创伤急救的评估及处理

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创伤急救的评估及处理范文第1篇

随着医学模式的不断发展，当人们遭受意外伤害或突发疾病的时候，人们对院前急救质量的要求也越来越高，要求医护人员要以最短时间到达现场，给予患者病情的评估，实施紧急救护措施，挽救患者生命，防止伤势或病情恶化，减轻伤者的痛苦。通过2006-----2010年5年45455人次院前创伤病人的急救，体会到院前救护的重点，在于迅速评估患者的病情，建立静脉通道，保护重要生命器官，维持基本生命活动，为进一步的救治赢得时间，而进行成功的院前急救是挽救生命的重要环节。现将体浅会谈如下：

1 急救评估

接听“120”急救电话时的初步评估及指导除问清患者姓名、年龄、详细地址及联系方式外，要重点询问病人的主要症状、发病诱因、既往病史，并询问与生命体征相关的重要表现，如神志是否清醒，是否呼吸平稳，脉搏是否可触及等，是否有活动性出血，并根据情况，指导现场人员进行紧急处理。

2 现场评估

2.1 迅速判断有无威胁生命征象 在急救现场应按照以下顺序及时检查与优先处理以下存在的危险因素，呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困难，反常呼吸，骨折。

2.2 转运途中的进一步检查 在转运途中可进行病史采集，通过询问护送人员，事故目击者了解受伤机制，以发现一些隐藏部位的创伤。

3 护理措施

3.1 现场处理 现场急救目的是去除威胁患者生命安全的因素，并使患者耐受转运的创伤负担，在现场急救时应采用“阶梯式治疗”和“分级护理”方法，在整个治疗和护理过程中。前一级护理要积极地为后一级护理作好准备，尽最大可能将伤员可能发生的情况，在最初阶段给予处理和科学的预测。

3.1.1 脱离危险环境 立即使患者脱离危险环境，解除可以造成继续损伤的因素，将患者从重物下解救出来时，切记动作应轻稳，避免拖、拉、拽，以免造成再损伤，将患者置于安全保暖平稳的地方进行急救。

3.1.2 解除呼吸道梗阻 呼吸道梗阻是伤员死亡的主要原因，应及时清除口腔部的血块、呕吐物、粘痰及分泌物，昏迷患者应使其头偏向一侧，以防止 呕吐物误吸，缺氧患者可给予大流量吸氧，必要时给予面罩加压给氧，如患者舌后坠可放置口咽通气管或喉罩以开放气道，注意保持气道通畅。

3.1.3 处理活动性出血 控制明显的外出血是减少现场死亡的重要措施，最有效的紧急止血方法是加压包扎止血法，即用敷料直接加压于出血处用腿绑包扎，并将伤部抬高，以控制出血。在这一阶段最容易犯的错误为不合理使用止血带，可导致出血控制不满意，甚至加重出血，因此严重掌握止血带使用适应症，必须用时应使用气压止血带，内垫纱布，准确记录上带时间，定时松解，每次5-----10分钟。

3.1.4 抗休克治疗 主要措施为建立静脉输液通路，我们医院采用静脉留置针，这样既避免患者躁动引起的滑针、脱针、液体外渗，又方便液体快速大量灌注，使有效循环血容量在短时间内得以改善，补液原则为先盐后糖、先晶后胶。幼儿，年老体弱者输液速度不宜过快，在执行口头医嘱过程中应注意三清一复核，即听清、问清、看清，复核药名，浓度，剂量及用法，并保留空瓶以便记录和再次核对。

3.2 转运途中的观察与护理

3.2.1 与局部制动 一般伤员均采取仰卧位，颅脑损伤，颌面部损伤应侧卧位或头偏向一侧，胸部损伤采用半卧位，以减轻呼吸困难，腹部损伤膝下垫软枕，使腹壁松弛，休克患者采用中凹卧位，有骨折，血管，神经，肌腱损伤患者可选用夹板，腿绑，石膏等制动，颈椎损伤患者使用颈托固定。担架放置要稳妥，固定牢靠，避免在转运途中剧烈颠簸加重患者的损伤。

3.2.2 转运途中生命体征的检测 在转运途中随时观察患者的神志，呼吸与瞳孔变化，发现问题及时解决，及时监测，有条件采取多功能监护仪，监测血压，心率，呼吸，血氧饱和度。根据毛细血管充盈时间及患者的面色来评价组织关注情况，掌握补液量及滴数。根据血氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度，留置导尿，准确记录每小时尿量。

3.2.3 止痛 疼痛可加重患者的休克，疼痛较轻可指导并帮助患者转移注意力和实施松弛疗法，剧烈疼痛时可适当使用镇静剂，止痛剂，但呼吸困难者禁用。

4 医护沟通现场急救另一重要原因是医护间的密切配合与沟通，护士应及时向医生汇报患者的病情变化，生命体征，医生也要及时将体查情况反映给护士，与护士共同进行抢救，利用通讯工具通知医院做好抢救准备。维持秩序，劝散闲人，保持伤患四周环境的安静。

创伤急救的评估及处理范文第2篇

【关键词】创伤;评估;急救;护理

腹部损伤是指由各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。开放性损伤有引人注目的伤口，一般都能得到及时有效的处理，而闭合性损伤的诊断相对困难，死亡率高。要早期诊断，尽早决定确定性治疗，对预后关系极大。拟就有关伤情评估及临床护理要点报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 从2003年1月至2010年5月，我院收治腹部闭合性损伤患者103例，其中男87例，女16例;年龄6～72岁，平均39岁;伤后就诊时间15 min～72 h;其中车祸88例，高空坠落伤4例，钝器伤3例，拳击伤6例，其他2例。治愈98例，死亡5例。

1.2 临床表现 致损伤原因，受伤器官，损伤部位和程度不同而异，实质性脏器损伤以失血性休克为主要表现，空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎，感染性休克为主要表现［1］。有下列情况之一应考虑有腹内脏器损伤:①早期出现休克；②持续性腹痛并有加重趋势；③有固定的腹部压痛和腹肌紧张；④呕血、便血或尿血；⑤腹部有移动性浊音。

2 护理要点

2.1 术前护理

2.1.1 伤情评估 腹部创伤常常是全身多发性的一个部分，不能把腹部创伤作为孤立的、局部的病变来处理。必须从整体出发，要求护士仔细观察病情变化，正确评估呼吸、循环及重点脏器损伤的情况。有危及患者生命的呼吸道阻塞、活动性大出血的应及时保持呼吸道通畅;配合做好伤处表面的止血;合并骨折应配合做好外固定［2］。

