循证医学方法
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循证医学方法范文第1篇
[中图分类号]R96 [文献标识码]B [文章编号]1673―7210(2009)04(b)―140―01
当前，在临床上如何合理用药的问题一直是专业人士和公众关注的热点。随着人口增长、年龄老化、新技术和新药的应用、人类健康层次的提高，如何在保证或提高医疗质量的前提下，促进临床医疗决策的科学化，合理应用诊疗技术和药物，充分发挥有限卫生资源的效率，控制医疗费用上涨，已迫在眉睫。近几年发展的循证医学的理论体系对指导临床合理用药很有意义，必将成为解决临床合理用药的最佳指导性原则。笔者结合工作经验和临床实际，提出几种常用的用循证医学指导I临床合理用药的方法。现报道如下：
1 临床用药当“用证”
循证医学系指在医学临床实践中应以科学证据为依据来开展各项工作，强调所有医疗决策都应按照证据来确定，这些证据就是当代科研中的最佳结果。我们可以将基础、临床科研工作看作是“求证”，是科研人员为医药实践提供科学证据的过程：建立在此基础之上的临床诊断、治疗方案和药物选择，以及更进一步的科研工作均属于“用证”，关键要看是否在现有的“最佳证据”基础上来进行。如果没有对用药方案最佳证据的选择，就无法正确判断该用药方案的合理性和科学性，也就无法明确这种方案对患者是起正面的治疗作用，还是负面的毒副作用。因此，在现代医疗活动当中，“用证”是临床合理用药的基础。
2 运用循证医学理论，科学进行药物评价
20世纪80年代以前，评价药物的治疗效果往往以经验和推论为基础，即根据某一药物对某些临床指标的作用。如硝苯地平。经临床观察能有效降低血压，又无明显的肝肾毒性，曾被认为是一种安全、有效、经济的降压良药，从而被广泛用于临床。但是，经循证医学的大规模、多中心、随机对照试验表明，尽管硝苯地平能有效降压，但可能促使心脏缺血事件的发生，增加心肌梗死和死亡的危险，而且用药剂量越大，此危险也越大。因而一种广泛应用了20年的药物，最终被发现其安全性存在问题。应用循证医学模式进行药物应用评价研究，可为临床提供准确的药物信息。使医生在选择药物的问题上本着科学的态度，坚持对症给药，有证可循，以保证临床用药合理、安全、有效。
3 开展血药浓度测定，确保给药方案合理
临床药学工作的一项重要内容就是开展对治疗药物的血药浓度监测，为设计给药方案、调整给药剂量提供证据。临床医生依据临床药师提供的血药浓度测定结果及产生的效果，还要根据患者的具体情况，如生理生化指标、用药时间、病理症状等进行综合判断分析，再对初始给药方案进行修整，对每一个患者一一进行给药剂量、给药间隔调整。制定出较科学的切合实际的个体化给药方案。以真正起到用循证医学的模式达到提高临床疗效、减少不良反应发生的目的。
4 应用药物经济学方法，制定最廉药疗方案
循证医学方法范文第2篇
【关键词】 中成药 药物评价 临床定位 循证医学
2008年初，国务院将“重大新药创制”列入国家中长期发展规划中16个重大专项，而名优中成药的二次开发是当前开展重大新药创制的主要途径之一。其目的是对已上市的中成药进行再研究，提升科技含量，并通过临床实践以消除和改善患者的病症，提高患者的生存质量。每个品种不但应有确切功效，而且应有明确的适应病症，即临床定位明确。但在实际工作中，临床定位不清已成为影响中药疗效发挥的常见问题之一，同时是制约名优中成药做大做强的关键问题。
1 导致中药临床定位不清的主要原因
1.1 历史的原因 现存的一部分上市药物缺乏系统性临床研究。在这些品种中，很多并没有经过Ⅰ～Ⅳ期严格的临床试验，当时法规的不健全导致了中药品种的“先天不足”。
1.2 研究者对临床阶段的重视程度不够 20世纪90年代末期，《药物临床试验管理规范》的引进使上述历史原因造成的不足得以改善。但是更多的新药临床研究仅仅满足于及格赛，研究者缺少创新型设计的积极性和热情，完全照搬《中药新药临床研究指导原则》，临床各专业研发知识薄弱，缺乏寻找中药优势特点的能力和意识。此外，关于新药上市后临床再评价与临床资料的进一步统计、分析和总结一直以来都没有引起足够重视，生产企业也往往是“跟着感觉走”，缺乏用数据说话的意识，使得对产品的临床定位缺乏深入研究。这既成为中药现代化的瓶颈，又制约了中成药的二次开发。
1.3 新药审评体制存在不足 一段时间以来，国内对于中药的审评程序和方式主要借鉴美国食品药品监督管理局现行的相关立法，采取与西药相同的标准进行，对新药临床定位和特点的抽提、凝练缺少制度保障。这个问题一直在中药界存在较大争议。新药审评应鼓励进行这类研究，建立相应的技术要求。既然要体现出中药个性化的临床特点，其审评标准就应与西药区分开来，建立一个适合中国国情的标准。令人欣慰的是，国家食品药品监督管理局已就此不足制定了《中药注册管理补充规定（征求意见稿）》，并在网上。
2 临床定位在名优中药品种二次开发中的必要性
2.1 临床定位的提出有利于中药疗效的充分发挥 中药是否有效的争论一直存在，到2007年发展到极点［1，2］。临床定位过于宽泛导致临床应用不合理是影响中药疗效的主要原因之一。它不仅影响中药疗效的发挥，而且导致中药不良反应甚至毒性事件屡屡发生［3］。众所周知的日本“小柴胡汤事件”，就是临床定位不清导致误用的例证，而在我国临床医学界同样的例子也很多见。一旦临床定位准确，不仅毒副反应会减到最低，同时中药的疗效也会得到最大限度的发挥。
