合作医疗和医保区别
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合作医疗和医保区别范文第1篇
一、阻碍新农合与城镇居民医保整合管理的因素
（一）基于城乡二元户籍制度的医保体制设计
我国现行的医疗保障制度主要从户籍属性出发进行设计的，把农民、城镇居民分别纳入不同的保障模式，两种模式的个人参保缴费标准、总筹资水平、报销比例、报销范围都存在差别。这种分割管理的体制模式对于农村居民的保障水平范围明显低于城镇居民，这事实上是對农村居民的一种不公平。这种按照城乡二元化户籍制度设计的制度，难以适应城乡庞大的流动人口医疗保障需求，也难以适应市场经济和城市化快速发展的趋势。
（二）管理体制分化增加衔接难度
为我国广大农民群众提供医疗保障的农村合作医疗一直以来都是由各地的卫生部门负责管理的，城镇居民医疗保险则则一直是由劳动保障部门负责管理。这就形成了同为我国的社会医疗保障工作，但是农村和城镇的医保工作却分别归属于两个部门管理的局面。这种城乡分割的医保制度缺乏紧密的内部联系和统一的管理办法，增加了管理人员岗位设置和各种管理成本。
（三）地区经济发展不平衡阻碍衔接进度
由于自然条件、地方政策等原因，我国的经济发展水平呈现出东高西低的不平衡性。从当前新农合与居民医保的发展来看，财政实力较强的地区发展较好，而筹资问题仍旧是影响欠发达地区医保工作开展的主要原因，其中的关键就是经济发展水平较低地区当地政府承担医保资金能力有限。两种制度整合以后，为了提高农村居民的医保待遇可能需要各地政府支出更多地财政资金。因此，经济发展的不平衡是建立城乡一体化医疗保障制度的客观障碍。
二、新农合与城镇居民医保整合一体化的基本方式
新农合与城镇居民医保的整合涉及到的人员众多，各种社会群体的情况也千差万别，因此这是一项非常复杂和繁巨的工作。需要区别不同群众的具体情况采取适当的整合方式。
（一）农村务农人员的整合
对于原地务农人员，当地政府可以在现有新农合的基础上，依据居民实际承包的耕地（林地）面积以及每个家庭实际人均收入对其进行分组，合理划分出高档、中档和低档。高档组的农民，可直接纳入当地居民医保，个人缴费标准与居民医保相一致；对于中档者，可在原新农合缴费标准基础上适当提高其个人缴费额，并视情况适当提高或保持新农合的国家补贴标准，也可以考虑使用集体扶持资金，使他们的总人均筹资水平与居民医保保持一致；对于低档组的农民，可以保持甚至降低其原有当地新农合个人缴费标准，各级政府要加大财政救助力度，将其纳入居民医保的保障，享有同参保居民同等的保障水平。
（二）被征用土地农民的医保衔接
随着我国和城市化的逐步推进，农村土地被当地政府大批征用，许多农民成为既无地又不同于城镇市民的无地、无业、无保障人员。对于这一部分群体，首先是改革和完善农村征占土地的程序和方式，给予被征地农民合理补偿。在此基础上，多渠道筹集保障经费，按不同年龄段分类办理：达到法定退休年龄者，征地补偿费按照一定的折算方式按月发放，每年年初从征地补偿费中扣除本年度居民医保该年龄段个人缴费部分，政府的补贴资金参照居民医保的规定；对于劳动年龄段的农民，可以按现行居民医保该年龄段参保居民的个人缴费标准，从征地补偿费中逐年划入居民医保统筹基金。
（三）城镇居民的医保制度整合
合作医疗和医保区别范文第2篇
一、现行城乡分割的医疗保障制度存在的问题
我国从上个世纪90年代开始逐步建立起以城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)和城镇居民基本医疗保险为主体的覆盖城乡的医疗保障制度。全国各地在这个制度框架的基础上，结合本地实际探索了很多针对不同群体的具体政策，在解决城乡居民“看病难、看病贵”问题上取得了显著的成效。但随着改革的不断深入，诸多问题也凸显出来。城镇居民医疗保险和新农合分割运行的体制就为政界、学界众多人士所诟病。在实践中，这种运行体制主要暴露出以下几个问题：
(一)城乡二元的制度体系违背了市场经济发展的潮流
从现实意义来看，全面建立新农合和城镇居民基本医疗保险制度，实现了医疗保障制度覆盖全体居民，是一种历史性的跨越。但是，随着市场经济改革的不断深入，建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。不断加速的人口和生产要素的流动，迫切要求打破包括医疗保障制度在内的城乡二元制度。同时，由于不同地区城乡居民分布存在差异，如果某一群体人群过少，单独为其设立一种保障制度的成本过高，有的地方就可能选择放弃将这一群体纳入到医保范围之中。
(二)管理分割，制度运行成本高昂
新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务，基金征集管理规则一致，业务管理方法相同，且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但由于人为原因，目前分属不同的部门管理，城镇居民医保由人力资源与社会保障部门下设的医保中心管理，新农合由卫生部门管理，经办机构力量分散和重复管理的问题同时存在。此外，两个部门分别设定不同的定点医疗机构、药品目录，各自设定网络信息平台，业务经办资源分散，运作成本高昂。
(三)保障水平差距大，制度缺乏公平性
公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡分割的居民医保制度是根据城乡户籍界限，因人设保。由于财政对两种制度投入力度不同，二者在筹资上也存在一定的差异，造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别，但是从人作为生命个体的角度来说，不应该在医疗保障制度供给上存在差别。同时，这种不公平性还表现在跨区流动的农民工及灵活就业人员，由于制度分割造成的障碍而降低了投保的积极性，游离在保障体系之外；城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度，富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下，这种愿望难以实现。
二、阻碍城乡医保制度并轨的原因
(一)财力的约束
新农合在筹资上是以财政支持为主、个人缴费为辅，城镇居民医保则是个人缴费为主、财政补贴为辅，二者在筹资方式上是相反的。如果两个制度并轨，产生的直接问题就是，并轨后的制度是以个人缴费还是以财政补贴为主。如果以个人缴费为主，那么大多数农民不具备缴费能力，新的制度又会将众多农民排除在保障范围之外；如果以财政补贴为主，在满足城镇居民较高的保障水平的情况下，地方政府财政尤其是贫困地区财政将不堪重负。这也是经济发达地区城乡制度并轨得以顺利推进的重要原因。此外，受财力约束，欠发达地区医保经办机构专业人员少，硬件设施不完备，也是阻碍制度并轨的因素之一。
(二)部门利益的争夺
城乡分割管理模式在推进制度并轨一开始就面临着复杂的利益纠葛和角色冲突。一方面，负责城镇居民医保的社保部门以归属权为理由反对接受新农合。而负责新农合的卫生部门因居民人口严重老龄化、健康风险大，将会加重医保基金的负担。同时，在目前的管理体制下，卫生部门管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，扮演着服务购买者的角色；又要规制和管理医疗服务供给者的行为，为医疗服务提供者提供财政预算补偿，扮演供给者的角色。双重身份的管理体制使卫生服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到合作医疗管理方面的有效制约，不利于控制医疗费用，节约新农合资金。
(三)城乡发展不平衡
城乡二元分割的经济社会体制，造成包括医疗保障制度在内的公共产品和公共服务在城乡之间存在巨大差别。城镇居民收入水平相对较高，医疗服务设施完善，健康意识强；而农村居民收入水平相对低，医疗资源匮乏，人们的健康意识较弱。这就使得城乡居民在对医疗的需求上存在一定差别，这可以从城乡居民人均医疗费用的相关数据得知。建立城乡统一的医疗保障制度需要充分考虑两个不同人群的特点和需求，找到一个契合点。同时，城乡差别大的地区往往是经济相对落后地区，在面临医保基金支付风险时，财政发挥作用范围有限，可能会造成制度中途瓦解。
三、构建城乡一体的居民医疗保障制度的基本对策
