慢病居家管理
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慢病居家管理范文第1篇
关键词家庭医生签约服务；老年人；2型糖尿病；居家护理方案；专家会议法
2型糖尿病现已成为威胁人类生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程长、恢复慢、并发症多、致残率高等特点，因而患者的护理服务需求也随之增加。国家“十二五”规划纲要提出“以居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的9073养老方案中，居家养老占90%，因而居家护理是实现居家养老的重要手段。多项研究证明[1-4]，对于老年糖尿病患者来说，居家护理可以缩短住院时间，降低患者再入院率，在提高患者生活质量的同时，还可降低医疗费用。但目前我国居家护理的内容缺乏针对性，多数停留于家政服务层面上，难以满足社区老年糖尿病患者居家护理需求。2011年的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出推行家庭医生签约服务制度。随后，家庭医生签约服务在我国各地区逐步展开，其对医疗资源的合理分配、医疗服务质量等方面的提高具有积极作用[5]。在新医改的背景下，将家庭医生签约服务与居家护理相融合，形成具有特色化、针对性的护理方案值得探索。因此，本研究通过专家会议法构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，为社区开展糖尿病护理服务和为促进家庭医生签约服务进一步发展提供参考依据。
1资料与方法
1.1成立科研小组：科研小组由8名成员组成，包括1名硕士生导师，5名硕士研究生，2名社区卫生服务机构管理者。科研小组成员主要任务为确定研究主题、查阅及分析相关文献、设计访谈提纲、确定访谈对象及与会专家，准备专家会议的资料，对专家会议结果进行整理、分析。1.2初步拟定居家护理方案：本研究基于前期基线调查，了解社区老年2型糖尿病患者的主要居家护理需求及影响因素；采用文献分析法，检索国内外著名数据库（中国知网、万方、Pub-Med等）相关文献，并参考相关书籍和政策文件，整理出关于居家护理方案的框架及重要内容；采用目的抽样法，对7名社区医务人员和8名社区老年2型糖尿病患者进行半结构式访谈，访谈内容围绕家庭医生签约服务及社区老年2型糖尿病患者居家护理的内容展开，进而补充方案的相关内容。最后经过科研小组反复讨论，初步拟定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案初稿，包括居家护理方案构建目的、原则、居家护理服务团队、居家护理服务流程、居家护理服务内容以及居家护理服务效果评价指标6个部分。1.3专家会议法：专家会议法是指在规定的原则下遴选一定数量相关领域的权威专家，组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法[6]。
2结果
2.1专家基本情况：10名专家中男3名，女7名；年龄37~59岁，平均（45±6.8）岁；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，硕士1名，本科8名；高级职称3名，副高级职称5名，中级职称2名；从事护理教育2名，糖尿病专科护理2名，糖尿诊疗1名，全科医疗/慢病管理3名，社区护理与管理2名。2.2专家权威程度：专家权威程度用权威系数表示（Cr），由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，公式为Cr=（Ca+Cs）/2[10]，经计算，本研究专家会议的判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，说明与会专家权威程度较高。2.3专家会议结果：会议历时60min，经专家反复讨论，居家护理服务方案的结构由居家护理服务目标和宗旨、居家护理服务团队及居家护理服务流程及内容组成。专家认为方案中构建目的和原则过于宽泛，无法体现服务方案目的，建议删除，同时增加“居家护理服务宗旨和目标”的内容；经专家建议，居家护理服务团队成员中增加“糖尿病专科医生和专科护士”，删除“营养师及其他成员”的相关内容，最终居家护理团队由家庭医生、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区护士、公共卫生医师组成；在居家护理服务流程及内容中，针对服务流程，专家建议以护理程序为理论指导，简化“居家护理服务流程”（详见图1），保证服务实施的简便性及可操作性。对于服务内容，专家建议将居家护理评估表的内容进行精简和归类，分为基本资料评估、基础护理评估和专科护理评估3部分内容。经修改后的居家护理服务包由基于家庭医生签约服务的公共卫生服务包和居家护理个性化服务包组成，个性化服务包仅由基础护理服务包和专科护理服务包组成，且个性化服务包的内容与护理评估的内容相对应，基础护理服务包的项目包括压疮、皮肤、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力训练、安全预防9项护理服务，个性化服务包项目包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖5项糖尿病专科护理服务。专家认为居家护理服务评价指标中应删除“生存质量、糖尿病相关知识评价等指标”，以“痊愈/显效/有效/无效”为指标针对性地评价每项护理措施即可，最终形成的居家护理方案包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。