2.2 临床定位的提出有利于中药特点的真实体现 鉴于中医治病的主要手段是方剂，因而形成中药品种组方不同、功效相近的现象，使得临床上同类品种过多而区分困难。这就需要强调每一个品种应该体现自身的特点。合理地进行临床定位正是解决这一问题的关键。
一方面，中医药“未病先防、既病防变”的学术思想和预防特点决定了应该将其定位在疾病发展的前期。例如，糖耐量低减和空腹血糖异常统称为糖尿病前期，临床上多以α糖苷酶抑制剂拜唐苹和双胍类药物二甲双胍进行防治，但病人多出现体质量骤降等不良反应，同时药价较高导致患者用药依从性不佳。针对糖尿病前期这一定位，合理选择中成药品种，进行防治糖尿病的二次开发将有较好的市场前景。
另一方面，中医药又主张“瘥后防复”，使我们认识到疾病的恢复期也应该成为中药品种临床定位的“主战场”。国家科技攻关计划项目“芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究”即是一个范例［4］。针对心肌梗死恢复期治疗方案上的种种不足，将芪参益气滴丸定位在这一阶段，取得了很好的临床效果。
2.3 临床定位的确定有利于创新药物的产生 临床定位不清，造成中药品种低水平重复，严重制约了创新药物的产生。中药产品必须有明确的功能定位，国外产品在这方面做得较好，国内中成药能做到明确定位的不多，做到这一点就基本成功了一半。例如，一个知名的活血化瘀中成药，起初定位于神经内科、心内科、骨科、眼科和妇科等领域，运作一段时间后发现范围太广；后来又根据产品特点集中定位于心脑血管疾病预防和康复用药，主要用于神经内科和心内科；最近又进一步明确其临床应用有效靶位是脑卒中的预防及康复治疗，并已开始按照循证医学的原则开展大规模的临床研究。再如，植物雌激素已成为国内外医药界研究的热点［5，6］，若将其定位在更年期综合征和围绝经期等疾病或疾病阶段，假以时日，有理由相信会再次发现类似青蒿素的创新药物。
3 中成药临床定位的确定原则
面对中药国际化的需求，如何赋予中药一个明确、合理的临床定位，使之不再毫无理由地扩大应用范围，是当前的重要任务之一。
1995年，Richardson等学者［7］针对研究中临床问题的构建提出临床的问题和人群干预措施对照结局（patient/probleminterventioncomparisonoutcome， PICO）四步法，即后来的PICO模型。其中，第一点就是临床的问题和人群，实际上就是本文提到的临床定位。
一段时间以来，中医药界对中医药的优势病种和优势阶段缺乏系统整理和研究，说法不一。研究中鲜见强调针对中医药优势病种及优势阶段的临床方案，严重影响了中医药疗效的真实反映和科学表达。
循证医学理念和方法在中医药研究领域的传播和应用，为中药品种的二次开发带来了新的契机。采用循证的理念，把握中药品种二次开发的朝向，即根据现有的基线资料初步判断某个中药品种在某种疾病状态的干预中处在主导抑或从属地位。英国Cochrane中心主任Mike Clarke认为“不了解过去就不可能开展新的研究”，提倡开展新的研究之前，需要了解既往同类研究的结果和存在的不足，避免重复研究和相似问题的发生，明确研究的定位并完善设计［8］。然后运用循证的方法，系统评价当前可获得的不同级别的证据，进而明确中医药的优势病种，同时确定其优势阶段，进行针对性设计和研究，此将成为明确定位和彰显疗效的有效途径之一。
在现阶段，中药品种二次开发临床定位的确定原则是“与时俱进”。针对优势病种的优势阶段，运用现代科学技术和方法，运用中药药理、循证医学、临床流行病学和信息学等多个交叉学科理论，解决临床定位问题。
4 中成药临床定位的确定方法和步骤
中成药临床定位的具体方法和步骤是搜集某中药品种的临床研究文献，采用循证医学的系统评价方法逐一进行分析、评价，为二次开发提供临床基线资料，初选该品种的临床适应症；结合该中药品种主要组成药物的现代药理学研究成果，进一步分析、归纳，有根据地局限该品种的临床定位。前两个步骤均是基于前人研究的成果，经过分析与评价，汲取对当前研究有参考价值的结果［8］。最后经多学科专家论证，总结该品种的临床特点，明确其主效应，兼顾次效应，重视负效应，从而确定其临床定位并重新评价。依据其方法和步骤命名为文献评价药理研究临床经验（literature evaluationpharmacology researchclinical expertise， LPC）分析法。见图1。
图1 LPC分析法示意图
例如，一个具有益气养阴作用的中药注射剂，临床上多用于心力衰竭。根据LPC分析法仔细分析，文献评价结果表明该品种主要适应症是心功能的改善，而组成药物更多的是针对心肌受损的临床状态，具有心肌保护作用，临床提示常用于肿瘤放化疗后的心肌损伤。因此将其定位在放化疗后的心肌损伤，然后就此重新设计、研究与评价，可有助于其临床疗效的发挥，有极好的国际化前景。又如，在治疗艾滋病药物的评价中，抗病毒应该不是中药的强项，基线资料也表明中药在调整免疫和提高生活质量等方面可体现出其优点和优势，这也取决于对临床定位的把握。
LPC分析法的实施需要多学科之间的对话、交流和合作，可能会遇到一些固有理念的障碍和方法学上的问题，但对于中成药的二次开发来说无疑获益强于风险。
5 结 语
药品研发的目的是满足临床治疗的需要，因此从临床角度确定中药品种的适应症定位尤为必要。