早在2007年，全国就已经有很多地区开始了制度并轨的探索。2008年全国新农合工作会议，确定实施新农合与城镇居民医疗保险相衔接(又称“两制衔接”)，并在全国10个城市开始了试点。当前，很多试点以外的城市都在进行制度并轨的探索，也得到了城乡居民的拥护。可以说，城乡居民医保制度并轨是大势所趋，政府应下大力推进制度一体化建设，着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征：首先，覆盖全民，做到人人有保障，每个人都能找到适合自己的制度；其次，制度设计从公平角度出发，不存在强势或弱势制度体系的区别；再次，具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上，实现制度体系模式、保障水平、制度运行机制的统一。
(一)试点先行。探索建立全国统一的制度框架
从各地实践经验来看，在全国范围内同步推行城乡医保制度并轨不可行。应在城乡一体化程度比较高、人口流动大、财政实力强、卫生服务体系完备的地方首先推行。中央应在总结各地实践经验的基础上，在适宜的时机出台全国统一的制度框架，作为全面推进并轨实践的政策指导。要打破城乡身份界限，设立多个层次的缴费标准。在制度并轨初期，可以将新农合作为低档标准，城镇居民医保作为高层次的标准，这样可以避免“穷帮富”的问题发生，也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次，使富裕农民享受到较高水平的医疗保障，从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上，根据权利与义务对等原则，针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行医疗救助，考虑到运行体制同医疗保险存在较大差别，
可仍然由民政部门管理。此外，要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围，逐步实现以保大病为主，保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政部门继续负责补助资金的筹集拨付，对城镇和农村居民实行统一的补贴标准，并逐步加大财政对农村居民的补贴力度，地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收，并对基金进行监督管理，逐步实现基本公共服务均等化。
(二)理顺体制，建立统一的保险管理机构
制度并轨存在争议最多的地方就是两制合一后由哪个部门管理的问题。卫生部门和社会保障部门在管理上有各自的优势，也有人提出成立专门的机构进行管理，问题的关键在于由哪个部门管理更能推动城乡医保事业的可持续发展，改革的成本更加低廉。中央应在推进行政体制改革的同时，打破部门利益纠葛，明确部门职能及各自的协作关系。因为社保部门具有更加丰富的人力资源信息和成熟的网络管理平台，可以将新农合整体纳入城乡居民医疗保障体系，其基金与城镇居民医保基金合并，建立城乡居民医疗保险基金，统一城乡居民医疗保险政策，统―使用城镇职工医保“三个目录”，统一结算方法和业务管理工作，建立城乡居民医疗保险经办机构。要整合城乡医疗保障管理资源，将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中，提高专业化管理水平。此外，在县域经济范围内，可建立医保经办分支机构，以方便农村居民办理相关业务。
(三)统筹推进，完善配套制度改革
合作医疗和医保区别范文第3篇
进城乡居民医疗保险一体化建设，已成为完善医疗保险制度改革的关键。
关键词：新农合；城镇居民医保；整合
新型农村合作医疗保险（以下简称"新农合"）与城镇居民医疗保险制度的实施，填补了城镇职工基本医疗保险制度的空缺，建立了覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但由于新农合制度与城镇居民医保分别管理，新农合由卫生部门管理，而城镇居民医疗保险由社会保障部门下设的医保中心管理。两个部门管理方式和信息系统不统一，信息不能共享，使管理成本增加，这种分割管理的体制在具体运行过程中导致很多的问题，使新农合与城镇居民医保在保障待遇等多方面有着较大的区别。因此，根据经济社会发展的需要，建立与之相应的城乡一体化的社会医疗保险管理制度是必然的趋势，逐步推进医疗保障制度城乡一体化的建设是推进城乡社会经济协调发展必由之路。
1新农合与城镇居民医疗保险整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月国务院下发的《机构改革和职能转变方案》以及2008年12月28日出台的《社会保险法》（草案）分别为新农合与城镇居民医疗保险并轨提供了政策依据和法律依据。新农合与城镇居民医疗保险两制并轨的实质是为了随着经济发展的变化而改革现有的不合理的医保制度，对于协调发展社会主义经济建设有着重要意义。
1.2必要性 新农合与城镇居民医保并轨是从我国医疗保险制度实际出发采取的有效手段，其必要性首先体现在城乡医疗保险制度的差异，引发出一些社会问题，不利于城乡医疗保险制度的稳步推进。其次，新农合由卫生部门管理，城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理，分散的管理模式导致信息资源、支付方式以及医疗机构的管理很难实现统一，增加了制度建设成本。另外，新农合与城镇居民医疗保险的参保人员缴费不同，补偿上存在差异会引发新的社会问题，总之，只有在体制上实现城乡一体化，才能保证我国医疗保险制度的稳定。
2新农合与城镇居民医疗保险整合存在的问题
2.1试点地区的经济发展水平决定并轨运行的可行性 通过3年试点地区的试点结果来看，新农合与城镇居民医疗保险并轨的成功运行有赖于地区的经济发展水平、卫生服务体系是否完备、筹资水平等条件。经济实力较差的地区、卫生服务体系不完备、基金支出压力大的地区无法实现两制的并轨。
2.2新农合与城镇居民医疗保险整合后如何管理以及谁来管理存在很大差异 目前新农合的运行和服务主要由卫生部门进行监管，它的双重身份不利于医疗资金的有效控制以及对医疗机构的有效制约。而城镇居民医疗保险是由人力资源和社会保障部门来完成基金的筹集和报销手续的。将两种制度整合后，新农合机构的人、事、物都会变革，原来的服务优势会有不同程度的减低。
2.3新农合与城镇居民医疗保险整合后加大了城镇医疗卫生机构的压力 新农合定点医院与城镇居民医疗保险定点医院在医师水平和设备上存在较大差距，新农合与城镇居民医疗保险整合后，统一的支付标准，参保人员可以到任意一家定点医疗机构就诊，必将导致大量的农村患者涌入城市医疗机构就诊，给原本紧张的城市医疗机构进一步施加了压力。
3推进新农合与城镇居民医疗保险整合的建议
3.1两制的管理机制并轨，建立统一的管理机构 管理是各项制度得以顺利实施的重要保障，实现统一管理改变原有的分散管理模式，有效地减少经办机构的重复设置和盲区。使运行成本大大降低，提高了管理效率，同时为居民参保提供较大便利。
3.2建立统一的城乡居民医疗保险信息管理系统 统一的医疗保险信息管理系统是管理工作实施的重要保障和基础，新农合与城乡居民医疗保险整合应实现两者信息系统的统一，将参保、缴费、就医、结算、基金管理、医疗监管等融为一体，实现参保资源共享、就医结算及时、监管服务高效。
3.3建立统一的支付标准以减少矛盾，促进社会和谐 新农合与城镇居民医保待遇支付时应注重多项内容的统一，新农合与城乡居民医疗保险整合后，建立城乡居民医疗保险制度，实现政策统一、标准统一、待遇统一，实现社会福利待遇统一和平等，有利于促进社会和谐稳定的发展。
3.4加大宣传力度 新农合与城镇居民医疗保险的整合是服务于民众的一项工作，宣传力度的大小直接影响政策实施的效果。因此通过多种形式向城乡居民宣传两种制度并轨的深刻内涵，提高对两种制度整合的认识。同时采用多种形式建立相应的信息反馈机制，及时了解城乡居民对整合后的医保制度的意见。
3.5加强医疗机构对医保基金使用的监管 加强对定点医疗机构的监督管理，有效规范医疗服务行为，严厉查处各种违规行为。医疗机构要正确树立为患者服务的意识，遏制过度医疗，建立定点医院和医生的信誉评价体系、建立医疗费用合理的分担机制，已确保医保基金的合理使用。
4结论
综上所述，统筹发展城乡医疗保障制度以及建立城乡一体化的医疗保障管理体制是必然的发展趋势，实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，建立城乡一体的居民基本医疗保险制度、城乡居民公平享有基本医疗保险待遇、改进了两种制度在各自管理中所呈现的缺点，使之向着更科学、更长久的趋势发展。同时也提高了新农合与城乡居民医疗保险制度的实施效率与质量，为构建安定、和谐的社会环境做贡献。
实现新农合与城乡居民医疗保险的整合，需要社会各界的努力，需要政府的重视，需要经济的强大后盾，也必将会促进社会更加公平、更加和谐发展。
参考文献：
[1]陈喜军，王永浅.谈新型农村牧区合作医疗与城镇居民医疗保险整合存在的几个问题[J].世界临床医学，2013，5.