2.1.2 维持有效循环 密切观察患者生命体征:观察尿量、监测中心静脉压可判断伤情，估计出血量和指导治疗，建立有效快速的输液通道，尽快建立2条以上的静脉通道。静脉输液要求选用留置套管针,静脉输液应尽量在上肢而不应在下肢，因盆腔腹部内脏血管损伤者，经下肢输液在液体入右心房前，液体会从损伤血管进入盆腔、腹腔；腹腔内静脉损失者，血管修复时需阻断盆腔腹腔内静脉［3］，所以此时下肢输液会影响休克的恢复。液体的选择上，林格氏液及平衡液被是低血容量休克早期最理想最安全的液体，严重休克者15～30 min内输入1000～2000 ml，以迅速扩容的目的。目前按“加”、“减”、“乘”、“除”法四字方针抗休克是最有效的措施，即加大晶体用量，减少胶体用量，成倍的补给丢失者，除掉过分依赖升压药［4］。使平均动脉压保持在8~1 kPa，可基本保证患者脱险。

2.1.3 腹部情况观察 严密观察腹部情况。有下列情形之一时立即报告医生：①有明显的腹膜刺激征;②腹穿或灌洗阳性;③腹腔有游离气体;④胃肠道出血;⑤持续性低血压难以用腹部以外的情况解释的。

2.2 术后护理

2.2.1 腹部脏器损伤的评估 不同脏器的损伤，累及脏器的多少，脏器损伤的严重程度，对患者的预后估计有指导意义。根据“腹部穿透伤指数”（PATI）的概念［1］，把损伤的腹部脏器分割归入不同的危险系数组，对103例术后患者进行评估，25分以上者有13例，死亡5例，死亡率为38.5%，说明PATI能比较正确地反应腹部损伤的严重程度，对预后的估计有指导意义。

2.2.2 术后持续氧气吸入，取半卧位，尽量让腹腔残留液体流入盆腔，预防膈下血肿及膈下气肿的形成，尽早鼓励患者下床活动，有利于恢复胃肠功能。

2.2.3 引流管的护理 对带管患者，护士要了解各引流管的作用及护理方法。检查胃管、导尿管、腹腔引流管。脾窝引流管等是否通畅，并妥善固定。观察引流液的量、颜色、性质。空腔脏器损伤的患者，胃管应在排气后拔除，非空腔脏器损伤的患者一般情况下在24 h后拔除，腹腔引流管一般在术后24～48 h拔除。

2.2.4 术后营养 早期进食，可刺激胃肠黏膜的分泌，促进胃肠蠕动。因为腹部手术，原则上排气后进食。但禁食时间长，患者会由于能量不足而导致恶性循环。本组患者除空腔脏器损伤消化道改建的病例外，一般采用术后24 h进食，未发生不良影响，早进食为患者提供了合理的营养，减少输液量，并能缩短排气时间。

2.3 心理护理 接诊时，要主动快速安排就诊和治疗，形成医护人员围着患者转的局面，通过与患者及家属交谈了解其心理状态，帮助解决就医中的问题，向他们详细讲解有关病情和医学知识，帮助患者增强战胜疾病的勇气和信心。

3 体会

腹部闭合性损伤常常威胁患者的生命。除全身合并伤以外，腹部创伤的危险程度主要取决于受伤脏器的多少、何种脏器损伤及脏器损伤程度，这是引起死亡的直接原因，多数是失血及多脏器功能衰竭。患者预后如何在很大程度上取决于诊断和治疗的及时性和有效性。而这些有赖于正确地进行伤情评估，仔细的病情观察。如何尽早控制失血及预防休克，保护重要脏器功能是今后进一步研究的重点。

参考文献

［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，北京:人民卫生出版社，1999:943.

［2］ 张亚卓.严重创伤急救护理进展.中华护理杂志，1996，7:418.

创伤急救的评估及处理范文第3篇

我院急诊科自2005年6月~2006年12月共抢救创伤失血性休克患者35例，现将急救护理体会报道如下。

1 临床资料

本组35例，其中男23例，女12例。年龄6~75岁，平均42岁。受伤原因：车祸伤17例，刀砍伤10例，高处坠落伤7例，机器绞伤1例。受伤部位：颅脑损伤并多处骨折5例；开放性胸部伤8例，其中心脏刺伤2例，肺挫伤合并血气胸3例；闭合性腹部伤8例，其中肝破裂3例，脾破裂5例；四肢伤9例；复合伤5例。22例经急诊抢救后直接送入手术室施行急诊手术，7例经抢救后转入危重病房进一步治疗，3例自动出院。3例经抢救无效死亡。抢救成功率92%。

2 急救护理

2.1 伤情的判断与评估：伤后最初60分钟是决定患者生死的关键时间。因此，采取客观、合理的方法进行正确评估是抢救成功与否的关键。医护人员必须争分夺秒，快速对患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、四肢温度、伤口出血、四肢活动情况作出初步判断，同时尽快通知医生抢救。

2.2 保持呼吸道通畅，纠正缺氧状态：患者取平卧位，畅通气道，并迅速清除口、鼻内分泌物及异物。昏迷患者头偏一侧，以防误吸。遇有喉头水肿或舌后坠，可予以口咽通气管或舌钳夹出。休克患者多有低氧血症，应及时予鼻导管或面罩吸氧，氧浓度40%~50%，氧流量4~6 L/min。必要时予气管插管、气管切开及呼吸机辅助呼吸。如心跳呼吸骤停者，立即行心肺复苏术。本组病例气管插管l0例，有效地保持了气道的通畅。

2.3 迅速建立静脉通道，快速补充血容量

2.3.1 据国内外研究资料表明，患者伤后1小时内进行抗休克抢救，死亡率可降至10%。因此应快速、有效建立2条大口径静脉输液通道。宜选择上肢静脉、颈外静脉等较粗大的静脉，采用18~20号静脉留置针进行穿刺，同时抽血作血型鉴定和交叉配血。必要时置深静脉导管，以监测中心静脉压及确保大量输液、输血通畅。液体首选平衡液，并遵循先晶后胶和晶体胶体序贯输入的原则。

2.3.2 液体量：传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏并应用血管活性药物，以尽快提升血压。而目前主张延迟复苏[2]，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前， 只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。若过早地运用血管活性药物或大量液体以提升血压，会增加病死率和并发症的危险。

2.4 妥善处理伤口出血：紧急止血是创伤性休克急救处理重要措施。对于开放性骨折、活动性出血患者，应给予夹板固定并用无菌敷料加压包扎止血。有活动性出血的患者，及时结扎并用无菌敷料包扎止血。疑有内脏活动性出血患者，腹腔穿刺抽出不凝固血液可确诊应即送手术室。

