循证医学的特性

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循证医学的特性范文第1篇

1 资料与方法

1.1一般资料  收集整理有关中医针灸临床研究的期刊论文，并以循证医学模式为筛选标准，从中选出具有研究价值的论文30篇，其中18篇随机对照试验论文，12篇半随机对照试验论文;其次结合我院进行的针灸临床研究案例，以循证医学为指导，总结其研究价值与结果。

1.2方法  将选取的30篇研究论文，进行仔细阅读与分析，总结其循证医学研究模式、研究中所使用的评价体系与相应标准、分析研究存在的不足之处以及研究结果对针灸临床应用的影响等[3]。并且根据我院进行的针灸临床研究，比对临床研究中出现的共性问题，结合循证医学的核心思想与具体模式，改进针灸临床研究方法，并在实践中检验研究方法的可行性。

2 结果

笔者通过翻阅分析所筛选出的针灸临床研究论文，发现多数研究论文存在以下几点问题：①随机方法的选用。笔者选取的研究论文中，有18篇随机对照试验论文，但其中有10篇论文在随机方法的选用上存在问题，对所使用的随机选取描述不清，有些甚至前后混淆，这则缺乏科学性，大大降低了针灸临床研究的可信度。②盲法的使用。针灸临床研究由于自身的独特性，在临床上无法做到双盲，但是这并不意味着在研究时可以将其弃之不用，选取的资d的界定。对于临床研究而言，制定科学严谨的诊断、纳入、排除以及疗效评定标准是研究成败的关键所在，本组资料中，有7篇论文在标准的界定上存在不足，所使用的标准较为落后，而且也不是被学界所公认的金标准，因此大大降低了试验结果的准确性。④试验中的不足。进行针灸研究时，没有对各组间基线情况进行有效描述，而且配置比例存在缺陷，有失研究的科学性与严谨性;同时选用的统计学处理软件不当，无法准确对相关数据进行处理与归纳，进而对研究质量产生影响。而这些问题的存在，就严重阻滞了中医针灸晋级主流医学的脚步，使得中医针灸的临床施用步履维艰。

3 讨论

中医针灸学是我国中医文化的精华所在，而且经过五千余年的文化传承仍然熠熠生辉，其自然具有极高的临床治疗效果。不过就针灸学的局限性来看，在临床治疗中仍然是过于依赖医护人员的知识积累与个人经验，这在一定程度上就加大了针灸临床研究的困难程度。目前，学界进行临床研究的主要原则有随机原则、对照原则以及双盲原则，而且同质性随机对照研究所取得的临床研究效果可以说是最佳的论证依据[4]。特别是在循证医学不断兴起的过程中，它为临床研究提供了有效方法，显著促进了临床研究进程的发展。基于此，如何在循证医学模式下开展中医针灸临床研究就成为中医学者亟待解决的问题。

就目前循证医学在中医针灸临床研究的现状来看，虽然存在着一些问题，但大体的走向是正确与有效的。尤其是基于论证证据理论而建立的Cochrane评价系统，可以说是最为严格的临床研究评价系统，这对于保证中医针灸临床研究论文的质量有很大帮助，而且我国中医学者也逐渐认识到针灸临床研究的重要性，并在实践研究中不断总结临床研究的方法，以期提高研究价值与效率[5]。比如有些学者结合针灸临床研究比对了实用性随机对照试验与解释性随机对照试验的研究效率，发现解释性随机对照试验在药物研究领域具有较好的效果，而临床针灸属于实践医学，所以实用性随机对照试验的研究效果更为显著;再比如有些学者从循证医学角度分析了针灸临床研究中的安慰针的设计与使用方法，并且建议将评价标准进行更改，以此保证针灸疗法的长效发展;而且有些学者在针灸临床研究中比对了均匀设计的功效，如研究针刺手法量化、穴位选取与配伍等[6]。

循证医学的特性范文第2篇

急诊医学本科教育在医学院校已普遍展开。作为一门实践性极强的临床学科，理论课程结束后的临床见习或实习教学对于学生理解、把握这门学科的重要性不言而喻。通常各临床学科都会按照教学计划通过临床病例见习、示教、病例诊治的教学思路和模式，让学生逐步从单纯的课本理论学习过渡到实际临床工作中，稳定充足的临床病例、规律的工作作息时间保证了临床教学工作的顺利开展。与一般临床学科不同的是，急诊医学不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定。临床工作涉及的范围很广，包括危重症医学、院前急诊、院内急诊、复苏学、灾害医学、中毒医学、创伤学、急诊医疗服务体系管理等内容。这也使得急诊医学的工作内容和方式与一般临床学科有很大不同，临床工作以救治各类急危重症病患为主，没有单一固定的病种，没有稳定持续的病源，工作场所多变，工作时间颠倒，病人的数量无法预计和控制等，这些学科特性也影响了临床教学工作的顺利开展。

急诊医学在临床教学中面临的突出问题主要集中在以下几方面:①一是缺乏可控的临床病例这使得教学工作不能按计划实施。例如在对心肺脑复苏、中毒、创伤救治等内容进行临床见习或实习教学时，常会出现在既定的教学时间内没有相应的临床病例，原因是急诊病例具有突发性、偶然性、不确定性和夜间发病多等特点。②按照常规作息时间安排的临床教学与急诊医学的工作特点和规律不相符。急诊医学临床工作的特点是白天清闲重危病人少，夜晚繁忙抢救多，晚上才真正进入了急诊医学的工作时间，这与其他临床学科有很大的不同。按照常规作息时间安排的临床教学往往会出现白天教学时没有合适病例、到晚上有了病例但教学已结束的现象。③急诊医学在全国的发展状况很不平衡，没有一致的运行模式，不利于临床教学的开展。目前，全国不少医院的急诊科仍以分流转运病人为主，包括部分教学医院的急诊科至今都没有建立自己的急诊病房，仅有少数留观床位，急危重症患者经短暂处置后就转入其他科室，没有系统、全程的救治过程和经验，许多急诊医学应有的工作内容和研究领域也未开展和涉及，缺乏开展临床教学的场所和内容。④常规的临床教学模式容易引起医患矛盾。急诊抢救室是急诊医学临床教学的重要场所，学生在此可以亲历各类伤病的救治过程，学习各种急救技术，感受紧张的救治氛围，体验急诊工作的状况，深入了解急诊医学这门学科。但由于急诊抢救病人病情危急复杂，家属紧张焦急，情绪不稳定，抢救场所又不能完全封闭，在这样的情况下再按照常规的模式进行临床示范教学，患者和家属不易理解和配合，容易引起误解和不满，引发医患纠纷，影响临床教学的开展。在一些已经开展急诊医学临床教学的单位，上述问题常使教学计划的实施受到影响，长此以往，势必会影响临床教学质量以及学生的学习热情和积极性，不利于急诊医学的学科推广和人才建设。这也提示我们，急诊医学的临床教学不能照搬其他学科以掌握某一具体疾病、症状或体征为目的病例教学方式，亟须在教学思路和模式上作出调整，探索出能适用于不同急诊条件和环境的临床教学思路和模式。

2转变急诊医学临床教学思路和模式

急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性很强的临床学科，在有限的教学时间内无法做到面面俱到的逐一学习，而以学习某些代表性急诊或急症的教学方式既受到学科特性和临床条件的限制，也不能充分反映急诊医学的内容和特点。这促使了我们对临床教学思路和模式的反思，不再刻意地对某一病例、症状、体征等的见习、示教，转为对学生现代急救理念、基本急诊技能、急诊人文精神的教授，最大限度地体现现代急诊医学的学科特点和内涵，也能让绝大部分今后不从事急诊医学工作的医学生在临床其他领域工作时也能终生受益，这或许才是开展急诊医学教学的主要目的。

2．1现代急救理念的学习

新的急救理念推动着急诊医学的不断发展，通过急救理念的学习可以让学生了解急诊医学的发展变化和新理论、新技术，培养基本的急救意识，更好地理解急诊的内涵，这较之对某一具体疾病救治的学习更有意义。在临床教学中，比如对“早期救治”理念的学习，我们会以颅脑损伤、心脏大血管损伤的救治为例提出创伤救治的“白金时间”、“黄金时间”等概念，借助具体的案例让学生理解“时间就是生命”的含义，懂得“早期救治”理念中时间因素对于急救的重要性。又通过心、脑血管急症的院前救治为例讲述“早期救治”理念已要求急诊医学走出医院围墙，从院内向院外延续，让学生了解急诊医学“早期救治”理念已从以往单纯的时间要求转变到时间和空间的统一、抢救和防治的统一、这也是现代急诊医学的发展方向。在这一理念的学习中我们主要以案例教学的形式向学生讲授，期间还会安排每位学生参加一次120出诊，以获得现场体验。又如“整体救治”的理念也是现代急诊医学重要的理念之一，这是因为急诊医学面临的患者往往不是单一系统的单一疾病，多系统、多器官的复杂急症也越来越多，要求急诊医师在疾病的救治中必须具备“整体救治”的理念。对这一理念的学习，我们会以急诊ICU和全院综合性ICU为教学场所让学生了解、见识对重危急症患者的病情分析，以及器官、系统的支持治疗，学习把病人作为一个整体而不是单一、分离的器官的整体观念，这也是目前其他学科医师普遍欠缺的理念。再如“循证医学”的理念，近年来，循证医学理念在急诊医学理论和方法的变革中起着很重要的作用，以《国际心肺复苏指南》每一版的变化为例，充分体现了循证医学的理念和原则。通过对这些理论、方法变化的对比学习，可让医学生了解到在现代急诊医学中，各种方法的应用不再是仅仅依据医师的经验，而是更加注重科学依据和科学论证，专业化急诊医师的培养和急诊专科的建设是现代急诊医学发展的方向。

