骨盆修复的最佳方法
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骨盆修复的最佳方法范文第1篇
髋臼周围肿瘤切除后的重建仍是骨科的一大难题，存在很多争议。目前肿瘤切除后重建方法很多，每一种方法都有一定优缺点。旷置术与关节融合术治疗引起的创伤相对较小，但手术后功能较差。人工假体在恢复骨盆环的解剖连续性及髋关节功能方面有明显优势，但存在远期稳定性不足的问题。随着技术的进步，新型人工假体可提供更大的机械稳定性、更好的生物力学性质及更强的锚着力，有望在骨盆重建中取得更好的结果。该文就旷置术、关节融合术、人工半骨盆假体置换术等重建方法及其治疗中的若干问题作一综述。
髋臼周围肿瘤包括各种原发恶性肿瘤、转移癌和侵袭性较强的良性肿瘤，如骨巨细胞瘤，外科切除是骨盆肿瘤的主要治疗手段。由于外科技术的进步，现在已能对前者进行广泛性或根治性的外科切除，对后两者进行广泛与临界性切除和刮除［1］。骨盆肿瘤的广泛切除通常会造成较大的骨缺损，使骨盆的连续性中断，并损失周围的部分软组织，需要对缺损的骨盆进行重建。术者经验，患者情况不同使得重建手段各异，尚无足够的证据表明哪种重建方法最佳。常用的重建方法有旷置术、髋关节移位术、骨融合术、结构性异体自体骨移植、人工假体及人工假体复合异体骨移植。本文对主要的重建技术进行了回顾、总结。
1旷置术
1978年Steel等首次报告了5例髋臼周围软骨肉瘤行部分或全部半骨盆切除术，手术时将股骨头旷置，使其与髂骨残端形成假关节，利用周围软组织张力稳定股骨头，形成一个连枷髋。术后患者内收、外展、屈曲、伸直，甚至下蹲髋部均有较满意的活动度。但髋关节稳定性差，下肢短缩畸形明显。由于此法操作简单，术中损伤小，术后恢复快。对于单纯累及髋臼的肿瘤，尤其是恶性程度较高的肿瘤，或年龄较大、一般情况较差者，可采取肿瘤切除股骨头旷置术。另外当骨盆肿瘤侵及范围较大致臀部肌肉切除较广时，人工关节重建后功能较差者，旷置成形术是一种较好的方式，可首先考虑。
2髋关节移位术
髋关节移位术是在旷置术基础上采用人工材料重建髋关节囊限制股骨头活动范围以提高股骨头早期稳定性的一种方法。Hoffmann C［2］对骨盆髋臼区域肿瘤不同重建方式进行比较，结果显示髋关节移位术由于重建方法简单、术后并发症较少，患者术后功能评分及满意度优于其他的重建方式。
3简单骨融合术
包括耻股、髂股、坐股和骶股融合术，其中髂股、坐股融合术应用较多。Enneking对II型骨盆肿瘤切除后采用股骨颈与髂骨残端之间融合。如果髋臼和股骨大转子区同时被切除，则采用股骨残端与坐骨结节间融合。此术简单易行、稳定性好，但失去了关节的活动度。此外，这种方法有较高的不愈合、疲劳骨折和感染的发生率。简单骨融合术还可能导致严重的下肢短缩，尤其是骶股与髂股融合，植骨加融合术［3，4］可解决下肢短缩问题，但增加手术复杂程度和不愈合的发生率。文献报道坐股融合，耻股融合的总成功率仅有50％，一旦融合失败，效果相当差。据O’Connor［5］报道，7例髂股一骶股融合的病例中5例融合，2例形成稳定的假关节；髂股融合的14例患者中，仅6例融合，4例形成稳定的假关节，4例失败。另外由于需要长时间的固定制动，融合术功能恢复的时间较长。
4腓骨移植骨盆环闭合融合术
简单骨融合术的缺陷在于骨盆环没有得以闭合，特别是坐股融合没有恢复骨盆正常应力传导功能，所以发生不融合的几率较大。为了能恢复骨盆正常的应力传导功能，提高骨融合的几率，有作者提出了腓骨移植骨盆环闭合融合的重建方式。Nagoya等［6］报告了应用带血管腓骨移植重建骨盆环和进行髂股、坐股、骶股融合术获得较好的临床疗效。带血管的骨移植保存了移植骨的活性，骨修复和骨组织长入移植骨的时间较短，但手术时间较长，血管分离和吻合也需要较高的手术技巧，此外还可有供区的并发症。
5同种异体或自体灭活半骨盆置换术
同种异体骨盆置换，较人工半骨盆更符合人体生理要求；避免全髋置换，既减少手术创伤，缩短了手术时间，又保留了股骨头。但异体骨盆移植的材料来源困难，重建后有排异反应、异体骨被吸收、感染、骨折等较多并发症［7~9］。使用瘤骨壳灭活再植有大小，外形合适，无排异反应，愈合后能达到生物固定的效果。如瘤骨骨质好，破坏少，效果尚好；如瘤骨破坏广泛，再植骨壳少且骨质不坚硬，单凭骨水泥加固的重建髋臼，极易出现重建骨盆移位和塌陷，造成重建失败［1］。再植骨盆的血运复生与爬行替代是一个长期的过程，因此功能恢复的时间亦较长。
6假体重建术
61马鞍假体重建
马鞍形假体最初是Nieder等为全髋关节成形术后翻修造成巨大骨缺损无法修复而设计的。1983年，Meulemeester首次用于骨盆肿瘤，具有手术相对简单，术中灵活调整假体长度以纠正下肢不等长，早期无痛负重等优点。以后Nieder，Aboulafia等［6、10］，又相继报道了马鞍式假体在髋臼部肿瘤切除重建中的应用，认为效果良好。目前报告一些马鞍形假体置换的病例［11~14］，均取得一定效果，但术后并发症较高，主要是脱位和深部感染。鞍形假体置换在增加髋部的稳定、避免肢体短缩和改善步态等方面确有其优点，故对于生存期有限，切除后保留有足够的坐骨大孔后份髂骨，能保留外展肌、骼腰肌的患者，可考虑行马鞍形假体置换［13］。但马鞍形假体较其他类型假体相比功能还是较差。这种假体固定较不稳定，容易脱位。对老年、体弱、不能耐受手术或髂腰肌和内收肌麻痹者，应视为鞍形假体置换的禁忌证。
62定制半骨盆假体重建
目前骨盆假体的种类很多，大多数为定制的金属假体。定制人工关节的大小形状不容易与切除的肿瘤范围相适应，往往术中安装困难。近年来出现了可调式或称组合式人工半骨盆，该假体有非特制的组件，可以根据病灶切除后的缺损大小现场组装，便于安装。计算机三维重建技术应用可以为髋臼肿瘤的恰当切除、匹配髋臼假体的个体化制作及骨盆的良好重建提供准确参数，从而方便操作，简化手术，减小创伤，有望减少并发症，提高治疗效果［15］。人工半骨盆置换早期可达到坚强的固定，满足患者早期功能锻炼及早期负重要求，但远期常有疲劳断裂、松动及感染发生［16~19］。金属疲劳断裂是设计和应力问题所致，这可以通过改进生产工艺得以完善。骨一假体界面的松动可以通过低应力关节设计而减少，但目前人工半骨盆假体应用问题还是很多。Bruns等［20］评价了15例人工关节置换病例的术后功能，结果人工关节置换恢复了骨盆环的解剖连续性，肢体长度和外形较满意，提供了一定的髋关节功能，但是术后并发症多，感染、脱位等严重并发症发生率高，故使用人工关节置换的骨盆重建应严格掌握适应证，建议对患有髋臼周围原发性低度恶性肿瘤，能保留部分髂骨及耻坐骨，对于功能要求相对较高，具有经济条件的，排除具有感染高危倾向(吸烟、糖尿病、有反复泌尿系统感染、长期服用类固醇或免疫抑制剂以及需放疗)的患者，可首先考虑进行人工关节置换。
63复合假体重建
复合假体重建术是指半骨盆切除以后，采用异体骨移植或异体半骨盆移植，联合普通的人工髋关节置换。该方法恢复了骨盆的应力传导并保留了髋关节功能，其早期的功能应当是比较好的。该方法的主要优点是移植骨方便成型易于与残存骨盆匹配。Christian等［21］报道了18例复合假体重建病例，5例发生假体固定失败，3例发生骨不愈合。成功的病例功能较好，MSTS评分较高，病人不需扶拐即可行走。复合假体重建术主要问题在于：一方面是异体骨移植的问题，容易感染及发生排异反应，异体骨爬行替代时间较长，容易产生骨折，异体骨与宿主骨之间的界面容易产生骨不愈合；另一方面是假体与异体骨常用骨水泥固定外加钉板固定，随着负重增加，有断裂、松动的可能性。复合假体重建术另外的不足之处是，不能像人工假体重建那样进行早期负重。
现在问题是重建手术的临床适应证是什么?各种重建方法的选择及其预期的手术效果如何?这需要对各种重建方法进行客观的评价。由于重建手术的历史不是很长及该手术的复杂性，加上相关文献尚存在很多不足：例如有很多评价重建方法的文献，但主要为涉及并发症及术后功能评分，且一般病例较少，重建方法杂多，各种方法横向比较困难，目前对各种重建方法进行客观的评价还存在很多困难，现在尚无一套标准的重建方案可供选择。
总之，髋臼肿瘤切除后重建方法选择尚有争议。需对术者经验、患者病情、经济基础及患者对术后效果的期望进行综合考虑以选择重建方案。髋臼周围肿瘤切除后采用旷置、融合等方法重建具有手术简单，远期结果较理想等优点。用人工假体重建还存在很多问题，如假体设计问题，假体固定很困难，术后短期失败率高，手术时间延长及植入大块异物导致感染机会明显增加及价格昂贵等，因此限制了人工假体重建的推广和应用。但随着技术的进步，新型人工假体有望在骨盆重建中取得更好的结果。
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骨盆修复的最佳方法范文第2篇
[关键词] 单侧固定融合术； 矢状位平衡； 腰椎管狭窄症
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0090-03
[Abstract] Objective To compare the clinical outcomes of unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with transforaminal lumbar interbody fusion in lumbar stenosis. Methods From February 2015 to February 2016， in Zhuhai Hospital of Guangdong Hospital of Triditional Chinese Medicine， 60 lumbar spinal stenosis patients were selected， according to random number table， they were divided into two groups， treatment group （30 cases） were given unilateral versus bilateral pedicle screw fixation， and control group （30 cases） were given transforaminal lumbar interbody fusion. Clinical outcomes after surgery were evaluate by JOA and VAS， meanwhile， the lumbar spine lordosis angle （LL） and the pelvic incidence Angle （PI） were measured before and after surgery. Results JOA and VAS of two groups at same time were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； JOA and VAS of two groups before surgery were compared with those after surgery， after surgery 3， 6， 12 mooths， the differences were statistically significant （P < 0.05）. PI， LL of two groups at same time were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； PI， LL of two groups before surgery were compared with those after surgery， after surgery 3， 6， 12 mooths， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Compared with ransforaminal lumbar interbody fusion， unilateral pedicle screw fixation has the same safe and effective outcome.