3讨论
慢病居家管理范文第2篇
[关键词] 糖尿病;居家护理
[中图分类号]R473.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-119-01
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病。我国近年来糖尿病患病率也逐年上升。糖尿病为慢性终身性疾病,多见于中老年人,大多老年慢性病人愿意居家休养。满足老年糖尿病患者居家养老的基本需求,关怀老年糖尿病患者的身心健康,提高该人群的生存质量是全社会共同的责任。2010年3月对86例居家糖尿病患者,还采取集中讲解、文字宣传等方式进行糖尿病知识的健康教育,取得了满意的效果,现对健康教育的内容及效果报道如下。
1合理膳食
科学的饮食治疗是实现糖尿病患者自身有效控制的基础。糖尿病饮食治疗的首要措施就是控制每日的总热量。也就是说患者每天摄取的总热餐要保持在适宜的水平,才能达到满意控制血糖和体重的目的。实施低糖、低脂、高维生素、适量蛋白质、高纤维素饮食,同时定时、定量。根据患者的生活水平,饮食习惯,为其制定食谱并经常检查患者的执行情况。三餐热量分配为早、中、晚各1/3或1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7[1]。各餐内容搭配均匀,每餐均有碳水化合物、脂肪、蛋白质,且定时定量,少食多餐,防止血糖波动过大,这样有利于缓解葡萄糖的吸收,增加胰岛素的释放。根据患者的生活水平,饮食习惯,定食谱并按饮食方案执行。使用胰岛素的病人,避免血糖过低,必要时可在两餐中或睡前加餐,但应该包括总热量之内。
2适量运动
为患者制定并实施有规律的起居、运动计划,是糖尿病健康教育的重要内容之一。适当的体育运动和体力劳动可以促进糖的利用,减轻胰岛的负担,同时可以缓解患者的紧张情绪和心理压力,使患者保持心情舒畅。运动疗法根据患者的年龄、病情、体力和有无并发症来进行体育锻炼。一般以散步、健身操、打太极拳等为主,以饭后1～2 h为宜,运动时间为每日20～30 min[2]一般不超过1 h。运动时应遵循持之以恒,循序渐进的原则[3],糖尿病患者在活动时应注意周围是否安全,并携带甜品及写有姓名、家庭住址、亲人电话号码,以便低血糖发生时急用。
3正确应降糖药
口服降糖药有磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂。糖尿病患者在用药的时候要注意:(1)遵从医生处方,按时服药,定时进食,不可任意增减药量或变换药物。(2)定期监测血糖,尿糖,尿量和体重变化。(3)观察药物疗效和药物剂量及药物的不良反应。(4)定期复查。
胰岛素是治疗糖尿病的主要药物,有的病人需要终身使用胰岛素治疗,目前多采取多部位轮流皮下注射法,选择臀大肌、上臂外侧、腹部及股外侧等部位。在选择腹部进行注射时,应避开脐周5 cm的范围。注射前捏起患者皮肤估算适当角度,对于体瘦者指导其以45°角注射,而体胖者则可垂直注射。学会观察胰岛素的不良反应:多见于1型糖尿病病人,表现为疲乏、头晕、心悸、出汗、饥饿,重者可引起昏迷。所以注射胰岛素后必须在15～30 min内进餐,防止延时进餐引起胰岛素休克[4]。
4并发症的预防及护理
4.1 低血糖反应的处理磺脲类药物是治疗老年糖尿病的首选药物,低血糖反应是老年糖尿病患者中最严重的并发症。如出现低血糖反应应立即口服糖类食物。
4.2 糖尿病足的护理糖尿病足坏疽(DF)多发生于有严重血管和神经病发症的患者,尤其以老年患者多见,其周围血管病变致患足动脉狭窄和闭塞者高达78%-92%使之不能对创伤和感染作出反应,而周围神经病变更重,致使足感觉严重障碍甚至丧失。生活中的细节可以避免足部的损伤,如选用合适的鞋子,走路不可过久,每晚温水洗脚并检查足部,避免烫伤,擦伤,挠伤以及修剪指甲、胼胝的损伤等。
4.3骨质疏松2型糖尿病患者,骨质疏松的发生率明显增高(20%～60%)。所以老年糖尿病安全支持需求非常紧迫,居家设施保证安全、出行注意安全,尽量有人陪同以免意外发生。
5正确的监测血糖
经常更换采血部位,采血时要尽可能的把损伤分散到每个手指的指端的各个部位。采血不要在指尖,应选择指腹两侧,指甲角皮肤薄处采血。最后彻底止血,采血结束后用无菌棉球直接按压针眼至少10 s。
糖尿病为慢性终身性疾病, 糖尿病患者应该对糖尿病知识有充分的了解,居家时应建立健康的居家生活方式,提高自我的管理能力避免并发症的发生,提高生活质量和存活能力,是一项长期艰巨的工作,也是一种经济有效的手段。
参考文献
[1]吴敏.糖尿病患者健康教育.中国误诊学杂志,2007,7(10):2196-2197.
[2] 茅柳永,王晓翠.健康教育在糖尿病患者治疗中的作用.护理学杂志,2006,21(9):64.