2．2基本急诊技能的学习

急救技能是急诊医学的重要内容，也最能体现急诊医学的学科特色和水平。急救技能复杂多样，包括了非手术性的急救技能，如心肺脑复苏术、气管插管术、电击复律术、呼吸机呼吸支持技术等，和手术性急救技能，如开颅探查颅内血肿清除术和去骨瓣减压术、开胸探查心脏缝合修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流术等。教学中对于较为复杂、专业性较高的急救技能，主要通过安排学生到急诊手术室见习急诊手术和到急诊ICU了解重危病人的救治来开阔眼界，使其更为全面地了解急诊医学的工作内容。对于心肺复苏、气管插管、电除颤、止血包扎、固定搬运等基本急诊技能则要求每名学生都要熟练掌握，掌握这些基本急救技能将在以后的工作生活中终生受用，这也是开展急诊医学临床教学的目的之一。对基本技能的学习，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学的方式，先由老师讲解示范，再由学生在模型上训练掌握，最后设置各类急诊场景进行考核，做到人人过关。

2．3急诊人文精神的学习

医学人文精神是人文精神在医学卫生实践中的应用与体现，是反映人类对生命根本态度的精神，忽略人文精神的学习只会培养出重技术而漠视病人病痛、感情和心理的冷面医生，这也是临床医患矛盾和纠纷突出的重要原因。急诊医学面对的是各类急、危、重症病人，所从事的临床工作与生命息息相关，也是最易出现医患矛盾和医疗纠纷的学科，因此，在临床教学中除了教授给学生基本的急救技能和知识外，培养学生“善待生命，敬畏生命”的品质和尊重病人隐私，尊重病人人格和以人为本的医学道德观和价值观等急诊人文精神也应是急诊医学的临床教学目标。对学生急诊人文精神的培养应贯穿临床教学的全过程，这就要求带教老师具有良好的急诊人文精神素养，让学生在教学活动的每一环节和细节中体验人文精神的存在和效力。如让学生学习体会在与病人和家属谈话、沟通中的人文关怀，学习在救治病人过程中关爱、珍视生命的品质和精神，学习对弥留病人的尊重和家属的抚慰，让初入临床的学生能尽早感受到医学人文精神的教育和熏陶，为成长为兼具医学专业知识和人文精神的医师奠定基础。

3结语

循证医学的特性范文第3篇

【关键词】 放射肿瘤学；教学模式 放射肿瘤学是随着肿瘤综合治疗的发展而发展起来的一门新兴综合交叉学科，其内容涉及知识面广,且专业技术复杂,学生不易理解和吸收。据估计在全部恶性肿瘤中,45%的患者可以被治愈,其中22 %被手术治愈,18 %被放疗治愈,余下5 %被药物治愈。放疗已是恶性肿瘤的根治手段之一,已成为恶性肿瘤的三大治疗手段之一,是当今治疗恶性肿瘤最常用的方法之一。如何使学生深入透彻的掌握抽象陌生的理论知识，并把理论知识用于临床实践，指导临床肿瘤治疗，在近几年的教学工作中，我们进行了一些大胆有益的探索和实践。

1 理论课教学改革

1．1 讲课内容 放射肿瘤学包括肿瘤放射物理学基础、肿瘤放射生物学基础、肿瘤影像学基础、临床肿瘤放射治疗学等等。内容繁多和跨学科是放射肿瘤学的特点。为了提高讲课效果，我们将放射肿瘤学内容分为掌握、熟悉、了解等不同层次，重点讲解治疗原则及放疗计划的设计，突出讲解放射野设置的依据（如症状与体征、肿瘤的生物学特性、淋巴引流规律和应用解剖等），使学生既掌握重点内容，又对放射肿瘤学有一个框架式的了解。在讲解临床肿瘤放射治疗学时，要将临床知识与基础知识结合起来，做到融会贯通。目前肿瘤治疗以综合治疗为主，讲课内容要客观的反映放疗在各种肿瘤病治疗中的作用，同时尽可能及时地把学术界的最新动态引入到讲课中去。我们在讲课过程中穿插一些典型的临床病例，提高了学生的兴趣，收到了很好的教学效果。

1．2 教学方法 灵活运用多种教学方法，不仅可以降低学生的学习难度，增加学生的学习兴趣，还能充分调动学生学习的主动性和能动性。

多媒体教学是现代教育采用的最先进的教学手段。运用多媒体教学可充分体现教师的主导作用，更好地发挥学生的主体作用和主动性，促使学生多种能力的提高。放射肿瘤学的内容尤其适合采用多媒体课堂教学，如放射物理学原理、放疗仪器设备、肿瘤所处的解剖位置、照射野的设计及等剂量曲线的分布等。理性认识感性化是多媒体教学最大的优势，同时还在相同的时间内显著增加了教学的信息传授量，加大了教学强度。

运用启发式教学贯穿整个课堂。启发式教学法( heuristic teaching) 是教师在教学过程中依据学习过程的客观规律, 引导学生主动、积极、自觉地掌握知识的教学方法。这种教学法是在对传统的注入式教学深刻批判的背景下产生的, 在教学研究和实践中取得了许多成果。然而,启发式教学法不同于其他具体的教学方法。具体的教学方法都有一套固定的教学格式和若干具体的教学环节, 具有很强的操作性、程序性。启发式教学法, 更主要的是作为一种教学思想, 在实际应用中, 还没有一套固定的教学模式可寻, 缺乏程序性和可操作性。我们在教学实践中不断探索,不断完善, 总结了一套适合学科特点的启发式教学方法,根据教学内容选择不同的教学方法, 收到了很好的教学效果。

比喻启发能够借用直观的现象来讲解抽象费解的知识, 使抽象的概念具体化, 复杂的问题形象化。因此, 在突破教学难点时, 往往借助比喻启发来深入浅出地说明道理。讲到X-刀的原理时，许多学生都对其抽象空间的概念是懂非懂，我们就举外科手术刀的例子来形象的比喻X-刀的效果，同时制作三维动画，加深了学生的理解和记忆，起到了很好的效果。

比较启发是立足在已有知识的基础上, 对知识进行归纳整理, 启发学生识别异同, 认识规律的一种启发方法。这种比较包括并列关系的比较、包含关系的比较、部分重叠关系的比较、不相容关系的比较及对立关系的比较等等。通过比较一方面可以刺激学生的思维活动, 提高感知效果, 使知识深化; 另一方面使新知识鲜明、准确, 旧知识深刻、牢固, 使学生认清事物间的区别和联系, 从而防止知识之间的互相干扰, 提高知识的清晰度。如通过列表比较的方式讲解内照射和外照射两种放疗方法，使学生更能牢固清晰地掌握概念；不同解剖部位的喉癌（声门上型、声门型、声门下型）由于淋巴结引流途径不同，放疗野设置不同，将二者结合起来讲解，使学生更容易理解和记忆。

2 见习课改革

在每次理论课后都安排了见习课。见习课主要使学生对理论课讲解的肿瘤病的放射野设置有一感性认识，使学生对放疗科的工作内容有一了解，并对放疗计划的设计和执行过程具有实践机会，观察患者放疗期间的副反应，掌握处理原则。

2．1 肿瘤科患者特点 由于肿瘤放射治疗科(放疗科) 患者的特殊性,绝大多数患者都避而不谈自己的疾病,甚至也不愿别人提及自己的病,除患者本人的主治医生外,一般抵触别的医生或医学生的体检。因此,在放疗科临床教学中经常会遇到缺乏相应示教病例的情况。有的示教患者不配合,抵触情绪严重,学生又不敢问,不敢检查。如何教好放射肿瘤治疗学示教教学,也同样给带教老师提出新的问题。

2．2 教学方法 我们所采用的教学模式是课前准备理论讲授接触患者小组讨论教师小结。①课前准备:教师将病例摘要提前发给学生,并要求学生针对病案中的问题复习有关理论并准备发言提纲,使学生一开始就带着等问题进入理论学习;②理论讲授:在理论课中将病例问题有机地融入理论教学中,突出重点,启发、点拨和引导学生; ③接触患者：将全班学生分成若干小组接触患者，寻问病史和做体格检查时，教师在一旁指导和纠正不规范的检查方法和手法，结合病例提出有关思考问题;④采用小组讨论式教学，改变学生处于被动状态的注入式教学，在教师的引导下,针对中心问题展开讨论,注重培养学生理论与实践相结合的能力、逻辑思维、综合分析及推理判断能力. 最后教师归纳总结,点拨诊断依据和治疗要点等。 见习课教学是临床教学中的一个重要环节。强化临床见习教学对促进学生掌握基本的临床知识,操作技能及临床思维能力,尽早地从学员式的思维模式转向医师的思维模式有着重要作用。

在缺乏相应示教病例时, 我们采用多媒体课件中典型病例的图片展示,以图文并茂、理论联系实际、临床结合基础等多种方式进行放射肿瘤治疗学各病种的示教,以期丰富放射肿瘤治疗学教学方法和手段,提高肿瘤放射治疗学的教学质量[1]。

3 重视循正医学教育

循证医学指有意识地、明确地、审慎地利用当前最佳的研究证据制定关于个体患者的诊疗方案[2] 。实施循证医学意味着医生在诊治患者时要参酌最好的临床研究证据、临床经验和患者的意见[2]。要求带教老师要有循证医学意识,能够做到不断追踪医学文献,不断保持知识更新,并能够结合循证医学的最新、最佳证据写出高质量的教案,才能成功实施循证医学教学。循证医学是临床医学发展的必然趋势,它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化,在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法,帮助医学生和医务工作者学会掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧,在临床医疗决策中将现有的最佳临床证据融入到临床判断中,将会极大地提高疾病的诊治水平,是21世纪医学教育的发展方向。

4 注重自我修养,及时更新知识,提高教师素质

教师是教学实施的主体,教师的教案准备充分与否,授课认真与否,直接关系到教学效果的好坏,关系到学生对知识的掌握程度。授课教师备课应充分,授课应注重效果,语言生动简练,激发学生的学习兴趣和热情,并且要为人师表。

