循证医学的四个原则
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循证医学的四个原则范文第1篇
21世纪医学研究生教学模式正发生着一场深刻的变革，经验医学教育逐渐向循证医学转变，传统的教育模式虽然能够为医学研究生奠定坚实的理论基础，但随着医疗科技水平大幅度的发展，传统的教育模式在某种程度上已经无法完全适应医学发展的需要。如何在影像医学研究生临床技能训练中引入循证医学的概念和方法，引导研究生主动处理影像医学医疗实践和研究中出现的各种未知事物，是研究生教学改革或教学模式的转变面临的突出问题。本研究将循证医学应用到研究生的影像诊断学的教学中，为进一步提高医学影像学教学质量，培养具有较高综合素质和富有创新能力的复合型人才提供一种新的教学方法。
1研究对象和方法
1．1研究对象
选取泰山医学院2007年9月－2011年7月影像医学硕士研究生106名，根据随机分配的原则，分为EBM组和对照组，分别为53人。使用医学影像PACS系统进行临床技能训练。两组学生性别、平均年龄、入学成绩差异无统计学意义（P＞0．05）。教师均具有丰富的临床影像诊断学实践经验，两组教师的年龄、性别、学历及职称等无统计学意义（P＞0．05）。
1．2方法
EBM组53人，通过前期在校学习掌握循证医学的相关知识，诊断性试验的相关知识及相关的影像学知识及临床知识［1］。然后教师根据临床实践大纲要求，采用循证医学教学方法，以学生为中心，在具体临床实践中选择有临床病理追踪结果的典型片和疑难片进行循证医学思维模式的训练，检验循证医学引入影像学研究生教学模式的效果。让学生在PACS系统上单独阅片，然后阅片过程中，把有待解决的问题记录下来，然后检索现有的、回顾问题的历史记录，掌握某一领域的最新、最可靠的知识，并正确地应用在病例中将在临床实践研究中得到的最新、最佳的证据用于自己阅片诊断的各个具体的病例中，最后由教师总结验证诊断的准确性（后效评价证据）。
对照组53人，采用传统式教学方法，以教师为中心，以影像阅片实践为主的教学。首先教师根据临床实践大纲要求讲述阅片的重点内容及要点，然后教师带领学生分析、讲解本次课有临床病理追踪结果的典型片和疑难片；最后学生自己单独阅片，有问题教师随时解决。病例来源的选择：两组教学实践中的病例均选取有临床病理追踪结果的典型片和疑难片。
2评估措施和结果
问卷调查。完成影像教学实践任务后学生接受问卷调查，问卷内容包括：对授课教师的责任心的评价、教学方法认同度和对自身实践水平是否获得提高的评价等，选项分为4个等级（见表1）。考试。完成临床技能训练任务后采用病例阅片分析能力，包括对疾病基本病变认识的能力（15分），灵活掌握病变特点的能力（25分）、掌握知识牢固程度的能力（30分）和主动学习和创新能力（30分）四个方面进行效果评估。
3讨论
循证医学影像学（evidence－basedmedicalima－ging）是循证医学在医学影像学领域的具体实践，即根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验设计和文献评估［2］，将现代科研成果迅速应用于影像学实践，使科研与医疗同步，科研证据直接进入临床实践，解决医疗中存在的问题［3］。
3．1循证医学教学效果分析
将循证影像诊断学引入研究生教学临床技能训练中，能培养学生从被动学习到发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的主动学习意识和能力，包括查阅文献、阅片中发现问题和分析解决问题能力等。本研究显示：对两种不同临床教学方法的效果，问卷调查结果显示两组间对授课教师的评价有显著差异（P＜0．01），但EBM组大部分学生认为工作量较对照组大，部分学生起初对新的教学方法不理解，EBM组学生对新带教方法认同度持非常满意的只占37．8％，但最终他们中的大部分能够严格按照要求尽最大努力去完成任务，最终对自身进步的满意程度与传统教法组比较有统计学意义（P＜0．01），说明循证影像教学法更有益于他们进步。教学的任务完成后考试成绩显示，EBM组病例阅片分析能力成绩与传统带教组比较有统计学意义（P＜0．01），表现出较强的临床病例阅片分析思辨能力，说明循证教学法组学生的基本理论知识掌握的牢固程度、灵活运用知识的能力和主动学习及创新能力较对照组明显增强，与传统医学教育模式强调给学生以系统知识，强调教师的主导性相比，循证医学教学方法更体现学生的主体性、积极性、创造性，能取得更好的教学效果。
3．2两种模式在影像医学研究生教学临床技能训练中的特点
传统的影像医学研究生临床技能训练的教学是一种以教材知识为主，影像阅片实践为辅的教学，讲解式的教和接受式的学占主导地位，强调以传授知识、经验和技能为目的。教师根据自己所掌握的影像医学基础理论知识、非系统的影像实践经验和有关文献上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系统研究成果来讲授和指导学生，而对影像学方法的真实性、可靠性及科学性缺少合理的评估，对临床上一些难以理解和解释的影像学结果很少做出正面回答，往往更注重个人经验和权威的意见，采用这种模式培养的学生对基础理论知识和基本技能掌握得较好，对所学影像学知识被动地接受和死板的记忆，创新精神和创造能力不足，自我学习、更新知识的能力较差，学习缺乏积极性、主动性和创造性［4］。循证医学影像学研究生教育目的树立以证据为基础的科学医学观，培养研究生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新能力，考察研究生对影像医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗工作及科研中碰到问题的能力，培养研究生的独立学习精神，严谨科学态度。在整个临床技能实践活动中，教师的作用是指导研究生采用正确的检索策略和检索途径、全面查询研究证据，正确评价文献的真实性和临床价值，以及将文献结果与具体病例的具体情况相结合来解决临床实践和科研问题。因此，研究生阶段，是改变传统教学模式，培养他们综合能力的最佳时期。
3．3循证医学在影像学研究生教学临床技能训练中的实施
循证医学的四个原则范文第2篇
【关键词】 循证护理;困境
【中图分类号】 R473.5【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0181-01
循证护理(evidence-based nursing)EBN是上世纪90年代受循证医学思想产生的全新的护理工作方法。最早由加拿大Alba Dicenso教授1991年提出,是循证医学的重要分支,意为“遵循证据的护理学”。可定义为慎重,准确,明智当前所能获得的最好的研究证据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和原理,将三者完美的结合,制定护理措施,其核心是以最佳证据为基础开展护理工作 [1]。循证护理模式包括四个连续的过程:循证问题(Evidence triggered)、循证支持(Evidence supported)、循证观察(Evidence observed)、循证应用(Evidence based)。此模式针对在护理实践过程中发现的实践和理论问题,通过权威的资料来源收集实证资料,寻找最佳的护理行为,再用批判性的眼光来评价它能否取得最佳成效,或者是否需要进一步开展研究。如此循环,不断地上开,达到持续改进护理质量的目的。
3 循证问题提出的限制
循证问题包括实践问题和理论问题。实践问题指由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。例如,静脉留置针的封管使用肝素好还是生理盐水好,对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。通常这两方面的同题难以截然区分。循证问题的提出,是循证护理的开始。在基层医院,从事护理工作的人员多为中专学历,依照经验式,直觉式护理仍占主导地位。遇到问题,大多向年资深,经验丰富的护理人员请教或查阅教科书。从观念上,阻碍了问题的提出。加之,因医院从运行资本方面考虑以及重医轻护等观念的局限,导致护理人力资源不足。不论是从每千户人口护士比,医护比例,护士床位比还是从高层次的护理人员来看,都严重不足。护理人员的劳动强度,工作疲劳度以及心理压力很大,心理上跟生理上都很疲乏。有统计数据显示:临床护理人员未把循证护理应用于临床54.1%是由于工作疲乏。
2 循证支持来源的不足
