁负责的原则，提高预算编制的科学性、可信度。同时，将人员需求、设备购置、科研课题、满意度、论文篇数等项目一并纳入，形成综合预算管理系统，如设备购置时，将设备运行效率与预算数比较结果作为购置排序的重要指标，真正让预算管理成为提升医院管理实力的重要抓手。
2、预算执行
预算执行是按预算管理要求，就预算管理责任中心的目标在实现过程中所进行的核算，我院在预算管理系统中，嵌入网上审批程序，将内部控制、预算执行、会计处理有机结合，将医院经济运行由结果管理转向预算管理。首先，规范报销单据式样、费用摘要明细，其次，将预算指标数列入网上审批程序，使费用提请人员、费用审批人员一目了然，对部分费用也做到事前控制。同时，将网上审批程序与会计记帐进行对接，免去重复录入，提高工作效率。同时，网上审批设立预警功能，如各责任中心的支出接近指标数，用醒目标志予以反映，便于各责任中心自主控制。流程图如图2所示。
3、预算监督
预算管理办公室，根据预算指标对各责任中心各类预算事项的执行进度、执行差异及实际运行数据对预算目标的影响等信息，定期不定期地开展预算监督，纠正各责任中心的预算偏离行为，如在设备购置时，将设备运行效率、效益与预算指标对比作为下年购置设备的重要依据。此外，通过预算管理系统的子系统医院运营分析系统，如实反映科室的保本工作量，直观地体现科室运行效率，使各考核科室对自身运作有着清醒认识，（如图3所示）
4、预算调整
医院正式下达的预算指标，一般不予调整。如遇特殊情况对收支影响较大的，确需调整的，由各责任中心出具书面报告，详细说明调整理由，预算管理办公室提出调整初步建议，统一提交到预算管理委员会审议，对未纳入预算管理的特殊重大项目支出，须经医院最高决策机构审议通过。
（二）实施体会
1、突出全面性
我院实施全面综合预算管理，充分体现了全面预算管理的理念，核心在于“全面”二字，具有全员、全程、全额的特点。“全员”是指预算过程的全员发动，将“预算目标”层层分解，让每一个参与者建立起成本、效益意识；“全额”是指预算管理的总体性，不仅包含财务预算、还包含经营预算、资本支出预算、人才资源预算、科研项目预算等全院的方方面面，具有高度的综合性；“全程”是指预算管理的过程化，通过预算编制、执行、监督等流程，使预算目标得到落实，将科室目标融入医院发展战略中，同时有利于医院健全内部控制体系。
2、重视基础性
全面预算编制需要大量来自于医院内部与外部各类信息，只有强化医院各个方面的基础工作，如各科配置水电表，氧气计量表，以完善医院对各种信息的收集、整理和分析，为实施全面预算管理水平奠定基础。
3、体现科技性
全面预算管理系统离不开先进的信息技术，必须以现代信息科学技术为保障。医院内部运行管理只有全面信息科技化，才能实现医院内部的物流、信息流的相互传递，最终上马全面预算管理系统。如我院全面预算管理系统是以成本管理系统、HIS系统为基础，以预排班考勤系统、物料系统为支撑。在系统的开发上，医院财经部全程、高度参与，在合作开发中重视系统与医院实际需求的结合性，重视系统与财务管理、预算管理理念的融合性。
医保综合管理范文第4篇
一 现行医保结算方式和财务会计入账情况介绍
目前，人民医院关于医疗保险费用的结算分为两部分：门诊费用和住院费用结算。参保人员在门诊就医时，凭医疗保险卡在医疗机构记账，其中，属于基本医疗保险支付范围的门诊医药费，由医院与医保中心结算。住院医疗费用实行预付与后付相结合的结算方式。参保人员办理入院手续时预付部分医药费，出院时，医院先与个人结算属于参保人员负担的部分；属于统筹支付的部分则由医院与医保中心结算。
医疗机构通常在每月初与医保中心申报结算上月的医疗费用。医保中心从受理申报之日起，应在10～20个工作日内完成审核、拨付工作。在医保统筹挂账期间，医院财务科根据医疗保险统筹费用结算单，按医院实际垫付的统筹金额入账“借：应收医疗款；贷：医疗收入”；月底从医保中心收回的医疗款，核算时，按实际收到金额入账“借：银行存款；贷：应收医疗款”。
二 现行医保结算方式存在的问题分析
1．会计账目不明确