最后强调临床教学中教师的一言一行反映他的思想、品德和修养, 会对学生产生重大影响。临床教学教师要通过自己的一言一行教导学生具有同情心, 要有良好的医德医风, 有扎实的专业理论知识及丰富的临床经验, 才能更好地提高教学效果。教师的素质是教育质量的基础，高水平的教师是提高教学质量的必要前提。 教师要具备深厚扎实的专业基本功， 要有丰富的理论基础和实践经验。对放射肿瘤学教师来说，除了必须具备放射物理学、放射生物学、临床肿瘤学、放疗技术学等专业基本知识，还要尽量涉猎其他相关学科和专业，丰富、完善自身知识结构，更重要的是及时了解、掌握国内外肿瘤研究的前沿动态，迅速更新知识结构，以胜任放射肿瘤学教师的称谓。必须与患者建立新型医患关系,一个好的临床教师同时也应是一个好医生. 通过接触各种各样的患者,才能获得丰富的第一手材料,并将临床经验同医学知识结合起来,构建起以典型病例为基础的,有关特殊患者的教学素材,并将这些案例应用到教学中去。

5 结束语

我们相信通过认真实践、不断总结经验,不断深入研究,放射肿瘤学将会达到越来越好的效果。

参考文献

循证医学的特性范文第4篇

【关键词】 中医

中医学在我国医药卫生事业中占有十分重要的地位，辨证论治是中医学的精华和特色。自20世纪50年代中期以来，“证”一直是中医药研究领域的热点之一。由于受现代医学模式的影响，首先开展的是证本质的研究。但是，随着证本质研究的深入，暴 露的问题也越来越多。如中医证候概念的不确定、证候术语的不规范及证候诊断标准的不统一等等，使中医证本质研究的结果发生了偏差，影响了中医的学术交流和中西医之间的相互沟通与交叉渗透，使得中医学在现代社会中的应用与发展受到了很大的制约。于是，在20世纪80年代以后提出了“证候规范化研究是证本质研究的前提与基础，是中医学向现代化和科学化迈进的先决条件”的观点。正如“中医证候规范”课题的负责人之一施奠邦［1］曾指出的:中医证候规范研究的目的，是为了实现中医证候诊断的规范化、标准化，最终在科研、医疗及教学工作中都有一个“统一的标准”。围绕“统一的标准”，学者们开展了基本证型规范、复合证型规范和病证结合证型规范等大量的研究工作。然而，令人困惑的是经过规范后的一系列证候诊断标准在学术界并未达成共识，长期以来证型繁杂、标准不一的混乱状况依然存在。究其原因主要是:（1）证候诊断规范化研究的思路与方法还不够成熟和完善;（2）研究只停留在证候的静态水平上;（3）四诊资料未能实现客观化;（4）证候概念及其专业术语没有得到规范统一;（5）研究缺乏统一规划、系统设计等等。所以，笔者认为有必要对证候诊断规范化研究的思路与方法作进一步的分析探讨。

1 病证结合及以方测证是证候诊断规范化研究的主要思路

中医认为“证”是病的某一阶段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干扰，两者之间存在不可分割的联系。因此，证候诊断离不开具体疾病的诊断，证候诊断的规范化研究应采用病证结合的研究思路，这样才能对疾病过程中各个发展阶段的证候作出正确的诊断，才能将中医的证候演变规律更清晰地凸现出来。由于相对于中医学病名而言，西医学病名往往诊断明确，机制比较清晰，所以应选择西医诊断明确，而中医治疗有优势，又严重威胁人类健康的临床常见病和多发病，采用西医辨病，中医辨证，以病为经，以证为纬，病证结合的研究思路。“方”与“证”密切相关，方由证立，证随方名，方能测证，证能验方。很多有效的经方、名方是结合了中医理论精华和长期临床实践经验配伍而成，与其特定的证候有较明确的对应关系。而且，临床疗效是临床医学的核心和关键问题，证候分类在一定程度上应建立在方剂疗效观察的基础上，通过以方测证还可以对“证”进行动态的研究。所以，有课题组提出“以候为证，以象为素，病证结合，方证相应，是建立辨证方法新体系的依据”［2］;也有学者提出“围绕证候病机及其与疾病和方剂的相关性这一中医证候研究的重要科学问题，突出中医学思维特征与现代科学设计融合的研究思路，以方剂干预治疗效果作为比较参照系统，基于中医以方测证的逆向思维的认‘证'方法，不断积累、完善，由此构建出具有坚 实临床科学基础的证候标准，应该是病证结合研究的重要发展方向之一”［3］。但是，近10多年来，由于对“方证相对”的理解存在歧见，故有学者提出“以方测证”作为一种证候研究的方法并不可行。有的认为:每个汤方都有相对应的证，只要有此证即可用此汤方，常称为“汤证”，汤证（方剂辨证）不同于八纲、病因和脏腑辨证，是指以汤辨证，相符即可应用，其实质是找出汤方的适应证［4］。有的引用柯韵伯《伤寒来苏集》的话说:“合是证便用是方”，即某证只能用某方，某方只能治某证，处方用药必须与病证对应，才能取得最佳的临床效果［5］。这种观点后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来，被概括为“有是证用是方”。持有这种观点的学者们认为“方证相对”及“以方测证”不能对“同证异方、同方异证”的现象作出合理的解释，应改称为“方证相关”。还有学者认为“方证相对”应理解为“对症治疗”、“方病相对”等等。朱邦贤教授在分析上述观点后则提出，中医所讲的“方证相对”是指方剂的药物组成与配伍，与其主治病证所内寓的基本病机具有高度的针对性或相关性［6］。应当明确的是，“方证相对”中的方证或汤证，是指某方与某一特定病证间所存在的直接对应的主治关系，这一关系是建在该方内涵的“理”（该组方所针对的基本病机）和“法”（根据基本病机所确立的治疗大法或具体治则）之上的。笔者是这样认为的:“方”与“证”密切相关，如朱教授所述两者是通过理与法相关联，但由于关联的程度不同，可以是多方对应于一证，也可以是一方与多证对应，其对应的程度取决于临床疗效，所以，根据临床疗效可以求得最佳对应的方证，以最佳对应的“方”来测最佳对应的“证”，这是目前证候诊断规范化研究的主要思路。

2 在文献调研、专家咨询及病例回顾的基础上，遵循临床流行病学原则，进行多中心、大样本的临床前瞻性研究，运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，是证候诊断规范化研究的重要途径

早期的中医证候诊断规范化研究是以文献调研与专家咨询为主要途径。所以，由此而建立的证候诊断标准必然会受到医者水平、学术流派等影响，出现标准之间互不相同的现象。临床流行病学的核心内容是设计、衡量和评价（design， measurement， evaluation， DME）。它把群体作为研究对象，强调在临床医学研究中应用科学的方法学，强化科研设计，排除各种偏倚和干扰因素的影响，确保研究结果的真实性和研究结论的可靠性。所以，为提高证候诊断规范化研究的科学性、客观性和准确性，应在文献调研、专家咨询和病例回顾的基础上，遵循临床流行病学的原则，开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究。循证医学（evidence-based medicine， EBM）则强调从系统研究中获取证据，并重视临床实践中个人经验与系统研究中获得的科学证据相结合，对患者个体做出合理的临床医疗决策，是临床流行病学和现代信息学与临床医学结合的典范。赖世隆教授［7］评价说:“临床流行病学和循证医学是当今医学界公认的进行临床研究最为科学的方法学。”所以，应该运用循证医学的研究方法对证候诊断标准进行系统评价和完善，包括对证候诊断标准建立方法和研究质量、诊断标准的诊断效能和诊断标准在临床应用中的系统评价［8］。但运用EBM与DME方法时需要克服样本量大，时间周期长等困难，解决出版偏倚（发表偏倚）、伦理和资金等问题。

3 加强四诊客观化研究，在系统生物学的引领下，开展组学研究是证候诊断规范化研究的重要环节

由于受历史条件的限制，以经验为基础的中医学缺乏还原论的研究方法。所以，它无法解释系统内部的组成成分和相互作用的关系，不能对信息进行量化。因此，必须将中医思辨性的经验描述和宏观性概括过渡到高层次的分析与综合相结合，这是中医学现代化的必由之路，其实质是解决客观化与定量化问题［9］。

3.1 加强四诊的客观化研究 中医“证”是对临床信息进行全面分析后得出的概括性结论。这个结论能否反映疾病的本质，关键在于通过四诊所获得的信息资料是否准确、真实和科学，以及医生分析、综合的思维结果是否合乎疾病发展的实际。受古代条件的限制，医生只能依据感觉器官，通过望、闻、问、切来获取临床信息。所以，信息收集过程中主观性很大，影响了研究结论的真实性和可靠性。为加强四诊的客观化，学者们做了大量的研究工作，如利用内窥镜、显微镜、现代影像技术等扩展医生望诊的范围和深度;研制了多种舌诊、脉诊仪器，使人们通过仪器“望舌”、“切脉”时能直接读数，定性、定量地进行分析;利用先进的化学技术，对气味进行分离研究;尝试制定问诊方案与步骤，使问诊科学化、程序化等等。但研究与临床实际应用还有很大的差距，如研制的舌诊仪、脉诊仪获取的信息量不够，欠灵敏;有些四诊信息，如病人的感觉，本身就是病人的一种主观体验，很难利用仪器设备来测定等等。所以，如何借助现有的科学技术来客观地采集分析中医临床信息还需要进一步探讨。