合作医疗和医保区别范文第4篇
一、我省城镇居民医疗保障制度试点正稳步推进
2006年8月，省政府《关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》(浙政发[2006]45号文件)下发后，各地把此项工作作为改善民生的一大实事来抓，精心设计方案，认真组织实施。据初步统计，目前全省已有37个设区市本级和县(市)开展了试点工作。其中，杭州、温州、嘉兴、绍兴、台州、丽水市各4个。宁波、金华、衢州市各3个，湖州、舟山市各2个。绍兴、嘉兴市还从市区到所辖县(市)同步开展试点。从工作进度看，大多数试点地区都在进行调查研究、数据测算和方案拟定。进展较快的是湖州、杭州和绍兴市，已进入实质性运作阶段。湖州市参保人数已达2万多人，有230多人已报销医药费：杭州市区的老年居民参保工作从3月下旬开始。参保人数已达6万人；绍兴市区从4月初开始实施，参保人数已达3000多人。综合各地试点情况，主要有四大特点：
一是参保对象，着眼于保障制度全覆盖。各地建立的城镇居民医疗保障(简称“城医保”)制度，其参保目标人群是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的所有城镇居民。主要是三方面人群：城镇老年居民、未成年人和城镇其他非从业人员。但杭州市区将城镇劳动年龄段的人员都纳入基本医疗保险的覆盖范围，因此仅包含前两个群体。当然，不同试点地区的具体政策表述不同。比如，衢州市区将拟参保对象确定为老年人、未成年人和劳动年龄段内未参加城镇职工基本医疗保险的人员。
二是保障模式，选择有分有合的实现形式。各地基本上采取单独建立城医保制度的方式。其中，多数地区将城镇几类人群予以合并建制，同一基金运作；而一些参保目标人群数量较大的城市。如杭州、绍兴市区，则采取老年居民和未成年人分别建制的办法。值得关注的是，像嘉兴市区、义乌市等，在建立新型农村合作医疗(简称“新农合”)制度时，就将未参加基本医疗保险的城镇居民一并纳入该制度，嘉兴市区建立了城乡居民合作医疗保险制度。义乌市建立了城乡居民大病医疗保险制度。
三是筹资标准，兼顾居民与财政承受能力。各地都在测算近年来不同年龄段城镇居民发病住院率、人均住院费用等数据的基础上。按照区域经济发展和地方财力状况，尽可能考虑城镇居民的实际负担，以此确定不同人群的筹资水平，并采取个人出资为主、政府补助为辅的办法。比如。杭州市区老年居民的筹资标准是每人每年450元，其中个人缴费300元、政府补贴150元：少年儿童的筹资标准是每人每年100元，其中个人缴费65元、政府补贴35元。湖州市区成年居民的筹资标准是每人每年300元，其中个人缴费200元；未成年人和18周岁以上的全日制在校学生的筹资标准是每人每年200元，其中个人缴费100元、政府补贴100元。
四是待遇水平，立足于低起步、保大病。鉴于城镇参保人群构成的实际。各地按照以收定支、收支平衡的原则，设定的保障待遇水平都是低于城镇职工基本医疗保险，高于新农合。(1)起付标准：杭州市区为三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及其他医疗机构300元：绍兴市区分别为1000元、700元和500元；诸暨市分别为1200元、1000元和800元；湖州市区为市内医院1500元、市外医院200元：常山县统一规定为500元。(2)报销比例：绍兴市规定城镇成年居民起付线至1万元为50％，1万～5万元为45％，5万～8万元为55％，最高支付限额8万元；湖州市区规定起付线至1万元为40％，1万。3万元为50％，3万元以上为60％。最高支付限额3万元：诸暨市规定起付线至3万元为45％，3万～5万元为50％，5万～7万元为55％，最高支付限额7万元。
从总体来看。我省城镇居民医疗保障制度建设处于试点探路阶段，并在稳步推进中取得积极的成效，得到了广大人民群众的欢迎。经过上下共同努力，年初省人代会确定的目标也是能够顺利实现的。
二、当前值得关注的若干问题
通过调研座谈，我们感到这项试点工作在实践中也遇到一些困难和问题。特别是从制度设计的角度，面临四大问题：
1 从参保目标人群的规模看，与保险“大数法则”的要求尚有距离。由于城镇居民中的就业人群已参加基本医疗保险，特别到县市一级，城医保的覆盖人数并不大。像江山市、常山县，符合参保条件的城镇居民分别只有6万和2.3万人，云和县更少，城镇居民仅1.9万人，无医疗保障的城镇居民仅8300多人，而且通过就业扶持和基本医保扩面，今后参加该保障的老年居民数也在萎缩。另一方面，老年人和学龄前儿童都是易患病的人群。因此，作为一个独立保险体系的目标人群，城医保相对于基本医疗保险和新农合制度，都存在着明显的先天不足。
2 从居民参保意愿的差异性看，起步阶段基金的赤字风险较大。虽然各地都按照以支定收、收支平衡的原则来确定筹资水平和享受待遇，但要实现基金收支平衡，前提是有预期的参保面。城镇居民医疗保障强调自愿参保，可以想见，最有积极性、最先参加保险的，往往是最易患病、医疗开支较多的人员；而那些身体状况较好的人员，其参保的积极性相对较低。这种逆向选择必然会对基金平稳运行造成较大的压力。特别是政策实施伊始，假如工作力度不到位，基金很可能收不抵支。
3 从与新农合比较看，城镇居民的缴费与待遇之间相对“失衡”。城医保的待遇定位要高于新农合，但由于该参保人群总量、结构的特点，待遇提高1个百分点。缴费相应要提高更多。比如，绍兴市区新农合的个人缴费标准为35元，总体报销比例为45％，最高支付限额为4.4万元：而城医保的老年人和其他成年人的个人缴费标准分别为200元和300元。总体报销比例为50％，最高支付限额为8万元。常山县新农合的个人缴费标准为20元，分段报销比例为30％～55％，最高支付限额为3万元：而城医保的成年人个人缴费标准为150元。分段报销比例为35％～60％，最高支付限额为8万元。同时，新农合还能享受一定比例的门诊报销以及两年一次免
费体检。由于老百姓参保一般有“赚回”心理，光从直觉看，缴钱比农民多了好几倍，待遇仅仅提高5个百分点，似乎参加新农合更合算。
4 从中小学生的参保现状看，商业保险对城医保制度的制约不可低估。中小学生是城镇居民中一个较大的群体，这部分人发病率低。对于改善城医保的参保人员结构具有积极作用。但是，由于前些年各地中小学普遍已参加商业医疗保险，而且运作情况较好。比如，衢州市区已有80％的中小学生参加了平安保险。中小学生每人每年缴费70元，最高赔付金额达9.6万元，其中意外医疗保险金额6000元，住院医疗保险金额8万元，意外疾病死亡、意外残疾保险金额1万元：意外医疗报销起付线50元，住院医疗报销起付线100元，报销比例85％左右。而各地在设计未成年人参加城医保的政策时。考虑到基金总体平衡的需要(老年人发病率高、平均诊疗费用高)。缴费标准不可能降得太低。目前衢州市区初步设定的未成年人筹资标准为160元，其中个人80元、政府补贴80元，但待遇水平却不如商业保险。