医院账面不能准确反映医保欠款金额。省、市及区医保中心拨款前先要根据医院信息科上传的医保数据中抽取部分病人，并对其发生的医疗费用进行审核；从申请核拨数中剔除审核中不合理费用并扣除一定比例（5%～10%）的留存数后，将余额拨付给医院。医院在进行会计入账时，按实际收到的款项记账，冲销“应收医疗款”科目，因此不能如实反映出医院医保亏损金额（剔除款）。
2．结算款滞后性
随着医保改革不断深入，参保人员数量逐年递增，医保政策内容扩充，现在医保病人在就医时一般只要支付自负部分，而大部分的医疗费用通过医保机构与医院后续结算。医院应收业务收入与实际医保费用拨付时间的不一致造成了医保结算款的滞后性：当月发生的医保款要到下月末才能入账；留存款甚至要到年终或次年年中才能到账。目前的医保结算方式在一定程度上影响了医院正常的资金运转，制约了医院的发展。
3．医保财务管理缺乏预算管理
现行的医院会计制度中并不包含医疗保险的内容，医院医保办只注意医保中心对费用的审核，而疏忽了医保财务管理，导致医院医保财务管理成为了一个真空地带。现在，医院财务科编制预算过程中，对医保的预算管理是不太重视的，而且财务科工作人员对医保政策了解得甚少，导致编制出来的预算缺乏监督，易偏离实际，也会导致医院决策者做出错误的判断。
三 对策建议
针对以上提出的问题，笔者认为做好医院医保财务管理工作可以从以下几个方面入手：
第一，针对会计科目不明确这一情况，在“应收医疗款”科目下增设“医保剔除款”“医保留存款”等三级明细科目，专门用来结算医保相关业务的往来款账务。通过以上科目的设置，既方便会计核算，分清责任，又有利于对账。每月发生的医保费用，按实际发生费用记入：“借：应收医疗款—医保金额；贷：医疗收入”；收到医保款时：“借：应收医疗款—医保差额；贷：医疗收入”“借：医疗收入；贷：应收医疗款—医保剔除金额”“借：应收医疗款—医保留存金额；贷：应收医疗款—医保支付金额”；月底收回医保欠款时：“借：应收医疗款—医保支付金额；贷：应收医疗款—医保金额，应收医疗款医保差额”“借：应收医疗款—医保剔除金额；贷：应收医疗款—医保支付金额”，“借：银行存款；贷：应收医疗款—医保支付金额”。收回留存款时：“借：银行存款；贷：应收医疗款—医保留存金额”。
第二，利用EXCEL表格绘制《会计账面金额与医保申请拨付金额对比表》和《医保实际拨付金额与申请拨付金额对比表》；前者的差额一般是由医院和医保中心在进行医保数据结算的传送过程中电脑发生故障、医院的医保系统出现问题等原因造成的；后者的差额是因为医保剔除款被医保中心扣除以及留存款要到年终或次年年中再返还。通过每月编制的对比表，财务部门不仅对医保中心欠款数额以及欠费账龄清晰明了，便于及时催讨，追回欠款，提高医院资金运营能力；而且能根据统计的数据建立一套以全院或各个医疗单位为对象的分析指标体系，包括医保收入占总收入的比例，净亏损额占医院申请拨付数等。
第三，医院通过加强医保管理，按科室组织人员学习各类医保政策，使其深入领会文件精神，自觉规范医疗服务行为，减少医保扣款。医院要降低应收医保费用机会成本，就要较少申报结算的医保费用，缩短申报结算的周期，降低医院的综合资金利润率。但是要发展医院，就必须增加业务收入同时应提高综合资金利润率，因此，只有尽量缩短申报结算时间来降低应收医保费用机会成本。医保审核拨付这个过程需要的时间是客观且不可控的，因此，医院需要结合自身情况权衡利弊，掌握好时间的松严界限，将应收医保费用机会成本降到最低。
参考文献
［1］陈玉燕.医院医保往来账中存在的问题及对策［J］.中国卫生经济，2004（8）
［2］刘晓芳.加强医保资金管理提高医院财务管理水平［J］.经济研究导刊，2010（36）
医保综合管理范文第5篇