为突出中医药的特色和优势，中药临床适应症定位及临床试验方案设计显得非常重要。中成药多为复方，含有多种药效物质，具有效应途径和靶标多以及效应强度低的作用特点，因此中药多以整合调节的综合效应为优势，反映在临床疗效上，呈现起效慢但作用时间持久以及远后效应和综合效应较好的特点。正如在晚期肿瘤的治疗中，西医采用的是世界卫生组织实体瘤疗效评价标准，若按此标准进行疗效评价，则中医的治疗效果不佳，甚至无效，但加上生存时间、生存质量、证候缓解率和肿瘤缓解率等标准后，中医的治疗优势和特色就得以体现［9，10］。中成药的临床研究与评价应注重挖掘和总结这种优势，更客观、全面地进行疗效评价，以突出中药的整体效应，彰显中药优势。
中医药长于辨证治疗，亦可对症治疗，对病治疗亦非不可能。中药临床试验治疗方案既可采取单独治疗，更应考虑联合治疗（特别是与西药联合）；既可重在对抗治疗，也可强化辅助治疗；既可采取序贯治疗，也可考虑替代治疗（中药替代西药）。中医药治疗指标既要重视有效性，也要重视安全性；既要考察近期效果，更应考察远期效果。
循证医学深入到不同领域，基本原理没有变，但是针对不同领域，需要研究不同条件下的方法学，只有方法学跟进，学科才能发展。在吸收循证医学及其他学科新的研究方法和成果的基础上，结合中药的特点，在研究方法与思路上加以改进和创新，按照科学的方法研究与评价，将促进中药临床疗效的科学表达。
在未来的研究中，应加强中成药上市后临床数据的收集整理，针对目前西药尚无有效治疗方法的病症或某一阶段（可能是中医药优势病种的优势阶段）进行科学的临床试验，寻找新的合理的临床定位。
参考文献
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循证医学方法范文第3篇
【关键词】 重症监护病房；循证医学；医院感染；工作流程；感染控制；产科
产科监护室（MICU）是医院感染的高发区，也是重点的医院感染的监控区。循证医学（evidence-based medicine，EBM）是一种遵循证据进行医学决策制定的方法学，即以证据为基础来制定工作规范及诊疗流程。2010年以来，我院在新生儿监护室（NICU）应用循证医学的证据建立医院感染控制流程[2]，使医院感染得到很好的控制。2012年1月开始，我们在MICU应用循证医学来管理，取得很好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 2011年1月至12月，共收治重症孕产妇401例。2012年1月，我们将循证医学的方法用于MICU的管理，至2012年12月，共收治重症孕产妇486例。两组患者的年龄、孕周、孕次、产次及疾病种类等无明显差异（p>0.05）。
1.2 方法 将运用循证医学的方法之后收治的患者，即2012年全年收治的486例患者作为观察组，将采用循证医学以前，即2011年全年收治的401例患者作为对照组。对照组按照普通ICU管理方法管理，不采用循证医学的方法，管理过程中无特殊要求。观察组采用循证医学方法管理。具体方法参见文献[2]。通过1年的实施，比较应用循证医学前后两组患者的医院感染发病率、卫生学监测（手、空气、呼吸机管道、雾化管道、氧气湿化瓶及深静脉置管）合格率及职业暴露情况。
1.3 统计学方法 本研究采用χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患者医院感染发病率 见表1。
3 讨 论
3.1 循证医学的概念由加拿大戴维教授于1992年正式提出[3]，是运用证据来制定决策的方法。流程是现代管理模式中最常用的管理模式。循证医学与流程管理相结合，应用循证医学的方法来建立流程，为医院感染控制工作开创了一种新模式。医院感染控制流程的建立，要立足于医院感染的预防和控制。本研究结果显示，应用流程前后，医院感染发生率有显著降低，应用循证医学证据制定的产科监护室医院感染控制流程是有效的。
3.2 重症监护室是医院感染发生的重灾区，因监护室内患者病情重、抵抗力低下、管路多、有创操作多、置管时间长，医院感染很难避免。因此加强监护室管理，有效阻断医院感染的途径，从而降低医院感染率。我们遵循循证医学证据，制定了洗手、空气消毒、管道消毒与应用、有创诊疗操作等操作流程，在诊疗中强制性执行，根据反馈情况，进行了多次修改，最终建立规范的操作流程，有效提高监护室软、硬件水平。监护室内多次进行细菌培养，合格率显著增加，较应用前比较有显著差异性。
3.3 专门制定了预防职业暴露及职业暴露后规范处置流程 对具有潜在危险的操作制定了规范，建立了安全操作流程及职业暴露后处理流程，降低了医务人员受职业伤害的可能，减少感染时间的发生。切实可行的操作流程、规范的职业暴露处置，是预防医院感染的最直接保障。本研究显示，应用循证医学制定的流程后，职业暴露发生数及规范处置数均有显著差异性。
循证医学对控制医院感染管理工作提供了方法和依据，在日常诊疗过程中，建立产科监护室感染控制流程，使感染控制工作做到有事可做、有规可查，从而降低医院感染发生率，改善医院感染控制的合格率，减少了职业暴露，规范了职业暴露后的处置率，能够显著提高医疗质量。
参考文献
[1] 吴先龙，李宁.ICU患者合并医院感染的危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2012，22（15）：3238.