循证支持是指针对问题进行实证文献检索,得到与临床、经济、决策制定相关的证据。可作为实证的有:循证医疗中心和权威组织提供的文献系统评价、一般的系统评价、国家护理临床指南、仪器制造商的建议、护理专家的意见等。其中来自于严谨的随机对照试验的系统评价的可信度级别最高。而专家的经验意见级别最低。对护理人员而言,最常用的实证信息来源包括教科书,期刊,联机文献数据库,因特网等。大多数的教科书因为需要时间来准备编辑和出版,因此教科书发表之时至少“2”岁多了,因此教科书往往用于相对稳定信息和基本问题的检索,而不能提供最新的信息和知识。期刊为读者跟踪不同领域当前研究进展提供了便利,基层医院的护理现状决定了期刊种类和数量的不足,不能及时全面的为护士提供问题的答案。文献数据库包括CINAHL,Embase,Medline,这些数据库为读者提供有关文献的线索,以及文章的摘要,但没有文章的全文,有的提供全文的链接,一般需要注册和收费。导致护理人员因不愿意支付额外的费用而无法检索到文献。基层护理人员还通常通过检索因特网来获取各种信息。虽然因特网为专业人员和病人提供了获取众多有价值的信息源的机会,但由于因特网增长的速度太快,网上发表的信息质量缺乏控制,往往鱼龙混杂,良莠难辩。由于无法及时全面准确的获得实证信息和缺乏判断研究质量高低的能力,循证支持不足。
3 循证观察的制约
循证观察是设计合适的观察方法并在小范围内实施试图改变的实循证支持来源的不足践模式。如临床研究、特殊人群的试验性调查、模式改变后的影响和稳定性的调查,护理新产品的评估、成本效益分析、病人或工作人员问卷调查等。基层医院对护理科研重视程度不够,研究经费匮乏,护理人力资源不足,均制约着循证观察的进行。而护理人员素质整体偏低,在卫生统计学,卫生经济学,科研设计,外语等方面知识能力非常薄弱,直接限制了循证观察的开展。
4 循证应用的局限
应用实证是在循证支持和循证观察所获得的信息基础上,对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析。如“是否是最佳的护理行为方式它基于什么证据”。这一阶段,护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流,也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。然而,护理专业独特的人文性决定了护理既是一门科学又是一门艺术,其特有的人文性、艺术性、伦理性,在基层医疗环境里还有着由显突出的地方性和时效性。循证护理最终的目的是为患者提供护理,构成循证护理三要素之一的病人的实际情况、价值观和愿望,如果不能同步的更新和提高,循证应用仍无用武之地。
参考文献
[1] 胡雁,扬英华.关于“以实证为基础的护理”的理论与实践 .中华护理杂志,2001,36(4)
循证医学的四个原则范文第3篇
在学科自我要求和外界环境的共同作用下，图书馆学理论研究正在蓬勃发展，界内学者纷纷以图书馆学和情报学的期刊和论文为对象，对学科研究热点、研究前沿和发展趋势进行总结、分析、评估与反思，为促进学科的自我完善做出了巨大贡献。但是，纵观这些学者们的努力，不难发现大家的讨论往往是基于归纳逻辑进行的推理，然而归纳逻辑对于预测发展趋势是有局限的，鉴于此，笔者试从演绎逻辑的角度对图书馆的发展趋势进行推理，借以完善对图书馆学发展趋势的预测。
2对图书馆学发展趋势研究的分析
长期以来，学界一直对图书馆学的发展趋势做着深入、细致且全面的研究，经分析，不难发现其中大多数学者是通过分析总结图书馆学的研究热点和研究前沿进而完善对发展趋势的预测，但实际上研究热点和前沿能否准确地反映发展趋势是值得商榷的。
2．1研究热点、研究前沿和发展趋势的含义与关系
对于研究热点和研究前沿人们通常不仔细加以甄别。这里，我们可以通俗的理解为：研究热点是一个学科中研究数量多的领域；研究前沿是一个学科中研究时间新的领域；发展趋势是一个学科未来的研究方向。图书情报学领域的学者之所以一直以来对本学科的研究热点和前沿给予高度的重视，是因为对于研究热点的把握和研究前沿的追踪，有利于学术共同体更加精准地分析与掌握图书馆学研究的发展趋势，并在一定程度上促进本学科的繁荣与发展。
2．2关于图书馆学发展趋势的研究观点
关于图书馆学发展趋势的研究，学界提出了很多观点。笔者在中国知网（CNKI）上以“图书馆学”并且“发展趋势”和“图书情报学”并且“发展趋势”分别作为“篇名”、“主题”、和“关键词”对2009－2013年的文献进行检索，并在所得出的近200篇文献中，经过、仅选择图书情报学核心期刊的文献、删除会议报告和征文启事、剔除没有直接言明图书馆学发展趋势的文献四个步骤，最终选定核心期刊上具有代表性的14篇文献进行了深入的分析。在这14篇文献中，笔者发现学者们基本上以下述三种表述形式对图书馆学的发展趋势加以概括：一是从影响因素的角度来表述，如李娜认为信息技术的发展和网络技术的不断升级都会对图书情报学的研究主题产生巨大影响，有关信息资源、信息检索、信息服务的研究一直是本领域的研究重点，而且其相关研究内容将随着信息技术和网络技术的进步不断进入新的探索空间；〔1〕二是从研究内容的角度来表述，如刘晓波认为机构知识库、云计算、质量控制、手机图书馆等领域将成为图书馆学研究未来发展趋势，总体上认为技术已成为我国图书馆学研究的主角；〔2〕三是从研究特点的角度来表述，如欧朝静、许洪军认为网络化和知识化环境下，图书馆学与情报学、档案学和文献学之间的联系更加紧密，基础理论、应用技术手段相互借鉴，互相影响，研究内容互相重叠，界限模糊不清，很难划分，逐渐形成密不可分的图书情报学科群。〔3〕此外，笔者通过分析这些文献发现学者们所析出的图书馆学的发展趋势不尽相同，各有千秋，但是也有几种观点是研究者们所反复提到的，在此，笔者对这几种观点集聚起来进行简要的介绍与分析。
2．2．1学科融合
肖希明、卢娅认为从图书馆学情报学的历史渊源、网络环境下图书情报工作一体化的实践以及增强学生职业竞争力的角度来看，图书馆学情报学教育整合是必然的发展趋势。〔4〕欧朝静、许洪军认为网络化和知识化环境下，图书馆学与情报学、档案学和文献学之间的联系更加紧密，基础理论、应用技术手段相互借鉴，互相影响，研究内容互相重叠，界限模糊不清，很难划分，逐渐形成密不可分的图书情报学科群。〔5〕何南洋认为目前图书情报学对图书馆、信息资源和信息理论等的研究已形成一定规模，学科的未来发展倾向于数字技术化和功能服务细致化，因此，图书情报学的研究必将向学科融合的方向发展，形成更加细分而完整的大系统。〔6〕
2．2．2知识管理
李广立认为未来的图书馆学情报学将融入知识管理，其理论核心是通过促进知识流来实现知识的增值，理论研究的关注点主要包括知识生命周期问题，知识管理流程的规范化、精细化、科学化、定制化、自动化和简洁化，知识管理流程与业务流程的协同，知识管理流程的信息技术支持和网络化运营，知识应用指导和知识价值实现问题，图书馆学情报学作为一个跨学科的研究领域，仍将是一门处于发展变化中的学科，不管其将来的名称如何定，它终将成为一门综合性的大学科，将越来越趋向于知识管理。〔7〕刘良璧认为在今后的一段时间内，知识管理一定会成为图书情报文献学领域的研究热点，并将以知识管理应用研究、基于知识管理的图书情报文献学的变革和创新研究、知识管理系统、知识服务等为中心展开。〔8〕柯平认为图书馆知识管理研究的继续深化是非常有必要的，而且也是未来研究亟需重点关注的。〔9〕
2．2．3数字图书馆
李娜认为信息技术的发展和网络技术的不断升级都会对图书情报学的研究主题产生巨大影响，有关信息资源、信息检索、信息服务的研究一直是本领域的研究重点，而且其相关研究内容将随着信息技术和网络技术的进步不断进入新的探索空间。自20世纪末以来有关数字图书馆的研究一直是图书馆研究与实践的最热门的课题，数字图书馆仍将是图情领域未来的研究热点。〔10〕刘良璧认为数字图书馆研究将继续成为图书情报文献学领域的研究热点，研究的重心将放在数字图书馆基础研究、数字图书馆技术研究、数字图书馆资源整合研究、数字图书馆模型与多媒体资源库建设等方面。〔11〕
2．2．4其他
虽然有些观点出现的次数较少，但是同样也凝结了作者的心力与智慧，是值得我们借鉴的。如欧朝静，许洪军认为理论和实践应用研究都是未来图书情报学研究的重点和热点，网络化和知识化时代的图书情报学理论和实践应用研究并重，理论和实践是图书情报学健康发展的两翼，偏一不可。〔12〕何南洋认为在Glanzel、Leydesdorff、Egghe等国际知名计量学家的推动之下，图书情报学将以引文分析、h指数等主题为研究前沿，进入新一轮的繁荣阶段。与此同时，图书情报学的学科发展也将随之进入成熟期和完善期。〔13〕刘良璧认为随着社会的发展、图书馆及情报机构社会化服务的深入开展，企业竞争情报、竞争情报流程、竞争情报服务、竞争情报系统、反竞争情报以及情报采集技术方法、情报分析处理技术等将越来越受到图书情报学领域的学者的重视。〔14〕
2．3图书馆学发展趋势研究方法