基于平衡计分卡的顾客、流程、学习与成长、财务4个维度综合考核的思想，结合医院医保管理及医院绩效评价相关内容，参考其他学者研究医院医保管理绩效考核时所用指标，初步建立了包含医疗费用、医保患者、医保管理和学习与发展四个层面的医院医保管理绩效评价指标体系，其中一级指标4个（医疗保险医疗费用层面指标、医疗保险患者层面指标、医疗保险管理层面指标、学习与发展层面指标）。二级指标10个（医疗总费用指标、病人费用指标、药品费用指标、患者知情同意情况、行风评价指标、医保管理制度建立执行情况、医疗质量指标、工作效率指标、优势学科指标、医保科研指标）。三级指标55个。本研究选请的专家总共20人，其中副高以上职称12人，中级职称8人；社保行政人员6人，教研人员4人，医院人员10人。邀请专家各自对初选指标体系提出建议和修改意见，并请专家就每个指标进行筛选和重要性打分，重要性打分按1～5分的等级进行，1代表最低，5代表最高。以指标同时满足重要性赋值均数大于4.00，变异系数小于0.20的筛选标准，经课题小组集体评议，最终确定评价指标。我们发现政府医保管理人员、高校卫生理论研究人员以及医疗机构人员对BSC所涉及的医保管理指标兴趣点不一样：政府医保管理人员关注医疗总费用指标、医保管理指标和参保患者个人负担率指标；高校卫生理论研究人员重视医保科研指标、医保次均费用指标和门诊住院率指标；医疗机构管理人员关心医疗总费用超支率指标、医疗质量指标、工作效率指标；这些与被咨询专家各自的工作任务、所承担的职能职责和所养成的职业习惯有关。大多数专家（20名专家中有19名）认为医院医保管理绩效评价指标体系中，指标的数量在30个以内较为适宜。应遵循全面性和重要性相结合的原则选取评价指标，不过分强调指标体系的严密和完整，突出重点、简化程序、提高效率。多数专家（20名专家中有12名）认为优势学科指标中研究生联合培养点数量不能完全代表优势学科指标指数，建议采用医院市级以上重点学科或专科中心数量这一指标进行替换。部分专家（20名专家中有8名）认为医保门诊费用控制不是医院医保管理的重点，在管理精力有限的情况下应抓大放小，抓住主要矛盾，重点研究医保住院费用控制。少部分专家（20名专家中有1名）认为定量数据采集方便，定性数据采集相对困难，但因为医院医保管理的政策性较强，定性指标必不可少，建议设置1～2个关键性的定性指标为宜。最终确定下来的指标是：一级指标4个，二级指标9个，三级指标24个。运用群组层次分析法确定指标体系中的各层次、各指标的权重。根据第二轮专家问卷调查数据作为判断矩阵数据来源，共有二十名专家参与了本研究的问卷调查，于是共获得了二十个判断矩阵。在专家权重设置方面，十二个副高以上职称的专家权重值均设定为0.06，八个中级职称的专家权重值均设定为0.035。计算判断矩阵每一层因素的乘积，作AW=W。所得W归一化处理后，即得同一层次因素相对应于上一层次某一因素重要性的权重向量。归集专家结果权重这里采用加权几何平均法。具体计算结果见表。
一是没有成熟的指标体系可借鉴。关于医院绩效管理的指标体系有大量的文献资料可参考，关于医疗保险运行的指标体系也有不少前人已做过研究，但是针对医院医保管理的研究开展得比较少，研究的深度也不够，基本停留在现场考核、主观评分的初级阶段。二是需要结合医院管理和医保管理两方面内容。医院管理和医保管理在理论上不一致，在方法上有差异，虽然终级目标都是为病患提供优质服务，但是很显然两者的关注点不一样，医院管理偏向于医疗质量的提高，医保管理偏重于医疗费用的控制。三是专家意见往往不相一致。由于关注点的不同，医院管理专家和医保管理专家在某些指标重要性的认同上很容易产生分歧，因此在综合专家意见时往往需要多次、反复、循环地沟通，并在实践中加以验证和进行调整。一是基于平衡计分卡设计的医院医保管理绩效评价方法是一种新的医院医保管理方法，大多数人都没有这方面的经验。医院的医保管理者多为医、药、护、技人员半路改行，可能在管理理念上有较大差异，双方的观点不易协调一致，因此在筛选指标时可能会出现较大分歧。采用德尔菲法可消除或降低这方面的影响，因为专家组成员没有面对面一起开会，从而各成员可以独立作出判断，避免相互干扰和盲从。二是医院医保管理绩效评价体系专家小组成员来自医院内部医务人员、管理人员，来自医院外部的医保管理专家、卫生研究人员两个方面四种类型。医院内部专家对医院医保管理的直观认识比较深刻，但相关理论研究相对欠缺，因而筛选指标应尽量简单易行，而德尔菲法满足了这一特点。