2.5 动态观察病情变化：（1）密切观察生命体征的变化：采用多功能心电监护仪监测并做好记录。 呼吸、脉搏、血压、脉压差的变化是早期认识休克及监测病情变化的重要指征。休克早期脉搏细速，晚期因心搏无力，常出现细弱甚至摸不到脉搏。血压下降程度标志着休克的程度，当患者出现脉速血压下降，脉压差进一步缩小，提示病情恶化，须及时积极抢救。（2）意识观察：休克早期脑部细胞处于兴奋状态，如烦躁不安，焦虑或激动，随着休克的逐渐加重，大脑皮层由兴奋转为抑制状态，可出现表情淡漠，反应迟钝，意识模糊甚至昏迷，表明病情危重需抢救。（3）微循环系统的观察：密切观察皮肤的颜色、温度和湿度以及面颊、口唇、甲床、肢端等部位。肤色的改变往往出现在血压、脉搏变化之前，而恢复在后。本组患者均出现了程度不同的口渴，面色、口唇苍白或紫绀，表浅静脉不充盈，四肢湿冷等微循环的障碍。（4）尿量的观察：尿量的改变是休克时最为敏感的监测指标，也是反映肾脏血液灌注情况的重要指标。低于20 ml/h为少尿，提示存在休克。因此，休克患者应常规留置尿管，观察每小时的尿量、颜色及性状，准确记录每小时出入量。

2.6 做好术前准备：本组22例有手术指征，护士应及时做好交叉配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。

3 讨论

3.1 运用急救护理程序是提高抢救成功率的保证：创伤失血性休克患者病情重、变化快，组织管理及急救护理配合是抢救成功的重要环节，必须依照科学规范的急救护理程序进行。由护士长或高年资护士统一指挥明确分工，将参与抢救人员大致分为呼吸道管理人员、生命体征管理人员、药品管理人员及机动人员，各司其职，紧密配合，确保抢救紧张而有序进行，大大提高抢救成功率。

3.2 熟练的业务技能是抢救成功的关键：在抢救过程中，护士对病情的准确评估及积极有效的护理配合对抢救成功起重要作用。因此急救护理人员必须具备较好的抢救意识、敏捷的思维及病情观察的独到性，熟练掌握各项急救技术和急救器材的使用方法，才能进一步提高休克患者抢救成功率。

3.3 完善急救护理记录：应当客观、真实、准确、及时、完整地记录急救护理全过程，如：入科时间、医生到达时间、伤情抢救经过、护理措施、用药情况、病情变化、出血量、生命体征、瞳孔及对光反射等内容，以提供可靠的法律依据。

创伤急救的评估及处理范文第4篇

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年6月～2015年2月本院急诊科收治的多发伤患者，共97例，损伤严重度（ISS）评分为16～40分，平均（24.3±11.2）分，其中女性30例，男性67例；年龄21～82岁，平均年龄（35±11）岁。致伤原因：车祸伤50例，高处坠落伤22例，重力压伤10例，人为暴力伤8例，其他7例。

1.2入选标准 ①年龄≥18周岁；②损伤严重度评分（ISS）≥16。

1.3 排除标准 ①未行CT扫描；②胸腹部损伤致胸腹壁创面、敷料及胸壁皮下气肿等影响超声检查不能完成超声检查者。

1.4方法

1.4.1检查方法 采用急救中心的固定设备SonoSite MicroMax彩色便携超声机黑白超声机。检查者为已经严格规范培训合格的B超室医师，根据结果于检查后1～2 h内完成胸腹部CT平扫检查。

1.4.2判断方法 患者取仰卧或侧卧位，评估内容包括心包腔有无积液、双侧胸腔有无气胸和积液、腹腔有无积液，阳性即为气胸或游离液体[1]。如检查结果均呈阴性，但存在可疑阳性症状或体征者则密切观察病情变化，随时进行B超检查，如≥48 h无阳性发现则确定为阴性[2]；如检查结果呈阳性者则及时行相应部位的CT扫描。

1.5统计学处理 采用SPSS 18.0 统计软件，床旁超声评估与CT扫描检查结果一致性比较采用配对χ2检验，率的比较采用四格表χ2检验或Fisher精确检验，以P

2 结果

床旁超声检查与CT扫描检查的比较发现，两种检查方法对心包积液、胸腔积液及腹腔积液的检查结果差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

以最终确诊结果为标准，床旁超声检查判断心包积液、气胸及胸腹腔积液与CT扫描检查诊断的特异性均为100%，而2种方法在诊断方面的准确率及敏感性均无显著性差异（均P>0.05）。同时，床旁超声检查评估对气胸诊断的准确率及敏感性分别为98.6%和84.3%。

3 讨论

多发伤患者发病过程中常出现心包积液、气胸、胸腔积液及肺不张实变等一系列变化，具有复杂多变、进展快速突然的特点[3]，故如何全面、准确、方便快捷地及时发现伤情变化并有力处置已是救治多发伤成功的重要前提和基础。

一般而言，多发伤具有胸腹腔内多个脏器的损伤，但早期不易被发现继而漏诊延误最佳治疗时机[4]，最终导致低氧血症等呼吸循环功能衰竭，严重危及患者的生命。由此可见，动态评估监测多发伤患者胸腹腔伤情仅凭症状及体征的改变是远远不够的，需要利用必要的辅助检查，如超声检查、CT平扫及各项穿刺检查等。值得注意的是，目前广泛应用的CT检查准确性高，但CT检查使患者接受辐射，增加了患者罹患肿瘤的危险[5]；而且，无法床边完成且搬运易造成继发伤害，故很大程度上限制了其临床应用。而超声检查具备了无创无辐射、能床旁实施、可方便地进行反复多次检查等优点。

从本研究中可以发现，经过规范化培训后的B超医师应用床旁超声检查对多发伤患者的评估诊断与CT扫描检查差异无统计学意义，且两者特异性敏感性及准确率均无显著性差异。因此，应用床旁超声检查不仅可以根据需要随时反复的进行评估，而且显著缩短检查所需的时间，最为重要的是结合患者的病情特点可作出更为准确地诊断及疗效评估。

综上所述，由经过规范化培训后的B超室医师利用床旁超声能对多发伤患者胸腹部情况进行快速评估，具有较高的准确性和便利性，对多发伤患者的评估及救治具有重要临床价值，值得临床进一步推广应用。

参考文献：

[1] Zhang M， Liu ZH， Yang JX， et al. Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma[J].Crit Care， 2006， 10（4）： 112.