[Key words] Unilateral fixation； Sagittal balance； Lumbar spinal stenosis
近年恚运用单侧固定融合术治疗腰椎管狭窄症国内外均有报道，但都是注重手术时间、出血量、损伤情况等方面，对于运用脊柱矢状位平衡参数去研究其安全性及疗效的报道国内报道尚少见，本研究旨在寻找治疗腰椎管狭窄症的安全有效、经济实惠的手术方案，同时全面评估其有效性及不良反应，并探讨其作用机制，作为治疗腰椎管狭窄症的有效选择，避免无谓的人力及财力浪费，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年2月～2016年2月广东省中医院珠海医院诊治的60例腰椎管狭窄症患者，采用随机数字表法分为单侧固定融合术治疗组30例，传统开放腰椎融合术对照组30例。治疗组：男12例，女18例，年龄为55～70岁，平均（59.31±6.28）岁，平均病程为（18.01±3.54）个月；对照组：男13例，女17例，年龄为56～71岁，平均（58.27±5.31）岁，平均病程为（17.01±4.23）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
纳入标准：①腰痛，合并下肢麻木、疼痛或乏力症状，并伴有间歇性跛行等神经根受压体征者；②CT和磁共振提示中央椎管、侧隐窝或神经根孔狭窄，无二便障碍，无明显肌力损害的患者；③经保守治疗至少3个月效果不佳者；④身体情况良好，术前检查未发现绝对的手术禁忌证。
排除标准：①有严重的内科疾患，不能耐受手术者；②合并脊柱骨折、肿瘤、感染及重度骨质疏松的患者；③合并有马尾综合征、或明显下肢神经损害的患者。
1.2 方法
1.2.1 手术过程 单侧固定融合术治疗过程：患者取俯卧位，采取患侧Quandrant微创管道下多裂肌间隙入路，暴露椎体后外侧结构，依据单侧小关节及横突定位，并在X线机辅助下，完成患侧置钉两枚，然后对切除部分椎板进行减压，切除突出椎间盘，在椎间隙内植入Cage进行融合；透视位置满意后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。传统开发手术操作规程：患者取俯卧位，采取后正中入路，剥离骶棘肌，暴露椎体后侧结构，依据单侧小关节及横突定位，并在X线机辅助下，完成双侧置钉，共四枚，然后行全椎板减压，切除突出椎间盘，在椎间隙内植入Cage进行融合；透视位置满意后，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。
两组患者术后均给予应用神经、消炎止痛、活血祛瘀等药物治疗，术后1周左右出院；两组患者术后均持续1年功能锻炼，行五点式、飞燕式、床上踩单车等腰背肌功能锻炼。
1.2.2 疗效评价 采用国际腰痛疾患疗效评定标准（JOA 评分[1]、VAS评分[2]），分别比较两组患者在术前、术后、术后3个月、术后6个月、术后12个月的评分。同时，比较在相应时间段内，于脊柱全长侧位X片上所测得的脊柱矢状位参数。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组JOA与VAS评分同期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组JOA、VAS评分术前与术后、术后3个月、术后6个月、术后12个月比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1～2。两组PI、LL同期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组PI、LL术前与术后、术后3个月、术后6个月、术后12个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3～4。
3 讨论
随着人类疾病谱的发展，腰椎管狭窄症已是中老年人群中最常见的慢性下腰痛类型。它对患者的生活及工作影响巨大。目前研究认为[3]，源于椎间盘的突出、韧带增生肥厚、小关节增生内聚等病理因素导致相应节段脊髓、神经根受压而引起一系列腰腿痛症状是其致病根源。
近年来[4-5]，国内外专家为了减少患者的手术痛苦，降低手术费用，做了新的尝试；对单一责任节段的腰椎管狭窄症患者采用单侧椎间融合固定术治疗，并作了初步的临床研究。目前认为单侧椎间融合内固定术与双侧椎间固定融合术治疗单责任节段的退变性腰椎管狭窄症相比[6]，在手术时间、术中出血量、术后住院时间和术后伤口疼痛持续时间等方面均有优势。初步研究取得了很好的治疗效果，但缺乏量化的疗效评价标准。目前基于此的研究仍较笼统，科研设计尚欠科学，难以完整合理地评价其治疗效果及指导选择最佳的治疗方案。况且，单侧椎间融合固定术治疗退变性腰椎管狭窄症的远期疗效以及是否更加速邻近节段退变的问题尚未有大量循证医学证据证明其疗效与安全性。国内外学者对脊柱-骨盆矢状位平衡参数有着较深入的研究[7-8]，LL、PI是最能反映脊柱矢状位平衡意义的两个参数[9-11]。运用脊柱-骨盆矢状位平衡参数评估腰椎融合术后的临床疗效有着重要意义[12-13]，尤其是对单侧椎弓根钉螺钉内固定融合术。因为单侧椎间融合术保留了对侧的小关节、韧带、椎板等结构的完整性[14]，而一侧是坚强的内固定，另一侧是自然结构，有可能因为两N不同的力学模式同时存在于同一个节段，有可能导致脊柱-骨盆矢状位平衡失调[15-17]，从而可能导致单侧融合术后的残留腰腿痛症状较双侧内固定融合术严重。
本课题组严格按照GCP规范进行质量监控，以双侧椎间融合内固定术治疗作为对照，通过测LL、PI这两个主要的脊柱矢状位参数评估两组患者治疗前的生物力学状况[18-20]，进行前瞻性对照研究，以系统评价单侧椎间融合内固定术治疗单节段腰椎管狭窄症的疗效，并结合VAS评分、JOA评分随访其临床疗效，以期系统评估单侧椎间融合固定术治疗单节段腰椎管狭窄症的可行性与安全性[21-22]。结果表明：治疗组与对照组手术疗效及远期随访疗效相仿，证明单侧内固定术治疗腰椎管狭窄症疗效与安全性可靠，且单侧内固定更微创、更节约医疗资源。
综上所述，单侧内固定治疗腰椎管狭窄症是一项安全性可靠，且疗效确切的新术式，在把握严格手术适应证的前提下与传统的腰椎管狭窄症的开放融合术疗效相当，但是其微创、节约医疗资源等好处明显较传统开放手术有优势。在当下医疗改革严控医疗成本的新时代，单侧内固定腰椎管狭窄症无疑是一种创新的疗法，值得推广应用。
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骨盆修复的最佳方法范文第3篇
【摘要】 应用自体带蒂侧腹膜片和带血管蒂大网膜片对32例结直肠损伤进行Ⅰ期手术修复，均获得痊愈。掌握好结直肠损伤的临床特点及手术适应证，根据损伤部位的不同，选择不同的自体组织片，加强吻合口的修复，可明显提高结直肠损伤Ⅰ期手术修复疗效。
【关键词】 结直肠损伤；自体组织；修复术
随着现代外科技术的进步和高效广谱抗生素的应用，越来越多的学者主张对结直肠损伤Ⅰ期手术［1］，但如何防治术后吻合口漏仍然是临床关注的重点。我院2000年1月～2007年12月收治结直肠损伤63例，其中31例因受伤时间长，合并休克及腹腔内脓肿形成而行结肠造口术；32例采用自体组织片加强缝合，Ⅰ期手术修复成功，疗效满意，报告如下。
临床资料
1 一般资料 本组32例，男性27例，女性5例；年龄12～65岁，平均36.5岁。损伤原因：道路交通伤17例，刀枪伤11例。开放性损伤21例，占65.6%；闭合性损伤7例，占21.8%；医源性损伤4例，占12.6%。伤后至手术时间4～12小时，平均7.8小时。损伤部位：结肠单处伤25例，多处伤7例。其中升结肠伤8例，横结肠伤5例，降结肠及乙状结肠伤15例，直肠上段伤4例。单一结肠损伤18例，占56.2%；合并其他部位损伤14例，占43.8%，其中小肠伤5例，肝破裂3例，脾损伤2例，胃损伤2例，骨盆骨折2例。
2 处理 积极术前准备，急诊剖腹探查：入腹后先止血，钳夹破口处堵漏，清除粪性污物。按照腹部损伤的探查原则，先实质性脏器，后空腔脏器。用温盐水彻底清洗腹腔，至清洗液清亮为止。再行结肠灌洗，用内径0.8cm硅胶导管，由肠破口处插入远、近端肠腔内，静脉生理盐水、甲硝唑溶液灌洗肠腔，直到干净，尔后进行肠切除肠吻合或肠修补术。腹内放置引流管，术后全身应用抗生素。
3 手术方法 选用自体组织片（带蒂侧腹膜片及带血管蒂的大网膜片），根据大肠损伤部位的不同，选择不同的自体组织片进行修复。升结肠、降结肠、乙状结肠及直肠上段的损伤，常规行局部肠管修补或肠吻合后，切取离损伤肠管最近处的侧腹膜，制作成宽2.5cm，长4～5cm保留蒂部的侧腹膜片，以浆膜面对浆膜面的方式平整覆盖于肠修补口或吻合口处，一般只需覆盖肠管周径的2/3即可，用1号线间断缝合4～8针；横结肠损伤则选用带血管蒂大网膜片，以同样方法覆盖于吻合口或修补口处。带蒂侧腹膜片加强修复者27例，带血管蒂大网膜片加强修复5例。