在选取的文献中，有些文献没有提到研究方法，直接言明是归纳出来的；但大多数图书情报界的学者通过不同的研究方法（词频分析方法〔15〕，词频和关键词共现方法〔16〕，文献调研与归纳法〔17〕，实证研究法〔18〕，高频关键词的聚类分析法和知识图谱分析方法〔19〕，引入CiteSpaceII工具并结合传统文献计量的方法〔20〕，析出各年的高频关键词并借用布拉德福定律、比较分析法〔21〕等）对不同来源的研究论文（CNKI，SCI，SCIE，SSCI等数据库中的研究论文，国家人文社科基金项目，国内外图书情报类全部核心期刊、部分核心期刊、特定核心期刊所刊载的研究论文，硕士论文等）进行某一年度、短期、长期的分析，得出研究热点、研究前沿，部分学者通过研究热点得出学科发展趋势。尽管学者们所使用的研究方法多种多样，但是包括诸如词频分析方法（对2004－2009年图书情报学核心期刊论文关键词的词频分析），统计分析方法（借助SPSS统计分析工具对从数据库中获得的大量数据进行了因子分析、聚类分析以及多位尺度分析）在内的选取的14篇文献中所有关于发展趋势的研究方法实际上都是对已有事实的归纳总结，而通过这些方法析出研究趋势的过程总之都是基于归纳逻辑的推理。
3归纳逻辑对于学科发展趋势研究的局限
归纳逻辑在一般的逻辑教科书上通常被定义为，从特殊到一般的逻辑推理，也常被称之为一种或然性（概然性、盖然性）推理或扩展性推理。〔22〕一般认为，归纳逻辑指的是以个别知识作为前提推出一般性知识作为结论的一种认知方法。归纳推理的前提是一些关于个别事物或现象的判断，而结论是关于该事物或现象的普遍性判断。根据归纳逻辑的属性，归纳逻辑对于研究学科的发展趋势有以下两种局限性：
3．1归纳逻辑研究结论的或然性
按照归纳推理的前提所断定的是否涉及了某类事物的全部对象和归纳推理的具体形式，可以把归纳逻辑分为完全归纳推理和不完全归纳推理。〔23〕虽然完全归纳推理考察了某类事物的全部对象，结论具有必然性和可靠性，但是不完全归纳推理才是归纳逻辑的代表，科学研究中学者们也多采用不完全归纳推理。然而，它只是断定了某类事物中的部分对象具有某种属性，而结论却是断定该类全部对象都具有某种属性，结论所断定的范围超出了前提所断定的范围，因此，前提与结论之间的联系是或然性的。在笔者选取的上述文献中，研究者使用的方法全部都是基于归纳逻辑，采用不完全归纳推理（完全归纳推理虽然结论具有必然性，但需要考察对象的数量极多甚至是无限的，很难或者根本无法使用完全归纳推理，除非是在普遍调查研究中），运用词频分析方法，文献调研与归纳法，统计分析方法，比较与综合分析法，实证研究法等方法，进而得出图书馆学的研究热点、研究前沿，并在此基础上析出图书馆学的发展趋势。由于不完全归纳推理的前提与结论之间的联系是或然的，因此通过分析图书馆学研究热点和研究前沿而得出的本学科的发展趋势只具有一定程度的可靠性，必然需要进一步的检验和证明。
3．2归纳逻辑不能用于对未发生科学事实的研究
在《人类理解研究》〔24〕一书中，著名哲学家大卫•休谟（DavidHume）提出：归纳的思考基本上是先验的，我们不能以先验的知识证明未来就会和过去一致，因为（在逻辑上）可以思考而出的明显事实与世界早已不是一致的了。但是休谟并不是主张归纳法并不可行，相反的，休谟主张的是这种归纳思考在事实上并不是由理性所构成的。休谟理论中的另一个重点在于：虽然休谟对于归纳法属于理性思考的可能性抱持悲观态度，他仍认为归纳推理带有相当值得注意的、也是相当神奇的预见未来的能力。所以，基于归纳逻辑对学科研究热点、研究前沿的分析能够使该学科的学术共同体更好地把握学科发展的趋势，更好地确定学科未来的发展方向。图书情报界学者也是致力于分析研究本学科的研究热点和研究前沿，以期为今后的研究提供参考，为图书馆学的繁荣和完善付诸努力。而归纳逻辑主要是用于归纳已经发生的事实，它在概括事物的共性时，把事物的属性看作某种既成的东西、静态的东西，它所概括的是事物的过去，难以概括它的发展和未来。由于图书馆学的研究热点和前沿是既成和静止的，使用归纳逻辑加以分析的合理性是毋庸置疑的，而用其预测本学科的发展趋势则略显牵强。吴慰慈、罗志勇在2000年发表的《面向21世纪图书馆学研究的新趋向》一文中指出文献构建、元数据、搜索引擎、数字图书馆、知识管理将成为21世纪图书馆学研究的新趋向〔25〕，然而在李娜2011年发表的《2004－2009年我国图书情报学研究热点及发展趋势分析》〔26〕中通过高频关键词统计得出的在2004－2009年我国图书情报学17种核心期刊中，排序前20位的高频关键词中“元数据”仅在2004年有所涉及且排序19位，另外“文献构建”则从未出现在排序表中，诚然，不可否认的是其余的“搜索引擎”、“数字图书馆”、“知识管理”在排序表中多次出现。这表明，归纳逻辑在预测学科发展趋势时，有其一定的利用价值，但是得出的结果是或然的，会有所偏差。在预测图书馆学未来发展趋势时，图书情报界学者所用的方法，归根结底是在归纳逻辑的基础上衍生出的方法，而图书馆学的研究热点和研究前沿是既成事实，是静态的事物，毫无疑问可以也必须是通过归纳推理得到。但是图书馆学发展趋势却不是单单通过归纳就可以得到的，而且通过归纳推理得出的研究热点和研究前沿是无法推理出发展趋势的。另外，科学研究中一种重要的科学哲学就是证伪主义。证伪主义认为科学只能被证伪，不能被证实，其逻辑依据就是科学命题的提出总是在归纳逻辑的基础上提出的，而科学研究所采用的推理基本都是不完全归纳推理，结论具有或然性而且也不能归纳出未发生的科学事实，因此它的结论是不可靠的。正是基于这种考虑，波普尔才提出科学只能被证伪，不能被证实。这种科学哲学实际上也侧面的反映了归纳逻辑的局限。
4基于演绎逻辑的分析
与归纳逻辑对应的是演绎逻辑，笔者窃以为通过演绎逻辑来推理图书馆学的发展趋势未尝不是一种好的办法。所谓演绎推理，就是从一般性的前提出发，通过推导即“演绎”，得出具体陈述或个别结论的过程。它是一种必然性推理，推理的前提是一般，推出的结论是个别，一般中概括了个别。因为任何一门学科的发展都是源自于人类社会发展的需要和其自身所承载的能力，因此，采用演绎逻辑推理最主要的三段论形式从社会发展需要和图书馆学自身能力作为大小前提来推理图书馆学的发展趋势是有迹可循的。
4．1大前提：社会发展要求图书馆学研究什么
首先，从图书馆学的学科性质谈起。一个学科的学科性质反映了该学科的归属，了解图书馆学的学科性质，有利于确定其今后的研究方向，把握其未来的发展趋势。关于图书馆学的学科性质，主流观点认为“图书馆学具有应用科学的性质”〔27〕。图书馆学来自实践，反映实践，具有强烈的实践性，技术性和应用性。其理论基础能很好地应用于社会实践，这不仅仅表现在图书馆采访、编目等本职工作中离不开图书馆学理论的指导，政府部门的电子政务，企业的竞争情报也同样如此，除此之外人类社会发展的许多方面需要应用图书馆学的相关理论，需要应用图书馆学的相关理论来说明社会实践中的各种现象，解决社会实践中的各种问题。其次，至于社会需要图书馆学具体研究什么，目前尚未有一个具体规范。从广义上讲，一切关乎人类社会发展，促进人类文明进步，提高人民生活水平的内容都需要图书馆学去研究；但是从狭义上讲，社会需要图书馆学具体研究什么，我们可以从图书馆学萌芽时期说起：从图书馆出现到19世纪初施莱廷格提出“图书馆学”概念的这段时期，已有关于文献收集、整理、存储和利用方面的经验和知识，为图书馆学的产生准备了必要的条件。而人们将图书馆学作为一门科学去独立研究是从近代开始的，施莱廷格在1808年《试用图书馆学教科书大全》一书中第一次全面论述了图书馆目录编制原理，将图书馆学的研究对象确定为“图书整理”〔28〕。这表明古代至中世纪无论中外，图书馆学的知识都是在文献整理，尤其是在文献编目的基础上首先积累起来的。过渡到今天的信息社会，物质、能源和信息并称为世界三大要素。物质是赖以生存的基础，能源是生命体的条件，信息是构建世界的桥梁，三者缺一不可，统一为一个体系。人类社会需要图书馆学去研究的远远不仅仅是文献的收集和整理那样简单，而是需要研究关于对人类社会发展有益的信息资源的方方面面。但是关于信息资源管理的研究涉及到一个社会分工的问题，这也就引发了图书馆学发展趋势研究的小前提“图书馆学能研究什么”。
4．2小前提：图书馆学能研究什么关于“图书馆学能研究什么”，不像“社会需要图书馆学研究什么”那样不明确，要分析清楚前者，还要从图书馆学的原问题“图书馆学的研究对象”谈起。学科的“研究对象”是一门学科奠