本研究的医院医保管理绩效评价指标体系，包含了医院医保管理目标的主要内容，可直观反映医院医保管理的主要特点。“医保检查中违规费用占比”和“参保患者住院费用超支率”等指标，来源于医疗保险管理部门的反馈，这是一种外部评价的结果；另外，“住院次均费用增长率”、“药品比例”及“个人负担率”等指标的设立，既能反映参保患者经济负担情况，又能发挥控制医疗费用过快增长的作用，对保证医保基金的合理使用以及解决老百姓“看病贵”等问题，有着积极的现实意义。本文确立的医院医保管理绩效评价模型，方法比较可靠，资料容易收集，计算比较简单，所选取的指标有层次性、少而精、敏感性高，能够比较全面地反映医院医保管理情况，有一定的借鉴意义。本文采用的层次分析法原理简单，通过相互比较的方式确定各层次中各个因素在层次结构里的相对重要性，能充分显示权重的作用、对原始数据不用另做变量变换、不用担心削弱原始信息量、能够客观检验并判断思维全过程的一致性等优点。但在权重的确定上，评价结果难免受评价人主观因素的左右，而且存在无法明确评价对象之间差距实际大小等缺陷，还有就是层次分析法的应用需要一套确定的指标体系，而指标体系的选取基于德尔菲法，本身就带有一定的主观性和随意性，从而使得层次分析法的运用有可能是在并非科学的指标体系之上的量化。因此，层次分析法有一定的局限性。这有待于进一步研究。
国内外应用平衡计分卡进行医院绩效管理的成功案例很多，但在实际应用中也发现了许多不足之处。本文应用平衡计分卡设计医院医保管理绩效评价指标体系的初步框架，应用德尔菲法对评价指标进行筛选，应用层次分析法确定指标权重，对建立一套科学的、客观的、全面的评价体系进行有益的尝试和探索。建立的指标是否真正达到了研究的目的，还需在实践中进一步验证和筛选。
本文作者：胡进秋刘其芹王标王卫兵周绿林工作单位：第101医院经管办
医保综合管理范文第6篇
【关键词】医院;医疗保险;质量;管理
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.289 文章编号:1006-1959(2010)-05-1290-02
自1997年绵阳首批试点城镇职工医疗保险制度以来,到目前已基本实现全民医保制度。我院是区域性医疗三甲综合医院,为了贯彻执行国家医保政策,履行定点医疗协议,构建和谐医、患、保关系,通过多年的探索和实践,基本建立了一系列规范的管理体系、管理制度、服务流程,为了进一步落实新医改精神,医院将医保管理与医院管理相结合,规范医疗行为,树立医保费用质量意识,合理控制医疗费用,提升医保管理绩效。
1.建立多部门协作、联动运行机制,”院、科、员“全面管理体系
随着全民医保制度实施,医保是关系到老百姓切身利益的重要工作,院领导高度重视,以病人为中心,树立医疗质量与医保质量管理相结合的理念,重大事项院长亲自抓,内涵建设分管领导抓,医保科负责,形成了医保、医务、财务、信息、药剂、门诊、临床、医技等多部门协作机制,成立了”医保质量管理委员会“,各病区分别设立”兼职医保员“,形成”院、科、员“全面管理体系,落实委员会制度和职责,制定工作计划,定期召开工作会议,研究解决缺陷问题,分工协作共同提高医保管理绩效,确保医保政策执行。同时利用医保费用的经济管理手段有效促进了医疗质量、服务质量的提升。
2.建立”政策培训、动态监控、信息反馈、缺陷整改、目标考核、绩效挂勾“的管理机制
职工医保政策常态培训机制:结合医保政策和我院实际情况,由分管院长、医保科不定期对全院中层干部及职工分别进行培训,每季度召开医保联系会,根据医保政策调整,适时汇制《职工医保手册》,进一步提高职工医保政策水平,以病人为中心,树立医保服务意识、医保费用质量意识。
建立医保动态监控、缺陷整改机制:平时专人到病床宣传、督导医保政策,出院逐份审核医保费用,每月对缺陷问题及时反馈各专业并限期整改,并提出持续改进的书面整改措施,重大或普片性的问题由分管院长在每月中层干部会议进行通报。
建立每月目标考核机制:结合医保政策及医疗质量相关规定,制订了医保月目标考核细责二十条,将考核结果与科室绩效挂钩,确保医保政策有效执行。