4 结果 本组32例Ⅰ期手术修复全部治愈。术后肠瘘1例，占3.1%，经引流管灌洗、负压吸引、全身应用抗生素及肠外营养支持等方法治愈。合并腹腔脓肿1例，切口裂开1例，切开感染1例，均经引流、切口清洗、Ⅱ期缝合治愈。本组住院时间10～15天，平均12天。随访时间1～36个月均健康，无肠瘘及肠梗阻并发症。
讨 论
1 适应证 Ⅰ期手术修复易发生吻合口瘘，国内报道7%～30%［2］，国外报道27%［3］。影响Ⅰ期手术修复的因素有:（1）受伤时间，文献报道［4］Ⅰ期修复的最佳时间为伤后6～8小时；（2）腹腔污染，饱食伤后，大量粪便进入腹腔，污染严重，或形成腹腔脓肿，直接影响Ⅰ期手术修复；（3）休克，受伤时间超过12小时，大量肠道细菌繁殖，毒素吸收，容易形成感染性休克，只能行结肠造口术。通过本组病例，笔者认为下列情况可行自体组织Ⅰ期手术修复：（1）伤后12小时以内者，本组有6例伤后时间达12小时，采用自体组织片加强修复Ⅰ期手术成功；（2）术前休克不严重，一般情况尚好；（3）无严重的合并伤；（4）选用的自体组织无明显炎症。本组病例仅发生1例吻合口瘘，发生率占3.1%。
2 优点 （1）自体组织修复吻合口不发生任何排斥反应，组织相容性好，易存活；（2）自体组织易和修复的肠管黏合，形成新的毛细血管网，促进吻合口愈合；（3）取材方便。
3 术后处理 感染是结直肠损伤最常见的并发症，其发生率与患者年龄、失血量、有无脏器伤关系密切［5］。作者体会术中处理及术后治疗至关重要，术后应用对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，强调术中抽取腹腔脓液行细菌培养及药敏试验，选用敏感抗生素。本组细菌培养均为革兰氏阴性杆菌，对头孢类抗生素高度敏感，腹腔内感染及切口感染发生率明显低于文献报道。
参考文献
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骨盆修复的最佳方法范文第4篇
【关键词】 髋臼骨折；内固定；手术入路
髋臼骨折是高能量损伤性骨折，因其为重要负重关节，复位要求非常高。随着现代骨科治疗观念的更新、内置物的改善、影像学的发展和复位技术的提高，这种骨折的治疗及预后逐渐取得了较好的结果。我们回顾分析自2000年7月至2007年6月我院及作者在泰山医学院附属医院工作期间治疗的髋臼骨折患者67 例，现就其结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67 例，男41 例，女26 例；年龄18～63 岁，平均34 岁。
1.1.1 受伤原因及分型 交通事故49 例，高处坠落11 例，重物砸伤7 例。骨折类型：左侧39 例，右侧28 例。按Letournel分类，后壁骨折11 例，后壁加后柱骨折23 例，前柱加前壁骨折7 例，横形骨折5 例，前壁加横形骨折6 例，“T”形骨折3 例，双柱骨折12 例。骨折移位5～35 mm。
1.1.2 合并伤 除9 例单纯髋臼骨折或伴髋关节脱位外，余58 例合并1～8处共计24种损伤：失血性休克17 例，颅脑损伤8 例，创伤性湿肺5 例，软组织挫裂伤13 例，尿道断裂6 例，肾挫裂伤4 例，脾破裂7 例，肝破裂4 例，膀胱破裂2 例，脂肪栓塞2 例，坐骨神经损伤7 例。合并其他骨关节损伤：股骨头中心脱位15 例，后脱位20 例，骨盆骨折16 例，股骨头、颈及粗隆部骨折14 例，髌骨骨折3 例，胫骨骨折17 例，足部骨折4 例，上肢骨折12 例，肋骨和脊柱骨折13 例，膝关节各种韧带损伤9 例。
1.1.3 手术时间 67 例中，6 例8 h内手术，15 例3～6 d手术，29 例7～10 d手术，12 例11～14 d手术，4 例15～18 d手术，1 例27 d手术。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 47 例病人术前给予胫骨或股骨牵引，期间同时治疗合并伤，并完成其他术前准备。所有病人均行骨盆正位、患髋正位X线检查；闭孔和髂骨斜位因在一部分病人中难以实行，仅部分做了检查；65 例行CT平扫，28 例做了三维重建。
1.2.2 手术入路及骨盆模型预操作 67 例中，单一采用KocherLangenbeck入路47 例，髂股入路8 例，髂腹股沟入路7 例，改良髂腹股沟“T”形入路2 例，KocherLangenbeck联合髂腹股沟入路3 例。对于复合型髋臼骨折，术前先在骨盆模型上画出近似的髋臼骨折线，确定手术复位顺序和方法，以及内固定物类型和安放位置。
1.2.3 内固定材料和固定方法 显露骨折后，采用大复位钳、环形拉钩提拉以及骨盆复位钳加螺钉方法多能顺利复位。术中使用重建钢板固定52 例，其中44 例为钛合金钢板，合并使用螺钉固定7 例；使用可吸收钉棒固定12 例；单纯使用螺钉固定3 例，其中1 例为取髂骨再造髋臼后壁；合并使用钢丝固定4 例。在采用KocherLangenbeck入路时，股骨大转子截骨21 例，使用松质骨螺钉固定。合并其他部位骨折或韧带损伤的患者，依据不同情况同时或错开进行手术治疗。手术时间1～6 h，平均2.5 h。术中输血0～1 200 mL，平均600 mL。
1.3 术后处理 术中发现有股骨头软骨压陷和术前有髋关节脱位的患者，术后均给予维持重量的骨牵引。术后常规应用抗生素，2 d后拔出引流条。术后鼓励患者做下肢肌肉的等长收缩锻炼，允许足踝关节主动活动，单纯骨折和维持牵引下患者允许于术后3 d开始主动屈髋。视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间，一般2周后不负重，6周后部分负重，8周后负重行走。
2 结
果
2.1 疗效 本组切口甲级愈合64 例，乙级愈合3 例，3 例中有2 例是腹股沟区脂肪液化，1 例是淋巴漏，无感染发生。随访时间6～43个月，平均13.6个月。按Matta标准评价髋臼复位质量，解剖复位50 例，满意复位12 例，不满意复位5 例，优良率92.5％。髋关节功能参照改良的Merle d′Aubigne标准评定［1］，优49 例，良9 例，可7 例，差2 例，优良率为86.1％。
2.2 并发症
2.2.1 坐骨神经损伤 本组7 例，6 例原发损伤，1 例术中牵拉损伤。6 例中1 例骨折脱位导致坐骨神经断裂，取多股腓肠神经移植修复，随访2年，胫神经支配区有Ⅲ级肌力恢复，腓总神经支配区无明显恢复；1 例术中探查神经连续，未特殊处理，术后一直有烧灼样疼痛，再次手术做神经外膜和束膜松解后好转。其余均自行恢复。
2.2.2 创伤性关节炎 本组8 例，主要表现为负重活动疼痛，X线片示关节面硬化，关节间隙狭窄。
2.2.3 股骨头坏死 本组3 例，1 例行股骨头钻孔减压加松质骨充填，1.5年后复查股骨头无塌陷，无继续坏死；2 例未做特殊处理，遗留股骨头部分塌陷，行走跛行。
2.2.4 异位骨化 本组13 例，均属BrookerⅠ～Ⅱ级，对功能影响不大，仅1 例要求取出内固定物并松解，术后功能改善不明显。
2.2.5 大转子截骨骨不连 本组2 例，未做处理，行走跛行，但同时伴有屈髋受限。
3 讨
论
3.1 骨折的术前计划 髋臼骨折虽然大部分属于Letournel和Judet十种分型中的一种，但是没有完全相同的髋臼骨折，需要因人而异地制定术前计划。术前牵引对于大部分髋臼骨折患者均适用，不仅能缓解股骨头的压力，而且有利于骨折和脱位股骨头的复位，尤其是不能近期手术的患者；还能暂时制动，减少患者活动和护理过程中的继发性损伤，对保护股骨头关节面更加有利。术前全面的查体和调整患者的一般状况十分必要，对术者和患者都是一种负责任的工作。术前X线片应包括骨盆正位片、患髋正位片、闭孔和髂骨斜位片，因这种患者往往较重或合并有其他伤，拍摄后两种平片有时困难，不必做为常规检查。CT检查成为必须，不仅是对X线检查的有效补充，而且还可能发现更加严重的问题，对制定术前计划十分必要［2］。三维重建不必做为常规检查，尤其是对有经验的医师，单纯从平片和CT平扫就能判断出骨折的类型和移位。因此，把髋臼的立体解剖关系时刻印在头脑中是关键和重要的。我们认为在仔细阅片并形成立体图像后，在骨盆模型上画出骨折形状并模拟手术复位和固定程序，对术中准确复位、有效固定和减少失误是很有帮助的。术前还应该详细检查和记录患者的肌力和神经情况，只看见骨折而忽视了肌力和神经情况，甚至没有记录，对于术者和患者都是灾难性的。这种记录对于患者术后的详细恢复计划和评估，最大程度地恢复他们的功能是有益的［3］。手术时机以骨折后2周内较好，短于10 d最佳。对于陈旧性骨折，如果考虑术中不能很好复位固定，宁愿选择保守治疗，尤其是横形骨折［4］。