3.2 在系统生物学的引领下，开展组学研究 宏观辨证是中医的传统辨证方法，它是根据“知内揣外”、“有诸内必形诸外”的观点来认识和诊断疾病的。从理论上说在宏观辨证的基础上，慎重地选用一些现代医学的微观指标可以使中医证候诊断由定性转变为半定量或定量，从而提高其客观性，并且，拓宽和加深传统“四诊”的视野，丰富辨证论治的内涵，为中医在“无症可辨”的情况下提供一定的辨证依据。为此，现在及以往的中医证候诊断规范化研究是采用西医还原论的研究方法，从整体、细胞、分子水平，从理化、免疫、代谢、微量元素等方面来筛查与中医证型相关的微观指标，分析其内在的相关性;研究同一疾病不同证型的微观指标的异同，不同疾病同一证型的微观指标的异同，来寻求中医“证”的共性与个性指征;对证型的主要症状的特征进行现代医学阐释等等。但研究结果只发现某些指标与某些病证有某种相关性或提示性，相关的程度及提示的准确与否并不清楚。而且，随着研究的广泛深入，很多指标的特异性逐渐被否定，许多观察指标随着观察者的不同而出现矛盾的结果。由此可见，采用西医的还原论方法来研究中医，则中医的整体性和个体化诊治的特点就会被破坏，反而阻碍了中医的发展。因此，今后不宜再把寻求诊断某一证型的特异性指标作为研究重点，而应该从多层次、多角度来研究某证型的指标群。 有研究认为参考现代心理学行为功能量化及生命质量量化等评分方法，可以对症状、体征进行等级积分，对证候辨证进行半定量化的分析［10］;通过对中医临床症状、体征分级记分，采用相加计数法、累积记数法、分类记数法等方法进行指征积分的记数，然后根据指征的出现率和指征积分数的高低，并适当考虑临床实际，对证候进行计量诊断。还有学者在半定量的同时引入统计学权重的概念［10］，经过统计学处理，以不同权重来反映不同症状体征的主次，又以不同积分反映症状体征的轻重程度变化，对证候进行定性与定量（等级）相结合的计量诊断。但目前的这些研究思路与方法都无法真正实现证候的量化诊断。系统生物学由Leroy Hood 创立，是研究一个生物系统中所有组成成分（基因、mRNA、蛋白质等）的构成及在特定条件下这些组分之间的相互关系的新兴学科。生命科学的研究重点已经开始从还原论研究转向系统论研究，系统生物学的发展将引领医学进入新的疾病诊治模式，推动医学进入预测医学、预防医学和个体化医学的新时代［11］。中医学的整体观、治未病观、辨证论治和方剂配伍等理论与系统生物学的意旨具有相通之处。钱学森曾说:“系统论是还原论和整体论的辩证统一。”所以，系统生物学的发展可以弥补中医的缺陷，中医证候研究应在系统生物学的理论和方法的引领下，综合数学、信息科学和生物学等多学科知识，在基因组、 mRNA组 、蛋白质组和代谢组等各个层面开展组学研究，通过数据的整合，来建立证候的诊断模型，精确、量化地预测证候［12］。

4 数据挖掘技术及计算机智能的发展为证候诊断规范化研究提供了强有力的技术支持

数据挖掘就是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的数据中提取出潜在的、有价值的知识（模型或规则）的过程，也称为数据库中的知识发现。中医证候和证之间没有明确的函数关系，只能在大量的文献资料及临床资料中进行数据挖掘。数据挖掘所涉及的学科领域和方法很多。

4.1 引入复杂性科学理论对证候进行降维升阶处理，寻找证素应证组合的演变规律 中医证候涉及复杂生命现象的功能、整体和动态层面，它具有典型的开放性、层次性、涌现性和高维性特征，所以，中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统。引进复杂性科学理论，通过证候的降维升阶处理则能解决变量间的多重共线性和非线性关系。张志斌等［13］由此而提出建立辨证方法新体系的设想，即通过证候要素的提取，将复杂的证候系统分解为数量相对局限、内容相对清晰的证候要素，然后通过各证候要素间的组合、证候要素与其他传统辨证方法系统的组合等不同的应证组合方式，使辨证方法体系不再是各种具体证候单纯联系组合的线性平面，而具有复杂的多维多阶立体交叉的非线性特征。如1991年列入国家科委科技攻关项目的“中风病证候学与临床诊断的研究”课题组所建立的“中风病证候诊断标准”，就是一个降维升阶工作的较好范例［14］。目前这方面研究还仅仅局限于临床具体病种，需要加强中医证候临床研究与基础研究的合作。

4.2 引入模糊数学与粗糙集理论 模糊数学的创始人查德曾指出:当系统的复杂性日益增长时，找出系统特性的精密而有意义的描述的能力将相应降低，直至达到这样一个界限，即精密和有意义（或适当性）变成两个互相排斥的特性。中医作为一个复杂系统，其证候在某一特定时期或阶段的表现可以是典型的，但在大多数情况下，证候表现却是不典型的，具有一定的模糊性。亦有学者认为“证”是一种模糊集合元，主要表现为:证的有些症状其性质、状 态是不能精确断定的，“证”所包含的内容与各个症状所包含的内容，不是一个简单的整体与部分之间的关系，而是一个统一体与个体之间的集元性关系［15］。所以，根据模糊数学的原理，认为“证”是一个模糊概念，可以使用模糊数学中的“隶属度”来刻划，进行量化分析，确定“证”的模糊集合中某些症状隶属于某证的程度，从而建立起“证”的数学模型［16］。粗糙集理论是继模糊数学理论之后的又一种处理不精确和不确定问题的数学方法。它是波兰学者Z. Pawlak在20世纪80年代初提出来的。近年来，已有学者尝试将粗糙集理论引入到中医证候诊断的规范化研究中，如秦中广等［17］利用粗糙集理论建立了中医诊断类风湿的模型。他们还将该方法与模糊数学方法进行了比较，发现前者的诊断正确率远远高于后者。随着粗糙集理论的发展，它还可以与诸如模糊识别、神经网络等技术相结合。

4.3 多元统计分析方法 多元分析，即多因素分析，它主要是探讨高维数据的内在规律。在以往的研究中，研究者通常是通过临床流行病学的方法收集患者的症状，并根据传统的辨证理论对每个病人进行辨证，确定为“某证”，然后采用判别分析和回归分析（常用如Fisher判别方法和Bayes判别、逐步线性回归分析、Logistic回归分析等）建立函数方程，并进行回代检验。但这两种方法都无法消除获得应变量（Y）值时的经验性和主观性;同时还必须基于各变量的作用与其他变量无关，各变量的作用可以叠加这不甚合理的假定前提下;所建立的证候和证之间的关系只是一种简单线性描述;二者的Y值都只是简单的A与非A的类别区分，不可能进行轻重程度的等级划分等。之后有学者提出将聚类分析、主成分分析及因子分析等多元统计方法应用于证候诊断的规范化研究。聚类分析又称集群分析，可以将随机现象进行归类。主成分分析法和因子分析法可通过寻求少数的几个变量（或因子）来综合反映全部变量（因子）的大部分信息。以上几种统计方法都可以实现证候的降维，有利于疾病证候分类中主、次症（征）及特征性表现的提取，有利于发现疾病调查群体中各类证候的症状、体征的组合及变化规律等等。在因子分析的基础上，再通过方差最大化正交旋转则能简化和明确对因子的解释。但是聚类分析在定义指标间或样品间相似性的度量时存在主观性，根据空间上的“距离”或形状上的相似性，对对象（指标、样本）进行刚性分割，它不能把同一个对象在不同的类别中体现出来，而且，它不能对多边关联同时进行分析。主成分分析要求资料为计量资料，且各主成分之间互不相关，同样也不可能有症状轻重程度的划分。因子分析则要求“公因子或共性因子”和所有变量均有关系，且是一种线性关系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子还需要作进一步探讨。通过以上分析可以发现，单独使用上述几种统计方法都会暴露出诸多不能克服的问题。因此，需要将多种统计方法联合运用以取长补短，提高结果的可靠性。 但证候诊断规范化研究到底选用哪些多元统计方法，如何进行联合应用，还在不断探索之中。

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4.4 结构方程模型 结构方程模型属于隐变量分析方法，是近年来在统计领域发展十分迅速的一个分支。它主要是运用统计学中的假设检验对有关现象的内在结构理论进行分析。即研究者可根据专业理论知识提供变量间存在的内在关系即先验关系，应用图形来表示变量间存在的直接或间接作用，然后检验所假设的模型与数据资料的拟合程度。如果拟合优度好，则认为变量间所假设的关系是成立的;反之，则拒绝原假设。利用结构方程模型分析方法可以将隐变量和直接测变量一并考虑，并且，可以对变量的测量误差及其方差作出估计。所以，设想通过结构方程模型可以建立一种比较客观的、定量的证候诊断标准，目前正处于试验阶段。

4.5 计算机智能 从复杂系统科学角度来看，证候是建立在广义症状集（包括以四诊信息为代表的宏观子集和以现代生物学特征为代表的微观子集）上的映射，广义症状之间交互作用，形成了一个复杂的动态演化系统，这类动态系统及其演化过程从理论上说可以通过计算机智能来实现。计算智能（com-putational intelligence， CI）是利用计算机技术来模仿人类和其他生物对非线性、不完全、不精确和不确定的信息进行智能处理的技术，具有良好的容错性、鲁棒性和高精度等综合技术优势。计算智能主要包括:（1）用于模仿生物种群进化过程的演化计算，如遗传算法、演化策略、演化规划、遗传程序设计等;（2）模仿大脑思维的高层次结构的人工神经网络（artificial neural network， ANN），近年来在ANN基础上还提出了用于中医证候诊断的神经网络—— —径向基函数（radial basis function， RBF）神经网络及基于聚类分析的RBF神经网络。已有学者通过对基于聚类分析的RBF神经网络所建立的中医证候诊断模型的检验，验证了其用于中医证候诊断的可行性和有效性［18］;（3）模仿低层次大脑结构的模糊系统。以上这三者都是仿效生物信息处理模式以获得智能信息处理功能的理论和技术，目标相近而方法各异，将三者交叉组成新系统则能达到取长补 短、各显优势的效果。如用神经网络来构造模糊系统，集中了模糊控制技术和人工神经网络的双重优点，扩大了系统处理信息的范围;又如引入遗传算法构造综合性的模糊神经网络计算智能系统（fuzzy neural networks computational intelligence sys-tem， FNNCIS），可以形成与实际问题相吻合的中医证候诊断决策树等等。

