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循证医学(evidence-based medicine,EBM )是20世纪90年代在临床医学实践中迅速发展并受到广泛关注的一门新兴学科,其核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据,结合医生的个人专业技能和临床经验,充分考虑病人的价值和愿望,把三者完美地结合制定治疗措施。循证医学在世界医学领域的蓬勃发展给传统医学教育和实践模式带来了极大的震动。将循证医学应用于口腔医学,则产生了循证口腔医学。走循证医学之路,将循证医学理念引入口腔医学教育中,也就成为必然的发展趋势。
1 循证医学对口腔医学教学的意义
1.1 传统口腔医学教育的不足 传统的口腔医学教育模式以经验医学为主,在医疗实践中,医生根据自己的专业知识与实践经验,听取专家的意见、结合教科书或权威参考书籍的观点处理病例。由此培养出来的医学生基础理论和基本技能较好,但创新精神和创造能力不足。随着科技的飞速发展,传统的医学教育暴露出很多缺陷:教学内容滞后,不利于新知识的传播;教学方法单一,重视知识的传授而不注重学生思维的培养;教学模式是以教师为中心和以教材为中心等。在这种教育方式下,学生对口腔临床知识的学习主要表现为被动地接受现成知识和死板的记忆过程,对问题不会质疑,学习没有积极性、主动性和创造性。医学生历来受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。在医学快速发展的今天,若不注重自身的知识更新,其知识很快就会老化,从而影响医疗质量。
1.2 循证医学的价值
1.2.1 循证医学是一门遵循科学证据的学科 循证医学意即遵循科学依据的医学,是由加拿大McMaster大学20 世纪80 年代提出的一种临床学习策略,是提出疑问,检索和评价相关数据,并将此信息应用于临床实践的一种方法。循证医学就是寻找、评价与合理使用当前条件下所有最有效高质量的证据,针对每一位患者的诊治过程进行决策,以达到最佳治疗效果。具体的实施办法可归纳为五个步骤:①确定临床实践中的问题;②检索有关的医学文献;③严格的文献评价;④应用最佳证据,指导临床决策;⑤通过实践,提高临床学术水平和医疗质量[1]。循证医学提供的证据是指人体试验的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的证据,追求证据的高质量和不断补充完善。治疗性试验证据根据其质量和可靠程度分为五级:一级:按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta-分析,可靠性最高;二级:单个的样本量足够的随机对照试验结果,可靠性次之;三级:设有对照组但未用随机方法分组的研究;四级:无对照的系列病例观察;五级:专家意见,可靠性最差[2]。
1.2.2 口腔医学教育中引入循证医学的必要性 循证医学教育的模式首先要启发和鼓励学习者善于从实践中发现问题、归纳问题。其次是高效率地查阅文献,并对文献中的结论进行分析和评价,提炼出针对具体问题的答案。掌握以问题为基础的循证医学教育的技巧和方法,就能成为一名终身的自我教育者。口腔医学是一门实践性极强的学科,许多疾病由于病因和发病机理不明,治疗手段多种多样,争议颇多。例如口腔白斑、扁平苔藓的治疗,龋病的防治等。随着基础医学与材料科学的发展,新的技术、方法、药物、材料不断涌现,如何针对病人的实际情况,选择最佳治疗手段,成为口腔临床面临的新课题。在这种情况下,以逻辑推论和临床经验为基础的医疗技术可能显得苍白无力[3]。口腔医学实践中循证医学的引入,为临床医生进行医疗决策提供可靠证据。口腔医师应自觉运用循证医学的理论,使用当代最佳证据,结合具体情况为患者制定出最佳的治疗方案,不断提高自己的医疗水平,使患者受益。
2 循证医学在口腔医学教育中的应用
2.1 循证医学教学即以“问题为中心”的教学模式 循证医学被誉为“21世纪的临床医学”,是以“问题”为基础的医学教育模式。从医学教育的角度看,循证医学以解决临床问题为出发点,它提出了一整套在临床实践中发现问题,寻找现有的最好证据,评价和综合分析所得证据及应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,这有助于培养学生树立正确、科学的医学观,为规范其今后的临床实践行为打下基础。教师要引导学生积极参与“提出问题、寻求证据、系统评价”的全过程。结合循证医学的口腔医学教育,既注重基础知识的掌握,又鼓励学生学会提出问题,独立思考问题,通过选择性、批判性地评价医学文献和综合临床研究获得最佳证据。循证口腔医学教育模式重在能力的培养,教会学生如何学习,变“死学”为“巧学”,使学生从被动的接受者转变为学习的设计者和主动者,由接受知识转变为探究知识,培养学生终身学习的习惯和能力。
2.2 引入循证医学理念,制定最佳治疗方案 在口腔医学教育中引入循证医学理念,对学生的思维方式、动手能力、综合素质的提高起到了很大的作用。在循证的过程中,学生是实践的主体,在掌握一定的专业理论知识的基础上,要学会利用计算机网络技术,获取临床最佳证据。循证口腔医学指导的临床实践要求自觉地将以下四个要素有机地结合起来进行临床诊疗决策,即:①临床相关的科学证据;②牙科医师的经验和专业判断;③患者的价值观和需求;④所处的社会环境[4]。口腔临床诊疗决策制定,不是口腔医师单方面的决策,患者也应该能够充分参与。在循证医学中,培养以病人为主的人本主义思想。医生有义务将自己获得的证据如实告知患者,告诉对方有哪些有效诊疗方法、这些诊疗方法的副作用及价格等,帮助病人依据其价值观,作出知情的选择。通过循证,为患者提供安全、有效、副作用和并发症少、经济节省的最佳治疗方案,充分体现“以人为本”的精神。
2.3 实施循证医学的条件
2.3.1 循证医学实施所需的医学文献资源 循证医学是临床流行病学、医学统计学、现代信息学与临床医学的结晶。为保证循证医学的实施,学校要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。除了具备常用的医学文献数据库如Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)外,还应提供二次研究证据的数据库如Cochrane图书馆、循证医学评价(Evidence Base Medicine Reviews,EBMR),或相关的杂志如循证医学杂志(Evidence Based Medicine,EBM)、循证牙科学杂志(Evidence-Based Dentistry,EBD)及书籍等。
2.3.2 循证医学对教师和学生的素质要求 循证医学教育实践,对临床医学教师和医学生提出了较高的要求。首先,要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识,并具有丰富的临床经验和技能的临床教师。循证医学是一门新兴学科,许多临床医生对其了解甚微或理解较肤浅,在这种情况下,口腔医学教师应该转变医学教育的观念,可以通过自学、参加学习班及进修等方式学习和掌握循证医学的相关知识,并在教学中贯穿循证医学教育理念。其次,要求医学生在医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机等方面具有较高的水平,并对临床流行病学和循证医学有一定的认识,同时还应具备扎实的英语基础和医学专业知识。对临床实习前的学生,要熟悉循证医学的理念和原则、正确评价医学文献,特别要学会文献检索的方法及技巧和网络医学资源的利用;对临床实习的学生,要善于在口腔医学实践中发现问题,运用循证医学的方法和思想自己独立地解决问题,在实践中培养自主教育和学习的能力。
3 口腔循证医学实践面临的问题
循证口腔医学在我国尚处于扫盲阶段,人们对其认识和掌握还需要一个过程。在循证实践过程中,还存在一些问题。首先,循证医学证据尚需进一步发展和完善,当前并非所有临床问题都能找到相应的高质量的循证医学证据;其次,循证医学作为新型医学模式的出现,在医学界引起广泛争议,一直受到传统医学模式和专家意见的排斥;此外,临床医务人员信息资源获取的困难,对循证医学了解贫乏,及过多看重经济效益等也将影响循证医学的实施。
总之,循证医学是临床医学发展的趋势,它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化。在口腔医学教学中引入循证医学理念是培养21世纪新型医学人才的要求,必将对现代口腔医学教育产生巨大的推动作用。
参考文献
[1] 王家良.循证医学[M].北京:人民卫生出版杜,2001:5-6.