3.严把入、出院关,杜绝非基本医疗疾病费用报销和挂床住院,合理使用医保基金
从08年开始,医保病人住院由医院审查办理社保入院手续,责任重大,医院严格把关,对入院个人资料严格审查,住院后主管医生及医保科再次核查制度,防止冒名顶替住院,和非基本医疗疾病住院报销,对有疑问病历,及时和医保机构沟通解决,防止非基本医疗疾病(有责任性外伤、酗酒等)进入社保费用报帐,合理使用医保资金,保证了医保基金安全。
严把住院指征,防止挂床、压床住院,医保科专人到病房定期核查,对住院时间超1月以上的登记备案,重点监控;超3个月者要求科室书面情况说明,对涉及挂床住院,责令其费用由科室承担,并扣减科室绩效管理。
4.树立医保费用质量意识,合理控制住院人均统筹费用
医院既是医疗服务的提供者,又是医保政策的执行和管理者,监管费用质量,合理使用基金,责任重大。医疗服务项目严格按照物价标准规范收费,把费用质量和医疗质量相结合,对住院病历费用逐项审核,做到有收费就应有可查的记录依据,禁止重复收费或打包收费。对出现的缺陷问题,要求科室限期整改,并提出持续改进的书面整改措施,未发生重大的不合理的医保费用,医保拒付费用逐年减少。
合理控制人均统筹医疗费用,医院坚持”因病施治,合理检查“的原则,杜绝大处方及超范围治疗、检查,争取医保政策的支持,制订门诊肿瘤病人放、化疗实施方案,即适于门诊放、化疗的肿瘤病人,其费用按住院医保政策管理和报销,既避免了挂床、压床住院,又减轻了重大疾病患者费用负担。把提高床位周转率,缩短人均住院天数,人均统筹费用列为科室目标任务考核内容,人均住院天数由3年前的14天缩短为11.8天,人均统筹费用年增长控制在5%范围内。
为了落实新医改精神,顺应医保单病种付费方式,与相关部门协作,对白内障、阑尾炎、胆结石、冠心病介入等疾病研究制定临床路径和单病种质量控制,对规范医疗行为、合理控制费用起到了积极作用。
5.严格控制医保病人全自费率,减轻参保病人的自费负担
优化服务流程,根据医保政策和服务流程,适时印发《医保、新农合病人住院指南》,向参保病人人人发放,宣传医保政策,让参保病人知晓报销政策。达到阳光医保、服务方便的目的。
对全自费药品及诊疗项目实行”总量控制,动态监测,超额担责“制,把医保全自费率纳入院部对各专业目标考核任务,严格把握限制药品适应症,全自费项目签字认可制,医保费用全自费率控制在5%以内,确实减轻参保病人的自付费用负担。
认真落实同级医疗机构检查结果互认制,对未开展的特殊检查、治疗,实行”转治不转院“,即患者住院期间可到有条件的医院进行相关的特殊检查、治疗,其发生的费用由医疗机构之间进行结算,此办法极大的方便了参保病人就医,减轻了病人自费负担。
每季度对社保病人进行满意率调查,以检测对医保病人的服务质量,持续改进医保服务工作,年度满意率95%以上,连续多年被各级社保机构评为定点医疗A级信誉医院。
6.门诊就医流程信息化,方便参保病人就医
实行全民医保制度以来,来院就诊的都是不同的参保者,并且就诊人次不断增加,为了缓解看病难的局面,2009年7月医院对门诊就医流程进行了信息化改造,将医院门诊就医网络系统与社保网络系统对接,利用医保卡信息资源,实行参保病人持医保卡代替就诊卡直接挂号、缴费、诊治、取药、办理入出院手续”一卡通“,实现了实名制挂号就诊和全程无纸化、信息化服务,就诊等候时间由改造前的18.12分钟,缩短到9.69分钟;缴费等候时间由改造前的4.97分钟,缩短到1.74分钟;取药等候时间由改造前的8.54分钟,缩短到7.03分钟,并采取医院电话、114、银行卡等各种方式预约挂号,方便病人就医,日门诊病人由原来最多2000人次增加到5000人次,年门诊人次突破100万。极大的缩短了门诊就医时间,缓解门诊就医拥挤的局面,即节约了成本,又收到了良好的社会效益。
医保综合管理范文第7篇
【关键词】 医院;医保管理;医保事业发展
【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.