5 从定性到定量的综合集成方法将是证候诊断规范化研究的发展趋势

在20世纪80年代末，以钱学森教授为首的一批中国学者在系统科学研究的基础上，曾提出了“从定性到定量的综合集成法”［19］。在复杂系统的研究中，通常是科学理论、经验知识和专家判断力相结合，形成和提炼出经验性假设，这些经验性假设往往难以用严谨的科学方式证明，但需要经验性数据对其确定性进行检验，从经验性假设出发，通过定量方法得到结论，这一过程是一个人机结合综合集成的过程。中医学的模糊性、多变性、复杂性及隐匿性决定了中医证候诊断必须通过多学科的交叉渗透来完成。所以，将综合集成法运用到中医证候诊断规范化研究中则能实现把人的“心智”与计算机的高性能结合起来;把人的定性认识，上升到定量认识;把不同层次的知识（科学理论和经验知识）综合集成起来;把各种学科结合起来进行研究，把多种领域的科学知识进行综合集成;根据复杂巨系统的层次结构，把宏观研究和微观研究统一起来;充分利用计算机技术、人工智能、信息技术等高新技术。综上所述，证候诊断的规范化研究包括诊断的标准化、客观化及定量化研究，它除了必须遵循科学性、实用性、继承性等原则外，尚应体现辨证的系统性和发展性，证候的特异性和稳定性［20， 21］。同时还要加强证候概念及专业术语的规范化研究。所以，这是一项非常复杂的工作，正如沈自尹教授［22］所总结的:“证”的研究难点在于:其一，证是一种功能态的，可以发展，可以转化;其二，证的概念应用亦较混乱，灵活性大，辨证可因人而异，只有凭医生的分析概括水平;其三，难以定性、定量，更难以定位。因此，只有通过不断的探索，完善现有的研究思路与方法，中医证候诊断的规范化研究才有望取得实质性的突破与进展。

参考文献

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12 Shen ZY. Study on systematic biology and syndrome of traditional Chinese medicine. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2005; 25（3）: 255-258. Chinese with abstract in English.沈自尹. 系统生物学和中医证的研究. 中国中西医结合杂志. 2005; 25（3）: 255-258.

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18 Li JS， Hu JL， Yu XQ， et al . A research on RBF neu-ral network based on clustering analysis in the applica-tion of syndrome diagnosis. Zhongguo Zhong Yi Ji Chu Yi Xue Za Zhi. 2005; 11（9）: 685-687. Chinese with abstract in English.李建生， 胡金亮， 余学庆， 等. 基于聚类分析的径向基神经网络用于证候诊断的研究. 中国中医基础医学杂志. 2005; 11（9）: 685-687.

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循证医学的特性范文第5篇

关键词:医学检验;检测系统;性能评价

1评价实验的内容

评价实验大致上可分为3类:

1.1检测系统的特性

(1)患者结果可报告范围:这是评估的前提;

(2)分析灵敏度:是检测系统的可报告定量结果的最低限,也是整个可报告范围的起点。

1.2需证实的基本性能

(1)精密度:分批内、批间和天间的重复检测,以天间的标准差计算该均值下的随机误差;

(2)准确度:进行方法学比较实验,并计算系统误差;

(3)总误差:由不精密度和不准确度估计总误差水平,判断检测系统的可接受性。

1.3检测系统整个分析性能的其他内容

(1)分析特异性。

(2)参考范围的建立。

(3)其他必要的性能。

检测系统性能评估的最低需求:精密度、准确度、可报告范围和临床参考区间(正常值),即医学检验部门必须至少对所选用检测系统的这4项指标进行验证。对于低值在临床上特别有用的项目,还需加做分析灵敏度。

2评价实验的目标

评价实验进行之前应首先确立目标或标准来判断评价实验的成功与否。通常有3种可能的性能和目标类型可供医学检验部门工作人员使用:(1)医学目标:临床医生可接受的性能,如由检测项目生理学变异得出的精密度目标;(2)管理目标:保证医学检验部门的本身可接受的性能;(3)厂商声明:由制造商声明的性能,往往可以在试剂说明书中获得。医学检验部门工作人员应注意上述每种类型的目标都有其优缺点。虽然在文献中有很多关于医学目标的理论文章,但是在实践中临床上和医学检验部门很少能沟通[3]。厂商声明作为一个销售的工具,更多地是为了争取客户,然而可能造成超越医学的实际需求。医学检验部门管理人员应确定一系列的定量目标以评估评价实验的结果。当定量目标评估结果一直不理想时,医学检验部门不可使用没有证实性能特征的每个分析。如果医学检验部门一直不能建立定量目标,分析性能不能被评价,那么最后医学检验部门可能将陷于分析方法学的、临床医学中的和行政管理上的诸多问题的困扰之中。

3评价实验的类型

(1)建立:通常由制造商进行,在产品研发阶段用来描述其操作性能特征; (2)证实:通常由制造商进行,确保其产品设备性能满足使用者(如医学检验部门)的需求;(3):通常由制造商进行,显示特殊的性能规格和一系列满足的规格;(4)验证:由医学检验部门进行,验证所使用系统获得预期性能方面的能力。不同评价实验的类型决定了评价实验方案的不同。简单来说,由制造商进行的建立、证实或确认实验往往需要大型的、相对复杂的实验方案,而由医学检验部门进行的验证实验的实验方案则要求简便、实用、易于操作。

4评价实验的方案

各仪器厂商在进行性能确认过程也有各自的评价方案。不同方案繁易不同,可以满足不同类型评价实验的需要。

(1)精密度:仪器厂商如强生公司的Vitros系统验证实验方案中提出了精密度指数的概念。使用Vitros系统重复检测强生公司的生化质控品,计算批内变异系数,与厂商声明的变异系数比较后得到精密度指数,并以1作为评价目标。如精密度指数

(2)准确度:即检测均值与真值的一致性,它们的差异称为“偏倚”,亦即系统误差。度量准确度亦以不准确度即偏倚来表示。系统误差是组成总误差的重要部分。对于系统误差,医学检验部门必须通过代表性的患者样本进行一个方法比较试验来确认。

(3)总误差:总误差反映了检验部门对检测性能的估计,是判断检测系统可接受性中最重要的参数,检验结果内具有的总误差,常以95%或更高可能性出现的最大总误差量表示。若这样的总误差低于临床允许误差,则医学检验部门可认为该检测系统可以用来检测患者样本。总误差是随机误差和系统误差的加成,所以通过对随机误差和系统误差的评估可以得到对总误差的评估。

(4)患者结果可报告范围:定义为患者样本未经任何预处理,由检验方法得到可靠的结果范围。可报告范围的高、低值应是检验方法所能达到线性限。所以患者结果可报告范围可视为对系统线性范围的验证。线性反映了分析结果与样本的浓度或者活性之间的比例关系。

(5)参考范围:医学检验部门必须为检验项目提供可靠的参考区间,才能使临床对健康普查者的检验结果作出判断,对患者检验结果有大致的了解,发挥检验报告的作用。依据所有参考值的分布特性以及临床使用要求,选择合适的统计方法进行归纳分析后,确定参考范围中的一部分为参考区间,区间的两端为参考区间的限值,分为低参考限和高参考限。一般情况下,常选择95%分布范围的大小表示参考值区间。

(6)交叉污染:患者样本的交叉污染是另一个重要的性能参数。如果清洗机械装置、稀释设备或仪器共用反应杯出现问题,即存在有交叉污染的可能。当准备使用新仪器或定期保养维护后,证明不存在交叉污染是非常重要的。

(7)分析灵敏度:医学检验部门也应评价新仪器的分析灵敏度,即可检测的最低分析物浓度。分析灵敏度可通过空白或阴性样本的分析来检测,并计算分析信号响应。当使用质控溶液时,应选择一个基质合适的样本,因为水为基质的样本与阴性血清或包含其他代谢物的尿液,可得出非常不同的结果。分析灵敏度一般被定义为一个阴性样本的5次或10次重复测试的平均结果的2~10倍的标准偏差。分析灵敏度应与分析的可报告范围相区别,最低的可报告限通常被定义为精密度≤20%时的分析浓度。

(8)分析特异性:即潜在的分析干扰。当安装一台新的仪器时,应注意普遍的干扰,包括溶血,脂血和黄疸。药物和其代谢产物是其他潜在的干扰。医学检验部门执行新药的临床试验应特别警惕潜在的分析干扰。

5结论

总之,新的检测分析系统提供了改进医学检验部门检测质量并进一步保证测试结果的机会。现今分析仪器的种类和分析的项目繁多,描述分析的性能可能是件令人头痛的任务,组织和协调资源是成功安装仪器的关键。一个好的计划将使医学检验部门更好地安排分析仪器的替换,更好地进行仪器的验证,以保证工作中高质量的测试而更好地服务于临床。

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循证医学的特性范文第6篇

关键词：中医思维 临床思维

【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0181-01

1 关于中医思维的概念

中医学思维是中国医学体系构建中的理性认识的方法学体系，它是在长期的实践医疗活动基础上，运用中国古代哲学思想和方法，并采纳了古代的天文、历算、地理、气象、生物、心里等科学知识，对人体的组织结构、生理功能、病因病机、养生治则等进行了总结、分析、归纳和整理的过程。［1］

2 中医思维以中国古代哲学为指导思想

辩证法思维是古代哲学的核心，也是中医诊疗决策的基本方法。它包含着三大内容:①阴阳五行学说；②取类比象的形象思维；③多端思维［2］

2.1 以阴阳五行学说为纲的抽象思维。

阴阳学说是中国古代基本的宇宙观和方法论，中医学的形成和发展一直受这一古代哲学思想的影响，是中医学理论和临床的基本指导思想。历代的中医名家无一例外地都在自觉或不自觉地运用着这一哲学层次的理论指导着自己的医疗实践。《素问?阴阳应象大论》“察色按脉，先别阴阳”。

2.2 以取类比象的直觉认识和推演为特征的形象思维;

“比类取象”是中医思维的基本特性之一，以相似的现象进行简单明洁的援比，常能突破常规的概念抽象。在中医古籍的记载中运用形象思维和灵感思维，获得了比逻辑思维更多的认识。在说明中药作用机理和指导临床处方用药时，都其重要作用。历代医家都大量借助比类取象的方法，或借以求得新知，或借以论证说理。