定的基石与研究的起点，对学科的构建和发展方向有着决定性的作用，也是科学部类之间、门类之间、学科之间相互区别的内在依据。〔29〕“图书馆学”从诞生至今的200多年的时间中，其研究对象一直是图书馆学界所关心的核心问题，笔者也对于此问题做出过深入的探讨。本着保证研究对象的特殊性、不能直接概括为图书馆或图书馆事业、不能等同于研究内容、以及表述为一种社会行为的四个原则，〔30〕笔者将图书馆学的研究对象概括为“面向信息检索的信息组织”〔31〕，这便是图书馆学所能研究的。而信息资源管理分工中关于“基于信息组织的信息开发”和“面向信息利用的信息保存”〔32〕则需要图书馆学的同宗学科情报学和档案学去研究。图书馆学具体能研究的领域有很多，如图书馆经济，图书馆建筑，图书馆管理等等。但是能够成为图书馆学研究的发展趋势的，一定要抓住图书馆学研究内容中最核心的东西，也就是图书馆学的研究对象。如图1所示，两条直线中间代表图书馆学的研究对象，随着时间的发展其并不会发生任何改变；螺旋曲线代表图书馆学的研究内容，随着学科的不断发展与繁荣，研究内容会越来越多，所示的螺旋曲线的直径也越来越大。从研究对象出发，围绕研究对象所产生的众多的研究内容中，有的研究内容和研究对象关系紧密，有的研究内容与研究对象关系疏远，而那些与图书馆学研究对象关系紧密的研究内容会成为图书馆学长期的研究领域，反之，与研究对象关系疏远的研究内容则会慢慢消失在人们的研究视野中。图1研究对象与研究内容示意图近几年人们重点关注的IT技术之一———云计算正逐渐渗入到医药医疗、制造、金融、教育科研、电子政务等各个领域，各种云计算的服务范围正日渐扩大，影响力也无可估量；而后又被IT行业津津乐道的大数据，其应用并不仅仅局限于电子通信、网络技术产业，而是正在逐步深入到工业、重工业等众多行业，大数据里面隐藏着巨大的商业价值，在未来经济中会起到不可替代的作用。〔33〕像云计算、大数据等技术的研究能否成为今后图书馆学所关注的热点一直存在争议，有些学者认为这是其他学科的研究内容，有些学者认为既然图书馆学能够涉及到这些技术，那它们则理应成为图书馆学所研究的内容。但是依照我们的思路，我们评价一个领域能否在今后的一段时期内成为图书馆学的关注热点，就要看它的核心内容是否能够为信息组织———图书馆学这个最核心的研究领域提供支撑服务。
4．3推理结论
综上所述，按照上述大小前提，图书馆学发展一直会按照人类社会的要求和“信息组织”的道路发展，而且会一直沿着这个趋势发展下去。历史也恰恰证明了这一点：从最初的施莱廷格在1808年出版的《试用图书馆学教科书大全》一书中认为，“图书馆学是符合图书馆目的整理方面所必要的一切命题的总和”，据此这位图书馆学之父认为图书馆学的研究对象是“图书馆整理”，其主体内容是图书的配备和目录的编制。随后图书馆学的研究对象又经过了杜威的“技术说”，帕尼兹和爱德华兹的“管理说”，巴特勒的“社会说”，我国学者杜定友、刘国钧的“要素说”，以及现在被广泛接受的“图书馆学的研究对象是图书馆事业及其相关因素”〔34〕，此外还有交流说、事业说、信息资源说、知识集合论、可获得性论、知识资源说等“图书馆学研究对象”主要观点和流派。虽然研究对象的讨论呈现出“百家争鸣”、“百花齐放”的态势，但总之离不开“对信息的组织”。在科学研究的道路上，我们在无限趋近于“真理”而永远不可能触及它。同样随着时代的变迁，在图书馆学发展至今的200年中，其有着太多研究内容，时间证明了那些没有生命力的研究内容终究会昙花一现消失在图书馆学研究的视野中，而图书馆学也一直会伴随着人类社会的需要以及沿着“面向信息检索的信息组织”的道路不断繁荣。同样，以后的研究领域是否属于图书馆学研究的发展方向，要看其是否符合“图书馆学研究对象———面向信息检索的信息组织”这一标准。
5图书馆学发展的重要领域
遵循上述推理结论，笔者认为以前的事实证明了这一点，今后的方向也定不会改变，只不过“信息组织”的面貌会焕然一新。当前一个富有勃勃生机的领域开始崭露头角，笔者曾经对其进行过很苛刻的审视，认为其的确属于图书馆学而且符合“面向信息检索的信息组织”这一标准，也定会在未来图书馆学的舞台上大有作为，它就是循证图书馆学。循证图书馆学（Evidence－BasedLibrarianship，简称EBL）受循证医学（Evidence－BasedMedicine，简称EBM）的影响，后者是循证实践（Evidence－BasedPractice，EBP）在医学中的应用，是最为重视科学证据的临床医学。在信息科学领域，医学图书馆员的职责之一就是帮助医生查找需要的医学文献，以保障EBM顺利实施，这种早期的信息服务促进了循证图书馆学（EBL）的产生。〔35〕但EBL并非是EBM在信息科学领域的简单移植，EBM是使用最好的证据来决定病人的治疗方案，而EBL是使用最好的证据来指导图书馆以及其他非常多领域的实践。另外，也有国家称循证图书馆学（EBL）为EBP（EvidenceBasedPractice，循证实践）或EBIP（EvidenceBasedInformationPractice，信息循证实践），由此可见EBL并非是图书馆学的新的分支学科，而是图书馆学的一种独特研究方法，本质上是为了信息检索而对信息的组织，所以循证图书馆学的应用不单单局限于寻找出最佳证据服务于图书馆的用户，协助图书馆制定决策和指导实践，只要是需要获取证据的科学实践，循证图书馆学都能组织信息，获取最佳证据给用户以高效的信息服务。图书馆学具有很强的实践性并处于管理、搜索、评价证据非常便利的独特位置，〔36〕因此，笔者预测循证图书馆学已经或将会在以下领域大有作为。
5．1循证医学
循证医学（EvidenceBasedMedicine，EBM）是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。它不同于传统医学，后者是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策都应建立在最佳科学研究证据基础上。这些证据包括随机对照实验，病例对照研究，基于临床经验的权威意见和专家委员会的描述性研究或报告〔37〕等等。如上，我们了解到循证的过程是将这些证据组织起来，按级分类并找出最佳证据服务于每位患者，实际上主要是为了检索而进行信息组织的一个过程。这也就表明了虽然是循证医学带动循证图书馆学成为了近年来图书馆学的研究热点，但循证医学的本质其实是循证图书馆学在医学中的应用。不仅如此，循证图书馆学在医学中所运用的相似方法可以为今后打开多学科合作的大门。
5．2循证法学
基于循证图书馆学在法学中应用，笔者提出了“循证法学”这一概念。大陆法系与英美法系是当今世界的两大主要法系，涵盖了世界上一些主要的国家。大陆法系是成文法系，英美法系的法律渊源既包括各种制定法，也包括判例。虽然中国所属的大陆法系，不讲求判例制，但是我们如果能将已经结案的判例组织起来供司法人员、审判人员、以及其他的法律工作者、当事人使用，也会对司法的客观公正起到积极作用。例如：以前同样是醉酒驾车造成多人死亡的事故，有的案件就以交通肇事罪来判罚，有的则是以危害公共安全罪来判罚，这就使我们法律的客观性、公正性受到了质疑。如果有循证法学，我们就可以借鉴以前的判例，使得诉讼的标准尺度更加统一，更加有据可循。如果循证法学开展得好，以前的像类似的案件判决，将得以迅速地提供给司法判决的各方，也将会增加更加严格的定量研究证据的比例，以弥补传统方法在支持案件决策中的不足，并选择最相关的证据来解决问题，确保在法律纠纷中正确决策而减少判决的随意性，可成为司法判决中重要的依据。
5．3循证史学
文献学的一个重要分支是历史文献学。历史文献学是对文献的产生发展、表现方式、流传情况，以及文献的内容类别、整理利用乃至文献数据化进行探讨和研究，并阐述其发展规律，总结其实践经验，进而加以理论说明的一门综合性的学问。文献学工作之所以一直是图书馆学研究的一个重要分支，其实际上就是在做循证史学的工作，是将文献中找到的有价值的东西组织起来。通过循证史学可以解决社会中许多难以解决、争议颇多的问题。例如，关于领土争端问题，我们可以到以往的文献中寻找证据。问题近期一直是我国政治的焦点问题，是我国的固有领土这是毋庸置疑的。如何证明是我国的固有领土，如“最早明确记载的文献《顺风相送》”、“历代往琉球册使记载”、“归属中琉海沟———历史上明确记载的‘中外之界’”，这些都是证明归属权的最佳证据。鉴于此，循证史学应该明晰自己的使命，并防患于未然，事先将文献信息有规律地按照专题组织起来供人们查找利用。尽管EBP在图书馆学的应用目前还处于初始阶段，鉴于循证法的科学性和普适性，循证研究已经成为了图书馆界理论研究的一个趋势。笔者相信，循证研究可以使图书馆学更具专业性和科学性，更易被其他专业所接受与认可，更利于图书馆学的良性发展。〔38〕
6结论
循证医学的四个原则范文第4篇
关键词血瘀证；诊断标准；疾病血瘀证
血瘀证顾名思义是指血液瘀滞所导致的一组在中医四诊基础上的包括症状体征在内的临床表现。1982年全国第一届血瘀证与活血化瘀研究学术会议上曾经对此问题作过专门的讨论，认为中医瘀证从概念上有广义和狭义两个方面。广义的瘀证主要包括四个方面：①离经之血，即血液不循常道而妄行脉外。②血流缓慢或血流阻滞、停积于脏腑经络。③污秽之血为瘀血，指血液成分异常如高黏血症，红细胞变形能力下降、高脂血症等。④内积之瘀血指血管病变、血栓形成，微循环障碍等[1]。然而，血瘀证这个具有特定意义的病理生理整体反应状态的生物学基础是什么？中医学和现代科学都还没有做出满意的回答。既往血瘀证的生物学研究指标的确定比较宽泛，以至于血瘀证诊断标准中无一例外地均有一项或数项指标改变，使血瘀证无所不在，无所不包；或者用单一的理化指标代替血瘀证的全部内涵，从而影响了血瘀证诊断的规范化、标准化。作为中医证候的一种，血瘀证是一组极具特色的症候群，它广泛存在于许多疾病中，活血化瘀治疗则对许多疾病有明确的治疗效果，如心脑血管疾病、结缔组织疾病、血液病、免疫性疾病、妇科、儿科疾病等。血瘀证同时也是目前研究最为深入的一个证候，有着深厚的研究基础。