慢病居家管理范文第3篇
虽然没有悠久的历史，但润达社区卫生服务中心始终坚持为辖区居民提供优质、高效、便捷、经济的基本医疗和基本公共卫生服务，努力将中心打造成“小病时的医生，大病时的参谋，重病时的家人，社区的健康管家”。
“三师共管”将高血压、糖尿病做到精细化管理
中心以“高血压、糖尿病”试点探索建立了分级诊疗、急慢分治、双向转诊、上下联动的诊疗模式。据中心副主任黄岳青介绍，中心依托苏州市立医院支撑，建立了中心专家组，其中1名首席专家为苏州市立医院本部内分泌科科主任，另外4名专家组成员包括2名内分泌科专家及2名老年心血管内科专家，专家每周定时来中心坐诊。中心全科医师坐诊时如发现血压、血糖控制不稳定、初发高血压或糖尿病、疑似出现并发症、内分泌科及心血管内科疑难病例，便会填写专家预约单并为患者预约相应专家，同时纳入中心“三师管理”。即由专科医师负责对签约入网患者进行诊断、制定个体化的治疗方案；全科医师负责监督患者对专科医师制定的诊疗方案的执行情况，了解患者病情变化，做好随访记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医师，以期尽快解决问题；健康管理师负责患者日常的随访和健康教育，对患者生活行为问题进行平价分类，做好相关记录，强化个体化健康教育，指导患者早日实现日常自我管理，及时向医师反馈患者的病情变化，负责预约患者下次随诊时间及双向转诊等相关事宜。
对于纳入管理的患者，中心以所在居委会为单位，只要人数满20人，便在居委会开设强化管理教育班，对患者进行一系列针对性的健康教育，帮助患者正确认识疾病、积极防治并发症、提升自我管理能力。同时以通过强化管理教育班的患者为组长，组建慢性病自我管理俱乐部，延伸发展，进一步提升慢性病的知晓率、治疗率、达标率。
多方合作，专人督导，联手防控慢性病
基层医疗机构是慢性病防控的主战场，全科医师作为社区居民健康的守门人，与居民建立了良好的伙伴式关系。在慢性病防控方面，中心与多方合作，建立了良好的体系。
慢病居家管理范文第4篇
关键字：痛风 疼痛控制 居家
中图分类号：R589.7 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2015）03（c）-0252-02
痛风是长期嘌呤代谢异常、血尿酸增高引起的组织损伤的一组疾病。国内部分研究显示痛风的发病率在过去二十年中从1%上升至15%，呈明显上升趋势[1]。痛风性关节疼痛是其主要临床表现，剧烈的疼痛明显降低患者舒适度，严重影响其生活质量。实际上目前我国绝大部分痛风患者仍旧选择居家而非住院接受治疗，因此社区也在逐渐加强对居家慢性疾病的管理和服务。该研究拟对居家痛风患者的疼痛控制情况进行调查分析，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
于2014年1月～2015年1月选取湖州市吴兴区社区中的明确诊断为痛风并居家的患者180名作为研究对象，其中男156例，女24例；平均年龄（53±6.76）岁。病例纳入标准：（1）均符合2002年8月中华医学会风湿学分会在原发性痛风诊治指南（草案）中提出的痛风诊断标准[2]；（2）居家的痛风患者；（3）意识清楚，能理解和回答问题；（4）自愿接受问卷调查。排除标准：有感觉功能障碍或者无法交流者。
1.2 方法
（1）调查方法。采用随机便利抽样问卷调查法。调查者说明研究目的并提出相关问题，被调查者结合自身实际情况回答并填写问卷。（2）研究工具。采用问卷包括两部分，第一部分为一般资料，包括年龄、性别、职业、文化程度及医保情况；第二部分为《护理结局分类》中第IV领域（健康知识和行为）中Q（健康行为）类别的疼痛控制量表[3]，包含11项指标，采用5级评分制（“1”表示从未，“2”表示极少，“3”表示有时，“4”表示经常，“5”表示始终），分别从疼痛病因识别、疼痛预防、疼痛控制、疼痛报告等方面对疼痛控制水平进行科学定量评价，得分越高，疼痛控制越理想。
1.3 数据处理
数据经SPSS软件统计分析，计数资料用百分比表示，计量资料用均数±标准差表示。以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
最终纳入180例居家痛风且伴有疼痛的患者，平均年龄（53±6.76）岁；男性占86.7%，女性13.3%；农民76（42.2%），工人52（28.9%），干部28（15.6%），个体24（13.3%）；文化程度：文盲34（18.9%），小学87（48.3%），初中36（20.0%），大学23（12.8%）。可以看出被调查者中农民、工人等体力劳动者居多，整体的文化水平相对较低。
2.2 居家痛风患者整体控制水平低下
具体见表1。
3 讨论
3.1 对居家痛风患者一般资料的分析
被调查者中平均年龄为（53±6.76）岁，普遍为中老年人群，尤其是50岁上下的男性患者，表明本疾病有明显好发年龄阶段和性别特征，与文献报道相类似[4]。
居家的痛风患者中大部分为工人、农民等体力劳动者且文化水平较低，这可能与本次调查选取的对象有关，痛风患者有疼痛症状而选择居家，与经济水平较低等有关。这些患者对疾病的认知及应对能力不足、生活饮食习惯不良。
3.2 对居家痛风患者疼痛控制水平的分析
该研究结果显示居家痛风患者的疼痛控制水平低下。11个评价条目中，达到中等水平及以上（≥3分）仅有3项，分别是认识疼痛开始、描述疼痛原因、使用预防措施，其中认识疼痛开始条目得分居所有条目最高，这是因为患者对疼痛的开始感觉非常明确，而且清楚疼痛是由于痛风引起的，为了避免疼痛这种不舒适的感觉会采取一定的预防措施。另外有3个条目得分在较低水平（
4 对策
4.1 加大健康教育力度，可采取灵活多样的形式
社区健康教育要进一步深入，广泛普及痛风疾病的相关知识，如可以采取制作社区宣传栏、分发痛风疾病的宣传资料，可以设计成日常生活必备品如日历、纸扇等；设立社区痛风患者俱乐部，组织痛风患者进行讨论、相互交流经验、全科医生进行总结；开展相关疾病的趣味表演如小品、戏剧等。特殊人群则进行个别辅导，进行登记管理，定期家庭访视。
4.2 实行社区慢性疾病登记制，落实慢性疾病的监控和管理
建立痛风患者详细档案资料，随访患者，记录患者疼痛控制水平报告，鼓励并指导患者进行自我疾病监测，如选择采取数字评估法、视觉模拟法、主诉疼痛程度分级法、脸谱评分法、五指法等科学疼痛评估方法进行自我疼痛监测，写疼痛日志，也可直接在日历上标注疼痛发生的时间及疼痛的等级，作为病情报告依据。
4.3 细化健康教育内容，切实可行，落到实处
健康教育内容要全面细化，如痛风疾病的基本知识、痛风患者疼痛预防措施、痛风患者疼痛控制方法、痛风患者居家用药指导、痛风患者饮食指导等。预防措施可告知患者：避免暴食饮酒、受凉受潮、疲劳、精神紧张等，防止关节受损、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等[2]。饮食方面要采用低热能膳食、避免高嘌呤食物、控制饮酒、多饮水促进尿酸排出。间歇期及慢性期适当运动，可以预防痛风发作[5]。疼痛控制指导可告知患者：急性期卧床休息，遵医嘱服药，抬高患肢[6]。学会分散注意力，增加耐痛力[7]。可以行按摩、热敷和泡脚等物理疗法。
总之，居家痛风患者的疼痛控制水平不是十分理想，尽管社区目前对慢性疾病的管理和健康教育在行动，但远远不够，应加大力度和投入，利用便捷有效的方式，深入家庭，具体细化慢性疾病的预防和指导。对居家痛风患者应注重自我控制管理知识教育，传授疼痛正确应对和预防措施，随访患者获取患者对疼痛控制情况报告，进一步加强社区卫生管理和服务，协助居家患者控制病情，提高生活质量。
参考文献
[1] 王梅.痛风患者疾病相关知识水平现状调差[D].太原：山西医科大学，2012：5.