循证医学方法范文第4篇
关键词:循证医学;循证医学实践;教学改革
循证医学又称循证医学实践是一种新的医学实践形式，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。[1]其核心思想是须在当前最佳的证据基础上建立并且制定全面的临床相关实践的决策，在这个过程中，应当将医务人员个人经验与临床证据结合患者的实际情况和意愿三个方面有机地结合起来。虽然这个学科兴起至今不过二十余年，但以其对问题科学辩证的思考方式、多学科融合和跨地域合作的实践模式，使其在短时间内迅速渗透到150多个国家和地区的医疗卫生领域和医学教育各个方面，为临床医疗决策的科学化，提高医疗质量做出了巨大的贡献[2,3]。因此循证医学被《英国医学杂志》评为20世纪医学领域最具影响力的创新和革命之一。由于循证医学属于舶来品，国外对于循证医学教育起步较早，如美国超过20%的大学在2000年以前开设循证医学课程，随后英国、澳大利亚等国家也将循证医学设置为医学生的必修课程。[4]现有更多的国家在不同层次医学生或继续教育课程中引入了循证医学。在我国中医领域最早接受临床流行病学和循证医学培训的是四川大学华西医院中医科和广西中医药大学。我校在中医学专业本科生中开设“循证医学”课程时间较短，尚处于摸索阶段。笔者在带教的过程中的一些感悟总结如下，希望为中医学专业循证医学教学改革提供参考依据。
1开课的必要性
中医学已有数千年历史，具有独特的理论体系和显著的临床疗效，为人类的繁衍昌盛做出了巨大的贡献,但中医疗效评价的科学性是中医现代化和全球化的瓶颈问题。循证医学属于临床实践的范畴，其核心思想是临床医生在对病人进行诊治时，应充分掌握当前所能获得的最佳科学证据，任何决策均建立在科学证据的基础上，结合当前的医疗环境和条件，同时考虑患者的价值观及愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。循证医学实践的方法被广大医务工作者及国家卫生行政部门所接受，目前临床疾病相关指南、国家卫生政策的修订等都基于循证医学的评价方法。随着社会的进步和医疗卫生水平的提高，人们对中医专业人才的培养提出了更高层次的要求。为了推动中医药走出国门被更多人认可，加快国际化和现代化的进程，促进中医模式从传统经验型向科学型转变，中医领域的临床、科研人员逐步认识到用科学的方法对临床问题进行分析与决策的能力是非常重要的。但特别需要引起重视的是，中医学有着独特的理论体系和丰富的临床实践经验，因此在中医学专业学生中开展循证医学教育有其特殊性，切不可照搬西医院校的方法和内容。在中医药领域进行循证研究应在其基本理论框架内进行，同时借鉴现代流行病学研究方法。对中药评价不能忽视中医药的特点，有效性评价应根据中药的功能主治选择目标病症，重视以病统证、病症结合的评价，既符合中医理论，也能为西医和国际认可，有利于国际接轨。[5,6]循证医学能帮助中医药鉴别和确认中国传统医学中真正有价值的部分，让其走出国门为更多的国家和地区所接受,得到更好的继承与发展，因此对于现代中医学专业的学生，走上临床前学习循证医学相关知识是十分必要的。
2课程设置时间及课时量
我校于2016年下半年将循证医学引入中医学专业四年级本科生的课程体系当中，属于专业限选课，每周一次，每次2学时，共8周16学时。目前不同的学者针对课程设置时间意见不一，主要有4个时间段：低年级、实习前一学期、实习期间和实习后段。[7-9]虽然有作者认为在低年级学生中介绍循证医学原则上可以鼓励学生采用批判性的思维考虑在临床轮转时所进行的治疗和临床决策，并且可以鼓励学生学习医学基础课程。[10]但笔者认为中国低年级的医学生课程任务较重，除了要学习医学基础课程外，还需要学习很多公共必修课，使得学生可以用于实践的时间很少。而循证医学这门课本身注重的是实践，因此在实习前开设循证医学课程，可以促进学生在实习期间经常运用循证医学实践的相关方法，阅读科学期刊频率也会大为增加。而且这个阶段的中医学专业学生已经修完卫生统计学、预防医学和医学科研方法等课程。有研究表明，有一定流行病学及统计学基础的同学对循证医学部分相关章节内容的理解明显比没有学习过流行病与卫生统计学知识的班级的同学课堂反映好。[7]
3教学过程及考核
由于本门课程课时量较少，因此针对中医专业本科生课堂教学旨在让其了解循证医学实践的基本概念、操作程序和方法，建立循证医学实践的思维模式。因此为中医学专业本科生编订的教学计划中教学内容主要有：循证医学基本概念、提出临床问题、循证证据及其检索、证据评价、系统综述与Meta分析。就教学方法而言，国内外循证医学教学常采用方法有讲授法、以问题为基础的小组讨论、小组学习、杂志俱乐部等方式。[11]鉴于我校的课时限制和大班授课的客观情况，为避免上大课时老师“一言堂”，学生“一听而过，听完就忘”的现象，本门课程采用课堂讲授及案例分析相结合的形式。授课分两部分，前半部分以老师讲解为主，给学生介绍循证医学的相关知识，其中贯穿一些历史上的经典案例。第二部分以学生见习中感兴趣的研究课题做具体案例，结合所学习的临床知识来进一步巩固循证医学实践的基本步骤“提问-索证-评证-用证”。由于是大班授课，案例讲解多采用学生先阅读和讨论，最后老师指导的形式，特殊问题课后单独指导，从而帮助同学们掌握和巩固循证医学实践的相关方法，培养循证医学辩证的思维，达到教学目标和要求。目前，考虑到该门课程学习的重点在于实践，因此我校对该门课程的考试方式主要采用报告考核的形式，4~8位同学组成一个小组，选取见习过程当中遇到的感兴趣的临床案例，开展“提问-索证-评证-用证”的循证医学实践，并将实践过程及收获整理成报告的形式上交。由于我校实际情况限制，目前授课都只能采取大班授课，这样的考核形式在一定的程度上补充了学生“实践”的不足。总体来说，我校中医学专业本科生循证医学教学目前受师资力量、实习医院条件及其他因素的影响，还有很多不足之处。如何将循证医学的方法与中医理论体系进行有机结合开展教学工作还需要更多的院校、教学医院、教师和学生共同尝试、摸索、创新以及不断总结和完善.
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循证医学方法范文第5篇
循证医学是一门新兴学科，在临床医学领域的应用日益广泛。探索循证医学在影像医学教学中价值具有重要意义。