1血瘀证的诊断标准
证候规范化标准大致可以分为几类：一是“国标” [2，3]。二是“ 行标，即国家中医药管理局标准[4]。三是“会标”[5，6，7，8，9，10，11]。四是“国家重大课题研究成果”，如国家“七五”[12]攻关课题成果，”“八五”攻关[13]课题成果。五是各种版本的《高等院校统编教材》和诊断学教材等。六是在研究中被广泛使用的《中药新药临床研究指导原则》提供的辨证标准。七是各及医疗行政部门（包括国家中医药管理局、各医院、各科室）制定颁发的供临床使用的各种《诊疗常规》。
血瘀证的诊断标准有：中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会先后在1982年和1986年的全国会议上两次讨论制定了“血瘀证诊断标准”，其中1982年《血瘀证诊断试行标准》中有关诊断指标为：①主要依据6项，包括舌象、脉象、疼痛、肿块、血管、出血等异常。共有24项症状和体征；②其他依据6项，包括皮肤、月经、肢体、精神、记忆力、腹水等异常。共有10个症状和体征。以及微循环、血液流变学、血流动力学、血小板凝集性、脑血管造影或CT、超微结构改变等实验室依据。③虽无上述依据，但结合病史及原发病与血瘀有关者可予以考虑。④某些疾病经活血化瘀治疗有效者，也可以考虑血瘀证。该标准指出只要具有主要依据2条，可以诊断为血瘀证；其他依据有1条以上，并有实验室依据证实，可以诊断为血瘀证[14]。1986年的标准中有关诊断指标为：①主要依据8项，共有36项症状和体征；②其他依据4项，共有8个症状和体征[15]。1988年血瘀证研究国际会议中提出的血瘀证的诊断标准中有关诊断指标12项，共有20项症状和体征。
2003年，有研究者运用循证医学的方法对这三个诊断血瘀证的诊断标准研究文献进行了评价，方法：参照循证医学及临床流行病学中有关诊断性试验的评价标准,拟定文献评价观察表。评价内容:包括研究文献的设计方案、样本的筛检、样本含量的估算、对照组的设立、随机化方法、盲法、诊断性试验的评价指标等。检索中国生物医学文献光盘数据库（CBMdisc：1978-2002年）的研究文献，结果认为所有研究文献均没有设立标准诊断方法作为对照，对结果的判断均没有采用盲法，所提供的诊断性指标（敏感度、特异度、似然比等）不全面，对偏倚的控制没有描述等，采用同一血瘀证诊断标准的研究文献，其所得结论不完全相同，各研究文献所得结论与其所采用的诊断标准不完全吻合，也没有阐述血瘀证诊断标准指标数增减的理由。认为这三个诊断标准可能存在某些不足，有待完善。同时各研究中结论的差异，有待进一步研究证实[16]。见表1
本表摘自运用循证医学对血瘀证诊断标准研究文献的评价. 广州中医药大学学报. 2003，20（2）：168-170
从上述诊断标准的制定可以看出，血瘀证的诊断标准逐步纳入了实验室检查的项目，同时国际上对血瘀证的研究也纳入了实验室依据，如：1986年日本小川新提出了《国际瘀血诊断标准试行方案》，内容有①必备项目：瘀血的腹证。②一般项目：包括皮肤、舌、固定性疼痛、病理性肿块、血管异常、出血倾向、月经紊乱或排尿异常、植物神经失调、精神异常、口干及手足烦热等方面的表现。③实验室检查：微循环障碍、血液流变性异常、血小板凝集性增高、血液黏度增加、脑及心血管造影或CT异常，心肌电扫描示血管栓塞、骨盆腰椎X线异常。具有以上任何一项可诊断为血瘀证；各科血瘀证诊断标准另行制定；有关兼证应注意整体辨证[17]。
1988年，王阶等采用电子计算机和多元线性逐步回归方法对血瘀证的临床症状、体征、和血液流变学检查指标的变化作了定量分析，结合国内外既往研究，提出了血瘀证的定量诊断标准。标准中舌质紫暗、少腹部抵抗压痛、脉涩、皮下瘀血斑、黑便、病理性肿块等对血瘀证的贡献最大，是临床诊断血瘀的主要依据。实验室指标中全血黏度、血小板聚集、体外血栓形成、血栓弹力图等指标对血瘀作用显著，符合国内外临床和实验研究结果 [18]。
2疾病的血瘀证诊断标准
疾病作为事件，从发生、发展到结束，都有一个递进递减的过程,其临床表现的症状与体征都是从无到有，从少到多，从轻到重，从不典型到典型的不断运动发展变化着，不可能疾病一发生就很明显地将该病的症状与体征十分典型地显现出来。从临床来看，同样是血瘀证，冠心病的血瘀证与血栓性静脉炎的血瘀证可能有很多相同点及不同点，病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，而证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论[19]。病证结合有利于对疾病本质的全面认识。
因此，疾病血瘀证诊断标准也在近50年来逐步被研究所重视，并先后发表了国标、行标，学会标准。如：
2．1冠心病
2．1．11980年全国冠心病辨证论治研究座谈会制定了《冠心病（心绞痛、心肌梗塞）中医辨证试行标准》，该标准制定了标实4证，本虚4证，血瘀证为标实证中一项，辨证指标有胸痛、痛有定处、舌质暗或瘀斑，脉弦细、涩促、结代。其中胸痛及舌质暗有瘀斑为必备条件[20]。
2．1．21990年，中国中西医结合学会心血管学会修订了《冠心病中医辨证标准》。与1980年相比，证型仍然为标实4证，本虚4证，血瘀证辨证标准改为胸痛，痛有定处，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。在后附说明中指出所有8个证型皆可见结、代、促脉[21]。
2．2糖尿病
1992年，中国中医药学会内科学会消渴病专业委员会发表了《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》。该标准中提出了消渴病辨证诊断参考标准，其中虚证9证，实证11项。其中实证血瘀证的诊断标准如下：①定位刺痛，夜间加重；②口唇舌暗、或紫暗、瘀斑、舌下脉紫怒张；③肌肤甲错等。有一项可诊断[22]。
2．3中风病
2．3．11986年中华全国中医学会内科学会制定了《中风病中医诊断、疗效评定标准》，标准中对中风病的病名、病类、证名分别给出了诊断标准，并制定了疗效评定标准，对中风病神志、语言、运动功能进行了量化计分。该标准在中经络病类中，列出风痰瘀血，痹阻脉络证和气虚血瘀证，风痰瘀血，痹阻脉络证见：半身不遂，口舌歪斜，面强言蹇或不语，遍身麻木，头晕目眩，舌质暗淡、舌苔薄白或白腻，脉弦滑。气虚血瘀证症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，遍身麻木，面色白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡、舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦[8]。此标准后称为一代《标准》。
2．3．21991年，国家科委攻关项目85-919-02-01，国家中医药管理局脑病急症科研组负责起草，于全国脑病协作组第六次会议上通过，颁布了《中风病证候诊断标准（试行）》。该量表在中风病专家经验辨证量表的基础上，用数学半定量的方法加以界定，通过对3000余例中风病症状、证候的统计分析，对量表进一步补充完善而形成的。此标准后称为第二代《证候标准》。标准中规定了中风病风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢的证候诊断标准，并进行了量化计分。血瘀证的诊断标准为：①舌质：a. 舌背脉络瘀张青紫（4分）；b. 舌紫暗（5分）；c. 有瘀点（6分）；d. 有瘀斑（8分）；e. 青紫（9分）。②头痛：a. 头痛而痛处不移（5分）；b. 头痛如针刺或如炸裂（7分）。③肢体：a. 肢痛不移（5分）；b. 爪甲青紫（6分）。④面色：a. 睑下青黑（2分）；b. 口唇紫暗（3分）；c. 口唇紫暗且面色晦暗（5分）。⑤脉象：a. 沉弦细（1分）；b. 沉弦迟（2分）；c. 涩或结代（3分）。附加分：高粘滞血证（5分）。证候得分是将这一证候的各项因素所得最高分相加而成，满分均为30分。证候诊断得分：≥7分为该证候诊断成立。7~14分，轻度；15~22分，中度；≥23分，重度[23]。
2．3．31996年，由北京中医药大学牵头，王永炎等完成了《中风病诊断与疗效评定标准》的研究，由国家科技攻关85-919-02-01专题组、由国家中医药管理局脑病急症科研协作组负责起草，由中国中医药学会内科学会脑病专业委员会提出，国家中医药管理局脑病急症协作组颁布试行。此标准后称为二代《标准》[24]。该标准的研究按照世界卫生组织卫生研究方法学的要求，及国际脑血管病研究标准，以中医基础理论为指导，采用复习文献，专家商讨，临床流行病学调查，以及DME、数学、计算机衡量评价的技术路线，从横断、纵向两个侧面对中风病的病名、病类、证类及证候的发生、组合、演变规律等进行了多层次的系统研究，并在研究中应用了“对应因子分析”、“非线性映射”的数学理论和方法[24]。该标准提出病类诊断标准7项，其中包含血瘀证的证类有：风痰瘀阻证、气虚血瘀证。风痰瘀阻症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。气虚血瘀症见：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡、舌苔白腻或有齿痕，脉沉细[25]。