[2] 崔月丽，邢翠珍，刘永若.不同年龄痛风患者临床特点的调查分析[J].中华护理杂志，2008，43（1）：39-41.
[3] Sue moorhead.（吴袁剑云翻译）护理结局分类[J].北京：北京大学医学出版社，2006：492.
[4] 苗志敏，赵世华，王颜刚，等.山东沿海居民高尿酸血症及痛风的流行病学调查[J].中华内分泌代谢杂志，2006，22（5）：421-425.
[5] 王晓云.痛风患者疾病知识认知程度及需求的调查分析与对策[J].山西医药杂志，2009，38（B6）：52 .
慢病居家管理范文第5篇
关键词 老龄化社会 行政干预 人才培养 科学研究
中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2015）01-0054-04
Exploration and practice of the realization of “successful aging society” in Shanghai
ZHOU Jia1*， ZHANG Kan2
（1. Luwan Branch， Ruijin Hospital affiliated to the Medical School of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China;
2. Shanghai Health and Family Planning Commission， Shanghai 200125， China）
ABSTRACT A number of social problems such as medical care and pension issues in older people emerged with the development of aging society. The strategies for solving these problems were proposed in terms of administrative intervention， personnel training， scientific research and so on so as to provide a reference and reflection for the early realization of “successful aging society” in Shanghai.
KEY WORDS aging society; administrative intervention; personnel training; scientific research
随着社会化的发展和人口老龄化的进程，人口老龄化已经成为我国乃至世界性的一个突出性的社会问题。根据联合国的统计标准，如果一个国家60岁以上老年人口达到总人口数的10%或者65岁以上老年人口占人口总数的7%以上，那么这个国家就已经属于人口老龄化国家。按照这个标准，我国已进入老龄化社会。2013年2月，中华人民共和国国家统计局公布《2012年国民经济和社会发展统计公报》，中国60岁以上老年人口1.94亿，其中80岁以上的达到1 600万，预计到2015年，60岁以上老年人口将达到2.21亿，其中80岁以上将达到2 400万，显示人口老龄化形势非常严峻。而作为中国经济发展中心的上海，其人口老龄化的形势更严峻。主要表现为人口老龄化速度最快、人口老龄化程度最高、进入老龄化社会最早。截至2012年12月31日，上海市户籍总人口为1 426.93 万人，其中60岁及以上老年人口为367.32 万人，占户籍总人口的25.70 %，而上海市民平均期望寿命已达82.47岁。换言之，平均4个上海市民中就有一个老年人，而在部分中心城区这一比例更高。
人口老龄化的进程将会带来老年人的赡养问题、养老保险问题、看病就医问题等很多的社会问题[1]。人口老龄化的程度越高，人口健康素质越低。上海75%老年人患至少1种慢性病，20%的老年人活动能力受限，40%的老年人每2周到门诊1次，8%～10%的老年人每年住院1次。人口老龄化和人口健康素质的反向作用是我们将面对的双重挑战，也是我们不得不进行深入思考的重要动因。
根据《上海市人民政府关于加快发展养老服务业推进社会养老服务体系建设的实施意见》，我们将实现的主要目标：2020年全面建成社会养老服务体系，多层次养老服务需求得到更加充分的满足。面对严峻的现实和宏伟的目标，本文试图从行政干预、人才培养、科学研究等方面探索该问题的解决对策和应对方案，为上海早日实现“成功老年化社会”提供借鉴和思考。
加强以政府为主导的行政干预
上海市卫生和计划生育委员会已经充分认识到人口老龄化问题的严重性和解决人口健康素质的迫切性，制定若干干预措施。
推动家庭医生、家庭病床和医疗护理等上门基本医疗服务
家庭医生是指以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使社区居民足不出户就能解决日常健康问题和保健需求、得到家庭治疗和家庭康复护理等服务的新型医生。家庭病床是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让患者在熟悉的环境中接受医疗和护理，既有利于促进患者的康复，又可减轻家庭负担。家庭医生和家庭病床的建立使医务人员走出医院大门，最大限度地满足社会医疗护理需求，从治疗扩大到预防，从医院内延伸到医院外，形成了一个综合的医疗护理体系。这种在国外已经发展成熟的制度，在我国还发展得比较缓慢。目前主要在上海等经济发达城市开展起来，但还不具规模。我们希望依托社区卫生服务中心、医疗机构为社区老年人提供家庭医生、家庭病床和医疗护理等上门服务，并为无内设医疗体系的养老机构收住的老年人上门提供基本医疗服务;希望提高家庭医生的普及性，使这项便民措施惠及更多老年人，通过住院医师全科医学规范化培养，提高家庭医生的整体医疗技术水平，为患者提供更为广泛、周到的医疗保健服务。