1 循证医学对影像医学教学的影响
循证医学是在临床科研方法学的发展和完善、最佳证据数据库的产生以及信息技术的发展基础上形成的，是道德准则和公理在医学上的体现，是先进的临床医学模式和临床实践的方法论，最终目的是为了人类健康的需要[1]。循证医学对影像医学教学有深远影响:促进临床疾病医疗决策科学化和学科发展；提高临床医生业务素质；培养医生发现临床难题、关注科学发展水平的能力；加强临床与临床流行病学科学研究；改进临床教学培训水平，为培训一支素养良好的医学影像教师提供有力保障；为影像医疗提供可靠的科学信息，实现卫生政策决策的科学化；方便病人进行自身信息检索，监督医疗，保障自身权益。因此，将循证医学应用于影像医学教学的目的是培养影像学生树立以证据为基础的科学医学观，培养学生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新精神和创新能力，考察学生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及学生运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗实习中碰到问题的能力，达到活学活用的目的。
2 循证医学对医学影像教学的要求
2.1 循证医学对放射科医生自身素质的要求
由于应用信息技术和逻辑方法的查证、评估以及运用最新原始文献的技能是循证医学的重要组成部分，所以循证医学在影像医学实践过程中，医生自身素质非常重要。放射科医生应把国际临床流行病学及循证医学创始人SACKETT对实践循证医学者的四项要求贯穿于影像医学的教学工作中，使学生早期接触和熟悉这方面的内容，可为他们在今后的医疗实践中全面准确掌握病人病情，避免盲目、教条使用最佳证据，结合国情与病情实现影像诊疗的个体化，打下坚实的基础。
循证医学尊重权威与专家的宝贵经验，但不把它们视为临床实践的惟一主要依据。循证医学的基础和前提是对病人准确的诊断，没有正确的诊断，治疗就无从谈起，再好的证据也没有价值。这就要求放射科医生必须经过严格的基本训练，熟练掌握循证医学和影像医学的基本理论和基本技能。教会学生如何获取真实可靠、临床价值高、适用性强的诊疗证据，以指导自己今后的医疗实践。同时要求放射科医学生必须进行踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检查结果，掌握病人的真实情况，善于发现临床问题；注重知识的不断丰富和更新，与时俱进，以提高影像诊疗的准确性。
2.2 成立以医院为中心的多单位合作的学术机构
目前全国各学术机构意识到循证医学教学的必要性。1999 年四川大学华西医院成立了我国第一个循证医学机构“循证医学中心”。2000 年中国医学科学院与美国合作开展循证医学项目研究[2]。由于循证医学涉及面广，对研究内容常需要动态追踪。因此循证医学研究项目的顺利开展，往往需要临床医生与临床流行病学专业、医学情报专业及统计学专业的人员共同参与，也要求科研管理工作者具有较强的组织和协调能力及相关的背景知识，并在自己的专业领域不断学习新的知识[3]。因此，成立以医院为中心的多单位合作的学术机构，能促进多学科的渗透、交流和发展。
2.3 加强影像医学教师专业培训
循证医学是以临床流行病学、医学(生物)统计学、信息技术、最佳证据信息源(数据库)作为学科支撑和技术支撑的临床医学模式。这就要求相关人员必须掌握相关学科和技术所涉及的知识和技术。为达到这一目标，可以选派中青年影像医学教师到专门学术机构或国外学习。只有在影像医学教师对循证医学整套理论和方法熟稔的基础上，才能将循证医学的“三原则”和实践循证医学的“五程式”[1]融于医学影像教学中，鼓励学生进行高质量科学研究，并从论证强度高的临床研究、基础研究和诊断措施中获得最佳证据，使学生充分领会循证医学理念，达到“十年树木，百年树人”目的。
3 影像医学教学中引入循证医学概念的必要性和可行性
影像医学教学中引入循证医学观点，建立适应现代医学教学的新模式，对提高当前影像学生临床思考和诊疗能力，具有重要的现实意义。放射科医生对循证医学概念的融会贯通，能改变以个人临床经验和推论为基础的认知方式、以病理生理学等实验或临床指标为评估标准的临床实验、以小范围或小规模临床研究为制定临床指导原则的传统医学模式，达到去伪存真的目的。并能在传统医学模式基础上进一步丰富和发展。临床实践应以科学证据为依据，强调根据证据做出医疗决策，而证据就是当代科学研究的结果。医学影像教学中同样要求将医生的个人专业与来自系统研究的科学证据相结合。
循证医学要求放射科医生从病人的利益出发，尊重病人的意愿，结合病人的实际情况，制定切实可行的医疗方案。
所以医学影像教学中引入循证医学概念，是病人自身价值和愿望实现的要求，是培养具有从群体宏观水平研究医疗决策证据能力，以及能用科学的最佳证据有效地指导临床实践医生的要求。
医学影像教学中引入循证医学概念，也是最优化个体诊疗原则对现代医生的要求。最优化个体治疗原则是循证医学的最大特点，即强调诊断治疗方案是最适合于个人的，近期或远期治疗效果是最好的，干预措施产生的效益远大于其危险性和成本[4]。
4 循证医学在影像医学教学中的具体应用
4.1 循证医学在影像医学教学方法改进中的应用
影像医学是影像学生的必修课。随着生物医学工程、计算机、微电子技术及信息科学技术的进步，医学影像学(技术)在20世纪取得了长足的发展，使单纯的放射诊断科室发展成为当今集诊断与治疗于一体的大型临床医学影像科室。CT、MRI、DSA、CR、DR、PET、SPECT以及超声等先进影像设备用于临床并深刻地改变着原有影像技术教育的内涵。先进的影像设备和技术对专业人员素质也相应地提出了更高的要求。如何促进高科技技术人才以及影像医学生与高精尖设备的有机结合，形成医学影像学先进技术与现代化医学影像教育管理相互配合的优势，是当前医学影像技术学教育的重要课题。 循证医学和传统医学教育模式不同，它是在以解决临床问题为出发点的基础上，提出的一整套在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果指导临床诊断、治疗和预后的理论和方法。将这些理论和方法寓于医学影像教学中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力。因此，在实验课教学中，为培养学生自学的能力和习惯，我们增加对学生自学的引导性教育和讨论性教学。并建立适应开放实验教学的“创新实验室”，开放的时间空间、开放的实验内容、开放的软件资源和开放的实验指导可激励学生的创造性和创新思维，培养学生的独立工作、独立实验能力，最终达到培养学生的创造性和创新思维的目的[5～7]。