2．3．4《中风病证候诊断标准》和《中风病诊断与疗效评定标准》临床验证研究，第二代《中风病证候诊断标准》和《中风病诊断与疗效评定标准》均经过了临床验证研究，结果如下：
为验证国家攻关课题《中风病证候诊断标准》，采用临床经验辨证与《中风病证候诊断标准》对照的方法，共观察了1085例次中风病患者。通过研究发现，风、火热、痰、血瘀、气虚、阴虚阳亢6类证候，其临床符合情况，风证达72.01%，火热证77.92%，痰证89.24%，血瘀证84.48%，气虚证75.96%，阴虚阳亢证66.48%。其中痰证和血瘀证达到符合良好，其余均达到基本符合。总体符合情况达到87.79%，符合情况良好。研究同时发现痰瘀二证几乎贯穿整个病程，始终占有很高的比例，成为中风病机的主线。验证过程同时发现1085例次中风病人中，不拘病期，不拘病情轻重，经验辨证者全部有证可辨，而《中风病证候诊断标准》辨证者有13例次无证可辨。验证结果如下[26]：表2-3
本表摘自《中风病证候诊断标准》的临床验证研究. 北京中医药大学学报. 1994；17（6）：42
《中风病诊断与疗效评定标准》的临床验证工作，采用临床对照的方法，观察了450例病人，对照组有专家经验组和一代《中风病诊断与疗效评定标准》组，通过检验，结果发现病名诊断标准中临床症状、体征的诊断率达93%，符合情况良好，病类诊断标准以脑病专家做出的病类诊断为基础，对一代、二代《中风病诊断与疗效评定标准》对比观察，发现一代《中风病诊断与疗效评定标准》组与专家诊断总体符合率为55.4%，符合一般；二代《中风病诊断与疗效评定标准》组与专家诊断总体符合率为80.1%，符合良好。证类诊断标准在多因素、多指标、多层次研究基础上，从63种复杂证候组合筛选出来的临床较为常见的证类组合形式。经检验450例病人中，7种证类可以概括274例病人，概括率为60.9%。基本符合临床实际。通过验证也发现《中风病诊断与疗效评定标准》的不足之处，病名诊断中还有7%的病人临床症征条件未能纳入；中风病证类组合复杂的变化还不能用该《中风病诊断与疗效评定标准》的几个证类全部概括[27]。验证结果见表4
本表摘自《中风病诊断与疗效评定标准》的临床检验报告. 北京中医药大学学报. 1996；19（1）：58
综上所述，血瘀证辨证标准虽然经过了近三十年的研究，仍然不能完全适应临床复杂的血瘀证诊断需要。那么造成诊断标准难以完善的可能原因目前考虑，首先，中医学的发展是基于千百年的医疗实践，在这个过程中，众多医家对中医理论的理解和运用有所差异，各自对于证候的感受和描述也有差别。在这千百年中，对于有些症状、体征甚至证名和病名都不曾有过统一的标准。其次，由于证候的判断乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据，收集资料的手段是望闻问切，依据则是由每位医师主观感觉的四诊资料，因此证的诊断本身的主观成分就很大，证候研究的客观性还没有解决。第三，就是因为中医辨证的整体观思想历来重视人体的禀赋、体质、七情以及社会环境、自然环境的影响，属于“生理-心理-社会-自然”的医学模式[19]。所以中医临床不仅是以“病”为研究对象，更重要的是以患病的“人”作为对象，这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式，体现在证的诊断依据及判定上的复杂性和多样性。
最近，王永炎院士提出了证候具有内实外虚、动态时空、多维界面的特征。即证候是一个非线性的复杂系统，证是指对疾病所处的一定阶段的病机概括；候是指这种病机或状态的可被观察到的外在表现。所谓内实外虚是指每一证候的信息群而言，“实”是指最能反映该证候病机的权重最大的关键内容，是群体在某一特定病变过程中所具有的共性症状信息，是干预的依据。“虚”是指某一患者所表现出的一系列个性化症状信息，对干预原则和方法具有一定的影响作用。“内实”部分指寓于诸多个性之中的共性；“外虚”则是表现于外的个体化症状信息的集合。动态时空是指证候的发展变化而言。证候是一定时点与一定状态的产物，时间在推移，状态在变化，证候就有可能发生由此及彼的改变。“多维界面”指证候的各种因素，“面”是指证候可供医生观察的显现，“界”则是一证候与他证候的分水岭[28]。
因此我们认为血瘀证的辩证研究过程中，反映证的指标既要有是整体的、系统的症状表现，也要有器官水平的、细胞水平的、亚细胞水平的、分子水平的、基因水平的反映机体病理生理整体反应状态的生物学基础的相关指标。同时需要考虑到与社会环境、自然环境相关的群体因素相结合。
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循证医学的四个原则范文第5篇
Philosophia(哲学)是距今2500年前古希腊人创造的术语,是从希腊字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)转变而来,希腊语Philosophia是由philo和sophia两部分构成的动宾词组,philo是动词,指爱和追求,sophia指智慧。哲学是为具体科学提供世界观和方法论的指导。形象的说,哲学就是在你不知向左拐还是向右拐时,告诉你左拐有左拐的好处和坏处,右拐有右拐的好处和坏处,并没有为我们指明向哪个方向拐,却全面分析了利弊,以便权衡得失,给我们解决问题提供了一种思维方式[1]。
2临床医学决策分析
2.1概述
临床医学决策是医务人员在临床诊疗过程中,根据自己掌握的国内、外医学科研的最新进展,进行诊疗方案的比较,并将自己认为最优者进行实践的过程。为什么要进行临床决策分析?在临床医疗实践中,许多事件的发生是随机的,对个体患者来说诊疗措施的疗效、远期预后常常是不确定的和不可准确预测的,究竟采用何种方案最好,很难简单作出决定。例如文献报道某种新的治疗措施可以提高疗效,但风险大,可能伴有严重的不良反应或者价格昂贵,然而传统的治疗方法疗效稍低但风险小,如何选择治疗方案?这都需要正确的决策分析[2]。
2.2步骤
决策分析一般分四个步骤:①形成决策问题,包括提出方案和确定目标;②判断自然状态及其概率;③拟定多个可行方案;④评价方案并做出选择。临床上最难的是风险型情况下的快速决策分析,这其中又以评价方案并做出选择为最难。风险型情况下,未来可能状态不只一种,究竟出现哪种状态,不能事先肯定,只知道各种状态出现的可能性大小(如概率、频率、比例或权数等)。常用的风险型决策分析技术有期望值法和决策树法。期望值法是根据各种可行方案在自然状态下收益值的概率平均值大小决定方案的取舍。决策树法有利于决策人员使决策问题形象化,可把各种可以更换的方案、可能出现的状态、可能性大小、产生的后果等简单地绘制在一张图上,以便计算、研究与分析,同时还可以随时补充和不确定型情况下的决策分析[3]。但都较复杂和不为医务人员所熟悉。
3医学决策中的哲学思考
3.1哲学思考
医学发展的历史,实质就是不断自我反思———哲学思考加科学验证的过程,临床医学尤其是外科决策中,如何认识并解决患者的疾病,做到最优化处理,往往涉及到哲学的思考即了解事物发生、发展的本质,抓住主要问题,最直接以最小损害或损失获得最大利益的目的。
3.2利弊论
3.2.1利弊论原理
唯物辩证法认为事物因内部矛盾引起发展[4]。事物矛盾的法则,即对立统一的法则是自然和社会的根本法则,因而也是思维的根本法则。矛盾论着重辩证的统一,一分为二的看问题。利弊论的原理是从不同的角度或立场来看与其利益相关联的矛盾即利弊,故利弊本质仍是矛盾,有矛盾的绝大部分特性,是矛盾的一种特殊形式。针对同一对象从不同利益角度或立场会存在不同的利弊结论。患者的利益总是在科学及社会利益之上(赫尔辛基宣言),故医学决策从医患双方角度作出最主要的利弊分析结论,尤以后者为基准。概括起来,临床医学决策中的哲学思考就是分析矛盾、比较利弊、权衡得失,从而得出最优化、最大获益处理策略即利弊论,其正确决策必须遵循利大于弊且差值尽可能大的原则。它必须建立在有丰富的医学理论知识和实践经验基础之上,且随医学知识和技术的不断提高而不断丰富其内容,从而使其得出的结论也更加全面、准确。它相当于效用分析决策法,后者是风险型决策的基本方法之一,是利用效用价值的理论和方法,对风险和收益进行比较,从而进行决策的方法。利弊论主要针对决策分析最难的地方即评价方案并做出选择,它用最简单的内容做最直接的比较,得出最实质的结果,具有精简、直接、非传统性特点。
3.2.2利弊论分析