3.2 手术入路的选择 良好的显露是复位和固定的基础。髋臼骨折的手术入路，约有KocherLangenck入路、髂腹股沟入路、髂股入路等常见入路及其联合入路和各种改良入路，以及改良的Stoppa入路、横形臀下腹股沟入路、改良Gibson入路、延长的Henry入路、经盆腔前路微创入路等不下十余种。除前三种切口为大家所熟悉外，其他切口的治疗效果和并发症还有待进一步观察。似乎除Ponsen报道使用改良的Stoppa切口取得了19 例髋臼骨折的95％优良率和10 例骨盆环骨折的100％复位率外，其他作者在复位技术、器械和适应证方面或多或少遇到一些问题，与常规切口相比并无明显优势［5，6］。我们认为，在手术入路的选择上，应该选择术者较为熟悉的切口，不必强求什么切口都掌握。一般骨科医师对KocherLangenbeck切口较熟悉，在骨折能够解决的情况下，尽量多使用后入路，前入路可仅掌握髂腹股沟入路。这样几乎所有类型的骨折都能顺利暴露和固定。如果对髂腹股沟入路不熟悉，可选用较为熟悉的髂股入路。因为除了低位前柱骨折暴露和固定稍显困难外，其他部位差别不大，还可顺耻骨支置入钢板复位固定后柱。但髂腹股沟入路显露较髂股入路困难的多，因此骨折的类型和术者对各入路的熟悉程度，是决定入路的关键。
3.3 大转子截骨问题 多数作者主张在处理累及臼顶部以上的复杂骨折时，可以做大转子截骨以获得更好的显露。大转子截骨后，可以更好地显露后柱上部至坐骨大切迹、髋臼顶、髂骨翼下部和前柱的一部分，减少了臀上血管神经张力过大造成的损伤。我们认为，目前的髋臼骨折多数属复杂性骨折，在后壁、后柱损伤的同时，往往伴有前柱的损伤。因此，骨折类型较为复杂，骨折线较高。同时，由于髋臼骨折的精确复位要求，较好的术野显露成为基本条件。我们在髋臼后壁骨折伴有其他骨折的类型中，较高地使用了大转子截骨这一技术。前方显露至能以手触摸到髂前下棘，后方显露至坐骨结节，上方通过坐骨大切迹可以触摸到前柱。手术中并不多增加多少创伤，但是显露范围足够大，经常通过单一的KocherLangenbeck切口就能完成前入路的复位和固定问题，不仅减少了附加切口的可能，还缩短了手术时间，减少了出血量，复位质量也有明显提高。本组中较高的复位优良率支持了这种技术。本组异位骨化的发病率并不高，程度也不严重，可能与早期功能锻炼有关，也与较小的样本数有关。有人经过75 例平均12.5年的随访研究，发现与其他入路相比，同时做大转子截骨的KocherLangenbeck入路中异位骨化发病率最低为21.4％［7］。在大转子截骨方式中，有人先解剖开臀中级、股外侧肌后再做两端附着肌肉的大转子外侧弧形截骨，将骨片翻向前侧以获得手术显露。这样避免切断外旋肌造成的功能丧失，还减少了异位骨化的发生［8］。
3.4 复位固定技术问题 髋臼的解剖位置深在，附着的肌肉较多，骨折后多呈粉碎状，给复位带来较大的困难。我们的经验是：a)良好的手术显露是复位和固定的根本。如同大转子截骨显露的优点，使得本组在复杂骨折中的复位率较高。同时，因在直视和触摸情况下置钉，不必担心螺钉会进入关节内。本组均一次置钉成功，减少了反复透视时间；b)有时成套的骨盆复位固定器械并不比我们用惯的大巾钳好用。我们在复位时，使用大巾钳先反复提拉骨块，再钳住断端，直接加压复位，虽然一次难以奏效，松紧几次之后往往会满意复位。较之先置入螺钉，再用骨盆Farabeuf钳复位的方法省时、方便，而且大巾钳不占用随后置入的钢板位置，便于打钉；c)在坐骨结节内侧部分置入Schanz螺钉，可以轻松控制后柱，向上牵引螺钉可以复位骨折线，旋转螺钉可以纠正后柱的旋转畸形；d)在脱位股骨头观察髋关节软骨面对合情况时，应使用置入股骨颈部的拔塞器，能有效复位，而不是用纱布缠住股骨颈牵拉，因其可能损伤股骨头的血供；e)对于髋臼顶部的多枚骨折片，有时可以用良好塑形的钢板利用股骨头做模具压住即可，不必强行一一固定。
3.5 功能恢复问题 髋臼骨折肯定伴有髋关节的软骨损伤，最大限度地恢复关节功能是治疗的最终目的。我们主张早期功能锻炼，从患者手术的创伤减轻之后开始，即使做了下肢的骨牵引，也鼓励患者从早期的等长收缩尽快过度到屈髋锻炼。这不仅能更好地模造髋关节，还能获得较好的关节活动度，减少创伤性关节炎的发生。但是，我们不主张过早负重，毕竟这种损伤带来的股骨头坏死率较高。对于屈髋功能部分受限的患者，我们也不主张做关节的松解。因为这种障碍是骨、关节、包括异位骨化等多方面因素造成的，单纯的松解不能起到作用。
总之，充分的术前计划、恰当的手术时机、正确的入路选择以及良好的术后锻炼是治疗髋臼骨折的有效方法。
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骨盆修复的最佳方法范文第5篇
【关键词】 儿童； 股骨头缺血性坏死
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.14.083
儿童股骨头缺血性坏死又称Perthes病、股骨头无菌性坏死，几乎同时被Legg（美国）、Calve（法国）和Perthes（德国）发现并分别报道的一种发生于儿童期的髋关节疾病，故又称之为Legg-Calve-Perthes病（LCPD），目前认为它是一种自限性疾病，所谓自限性或自愈性，是指股骨头的坏死最终可自然修复而自愈，其自然病程约为2～3年，但其后遗的股骨头畸形，可导致髋关节负重和活动功能的障碍，甚至致残致畸[1]。少数病例成年后发生严重骨关节炎而被迫接受全关节置换术，因而对其治疗不容忽视。该病虽无明显的遗传性规律，但有家族史的儿童具有更高发病率，且城市发病率比农村更高。该病对患儿骨骼发育有较大影响，患儿身高多落后于正常同龄儿童[2]。该病的病因及发病机制尚未完全明确，临床治疗亦有不同的观点及意见。
1 病因
以往临床上多认为该病与自身血供、局部炎症及外伤相关，多因反复的外伤或炎症导致的周围组织淤血肿胀等引起股骨头的血供不足而产生。国外有相关研究发现，患儿生长素介质水平低于同龄正常儿童，这可以导致骨发育受到影响，无法承受躯干重量而发病；血浆抗胰蛋白酶高于同龄正常儿童，血液粘度增高可引起血管栓塞而引发本病[3]。还有学者认为该病是全身反应性疾病体现在股骨头局部的表现，属于自身免疫性疾病[4]。近年来随着对该病的更深研究，部分学者认为该病与血液粘度、内分泌和长期大量使用糖皮质激素具有一定的关系[5]。
1.1 解剖因素 股骨头缺血坏死，顾名思义，是指该病的发生是由各种因素导致的股骨头血供的破坏所引起的。以往研究显示当髋关节存在骺外侧动脉起始部血流受阻，在疾病的不同分期均会有许多新生小动脉向缺血部位长入，但髋臼下股骨头的负重区却缺乏新生血管长入，因此有研究提出骺外侧动脉起始部受损可能是引起儿童股骨头缺血性坏死的重要原因[6]。近年来，越来越多的学者认为静脉血回流障碍可能是引起股骨头缺血坏死的重要原因。刘尚礼等报道，股骨头缺血坏死患儿的股骨头、颈存在动脉供血和静脉回流的双重障碍，且以后者的发生最早、最重。同时，发现股骨头缺血坏死患儿经滑膜切除加髓板上开窗减压，病灶清除植骨术等手术治疗后，其髋关节静脉回流障碍即得到了充分改善，这就从另一角度证实，髋关节静脉回流障碍是本病的主要病因之一[7-8]。
1.2 外伤、机械因素 Waldenstrom于1922年通过研究发现，本病股骨头关节软骨下存在骨折征，由此认为外伤可能是导致本病的主要原因。股骨头缺血性坏死的患儿约有1/5有明确的股骨颈、股骨头骨折、股骨头脱位或骨骺滑脱等外伤史，或反复的维持、复位固定不当及机械性外力损伤该区血管等医源性创伤史。外伤可损伤股骨头、颈处的内外血管，导致静脉回流障碍或动脉血供减少；而股骨头骨骺上覆盖有软骨，孔隙的小侧支循环较少，股骨颈发生囊内骨折时使沿滑膜向下走形的血管受阻而减少对股骨头的供血，可引发该病。Kandzierski等以小牛的股骨作为研究对象，不断增加股骨头所受的机械力发现，对机械力作用最敏感的区域是在股骨头骨骺以及骺板下方，这一区域的血管在受到机械性外力作用时很容易发生损伤和断裂，导致股骨头供血减少，从而引发LCPD[9]。
1.3 炎症、髋关节周围病变 髋关节周围病变或炎症反应是相关学者普遍认可的股骨头缺血性坏死病因之一。当髋关节周围发生感染性炎症或暂时性滑膜炎等病变时，可以增高关节腔内的压力，而使血管受压，无法保障对股骨头的正常血供。有相关研究表明，1.5%～18%的该病患儿有暂时性髋关节滑膜炎表现；但亦有研究表明患有暂时性滑膜炎的患儿并未明显发生该病；而Kitoh等对股骨头缺血性坏死患儿的患侧与健侧股骨头骨骺发育情况进行对比研究，发现患侧周围软骨有明显的骨化延迟，其附近软骨成骨作用的降低与该病亦有关系[10-12]。因此尚不能确定髋关节周围病变与该病发病的相关性。
1.4 血液黏度增高、血管栓塞 随着研究的深入，近年来有相关研究结果表明，该病患儿在发病早期血浆抗胰蛋白酶水平明显高于同龄正常儿童，提示纤溶蛋白溶解异常，血液黏度增高，这样容易产生血管内的血栓[13]。因此部分学者认为凝血功能异常、抗血栓因子缺少、纤溶作用降低等与该病的发生存在着一定的关系。