三、深化城镇医疗保障制度建设的几点建议
在调研中，各地对如何完善试点工作提出了意见和建议。经过综合分析，我们感到有四方面问题亟需探讨。
(一)关于制度模式。基于目前城乡二元结构的客观实际，要实行无差别化的城乡居民医疗保障制度还缺乏基本条件。因此，就城医保进行独立的制度设计，仍然是比较现实的选择。由于在医疗消费心理、就医习惯、生活状况等方面。城镇居民与农村居民存在较大的不同，城医保应有别于新农保。但我们必须充分考虑这一参保目标人群的具体情况。从各地实际出发。允许采取分层次、分类型的制度模式。
一是对人口规模较大的区域中心城市，城医保应独立建制，并根据成年人和未成年人的结构特点，可分设两个基金运作。比如，杭州市区符合参保条件的老年居民约lO万人，未成年人约34万人。有条件分别建立各自的医疗保障制度。尤其是为未成年人“量身定做”医保政策，有利于降低缴费标准，设计至少与中小学生商业保险待遇持平或略高于的制度。
二是对于中小城市和一般县，城医保可以独立建制，成年人和未成年人缴费合并在同一基金运作。我省的中小城市和多数县，未参加基本医疗保险的城镇居民都有一定数量，但不具备将成年人和未成年人分别进行基金运作的人口基数。但对这两个人群，应根据其发病率和平均诊疗费用的实际，设定不同的缴费和待遇政策。在分别设计政策的情况下合并基金运作。能相对符合“大数法则”的运作机理。有利于基金的收支平衡。
三是允许各地特别是欠发达县，在新农合的制度平台上设计城医保体系，但城镇居民缴费标准和待遇水平可适当有所区别，并允许在同一基金运行。目前。嘉兴、义乌两地采取的是这种模式。我们认为是具有探索价值的，主要基于以下考虑：(1)随着城市化的不断推进，城乡发展相互融合，城镇与农村的区域边界、市民与农民的身份界线将越来越模糊；(2)欠发达地区城镇居民数量相对较少，单纯的城医保目标人群规模有限；(3)在同一制度平台上运作，有利于参保群体年龄结构的均衡性，促进基金稳健运行。
(二)关于覆盖人群。各地设计的城医保制度，都将基本医疗保险覆盖范围外的所有城镇居民纳入。但具体到一些特定群体，在操作中政策差异较大，需要进一步研究和明确。
一是被征地农民。此前大多已参加新农合，但考虑其实际具有的城镇居民身份，而且也没有承包地作依托，从政策设计看应纳入城医保。但由于新农合和城医保在缴费与待遇的对应关系上互有所长，是否给予被征地农民制度选择权。各地做法不一。比如绍兴市规定，市区非农户籍的被征地农民可自行选择参加新农合或城医保，已参加新农合的，可在补足缴费后参加城医保，但不能同时参加。
二是县城中小学农村户籍学生以及外地学生。目前，农村户籍学生都已参加新农合，是否允许其参加城医保。这不是一个简单的制度设计问题。而必须考虑有利于少年儿童成长的因素。同在一个班级念书，有的享受机关单位公费报销。有的参加城医保，有的参加新农合，这种多层次的医保待遇对中小学生心理难免会造成影响。有的地方已注意到这一问题。因此，应允许县城中小学农村户籍学生参加城医保：而对城市中小学中的外地学生，假如未参加户籍所在地医保制度的，也应允许其参加城医保。
三是城镇非正规就业人员。鉴于这部分人员就业岗位不稳定、收入普遍不高，而且无缴费单位作依托，参加职工基本医疗保险的缴费压力较大，应允许其自愿参加城医保。对已经参加职工基本医疗保险的，要鼓励其续保。但不一定硬性限制其转投保。事实上，非正规就业人员只有在缴费难以承受的情况下，才会由基本医疗保险转向城医保的。而城医保作为城镇居民享受医疗保障的最后一道防线，不应排斥无缴费单位的非正规就业人员。
四是本地户籍的农婚知青。允许这部分人参保，既有利于社会和谐稳定，又不会在面上引发不平衡。比如诸暨市的试行办法提出，允许本地户籍的农婚知青自行选择参加新农合或城医保，已参加新农合的，可在补足缴费后参加城医保。但不能同时参加。
五是居住一定年限以上的迁入居民。这里有两种做法：一是不予纳入，毕竟开这样一道政策口子。有可能诱致外地人口的过度迁移，给基金平衡造成压力；二是先设门槛，即必须居住满若干年以上，因为这些人即使不再就业(就业即可参加基本医疗保险)，在客观上已不能否认其本地居民的身份。杭州市规定，自2007年1月1日起户籍关系从外地迁入的非农户籍人员，在杭州居住满10年后，可参加老年居民医疗保险。绍兴市规定满5年后。即可参加城医保等。
此外。对大中专学生参加城医保问题。还需要有关部门作专题研究。
(三)关于制度衔接。城镇居民已参加的医疗保障种类较多，正规就业人员参加了职工基本医疗保险，部分未就业人员参加了新型农村合作医疗，中小学生参加了商业医疗保险。有的单位职工家属还有相应的医保福利。因此，做好有关制度衔接是当务之急。
一是与新农合的制度衔接。目前，城医保与新农合的政策平衡，既体现在缴费与待遇的比例关系上。又体现在具体的报销项目上。前者各地已尽可能考虑，但在参保人群结构固化的情况下调整余地较小：后者集中反映在免费体检和门诊报销两方面。鉴于参加新农合的人员和基本医疗保险的企业退休人员，都已享受两年一次的免费体检。建议适时开展参加城医保人员两年一次的免费体检工作。有关经费问题另行
研究。对城医保的门诊报销问题，在应在基金运行进入平稳期后，十分慎重地予以研究。
二是与学生商业保险的制度衔接。有部门的同志在座谈中提出，既然中小学生已普遍参加平安等商业医疗保险，并且待遇水平不比拟出台的城医保制度低，不一定非得将中小学生纳入。综合进行分析，商业医疗保险尚不允许未就学的学龄儿童参保，而且一旦某一学生患大病。据反映往往在下一轮投保时予以拒收。从政策性保险和政府履行职责的角度，各地也必须将中小学生纳入城医保的覆盖范围。但在制订政策时。应当充分考虑与商业保险制度在缴费和待遇上的平衡。人们从政策性保险中得到的实惠，原则上应高于商业保险，否则就可能引发对制度合理性的怀疑。另一方面，商业保险作为补充性的医疗保障项目，与城医保也完全可以共存。但对双重参保的人员，在诊疗费用的报销顺序上，应事先有明确的制度安排。
三是人员调整参保的制度衔接。随着工业化、城市化的发展，也随着未成年人年龄增长后走上工作岗位，部分参加城医保的人员通过就业转而参加职工基本医疗保险。这涉及到缴费年限的计算问题。绍兴市的做法是。这部分人员在补足城医保与基本医疗保险的缴费差额后，其参加城医保的年限可视作基本医疗保险缴费年限。事实上，此类情况也发生在新农合参保人员转而参加职工基本医疗保险，以及新农合与城医保之间的调整参保上，对此有关部门在制度设计时应予以细化。