鼓励开设老年病科和安宁舒缓疗护病区
由于老年人各种细胞器官组织的结构与功能随着年龄的增长逐年老化，因而适应力减退，抵抗力下降，发病率增加。老年病的病因往往不十分明确，而其病程长、恢复慢、累及多系统、缺乏有效治疗、预后差、收益低的特点，使得许多医院不愿开设老年病科。因此，政府应加强政策引导，鼓励有条件的三级、二级医院开设老年病科，增加老年病床数量，加强老年病的治疗和研究，为老龄化社会做好充足准备。
另外，上海部分区县开设了老年医院，如杨浦区老年医院、静安区老年医院、黄浦区老年护理院等，以诊治老年常见病、多发病、疑难病为特色，以精湛的技术、诚挚的服务为广大病员服务，赢得了良好的声誉。但这些远远满足不了日益增长的老年人的需求，所以政府需要引导部分医疗机构向老年医院、老年护理院转型，如部分中心城区的二级医院，簇拥在医疗资源过剩的区域，可以考虑改变医疗服务模式和对象，加快转型以适应社会发展的需要。
最后，对于生命终末期的患者应进行灵性关怀，并辅以适当的医院或家庭的医疗及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展，“安乐”地接受死亡[2]，这就是所谓的临终关怀。这不仅出于人道主义精神，也出于减少卫生资源浪费的考虑。据卫生部资料：一个人一生健康投入的80%用于生命的最后1个月，意即临终救护占据我国医疗支出的最大份额。而在美国，用于临终关怀的每1美元可节省1.52美元的医疗保险费用，节约来源是患者的治疗费、药费、住院费与护理费;在生命的最后1年，实行临终关怀者比没有施用者少用2 737美元，在最后1个月少花费3 192美元[3]。可以推知，我国如果推广临终关怀，必能节省巨额医疗开支、减少医疗浪费。政府应鼓励开设临终关怀的安宁舒缓疗护病区，减少医疗支出，体现生命尊严。
提高社区服务能力，建立健全老年人健康管理档案和数据库
老年病通常都是常见病、慢性病。我国卫生部等15部门印发《中国慢性病防治规划（2012-2015）》指出，我国慢性病患者人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，确是重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、耗费大，致残、致死率高。因此，我们认为对于慢性病的管理、康复、健康教育和咨询、中医保健等问题确实需要“关口前移”，加强社区卫生服务中心的职责，提供社区服务模式，为老年人提供日常护理、管控与咨询，改变慢性病患者去三甲医院配药的观念，减少稳定期患者去二、三级医院就诊的频率，以便腾出更多的优质资源给更有需要的病患。
另外，随着信息化技术不断的深入发展，上海越来越多的医院正加速实施基于信息化平台、HIS 系统的整体建设。利用信息化平台和互联网的优势，整合资源，建立健全老年人的健康管理档案并形成数据库，可以一站式提取患者在本市各级医院和体检中心所做各项检查的结果和治疗方案。在减少患者重复检查的同时，也减少了各项医疗的支出;在提高诊疗效能的同时，也给医患双方带来了确实的便利;在维护老年人健康管理数据的同时，也为老年人的健康促进、预防保健、卫生事业添上了重要的数据支持。
鼓励社区医疗护理和居家养老服务机构的有机整合
居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式[4]。它是对传统家庭养老模式的补充与更新，是我国发展社区服务、建立养老服务体系的一项重要内容。政府要鼓励社区医疗护理和居家养老服务机构的有机整合，为老年人提供包括社区医疗护理、生活照料在内的一站式专业服务。制定老年护理院出入院标准，形成老年护理院、居家养护等合理分工、有序衔接，切实提高广大老年人生命、生活质量，促进家庭和谐、社区和谐。
加强养老服务的人才队伍建设
加强养老服务的机制探讨和内涵建设
目前，我国主要还是以居家养老为主、政府养老为辅、社会化养老为补充的发展格局。据统计，我国养老福利机构现有床位170万张，每百位老人拥有床位数仅占0.8%。如按国际最低标准计算，我国现有老人中的5%需要机构养老，至少要700万张床位才能基本满足。另外，全国已建成的各种社会福利机构，普遍存在规模小、档次低、条件差、管理和服务质量不高的问题。
养老福利机构的数量和质量远远不能满足老年人颐养天年的美好愿望。这就需要培养一批思想型人才，在养老服务的机制、模式、内涵上进行深入探索与实践，改变传统的养老理念，丰富养老服务的内容，开拓出新型养老的服务模式。可以探索医疗养老的新型方式，所谓“医老”，努力探究其管理模式、运作体制、科技支撑、企业发展、与“养老”的互动、可能存在的瓶颈等一系列问题，当然这些初步设想，还需要进一步的理论与实践论证。
加强养老服务人员培养的数量和质量
目前，我国的养老事业的发展尚处于起步阶段，但随着我国经济，特别是工业化、城镇化步伐的加快和农业现代化水平的提高，一些优质的养老服务机构将会被大量需求。因此，应以政府为主导，企业、社会共参与运作的方式，支持和鼓励养老服务人员的培养，可以设置统一的培训机构，系统规范地讲解相关知识;可以拓展学习的课题，如：护理知识、心理咨询、法律保障等一系列课程的培训;可以通过专业的考核机构，获得统一的养老服务人员上岗合格证，使养老服务行业更规范、更高质、更亲民。
拓展老年学科发展
做好预防保健工作