[2] 张丹， 席修明. 危重患者的肺部超声检查[J]. 中华超声医学杂志， 2006， 3（1）： 58-59.

[3] Betz M， Li G. Injury prevention and control[J]. Emerg Med Clin North（Am）， 2007， 25（3）： 901-914.

创伤急救的评估及处理范文第5篇

【关键词】

腹部闭合性损伤；早期诊断；治疗

作者单位：525100广东省化州市中医院普外科

腹部闭合性损伤是常见的外科急腹症，常合并多脏器损伤，具有隐蔽性，常危及生命，病死率高，早期诊断困难，快速准确的检查有助于尽快对病情做出正确的判断，以便采取有效的治疗措施，以提高疗效。本文就我院2007年11月至2010年10月处置的72例腹部闭合性损伤患者资料，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料组共72例，其中男63例(87.5%)，女9例(12.5%)。腹腔脏器损伤情况：脾破裂37例，肝破裂(包括胆道损伤)14例，胃肠损伤11例，腹膜后血肿2例，腹腔多脏器损伤8例(包括肝脏+脾脏破裂伤6例，肝脏+脾脏+胃肠破裂伤2例)。合并其他器官损伤：骨折31例，颅脑损伤9例，胸部损伤4例，泌尿系统损伤4例。致伤原因：交通事故45例，坠落伤和撞击伤13例，斗殴14例。

1.2 辅助诊断措施 床旁B超及腹部平片为本组常规检查。腹部平片发现膈下游离气体8例(占胃肠损伤11例的72.7%)。B超检查58例，阳性率为95.0%。腹腔穿刺69例，阳性率为92.7%。腹部CT检查35例，阳性率为87.5%。

1.3 处理方法及结果 本组72例患者中，手术治疗65例，保守治疗7例；其中，直接入手术室行剖腹探查术4例(5.5%)，其中肝脏+脾脏破裂伤2例及脾脏破裂伤合并胸部损伤2例，该4例患者均出现严重的失血性休克，经急诊抢救后生命体征仍不稳定，如血压持续不升等，行急诊手术，手术效果良好，均治愈出院。抢救无效死亡5例(6.9%),分别是腹部闭合性损伤合并重度颅脑损伤3例及腹腔多脏器损伤2例。

2 讨论

2.1 急救措施 腹部闭合性损伤常伴有同一致伤原因造成的其他解剖部位的损伤即多发伤，并出现不同程度的休克。因此，需要外科医生必须在最短的时间里完成检伤分类、伤情评估及实施急救。患者入院后应迅速测量血压、脉搏、呼吸等生命体征；首先判断是否存在呼吸道梗阻、张力性气胸等，这些可立即导致患者死亡的指征必须及时解除，维持呼吸道的通畅、充分通气、给氧是其他急救的基础，因此根据病情的需要予以吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等。本组常规予以吸氧，气管插管8例。无论系单纯的闭合性腹部损伤还是兼有多发伤的患者几乎都有程度不一的休克，因此积极地纠正休克是抢救治疗的核心。通过液体复苏早期合理地扩容，把握创伤后1 h黄金时刻是复苏成功的关键；而稳定血流动力学，纠正氧债是休克复苏的目标［1］。应考虑在配血的同时即以快速、大量补充血容量为主，先以平衡液快速滴入，在1 h内输入1500~2000 ml,必要时再快速加压输入新鲜全血4~6个单位，同时补充胶体液，晶胶之比以3∶1效果较好。这样，不但可以维持心、脑、肝、肾等重要脏器的血供及功能，还可以维持休克纠正的指标(Hb在100 g/L,血细胞比容在0.30~0.35,血乳酸低于2 mmol/L)。

2.2 腹部闭合性损伤的早期诊断 腹部闭合性损伤的患者，由于致伤暴力大、致伤原因复杂多样、伤情危重且有多发伤的存在，给诊断带来较大困难，容易导致漏诊、误诊、伤情评估不足、诊治顺序不当等现象的发生。因此，要求外科医生在遵循“抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则”［2］下，采取边诊断、边救治，再诊断、再救治的思路，于积极抢救的同时尽可能地结合简明的病史、细致的体检、必要的辅诊，以早期、及时、准确地诊断，为后续手术治疗打下良好的基础。早期诊断要点：①是否有腹内脏器损伤；②可能是何种脏器损伤及损伤程度；③应采取何种治疗措施［3］。腹内脏器损伤的典型表现为：①早期出现休克征象；②有明显的腹膜刺激征；③有气腹表现；④出现移动性浊音；⑤直肠指诊指套染血；⑥腹腔穿刺阳性。另外根据伤情，选择性作X线、超声、CT、选择性血管造影、无气腹腔镜等检查，可进一步提高确诊率［4］。

2.2.1 重视病史采集，全面细致体检 在抢救间隙向患者或家人了解受伤时间、部位、受伤机制以及患者的自觉症状，病史采集尽可能详细，做出临床初步诊断。

2.2.2 利用有效的辅助检查 由于腹部损伤形式的多样性与症状、体征的相对单一性，加之该类患者不宜做过多的辅助检查，故欲对所有病例均完全诊断明确似乎不切实际。腹腔穿刺和床旁B超检查，对腹部闭合性损伤患者的诊断有较大的帮助。 腹腔穿刺比许多现代设备检查手段更简便、快捷，可立即获得第一手资料，减少往返搬动患者，也无需患者站立，且适应证宽，并发症少。本组腹腔穿刺阳性率和正确诊断率达92.7%(与剖腹探查术后相比较)。只要操作准确，腹腔穿刺阳性结果有肯定的诊断价值；当然，阴性结果者则不能完全排除腹部的异常,应视情况反复多次及多部位穿刺。 床旁B超检查除简便、快捷外，还具有无创及良好的灵敏性、特异性和正确性等优点，免除了运送途中的危险并争取到了宝贵的抢救时间。本组床旁B超检查诊断58例，阳性率为95.0%(与剖腹探查术后相比较)。结合腹腔穿刺和床旁B超检查，多数患者均可及时获得正确的诊断。 另外立位腹平片如出现膈下游离气体，可以作为空腔脏器破裂的有力佐证。