四是延迟或中断参保的制度衔接。在推进城医保试点过程中，各地都明确了几个月的参保时段。但由于认识不一致等多种因素，部分城镇居民可能在特定的时段内并未缴费参保。而事后又出于现实考虑要求参保。从政策设计来看，这种情况应予以许可，但在待遇享受的时间上可以作适当限制。比如，杭州市在试行办法中明确，未在规定时间内缴费的老年居民。从再次缴费次月起的6个月后享受医疗保险待遇：对未在规定时间内办理参保缴费手续的少年儿童，应当参加下一结算年度的少儿医疗保险，并从下一结算年度首月起的6个月后享受保险待遇。
(四)关于组织实施。城医保制度的起步虽然遇到一些困难和问题，但这项工作的基本方向是明确而坚定的。我们调研感受到的问题。总体上都是实践中可调控、可规避的，关键在于工作质量和水平。围绕组织实施的层面，各地需要关注和落实以下问题：
一是经办机构。目前。城镇职工基本医疗保险和城医保的经办机构隶属于劳动保障部门，新农合的经办机构隶属于卫生部门。这有利于调动多个部门的积极性，充分发挥各地社会保障工作平台、乡镇社区医疗卫生网络的作用。但不容回避，管理的条条分割，也不利于医疗保障制度的统筹平衡。考虑到宏观体制和现实基础。主管部门、经办机构的总体格局可维持不变，但劳动保障、卫生、财政等部门必须切实加强沟通，特别是在制度设计时进一步注重衔接，避免政策失衡后的扣互攀比，造成保障待遇的片面叠加。而从更长远来看。有条件的地方还可探索由商业保险机构承担经办事务的途径。
二是工作载体。从各地试点情况看，城镇成年居民和未入学入托的少年儿童，以社区劳动保障服务机构作为登记和缴费的工作载体较为合适，也无争议。矛盾较突出的是中小学生，从工作效果看，应以所在学校组织为宜；但有关部门前阶段明确规定中小学校一律取消代办项目，所以地方在部署上遇到一些障碍。考虑到城医保的性质，与一般代办项目应有所区别，为此建议明确允许各类学校(含幼儿园)代办城医保登记和缴费事宜。
合作医疗和医保区别范文第5篇
（一）基本情况
截止2013年12月底，江苏省丹阳市城镇居民医疗保险参保人数7.2万人，农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）参保人数61.64万人。
2013年全年城镇居民医疗保险收入886万元，支出1677万元，超支791万元。新农合收入27738万元，支出28121.72万元，超支383.72万元。
截止到2013年城镇居民医疗保险基金累计结余1389万元，新农合累计超支7951.72万元。
（二）缴费标准
1、2014年度城镇居民医疗保险缴费标准
2、2014年度新农合缴费标准
500元/人，其中财政补助340元/人，个人缴纳160元/人。
（三）享受待遇
1、城镇居民医疗保险
（1）门诊：报销40%
（2）住院：老年居民先自费约720元，然后报（70+保龄）%；其他居民先自费约1200元，然后报（65+保龄）%。最高报销比例90%。
（3）全年累计最高报销30万元。
（4）住院医疗费用最低报销额不低于符合医疗保险规定费用的50%。6个月后生效。
2、新农合
（1）门诊：本地卫生院（社区卫生服务中心）门诊报销40%（普通门诊每人每年补偿限额标准为400元）；慢病与特病的外地门诊先自费3000元，然后报销40%。普通疾病外地门诊不可报。
（2）住院：本市先自费200元，然后报销80%；市第二人民医院、云阳人民医院先自费500元，然后报销70%；市人民医院、中医院、第三人民医院先自费800元，然后报销55%；外地医院1000元以内自费，1001-5000元报销25%，5001-30000元报销40%，30000元以上报销60%。
（3）全年累计最高报销20万元。
二、现行医疗保险制度亟待整合
经过多年的努力，针对城乡各类人群的特点，采取逐个突破的办法，分类建立了适合不同人群基本医疗需求和经济承受能力的
（一）身份界定模糊，城乡二元制度体系违背潮流
由于我国城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革， 不断加速的人口和生产要素的流动，使得城乡居民的构成较为复杂，难以区分，城镇居民的身份难以界定。建立全国范围内城乡统一的“大市场”成为必然趋势。我市现行城乡居民医疗保险的二元制度体系已严重跟不上市场经济发展的潮流。
（二）管理分割，制度运行成本高昂
新农合和城镇居民医保同为社会医疗保险业务，基金征集管理规则一致，业务管理方法相同，且城乡居民都要到相同或相近的医疗机构接受服务。但两个险种目前分属不同的部门管理，城镇居民医疗保险由医保中心管理，新农合由卫生局管理，经办机构力量分散和重复管理、重复参保、重复补贴、重复报销的问题同时存在。此外，两个部门各自设定网络信息平台，运作成本高昂。
（三）保障水平差距大，制度缺乏公平性？
公平性是医疗保障制度最基本的特征。现行城乡居民医疗保险制度是根据城乡户籍界限，因人设保。由于二者在筹资上存在一定的差异，造成医疗保障待遇存在不小的差距。虽然城乡居民在对医疗服务的需求层次上存在一定差别，但是从人作为生命个体的角度来说，不应该在医疗保障制度供给上存在差别。另外，城镇低收入居民渴望加入到政策更加优惠的新农合制度，富裕农民也希望以城镇居民医保的方式获得更高水平的医疗服务。但在目前的运行体制下，这种愿望难以实现。
三、构建城乡居民医疗保险制度的基本对策
城乡居民医保制度并轨是大势所趋，政府应下大力推进制度一体化建设，着力构建具备统一性、开放性和公平性的城乡居民医疗保障制度体系。这个制度体系应具备几个特征：首先，覆盖全民，做到人人有保障，每个人都能找到适合自己的制度；其次，制度设计从公平角度出发，不存在强势或弱势制度体系的区别；再次，具体表现为在医疗卫生资源合理配置的基础上，实现制度体系、保障水平、运行机制的统一。
（一） 理顺体制，建立统一的保险管理机构
从顺应社会保险制度整体优化、落实人社部门统一管理各项社会保险的角度考虑，也考虑到医保中心有长期管理医疗保险制度的优势，建议将新农合整体纳入城镇居民医疗保险体系，其基金与城镇居民医保基金合并，建立城乡居民医疗保险基金，纳入财政专户管理；建立统筹层次、筹资方式、药品目录和诊疗项目、基金管理、信息系统、经办管理“六统一”的管理体制。要整合城乡医疗保障管理资源，将新农合管理部门的部分人员充实到社会保障经办机构中，提高专业化管理水平。此外，可在乡镇建立医保经办分支机构，以方便农村居民办理相关业务。
（二）制度统一，提升制度的公平、质量与可持续性
在制度并轨初期，可以将新农合作为低档标准，城镇居民医保作为高层次的标准，这样可以避免“穷帮富”的问题发生，也可以使城镇低收入居民进入到缴费较少的层次，使富裕农民享受到较高水平的医疗保障，从而满足不同人群的医疗保障需要。在保险待遇上，根据权利与义务对等原则，针对不同级别的医疗机构设定不同层次的报销比例。对城乡低收入群体继续实行由民政部门管理的医疗救助。此外，要随着医疗保障制度的完善不断增加城乡居民的保障范围，逐步实现以保大病为主，保特病门诊和重大疾病门诊相结合的制度体系。财政局对城镇和农村居民实行统一的补贴标准并对基金进行监督管理，地税部门负责城乡居民医保个人缴费的征收或选定银行进行代收，逐步实现基本公共服务均等化。