所以，在实践医学影像教学中，运用循证医学理念，实现实验室开放以提高实验室的利用率，提高投资效益，而且对调动学生学习的积极性和主动性，提高他们的动手能力，培养高质量的创新人才具有十分重要的意义。
4.2 循证医学在数字化教学中的应用
图像存档与传输系统是数字化医院建设的重要环节。它能使学生以自主学习和远程交互式学习相结合，充分调动学生的学习积极性、主动性和创造性，提高学习的兴趣，变被动学习为主动学习。因此在理论课和见习课授课过程中，我们有意识地让学生自己寻找问题，训练他们发现问题、解决问题的能力。数字医学图像可同时与解剖图谱、临床病史体征、实验室资料、超声结果、手术所见及病理图片对照。这种发现问题、解决问题授课模式，能启发学生的横向思维活动，转变学生的思维模式，使其养成科学的临床辩证思维习惯[8，9]。所以，PACS诊断工作实际是一个“自动控制系统”，类同于循证医学实践的过程，即提出临床问题、寻找证据、结果分析、系统评价后的结果再服务于临床的全过程。
总之，循证医学为影像医学教育改革开辟了一个崭新的领域，是放射科医生医学教育发展的趋势。循证医学教学使学生辨别真伪的能力增强，并能运用所学得循证医学知识客观评价原始文献，大大改善他们对待影像医学专业杂志文献的态度。为进一步提高影像医学教学水平和质量，为培养一批适应现代医学教育发展的放射科教师，要求医生熟练掌握循证医学的基本理论和方法，将其理念融于相关教学中，加强同国外同行交流，提高教学效果，多方位地促进医学影像学课程建设的发展。
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循证医学方法范文第6篇
1.1以循证医学的思路指导肾内科医师培训实践的必要性
当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特殊性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验判断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗发展需求。
1.2以循证医学理念推动肾内科教学实践发展的具体方法
以“临床问题为中心的自学训练”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首创于McMaster大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”可见，我们应当利用循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采用正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严重危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法获取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。
1.3依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项
尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的发展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的发展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓励和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和吸收医学专业外语方面的第一手资料的能力和素质，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。
2.结语
循证医学方法范文第7篇
[关键词] 循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点
[中图分类号] R28 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2016）12-0123-03
The practice and discussion about evidence-based medicine teaching in the clinical Chinese pharmacy
XU Chang1 MA Zhijie1 ZHOU Li2 ZHONG Meng1 XIE Junda1 LI Jian3 ZHAO Kuijun1
1.TCM Pharmacy Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Cardiology Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.School of Basic Medical Sciences， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China