利弊论分析方法关键是:①确定期望达到的主要获益目标;②分析可能出现的主要严重后果;③掌握各自的发生概率;④了解医患双方对目标及后果出现的支持与满意度。医方:设备条件、技术水平包括同病种医疗组实践成功率、严重并发症的防治能力等;患方:各脏器功能状态、伴随病、活动能力、经济能力、家人亲属的配合、患者及家人亲属文化教育程度、对风险的理解和承受力等。利弊论的分析步骤是从决策问题的整体出发,充分运用决策者的主观认识能力、经验、直觉等,用人类认识客观事物的逻辑推理规律指导决策过程[3]。其要求首先明确决策问题的基本结构,抓住关键要素,将问题简化。然后由浅入深、循序渐进地进行多轮分析,全面分析矛盾、比较利弊、权衡得失、得出决策。必要时运用决策树、效用函数、概率计算等简便的决策技术做出判断与推理,使决策分析快速见效。它强调对决策问题的整体思考和结构化,注重运用正确的分析过程。根据需要,利弊论循环运用思考(think)、分解(decom-pose)、简化(simplity)、具体论证(spceify)和反思(re-think)五个步骤,不断深入决策问题的本质,得出符合实际的结果。①思考:决策者必须花费一定的时间,认真考虑决策问题的性质,明确问题的结构,才能着手处理问题。②分解:将问题分解为若干要素,对这些要素做逐一探究,然后再将这些要素重新组合起来,分析彼此间的相互联系,弄清决策问题的来龙去脉。③简化:决策者的注意力应始终放在对最重要的决策要素的鉴别工作上。这些要素包括:主要的备选方案,可能达到的目的(获益———利)和可能发生的不确定性后果(损害———弊),掌握其发生概率,评估对医患双方的主观效用(支持和满意度)。④具体论证:对主要的备选方案及其可能结果(利与弊),医方和患方(患者及其家属)共同探讨、分析、确认和具体化,比较利弊、权衡得失,确定对医患双方的主观效用(支持和满意度),重视患方参与决策,必要时甚至让患方作出最后决策,既充分尊重患方的知情同意权,又让其共担风险。⑤反思:决策者应认识到在一般的决策问题中,决策者对方案的选择通常是比较不同方案的期望获益值的大小,然后选择其中较大者为最佳方案。但在许多场合,情况并不是这样,最佳方案的选择往往因决策者的价值判断而异。因为对同等收益,在不同风险的情况下,决策可能不同;在同等风险的情况下,不同的人对待风险的态度也不同,其决策也将不同。故决策过程的各个环节都包括了决策者的主观判断和预测,所以在各轮分析之间和决策终了之时,都要不断思考,找出分析过程中不符合逻辑思维规律的环节,根据新掌握的信息来修正原来的预测结果,如系患方做最后决策时医方需要作适当解释、引导、提供相关信息以供参考,以利其做出最有利的决策。但必须尊重患方合情、合理、合法的决定,即使它不是最好的决策。
3.2.3利弊论原则
利弊论必须遵循以下原则:①真实性,即制定及评价决策方案的依据必须是真实的,经过科学试验验证的;②先进性,即决策的全过程必须充分利用现代信息手段,必须是在尽可能收集并严格评价国内、外证据即在循证医学的基础上进行,使决策摆脱个体经验的局限性;③效益性,即决策过程中应遵循“汰劣选优”的原则,选择的方案必须是更有效、更安全、更经济的,以获得最大的社会效益与经济效益者为首选;④重要性,即对重要的临床问题进行决策分析,所选择的方案与其他备选方案相比,其差别应该具有重要的临床意义。
4利弊论的应用
医疗活动中我们总是在有意无意中已经使用了或正在使用利弊论来处理一些常见问题,如用药、补液、外科手术时机、术式的选择、术前签字谈话等。利弊论对于临床诊疗工作亦是一个很好的评估鉴定方法和手段。下面运用利弊论分析1例外伤后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的临床诊治情况。首先明确早期处理的关键问题是控制失血,保证体内有足够的血氧供应,维持生命;进一步再细分为出血与输血之间的比例,如何尽快控制出血以达到尽可能少的继续失血或不失血,分钟失血量与输血量之比将决定患者的生命。必须很好地作出手术决策包括手术时机、手术方式等。需明确以下几点:①患者创面大且可能已伤及肝门血管故不手术难以止血;②患者入院到输血估计要多少时间;③血量供应是否充足;④有无相应的肝外科人员、技术、设备等。传统观念是快速输液、输血,等生命体征稍平稳后再手术,其“利”为生命体征平稳后手术较安全,“弊”为可能在达生命体征稍平稳前患者即因失血过多而死亡。解剖上肝静脉直径为0.7~2.0cm,门静脉约1.0~1.2cm[6],普通输液管管径为0.3cm,输血管管径0.3~0.4cm,远小于肝内主要血管直径。如肝创面大而深且呈裂开状态,则创面出血血管总横截面积大,出血量多。
循证医学的四个原则范文第6篇
【关键词】 社区；高血压；防治策略
高血压是最常见的心血管疾病。一方面，随着社会经济的不断发展，人们的生活水平的提高，特别是居民饮食结构和生活方式的改变，我国成年人高血压患病率呈现明显上升趋势，且高血压的患病年轻化也呈上升趋势［1］。另一方面，我国高血压防治尚处在较低水平，存在“三高”、“三低”、“三不”现象，即高患病率、高增长趋势、高危害性；知晓率低、治疗率低、控制率低；普遍存在着不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗［2］。2007 中国高血压学科疾病治疗规范和发展策略论坛上公布了一组数据， 目前我国高血压病人约2 个亿，与2002 年的统计数据相比增加了20%多， 而高血压病知晓率只有30%， 治疗率约24%， 控制率仅为6%，这意味着我国有近1.4亿人不知道自己已患高血压，近1.5亿高血压患者并没有正规使用降压药物治疗，近1.8亿高血压患者没有达到降压目标。在城乡结合部的社区，这些情形更加突出。因此，如何在流动人口较多的城乡结合部社区，进行高血压健康教育，提高人群的高血压防治水平，提高知晓率、治疗率、控制率，则是一项更加艰巨的任务，须引起社区医师的高度重视。自2006年9 月—2008年9月，我们作为城乡结合部的社区卫生服务站，对高血压患者进行了具有城乡结合部特色的综合防治，取得了明显的成效，现报告如下。
1 城乡结合部社区居民的人口特征
人口聚集特征，除了部分本土的农民和居民外，一半以上是流动人口。流动人口基本上都将城乡结合部作为了自己的区位选择。究其原因［3］主要有三: 一是城乡结合部的村民大都拥有自己的私房， 房源较多且相对集中， 可以自由处置和成片出租。二是城乡结合部地价较低、房租便宜。三是城乡结合部行政管理的混杂和松懈正好为外来民工的聚结和运作提供了难得的空间和宽松的环境。其中一部分是拥有单一劳动力， 属于低收入阶层，他们缺乏的是预防保健的知识和经济承受能力；另一部分则是携带着资金、技术的小型经营者和组织者， 以中高收入为主，他们缺乏的是预防保健的知识和时间。
2 城乡结合部社区高血压病患者的饮食防治策略
合理饮食是防治高血压病的一个重要的问题。饮食治疗主要围绕两个问题：高血压病本身和合并症。
2.1 适量补充优质蛋白质 一般高血压病患者不必限制蛋白质，但伴发肾脏损害、患有糖尿病、痛风等疾病的患者及肥胖者要适当控制过多蛋白质的摄入。蛋白质摄入过多也会同化成脂肪储存在体内，同样会导致肥胖及高脂血症，这对于只吃菜，不吃或少吃饭等主食的居民来说，有着重要的指导意义。城乡结合部的居民，运动和活动量往往都很大，而且饮食往往无规律，晚餐往往进食较多，而且男性饮酒者较多，蛋白质进食过多就容易同化成脂肪堆积在体内。
2.2 减少膳食中的动物脂肪 动物脂肪由于口感好，价格适中而深受城郊流动人口居民的欢迎。但动物脂肪进食过多会增加人体的胆固醇和饱和脂肪酸，促使动脉硬化的发生，易引起高血压。植物脂肪含亚油酸多，有抑制胆固醇作用，可适当增加它在脂肪中的比重，即要多食用植物油，少食用动物脂肪。因此，改变食油观念、改善用油结构，对于长期从事屠宰业户、经常在餐厅餐馆吃饭的城郊居民群体来说，尤为重要。
2.3 限制饮食中的总体热量 高血压病合并糖耐量降低者或超重者，应限制总热量，主食中宜多吃粗粮、杂粮，少制米面，减少糖类的进食量。城郊居民含外来的人口多，如农民多、流动商贩多，体力劳动强度往往较大，因而饮食量也较大。但也必须节制饮食，控制体重，力求体重接近标准体重，不要超重为好。尤其是部分居民群体还有老的观念，如“能吃能喝能睡就是好身体”的错误观念，必须要接受教育，更新观念，以减少超重群体和高血压患病人群。
2.4 适当补充必要的维生素 新鲜水果如橘子、柚子等，以及蔬菜中含有较多的维生素C，能抗动脉硬化。维生素P在橙、柠檬、杏、樱桃、玫瑰果实中及荞麦粉中含量较高。它除了降低血胆固醇外，还可增强血管壁的抵抗力，常用于预防脑溢血；同时还能防止维生素C被氧化而受到破坏，增强维生素C的效果。维生素E不仅能加强血管功能，减少血凝，而且可以显著地降低机体对氧的需要量，故对伴有冠心病的高血压病患者适用。城乡结合部的居民，生活水平都不高，吃水果的习惯还没有养成或没有经济条件，这就要求新鲜蔬菜的摄取不能少。