1.5 内分泌异常 国外有研究报道，该病患儿的生长素水平明显低于同龄正常儿童，且在整个生长期内，该病患儿发育均较正常儿童滞后[14]。患儿可表现出股骨头软骨增厚、骨化延迟、质地变软等，这些情况都使得股骨头骨骺周围的血管难以正常生长，引发或进一步加重对股骨头供血的不足[15]。
1.6 糖皮质激素及其受体 既往研究已经表明长期使用糖皮质激素可致成人的股骨头缺血坏死。但糖皮质激素能否引起儿童股骨头缺血坏死目前尚无定论。朱明等研究发现，糖皮质激素受体在儿童股骨头缺血性坏死的股骨头软骨及髋关节滑膜中表达均较高，而在外伤所致髋关节离断和小儿尸体标本股骨头软骨及髋关节滑膜中表达极低或无表达；儿童股骨头缺血性坏死的髋关节滑膜与股骨头软骨中糖皮质激素受体的表达呈正相关。推测糖皮质激素受体可能与LCPD的发生、发展有关[16]。
2 临床表现与病理
2.1 临床表现 股骨头缺血性坏死患儿的常见症状为髋外展和内旋受限，但内收与伸屈不受限。常有无痛性跛行，持续数周或数月。患儿可有步态不稳，查体患侧Trendelenburg征阳性，股四头肌萎缩。患侧大腿可由于内收肌挛缩，出现明显的短缩畸形。腹股沟区有触痛。该病起病较缓慢，病程较长，患侧肢体可出现间歇性的疼痛，并向大腿侧与膝关节方向放射，疼痛随活动程度而加重，休息后可缓解。因此临床上许多病例患儿主诉膝部疼痛，未检查髋关节而延误诊治。
2.2 病理学表现 该病的病理表现主要分为三个阶段演化。在初期主要表现是骨坏死，其坏死部位由骨骺板向软骨方向延伸，股骨头的钙化、骨化停滞，而关节软骨因有关节液的滋养而得以继续生长发育；中期，主要表现是坏死骨吸收与血管组织的爬行替代；后期，主要表现是成骨伴随新骨的生成、修复及愈合，且常有血管再生以及扁平髋的出现。Kim通过对小猪股骨头缺血性坏死模型的病理研究，发现4周出现股骨头软骨塌陷，8周股骨头扁平已经发展严重且有碎块的出现。在出现扁平髋之前股骨头中央区内可见大片的破坏骨吸收，而血管化区则有较多破骨细胞；而坏死骨吸收区因有纤维血管组织的替代而在第8周仍未有明显改变[17]。
3 临床诊断及分型
3.1 临床检查及诊断 影像学检查可以为该病诊断提供重要的依据，可以对病变程度进行显示，并以此进行临床分期分型。其中X线检查包括患者的骨盆正位片与髋关节蛙式位片，根据X线表现可以将该病分为四期：Ⅰ期，股骨头骨骺核发育较小、密度较低，关节间隙较宽，可见滑膜炎所致的软组织肿胀，骨盆倾斜伴两侧闭孔不对称；Ⅱ期，股骨头密度逐渐增加，骨骺发育扁平，骨纹理已经消失，干骺端及骺板增宽且有囊性变，股骨头的骨骺软骨下可有线样裂隙等病理骨折表现；Ⅲ期，股骨头骨骺已经完全扁平或可见碎裂小块，股骨头密度可见增高与降低并存，干骺端继续增宽，颈侧出现骨质疏松和不整齐轮廓；Ⅳ期，股骨头骨骺继续生长增厚，可见股骨头增大、变扁、畸形等各种程度的变形，骨密度接近正常，干骺端增宽且出现广泛的囊性变，出现髋内翻或巨髋症。有报道表明X线平片对于早期病变敏感度不足，无法发现作为该病前期诱发因素的轻微骨软骨炎，而使用CT及三维重建技术能够对细微的病变早期变化进行观察，可以获得病变范围、程度及愈合状况等更为详细的信息，且信息表达更为直观[18]。同样MRI亦可在该病的早期进行理想的诊断，一些X线平片无法显示的微小病变可以通过MRI明确展示，有相关研究通过对该病患儿关节造影和MRI检查结果对比分析，发现部分X线片显示正常的早期患儿在MRI上可以看到病变。MRI作为股骨头缺血性坏死最为准确的检查方法，其灵敏度与特异性均可达到99%，并且对骨关节、骨骺软骨及滑膜、关节积液等情况进行直观、准确的展示，但因其费用较高，在临床筛查及连续动态观察中仍然需要辅助以X线片[13]。
3.2 临床分型 临床较为常用的分型为Catterall四分法，根据X线影像学检查示股骨头受累程度与股骨头危象进行分型：Ⅰ型，股骨头受累部位局限于前中部，干骺端无反应；Ⅱ型，股骨头受累部位局限于前外侧的50%，内、外侧柱尚完整，干骺端出现前外侧受累但保持有完整骺板；Ⅲ型，股骨头受累可达到75%，内侧柱增大、外侧柱减小甚至消失，干骺端出现广泛受累，且可见死骨和囊性变，骺板已受累；Ⅳ型，股骨头全部受累，骨骺出现广泛的塌陷，且干骺端并发弥漫性反应。
4 临床治疗
4.1 治疗原则 小儿股骨头缺血性坏死为自限性疾病，自然病程多为2～3年，股骨头的血运一旦重建后病变即可自愈。小儿因其正处于生长发育过程中，血运重建后该病具有较高的可复性与可塑性，只要为其创造良好的恢复条件，注意避免畸形出现，即可由患儿机体自愈。因此在临床上对该病的治疗多以支持股骨头，以避免受压承重而发生变形、碎裂为主，缓解、消除病变组织对髋关节的刺激所导致的临床症状，促进病变组织的吸收与修复，为病区血运重建提供条件，维持、恢复关节功能，以便患儿正常发育，得以自愈。目前临床上主要的治疗方法有手术治疗与非手术治疗两大类。
4.2 非手术治疗 多适用于该病早期患儿，尤其对于年龄不超过6岁，未见明显的临床症状及体征，影像学示股骨头危象受累比较轻的CatterallⅠ、Ⅱ型患儿，均可采用非手术治疗。通过卧床休息、石膏固定、外展位的牵引制动及使用各种不负重支具，限制患肢活动范围，力争达到包容。治疗期间对患儿进行密切观察，注意随访与复查，在病情未得到控制而出现进一步发展时应及时进行手术治疗，尤其6岁以上患儿的预后较差，应引起临床医师重视。由于这类患儿症状不明显，患肢尚有部分功能，未能引起家长的足够重视，且儿童多好动配合度不足，均会降低保守治疗的临床疗效，或延误治疗时机。同时就诊时多没有足够确切的主诉、症状体征，也常导致临床医师对病情发展与预后估计不到位。
4.3 手术治疗 对于年龄超过8岁，出现临床危象、髋关节半脱位的患儿应积极的进行手术治疗，近年来随着该病的进一步深入研究，根据其发病机制、病理及转归，部分学者倾向于早期进行包容手术等积极治疗。因为该病在骨坏死、修复的过程中，新骨是交织骨，具有较强的可塑性，且可以逐渐形成正常的骨骼；但重塑修复过程需要良好的对合及头臼包容，才能平衡髋关节所承载压力，为股骨头修复提供最佳环境与条件。临床上较为常用的包容性手术包括股骨上端内翻截骨术及Salter、Chiari骨盆截骨术。有相关研究结果表明，包容手术能够使头臼得以良好对合包容，并减少退行性骨关节炎的出现；对于病情严重患儿，建议使用Salter骨盆截骨术与股骨短缩相结合的治疗方法，以避免继发性的骨性关节炎[11]。国内部分学者根据患儿所处年龄阶段的好动等特性，设计一种在能够支撑关节以避免患病股骨头负重的基础上，保持关节一定的自然活动度以保证患儿正常生活行为的人工髋支撑手术治疗方法。经临床使用验证，可以促进股骨头的修复、避免畸形发展，具有较为理想的临床治疗效果，值得推广应用[19]。
4.4 治疗方法与时机的选择 对于该病治疗方式及时机的选择在临床上尚存有争议。部分学者认为该病早期治疗效果较好，而后期的临床疗效尚不够确切，因此应当在早期及时实施手术治疗以确保治疗效果，阻止病程进一步发展恶化，同时避免畸形的出现；但因手术本身亦会对患儿机体造成创伤，甚至会给病区血运带来一定的影响，而出现病情加重的趋势，且该病为自愈性疾病，可以根据病情的发展情况施以保守治疗，并进行观察，如出现手术指证再行手术治疗[10]。 因此，在临床的治疗中，医师应根据患儿的具体情况与病情发展程度进行综合考虑，而后选择有益于患儿生长发育的治疗方法。有相关研究对该病患儿使用手术与非手术治疗的远期预后进行分析，发现两种治疗方法预后并无明显差异，但非手术组相对手术组自然病程有明显缩短，因此认为如使用矫形器可恢复矫正股骨头包容而能够促进股骨头的复位，则可以优先选用矫形器进行治疗，否则应优先考虑手术治疗[20]。
5 预后影响因素
小儿股骨头缺血性坏死在临床治疗过程中出现X线股骨头危象征提示其预后多不理想，股骨头危象主要包括骺板呈现水平位、早期闭合、干骺端的局限性骨质疏松与囊性变、侧方半脱位口外侧骨骺骨化等。目前通过临床研究统计，普遍认可的对该病预后具有影响作用的主要因素有：性别、年龄、股骨头受累程度、股骨头包容情况等。女孩相对男孩骨骼成熟较早，且股骨头再塑能力明显较男孩低，因而女孩的预后通常相对男孩较差。发病年龄越早则其预后越佳，6～8岁多作为预后情况的“分界线”，不到6岁发病患儿预后往往要好于6～8岁患儿，而8岁后股骨头与髋臼已经不再具有良好的生物可塑性，预后效果多不理想。有相关研究对超过12岁发病的患儿进行跟踪调查，其股骨头骨骺基本已无再塑性，因而在治疗后股骨头的圆形结构并未得到恢复，预后效果较差。股骨头受累越严重则预后效果明显越差，CatterallⅠ、Ⅱ型患儿的预后明显好于CatterallⅢ、Ⅳ型患儿。髋关节出现半脱位时，关节承重的应力出现分布不均，而股骨头关节面上所承受的压力出现不均衡，进而导致股骨头开始非对称性的生长，引起大转子上移，出现扁平髋与嵌顿性的外展畸形，严重影响患儿预后[21]。