[Abstract] In order to improve the teaching quality of clinical Chinese pharmacy in our hospital， we teach the graduate student evidence based medicine（EBM） knowledge. Teaching methods are as follows： classroom teaching and lecture combined to impart knowledge of EBM， using the network resources to enrich the knowledge of EBM， the idea of training EBM in the process of teachers' teaching， combination of problem based learning method（PBL） and EBM in teaching， encourage graduate students to write EBM papers. Although it has achieved a wealth of teaching results， but there are still the following teaching difficulties： the lack of high-quality randomized controlled trials（RCT） clinical data in China， graduate students' statistical ability is relatively weak， graduate students lack the ability to discover， analyze and solve problems. In general， evidence-based medicine is helpful to the discipline construction and personnel training of clinical Chinese pharmacy.
[Key words] Evidence-based medicine（EBM）； Clinical Chinese pharmacy； Postgraduate education； Teaching method； Teaching difficulties
循证医学（evidence-based medicine，EBM），意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年Gordon Guyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。
临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。
1 循证医学应用于临床中药学的教学方法
1.1 课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识
在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。
1.2 利用网络资源丰富循证医学知识
在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。
1.3 教师带教过程中培养循证医学理念
在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。
1.4 基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合
与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。
在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。
1.5 鼓励研究生撰写循证医学论文
在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。
2 循证医学应用于临床中药学的教学成果
自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。
循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。
3 循证医学应用于临床中药学的教学难点
3.1 国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料
循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。
3.2 研究生的统计学功底普遍薄弱
循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。
3.3 研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力
限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。
4 展望
将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。
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循证医学方法范文第8篇
面向21世纪，我国的教育改革正全面贯彻“素质教育”的指导思想，这既是经济发展和社会发展的需要，更是我国新世纪教育改革和发展的需要。循证医学(evidence～based medicine，EBM)即遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据”，它要求医生“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据，结合医生个人的专业技能和临床经验，同时考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施”［1］。明显区别经验为主的传统临床思维方法，可使学生学会自我更新知识和临床技能的方法和技巧，在临床医疗决策中将现有的最佳临床研究证据融入临床思维和决策中，提高疾病的诊疗水平，也体现了以患者为中心的服务理念。作为临床医学教育的重要组成部分，妇产科教学的改革也必须适应这一趋势的要求，近年来，我们根据本院的实际情况，在教学改革中注意加强对学生创新思维与循证思维的培养，结合两者的优势，从而将素质教育渗透到教学实践中，取得了较好的成绩。
1 在妇产科教学中引入循证思想的重要性