合作医疗和医保区别范文第6篇
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
党的十七大报告明确提出：“解决好农业、 农村 、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2 000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给 企业 。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再 计算 ，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的 经济 负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行 科学 分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。
(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
合作医疗和医保区别范文第7篇
农民工医疗保险同工伤保险和养老补贴等其他社会保险险种捆绑推出，为农民工建立了包括医疗保险在内的含有多个社会保险项目的社会保障体系，例如2011年7月1日前的上海和2011年4月1日前的成都。第四类，城镇模式。这类模式的城市并没有单独的农民工医疗保险制度，而是将农民工纳入到城镇职工基本医疗保险制度中，2011年7月1日以后的上海和2011年4月1日以后的成都即属于这种模式。
模式分析
农村模式在农村模式的城市里，既不提供专项农民工医疗保障制度，城镇职工基本医疗保险也不对农民工开放，农民工所能享受的基本医疗保险只能是其户籍所在地的新型农村合作医疗（以下简称新农合）。这一制度是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，采取的是个人缴费、集体扶持和政府资助的筹集资金方式。新农合从2003年其在全国部分县（市）试点，到2010年已逐步实现全国农村居民的基本覆盖。这对于我国农村基本医疗保险制度的发展是一个不小的成就。但是对于在城市工作和生活的农民工而言，新农合无论在医疗保险参保、缴费以及报销方面都不适宜。参保方式。参加新农合的居民必须到自己的户口所在地办理参保手续，要求整户参保。而农民工医疗保险制度中另三种模式的参保都主要由用人单位按隶属关系到市或区社保经办机构集体办理。缴费。新农合的缴费标准各地不同，由当地根据农民收入情况合理确定，原则上农民个人每年每人不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。另外，除了鼓励有条件的乡镇企业、集体经济组织对本地的新农合给予适当扶持，地方财政每年对参加新农合的农民提供不低于人均10元的资助。从2003年起，中央财政每年对中西部地区参加新农民的农民提供人均10元的补助金。而农民工医疗保障制度的其他模式的缴费水平即筹资水平相对新农合高很多，原因在于其缴费水平是参照城镇医疗消费水平及农民工或者城镇职工的平均收入水平而决定的。并且，缴费责任主要在用人单位，个人不缴或者缴费责任小，缴费方式为按月缴纳。医疗费用报销。新农合的主要服务对象是农村地区的农村居民，主要为农村居民在县（市）、乡（镇）、村定点医疗机构的就医提供保障。而农民工医疗保险制度其他模式，其服务对象主要是在城镇工作生活的农民工，主要为农民工在城镇定点医疗机构的就医提供保障。差异模式属于差异模式的农民工医疗保险制度，不同于新农合同时也区别于城镇职工基本医疗保险，并且作为一个专项制度在城市中推出。北京和深圳的农民工医疗保险即是属于这种模式，但是两个城市也存在区别，其区别主要在于北京的城镇职工基本医疗保险制度对于农民工不开放，而深圳的城镇基本医疗保险制度对于农民工是开放的，农民工可在深圳市的基本医疗保险体系内做出选择。下面简单介绍北京和深圳两地农民工医疗保险制度的特点和现状。北京：保大病、保当期、统筹保险基金细分为二。北京从2004年开始实施《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，呈现三大特点：一是保大病，“大病”的界定是统筹基金支付的住院费用以及门诊的三种特殊病种。农民工在患大病方面和城镇职工享受的待遇基本相同，但不享受一般门诊费用报销。二是保当期，指仅提供农民工在北京打工期间的医疗保障，一旦农民工离开北京或者与用人单位解除劳动关系以及退休之后均不纳入管理范围。三是将统筹保险基金分为基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金两部分。深圳：同时提供门诊和住院医疗报销、政策开放。2005年3月，深圳建立外来务工人员合作医疗制度。2008年3月1日，开始执行《深圳市社会医疗保险办法》，农民工医疗保险得到进一步完善。深圳市实行的是多层次的社会医疗保险制度，政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。其中，基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。农民工参加基本医疗保险时可在前三项中做出选择，即城镇基本医疗保险制度对农民工是开放的。从内容上来说，深圳农民工医疗保险同时提供门诊和住院医疗报销，外来农民工到医院看病时可以按照一定比例报销门诊或住院的医疗费用。这种制度安排可为农民工提供更加全面的医疗保障，并且便于与城镇职工基本医疗保险制度接轨。值得一提的是，深圳农民工医疗保险办法还对参保人因工外出或出差所发生的急诊抢救住院费用以及因病情需要转诊到市内或市外医院所发生的医疗费用提供报销。此外，从2009年7月1日起，深圳市的农民工医疗保险参保人转诊到广州定点医院住院不用再自行垫付现金可实施刷卡记账，这标志着深圳市农民工医疗保险向着切实解决农民工看病难的改革之路上又迈进一步。综合模式综合模式同差异模式一样，在城市内部针对农民工也有专门的医疗保险；不同的是，综合模式建立了包括医疗保险在内的含有多个社会保险项目的社会保障体系，其代表城市为2011年7月1日以前的上海。上海（2011年7月1日前）：率先建立外来从业人员综合保险。