[2] 史宗道.循证口腔医学[M].北京:人民卫生出版杜,2003:166-167.
[关键词]循证医学;口腔医学教育;口腔医学
循证医学字面译意是“遵循证据的医学”,其发展源于20世纪90年代,在临床医学实教中属新兴学科,精确、谨慎、智慧地利用当前获取的具客观价值的研究证据,再整合医生自己临床经验、专业医学技能,理性化评价患者期望值,最终整合研究资料订制合理诊治计划,这是循证医学核心内容[1]。循证医学在世界医学领域中的价值极大影响了医学的传统教育、传统实践,若在口腔医学中运用循证医学进行教学,可显著提高口腔医学教学质量,提升口腔医疗工作者的专业素养。
1循证医学及其内容
循证医学的研究证据来源于最基础的临床研究(以患者为主),专业医学技能即为医生临床诊疗经验;患者选择,即患者特别指定诊疗方案的要求,选择存在差异化[2]。循证医学着重指明临床医生需在科学证据充分条件下为患者诊治,而当前客观价值最高的证据可用作科学证据。依据临床研究证据的可靠性、科学性,可分为5级:①第1级,特定病种特殊治疗,采集随机对照试验所有高质量结果,系统评价或荟萃分析结果;②第2级,样本量高的单个随机对照试验;③第3级,有对照且无分组随机研究,例如,病例、队列设计良好的对照研究;④第4级,研究缺乏足够病例数观察对照;⑤第5级,专业医学观点。在上述提及的5个级别中,可信度较高的当属前两级,其次第3、4级,而第5级易被个人经验主管意识干扰,可信程度低。传统、循证两种医学模式具差异化,这种差异性表现在诸多方面,具体如下:①证据出处。以往传统化医学的证据以教科书、零散临床研究、实验室及动物试验研究为主;循证医学重在患者实验研究结果。②证据采纳。由于临床研究缺少充裕的时间及充分的条件,传统医学证据无全面性可言;循证医学证据则强调全面化这一特性。③证据评定。以往传统医学缺少证据评价这一环节,循证医学须对证据做一系统评估。④医学对象。疾病是传统医学研究对象,患者是循证医学研究对象。⑤疗效测定。实验室、影像学结果是传统医学评定疗效指标;终点指标、生活质量是循证医学疗效评定指标。⑥疗法选用。基础研究、动物试验推论、个人治疗经验是传统医学治疗参考依据;临床研究最佳证据是循证医学治疗参考依据。
2口腔医学中应用循证医学教育的必要性
近年来,人们越发重视口腔卫生、口腔医疗保健,因此,人们也严格要求口腔科的专业服务、医疗质量,这为我国发展口腔医学医生提供机遇,亦要求现行口腔医疗体制做出改革。现代科学技术的持续发展,促进口腔科学发展,许多新型的设备、技术、材料等入续投入口腔医疗中,为口腔医生提供多种选择。以往我国口腔医学教学是沿用前苏联教学手段,在学习基础、临床、口腔等专业医学课基础上,再进行临床见习、口腔实习,故专业课学习时间短。我国高等医学教育多采取传统教学法,重在关注知识灌输,所教出的医学生具备良好的基础理论、基本训练,但缺乏创新、创造。因此,转变传统医学授课模式是必须的,目的在于锻炼医学生灵活运用医学知识能力,加强其探索、解决问题的自主学习态度。循证医学享有“新世纪医学”之称,教学是基于“问题”模式开展的。循证医学的教学首要工作是鼓舞、激励医学生学会在实践中探索、总结问题,其次在于锻炼学习者查阅文献,并分析、评价文献所提结论,总结出问题具体针对性答案,最后可以培养学习者熟练掌握循证医学教育的方法、技巧.
3在口腔医学教育中循证医学的具体应用
该院结合口腔科实际情况,对教学稍微做出改革,以便于循证医学适用于口腔医学教育。该院有针对性地订制教学方案,例如,学术讲座、学术讨论会、多媒体教学等,在教学开展过程中,注重医学生主体性原则,教师为辅,旨在激发医学生的学习主动性,取得满意教学成效,将医学生由被动学习状态转为主动提问状态,于短时间内,基于临床问题,熟悉并了解口腔医学中有利用价值且迫切需要的专业知识,以优化学习质量,不仅可增强医学生学习能力,还可提升口腔专业综合素养。现将循证医学的具体应用做如下介绍。
3.1口腔医学以“问题为中心”实施教学
基于医学教育视角来看,循证医学的出发点在于解决临床实际问题,其介绍了在临床实践中如何探索问题、如何探索最佳证据及如何综合评价证据、疾病参考结果诊治及指定预后的系列全面性的理论方法,这不但可帮助医学生塑造科学、正确的医学观念,也为今后规范口腔医疗工作者临床实践行为奠定基础条件[4]。此外,教师还应指导医学生主动参与循证的全过程,包括问题的提出、证据的寻找、系统评价证据。在口腔医学结合循证医学的施教过程中,不但要重视学习基础知识,还要鼓励医学生积极提问,独立思考问题,对查阅的医学文献做出选择性、批判性的评价,再综合临床研究,以获取最佳客观证据。口腔循证医学的教学强点能力培养,教导医学生怎样灵活学习,锻炼自身成为学习设计者、领导者,从接受知识的被动者转为探索知识的主动者,培养医学生终身钻研医学的学习习惯。
3.2灌输循证医学理念,订制治疗最佳策略
将循证医学理念灌输至口腔医学的教学中,可有利于提高医学生的思维逻辑、实践能力及医学素养。在循证过程中,实践主体是医学生,除了掌握口腔医学理论知识外,还应掌握计算机网络技术的应用,以寻找最佳临床证据。口腔循证医学在指导临床实践时,应严格要求结合以下提及的4个要素决策临床诊疗,分别为:①有关临床科学证据;②口腔科医师的专业判断与临床经验;③患者提出的需求及价值观;④当前社会环境。临床口腔疾病制定诊疗决策,并非只考虑口腔医师提出的决策,还应尊重患者意愿。在循证医学中,需培养医学生具备人本主义的“以患者为中心”思想。口腔医生有义务实情告知患者其得到的临床证据,告知患者临床有效诊治方法,告知患者诊治方法的价格及有关不良反应等,从而帮助患者按照其自身价值观,做出人性化的知情选择。通过临床循证,提供给患者有效、风险小、不良反应或并发症少、经济型的最佳治疗策略,以体现出医院的人本主义精神。
3.3循证医学分层次开设课程教授医学生、临床医生
针对前期临床专科医学生及未参与临床见习、实习的医学生,通过课堂讲授方式扩充与循证有关的医学知识,知识内容包括:①基本循证医学概要,包括其含义、起源、发展进程、用途等;②检索循证医学文献放法,涵盖了课题探析、搜索工具、时间等;③循证证据的出处、搜素;④评价循证证据。通过了解最基本医学循证知识,为今后医学生在临床实践循证医学提供帮助。对于已经参与临床工作的医学生、医生,教师教导其应综合实际临床情况应用循证医学,参考患者具体病况评估文献提及的结果来处理临床出现的问题;同时,教师需严格要求其遵从循证医学提出的要求分析临床问题,以便于提升随机对照试验的质量,以提供价值性高的研究成果服务于口腔循证医学[5]。
4口腔医学教育中循证医学应用缺陷和前景
根据口腔医学专业特点和岗位需求,为培养具有坚实理论基础和较高的临床诊疗水平、能够促进社会进步和科技发展的口腔医学专业实用型人才,笔者在多年的教学实践中,不断探索、改革,现将心得体会总结如下。
1 提高口腔医学专业学生对临床医学课程重要性的思想认识
很多口腔医学专业的学生认为从事口腔及颌面部常见病、多发病的诊治、修复与预防工作,只需掌握口腔医学专业各学科的基本理论知识和实践技能,而对于临床医学专业的内、外、妇、儿等学科知识缺乏重视,致使学习效果不佳,这将对学生日后的专业课学习和临床工作非常不利,为此,克服学生的轻视思想,激发其学习兴趣,提高他们对学习临床医学必要性和重要性的认识,使之在日后的临床工作中兼顾局部和全身,是非常重要的。
1.1 临床医学与口腔颌面外科学的关系