2.3 腹部闭合性损伤的治疗

2.3.1 手术治疗 腹部闭合性损伤治疗要同时兼顾腹部损伤和合并伤，不要被合并伤掩盖了腹部损伤。必须首先处理对生命威胁最大的损伤。手术次序一般按胸、腹、脑、四肢、脊柱进行［5］。在急诊处理闭合性腹部损伤患者时，应根据闭合性腹部损伤病情的轻重采取不同的措施。①对已确诊为闭合性腹部损伤的患者，在短时间内抗休克后血压仍不平稳者，应在医务人员护送下急送手术室，在抗休克的同时行剖腹探查术。在进入腹腔时,根据有无气体溢出、气味、大网膜转移方位或血块的集中处，初步诊断有无胃肠或实质性器官的破裂，进行初步定位。手术中探查要仔细，术前判断脏器损伤类型，单个或多个损伤以及损伤程度［6］。待全面统计探查所得伤情后，按照先止血后修补的原则对损伤进行处理。本组中有4例(肝脏+脾脏破裂伤2例及脾脏破裂伤合并胸部损伤2例)患者，系直接入急诊科手术室行剖腹探查术，从而缩短了术前时间和减少了运送途中的危险，取得了良好效果，均治愈出院。值得引起重视的是，腹部闭合性损伤伴有多发伤且病情严重的患者，相关科室的反复会诊指导治疗，可能会延误手术的最佳时机而导致死亡，此时由普外科医生协同主要科室在急诊手术室进行手术治疗，在严格遵循“抢救生命第一，保全器官第二，先止血，后修补”的原则下，必要时可分组同时行脑、胸、腹等部位手术。经急诊抢救治疗后，闭合性腹部损伤患者生命体征平稳，决定急诊手术或保守治疗。对于以腹部为主的多发伤，需先由相关专科会诊。

2.3.2 保守治疗 对于临床表现不典型或诊断不明确而又高度怀疑腹部闭合性损伤的患者,同时生命体征平稳且无紧急剖腹探查指征的患者，应密切观察，可进一步追问病史，进行以腹部为主的全身检查并充分利用相关辅助检查，以期达到明确诊断的目的。动态密切观察病情是留观的重点，包括生命体征、腹痛、反复多次的血常规(Hb、HCT)及超声X线检查等，严防漏诊。在观察治疗期间出现以下情况,应终止观察,并及时进行手术探查［7］：①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者。②肠蠕动逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者。③全身情况有恶化趋势者，血压由稳定转不稳定甚至下降者。④红细胞计数进行性下降者；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

参 考 文 献

［1］ 富维军，藤青山.创伤性休克液体复苏的探讨.中国危重病急救医学，2003，15(12)：739741.

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［3］ 禚守荣，战志勇.腹部闭合性损伤134例诊治体会.中华腹部疾病杂志,2005,5(10)：725.

［4］ 陈广瑜,肖元新,付振刚.78例腹部闭合性损伤诊治分析.中国普外基础与临床杂志,2008,15(6)：450451.

［5］ 钟元康，李文明.腹部闭合性损伤78例的诊治体会.腹部外科，2002，15(2)：99.

创伤急救的评估及处理范文第6篇

通讯作者：董玉彪

【摘要】 目的 探讨闭合性腹部损伤的早期诊断、治疗，提高治愈率、减少死亡率。方法 对120例闭合性腹部损伤病例进行回顾分析。结果 114例手术治疗，6例非手术治疗，死亡3例。结论 （1）结合腹部穿刺和床旁B超是诊断BAI最有效、简便和快捷的措施；（2）根据病情抗休克同时积极手术；（3）早期诊断及剖腹探查，合理选择术式，仔细操作，是提高治愈率、减少死亡率的关键。

【关键词】 闭合性腹部损伤； 诊断； 治疗

对笔者所在医院120例闭合性腹部损伤病例进行回顾分析，以期探讨闭合性腹部损伤的早期诊断、治疗，提高治愈率、减少死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在科2004年12月～2010年10月共收治闭合性腹部损伤（blunt abdominal injnry，BAI）患者120例，其中男96例（80%），女24例（20%），年龄14～64岁。

1.2 方法 对120例闭合性腹部损伤病例进行回顾分析。

2 结果

腹腔脏器损伤情况：脾破裂55例，肝脏破裂（包括胆道损伤）24例，胃肠损伤15例，腹膜后血肿6例，胰腺断裂5例，肾破裂5例，腹腔多脏器损伤10例（分别为：肝脏+脾脏破裂6例，肝脏+脾脏+胃肠破裂2例，脾脏破裂+胰腺断裂+小网膜挫裂伤2例）。

致伤原因：车祸83例、坠落13例、塌方9例、撞击5例、斗殴10例。

治疗：本组120例患者中手术114例，保守治疗6例。其中直接进入手术室剖腹探查12例（10%）；其中肝脏+脾脏破裂2例及脾脏破裂并多发肋骨骨折、血气胸1例，经急诊抢救后生命体征仍不稳定，如血压持续不升等行急诊手术，手术效果良好，治愈出院；抢救无效死亡3例（2.5%），分别是BAI合并重度颅脑损伤2例及腹腔多器官损伤1例。