中华预防医学会会长王陇德院士强调应对慢性病流行的24字方针：“关口前移、重心下沉;提高素养，教育先行;高危筛查，目标干预”，即从疾病发生的“上游”入手，对疾病发生的危险因素实行有效控制与管理。老年人常见的慢性病如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等都有相对明确的危险因素，如吸烟、酗酒、不合理膳食、不参加运动、心理失衡等。针对这些危险因素，应当进行一级预防，正如WHO强调的四大健康基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，以此改善老年人的整体健康及生命质量、推迟机体重要脏器功能性和结构性的增龄性改变，甚至在一定范围内，逆转其改变[5]，真正做到《黄帝内经》所谓的“上医治未病”。
积极研究老年疑难病
目前，医学界还存在一些病因不明、治疗困难的老年性疾病，如阿尔兹海默症、帕金森病、多脏器衰竭等。建议老年科积极开展五大方面的研究：① 老年神经精神病研究;② 老年感染与免疫学研究;③ 老年心血管疾病研究;④ 老年内分泌与代谢性疾病研究;⑤ 抗衰老的基础和新药研究。同时，建议相关人员加强适合老年人的药物新剂型的研发，如新型膜剂、经皮给药制剂、长效注射微球制剂、新型吸入给药制剂、多组份中药新制剂等等，为方便老年人的医疗和生活而贡献智慧。
结语
上海是卫生改革事业的排头兵、“成功老龄化”社会的先行者，“努力延缓衰老和减少老年病的发生，增加老年人创造社会价值的有效时间，提高老年人的生活质量和功能生命质量”将是我们不懈的奋斗目标。希望通过我们今天的努力，能换取明日健康的老龄化社会、成功的老龄化社会、活力的老龄化社会。
参考文献
李培林， 李强， 马戎. 社会学与中国社会[M]. 北京： 社会科学文献出版社， 2008： 687.
李向东. 护理与临终关怀[M]. 北京： 北京医科大学， 中国协和医科大学联合出版社， 2008： 33.
陈丽伊. 美国临终关怀的营利模式[J]. 中国卫生产业， 2006（ 8）： 48-50.
徐祖荣. 人口老龄化与城市社区照顾模式探析[J]. 湖北行政学院学报， 2007（5）： 49-53.
俞卓伟， 李瑾， 马永兴， 等. 中、老年健康问题的严重性和促进保健的重要性[J]. 中国老年学杂志， 2010， 30（24）： 1851-1854.
慢病居家管理范文第6篇
关键词 老年人 居家护理 需求调查
中图分类号：R195 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0025-03
Requirement survey of the standardized community
home nursing care service for the elderly
WANG Ying-li1，JIN Qi-lin2，CHUI Ming3，HU Dong-gen4，LU Gui-ping4 ，SHEN Ming1，LAO Jiaying4，CHEN Yuan-hong3
（1. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090；
2. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 3. Daqiao Community Health Centre of Yangpu District，
Shanghai，200090；4. Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，Shanghai，200082）
ABSTRACT Objective: To master the characteristics and demand of the nursing care service for the elderly at home and to provide a reference for establishing the elderly standardized community home nursing care service model. Method: Using the questionnaire，the home nursing care service requirement for the elderly for over 60 years old randomly selected in Bridge and Pingliang communities of Yangpu district was investigated. 5 000 copies of questionnaires were issued，and 4 032 ones were resumed，whose recovery rate was 80.64%；and the valid questionnaires were 3 226 copies，whose effective rate was 80.01%. Results: Demand rate of the home nursing care service for the elderly was 63.05%，who had the various home medical nursing service items requirement. Among the elderly who had demand，80.63% were at home，74% were ill with 2 or more than 2 diseases and 9.29% could not take care of themselves. Conclusion: The elderly demand the home nursing care service largely，particularly the seriously ill elderly.