口腔颌面外科学是口腔医学重要的专业课程,是研究口腔器官(牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽)、面部软组织、颌面诸骨、颞下颌关节、唾液腺及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。学好临床医学专业知识对口腔颌面外科学知识体系的掌握有着重要的意义。例如牙拔除术是口腔颌面外科最基本、应用最广泛的手术,与其他外科手术一样,能造成局部软硬组织不同程度的损伤,会引起局部及全身反应,也有可能产生严重的并发症,因此口腔颌面外科医师不仅要掌握拔牙技术,更应了解各种全身疾病可能产生的影响、预防不良后果的发生、处理术中和术后并发症。牙拔除术后最常见的并发症——拔牙后出血,除局部因素外,还常有可能是出血性疾病所引起,这就要求我们的医师具有相关内科学知识。
口腔颌面部损伤发病率较高,同时容易伴发其他部位的损伤,并且有危及生命的可能,例如颌骨骨折伤员容易并发颅脑损伤,重要本文由收集整理脏器或肢体严重损伤,这就需要医师有相关临床医学知识,根据疾病特征迅速做出正确判断,首先抢救病患的生命,待全身情况稳定后,再行颌面部处置,若对相应临床疾病缺乏认识与判断,未分清轻重缓急,将治疗的先后步骤弄错,贻误治疗时间,则易酿成大错,造成不可挽回的后果。另外,学好口腔颌面外科学更是要求必须掌握一般外科基础:外科基本操作、水与电解质平衡、麻醉知识等。
因此,要想学好口腔颌面外科学,成为一名合格的口腔颌面外科医师,除了必须掌握的口腔颌面外科学知识,还要学好临床医学中的普通外科学,麻醉学,内科学等等。
1.2 临床医学与口腔内科学的关系
口腔内科学也是口腔医学重要的专业课程,主要研究牙体牙髓病、牙周病、口腔黏膜病的病因、临床表现、诊断和防治。口腔内科学与临床医学中的很多重要学科有着密切的关系。
龋病是口腔内科学中的常见病和多发病之一,龋病及其病灶可能会引起身体其他病变——心内膜炎、风湿性关节炎。
口腔医学另一个患病率较高的疾病是牙周病,牙周病的病因复杂,近来有学者研究发现有些牙周组织疾病是全身疾病的表征或受全身健康的影响,例如有人提出将牙周炎列为糖尿病的第六并发症,因此,口腔医学专业的学生要想学好牙周病学,就需要对糖尿病的相关知识有相当的认识和掌握。
另外,许多口腔黏膜病是全身性疾病或系统性疾病的口腔表征,如血液病、维生素缺乏症、克罗恩病,这些疾病的早期损害就体现在口腔内,患者首先到口腔科就诊。这就要求口腔医师特别警惕,做好鉴别诊断,根据临床实际情况,除了加强局部处置,还需要重视全身的综合治疗,不能头痛医头,脚痛医脚;hiv感染者在发展为艾滋病前并无明显的全身症状,但多数在早期很有可能出现口腔病损,所以艾滋病的防治是口腔医生的一项重要任务,需要他们具备相关知识,以便对疾病进行控制,提高治疗效果。
2 课程实施过程中教师灵活掌握
2.1 有针对性选择教学内容
临床医学的专业课程内容丰富,但对于口腔专业的学生不必一一掌握,应该本着科学、实用的原则,有针对性的选择教学内容。内科学、外科学、耳鼻咽喉—头颈外科是重点课程,重点课程中又有重点讲述内容,例如外科学中重点讲授外科基本操作、水与电解质平衡、休克、创伤、肿瘤、颅脑损伤、麻醉知识等。内科学中重点讲授循环系统疾病、消化系统疾病、血液与造血系统疾病,内分泌代谢性疾病、结缔组织病与免疫缺陷疾病等。总之,本着重点讲授与口腔疾病相关的临床疾病的原则进行口腔医学专业的临床医学教学。
2.2 改进教学方法,应用现代化教学手段
在教学过程中,教师应根据学生的实际情况和具体的教学内容,以启发式教学为主要指导思想,采用良好的教学方法,同时配合使用现代化的教学手段,提高学生的学习兴趣,有助于提高教学质量。例如在讲授糖尿病、艾滋病等与口腔疾病密切相关的疾病时,应用多媒体,在重点讲述该疾病的相关知识点时不忘突出口腔特征,使学生对该疾病产生浓厚兴趣,能积极主动学习,为日后专业课学习做好铺垫。
3 加强相关教研室间的交流合作
为了更好的完成教学任务,教师应不断学习,扩充知识储备。临床医学和口腔医学的各教研室间应加强合作,定期开展研讨活动,进行业务学习,也可有针对性的听课,以拓宽知识面,提高综合素质,更全面的了解口腔医学专业的学生需要什么、教师应该给予他们哪些知识,以促进教学水平和教学效果的提高。
关键词:口腔医学;本科教育;医学人文素养
近年来,医疗纠纷严重影响了正常的医疗秩序及医患关系。口腔科治疗涉及的疾病大多无生命危险,一般不会侵犯到患者的生命权,而主要涉及其健康权与知情权。很多医疗纠纷的发生乃至恶化,主要原因在于医患之间沟通不足,误会愈演愈烈,如果医生能更加充满同情地去理解患者的苦楚,更加耐心地为患者讲明各种利害取舍,设身处地的为患者选择和进行个性化的治疗,很多纠纷都能迎刃而解。因此,通过进一步强化口腔医学本科生人文课程设置,提高其爱岗敬业精神、语言沟通能力、矛盾解决技巧等综合人文素养,可成为降低口腔科医疗纠纷发生率的重要手段。目前,全国各高等口腔医学院校已经开始重视口腔医学生的人文素养教育。然而,仍存在“重专业、轻人文”、人文课程与口腔医学专业课程脱钩的现象,提高学生人文素养的教学实践活动缺乏等问题也依然存在。我们在数年的本科生实习带教中发现,教会学生临床操作并不难,但教会学生如何和谐的与患者沟通却非易事。本文就目前口腔医学生医学人文素养缺乏的原因以及我院(四医大口腔医院)提高口腔医学生人文素养的举措进行讨论。
1医学人文素养与精神的内涵
人文,顾名思义是指人类社会的各种文化现象,它的核心是人,以人为本,关心人、爱护人、尊重人,承认人的价值,尊重人的个人利益,包括物质利益和精神利益。人文医学是专门研究医学的人文属性学科,是以人文学科的观点去理解健康、疾病和医学的学科。我国最早对医学人文素养与精神进行界定的是贺达仁教授,他认为医学实践活动中的人文精神表现为医学的人道精神、人文的批判精神与独善(独立、完整、完善、完美)的人格精神。目前,对医学人文精神涵义的普遍理解为“关爱生命”、“以人为本”。从个体上来说,它所强调的不仅是为患者提供良好的医疗服务,还密切关心、关注患者的生存质量、健康、情感、人格、命运,维护患者的尊严,提供全方位的人文的、精神的、情感的服务,使患者感到就医方便,技术精湛,关怀到位,经济实惠,服务满意;从人类的角度上来说,它所强调的是对整个人类的生存状态、生命的走向和存在意义的关怀,是对医学知识和完美道德、高尚人格的追求。
2口腔医学生医学人文素养缺乏的原因分析
2.1人文精神在社会中的缺失
当前,伴随我国市场经济日趋完善、网络资源突飞猛进发展的同时,社会价值取向也呈现出多元化趋势。功利主义、拜金主义、个人主义等不良思想倾向接踵而至,导致了人们精神迷茫、道德缺失、行为失范及人文关怀冷漠。
2.2口腔医学课程设置对医学人文课程重视不够
长期以来生物医学模式医学教学体系所形成的思维定式,使得我国口腔医学教育过于重视医学理论与技能的传授和学习,很大程度上忽略了人文关怀情感和人文关怀技巧的培养[2]。尽管目前我国各高等口腔医学院校均开设了医学人文教育课程,但仍存在以下问题:①各医学院校开设的课程多不相同,课程设置常具有很大随意性,缺乏学科整体规划;②人文课程多为选修课,课时偏低、课程要求欠明确,部分课程实用性较差,多以理论灌输为主;③部分人文课程教材无法与我国医疗体制变化和医患关系紧张的现状相适宜,观念陈旧、新知识少,造成学生学完感觉无用,更缺乏对医学生人文精神培养和技能训练的实践课程。上述问题导致了很多学生轻视医学人文课程,学习效果不佳。王舒妍等在对进入临床实习的口腔医学生进行调查中发现,大部分学生记不清是否上过医学人文课程,部分学生只记得上过医学论理学,但内容已记不清了[8]。