3 讨论

闭合性腹部损伤（BAI）常伴有同一致伤原因造成的其他解剖部位的损伤，即多发伤，并出现不同程度的休克，有时还伴有昏迷，因此需要外科医生在最短时间内检伤分类、伤情评估及实施急救。BAI的诊断：多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易，特别是有些伤者在腹部以内另有严重的合并损伤，掩盖了腹部内脏损伤的表现。如合并严重颅脑损伤，伤者可因意识障碍而不能提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时，伤者可因明显的呼吸困难使注意力被引至胸部；合并长骨骨折，骨折部的剧痛和运动障碍而导致忽略了腹部情况。因此BAI的诊断：（1）关键是在于早期确定，有无腹腔脏器损伤及何种脏器损伤，必须详细询问病史，包括：损伤原因，受损的部位，受伤的时间、地点，暴力的性质、方向、程度，受伤瞬间伤者的姿势，受伤到就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理，伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现场人员询问，如病情严重可边抢救、边询问；（2）体格检查要全面、细致、快速，重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸和血压的测定，注意有无休克现象；（3）全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界的变化，有无移动性浊音、肠蠕动情况，直肠指诊是否有阳性发现，还应注意腹部以外部位有无损伤；（4）进行必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白和血细胞比容下降，表示有大量失血、内脏损伤；血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度与伤情可能不成比例。本组肾破裂5例均有血尿；血淀粉酶或尿淀粉酶升高提示胰腺损伤或胃肠穿孔，或是腹膜后十二指肠破裂，但胰腺或胃肠道损伤未必均伴有淀粉酶升高；（5）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术在基层医院很实用，通过对穿刺液性状的分析（如血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），可以判断有无腹内脏器损伤，哪一类腹内脏器损伤，且简便、快速、准确。本组108例阳性，阳性率90%，必要时可重复进行，本组有1例严重颅脑损伤昏迷并肠破裂，1例严重颅脑损伤昏迷并胆道（左胆管）撕裂伤就是通过反复多次腹腔穿刺术确诊，并急诊进行剖腹探查而获痊愈。笔者的经验是，对严重颅脑损伤昏迷患者，脑部病情已趋稳定而患者仍然烦躁不安，或昏迷患者多次触摸腹部均可导致患者躁动不安的，要高度怀疑闭合性腹部损伤，特别是空腔脏器的损伤，早期由于胆汁或肠内容物进入腹腔少，B超、CT、早期的腹腔穿刺难有阳性发现，患者昏迷也难查到腹膜刺激征，移动性浊音发现晚，反复多次的诊断性腹腔穿刺和床旁B超是首先；（6）影像学检查。对生命体征稳定的患者应常规摄胸、腹X线平片，酌情摄骨盆X线片，见膈下游离气体及肠腔外气体，提示空腔脏器穿孔，腰大肌影消失提示腹膜后损伤；B超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质性脏器的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况；CT检查对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值，CT影像比B超更精确，假阳性率低。凡腹内脏器损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间剖腹探查，不必再进行X线、B超等检查，以免加重病情，延误治疗。本组有1例就是在拍摄X线片、B超过程中，因脾脏破裂合并血气胸，出现失血性休克，抢救无效死亡。闭合性腹部损伤的治疗：（1）对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，要做好紧急术前准备，力争早期手术，合并其它部位损伤，应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，患者入院后迅速测量血压、脉搏、呼吸等生命体征，判断是否存在呼吸道梗阻、张力性气胸等这些可立即导致患者死亡的指征，必须及时解除、维护呼吸道通畅，充分通气给氧，是其它急救的基础【sup】［2］【/sup】。因此根据病情的需要给予吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸等，对最危急的病例，心肺脑复苏是压倒一切的任务，解除呼吸道梗阻是重要一环。本组常规吸氧、气管插管12例，无论是单纯性闭合性损伤，还是兼有多发伤的患者几乎都有不同程度的休克，因此，积极地抗休克治疗是抢救治疗的核心。通过液体复苏早期合理扩容，把握创伤后1 h黄金时刻是复苏成功的关键；而稳定血流动力学，纠正氧债是休克复苏的目标【sup】［1］【/sup】。应考虑在配血的同时快速、大量补充血容量为主，先建立2条以上有效的静脉通路，应在短期内输入大量晶体及胶体液，同时应用足量抗生素预防感染，疑有空腔脏器损伤、穿孔破裂者行胃肠减压。（2）对有腹腔外伤史且符合下述情况之一者，均应及时剖腹探查：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现腹胀者；③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；④红细胞计数及红细胞比容进行性下降者；⑤持续性低血压而难以用腹部以外的原因解释者；⑥胃肠出血者；⑦腹腔穿刺或灌洗阳性者；⑧X线检查膈下有游离气体，B超提示实质性脏器损伤、腹腔积液者；⑨积极抗休克而情况不见好转或继续恶化者；（3）剖腹探查麻醉选择以气管插管全麻比较理想，既能保证麻醉效果，又能根据需要供氧，并防止手术中发生误吸，腹部有穿透伤者，无论是否有血气胸，麻醉前都应该先行患侧胸腔闭式引流术，以免在正压呼吸时发生危险的张力性气胸，切口一般选取正中切口，进腹迅速，创伤和出血少，能满足彻底探查腹腔内所有部位的需求，还能根据情况上下延长或向侧方延长，有腹腔出血时，开腹后应立即吸出积血，清除血凝块，迅速查明来源，加以控制，肝、脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见出血来源，其中脾脏是腹内最易受伤的器官，在闭合性腹部损伤中脾脏破裂占首位，本组占48%，在坚持“生命第一，保脾第二”的原则下，能保留者尽量保留，特别是儿童，否则行全脾切除术；肝脏破裂者，根据B超了解损伤程度，对肝包膜下血肿、肝挫伤及出血不超过500 ml者可保守治疗【sup】［2］【/sup】。本组肝挫伤包膜下出血3例保守治疗治愈。肝破裂手术方法：①单纯缝合修补，缝合修补加明胶海绵或大网膜填塞等；②对于肝脏局部损毁碎裂严重的可行肝脏不规则切除术。胰腺损伤常系上腹部强力挤压、暴力直接作用于脊柱所致，损伤常在胰腺的颈体部，只要主胰管不断裂，均可行间断褥式缝合修补，主胰管断裂的要行空肠胰腺断端Roux-y吻合，腹腔放置引流管2～4根，术后多出现胰漏，只要引流通畅，胰漏多在4～6周停止，拔管病愈出院。肾脏破裂者可行修补或切除（包括部分切除）。空腔脏器损伤以小肠破裂多见，多行修补或损伤部位部分切除吻合术。3例肠系膜损伤、腹膜后血肿经B超腹腔穿刺检查，出血少，经保守治疗痊愈。

参 考 文 献

［1］ 富维军，藤青山.创伤性休克液体复苏的探讨.中国危重病急救医学，2003，15（12）：739-741.

创伤急救的评估及处理范文第7篇

摘要目的：总结桡动脉感染性假性动脉瘤切除并内瘘成型术的围手术期护理方法。方法：选择我院2008年1月～2013年12月治疗的桡动脉感染性假性动脉瘤患者46例，总结临床治疗和护理方法。结果：术后平均随访12个月，46例瘤切除并Ⅰ期内瘘成型术，46例均内瘘成熟后血流能满足血液透析需要。结论：术前强调规范的心理护理和预防瘤体破裂，术后加强并发症的观察并进行护理干预和指导，保证内瘘通畅，让患者在瘤切除同时行Ⅰ期内瘘成型术，可有效使用内瘘行血液透析从而提高患者的生活质量和生存率。

关键词 假性动脉瘤；内瘘成型术；围手术期；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.024

Perioperative care of a radial artery infective pseudoaneurysm excision and internal fistula plastic operation

HUANG Chun-li,ZHANG Xue-yan,LIU Lian-qing

（Guangdong Aricutural Reclamation Central Hospital,Zhanjiang524002）

AbstractObjective:To discuss the effective care method of preoperative anti-fracturing of radial artery infective pseudoaneurysm and internal fistula plastic unblocking of postoperative maintenance Phase I.