2002年7月，上海市出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，正式将农民工住院医疗报销和工伤保险、老年补贴三项社会保险项目捆绑推出。于2004年8月对该办法进行修改，并于2005年4月起上海市为进一步完善外来从业人员综合保险，推出了“日常医药费补贴”项目。可以说上海是最早提供农民工医疗保险的城市之一，并且是外来从业人员综合保险的首推及经验城市。2011年7月1日以前，参加综合保险的外来农民工在上海享受住院医疗报销、日常医药费补贴、工伤保险以及老年补贴四项待遇。用人单位投保后，一旦外来农民工发生工伤或因病住院时，就能得到相应的保险待遇；而日常医药费补贴项目，则保证了农民工可持药费补贴卡在全市400多家药房购药。城镇模式所谓城镇模式即是说，在城市内部没有专项农民工医疗保险制度，农民工直接参加当地的城镇职工基本医疗保险。上海市曾经是农民工综合保险的领军城市，但是从今年7月1日起其外来从业人员综合保险并轨入城镇职工基本医疗保险，上海市农民工医疗保险转变为城镇模式。但是，作为城镇模式的上海农民工医疗保险并不是简单地等同于城镇职工基本医疗保险，而是根据农民工的特点灵活地进行了安排。上海（2011年7月1日后）：综合保险并轨城镇职工基本医疗保险，五年过渡期。上海并不是生硬地直接把从前的综合保险制度并轨入城镇职工基本医疗保险，而是设定了一个五年过渡期（2011—2014年）。在这段过渡期内，尽管在同一个基本医疗保险制度内，但对农民工和城镇在职职工的制度安排仍有区别，主要体现在缴费义务的安排上（表略）。而在医疗保险待遇方面则区别不大，参保农民工除了暂不不享受门诊大病和家庭病床医疗待遇以外，同本地参保职工一样，拥有门诊专用的个人医疗账户，并享受相同的住院和急诊观察室医疗待遇。另外，为了保障农民工的参保公平，新办法还规定，农民工经与用人单位协商一致，可以按上海城镇职工缴费规定参保缴费（14%），并享受相应的医保待遇。
合作医疗和医保区别范文第8篇
关键词：基本医疗服务；均衡发展；共用品；法定共用品
中图分类号：C913.7
文献标识码：A
原标题：正确认识基本医疗服务属性，促进其均衡发展
收录日期：2013年1月29日
一、引言
在十七大报告中提出了“人人享有基本医疗卫生服务”，以下简称“基本医疗服务”，这是一项重要的民生政策。目前，我国一些农村地区，甚至部分城镇地区“看病难、看病贵”问题仍然未得到有效的解决，基本医疗服务的差异十分明显，城乡的差异、各城市之间的差异、社会各阶层之间的差异并没有得到较大改善。如何缩小这种差异还是个难题，学者们对如何合理分配基本医疗服务资源有待更深入的研究。要促进基本医疗服务的均衡发展，就必须深入探讨基本医疗服务的属性，从而采取针对性强的、有效的措施。
二、我国医疗服务体制的变迁
我国医疗服务的出现历史悠久。在古代，民间主要是以个人或小型的中医私人医馆为主，是属于私有的。近代以来到解放前，我国开始有留学生回来创办诊所、医院以及西方传教士建立的教会医院，与传统医疗机构构成了一般老百姓享用的按市场机制运转的模式。也有各级政府机构、军队设立的医院只为少数人服务。
解放初期，我国开始为城镇职工建立劳保医疗和公费医疗制度，它们与农村合作医疗构成了我国三大医疗保障支柱。1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》，是我国首个医疗保障制度，劳保范围内职工的所有医疗费用中，包括诊疗费、住院费和药费等，大部分都由企业负担。到1996年，国家劳动部和全国总工会了《关于企业改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，开始把一小部分医疗负担转移到参保职工个人身上，减轻国企的负担，逐步完善劳保医疗制度。不同于劳保医疗，参与公费医疗的人员主要是在国家机关、党派和各事业单位等任职或退休的人员，有专项财政拨款来支持公费医疗，包括了医疗过程中的所有费用。农村合作医疗制度出现于20世纪五十年代中期，到七十年代末覆盖了90%的农村，俗称“赤脚医生”，由各地的组织，并未形成全国统一的模式。因此，可以享受的免费医疗项目也不相同，由于条件极其有限，一般只能开展打退烧针等简单服务。这个时期的医疗制度曾起过积极的作用，延长了我国居民的平均寿命，大大降低了死亡率。但是，这个医疗体制也存在着许多问题，效率低下，浪费严重，不够公平。比如说，覆盖面小，在城镇，少年儿童、职工家属、非国家机关事业单位、非国企职工只能自费，经费缺乏，每年财政把医疗经费拨到各个单位，各个单位普遍入不敷出，只好采取一般只能在本单位的卫生室看病开药，外出看病住院必须获得批准，外出买药自费，看病找关系、走后门盛行，一些人无病看病、小病大养，另一些人有病得不到应有的治疗，医护人员没有积极性，怠工普遍；在农村由于缺乏经费来源，医疗水平低下，“赤脚医生”经两三个月培训就上岗。改革开放以来，原有的医疗体制问题日益凸显，国家和国企面临的医疗费用太大，以至于无法承受，同时旧的农村合作医疗随着的解体而消失了。
上世纪八十年代，为解决医疗机构财政拨款入不敷出的矛盾，各地逐渐开始实行医院加价开药的做法，发展至今，卖药已经成为公立医院主要的经费来源。与此同时，为解决城乡医疗服务政府投入不足的困难，允许私人开办诊所、民营医院，目前估计非公立医疗机构从业人员已达三四百万人之多。1994年九江、镇江开展的城镇职工医疗保险试点，标志着医改的开始。1998年，国务院召开了“全国医疗保险制度改革工作会议”，颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这次医保的覆盖面非常广，大部分城镇职工都参与了，并提出由政府和个人共同负担基本医疗保险费用，但个人缴费占医保资金的大部分。2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的，提出了要逐步建立并覆盖到全部农村，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。这个阶段，由于受我国经济和医疗现实条件所限，城镇和农村的医疗保障程度是很低的，无法满足公众所需。
为适应市场经济的发展、解决药价虚高问题并进一步完善我国医疗体制，2009年国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。意见中提出，到2011年投入8，500亿元支持医疗卫生体制改革，实现对90%城镇和农村居民实行基本医疗保障制度；推行医药分开，规范医生的用药行为，通过调整医疗服务价格和政府投入来补偿医生、医院的收入，逐步解决“看病难、看病贵”的难题。到2011年底，我国基本实现了“人人享有基本医疗卫生服务”这一目标，城乡居民覆盖率达到了95%，但需要引起关注的是每个人享有的基本医疗服务是有差异的，缩小这个差距是我们目前需要解决的问题。