2.3口腔医学专业课教学与医学人文精神教育脱节
在设置口腔专业课程标准及教学要求时,我国部分院校,很少甚至未将医学人文精神的培养纳入到培养要求及考核指标中,导致医学人文素养教育在学生进入专业课学习期间被中断,这样无疑强化了学生“重专业、轻人文”的错误理念[8]。此外,部分口腔医学院在临床教学活动中,未将医学人文关怀情感和技能的培养纳入到日常教学内容中,教员对学生的要求仅仅限于医德医风、劳动纪律、服务态度等空洞的口号和说教,对学生的要求也只限于遵纪守法、不收红包等医生最起码的道德底线,这样的低标准要求使我们的医学人文精神教育处于空白状态[8]。
2.4教师本身医学人文素质有待提高
临床带教老师是一个启蒙者,带给学生的影响将是终生的。然而,由于长期以来知识传承相对单一化,使得教师配置方式不能够有效提升教师队伍的人文素质[2]。在一些带教医生心目中,“患者”一词被片面地分解为病因、病原、症状、体征等单个元素,人性淡漠,缺乏对患者的同情心和责任心。有部分教师把医学人文素质简单理解医德、医风,在教学中缺乏教师的引导和示范作用。更有甚者,有的教师在医疗活动中重金钱,重技术,轻人文,这样无形中会给予学生一种错误的导向和标准,更加强化了已经印在他们脑海中的错误观念。
3提高口腔医学生医学人文素养措施的思考
WHO对未来医学人才提出了五星级医生的要求:①能根据病人预防、治疗和康复的总体需要提供卫生服务;②能从伦理、费用与病人的情况综合考虑种种治疗技术的合理选择;③能主动、有效地增加个体和群体的健康保护意识,医生不只是诊疗疾病,更应承担健康教育的任务;④能参与社区保健决策,平衡与协调个人、社区和社会的卫生保健需求;⑤能在卫生部门内部以及其他社会机构进行有效的协同工作[7,9]。针对目前我国口腔医学生并不乐观的医学人文素养现状,我们认为可进行以下几方面的尝试。
3.1规范人文医学课程设置,着力培养学生爱岗敬业精神
为培养口腔医学生人文精神,我院在国内率先创新性地开设了《口腔医学导论》及《口腔医学史》课程,授课对象为大学一、二年级口腔医学生。《口腔医学导论》课程分16章,分别由我院在国内外享誉盛名的15位金牌教授授课;《口腔医学史》共分九章,包括总论、中国古代口齿科、中国近代牙医学、中国现代口腔医学、英国牙医学史、世界古代牙科、世界近代牙医学、世界现代牙医学与口腔医学、口腔医学的发展趋势与展望。两门课程均以培养学生认识口腔、热爱口腔的爱岗敬业精神为教学目标,并将这一教学目标贯穿整个教学过程始终。课程不仅向学生介绍口腔医学的发展史以及各学科的特点,口腔医学工作者几千年来同口腔疾病斗争中所作出的杰出贡献,更强调让学生感受口腔医学家的学术思想和道德修养,体会他们大医精诚、仁心仁术的医者风范,引导学生“溯古思源,古为今用”,潜移默化的提升个人的医学人文修养[4]。两门课程分别以口腔医院博物馆及口腔医院院史馆作为教学实践基地,引导学生多次实地参观和学习,通过教员的讲解与引导,陶冶学生情操,启迪学生的智慧,使他们在学习专业知识的同时,也深入体会医者悬壶济世的人格修养、敢为人先的担当精神和勇于创新的医疗作风[10]。课程的考核也不拘泥于传统的闭卷答题,而是积极启发学员结合多次参观口腔医院院史馆、口腔医学博物馆的经历,围绕口腔医学发展、医学人文素养以及医者使命等主题进行主题演讲。学生基于课堂所学,通过查阅大量的资料,以“口腔医学之我见”、“口腔医学的昨天、今天、明天”、“我国古代口腔四大发明的启示”、“我国口腔军医的职责与使命”等题目进行演讲,通过讨论及提问环节,进一步强化了学生对口腔医学的热爱,对医学人文素养的认知,使他们能够在潜移默化之中逐渐形成高尚的医疗道德及慎独的行医准则。
3.2加强自主沟通实践,提高学生语言沟通与矛
盾解决能力大力倡导开展本科生第二课堂,通过社会实践活动、临床见习及调查、课外科研、科普讲座等形式,全方位提高口腔医学生人文素养水平[4]。我院于2006年成立了口腔健康知识进校园(社区)大学生志愿者协会,学生经过专业知识培训后,利用寒暑假和节假日走进西安地区的大学、社区、乡村、公园等地开展口腔健康咨询与宣教、口腔检查、口腔疾病诊断、口腔卫生指导、口腔科普讲座等活动,从询问主诉、病史到给出简单的诊断及治疗建议,全方位地锻炼语言表达及解决矛盾能力等人文素质。在实践活动中涌现出一大批积极性高、人文素质强的杰出志愿者,他们在院组织的“飞利浦杯”现场汇报活动中,生动地讲述了在活动中与百姓沟通和互动的点点滴滴,深刻剖析了该活动对他们人文素养提高的重要意义,通过示范作用进一步让更多的学生得到人文精神的熏陶与提升。学生们均表示实践活动既丰富了自己的专业知识,又促进他们对口腔医学的热爱,更重要的是,大大提高了与患者沟通的能力及矛盾解决能力[4]。在此基础上,进一步安排大二及大三的口腔医学生提前进入医院见习,让人文素养高,与患者沟通艺术强的教授进行示范,使学生身临其境的感受患者的苦楚,体会与患者沟通的技巧,及临床操作的耐心细致,增加学生与社会和病人的接触,培养情感、训练技能,创造良好的人文教育环境,潜移默化地提升学生的医学人文精神,使他们在学习专业课以前就有作为病人的体验和对病人的了解。此外,我院积极开展本科生导师制,鼓励学生进行简单的科研实践,教员在课外科研活动中着力培养学生的沟通能力、协调能力以及解决问题能力。学生在课外科研中通过相互讨论设计课题、与导师讨论、向专家请教、与试剂公司人员及实验辅助人员沟通等环节,人文素养得到充分锻炼。
3.3贯穿医学人文精神教育于口腔专业教学全程
尽管很多口腔医学高等院校在口腔专业课开始前的阶段,均或多或少的安排了训练学生人文素养的课程,但进入专业课学习和临床实习后,难免又陷入“重专业、轻人文”的情况,医学人文教育未贯穿口腔医学本科教育的始终[2,8]。因此有必要在进行专业知识培养时,及时加入人文情感及人文关怀的教育内容与教学要求。我院在修订口腔专业各学科教学标准及要求时,强调对学生人文素养的培训内容及考量标准,同时积极促进各教研室开展以临床病例及(或)临床问题为基础的教学新模式,并在其中更多的引入一些当前医患矛盾相关的问题,循序渐进的引导学生去解决矛盾,并使他们深刻认识到医学人文素养的提高是解决医患纠纷的有效手段,从而在课上及课后自觉提升个人医学人文素养。此外,在临床实习阶段,院强调带教老师必须在对学生进行专业技能训练的同时,将人文关怀技能作为必要的医学技能进行培训,把人生观教育、医学职业道德教育、服务意识教育、与人文关怀情感的培养有机结合起来,通过组织学生参加“爱牙日”义务宣教及各种医学人文素养讲座、进入幼儿园及社区为小朋友们涂氟等志愿活动,来培养学生关爱病人的情感;通过医患交流、病例示教、模拟就医等方法训练学生的关怀技能,教会他们怎样有效交流,怎样表达和给予关怀,从而使人文素养的培训贯穿口腔医学本科教育始终。
3.4加强教师医学人文素质修养