2.5 合理调控食物中矿物质 （1）专家认为［4］，盐的摄入量长期偏高是导致高血压的主要原因之一。世界卫生组织建议，健康人通过饮食摄取的最佳盐量，每人每日不应超过6g。如果能长期保持摄入的食盐量低于6g，约有20％～60％的病人收到一定的降压效果。可使25～55岁人群的收缩压降低9mmHg，到55岁时冠心病死亡率可减少16％。高血压病患者应多食新鲜蔬菜，少食用咸菜、咸鱼、咸肉等；要减少烹调时用的盐及其他含盐高的调料，可适当增加糖、醋、麻辣等不含盐的调料；含食盐多的加工食品，如方便面、加工腌熏肉制品、豆制品等应限制食用；可用代用盐来代替食盐，减少钠而增加钾的摄入量。困难的是许多城郊居民缺乏对食盐的正确认识，难以改变长期以来的饮食口味习惯，或经济条件不允许他们放弃高盐食物的摄入。另外一方面，他们的活动量或劳动强度较其他群体要大，需要食盐补充他们出汗的需求。（2）研究发现［4］，钾摄入量与血压呈负相关。蔬菜和水果中一般都含有丰富的钾，是预防血压上升的有效食品。蔬菜和水果还有一个好处，能保持病人的大便通畅，减少便秘，避免排便用力后的血压升高。（3）低钙与高血压有关。每日饮用250g牛奶或豆浆，可补充钙的不足。新鲜的油菜、芹菜、萝卜缨中含钙较高，蘑菇、黑木耳、虾皮、紫菜等用以配菜，也可补充钙。（4）高血压病患者可多食含碘较多的海产品，如海带、海蜇、虾皮、紫菜等，具有抗动脉硬化的功效。
3 城乡结合部社区高血压患者的健康教育
社区开展高血压病的预防教育困难而艰巨，但有成效。我们认为使用“非药物防治”比使用“药物治疗”更合适。有资料表明［5］一级预防可使高血压病的发病率下降55%， 使脑卒中下降75%， 说明高血压非药物防治以预防为主的意义重大， 内容包括改善生活方式， 改变不利于心理和身体健康的行为习惯， 达到减少高血压病发病危险。预防宣传教育的内容一般包括四个方面。
3.1 正确认知 高血压病是需要长期治疗的慢性疾病， 要通过健康教育，努力提高患者的认知水平， 使患者能够积极主动配合。城乡结合部的居民健康教育，一是居民难集中，健康教育的成本较高；二是时间在非上班时间，开班和开讲座往往人太少而不容易达到预期的效果；三是居民的知识层次参差不齐，重复的健康教育需求往往也挫伤了医务人员的积极性。我们通过发放小册子如将高血压的定义、临床表现、常见并发症及防治方法等内容整理成册，走进社区入户，发放给病人及家属，并定期指导其学习。使患者充分了解降压药的作用、用法、用量，指导病人及家属正确测量血压，使患者尤其是年轻同志懂得高血压病的危害性，懂得高血压病非药物治疗的重要性，并通过其家属或亲朋好友去影响病人，感化病人，做到科学预防，科学治疗，坚持服药。
3.2 减轻体重 有报道指出， 肥胖者高血压的患病率是正常人的2～6 倍。成人正常体重指数(BMI=kg/m2， 体重/身高的平方) 应保持在19～24， 减少体重的有效途径如体育锻炼和合理膳食。运行方式如散行、慢跑、骑车等。运动量由运动强度、频度和持续时间来决定， 以运动之后神清气爽、感觉良好为宜。适量的运动可使一些轻度高血压病患者的血压水平降至正常范围， 并能使中重度高血压病患者减少药物剂量并减少其副作用。但是城乡结合部的居民，他们早出晚归的生活是劳动生存的需求，锻炼的倡导还不现实。即使超体重，也是没人想到和理解要去锻炼身体。因此，对医务人员的健康教育策略和耐性要求更高。
3.3 戒烟限酒 经常吸烟可增加血液粘稠度、导致动脉硬化， 并易发生与高血压相关的心血管及周围血管并发症。长期饮酒后体内肾上腺皮质激素及儿茶酚胺等内分泌激素升高， 是促使血压升高的独立危险因素。因此高血压病人应戒烟限酒。但要做到不吸烟，少饮酒对社区青年和亚健康的高血压潜在患者，则需要长期的追踪和跟踪随访，才能达到教育的效果，起到促进健康的目的。
3.4 心理平衡 在心静、气和、体松的状态下， 人体自我调节和自我控制的能力就会有效发挥作用， 达到控制血压波动的目的， 亦称精神和肌肉松弛疗法。因此高血压病患者应保持乐观的心态， 遇事不急不躁， 平和对待。但对于城乡结合部的多数居民来说，生活和工作的压力因无一技之长而改善难；邻里公用的生活设施多，矛盾也时常发生。这些居民的心理平衡还需全社会的共同努力。防治的策略重点是小区居民相互关心和照顾，以及居委会干部对矛盾的协调化解；医务人员则从心理健康方面给予心理咨询。
3.5 血压的监测 为了方便居民的健康需求，在卫生服务站提供每日长达16h的免费测量血压服务项目；建立社区高血压活动俱乐部，开办健康讲座，发放宣传资料；建立动态的健康档案，每周联系一次，包责到人。
4 城乡结合部社区高血压病的药物治疗
4.1 降压药物的合理应用 常用的5 类降压药物之中，对于大多数高血压患者需要2 种或2 种以上的降压药方可降到目标血压， 尤其是中危高血压及以上患者，应采取长期降压药物进行治疗。副作用的减少和控制，则是社区医务人员要着重考虑的环节。药物选择在城乡结合部社区，要因人而异即个体化处理: 高血压级别或严重程度；伴随危险因素及数量；靶器官损害的有无及其程度；合并症的临床情况；并存的其他情况以及所用药物有无相互拮抗作用。城乡结合部的居民，由于有早出晚归的作息特点，早晚服药或每日一次的长效药物选择，对增加治疗的依从性则尤为重要和适用。
4.2 降压的目的与目标 降压药物治疗的主要目的，是最大限度地降低心血管疾病发病率和死亡的总危险，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生发展。降压目标对于一般高血压患者来说，应是140/90mmHg以下，而对于合并糖尿病、心血管病危险因素或肾病等高危病人，血压应降至130/80mmHg以下;60 岁以上老年高血压患者血压控制在150/90mmHg以下。而对于城乡结合部的居民来说，主要的目的是减少血压的大幅波动和维护长期服药的依从性，他们缺乏的是自觉性，需要社区医务人员的电话追踪和不厌其烦的督导。
4.3 降压药物治疗原则 降压药物的治疗原则大同小异，但城乡结合部社区高血压的治疗原则要更具体、更细致、更合理：（1）早发现、早诊断、早治疗、终身治疗原则;（2）长效缓(控)释制剂，平稳控制血压原则；（3）小剂量联合用药原则；（4）个体化治疗原则；（5）中西医结合治疗原则；（6）改善生活方式和观念的治疗原则；（7）维护依从性原则；（8）早晚最佳时间治疗原则。治疗的前提是要建立居民的动态健康和治疗档案，其中包括联系方式、城镇和农民医保卡号等基本信息。
4.4 药物治疗的经济学评价 高药费的方案在社区尤其是对城乡结合部的居民来讲，不一定是好方案， 低药费的方案也不一定是差方案，问题是他们能否接受、能否坚持、能否承受。 一个好的治疗方案应考虑患者的依从性尤其是经济承受能力。社区医生对患者的背景一般有较深入的了解，具有能够对病情做全面评估和药物经济学评价的优势。考虑到患者可能长期用药的经济承受能力， 在高血压病的社区防治中应突出中、低水平用药， 广泛覆盖的原则， 如复方卡托普利， 以其每日不足0.5 元的药费可作为城乡结合部居民中、低收入者的首选药物之一［5］。
5 讨论
开展社区高血压病综合防治的目的，在于提高社区人群的卫生知识水平，改变不良生活习惯，提高自我保健意识，达到知道、信任、行动的统一；同时加上合理的膳食治疗和药物治疗，最终达到控制高血压病的发病率、致残率、死亡率［6］。我们在城乡结合部社区通过2年多时间，开展以健康教育、膳食平衡及合理的药物治疗等干预措施后，制定和实施各种健康教育与健康促进方式行动，来提高患者、高危人群、普通人群的高血压相关知识知晓率，行为形成率、服药率，从而达到预防和控制高血压的发生与发展。实际结果表明，在城乡结合部开展的综合防治策略是防治城乡结合部居民高血压病的有效措施。其中以预防为主，强调非药物治疗的重要性。由于社区人口流动性大，往往要通过反复的健康教育才能达到宣传教育的目的。为了便于管理和随访，尤其是对新发患者的掌握，联系方式的真实性和服务上门的到位率则是防治效果的关键。饮食、运动、知识的宣教等健康教育措施是防治社区高血压病最经济、最有效的措施，还可以同时开展其他慢性病如冠心病、糖尿病、脑卒中等疾病的防治。大多数慢性病都有共同的行为危险因素，通过健康教育可以对其他慢性病的防治也可取得良好的效果。随着循证医学的不断发展与完善，社区高血压病的治疗将更科学、更规范。高血压的知晓率、依从性和控制率也将随之升高。在城乡结合部的社区，降压药物的治疗，包括服务态度、明确诊断、科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，医务人员的耐心追踪等也很重要。结合患者病情、经济承受力及意愿，开出健康教育处方和经济合理的治疗处方，则是提高高血压患者的服药依从性和血压控制率的重要环节。“医生与患者共商治疗方案”有助于提高患者的依从性［7］。通过改善医患关系， 利用社区这个平台和患者达到良好的沟通， 解除顾虑， 从而提高患者的服药依从性，达到治疗控制高血压的目的。此外，加强高血压的一级预防，尤其是饮食控制、优化生活方式及心理干预等措施， 把心血管疾病的防线从预防发病前移到预防危险因素， 对高血压前期人群及时进行社区干预， 达到减少高血压病的发生。
【参考文献】
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