传统的医疗模式的运作过程是医生知识经验的临床再现、验证和重复运用的过程，强调知识的吸收和经验的积累，实质上属于经验医学的范畴；传统的临床医学教学模式与之相一致，强调以传授知识、经验和技能为目的，以培养知识技能型人才为目标。目前，我国的医学高等教育传统教学工作由于教科书从编写、印刷、出版和发行历时较长，妇产科教学仍习惯于传统教学模式，即根据教学大纲的要求，按照教材的顺序和内容，以课堂知识的灌输为主，临床实践为辅进行教学，学生主要忙于记笔记，来不及主动思考，学生的学习过程很大程度上表现为记忆过程，很少发现问题或提出问题；教科书和专家意见成为绝对权威；学期末通过强化记忆，考试即可顺利过关。如此培养出来的医学生可能基础理论和基本技能较好，但综合分析、解决问题的能力不够，创新精神、创造能力、自我学习、更新知识的能力不足，同时依靠陈旧过时的知识和有限的个人经验进行医疗决策，其后果是某些有效、安全、廉价的医疗措施未被临床医师常规使用，相反一些无效甚至有害的措施却被长期广泛应用，造成有限的卫生资源不必要的浪费，同时有损患者的身体健康。现有的这种教学，一定程度上受教材质量、教师专业素质及授课技巧的限制，所传授的知识和经验难免过时，甚至存在误区，有其局限性；因此我们要转变教育观念，不仅应将知识和经验传授给学生，更重要的是将循证医学的原则、严谨的思考问题和解决问题的能力教给学生，强调不断进行知识更新，使学生掌握以问题为基础的循证医学教育技巧和方法，由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，既注重基础知识的掌握，又鼓励学生自觉并勇于探索，学会学习，使学生终身受益［2，3］。
2 如何在妇产科教学中实施循证医学教育
2.1 正确树立循证医学的观点
循证医学对传统的经验医学有巨大的冲击力，可能会使一些教师和学生产生误解，认为循证医学可以忽视临床经验，忽视临床基本知识和技能的学习，直接获取最新的治疗方法及方案。这种观点是错误的。在进行循证医学学习和教育的同时，我们要正确认识到传统的临床经验有局限性，必须根据最新的大规模的证据进行医疗决策，但临床经验和基本技能是临床工作的重要基础，是构成医生良好素质的前提，不能忽视。循证医学讲究的是两者的完美结合，医生在掌握好扎实的临床基础知识、积累临床经验、具备娴熟的临床技能的同时，加强循证医学意识，在实践中实施循证医学。两者的关系见图一。
2.2 提高教师对循证医学的认识和应用能力
循证医学是教育的发展方向，实施循证医学教育的首要工作是提高教师对循证医学的认识，教师首先应该转变教学观念，积极通过继续教育实现自身知识体系的完善和发展，更新和学习相关知识。教师通过自学、讨论交流等方式学习和掌握了循证医学的相关知识，并已经在临床医疗工作和科研项目中逐渐开展，运用了循证医学。通过循证医学的实践，使教师自身的思维能力和模式发生转变，掌握循证医学的思维方法，即以问题为中心、解决临床实际问题为目的的思维模式。同时将循证妇产科学编入教学大纲，明确要求学生掌握或了解的教学内容，以4学时介绍循证医学基本概念、与妇产科学的关系以及在妇产科临床实践中的应用，并举例说明，如循证医学与早产、循证医学与多囊卵巢综合征、循证医学与子宫内膜异位症等。
2.3 循证医学知识的训练
循证医学教育的一个重要方面就是训练学生如何发现问题、分析问题并努力解决问题。分析和解决问题的途径和手段之一，就是对现有理论、方法和结果进行提取、分析和判断，作为一种新的思维模式，其基本步骤如下：①提出临床问题：随着医学科学的发展，疾病的复杂性，需要解决的问题越来越多；②收集有关证据：根据提出的具体问题，搜集文献资料寻找最佳最新证据；③评估证据：严格评价资料的有效性和可用性，然后作出临床决策；④实施证据：临床医生可将其用于患者，在临床实施这些有用的证据；⑤效果评价：评价应用当前最佳证据指导解决临床具体问题的效果如何。
我们在妇产科教学阶段，对临床医学院的学生按照实习小组进行了循证医学的训练，各组学生在带教老师的指导下，提出妇产科相关问题，按照循证医学的方法进行了查询、分析以及判断，对照书本知识，提出了自己的见解。我们通过循证医学知识的训练，使他们初步掌握了循证思维方法。
2.4 指导学生在临床实践中应用循证医学
妇产科的教学和实习几乎是同时进行的，因此，教学中注重循证医学的教育十分重要。我们遵循循证医学的原则，以问题为基础的教学方法，启发学生开展自主性的学习，充分调动学生的积极性。先通过对患者的病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗病因等方面需要解决的问题；然后按照解决问题的需要指导学生采用正确的检索策略和途径全面地寻找相关证据；根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床价值，帮助学生运用研究证据并结合临床专业知识及患者的选择指导医疗决策。如我们在子宫内膜异位症引起的不孕、腹腔镜手术后的药物治疗问题上，临床常有一些不同观点。那如何用药能够提高受孕率就成为一个问题中心。通过引导学生提出问题，按照循证医学的原则，指导学生进行文献检索，找出所有“子宫内膜异位症”，“手术治疗”、“药物治疗”有关的中英文文献，选出所有随机对照研究，发现大部分文献为保守手术治疗后，应用达那唑治疗以预防复发，疗程为3～6个月。分析文献发现，多项的临床双盲随机对照研究提示，应用达那唑对保守手术后的子宫内膜异位症患者进行治疗时，复发率在随访12～36个月有明显的下降，且手术后及时使用药物巩固治疗效果较好。检索其他的医疗文献发现，有4篇文献得出了上述相似的结论，证明我们在查找文献、分析和判断文献，并得出结论的过程是正确的。这样学生不仅学会了收集、整理和分析文献的方法，又进行了循证医学的实践，对子宫内膜异位症的术后药物治疗的时间有了全面的认识。通过循证医学实践，极大地培养了学生提出问题、分析问题和解决问题的能力，有效调动了他们学习的积极性和主动性，培养了临床思维能力。由此可见，循证医学的教学模式下，改变了学生学习知识的方式和方法，使学习过程由被动吸纳变为主动获取［4，5］。
参考文献
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［3］陆俊羽，钱桂生，陈维中，等.以研究型教学法为基础的循证医学教学探讨［J］.西部医学，2006，18（4）：258-260.