在教学活动中,教师不仅传授知识,同时也进行人文教育的渗透。因此,对学生进行医学人文精神的培养关键在于教师,只有具有高人文素养的教师队伍才能培养具有高素质的学生,教师必须加强自己的人文修养,吸取丰富的人文知识,培养高尚的人文情操,用自己的言行去影响、教育学生。我院以板报、宣传栏、网络、专题讲座等为手段,以丰富多彩的文化活动为载体,大力开展形式多样的人文关怀素质教育活动,突出营造“厚德敬业,止于至善”的院风,达到了“随风潜入夜,润物细无声”教育效果;其次结合军队院校特点,坚持一流的技术为兵而医,一流的成果为兵而研,始终把为兵服务作为医院的第一要务,在院内多次组织“军营海疆行”、“下连队当兵”“连队代职”等主题汇报会,通过各位医生的切身经历,培养、体现、弘扬人文关怀精神,切实促进本院医生理解和把握人文关怀精神的内涵,引发其对人生的理性思考,并树立为医学奋斗终身的价值取向。总之,医学是自然科学和人文科学的统一体。当代口腔医学教育不仅仅要把培养具有专业知识和技能的人才作为自己的目标,更要把医学人文素养的教育作为重要的教学内容,必须加强对医学生进行医学人文知识的教育、人文环境的熏陶及社会实践的锻炼。医学人文素养教育不可能在本科教育后划上句号,而是延续到毕业后,甚至是从医者一生进行继续教育的重要内容。
作者:曾光 柴治国 倪峰 牛丽娜 焦凯单位:第四军医大学唐都医院口腔科 军事口腔医学国家重点实验室 323医院口腔科
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【关键词】 口腔医学;正畸学;美学;教育,研究生
近年来,我国高等教育中美学教育工作日益受到重视。21世纪是审美的时代,美学教育要把培养“审美的人”作为自己的根本任务;与此同时,审美时代也给美学教育提出许多新的课题。口腔医学美学是口腔医学与美学交叉和结合的边缘学科,是医学美学中的一个应用分支,口腔正畸学作为口腔医学的一个分支,与美学关系十分密切,并与美学相互渗透。口腔正畸学在世界医学教育中属于毕业后教育,目前我国的临床口腔正畸医师的培养主要是通过研究生教育或进修生教育,其中研究生教育是较为理想的一种口腔正畸学医师教育方式。因此,在口腔正畸学研究生中普及和加强口腔医学美学教育就显得尤为重要。
1 口腔医学美学及口腔医学美学教育概念
口腔医学美学是医学美学中一门具有直接实践性的应用分支,是一门研究在维护、塑造口腔颌面部健美的创造性活动中体现出来的一系列医学美现象和医学审美规律的科学[1]。口腔医学美学教育即口腔医学审美教育,是指从口腔医学领域的特殊性出发,通过各种形式的审美活动和审美教育措施,培养和发展口腔医师的专业审美意识和审美心理,提高他们在医学审美实践中感受美、鉴赏美、运用美和创造美的能力。
2 口腔正畸学研究生进行口腔医学美学教育必要性
2.1 口腔正畸学与美学的关系
美国著名牙医、美学牙医学创始人PINCUS指出,美学牙医学是继生物学、生理学、机械学之后的第四维临床牙医学。西方和日本均将美学作为牙医学院的必修课程。口腔正畸学是口腔医学中的一个专科,是研究各种错畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗的科学。其研究的解剖范围是人类容貌的敏感区之一——口腔颌面部;其研究内容——错畸形是一类影响外貌和功能的畸形,世界卫生组织(WHO)将其定为“牙面异常”。口腔正畸学的基础理论、科学实验和临床实践中蕴含着许多美学的思想和原理,著名正畸学家GRABER曾指出,口腔正畸学是科学与艺术的统一,这高度概括了正畸学与美学两者密不可分的关系。
2.2 口腔医学美学在口腔正畸学中的作用
口腔医学美学作为一种方法手段对口腔正畸学临床具有实践和指导作用。利用美学手段可以处理正畸学中的一些单纯用医学手段难以解决的技术问题。牙齿与颜面审美的协调关系是口腔正畸治疗的目标[2],在临床正畸学的诊断,矫治方案的设计,临床矫治技术中,处处可见美学踪迹。如面部的对称性,前牙的中线,牙齿与面部以及病人的性别、年龄、身高等的协调性,个体弓形的设计,微笑的美学设计,严重骨性畸形病人术前术后的矫治等均离不开口腔医学美学理论的指导。
2.3 口腔正畸学研究生进行口腔医学美学教育的目的和意义
我国现代高等教育提倡的是素质教育。是以提高民族素质为宗旨的教育。为了适应当今的形势发展,我国口腔医学教学改革的主要目标是:面向现代化、面向世界、面向未来,培养高素质的、适应当代社会和科学技术飞速发展要求的口腔医学专门人才。
美学教育是一种高形态的素质教育,一个适应时展的高素质的正畸医师必须具备良好的审美意识和审美观,口腔正畸医师只有很好地掌握了口腔医学美学的知识和原理,才能对病人做出正确的诊断、设计并进行合理的治疗,从而最终取得令病人满意的既美观协调又具有良好功能的牙列和颜面。如果一个口腔正畸医师没有扎实的美学知识作指导,只会简单地排齐牙齿,而不顾牙齿的垂直向位置、近远中位置、唇齿关系、笑线的问题、微笑的问题,那这只能是一个牙匠而非合格的正畸医师。
口腔正畸学研究生是未来的口腔正畸医师,只有加强他们的口腔医学美学教育,才能使研究生的人才培养真正实现由“单一型”向“复合型”、 由“技能型”向“艺术型”、由“匠人型”向“文化型”的转变。
3 目前我国口腔正畸学研究生口腔医学美学的教育现状
口腔医学美学是一门新兴的边缘学科,目前在我国各医学院校口腔正畸学研究生的课程设置中口腔医学美学课程的开设尚不统一,只有少数院校在本科教育阶段将其设为必修课,如安徽医科大学口腔医学系、大连医科大学口腔医学系等,是国内比较早将口腔医学美学作为必修课的医学院校[3,4],但大多数医学院校仍把医学美学或口腔医学美学作为选修课,而且教学力量薄弱,专职的美学老师很少,多由其他专业的教师兼职,尚无统一规范的口腔医学美学教材,教学内容和教学方法也在摸索之中。
4 加强口腔正畸学研究生口腔医学美学教育的方法和途径
4.1 普及口腔正畸学研究生的口腔医学美学教育
虽然有些医学院校已经在本科生教学中将医学美学或口腔医学美学作为选修课,但选修率并非100%,而且学时有限。口腔正畸学在世界医学教育中属于毕业后教育,因而口腔正畸学在整个口腔医学本科教育中的学时不多,主要介绍口腔正畸学的检查诊断以及各种错畸形的矫治原则,而对于临床各种矫治技术的讲解比较简单。本科期间也没有正畸专业的实习,学生对涉及口腔正畸临床方面的美学知识的学习和认识无法深入,所以有必要在研究生阶段进一步加强和普及口腔医学美学教育。
普及口腔正畸学研究生的医学美学教育,就应将口腔医学美学课程列为必修课,使每一名口腔正畸学研究生都能接受这方面的的教育,培养他们的审美能力,健全审美观,提升审美境界,为以后的临床和科研工作打下良好的基础。
4.2 加强师资队伍的建设
目前,我国各医学院校口腔医学美学的师资力量还不够均衡,大多数院校这方面的人才比较匮乏,是由其他专业的教师兼职,如美术老师、音乐老师、中文老师等,但是这些老师对口腔科学的知识了解较少,在讲解与口腔知识有关的美学知识时,不能和口腔正畸临床实践有机地结合起来,这样就不能保证讲解的针对性和生动性。所以有必要加强口腔医学美学的师资队伍的建设,应对美学教师进行口腔相关知识的培训,或对口腔正畸学教师进行医学美学知识的培训,使教师首先做到能将医学美学的理论和原理同口腔正畸实践融会贯通。
4.3 口腔医学美学的教学内容和教学方法