【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development
华北煤炭医学院附属医院是唐山地区唯一的省级医院,是集医、教、研于一体的国家三级甲等医院,是首批医疗保险定点医院,在群众中享有很高的声誉。在探索医院发展道路过程中,主动适应医疗保险改革大局,转变观念,增强竞争意识,结合 “构建和谐医院”的实施方案,建立了一套完整的医保管理体系,实现了社会效益和经济效益的双赢。
1 方法
唐山市医疗保险运行模式为市县两级统筹。本院在成为市本级定点医院之后,相继同唐山市管辖区内的18家县(市)区级医保单位签定了就医协议,8家医保单位同我院进行联网,医保患者的就医人次也有飞速的增长,2008年医保患者门诊就医达到了11万余人(次);住院就医达到了11145余人(次)。
本院建立了一个以市医保管理为中心,丰南、丰润、乐亭、南堡、古冶、唐海等联网医保单位参照市医保管理,兼顾各家政策特点的管理模式,形成了统筹兼顾、突出重点的管理方法,探索了一条以一家医疗单位为载体、服务市县两级参保职工的医疗保险管理之路。
1.1 高度重视是做好医保工作的思想前提 随着医疗保险工作的不断深入,医疗保险逐渐成为医院补偿的主渠道。这种形势下,医院面临的既是机遇,也是挑战,本院领导班子高度重视医保工作,多次组织召开全院职工参加的医保工作专题会议,并且把会议内容印制成册,发放到每位职工手中,使全院职工提高了对医保工作的认识,转变了观念,认清了形势,增强了自觉做好医保工作的自觉意识,为做好医保工作树立了良好的思想前提[1]。
1.2 健全机构是做好医保工作的客观保障 健全的机构是保障医保工作顺利开展的立足点,为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面,从以下三方面入手健全了机构。一是建立领导体系,成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任(科长)为成员、医保科负责组织实施的医疗保险工作领导小组;二是强化医保科内部建设,抽调精兵强将成立了医保科,把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保科中,使医保队伍实现了专业化、年轻化、高素质;三是把机构建设延伸到科室、病区,规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员,负责本科室医保工作,作为本科室与医保科联系的纽带,使全院上下形成了由院领导到至各科室、病区的完整的管理人员体系。
1.3 完善制度是做好医保工作的坚实基础
1.3.1 建立培训制度 首先制定了并坚持了每季度一次的全院各科室主任、医保专管员参加的医保政策、制度学习制度,集中学习医保政策、制度规定;其次印制了《医疗保险指南》、《医疗保险相关政策问答》、《医疗保险相关政策补充规定》的小册子,下发到各科室、病区,使广大医务人员可以随时学习医保知识。
1.3.2 确立职责分工制度 对财务科、信息科、门诊部、住院部、病区等直接医保服务部门,以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责,制成宣传牌上墙公布,同时,明确了医保科长、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、医保质检人员、住院处人员、收款人员等人员职责。
1.3.3 对医保数据实行量化分析 医保科每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学地量化分析,找出提高或降低的原因,结合医保患者反馈信息及各科室在医保工作中出现的问题,由医保科汇总后直接向院长和主管院长汇报,院领导在第一时间了解和掌握医保工作信息及医保患者就医的动态情况后,对医保工作中出现的问题及时加以解决。
1.4 内部管理是做好医保工作的核心
1.4.1 市本级医保管理 市本级医保由于就医患者多、工作量大,成为医院医保工作的重中之重。
实行患者住院的全程监控。患者办理入院手续,跟踪核实患者的身份、病情,严防冒名顶替和不符合病情的住院治疗。治疗过程中,我们对特检特治项目的审核批准严把第一道关,查看是否符合病情和要求;对用药及时监督,严防不合理用药;建立自费项目管理制度,医保患者根据实际病情需用自费药品、自费检查项目、自费治疗时医生必须向患者明示,患者同意,并本人签字。实行对住院费用网络监控。对于患者住院的费用,每天通过医保网络进行核实,发现问题及时到病区查阅病历,对不合理的费用、病历记载不全、记账不合理等现象,及时纠正。
1.4.2 做好各县(市)区医保管理工作。各县(市)区医保管理工作具有点多、线长、面广以及分散性等特点,无形中增加了管理的难度。针对上述情况,参照市本级住院患者管理办法,制定了适合各县(市)区医保的管理办法。