6 小结
小儿股骨头缺血性坏死，作为临床常见的儿童骨关节疾病，多发于学龄期小儿。目前该病的病因及发病机制尚未明确。该病早期无明显的临床症状，容易被忽视。临床上对其诊断可以参考影像学检查结果，X线片可以简单显示病变情况，但缺乏敏感性，对于微小病变，尤其该病早期，多无法准确显示，因此可以结合CT、三维重建及MRI进行诊断，其中MRI检查的敏感度和特异性均较高。对于该病的临床治疗方法较多，但因其病因尚未完全明确，因此现有的治疗方法均是针对患病后患肢的功能及症状进行改善，减轻或避免病变所致畸形和对生长发育的影响，以及提供病区恢复自愈的良好环境与条件，而无法从根本上对该病的发生、发展进行阻止。因此需要对该病进行进一步更深层次的研究以为临床治疗提供理论支持和依据。
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（收稿日期：2013-03-12） （本文编辑：李静）
①遵义医学院附属医院 贵州 遵义 563003
骨盆修复的最佳方法范文第6篇
【摘要】随着腹腔镜技术的推广、近年来阴道超声检查的广泛应用,卵巢良性肿瘤的诊断率越来越高,目前无切实可行的预防措施。开腹手术治疗创伤大,粘连严重,故腹腔镜成为治疗卵巢良性肿瘤的最佳手术方法。其快捷微创的特点为妇科医生和患者广泛接受和推广。卵巢手术占我院妇科腹腔镜总数的40%左右。多数为生育年龄患者,保留卵巢尤为重要,故手术方式为卵巢囊肿剔除术。如果术中处理不当,会对卵巢储备功能造成影响,并损伤邻近器官,出现一系列并发症。将微创变为巨创,这值得我们医生深思。因此,本文将就腹腔镜卵巢手术的相关解剖、手术技巧和并发症预防展开讨论。
1 卵巢的解剖
熟悉盆腔解剖,使手术更安全。无论妇科良恶性肿瘤,手术均有大小之分,同类手术的位置也有差别。既往有手术史、炎症粘连者,更增加了手术的难度和风险。若不了解解剖,熟悉盆腔的基本情况及邻近器官的关系等,术中极易误伤、出血。术后易致感染、恢复不良等种种并发症和后遗症。
1.1 卵巢为一对扁椭圆形的性腺。由外侧的骨盆漏斗韧带和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁及子宫之间。借卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢前缘中部有卵巢门、神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在此出入卵巢;卵巢后缘游离。卵巢表面无腹膜,由单层立方上皮覆盖,称为生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织,称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质,又分为外层的皮质和内层的髓质。皮质是卵巢的主体,由大小不等的各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成。髓质由疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢韧带相延续的平滑肌纤维构成。【1】
1.2 卵巢血管
卵巢动脉自腹主动脉前壁(肾动脉水平以下)发出,沿腰大肌前下行至盆腔,于骨盆入口处跨越输尿管和髂总动脉下段,在骨盆漏斗韧带向内横行,经卵巢系膜进入卵巢内。进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管,其末梢支穿行于卵巢固有韧带,在宫角旁侧与子宫动脉上行的卵巢支吻合。
1.3 盆腔解剖改变
由于盆腔反复感染、卵巢子宫内膜异位囊肿,有手术史(特别是多次开腹手术史),使得盆腔解剖不清,导致卵巢固定于盆腔,并常常伴有输卵管、大网膜、肠系膜的粘连包裹,形成不活动的致密粘连包块。有时粘连于侧盆壁的包块形成坚硬的粘连环,压迫其下方的输尿管造成输尿管肾盂积水,甚至肾功能的丧失。输尿管亦可包裹在粘连带中。有时整个盆腔粘连成一个团块,形成冰冻骨盆。
2 腹腔镜卵巢手术的技巧
2.1 卵巢囊肿剥除术
找到卵巢囊肿表面薄弱处,沿卵巢纵轴方向,远离卵巢门,用单级电钩快速电凝表面,切开包膜层,找到卵巢皮质与囊肿间的间隙,用两把组织钳,分别钳起分离的卵巢皮质边缘,向相反的方向撕拉以扩大切口和分离面。助手以操作钳“卷地毯”样钳起需保留的部分皮质,若粘连紧,则用剪刀剪开分离粘连,分离出卵巢囊肿,将卵巢囊肿装入标本袋,检查卵巢创面,有无活动性出血,边冲水边用双极电凝止血,必要时缝扎止血。【2】
2.2 卵巢或附件切除术
对于单纯卵巢切除术,比较简单。若是有盆腔粘连的要仔细分离粘连,目的是恢复输卵管、卵巢及其周围组织间正常的解剖位置关系。用双极电凝或超声刀电凝断骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带、输卵管系膜。单纯附件切除也简单,不再讲述。但手术中注意大血管的处理。时刻提醒术者输尿管的走行,以免损伤输尿管。电凝卵巢固有韧带及输卵管峡部,注意避免损伤子宫。
2.3 巨大卵巢囊肿的手术
对于完全囊性且排除恶性变可能的巨大卵巢囊肿,对于脐部以下的巨大卵巢囊肿,穿刺点可选择剑突与脐孔连线的中点而进气置镜。对于达脐水平以上的巨大卵巢囊肿,则通过开放式腹腔镜技术先抽吸囊液,待囊肿缩小后,荷包缝合收紧切口,放入腹腔,再于镜下完成囊肿剥除术。手术步骤同卵巢囊肿剥除术。
2.4 卵巢子宫内膜异位囊肿的手术
卵巢子宫内膜异位囊肿基本上都与盆腔粘连。尽可能不要游离囊肿,避免盆底出血。手术时用电凝钳在囊肿表面电切一小口,用抓钳抓住囊壁并钝性分离,最好用反地毯式分离囊壁,残留卵巢创面用生理盐水冲洗创面,双极电凝止血,有时止血非常困难,特别是位于卵巢门的出血。盲目过多电凝,会过多破坏卵巢组织,影响卵巢功能。大多创面不需缝合,缝合过多过密影响血供,导致缺血坏死。绝大部分的卵巢内膜异位囊肿,在剥离过程中都会破裂。这时必须先吸净流出的液体,生理盐水反复冲洗盆腹腔,否则会污染盆腹腔。
2.5 妊娠期腹腔镜卵巢囊肿剥除术注意事项
妊娠期腹腔镜卵巢囊肿剥除术,除遵循妊娠期开腹手术的一般原则外,还应注意以下几点:1、围手术期常规给予保胎治疗.2、手术宜在妊娠14-20周进行;3、卵巢囊肿直≤8cm,囊肿活动无粘连;4、术前检查排除恶变;5、其负压力不宜超过13mmHg;6、术中以超声刀切割和机械分离为主,尽可能避免使用电外科器械,单级电器械应绝对禁止使用;7、手术操作应尽可能远离子宫肌壁进行,以减少对子宫的刺激。【3】
2.6 腹腔镜卵巢打孔术
由于人们生活节奏越来越快,压力大,内分泌紊乱日渐增多。多囊卵巢综合症就是其中之一,药物治疗无效后,需腹腔镜手术治疗。卵巢楔形切除因弊端太多已被淘汰,现主要采用卵巢打孔术。2006年中华医学会妇产科学会内分泌学组建议:腹腔镜卵巢打孔术,每侧卵巢打4孔,可根据卵巢大小个体化处理。原则打孔数不宜过多。打孔后如果孔眼渗血,可行电凝止血或缝合止血。用生理盐水冲洗卵巢表面,并吸走烟雾及盆腔内热气体。防止卵巢受损。手术结束时,卵巢表面应用抗粘连药物。
2.7 止血
卵巢是分泌雌性激素的主要器官,在卵巢手术时,务必正确掌握常见的出血部位及正确的手术方式及技巧。术中充分暴露术野,沿组织间隙进行操作。将解剖层次暴露清楚,操作轻柔、仔细。避免撕扯静脉,可以有效的减少出血量。卵巢创面出血,为了保护卵巢功能,要边冲洗边止血,不得盲目长时间电凝,必要时缝合止血。
3 腹腔镜卵巢手术并发症的防治
卵巢良性囊肿,手术难度为中度。若盆腔炎性粘连严重或卵巢子宫内膜异位囊肿,手术有可能损伤周围脏器。要真正做好微创,需防止并发症。
3.1 膀胱损伤
多次开腹手术或盆腔粘连严重时,膀胱移位或形成瘢痕性粘连,在分离子宫膀胱反折或下推膀胱时,可因分离界限错误常易致膀胱损伤。在行腹腔镜手术时,由于采用电刀,如果使用不当或发生意外也可以导致膀胱顶部的灼伤。术者局部解剖不熟悉,经验不足,手术操作不熟练,发生大出血时慌乱钳夹止血,易损伤膀胱。在缝合止血时,缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁也可导致膀胱损伤。处理原则:①留置尿管充分引流。②修复膀胱壁缺损。③膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流。
3.2 输尿管损伤
术中发生大出血等意外时,缝扎止血、电凝止血易损伤输尿管。手术中用单极电凝,电切割方法处理血管及组织,术者常电凝时间过长或采用功率过大、热能传导可引起输尿管血供的损伤,导致输尿管损伤。处理方法:根据输尿管损伤的类型、部位、缺损范围、损伤时间长短、患者全身情况及肾功能情况,选择不同的处理方法。
3.3 肠道损伤