口腔医学美学教学内容应该包括以下三个方面[4]。①美学的理论:该部分是整个课程的基础,通过美学理论启迪建立积极有序的美学思维,健全学生的哲学审美观和艺术审美观,提高对美的感悟、认识、品鉴能力。②医学美学:指导学生探索口腔医学与美学的结合点及其内在联系、规律,熔铸医学审美能力的基础。③口腔医学临床审美的理论和应用:这是口腔医学美学的最终目标。这一部分内容要结合正畸临床讲解,针对与美学有关的正畸问题,如牙齿排列的美学问题:牙冠的长度和宽度,牙齿的垂直向位置,近远中向位置,唇舌向位置;并强化责任意识[3]。严格出科考试和毕业前的临床技能考试与评价。这样,不仅考核了学生的临床技能水平,也评估了临床教学质量,对规范教学管理、加强教学工作有积极意义。颜面软组织与牙齿的美学关系:唇齿关系、与微笑美学有关的笑线、切牙曲线、负性空间等进行讲解。
口腔医学美学的教学方法应采用理论与实践相结合的教学模式,利用多媒体教学手段,将一些与正畸美学有关的现象的照片和图片,以及矫治前后病例的牙齿和颜面改变的资料等直观地呈现出来,结合临床实践讲解,便于学生理解。在学生当中组织一些病例讨论,选择典型的病例,先让学生利用课堂所学的口腔医学美学的理论知识,独立分析诊断病人所存在的美学问题,并提出相应的处理措施和矫治方法,然后由教师进行讲评,并给出实际临床矫治方案、矫治方法以及最后的矫治结果,最后让同学根据该病例的矫治前后的过程写出总结和体会,这种病例讨论可以提高学生的主观能动性。经过这种理论与正畸临床实践相结合的学习过程,可以使学生真正将审美的理论应用到正畸临床中,达到学习口腔医学美学的最终目标。近年来,我科在口腔正畸学研究生的临床教学中采取了PBL教学法,即“以问题为基础”、自学讨论为主体的教学法,取得了较好的教学效果[5]。作者认为这种方法也可以尝试应用于口腔医学美学的教学中。
综上所述,加强口腔正畸学研究生的口腔医学美学教育是全面提升正畸学研究生审美素质,培养21世纪口腔正畸事业所需合格人才的需要,虽然这项工作在我国起步较晚,但是相信经过广大正畸学和美学教育工作者的共同努力,口腔医学美学教育会越来越成熟。
参考文献
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[关键词] 口腔医学;健康;教师;教育教学
[中图分类号] R-05 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2012)06(a)-0148-02
Discussion on how to improve education and teaching level for oral medical teachers
ZHANG Jun
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Affiliated Tianjin Stomatology Hospital of Nankai University, Tianjin 300041, China
[Abstract] Oral medical education is an important branch of medical education, and improving the education and teaching level for oral medical teachers is an important guarantee to the development of oral medical education and to cultivate new oral medical talents meeting the needs of development of the era. The way to improve the education and teaching level for oral medical teachers is made a discussion, such as strengthening the study of the theory and practice of oral medical teachers, changing teaching methods, activing teaching atmosphere and so on.
[Key words] Stomatology; Health; Teacher; Education and teaching
随着我国社会的快速发展,国际化、信息化程度的不断提高,人们对生命、健康和疾病的认识大为提高,医学知识更新速度加快;随着对医学研究的重视和大力投入,产生了许多新理论、新技术和新设备,医学教育的内容也随之越来越丰富[1]。那么,如何培养出适应并符合社会发展需要的高素质、创新型口腔医学人才,是摆在口腔医学教育工作者面前的一个问题。其次,口腔医学教师是引导学生步入口腔医学殿堂、激发学生对口腔医学探索产生兴趣的主导力量,其教育教学水平是口腔医学人才培养质量的保证,也是我国口腔医学发展进步的基石。现从以下几点阐述如何提高口腔医学教师的教育教学业务水平:
1 加强口腔医学教师的理论和实践学习
随着科技发展,交叉学科的兴起,使得医学有了飞速的发展,从而产生了许多新的医学理论及对疾病有了更为丰富的认识,研究成果层出不穷,那么作为医学教师,就要不断地通过关注医学动态、查阅相关文献以及积极参加各种学术活动来汲取这些知识,使自己与时俱进,第一时间掌握新的资源,从而丰富自己的教学内容,帮助学生开拓视野。口腔医学同其他医学学科一样,是一门经验学科,只有通过实践才能对医学有理性认识,因此要注重实践学习,丰富实践经验,成为一名理论、实践兼备的教育者。比如,积极参与科研实验,掌握了解一些新的实验工具和实验方法;临床教师需要注意临床诊治过程中患者病情变化的每个细节,善于总结,从中发现一些新的规律性问题或经验教训,在丰富教学内容的同时也为学生树立良好的工作榜样;积极参加进修学习及各种学术活动,多与他人进行交流,从中获得启发,取长补短。
2 改变教学方式,活跃教学气氛
在校学生步入临床前,对口腔医学知识的理解往往局限于理论,并且只是抽象的理解,与临床实践存在一定的差距,为了更生动具体地把知识传递给学生,教师在教学中应运用一些新的教学手段,不仅可以增加学生学习的兴趣和动力,而且可以非常直观地对一些难以用书面和口头表达的内容进行演示,如利用多媒体的概念和特点,应用多媒体计算机辅助教学,制作简洁易懂、直观生动、具有视觉冲击力的视听教材,提高医学教学水平[2];利用标本或模具,讲解理论知识或演示临床操作过程,使抽象问题具体化,加深学生对知识的记忆与理解。同时,教师要充分调动学生学习的积极性和主动性,让学生以“医生”的角色与教师交流、探讨,培养学生的创造性。如在学习完口腔颌面部感染疾病后,在对腮腺炎的诊断过程中,可以让学生在现有的口腔颌面外科、口腔颌面解剖学知识背景下作出诊断、列举诊断依据及鉴别诊断,提出自己的治疗方案,同时发挥学生想象力,设想对这一疾病从何种角度可以进行研究。
3 发挥教师团队的作用
教师团队具有目标明确、成员互补、分工协作、有效沟通及绩效显著的特点[3]。建设教师团队是学校发展的基石,合理的教师梯队是团队建设的保障,有资质的教师教学工作中要发挥传、帮、带的作用,定期组织教学研讨和经验交流,鼓励优秀青年教师,多为他们创造机会,形成良性竞争环境[3],做到“人尽其才,各展其能”,提高教师教学教育水平。同时,各个专业课教师应该相互沟通,适当调整口腔医学的基础与临床课程的顺序安排,使基础课程和临床课程能有效串联起来,这样学生在学习过程中能够强化所学知识,而且能够融会贯通,综合掌握所学知识。
4 鼓励教师参加科研,摒弃学术腐败