按区域分别管理。在门诊按各县(市)区医保分别设置收费窗口,按各县(市)区医保单位名称刻成章下发到住院部和各病区,住院部办理住院手续时在病历袋和住院首页加盖医保类别章,患者住院后各病区再依据住院患者的医保类别,在“住院患者卡片”和“床头卡”上加盖类别章,以便区分住院患者所属医保单位,按各医保单位的不同要求及规定进行分别管理。印发相关政策。把各县(市)区医保政策有关规定印发到各临床及医技科室。协调联动。由院领导牵头,各部门协同合作、交叉监督,医保科、物价科、医政科、护理部等部门实行相关工作检查结果的相互通报制度,成功的解决了单个科室负责医保工作不全面不深入的问题。
2 体会
2.1 健全的管理体系对于医院本身的作用[2]。
2.1.1 医疗保险覆盖面的不断扩大,参保职工逐年增长,医保形成的医疗市场也随之扩大,各级医疗机构之间的竞争同时日渐激烈。这种形势下,健全内部管理可以提高医院的综合竞争能力,树立医院品牌形象,促进经济效益的增长。
2.1.2 健全的管理体系可以合理配置院内医疗资源,提高医疗质量、工作效率、降低成本,营造优良的就医环境,从而实现“优质、高效、低耗”的目标。
2.1.3 健全的管理体系可以促进责任机制、激励机制、约束机制、竞争机制的形成,为构建和谐医院创造先决条件,使医院各项工作协调发展,稳步推进,走上可持续发展之路。
2.2 健全的管理体系对于医保管理部门的作用。
2.2.1 定点医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[3]。
2.2.2 医院违规减少之后,必然会最大程度减少基金浪费,确保基金合理使用、安全运行,使医保工作健康发展,从而保障全体参保职工的利益。
2.2.3 医保管理部门将医院健全管理体系过程中创造的管理经验进行推广,能够提高整个统筹地区的定点管理的水平,提升医保工作整体管理水平。
2.3 健全的管理体系对于参保职工的作用。
2.3.1 可以有效的降低参保职工个人负担率、药品自费率等指标,减轻参保职工经济负担,切实保障参保职工的利益。
2.3.2 可以提升医院整体服务水平,使参保职工享受到更加优质、高效、便捷的医疗服务。
2.3.3 可以使各定点医院之间形成良好的竞争环境,促进所有定点医院的管理水平、医疗服务质量提高,参保职工选择医院的空间必然会随之增大,最大限度的满足不同经济能力、医疗需求的参保职工就医需要。
当前,医保工作由于开展时间短、政策不完善、体制不健全等因素形成的医、保、患三者之间的矛盾还将是一个时期内困扰医疗保险制度的难题[4]。医院形成了健全的内部管理体系,就能够促使院内各项工作协调发展,进而促进医保管理部门管理水平提高,参保职工获得的必然是优质、高效、便捷的医疗服务。因此,化解医、保、患三者之间矛盾的重点是细化医院内部管理制度,加强医院管理体系建设步伐。也只有这样,才能构建和谐医院,创造人文管理环境,为医疗保险制度发展奠定坚实基础。
参 考 文 献
[1] 赵红梅,金英子,詹碧华,等.医疗保险机构在和谐医患关系中的作用分析.中国医学伦理学,2007,6(20).
[2] 王鸿勇,尹爱田,钱东福,等.医疗保险与医疗服务体系间良性互动关系的构建.中国卫生经济,2006,5(9).
医保综合管理范文第8篇
《意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出了六统一的要求：
一要统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
二要统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定城乡统一的筹资标准，现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大地区可采取差别缴费的办法逐步过渡。
三要统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右，逐步提高门诊保障水平。
四要统一医保目录。由各省(区、市)在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化，制定统一的医保药品和医疗服务项目目录。
五要统一定点管理。统一定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。六要统一基金管理。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
《意见》提出，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，提供一体化的经办服务。
鼓励有条件的地区创新经办服务模式，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。
《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。整合现有信息系统，做好必要的信息交换和数据共享，强化信息安全和患者信息隐私保护。
系统推进按人头、按病种付费等支付方式改革，推动形成合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。