KEY WORDS the elderly；home nursing care；investigation of demand
按国际通行标准，当一个国家或地区65岁以上老年人口占总人口比重达到7.00%，即进入老龄化社会，上海于1979年就进入老龄化社会，比全国早20年。2010年上海常住居民中65岁及以上人口数为233.13万人，占常住人口的10.10%[1]，杨浦区130万人口中65岁以上的老年人近15.00%，高于全市平均数5个百分点，养老负担尤其繁重。本课题借鉴日本“介护”理念，结合本区实际，分别在平凉和大桥两个社区开展“介护式”居家护理服务需求调查。
1 对象与方法
1.1 对象
杨浦区共有11个街道，1个镇。采用简单随机抽样的方法抽取杨浦、大桥两个街道为调查社区。
杨浦区平凉社区现有常住人口12.30万，其中60岁及以上老人为2.98万人，占总人数的24.10%；65岁及以上老人为2.63万人，占21.39%；80岁及以上高龄老人为1638人，占65 岁及以上老年人的6.22%。纯老家庭736户（969人）。
大桥社区现有常住人口13.61万，其中60岁及以上老人口为2.96万，占总人数的21.75%；65岁及以上老人2.01万人，占14.76%，80岁及以上高龄老人为1 958人，占65岁及以上老年人的9.74%。纯老家庭673户（1 346人）。
在每个街道内采用分层随机抽样的方法，各选取2500名老年人为调查对象。
1.2 方法
采用问卷调查方法。自行编制《杨浦区介护式家庭病床居民需求咨询表》，内容包括老年人居住、疾病、生活自理、家庭照护、卫生服务需求等。共发出5 000份，收回4 032份，回收率为80.64%；有效问卷为3 226份，有效率为80.01%。
1.3 统计方法
数据录入应用EpiData 3.0数据管理软件，使用Excel 2003和SPSS 11.0统计软件对所获得的数据资料进行统计分析。
2 结果
2.1 社区老人居家护理服务需求情况
在3226份的有效问卷中，有居家护理服务需求 2034份，居家护理服务需求需求率为63.05%。
2.2 有居家护理服务需求老人的性别、年龄构成比
有居家护理服务需求的2 034人中，男912人，占44.84%，女1122人，占55.16%。60岁～70岁为935人，占45.97%；71岁～79岁为697人，占34.27%；80岁以上为402人，占19.76%。
2.3 有居家护理需求老人的生活自理和照护情况
有居家护理服务需求的2034人中，13项日常生活能力部分和完全依赖他人帮助的比例分别是：行走为8.10%、做家务为13.70%、吃饭为5.70%、穿衣为5.90%、梳头为5.30%、刷牙为4.90%、洗衣为14.50%、洗澡为12.00%、购物为16.40%、上厕所8.00%、打电话为10.00%、理财11.70%（表1）。老年人照护者情况：老人自己照顾自己占61.69%，子女和配偶照顾为35.53%，社会照顾不到3.00%。
2.4 有居家护理服务需求老人的居住方式和疾病构成
有居家护理需求的老人目前居住情况：居家1 640人，占80.63%，养老院176人，占8.64%，护理医院77人，占2.16%，其他174人，占8.75%。说明我区老人大都以居家养老为主。
需求人群中疾病构成：居首位的是心脑血管疾病，占86.82%，其次为糖尿病，占21.01%、第三位是脑卒中后遗症，占11.75%。同时患有2种及2种以上慢性疾病有1 505人，占需求人群的74.00%。
2.5 社区老人的居家护理服务需求
医疗服务需求前三位依次为配药、输液、测血压；基础护理需求前三位依次为更换导管、饮食指导和静脉注射；生活护理需求依次为洗头、擦身、洗澡；社区健康教育需求297人，占14.62%（表2）。
3 讨论
随着人口老龄化的加剧，机构护理远远不能满足老年人的卫生需求[2]，因此介护式居家护理服务模式已越来越受到各级政府和社会各界的重视。有研究表明，大多数的老年护理服务需要通过家庭病床和居家养老的途径来展开，显示出以家庭为单位的老年护理服务具有确切的现实需要。
本研究结果显示：有居家护理需求的老人中，80.63%的老年人实行的是家庭养老，仅19.37%为机构护理或养老；74.00%的老年人患有2种或2种以上疾病，63.03%的老年人有“介护式”家庭护理的需求；在13项生活能力调查中，有9.28%的老人不能自理；身边无家属子女的老人占2.78%（57人）；基础护理、护理指导、护理治疗、导管护理四类19种护理服务需求量较大。
借鉴日本经验[3]。引入日本介护的理念，对失去自理能力的老年人进行居家护理、护助和照护，是本市乃至全国应对老龄化社会必然措施，它包含了自立生活的支援、基本人权的尊重、获取正常的日常生活及自我价值实现援助，是真正体现“以人为本”的理念。在本区产业转型中，近60万产业的工人下岗和转岗，现在相当一部分已经进入高龄老人。部分高龄老人的退休金低、子女大多不在身边、家庭生活照顾产生困难，且大多数患有多种慢性疾病，行动不便，特别需要社会各方的关心。积极探索借鉴国外先进的模式，为行动不便且患有慢性疾病和有需求的老年人提供“介护式”居家基础护理服务，是应对老龄化社会的必然措施。
参考文献
[1] 上海市统计局. 上海市2010年第六次全国人口普查主要数据公报［Z］．2011-5-3.
[2] 曹俊山，李建梅，葛昌瑞. 上海市老年护理服务现状及完善保障制度的建议［J］．中华医院管理杂志，2006，22(6)：404-405.