Methods:46 radial artery infective pseudoaneurysm patients received tumor excision and internal fistula plastic operation Phase I from January 2008 to December 2013 were selected for retrospective analysis of perioperative care.

Results:Within the average follow-up visit period of 12 months after operation,in the 46 patients after maturity of internal fistula could meet the demand of hematodialysis.

Conclusion:The regulated psychological care and prevention of tumor body fracturing were emphasized operation,the observation of complication was strengthened and care interference and guidance were made after operation to guarantee the unblocking of internal fistula and make the best efforts to make the patients receive tumor excision wile receiving internal fistula plastic operation Phase I,and the blood vessel available for the hematodialysis could effectively improve the patients′ life quality and survival rate.

Key wordsPseudoaneurysm;Internal fistula plastic operation;Perioperative period;Nursing

需要紧急血液透析或刚开始进行透析的患者不接受深静脉置管时血液透析科室通常都会采用直接动脉穿刺建立血管通路。反复在同一部位穿刺极易并发血肿进而形成假性动脉瘤，发生感染性假性动脉瘤严重的可危及患者生命。预防假性动脉瘤破裂、尽快建立内瘘通道对提高患者的生活质量和生存

作者单位：524002湛江市广东省农垦中心医院外一科

黄春丽：女，本科，主管护师

率是关键。笔者总结了我科围手术期护理经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择我院2008年1月~2013年12月我院收治的桡动脉感染性假性动脉瘤患者46例，男24例,女22例。年龄21～67岁。确诊至手术时间1～17 d，同一部位穿刺透析时间8～18个月。瘤体最大7.5 cm×6 cm×5 cm，最小3.5 cm×3 cm×2.5 cm。

1.2方法手术前常规进行护理评估及手术风险评估，做好心理护理的同时说明在手术的同时并Ⅰ期内瘘成型术的优点，46例均在瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。

2结果

我院血透直穿致假性动脉瘤并感染行假性动脉瘤切除同时Ⅰ期行内瘘成型手术的患者46例，经精心护理干预，配合手术治疗，血流均能满足血液透析需要。

3护理

3.1术前护理

3.1.1术前心理评估桡动脉直穿透析对于患者而言是一件极为痛苦的事，一旦形成假性动脉瘤并感染，不但带来肉体的伤害和痛苦，还会带来较大的经济负担。国内学者研究显示，患者长时间受疾病的折磨，会产生悲观、消极情绪，对手术充满恐惧、紧张等［1］。随着病程的发展反复在同一部位穿刺极易并发血肿进而形成假性动脉瘤，假性动脉瘤的增大及经济开支的加大，精神因素、经济压力两大原因加重了患者对手术治疗的恐惧心理，部分患者还产生放弃治疗拒绝手术的念头。此时进行心理干预很重要，护士是血透血液通路的直接操作者，与患者沟通有很大优越性，要耐心解释，引导患者正确认识疾病的发展过程和预后，消除其紧张和恐惧心理，取得患者的信任和合作，使之保持最佳的心理状态接受治疗和护理。同时说明手术一次麻醉完成2个手术的特点及优势，努力使患者在瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。

3.1.2实验室检查与血液透析情况假性动脉瘤的形成与血液透析密切相关。实验室检查结果对协助和指导护士观察判断病情并做出正确的护理诊断、护理评估极为重要，其中生化检查最为重要，如术前血肌酐水平，有无高钾血症，凝血机制是否紊乱等；血常规检查判断患者感染情况指导术前抗感染用药；对患者的凝血功能进行评估及通过询问爬楼梯及平卧时间简单评估患者心功能基本情况，凝血功能差者应小剂量或无肝素透析，心脏功能状况差时要进行适度脱水，对于重度贫血、低蛋白血症者在血液透析过程中给予纠正，将大大降低手术风险。

3.1.3术前假性动脉瘤的护理感染性假性动脉瘤易破裂出血危及患者生命，对于该类患者床头需备无菌棉垫、手套、弹力绷带、急救器械包等［2］，一旦发现患者出现剧痛，动脉瘤增大甚至喷射状出血并出现头昏、大汗、面色苍白等症状，应警惕动脉瘤破裂出血，立即用无菌棉垫局部覆盖，弹力绷带加压包扎或徒手局部压迫，即行术前准备急诊手术。加强健康教育，教会患者及家属基本应急技能及自救方法。

3.2术后护理

3.2.1并发症的观察及护理与单纯假性动脉瘤的切除及标准内瘘手术比较，假性动脉瘤的切除并Ⅰ期内瘘成型术组织创伤较大，常见并发症有切口渗血、切口疼痛等。内瘘建立在近心端，切口进行分段加压包扎能有效减少渗血又不影响内瘘的通畅。有学者［3］认为，采用布胶布不仅粘贴性较好，可对纱布块有一定加压作用，同时具有一定伸展性，不影响患者前臂活动，用于远心端切口包扎；近心端用弹力绷带轻度加压包扎，包扎后仍可听到血管杂音为度。预防切口感染的最好方法是保持切口干燥，及时换药，必要时可用75%酒精湿敷。

3.2.2内瘘通畅情况的观察切口处听诊有血管杂音或扪到血管震颤是内瘘通畅的重要指标，护士要密切观察，如出现问题要及时报告医师。一般有两种情况，血栓形成要协同医师积极处理；血管痉挛可用山莨菪碱静脉滴注，肢体术后24～48 h一般不屈肘，取伸直位，位置高于心脏水平，局部保暖，睡眠时避免侧向术侧，可有效保持内瘘的通畅。

3.3假性动脉瘤的预防首先要建立临时血液透析通路，深静脉置管、直接动脉穿刺是建立临时血液透析通路的方法［4］。而直接动脉穿刺极易造成假性动脉瘤，为预防损伤性假性动脉瘤的形成，首选深静脉置管建立临时血液透析通路同时尽快行标准内瘘术的方法。如必需直接穿刺护士要练好自身的基本功，一针直接穿刺成功，避免反复穿刺同一血管。因此，为提高患者的生活质量和生存率使用自体血管动静脉内瘘是安全、有效的血液通路［5］。

4小结

护士是透析穿刺的直接操作者，与患者沟通更为方便，应最大努力说服患者行瘤切除时并Ⅰ期内瘘成型术。众所周知，终末肾病患者每一条血透可用血管都是极为珍贵的，损伤发生，最终可导致无血管可用。在瘤切除同时行Ⅰ期内瘘成型术，既能减少患者手术次数又可做到减轻患者痛苦和经济负担，还能赢得提前1个月的成熟内瘘使用时间，更重要的是不消耗患者血透可用静脉储备，为内瘘阻塞时还有静脉可用留创造条件。

参考文献

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［5］谭君，李红.肘部动静脉内瘘应用于血液透析存在的护理问题及对策［J］.当代护士,2012(2)：97-98.