既往盆腹部手术史,盆腔粘连。大网膜或肠管粘连,盆腹腔脏器正常位置改变。由于粘连分离中解剖关系错乱,组织层次显示不清,从而增加了进腹和手术器官暴露的困难,易在手术操作中或进气腹针时损伤肠管。再一个使用电刀,可以导致电热性肠道损伤。主要为电传导以及热传导引起的肠损伤。处理方法:无论是手术中或手术后,发现(十二指肠除外)肠损伤,均可采用修补、切除吻合的方法进行处理。常采用缝合法,小肠全层加浆肌层包埋两层缝合修补。大肠视具体情况决定术式。【4】
3.4 卵巢损伤及防治
卵巢手术后,正常卵巢组织减少,卵巢内留存的卵泡数量减少。对囊肿剔除术后创面的处理要避免损伤卵巢的血供,避免正常卵巢组织缺血坏死。不得盲目及过多的电凝,缝合不得过密过紧,否则易导致卵巢早衰。卵巢囊肿剔除术时,一定要层次清晰准确,剥离过程中注意不要粗暴撕拉造成卵巢门血管损伤。另外,要尽量保留卵巢组织,不要剪去多余的卵巢皮质。
3.5 皮下气肿、气胸、气体栓塞
腹腔镜手术中,进入CO2气体,气腹针未能进入腹腔,就进了气体,易形成皮下气肿,严重者危及生命。手术中做滴水试验,确定进入腹腔后进气。术中气腹值宜保持在12-14mmHg,不得过高。手术时间不得太长,以减少并发症。
我院自1998年-2009年行腹腔镜下卵巢手术3682例,两例卵巢子宫内膜异位,盆腔粘连严重,手术未成功,其余均成功。结果表明:腹腔镜卵巢囊肿剔除术,具有创伤小,痛苦轻,出血少,腹腔干扰少,住院时间短,机体康复快,腹壁切口小等优点。是一种安全微创的手术方法,疗效肯定。值得临床推广应用。同时,要求医生解剖清晰,技术娴熟,做到精益求精。
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骨盆修复的最佳方法范文第7篇
[关键词] 泪小管断裂; 吻合术; 外伤性
[中图分类号] R777.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-79-02
泪小管是泪液排泄的管道,包括上、下泪小管和泪总管,连接泪点与泪囊。外伤性泪小管断裂是眼科常见急症之一,上下泪小管断裂常合并眼睑外伤,损伤后如果不及时手术吻合修复接通或处理不当,不但可致内眦角畸形,影响美容,而且还会出现较为严重的溢泪。为了提高手术成功率,我院采用直接探查法在手术显微镜下行泪小管吻合术,效果良好,现将有关护理报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
我院自2006年2月～2008年12月共收治因外伤致泪小管断裂的患者25例,其中上下泪小管同时断裂2例,下泪小管断裂23例,男患者19例,女患者6例,均是单眼,年龄13～71岁,外伤原因为车祸、撞伤、钝器击伤、拳击伤、爆炸伤、锐器割伤等。受伤时间至手术时间为3h～2d。
1.2 手术方法
1.2.1 手术是在显微镜下进行。
1.2.2 准确寻找泪小管断端 这是手术成功的另一关键。 在内外眦连线对应的伤口处,将伤口尽量的展开就能较快地寻找到微白色略呈喇叭口样组织,并在手术显微镜下见光滑的黏膜组织,在该组织注射生理盐水,患者感到有水流到鼻腔或咽部,就能确定此断口是泪小管鼻侧端。
1.2.3 插入泪小管支撑物 选择泪小管支撑物为硬膜外导管,它管径及硬度适中,有韧性能适应泪道的生理弯曲,管身有刻度,便于把握插入深度,带钢丝内芯,头端是盲端、圆钝。用导管的头端插入泪小管两断端穿过经鼻泪管插入下鼻道,另一端自上泪小管插入经鼻泪管达下鼻道,自下鼻道取出导管两端固定于患侧面部。
1.2.4 吻合泪小管 导管插入泪道后,用5-0丝线在管壁外侧间断缝合3～5针,使两断端对位吻合,内眦皮肤伤逐层对位缝合。
1.2.5 术后处理 术后术眼用无菌纱布包眼1d,全身常规应用抗生素预防感染,术后第2天术眼滴抗生素眼药水,术后7 天拆除皮肤缝线,3个月后拔除导管,拔管后用生理盐水连续3d冲洗泪道,抗生素眼药水点眼1～2周,定期冲洗泪道6个月。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 了解病史及急诊处理 泪小管断裂多伴有眼睑撕裂伤,应尽早清除创口内异物,清洁创面,封闭伤口。因此,护士接诊患者时需首先确定受伤的时间、地点、环境及致伤物体,是否经过处理,伤情评估,判断有无多发伤。观察患者的神志、面色、呼吸、脉搏、血压、出血等,检查气道是否通畅,有无活动性出血,颅脑有无外伤,脊柱、骨盆、四肢有无骨折,胸部及血管等有无损伤,如有多发伤者,应首先抢救生命,待病情稳定后再行眼科处理。然后再检查视力,清洁伤眼皮肤和创面,并做初步检查来排除眼球有无损伤,动作要轻。眼睑有出血者应用消毒纱布压迫止血,局部清洁后以眼垫包封,请医生诊治。同时护士应配合医生对患者进一步检查眼部受伤情况,并做好手术前的准备。
2.1.2 观察心理活动做好心理护理 外伤性泪小管断裂多因意外事故而造成的,患者对突如其来的受伤毫无思想准备,对眼部受伤程度和能否影响视力也不了解,而且还对眼睑撕裂伤所致的伤口出血非常紧张;同时因担心影响容貌及视力,而急切盼望手术解除痛苦,又对手术有恐惧感,担心手术失败,情绪往往不稳定。针对患者的复杂的心理活动,护理人员应及时安抚患者,充分发挥家庭亲人式的关怀,给予关心、体贴,给予安慰和鼓励,.同时介绍医院内治疗此类患者的情况,并向患者介绍手术的方式及治愈率,消除患者的紧张恐怖心理,树立对治疗对医生的信心,振作精神,增强战胜疾病的主观能动性,以最佳的状态接受手术,并积极配合治疗护理。同时也要注意到不同患者心理活动的差异较大,要抓住主要矛盾,有针对性的进行心理护理。
2.1.3 术眼检查及术前准备 为进一步明确诊断,患者术前需做X线正侧位片及鼻窦片来了解泪囊窝、骨性鼻泪管、鼻窦及鼻腔有无骨折或慢性炎症及排除眼球有无破裂、眼内有无异物,以决定手术方式和手术时间。而泪小管断裂往往伴有眼睑的损伤,眼睑损伤修复的最佳时间是伤后24h。因此护理人员立即配合医生做好各项检查,使患者能尽快手术,以免影响手术效果。手术前做好手术眼及其周围皮肤清洁消毒,预防感染,准确及时执行术前医嘱。
2.2 术后护理
病人返回病房后,护士应热情接待病人,监测生命体征,了解手术过程,告知患者手术顺利完成,减轻焦虑心理。同时向患者讲述术后保持泪小管插入导管在位的重要性和手术后护理方法、相关注意事项及如何观察,以便及时发现问题及时处理,防止泪小管插入导管脱落,预防术后感染,确保手术成功。
2.2.1 一般护理 ①术后卧位。生命体征平稳者予以半卧位,有利于局部肿胀消退,术后应向患眼侧卧位,避免泪液积聚在内眦角伤口,有助于伤口的干燥愈合。协助生活护理,入厕最好有人陪伴。②饮食。手术后给以营养丰富、易于消化、无刺激性的半流质饮食,予以营养支持,避免硬及辛辣食物。③术后术眼用无菌纱布包眼1d,应注意保持敷料清洁干燥,避免脱落污染,准确及时执行医嘱,伤后24h内予以破伤风抗毒素1500U皮试后肌肉注射。全身及局部抗炎治疗,滴眼药水时避免眼药水瓶触碰眼,避免用不洁手或手帕檫拭眼睛,预防术后感染。④手术后第1天,进行伤口检查换药,检查术眼术后情况,如眼睑皮肤伤口的对合情况、有否出现感染现象和泪小管插入导管是否在位等,以便及时对症处理,确保手术效果。⑤手术后第7天拆除眼睑皮肤缝线,3个月后拔管,拔管后需连续冲洗泪道3d,定期冲洗泪道6个月。
2.2.2 预防泪小管插入导管脱落 向患者讲解术后保持泪小管插入导管在位的重要性及正确方法。拔管前如果泪小管插入导管移位或脱落,会造成泪小管发生粘连,以致手术失败,因此要妥善固定泪小管插入导管,防止扭曲、折叠、脱落,告知患者不要用手去揉搓术眼创口,洗脸时注意动作轻柔,不能拉扯导管,眼周可用棉签细心擦洗。打喷嚏、洗脸、擤鼻涕时应注意防止导管脱出,切忌自行抽动或拔管。
2.2.3 病情观察 术后注意观察伤口情况,如出现伤口红、肿、胀痛等症状时应及时告知医生处理,观察有无泪小管吻合的并发症,如泪小管息肉、泪小点及远端泪小管的哆开,导管脱落等发现异常及时报告医生处理。泪小管息肉为塑料管刺激所致,手术切除即可,拔管后即不再发生。
2.2.4 出院指导 ①告知患者切忌自行抽动或拔管,一旦出现泪小管插入导管脱落,如果在术后2周内可到医院行再插管;如果在术后2个月以后,可到医院行泪道冲洗,如果通畅,则需按拔管后处理,定期冲洗泪道。出院1个月内每周复诊1次,观察泪小管插入导管活动情况,检查导管是否在位,并定期冲洗泪道。②注意用眼卫生,防止洗头洗脸的脏水溅入眼内,避免用不洁的手或手帕擦拭眼睛。3个月内少看电视、书报,每次不超过0.5h,避免术眼过度疲劳。③保持心情舒畅,避免过度激动或悲伤。④教会病人及家属正确滴眼药水的方法,继续应用抗生素滴眼液滴眼,保持局部清洁,远离风沙污染的工作环境。外出时戴防护眼镜,尽量少晒太阳,因为紫外线的照射,会刺激黑色素在眼睑伤口的沉积。
[参考文献]
[1] 谭素芬,董诺,马文芳,等. 泪小管断裂吻合术的护理[J]. 中国实用护理杂志,2005,21(11):30.