口腔医学科研与教学是相辅相成的,科研工作可以不断促进、丰富教师的业务学习,提高教师的创新能力,也可以吸引学生对某一领域产生求知欲[4]。教师要正确对待科研,不能把科研等同于名和利,否则会变成学术上的“腐败者”,这是对自己和他人的不尊重;教师本身要注重自身品德及学术修养,要有正确的价值观和师生观,要真正做到育人的目的,而不是把学生当成廉价劳动力、作为自己利益的牺牲品。同时要给学生发挥想象力的空间,支持学生实施有创新的研究设计,不能让对科研经费的顾虑成为制约因素。
5 教师评价机制
科学地评价教师业绩是建设一支高素质的师资队伍的核心内容之一,是建立重业绩、重贡献的激励机制和实施人才强校战略的关键[5]。教师评价机制应为多元化机制,包括校方评价、自我评价、学生评价,对于临床教师来说还应有患者评价,临床技能评价。教师评价机制的建立对于教师业务水平、教学艺术、品德修养、师生关系等方面均有促进作用,同时也为教师提供反思内容,为教学改革提供一些可能值得借鉴并尝试的新方法,更好地提高教师队伍的水平。
6 学校管理职能作用的发挥
医学院校的基础配套设施建设也影响着教师教育教学业务水平,如图书馆建设、仪器、设备的购买等;“招贤纳士、不任人唯亲”,是学校管理者使优秀教师发挥聪明才智及激励教师提高业务水平的用人准则;鼓励、帮助教师积极组织各种国内、国际学术交流活动是提高业务水平的一种途径。
口腔医学与人类的健康息息相关,医学教育担负着神圣使命,我们应该认真履行“提高教师教育教学业务水平”的义务,这是使口腔医学得到继承和发展、培养创新型医学人才、使我国的口腔医学科技发展蒸蒸日上的一个重要方面。
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[关键词]3D打印;口腔医学;材料
1材料种类
1.1金属材料
口腔医用金属产品要求金属材料具有良好的机械性能,化学特性,生物相容性和耐腐蚀性等等。对原料的要求也很高,包括纯度高、含氧量低、粉末粒度细、可塑性好、流动性好等特点。目前主要应用于口腔医学领域的3D打印金属粉末材料包括:钛、钛合金、钴铬合金、不锈钢等。其中,钛及钛合金材料具有密度小、精确度高、强度大的优点,并且该种材料有较好的生物相容性,被口腔医学领域视为比较理想的3D打印金属材料。尤其是在口腔颌面部位的修复、牙体组织的修复以及有关种植体制造[6]等领域广泛使用。由于纯钛的一些性能的缺陷,例如纯钛的强度不如钛合金大,而且纯钛的弹性模量比骨组织的要高,很容易导致钛种植体和骨组织两者产生不相融和的机械应力。对于此,很多研究者都试图采用各种方式来改善纯钛的性能,例如在其表面增加涂层或者氧化纯钛的表面等[7]。3D打印的钴铬合金也是口腔医学领域常用的修复材料。利用3D打印技术制造出,再采用修复技术将人工牙添加上去,这样的修复体进入口腔后便具有良好的密合性。由于使用的钴铬合金义齿支架与添加的人工牙采用了不同的材料,根据现阶段的技术设施,基本上不可能一次性打印出完整修复体。Traini等[8]成型了梯度化Ti-6Al-4V钛合金多孔牙科种植体,具有更加优化的理化性能,抗拉强度、断面收缩率及延伸率均达AMs4999(美国材料协会的关于3D打印钛合金的相关标准)。Figliuzzi等[9]使用激光烧结个性化钛合金(Ti-6Al-4V)种植体,拔除患牙后即刻种植修复,随访显示个性化种植体及美观效果良好。Traini等[8]激光烧结钛合金试件,然后分别测量试件表面多孔层和内部致密层的弹性模量,前者接近骨皮质,后者接近机械加工的钛金属,表明这种方法加工钛合金种植体能减小表面应力,有利于种植体的长期稳定。Mangano等[10]将激光烧结的窄直径种植体用于患者的后牙种植修复治疗,37例种植体随访2年后存留率为100.0%,成功率为94.6%。在物理机械性能、生物抗腐蚀性及相容性等方面,需要深入研究3D打印的有关金属产品是否与传统工艺制造的产品相同,是否按照国家的标准。目前,新兴金属材料在口腔医学领域依然处在体外研究的状态,尤其作为口腔植入材料的性能仍有很大的研究空间[11]。目前,3D打印技术不断发展,不断优化的设备性能和多样的金属打印材料,金属3D打印技术也会更加广泛的运用到口腔医学的各个领域中。
1.2高分子材料
高分子材料已成为目前3D打印领域中基本的成熟的打印材料,塑料作为高分子材料的代表,具有较好的热塑性、流动性与快速冷却粘接性以及其迅速固化的性能[12-14]。另外,由于高分子材料具有良好的粘接性,可以使其能够与陶瓷、玻璃、纤维、无机粉末、金属粉末等形成新的复合材料[15,16],在口腔医学中,聚乳酸、聚己内酯、聚富马酸二羟丙酯等属于比较常见的3D打印材料。聚乳酸(PLA)是一种具有良好的生物可降解性的环保材料,能在特定条件下被自然界中微生物完全降解,最终生成二氧化碳和水,不会造成环境污染,对环境保护非常有利,是公认的环境友好材料。其还具有半透明性和光泽质感,是口腔医学领域3D打印的理想材料。聚醚醚酮(PEEK)是一种热塑性聚合物,目前用于制作3D打印卫星、3D打印汽车零件,开始在3D打印行业发挥真正的影响。PEEK材料的优点包括,①PEEK材料弹性模量和人体骨骼相近,修复后颅骨的应力完整;②X射线透过性能好,不会产生金属伪影,不影响医学影像,方便检测术后恢复情况;③使用3D打印PEKK材料制成的结构比用传统的PEEK具有更好的抗菌性能,可以高温消毒再用;④PEEK本身具有很强的惰性,对头皮刺激非常小,排斥性低,稳定性高。目前用于制造义齿零件。从3D打印技术的发展状况而言,光固化立体成形属于发展最早也是最成熟的技术,并且得到了广泛的运用。3D打印光敏树脂即光固化树脂、UV树脂,是口腔医学领域应用广泛的高分子材料。对于口腔医学领域而言,液态树脂材料需要有优良的稳定性、较低的黏度、固化迅速且程度高等[17]。有研究发现[18],液态光敏树脂可以打印成可生物降解组织工程支架,利用光固化快速成型技术制造形成的支架与人松质骨有比较相同的机械性能,并且具有促进成纤维细胞黏附与分化的作用。迅速发展的光固化树脂材料不断促进口腔医学的进步,有利于口腔医学更加个性化和精准化。
1.3陶瓷材料
口腔医学领域的陶瓷材料要求具有良好的美观性和生物相容性,具有低密度、高强度、高硬度、耐高温、耐腐蚀、化学稳定性好等优良的物理化学特性,其广泛应用于机械制造、航空航天、生物医疗等行业。因其优良的机械性能和美观性能,目前也用作口腔修复材料。氧化锆陶瓷用切削技术进行加工时会有很多材料被切除掉,造成浪费,导致全瓷冠的价格昂贵,而且还可能在义齿中有切削力造成的内裂。3D打印氧化锆陶瓷义齿对材料利用率可达90%以上,相对来说成本较低。3D打印氧化锆可减少材料浪费和环境污染,并可通过打印特殊内部结构来实现硬度等力学性能的仿生性。早期的氧化锆3D打印制造主要以激光烧结的方法为主,但存在制件致密度及成形效率低,表面粗糙和裂纹等问题[19,20]。光固化成形陶瓷具有良好的表面质量和结构精度可控性[21],并迅速成为研究热点。目前,氧化锆材料3D打印过程中仍存在一些问题,如内部应力大、烧结后容易产生裂纹以及体积收缩大等,这些可能会影响其机械性能和临床适合性,陶瓷材料及其加工工艺仍需进一步研究。
1.4生物组织材料