三、对基本医疗服务属性问题的讨论
经济学家一般认为产品可以分为私用品和共用品两个类别，大多数产品属于私用品，只有少数属于共用品。华人学者周惠中指出，“有些商品或服务，一旦供应了，所有的人都能够而且必须享受同一数量，这种商品或服务叫做共用品”。可以说，共用品是正外部性的极端情况。一般认为，共用品包括非竞争性和非排斥性两个特征。竞争性是当一个人在消费或享受某种商品或服务时，其他人无法同时消费或享受该商品或服务；排斥性是指由于某种原因，比如需要付费等，而被拒绝消费或享受某商品或服务。国防、空气和已公开的信息都具有非竞争性和非排斥性两种特征，所以可认为是共用品。相对应的，私用品具有排斥性和竞争性，生活中私用品随处可见，比如食品，想要得到该食品，需付费购买，即具有排斥性；增加一部分人买，会影响到之前消费者的购买力，即具有竞争性。应该注意的是，共用品的特征是一种由于物理的、技术的或自然的特性而确定的非排斥性和非竞争性，一旦技术上称为可能，共用品就可以变为私用品，无线电视转变为有限电视就是一例，并非法律、政策或人为规定的。同时还应注意的是，大家享用的都是同一个（批）共用品，整体性，不能分拆，比如每一艘船享用的都是同一个灯塔的照明。
陈竺指出“基本医疗卫生服务”包括两大部分：一部分是指基本医疗方面，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊疗、治疗和康复等医疗服务；另一部分是指公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督等12个领域。本文主要是希望通过正确认识基本医疗服务的属性，促进基本医疗服务的均衡发展。基本医疗服务的经济属性界定是有争议的。一直以来，人们从观念里认为基本医疗服务是共用品或准共用品，一些学者也认为是如此，但是有些学者认为基本医疗服务并不符合共用品的特征。基本医疗服务重要的特征之一是由政府供给的，这个特征也是造成对基本医疗服务属性有争议的最重要原因。共用品私人供给的有限性，使人们误认为共用品通常是由政府来提供的。但事实上，并不是所有共用品都是由政府提供的。例如，灯塔通常由船主协会建造，一只船和其他船只从灯光下通过是不具有竞争性的，同时对其他船只收该项费用也不现实，所以灯塔具备了共用品的特征。更重要的是，即使是政府提供的产品，也并非都是共用品。政府提供的医疗服务资源是稀缺的，这种人一年可以享受5千元，那种人可以享受5万元，高档次的医院、医生、设备、药品不是每个人都能享受的，服务质量、数量都不一样，竞争性、排斥性到处都是，这怎么会是一个共用品呢？即便是每人每年享受同样金额，但每个人在不同的地方、不同的医院、面对不同的医生，即所享受的医疗服务是可拆分的，不是共用品。
政府决定对全国城乡居民提供基本医疗服务，每人都有权利享受一份，似乎既有非竞争性又有非排斥性，但据此我们并不能得出基本医疗服务是共用品的结论。因为从理论上分析，对任何一种产品，法律都可以赋予此种规定，该产品都会具有这两种性质。任何一种产品只要政府愿意都可以规定它成为共用品，这在逻辑上显然是荒谬的。有人把法律或者政府规定而具有某种非竞争性和非排斥性特征的产品定义为法定共用品。基本医疗服务本质上也是一种私用品，本来应由市场来提供。但是，人们普遍认为救死扶伤、扶弱济贫是一个必须坚守的道德底线，那么，政府不得不承担起提供基本医疗服务的责任来。由此说，基本医疗服务应是一种政府提供的社会福利产品，即社会公益品。
对于享有基本医疗服务的人群来说，人人都有得到该服务的权利。但是医生水平的高低、医疗设备的先进与否、健全与否、药品效能高低等因素，常常导致其中的每个人享有的权利并不是同等的，有时差异很大，不管是谁都希望用先进的医疗设备检查、由高素质的医生使用高效能的药品治疗。由于资源的稀缺性，义务教育受到学校硬件设施配套的不同以及教师水平、素质高低的不一致，有高低教育质量的区别，只能追求均等和公平。同样，基本医疗服务只能追求均等、公平。
四、基本结论与建议
医疗服务在历史上是私用品，在民间靠市场机制运转。建国至1978年，试图把医疗服务改造成政府提供，取得了一些积极的成果，但也存在着许多问题。改革开放以来，医疗体制也发生了巨大变化，健康卫生事业取得了巨大成就，不过也带来了一些新问题。从商品的属性看，医疗服务应该是私用品；不过，从人道主义和救死扶伤的道德观念出发，政府可以考虑提供基本医疗服务，由于资源的稀缺性，专项的、高质量的医疗服务还是应该走市场的道路。政府提供的基本医疗服务必须遵守公平原则，走均衡发展之路。
随着中国特色社会主义市场经济的发展，我国包括基本医疗服务在内的医疗保障体系建设已经取得了重要进展，特别是从2009年到2012年，基层医疗卫生机构逐步覆盖全国，很多农村已经建立了新农村合作医疗制度。但是，各种客观和主观的因素导致不同的人群享受的基本医疗服务待遇差异仍然很大，人人都得到高级别的、高质量的医疗服务不现实。基本医疗服务要追求均衡发展，首先要确保政府的投入尽量去满足每个人享有公平的基本医疗服务，以下几点意见是针对基本医疗服务的不均衡提出的：
1、政府对城乡、不同地域、不同人群基本医疗服务的投入应逐步实现均等化。当前，政府应将更多的医疗专款投入在基本医疗服务相对落后的中西部以及农村地区，尽量减少区域间的差距。
2、加大政府对基本医疗服务的投入。政府的基本医疗资金投入要向农村倾斜，加大资金支持力度，把经费落实到主要承担基本医疗卫生服务的基层卫生院、诊所、基层医院。
3、进一步支持民营医院发展。民营医院在近几年才显露头角，但是目前我国的民营医院规模仍然很小，影响力不够。
4、加大公立医院的改革力度。承担基本医疗服务的基层公立医院，要落实人员、编制，保障足额的财政资金投入。高层次、专科的公立医院，可以考虑进一步扩权开放、独立自主经营，鼓励它们发展医院集团，鼓励实施股份制改造，在人事、服务定价、基本设施建设、设备购买等各个方面进一步放开，鼓励它们之间的竞争，这也有利于促进医疗科技的较快发展。
5、建好管好医疗保障制度，医疗保障的目的是扶贫济弱，必须充分促进它的平等、互惠、扶助贫弱的功能。
6、培养一批高素质的医务人员以及一支优秀的医护工作队伍。优秀的人才并不只是需要拥有丰富的医学知识，更需要有良好的职业道德，这个职业关乎着人们的生命安全，职业道德的重要性不言而喻。
健康医疗事业的发展关系着人们生命安全和健康的问题，基本医疗服务是满足人们最基本的防病治病的要求，较快地促进基本医疗服务均衡发展是建设中国特设社会主义社会的基本要求。
主要参考文献：
[1]周惠中，微观经济学（第二版）[M]，上海人民出版社，2003