[2] 朱丽丽,于波,翟丕,等. 泪小管断裂吻合术89例临床分析[J]. 眼外伤职业眼病杂志,2005,27(2):145.
骨盆修复的最佳方法范文第8篇
[关键词]臀上动脉穿支岛状皮瓣；压疮；创面愈合
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0125-03
Repairing sacroiliac refractoriness decubital necrosis wound with double superior gluteal perforator island skin flaps
DA Xiang-dong1， NING Jin-long2， CAI Zhi-wen1， GUO Shi-kang1
（1.Department of Plastic and Burns Surgery，Lujiang People's Hospital， Hefei 231500，Anhui， China；2.Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University）
Abstract： Objective To investigate the operating approaches and therapeutic effect by shifting with double superior gluteal perforator island skin flaps （DSGPISF） in repairing sacroiliac decubital necrosis. Methods 11 patients， the wound's surface 11cm×10cm～17cm×14cm，the flap's size 20cm×11cm～22cm×14cm，were received with sacroiliac decubital necrosis underwent reconstructive operations by shifting with the DSGPISF. Results All the flaps survived completely with primary healing. 11cases were followed up for 1～3years， without fat and clumsy tissues， free from infection and clumsy tissues， free from infection and introcession， with no necrosis， and all the fundamentic appearances presented satisfactory. Conclusions Blood supply of superior gluteal perforator arteries that are plentiful， nutrition skin and subcutqneous are in large scope， so the curative effect of SGPISF in repairing sacroiliac decubital necrosis is satisfactory and using double the flaps is the best selection to the large wound.
Key words：superior gluteal perforator island skin flaps； sacroiliac decubital necrosis； wound healing.
骶尾部巨大压疮常由各种原因瘫痪、长期卧床不起致使局部过度受压、缺血缺氧、血管栓塞、组织坏死腐脱继而形成。其特点是压疮创面大而深，且合并不同程度的感染、低蛋白血压、贫血。一旦发生压疮，若不能得到及时妥善治疗，患者常因长期慢性消耗、败血症、多器官功能衰竭致死[1]。因此，选择合适的皮瓣、彻底修复压疮创面，是阻止病情恶化的关键。2005年以来，我科应用双侧臀上动脉穿支岛状皮瓣修复11例骶尾部巨大压疮患者，均取得了满意的疗效，现介绍如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组压疮患者11例，男9例，女2例，年龄18～75岁。其中颈胸椎骨折合并脊髓损伤、截瘫者6例，脊髓炎合并瘫痪1例，脊髓空洞合并瘫痪1例，脑中风3例。骶尾部压疮均为深达骶尾骨的IV度压疮[2]。创面最小11cm×10cm，最大17cm×14cm。臀上动脉穿支皮瓣最小20cm×11cm，最大22cm×14cm。病程5个月～3年。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：行血、尿、粪常规及心、肺、肝、肾功能等检查，并需做血培养及创面分泌物细菌培养加药敏试验，依药敏结果选择敏感抗生素。术前加强营养支持治疗，予以高蛋白、高热量和高维生素饮食，纠正负氮平衡、低蛋白血症和贫血。创面勤清理，一般每日一次或隔日一次，及时清除溃烂、腐脱组织，待创面已基本无坏死组织且可见新鲜肉芽组织形成时即可行手术治疗。
1.2.2 皮瓣设计：以多谱勒超声仪探明臀上动脉穿支点，并予美蓝标记。沿压疮创缘左、右两侧分别至两侧股骨大粗隆部设计一V形皮瓣，并使标记好的穿支血管位于瓣中，欲切取的皮瓣依压疮大小、形状而做相应设计，并予美蓝标记。
1.2.3 压疮创缘清理：沿压疮创缘向扩大约1cm做切口，将压疮周缘及创腔内的老化的炎性肉芽组织予以切除，骶尾部过高的失去活力的骨突予以铲平，双氧水、生理盐水反复冲洗创腔，创腔内彻底止血，再以碘伏纱块填塞创腔，等待修复。
1.2.4 皮瓣转移修复：分别沿两皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织及部分深筋膜肌膜，并沿深筋膜和臀大肌间隙游离掀起皮瓣，注意勿损伤臀上动脉穿支动脉，一般保留两个穿支[3]。创腔内彻底止血，除去碘伏纱块，再以双氧水和生理盐水反复冲洗创腔，两皮瓣向脊中线方向推移拉拢，并以丝线做相对应层次间缝合。两瓣转移后远端留下的创口作“V-Y”成形缝合。创腔内置入引流管两根并保持负压引流，创口外敷以碘伏纱块及适量的无菌敷料，并用腹带做捆绑固定。
1.2.5 术中注意事项：①所有的坏死组织须彻底清除，突出明显的骨突要铲平；②解剖入路、层次要清晰，皮瓣分离时切勿损伤穿支血管；③若在设计的皮瓣区域内未发现臀上动脉穿支点则不能使用该皮瓣[4]。
1.2.6 术后处理：①避免皮瓣受压，并注意观察皮瓣血运；②常规给予敏感抗生素治疗；③创口离近，要防止粪便污染。
2 结果
11例22处臀上动脉穿支岛状皮瓣均成活，创面均Ⅰ期愈合，皮瓣无青紫、肿胀、水疱等发生，且伤缘对接处平整，外观形态良好。
3 典型病例
某男，18岁，以“急性脊髓炎合并高位截瘫继发骶尾部压疮5个月”入院。体检：骶尾部可见一约为14cm×13cm大小的压疮，骶尾骨外露、灰暗无光泽，创腔创缘有较多的坏死组织及脓液。入院后给予全面检查、创面分泌物细菌培养加药敏试验，并予针对性地使用抗生素，同时给予加强营养、支持治疗。入院后前10天压疮清创为每日一次，以蚕食法将坏死组织逐渐清除；10天后创腔内无明显坏死组织及脓液，换药改为间日一次。20天后患者全身状况良好，压疮创缘已略有缩小，创腔内肉芽组织新鲜，遂予按排手术。术时压疮创面大小为11cm×10cm，设计左、右两侧皮瓣大小分别为21cm×11cm、20cm×11cm。将压疮创面彻底清创干净、骶尾部过高的骨突予以铲平后将两侧皮瓣向脊中线方向做相对拉拢缝合，皮瓣远端创口做“V-Y”成形缝合。两瓣下分别置放一引流管并保持负压引流，并于术后6天、9天分别将引流管拔除。术后两皮瓣血运良好，2周后创口Ⅰ期愈合且外观形态良好。术后随访3年，无复发。
4 讨论
穿支皮瓣是在肌皮瓣的基础上不断改进、演变成一种新的只有皮肤和皮下脂肪的皮瓣[5]。20世纪80年代末至90年代，先行者Koshima、Soeda、Kroll和Rosenfield即开发了肌皮穿支动脉皮瓣[5-6]，并逐渐应用于临床，从而开辟了整形修复重建外科的新纪元。
穿支皮瓣是依其所处部位、供血动脉及穿过的肌肉而命名。如腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）、胸背动脉穿支皮瓣（TAP）、旋股外侧动脉降支穿支动脉皮瓣（ALT）、腓肠内侧动脉穿支皮瓣（MASP）等以及本文所介绍的臀上动脉穿支皮瓣（SGPISF）。
臀上动脉穿支岛状皮瓣（SGPISF）是以臀上动脉穿支为供血血管的皮瓣。其解剖学基础为：臀上动脉起于髂内动脉后干，穿梨状肌上孔出骨盆，分为浅、深两支，浅支在臀大肌的下面，主要供应臀大肌，其穿支穿过臀大肌至骶尾皮下，供应皮肤和筋膜，臀上动脉穿支数平均为（5±2）支，平均内径为（0.6±0.1）mm，平均分布范围（69±56）cm，主要分布在髂后上棘和大转子内侧2/3处，解剖标志固定，变异少[7-8]。
与传统的各种皮瓣相比，该皮瓣具有以下优点：①穿支多，血流丰富，厚实，质地柔软而富有弹性，抗压性好；②设计灵活，顺应性好。因穿支动脉具有一定的长度和活动度，可做较大范围的转移且不影响皮瓣血运，故而可用来修复较大范围的创面；③供区可直接缝合。不像其他种类皮瓣转移后供区又留有新的创面，需再做附加皮瓣或植皮来修复；④对巨大型压疮创面，直径超过10cm的，若做一侧皮瓣则不足以修复，而使用两侧该皮瓣则能富余地修复骶尾部巨大创面，且两臀部对称，外观形态好；⑤与臀大肌肌皮瓣相比，该瓣不损伤供区肌肉及主要血管和神经，不影响臀大肌功能，不影响髋关节稳定性；⑥与其他远位皮瓣相比，更遵循“相似组织替代”原则；⑦切取更简单、手术时间更短、成功率更高、更经济适用且远期效果更好。
总之，臀上动脉穿支血管分布区域恒定，管径粗细适中，血流稳定可靠，从而为创面修复提供了良好的组织来源。尚有文献报道它被成功地应用于再造及其它组织再造[9]，因而具有广泛的临床用途。
[参考文献]
[1]袁炜庆.双侧臀大肌皮瓣修复骶尾部IV度巨大褥疮[J].广西医学，2009，31（8）：1150-1151.
[2]刘毅，张绪生，张诚，等.褥疮的临床分型及手术治疗原则[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（9）：932-936.
[3]徐志军，李利平，郑军，等.应用臀上动脉穿支岛状皮瓣修复骶尾部难治性压疮创面[J].南华大学学报，2009，37（1）：59-61 .
[4]徐云钦，梁再跃，冯水云，等. 以臀上动脉浅支穿支血管为蒂分叶皮瓣修复骶尾部软组织缺损[J].中国修复和重建杂志，2007，21（8）：850-853.
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[6]Isao Koshima，Takahiko Moriguchi，Shugo Soeda，et al.The gluteal perforator 2 based flap for repair of sacral pressure sores[J].Plast Reconstr Surg，2006，1：628-683.
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