使用3D打印材料和技术生产具有良好生物性功能的人体细胞、组织以及器官等,是众多学者一直的追求。学者们不断探索3D打印技术,并且紧密结合了生物组织工程技术,制造具有生物功能性的人造细胞、组织和器官来替代需要修复的人体缺损组织。水凝胶是一种水溶性的高分子聚合物,其利用化学或物理的交联而产生,是一种3D网络结构[22,23]。水凝胶有优良的生物相容性,可以构建组织工程支架,并且可以加工形成可控型释放药物的载体[24,25]。但目前,3D绘图生物写入制造的水凝胶具有较低的硬度,可能导致结构崩溃或限制形状的复杂性,因此3D打印生物材料的最新进展将推进3D打印生物材料领域的进步和发展[26,27]。在口腔医学领域中,不论是患者个性化定制的生物组织材料,还是现有的成品,3D打印产品在牙科和口腔手术[28,29]中都发挥了重要作用。目前,3D打印技术基本上实现人牙髓细胞(humandentalpulpcells,hDPCs)的生物打印,这奠定了3D生物打印技术更广泛的应用于牙体组织的基础。再者,人工骨材料羟基磷灰石与光敏高分子相融合可以用于制造含生物活性的骨组织工程支架。在种植学方面,3D打印个性化种植体成为即刻种植的趋势,对钛种植体表面进行修饰,可促进成骨细胞的生长分化,种植体具有更优良的特性。由于3D打印技术生成的微米表面的粗糙程度更容易被特定的细胞识别出来。具有微纳复合结构的种植体促进了细胞的增殖和延展,同时更利于细胞向成骨方向分化。在微纳复合结构提供的生理三维的仿生环境中,更利于细胞的伸展,从而更好地增殖与分化。
关键词:口腔预防医学;案例教学;教学改革
随着社会经济及健康理念的发展,医学高等教育的任务并没有随之发生根本的变化,但教学模式的要求随之有了转变,对医疗人才的培养提出了更高的要求,这就对高等教育中的医学教育提出了更高的要求,所以医学教育模式也需要根据实际情况进行改革。对于医学高专类的口腔医学专业口腔预防医学的教学模式也需要进行改革,改革的目标通过学习使学生可以有从事口腔保健工作的基本能力。湖北中医药高等专科学校口腔教研室2011年开始针对口腔预防医学实验课教学进行了“案例法”的教学实验改革,并对该教学实验改革进行了评价,以期对今后口腔预防医学教学提供借鉴经验。
一、材料和方法
(一)研究对象及分组
选择湖北中医药高等专科学校2011~2013级口腔医学专业大二学生为研究对象进行口腔健康教育实验教学改革探索,研究持续3年。根据湖北中医药高等专科学校口腔专业专科教学课程安排,口腔医学专业三年制专科生在大二时开设了口腔预防医学课程。每届均有四个教学班级,随机抽取两个班级为对照组,根据口腔预防医学授课要求,采用传统的教学方法,通过教师课堂讲授的方法学习。另外,两个班级按照“案例法”的教学方法,设为试验组。
(二)“案例法”教学改革实施过程
1.准备阶段。学生每4~5名分为一个小组,组员随机产生。案例教学法选定窝沟封闭为案例进行教学,然后,学生利用图书馆和网络查询等手段搜集相关资料,并结合进课堂学习。各小组组内学生之间结合窝沟封闭的要求展开讨论,确定可行的操作方式,制订出具体操作计划。在这一环节,教师只需发挥技术指导作用,给学生充分自由发挥的空间,自主完成试验。
2.课堂表现。每组学生在实验室按照既定的分组计划和操作流程进行窝沟封闭操作,全组同学轮流操作,规定时间为45分钟。操作流程按照窝沟封闭操作流程进行。在操作过程中一人作为助手,其余组员则进行观摩交流和讨论。
(三)评价方法
1.课堂评价。对试验组同学课堂现场做出评价,评价包括同组同学互评、不同小组之间评价和实验课教师评价三部分。组内同学互评评出本组操作效果最好的学生为代表参加小组之间的互评,最后由实验课教师评论全班操作效果做好及相对较差的。在同学互评阶段是由其他小组同学对被评小组同学的表现进行现场提问和评价,并指出优缺点。实验课教师只对结果进行点评。评分标准:操作过程中没有违反医疗无伤害原则、操作过程中是否遵守窝沟封闭操作的流程、对窝沟封闭材料和操作器械的了解以及窝沟封闭的效果。
2.课后评价。对于所有参加试验组的学生均参加问卷调查。问卷采取集中发放、当场填写、当场收回的方式。调查项目包括:(1)对今后的工作是否有帮助;(2)是否引起学习兴趣;(3)是否可以激发主动学习的动力;(4)能否提高窝沟封闭操作的能力;(5)是否提高了课堂活跃气氛;(6)是否对窝沟封闭的理论知识得到了巩固;(7)内容形式是否新颖。[1]3.考核评价。对两组学生的最终考核评价内容包括期末考试和实习考核两部分:(1)根据湖北中医药高等专科学校的教学大纲要求,总分为10分的口腔窝沟封闭的考题设置于期末考试的试卷中。两组学生同时闭卷参加考试,试卷由任课老师严格按照评分标准批阅。(2)实习考核分为口腔健康教育和临床窝沟封闭技术操作两个部分。
二、结果
1.课堂评价。对于参加试验的学生来说,“案例法”的教学方式可以使同学们及时发现操作过程中的优缺点,促使学生在课堂前进行较为充分的准备,同学们对“案例法”教学方式认可度较高。“案例法”教学方式在教学过程中可以促进同学之间的学习交流,取长补短,共同提高窝沟封闭操作水平。
2.课后评价。对于“案例法”教学方式的评价才有课堂问卷调查方式进行,问卷当堂发放当堂收回,其问卷100%回收,有效率达到100%。学生们认为“案例法”教学方式可以激发学习的兴趣,并且形式灵活新颖,对于提高学生窝沟封闭的操作能力很有帮助,同时也可以对所学的理论知识进行有效的复习,为今后的工作打下坚实的基础。
3.考核评价。(1)实验组和对照组的最终期终成绩和实习成绩表明,两组之间的期终成绩之间的差异具有统计学意义(P<0.01),试验组期终成绩高于对照组期终成绩。(2)试验组与对照组间实习考核分数的差异有统计学意义(P<0.01),试验组实习考核成绩高于对照组实习考核成绩。
三、讨论
口腔预防医学教育是以教育的手段促使人们主动采取有利于口腔健康的行为,以达到建立口腔健康行为的目的[2]。传统的口腔预防医学教学模式大多数是教师在课堂上照本宣科,学生在实验课上照本操作,学生之间缺乏交流与合作;还有的学生在实验课上马虎了事;还有一部分学生理论知识虽然掌握的还可以,但是在操作的过程中却是错误百出。因此照本宣科式的教学模式对学生的实际操作能力的提高可以说是毫无帮助的。对于照本宣科式教学中存在的不足,湖北中医药高等专科学校医疗系口腔教研室进行了“案例法”的教学方式改革的尝试。通过同学之间相互评价和教师的互动,可以充分调动学生的学习兴趣,开阔学生的专业视野,培养学生发现问题、提出问题、分析问题和解决问题的自主学习能力[3]。期末考试结果说明“案例法”的教学方式能更好地巩固学生所学的理论知识。实习考核时学生对窝沟封闭操作的结果显示:实验组学生的操作水平比对照组学生的操作水平要高,这也说明了“案例法”教学方式对学生操作水平的提高是有帮助的,同时也对今后的临床工作有一定的帮助。综上所述,“案例法”的教学方式有以下几个优点:(1)可深化学生对所学知识的理解,加深其对所学知识的记忆,锻炼其对所学知识的运用能力。(2)为学生提供了展示自我的平台,增强其自信心,促进其身心健康发展。(3)可为学生营造轻松、活跃的学习氛围,能调动学生的学习兴趣,使其能够主动地思考问题、交流信息[1]。总之,“案例法”的教学方式对于学生实际操作能力的提高是有很大帮助的,对于巩固所学的口腔理论知识也有很大的帮助,有利于学生综合素质的发展,符合教学改革发展趋势,值得进一步探索。
作者:胡倩 单位:湖北中医药高等专科学校
参考文献:
[1]陈曦,冯希平.浅谈建构主义理论在口腔预防教学中应用的体会[J].西北医学教育,2012,20(3):537-539.