类比思维是中医常用的思维方法之一，不仅用于一些未知现象的解释与推演来进行理论的阐述，而且还用于临床的辨证论治。古代医案中用类比思维进行辨证者甚多，此类医案，巧取比喻，深入浅出，形象明了，发人深思，易于让后学体会领悟。当然类比思维于临床，不仅要启示于自然社会现象之理，更要与中医基本原则不相违背，所以只有善于将二者联系起来并融会贯通，才能正确地应用类比思维于临床。

因其简洁明了的特点，尽管在科学飞速发展的今天，这种思维方法在人们处理问题的思维过程中仍不能被完全取代。况且，目前仍有一些人体生理病理现象无法解释，因此类比思维仍有其存在的意义。

2.3 在实践基础上厚积薄发而形成的多端思维。

多端思维法是指从不同角度、不同层次来分析事物内在的有机联系，从而得到启发或结论。因为疾病本身就如客观存在的万事万物一样，是由相关联的多个因素并错综复杂促交织在一起而形成，而多端思维的方法使我们通过认真仔细的分析复杂的因素，从而把握疾病的发展变化规律。

中医以五行学说、脏象学说、气血津液学说、病因中的六、七情等来认识人体、认识疾病，无不体现多端思维的方法。由于多端思维常常从一个方面展开，而向多个方向延伸，为临床实践提供了多种思路，使医生在临床中思路广阔，有助于明确诊断和临床治疗方案的提出。

3 关于临床思维的探讨

3.1 目前对临床思维的认识。

对临床思维这个概念存在不同的理解。在国内，多数人是从局限的角度来看待的：第一种理解为临床诊断思维，即认为临床思维是认识疾病和判断疾病过程中的推理和思维方法，也就是临床医生将疾病的一般规律应用到判定个体所患疾病的思维过程。［3］第二种理解为临床诊断思维和治疗思维，是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。［4］

3.2 目前对临床思维认识的局限性。

虽然以上对临床思维的理解第二种较第一种要进步，但是从临床看，还存在以下几个方面的局限性：一是只考虑基础医学和临床医学知识，而对其他方面的知识考虑较少。随着疾病谱的改变，疾病的复杂化，医学问题还需要综合考虑人的心理、社会、环境等多种因素。利用自然科学知识、人文社会科学、行为科学等知识才能找到合适的答案。二是局限于诊断与治疗。对疾病的预防、康复等考虑不多。使一些临床医生在实践中预防医学思维缺乏。对群体健康问题，尚未纳入考虑之中。而医学的目的不是在于治愈疾病，而是促进、保护和维持健康。当健康受到损害时，将疾病的痛苦最小化。三是以疾病为中心，而不是以病人为中心。以病人为中心，就关系到从医者的职业道德水平，医德高尚的的医生是以病人和社会的利益为追求目的。而不良的职业道德则易引起错位的临床思维，使思维浅表化、狭窄化、金钱化，导致诊治失败。另外，以病人为中心加强易患的沟通与理解，提高病人对医生的信任度，也是促进病人早日康复的“良药”。四是重经验，对以证据为基础的循证医学方法注意不够，要么“夜郎自大”，要么“固步自封”。五是过分依赖仪器及化验指标。在当代医学技术发展非常迅猛，虽然日趋形象化、客观化、数量化、精密化，促进医学诊断和治疗。但过分地依赖先进仪器检测，而忽视“望闻问切，四诊合参”传统的诊断和常规检查方法，思维就容易局限化、简单化、偏激化甚至思维逆转现象，造成误诊误治。［5］

3.3 对临床思维的探讨。

临床思维应是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。

因此，中医思维是从病人的社会背景和心理变化出发，结合生理与病理现象，对病人所患疾病进行全面的分析及诊断，的临床思维，形成有利于病人的综合诊断、治疗、康复、预防方案，提高医学处理的效果与效率。可见，中医思维在临床当中更符合现代生物医学模式的要求。

参考文献

［1］ 孙广仁.中医基础理论.绪论［M］.1版.北京.中国中医药出版社，2006:2-61

［2］ 颜德馨.中医辨证思维与临床诊疗决策之优化［J］.上海中医药杂志.2000.5

［3］ 赵书云，姚有为，刘豫安等.医学生临床思维欠缺及对策［J］.中国高等医学教育.1998，6(42-43)

循证医学的特性范文第7篇

【关键词】胰腺癌中医药辨证论治辨病论治

【中图分类号】R228 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02

当前中医药治疗胰腺癌已成为胰腺癌综合治疗中的主要手段之一,并得到了国内外肿瘤学界的共识。中医药在胰腺癌的病名、病因病机、治则治法和辨证分型等方面文献表述各异,没有统一的标准,但同时在另一方面又存在着广泛的共识。各家对胰腺癌的病名、病因病机、证型分类、治则治法、处方用药的文字表述不尽相同,但认识上基本趋于一致。由于相关的文献数目较少,涉及的样本量较少,还不能客观地反映胰腺癌的中医药诊疗规律,需要进一步的临床论证。

1 中医病名的研究

祖国医学虽然没有明确提出胰腺癌这一概念,但对于类似胰腺癌的症候表现的描述在祖国医学历代文献中并不乏见,散见于“伏梁”、“积聚”、“瘕”、“黄疸”、 “腹痛”等论述中。范氏等根据文献研究,将胰腺癌的古文献命名归属为以下几个病,并按出现频次的多少依次为:“瘕积聚”、“黄疸”、“伏梁”、“腹痛”、“结胸”、“脾积”、“积”、“痞块”、“积证”、“心痛”等。由各家对胰腺癌的古文献命名归属可以看出,比较一致的认为胰腺癌有三大突出的症状表现:腹中积块、黄疸及疼痛。《难经》有“起脐下,大如臂,上至心下, 久不愈,上下左右皆有根,病名曰伏梁,裹有脓血,居肠膏之外,不可治”的记载,“伏梁”与胰腺癌类似。金代・李东垣记载“心之积,起脐下,大如臂,上至心下,久不愈,令人烦心”,并创制“伏梁丸”治疗该病。《伤寒论》中“心下痛,按之”的结胸证也与胰腺癌的证候特点有相似之处。

虽然各家对胰腺癌的古文献的命名归属认识略有差异,但各病名均反映了胰腺癌主要临床证候特征,即在认识胰腺癌一病的主要临床表现上是趋于一致的,即腹中积块、黄疸及疼痛三大临床表现。

2 中医病因病机的研究

当代各家对于胰腺癌的病因病机认识有颇多论述。如周仲瑛认为胰腺癌多为肝脾两伤,土败木贼,气不化水,湿热瘀毒互结引起。王庆才认为该病多由七情郁结或饮食失调,久而肝脾受损,脏腑失和,脾运受阻,湿热内蕴,瘀毒内结所致。刘合心认为其因湿热内蕴,腑气壅滞,气滞血瘀所致;曹志成认为外感湿毒损脾,内伤忧思抑脾,饮食不节伤脾,而致痰湿瘀血结聚于脾,酿生癌瘤;杨柄奎认为外感湿热毒邪,肝胆气机受阻,疏泄失常,胆汁外溢,气机不利,络脉不通,湿热毒邪与瘀互结,久留不去,而成积证;孙玉冰认为人体正气亏损,七情内伤,外感湿热,饮食失常,导致肝胆气机受阻、脏腑失和而发病。顾缨及杨金组认为胰腺疾病的发生与肝脾二脏的功能失调密切相关,湿热、瘀毒、正虚是胰腺肿瘤发病的基本病理因素,肝脾功能的失调是产生这些病理因素的关键,而其中中焦脾虚则是最根本的内因。浙江中医学院学报编辑部认为胰腺癌不外乎三种病因:一为脾胃湿热:乃气机不畅,脾湿郁困,郁久化热,湿热蕴结,日久成毒;二为肝脾瘀结:乃情志郁怒,肝郁气滞,饮食不节,过食厚味,脾失运化,结胸膈痛所致;三为心脾实热,乃素宿毒热,耗阴伤血,阴虚内热,血热妄行,心火上炎所致。刘鲁明胰腺癌总的病因病机系脾胃虚弱、肝气郁结致气滞、血瘀、湿热为患,久而结成坚块。李永浩等认为正气亏虚,痰湿瘀毒内阻为胰腺癌的主要病机,其发病与脾、胃、肝、胆功能失调密切相关。气机不畅、脾湿困郁是胰腺癌的主要病因病机,正气虚弱、脏腑失调是发病的内在条件。究其发病之根本,则跟机体正气虚衰有关。

总结历代医家对胰腺癌的论述,对胰腺癌的病因认识大体可以归结为四个方面:外感湿热毒邪、饮食失调、情志失调、后天失养。胰腺癌的病机突出集中在两个方面:外感或内伤因素使肝胆气机受阻;外感或内伤因素使中焦脾胃功能失调。胰腺癌的病因病机可以从内、外两个方面来看:内因包括七情失调,肝气郁结,气机不畅,“气有余便是火”;以及寒温不调,饮食失节,恣食肥腻,醇酒厚味等,损伤脾胃,脾虚生湿,湿郁化热,热毒内蓄。外因为外邪中的湿、热、毒邪直接侵入人体。内、外因所致湿、热、毒邪互结,久之积而成瘤。而胰腺癌发病的重要或关键环节,便是“湿、热、毒”邪的形成。晚期患者病期表现复杂多变,并发症多,无不是湿、热、毒邪致病的特性所决定的。中医所认识的胰腺癌的临床表现,均与“湿、热、毒”邪的形成密切相关,可用“湿、热、毒”邪的病变特征来加以解释,因此认为,胰腺癌病位在胰,实系肝脾。湿热毒外邪入侵,及七情内伤、饮食不节等导致的气机不畅、脾湿困郁、湿热毒邪内蕴是本病首要病因,正气虚弱、脏腑失调是发病的内在条件。而“湿、热、毒”邪的形成是本病发生发展的关键环节。各医家对胰腺癌的论述,对胰腺癌的病机认识虽然各有千秋,但突出集中在肝胆气机受阻及中焦脾胃功能失调两个方面。肝郁气滞,疏泄失常,脾气亏虚,运化失常,两方面的综合作用导致气滞、湿阻、痰留、瘀停等的病理变化。各种病理因素相互胶结为患,互相影响,临床出现复杂的证候表现。机体的虚弱失调状态是发病的内在因素,也是导致病情进一步加重的重要原因。诸家观点各有侧重,或侧重肝郁,或偏于脾虚。总之,本病属本虚标实之候,肝脾功能失调是病机关键,病位在脾胃肝胆。随疾病的演变,病机有邪实和正虚的不同侧重, 可能反映了胰腺癌不同发展阶段的病机变化。