创伤急救的评估及处理范文第8篇

【关键词】机械通气;脱机标准;脱机方法

机械通气治疗为很多危重患者创造了延长生命及恢复健康的机会,但是长时间的机械通气不仅不利于患者的恢复,同时还延长了住院时间并浪费了大量的医疗资源。因此,及时脱机相当重要。呼吸机脱机是指逐渐降低机械通气支持水平、逐步恢复患者自主呼吸而最终脱离呼吸机的过程。过早脱机会加重呼吸负担,导致呼吸肌疲劳及再次出现呼吸衰竭;延迟脱机则可能导致呼吸机依赖并产生多种并发症[1]。

1 脱机标准

当患者使用呼吸机的病因解除,全身状况改善,循环系统稳定,肺部情况好转并有一定的思想准备即可考虑脱机。脱机的常规标准:①FiO28.0 kPa,PaCO290%;②呼吸频率f5 ml/kg,肺活量Vc>10 ml/kg,肺顺应性Cs>30 ml/cm H2O;③吸气负压≤20 cm H2O;④MV

同时需考虑以下几个变量因素:QCROP评分,≤18者有87%脱机成功:①撤机指数WI,>11/min者95%脱机失败,

(注:CROP=(C×Plmax×PaO2/PAO2)/f,C:肺动态顺应性,Plmax:最大吸气压,PaO2/PAO2:动脉肺泡氧分压比,f:呼吸频率。Wi=fmv×(Ppk-PEEP/NIP)×(PaO2MV/40),fmv:呼吸机频率,Ppk:呼吸机吸气峰压,PEEP:呼气末正压,MV:分钟通气量,NIP:吸气负压。)

2 脱机方法

2.1 T管呼吸法 每天给予患者一定的T管自主呼吸锻炼,开始起初30~60 min/次,2~3次/d。视患者的耐受情况逐渐增加次数及自主呼吸的时间。据西班牙ManceboJ报道,能耐受2 h的T管呼吸试验者预示脱机成功。但是T管呼吸增加了死腔通气量,加重了呼吸负担易诱发呼吸肌疲劳,不应长时间试验。

2.2 压力支持通气模式(PSV) 当患者吸气达到触发气流敏感度时,呼吸机送气并达到设定的气道压力,当吸气流速降低到最高流速的25%时,呼吸机停止送气,患者自主呼气。呼吸频率和呼吸比都由患者决定,所以不会出现不适感。此模式帮助呼吸,减轻呼吸肌疲劳,是最佳的脱机方法[3]。法国的Brochard L、RaussA等做了随机试验表明在所有脱机失败者中,PSV脱机失败者所占百分比明显低于T管、SIMV者。

2.3 同步间歇指令通气模式(SIMV) 在患者自主呼吸的同时,间歇给予IPPV通气支持。在患者无法达到设定的呼吸频率时,呼吸机按预置的频率、潮气量、吸气时间给予供气。此模式保证了有效通气,并有利于呼吸肌的锻炼,是临床常用的脱机方法,但预置不当仍可能引起呼吸肌疲劳和不适感。

2.4 分钟指令通气模式(MMV):根据性别年龄体重预设好分钟通气量,首先由患者自主呼吸完成通气,不足部分由呼吸机提供。此模式保证了分钟通气量,避免通气不足,也有利于呼吸机的锻炼。

2.5 ASA(Adapt Support Ventilation),适应支持通气 预设分钟通气百分数、气道压报警值和患者体重三项参数,呼吸机可根据最低做功原理自动调整潮气量和呼吸频率以满足通气需求。此模式可避免压力伤、容量伤、呼吸急促等情况的发生,是目前最理想的脱机方法。

2.6 序贯机械通气 在有创通气条件下基本稳定病情和控制感染后改用无创机械通气,一方面继续保持通气,另一方面可大大减少有创通气的副作用。常用于COPD患者[4]。

3 脱机过程的监测

能否成功脱机关键在于脱机过程中的患者反应。一旦出现以下情况,预示脱机失败,应立即恢复机械通气。①收缩压升高或降低>20 mm Hg,或舒张压改变>10 mm Hg;②脉搏>110次/min,或增加>20次/min;③呼吸频率>30次/min,或增加>10次/min;④潮气量小于250~300 ml;⑤出现严重的心律失常或心电图改变;⑥吸氧条件下PaO2低于60 mm Hg,PH小于7.30。

4 脱机失败原因

脱机失败通常由于过早脱机和呼吸肌锻炼不足,也会有以下几点原因:气道分泌物潴留,上气道阻塞,肺部感染,呼吸肌疲劳,呼吸中枢动力不足,心理障碍[5]。故脱机过程别需要注意加强气道护理、化痰解痉、控制感染、减轻呼吸负担、充分锻炼呼吸功能和心理指导与安慰。

5 拔管

脱机最终需要拔除气管插管。拔管的指征:能完全耐受脱机,具有完整的气道保护反射,能自主有力的咳嗽排痰,食物反流误吸的危险性不高,预计拔管后发生喉头水肿、上气道阻塞的可能性不大。

拔管方法:拔管当天禁食,留置胃管者吸空胃内容物防止反流误吸;长期气管导管留置者,拔管前肌肉注射地塞米松5 mg以防喉头及气管黏膜水肿;拔管前充分吸除气管内分泌物及气囊上滞留物;拔管后鼓励咳嗽排痰,辅以拍背及雾化吸入;拔管后至少2 h禁食,防止会厌反射未恢复时;对高危病例做好再插管的准备。

6 机械通气的并发症

机械通气过程中难免会出现一定的并发症。常见有:气压和容积损伤、获得性肺炎(呼吸机相关肺炎)、通气不足和过度通气、中枢神经系统并发症(颅内压升高)、循环系统并发症(血压下降和脏器供血不足以及心律失常和深静脉血栓)、消化系统并发症(上消化道出血、肝功能损害)、肾功能损害和水钠潴留、呼吸机依赖。防治并发症需要我们积极治疗原发病、增强抗菌抗感染、定时清洁呼吸道、保证血压和脏器供血、严密观察检测指标、合理调整呼吸机设置参数、加强营养支持和对症处理、减轻患者思想负担等。

总之,我们在使用呼吸机治疗患者方面还需要不断完善和探讨,只有对呼吸机患者密切的观察和随访才能反映出我们治疗过程中的不足和欠妥之处。

参考文献

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