3 辨证论治与辨病论治的研究

3.1 胰腺癌的治则治法

李氏认为临证时须抓住其主要病机,分清标本虚实,灵活运用健脾理气、化痰祛湿、祛瘀散结等治法,然“扶正祛邪”为本病的主要治疗原则,应根据疾病的不同阶段和邪正盛衰情况而有所侧重。刘氏认为胰腺癌多由于湿、热、毒互结所引起。论治以清热解毒、理气化湿原则疗效较佳。胰腺癌发病的机理为肝气受阻、脾失运化所致的湿、热、毒交阻成癌,强调理气、通下、清热、消导、化痰、散结;同时注意扶脾化结,不宜专事攻下,宜扶正祛邪。胰腺癌发病的重要或关键环节,便是“湿、热、毒”邪的形成。故清热化湿、理气散结为治胰腺癌根本大法。范氏统计的20 篇文献共涉及具体治则43 种,虽然表述上不尽相同,但归纳起来主要有4种主要治疗法则,即清热利湿解毒类(出现频次为18,占25%)、活血化瘀类(出现频次为16,占22.22%)、软坚散结类(出现频次为16,占22.22%)、扶正培本(主要是益气养血,出现频次为12,占16.67%)类。

中医之脾,包括现代医学胰与脾的功能。中医认为胰为脾之副脏,多为散膏(《难经》),所以胰病当从脾治。病位在中焦,与肝胆关系密切。文献归类分析提示,治则与胰腺癌的证型相呼应,体现出临证时抓住了胰腺癌的中医证候特征。治疗以祛邪法占多数比重,包括理气、化瘀、清献,结果显示,虽然各家文字表述不尽相同,但认识上基本趋向于一致。

3.2 胰腺癌证型研究

中医药治疗胰腺癌的资料是散在的,其中一部分是验案介绍,尚未见有大样本的临床观察资料问世,目前亦没有较为公认的可供参考的辨证标准出现。由于各医家对胰腺癌的病因病机特点认识的差异和临床经验的不同,对胰腺癌的中医证候的分型依据、分型方法、语言表述等都不尽一致,列型从2型到4型不等,还有以复合证型表述者。范氏将纳入文献中涉及到的证候类型作一汇总,涉及证候名称共21 种,出现频次较多者依次为: 气滞血瘀证(出现频次为8,占26. 67%)、湿热证(出现频次为7,占23.23%)、气血虚弱证(出现频次为5,占16.67%)。其他证候则十分散在。对文献中出现的证型名称进行归类分析,不难看出胰腺癌具有以下证候特征:其一为胰腺癌的证型以实证证型为多,集中在气滞血瘀证(出现频次为8,占26.67%)和湿热证(出现频次为7,占23.23%),说明湿热和瘀血是胰腺癌最主要的病理因素,也是本病的突出表现,与病机认识基本一致。其他如痰证、寒湿证则在本病较为少见;其二为气血虚弱证(出现频次为5,占16.67%)也是本病突出的表现,虽然所占比例较少,但反应了胰腺癌终末期的病理变化。范忠泽等综合文献研究结果认为胰腺癌证型的可以分为湿热证、气滞血瘀证、气血虚弱证三种基本证型进行辨证论治。

证型命名的多样化,分析可能与以下因素有关:①因患者本身的因素(包括年龄、性别、体质等)表现出不同的证候特点;②随着疾病的演变及治疗方式等的影响使证候表现有所侧重;③医家对胰腺癌病因病机的不同认识等。证型命名的不同也揭示了胰腺癌在不同发展阶段的证候特征,可能在正气尚强的情况下,实证证型为主要表现,或侧重于血瘀,或侧重于湿热;而在机体极度虚弱的状态下,虽然邪实仍客观存在,但证候特征表现为以虚证为主。邪实与正虚的不同侧重,反映了不同阶段胰腺癌病机的主要矛盾,为进一步的辨证论治提供依据。

胰腺癌的中医证型研究较为复杂,表述方法大致有以下三种:以邪实的病理因素命名,例如气滞血瘀证、湿热结证、邪毒内攻证、寒湿阻滞证等;以脏腑的病理变化命名,如肝脾两虚证、肝脾湿热证、脾虚湿阻证、肝郁脾虚证;以全身的虚弱状态命名,如气血虚弱证、阴虚内热证等。证候命名特点及规律在一定程度上昭示了疾病的特点,对胰腺癌中医证候特点及其分布规律的深入探讨是进一步研究中医辨证分型论治胰腺癌的基础。清热、利湿、解毒、消积(消瘤)等。而扶正法以益气、养血为主或集中在培补后天脾胃,养阴法则较少见,体现了胰腺癌之虚仍以气血亏虚为主。治疗法则的多样性体现出胰腺癌的证候以邪实为特征,主要为湿热和瘀血,瘀血多与气滞并存,化瘀必兼理气,湿热炽盛成毒, 清热利湿必兼解毒,随疾病的发展祛邪与扶正各有侧重。

对胰腺癌治则的分析也体现出胰腺癌的辨证论治方法较为灵活,涉及气血津液辨证,脏腑辨证,六经辨证等,也体现了证候的复杂性。同时,治则的研究也反映了胰腺癌辨证分型与辨病论治相结合的特点,比如根据胰腺癌“腹中积块”的临床特征,软坚散结法成为较为常用的治疗法则。

4 中医药治疗胰腺癌的疗效

古代的医家已经认识到本病凶险,多认为不可治。如《素问・腹中论》论述伏梁时认为:“不可治,治之每切按之致死……此旧病也,难治。”《素问・六元正纪大论》论及积聚时曰:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死”。刘鲁明采用中医清热化积之法为主治疗胰腺癌取得了一定的疗效。

以清胰化积为主中药及化疗分别治疗60例IV期胰腺癌,中药组1年生存率(34.37%)及中位生存期(6.07月)明显优于化疗组(11.25%、4.17月),不良反应也较轻(P

目前胰腺癌尚缺乏有效的诊治手段,因确诊时多已属于晚期,失去手术治疗的机会。中医药治疗可望缓解病情进展,改善症状,提高临床受益率,从而改善生活质量,延长生存期。胰腺癌的中医药治疗可以充分体现中医治癌“带瘤生存”的特点。但目前对胰腺癌的中医药治疗,尚停留在经验医学的阶段,没有统一的辨证分型标准,客观上制约了中医药治疗胰腺癌的发展。现代中医在胰腺癌中医病因病机理论的基础上,结合现代医学先进的诊疗手段,对胰腺癌的中医药治疗进行了一定的临床实践研究,显示了中医药治疗胰腺癌的诸多优势,如延长生存期,减轻疼痛,减轻放化疗毒副反应,增加放化疗疗效等。循证医学、标准化与个体化是现代医学发展的趋势。中医药治疗生存期、生存质量、临床受益率等临床主要终点指标方面临床报告具有一定优势,其辨证论治的观念充分体现了个体化的治疗方案,但目前对胰腺癌的中医药治疗,尚停留在经验医学的阶段,客观上制约了中医药治疗胰腺癌的发展,有待于进一步循证医学证据出现。中医药治疗胰腺癌目前文献涉及的病例数较少,也较为散在,目前尚未有严格按临床流行病原则设计的前瞻性、大样本、临床对照研究的临床观察资料发表,文献中涉及的病例可能因为时间、地域、各家经验不同等存在一定的偏倚,中医药治疗胰腺癌临床研究没有统一的辨证分型标准,缺乏严格的循证医学证据,临床科研质量有待提高。所以呼唤大样本的、前瞻性的临床研究,以利于更客观地研究胰腺癌的中医诊疗规律,为胰腺癌的规范化、个体化治疗提供临床依据。

参考文献

[1]周岱翰.论中医肿瘤学的历史、现状与未来[J].世界中医药, 2007,2(1):6-7.

[2]周岱翰.肿瘤治验集要[M].广东:广东省高等教育出版社,1996:91-96.

[3]刘鲁明.胰腺癌[M].见:周岱翰主编.临床中医肿瘤学.北京:人民卫生出版社,2003:188-196.

循证医学的特性范文第8篇

[关键词]医学信息学 交叉学科 课程设置

[作者简介]赵志升（1965- ），女，河北张北人，河北北方学院，教授，硕士，研究方向为医学信息学；（河北 张家口 075000） 张鹤鸣（1964- ），男，河北张北人，河北北方学院附属第一医院，主任药师，研究方向为医学信息学；（河北 张家口 075061）王效政（1982- ），男，河北张家口人，张家口教育学院，助理实验员，研究方向为计算机科学与技术。（河北 张家口 075000）

[中图分类号]G642.3 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2013）29

社会对医药信息人才的需求是专业教育存在和发展的社会基础，医学信息教育作为信息管理与信息系统专业的一个专业方向被纳入大学教育体系是在《国务院办公厅转发教育部等部门关于调整国务院部门（单位）所属学校管理体制和布局结构实施意见的通知》全力扶持有发展前景和强烈社会需求的新兴学科，积极培育有专业特色的学科精神下设置的。十年来在培养了大量的医学信息人才的同时，专业建设也在实践中不断地完善与发展。

但随着计算机技术的日新月异与医学信息学知识体系的不断完善，作为交叉学科必须及时进行专业课程调整，以保证教学内容更新的步伐，逐步形成结构合理、功能互补的新课程知识体系。本文结合多年的教学经验和医学信息方向本科学科专业设置现状，提出了医学信息管理专业的课程设置整合与优化方案，探索与完善医学信息教育体系，以适应专业发展的新形势。

一、现行课程设置的问题

在我国，医学信息学至今还没有一个明确的学科归属。高校医学信息学专业课程设置虽都有所不同，但通常由医学、计算机软件、管理学三部分组成，这样的课程设置中存在诸多问题：首先，作为一门交叉学科，课程设置多是专业所涉及三个学科方向的课程堆砌、课程之间缺乏有机联系，体现不出学科交叉应用的特点及医学信息的独特性与复杂性，缺乏在新的技术与课程发展下课程的有效整合，在学科结构、课程体系和教材方面都有待优化。其次，作为新兴的交叉学科，学科的划分和专业内涵的在课程的设置上体现的不够清晰，随着医学信息知识体系在计算机技术迅速发展下的不断完善，应该及时地调整专业设置，并加以规范。再次，因为涉及三个方向的学科内容，专业基础课的设置在课程的交叉安排顺序上欠缺合理，课程内容有所重复，缺少课程之间的横向综合考虑及有效的整合措施。最后，作为交叉学科的虽然有特色，但在大学的四年中学到的都是涉及三个学科的基本课程，如果课程设置不合理，培养出来的学生就是“三不像”。即有别于医学专业学生，而其薄弱的计算机基础又不及计算机专业出来的学生，在医学信息研发公司多数学生从事的都是维护工作。而与管理学专业而言，由于课程学时的所限，又缺少管理科学与工程专业的学生所必须的学科基础。所以，必须从实际出发，在课程的比例、方向上作进一步调整，使学科的培养方案既突出面向医学信息处理的专业特色，又夯实基础有利于学生的专业深造。

二、医学信息学的学科知识体系内涵与发展

国外医学信息学的研究始于20 世纪50 年代，现主要应用已从用计算机存储和检索病历、临床数据、医药信息到开发医院信息系统及不同类型的临床决策支持系统等，其研究领域逐步涉及扩大到医学信息处理的方方面面。我国的医学信息学研究起步于20世纪80年代，现研究主要集中在医院信息系统、检索及服务研究等方向。近十年来，随着信息技术和医学的快速发展，各种医学信息、信息系统的标准和规范的研究也得到重视。HIS 和医学信息检索与服务系统研究取得了丰硕的成果。无论国外国内，随着支撑技术的不断发展与医学信息研究的深入。医学信息知识体系也随之不断完善。

1.医学信息学的内涵。医学信息学是计算机技术、生物物理学、统计学等与各医疗卫生科学结合的新兴交叉学科。医学信息学这一术语始于20世纪70年代后期。以前也称医学计算机科学，医学信息科学，卫生信息学等不同名称。国际上将其定义为“一门涉及医学实践、教育、科研中信息加工和信息交流的学科”，是医学、计算机学、人工智能、决策学、统计学和信息管理学的新兴交叉学科。

2.医学信息学的知识体系。医学信息学作为新兴交叉学科，多年来研究范围与方向没有绝对的界定。近些年随着卫生信息化步伐明显加快与计算机技术的发展，特别是信息管理的高层次复合型人才的需求快速增加，医学信息已突破了传统意义的医学图书情报范畴，更加重视学科专业的实践性，医学信息服务已向知识组织、知识服务和决策咨询方向拓展，医学信息学的内涵外延更加充实。如今所包括的知识体系分支有：医学信息学基础研究、医学信息技术研究等。合并后的研究方向可大致分为四类：医学信息处理方向：包括上述医学信息学基础研究、医学信息标准化研究等。医学信息系统设计方向：包括有医学信息系统研究、医学信息技术研究等。医学信息分析与预测方向：包括有医学知识管理研究、专家知识数据库等。医学信息检索方向：包括有医学信息检索、循证医学等。

3.医学信息学今后研究的主要方向。现在医学信息学研究的主要方向有：医学数据挖掘理论、技术与方法的研究；领域数据库与跨库检索；循证医学信息资源的研究；统一的医学信息标准研究；基于WEB的电子病历系统研究；整合的医疗信息系统研究；智能化医学专家系统研究；小波理论在医学图象处理中的研究；社区卫生和公共卫生系统的研究。随着研究方向的不断扩大与深化，所波及的学科知识也越来越综合复杂。

三、医学信息管理与信息系统专业与课程设置优化

科学的课程设置、良好的课程结构、突出的专业特点、优秀的培养机制是一个学科提高核心竞争力的基础。医学信息系统与信息管理作为交叉学科，造就了学科本身的具有多样性、交叉性、复杂性的特点。正因为如此，更应该在课程设置、结构等教学的诸方面全盘考虑。针对问题，找准方向，在教学实践中及时修订专业培养方案，不断地完善学科建设。

1.课程设置的思路与依据。（1）针对新形势下学科发展的特点及信息科学在医学的应用拓宽专业思路，进行课程的有效的优化与整合。依据以下几个方面进行整改：第一，学科的整个知识体系结构、学科发展的准确定位及发展规划与学生培养方向。学科的知识系统与准确定位是为完善医学信息学课程体系和改革培养模式提供了理论依据。第二，参照学生就业情况的统计分析及用人单位对毕业生的索质要求和毕业生欠缺的索质。用人单位多方位、多角度来考查毕业生，注重理论与实践的结合，给医学信息教育改革提供了可供参考的建议。第三，参照高等院校间相同专业以及相近专业，进行横向比较及纵向延升。第四，现行的学科教学所取得的经验以及师资力量。（2）保证专业设置的培养方案的科学性以达到促进学科发展的目的。调整专业的培养方案应站在整个学科发展的更高层次上统筹考虑、优化整个体系结构。在学生的培养、学科的发展、专业师资力量的加强与培养三个方面全面获得提升。（3）专业课程的设置要充分考虑各个方面的因素，以达到“拓宽口径、坚实基础、突出特色、创新培养”的目的，使整个课程设置成为一个知识体系。拓宽口径主要体现在考虑不同学生继续升造、不同就业面的课程；坚实基础的课程主要以学科发展所需支撑的各个学科的所需的基础课程与专业课程；突出特色主要是突出医学信息的特色，从医学信息发展的学科体系出发既有利于发展专业特色，又便于培育学科新的生长点；创新培养主要体现在一是结合当前流行的新技术新知识的课程设置，外延方式进行模块扩展，二是在课程教学方法的改革上，例如相应的考试方式、科研能力等。

2.课程设置优化方案。明确了专业知识体系结构与定位并以此指导课程体系的建设，学生可在第一、二两个学年期间完成相关专业基础课的学习，第三、四学年则可选择医学信息学的知识体系不同的方向学习。方案按医学信息基础、计算机应用开发基础、医学信息工程三部分划分，具体课程又按照其在学科的位置按照基础、专业必修、专业选修三个层次进行具体归类划分。医学信息基础课程：占整体比例30%～40%，此部分主要包括专业所必修的所有的基础课程。包括医学基础、生物物理基础等。计算机应用开发类课程：占整体比例30%～40%，此部分主要包括专业所必修的所有的计算机课程。包括计算机基础、数据库等方面。医学信息工程课程：此部分是医学信息专业类课程，占整体比例20%～30%。由于学科的交叉性与时效性，很多学校在师资、教材等教学的诸多方面属于起步阶段，此模块开展的课程也千差万别。经考证，现有关课程有：卫生信息管理概论、医学信息资源建设与组织等。

综合以上各高校所开课程，对应于医学信息学知识体系，我们整合分为几类课程：第一，医学信息处理方向。包括医学信息学基础课程：如病案信息学（病案信息管理）。医学数据资源类课程：如医学信息资源建设与组织、医药信息服务与用户等。另外还有医学信息标准化的理论和规范、医学图像处理技术等。第二，医学信息系统设计方向。此部分是医学信息系统开发类部分，包括：医药管理信息系统、电子病例等课程。第三，医学信息检索方向。包括医学信息检索与利用、医学文献主题标引等课程。第四，医学信息分析与预测方向。包括：医学信息分析、医学信息决策与支持系统等。后续课程的课程设置也以医学信息学知识体系为基线，不断探索与国际医药信息学教育接轨的新的人才培养方向、教学内容和课程体系。这不仅使学科优势得到体现，并以此为学科发展做外延，以便使本科教育与研究生教育接轨，而且又使学生在明确的体系之下规划自己的专业方向与职业生涯。

3.课程设置中应避免的倾向。（1）避免课程体系设置出现两种极端倾向。一是排挤专业课程的核心地位，过分强调技术手段的作用。要区分于计算机科学与技术类专业，体现专业特点。二是弱化计算机技术课程在信息管理与信息系统专业课程体系中的独特地位，因为医学信息学毕业生就业很多都要在在医学信息系统的开发方面。关于医学信息学毕业生职业竞争力与专业教育结构的调整关系研究等也有很好的研究价值。（2）避免重理论、轻实践的倾向。医学信息管理专业为突出自己的专业特色，课程设置的融合还体现在增强课程设计、社会实习与实践的课程内容，通过这些实践性较强的课程，将学生所学的计算机类课程、管理类课程、专业课程以及其他课程融会贯通，从整体上提升学生的综合竞争能力。

综上，以医学信息专业知识体系结构的发展为脉络，不断地调整随学科发展的专业课程体系关系到学生的整体素质的培养、整个学科的发展、只有科学的课程设计才能使医学信息管理专业发挥出新兴学科的交叉优势，增强学科和专业的竞争力。为社会培养出知识面广、适应能力强和宽口径的具有深厚专业基础和医学信息管理底蕴的复合型人才。在为医学信息管理专业的长足发展奠定坚实的基础的同时，促进我国医学信息专业教育健康、有序地发展。

[参考文献]

[1]刘莘，工飞.医学信息化背景下的医学信息学专业建设的思考[J].医学信息，2010（23）.