慢病居家管理范文第7篇
案例的选择和设计是实施案例教学的基础和前提。案例必须紧扣教学内容，具有典型性和代表性，案例必须取材于生活中，具有真实性和说服力。案例内容必须有明确的主题、人物和情节，设计内容与问题相呼应。本案例对照《国家基本公共卫生服务规范》中的糖尿病患者健康管理规范，对糖尿病患者可能面临的5种情况分别进行干预――控制稳定、控制不稳定、低血糖反应、糖尿病慢性并发症、糖尿病急性并发症。本案例设计时将这5种可能出现的状况及处理都考虑进去，设计了开放式案例。将案例事先打印好分发给各个参加讨论的学员。
教学案例 患者，男，55岁，身高172cm，体重71kg。
患者6年前无明显诱因出现口干，饮水增多，每天约3 L，小便次数增多，伴体重稍减轻，无尿急、尿痛，无血尿、泡沫尿，无头晕乏力，无视物模糊及四肢麻木，无皮肤瘙痒，遂于我中心就诊，空腹血糖最高达12.2 mmol/L，餐后2 h血糖最高达16.9 mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，被确诊为2型糖尿病。予以阿卡波糖50 mg，3次/d+盐酸二甲双胍0.5 g，3次/d。并更新个人健康档案，建立糖尿病管理卡进行规范化管理。近6年来血糖控制在空腹5.8～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.5 mmol/L，糖化血红蛋白5.6%～7.1%。口干、多饮、多尿症状较前明显改善，无明显体重下降，胃纳可，睡眠正常，二便正常。
既往史 否认高血压、冠心病、脑血管病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。
个人史 吸烟史20余年，平均每天吸烟1包，发病后已戒烟；饮酒史20余年，平均每日饮3两黄酒，发病后已逐步戒酒。
生活习惯 饮食偏甜、偏咸，目前已调整；主食量250C/次×3次/d，6年前每夜有吃夜宵的习惯，现已调整，每日散步约1h，睡眠尚可，每晚7h。
问题设置
当患者出现以下几种情况时，社区医生该怎么处理？
状况1 就诊时血糖控制稳定（空腹血糖6.3 mmol/L，餐后2 h血糖7.7mmol/L），无药物不良反应、无并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
状况2 就诊时血糖偏高（空腹血糖9.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.7 mmol/L），无药物不良反应、无并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
状况3 调整药物治疗后偶有心慌、出汗、乏力、饥饿感，居家自测空腹血糖3.9 mmol/L，无其他并发症，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
状况4 就诊时主诉少许泡沫尿、下肢轻度凹陷性水肿并有视物模糊（出现糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症），如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
状况5 就诊时主诉口干、乏力、食欲减退、恶心呕吐、呼气有烂苹果味等情况，如何进行评估？根据评估结果，应如何干预？
第2步――案例讨论
分小组 一般3～4人组成1个小组，各小组成员作自我介绍，拟定小组序号，推选发言人。
案例呈现 案例的展示方式可以多种多样，包括图片、影像、声音等。可将案例印于白纸上，直接阅读或由教师朗读案例；可利用多媒体手段呈现案例，模拟再现实际情景；也可将案例编成剧本，由学员分角色表演。本案例采用文字配录像的方式。
集中讨论 可以小组讨论或全班讨论。小组讨论时，组内学员相互发表各自的见解。在讨论中，教师要在组间巡查，并给予指导：一要调动学员发言的积极；二要引导启发讨论思路。
本案例的关键信息 中年男性、2型糖尿病患者、有吸烟饮酒史、曾有吃夜宵习惯、注重运动。
讨论思路 ①了解分析基本信息，区别不同假设情况，评估病情。②从生物-心理-社会角度逐一分析5种变化时存在的突出问题。③遵照《国家基本公共卫生服务规范》相关要求，注重运用全科医学理念，从防治结合的角度考虑处理方法。
第3步――案例解析及解析要点
各组选出代表进行小结发言。教师注意掌握课堂时间，活跃课堂气氛，驾驭整个教学过程。教师解析，解析过程要注意点评学员观点，及时纠错或补偏。
状况1处置
原则
按期随访、维持治疗、直接预约下一次随访时间。告知异常状况就诊、生活方式指导、定期监测血糖、每年1次健康体检。
细则
全科医生助理员：在全科医生接诊前给患者测量身高、体重、腰围、体重指数（BMI）、血压、末梢血糖，并把生活行为方式、各辅助检查结果录入档案，采集目前患者用药清单。
全科医生：患者血糖平稳，没有药物不良反应，各项辅助检查结果无异常，给患者开具1个月的降糖药物，嘱患者维持原方案治疗，1个月后按时来签约全科医生处随访，告知患者了解自身异常状况，如血糖控制不佳，出现口干、头痛、心慌、视物模糊等及时就诊，每年需要≥1次的血脂、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、肾功能、心脏超声及眼底检查。
健康管理师：全科医生接诊后，强化个体化健康教育，协助医生指导患者饮食、运动、生活方式及用药事项、居家血糖自测，对患者生活行为问题进行评价分类，做好相关记录，并预约患者下一次的随访时间。
状况2处置
原则 调整药物，监测全天血糖谱，2周内随访。告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。
细则
全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。
全科医生：药物调整，根据新版糖尿病防治指南，采取联合用药，根据血糖、心率、心律、尿常规、肾功能、肝功能情况综合判断，选择适宜的药物联合应用。预约2周内随访。给予血脂、血压、血常规、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、肾功能、心脏超声及眼底检查。
健康管理师：同状况l健康管理师工作细则。
状况3处置
原则 调整药物，加强血糖监测，告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。
细则
全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。
全科医生：降糖药物减量，继续监测血糖，及时随访，必要时调整用药或者预约中心内分泌科专家就诊。
健康管理师：同状况1健康管理师工作细则。同时，指导患者早日实现日常自我管理；及时向医师反馈患者的病情变化，负责安排患者下次随访时间及双向转诊相关事宜。
状况4处置
原则 建议转诊到上级医院内分泌专科进一步诊治，2周内主动随访转诊情况。告知异常状况就诊、生活方式指导、每年1次健康体检。
细则
全科医生助理员：同状况1全科医生助理员工作细则。
全科医生：结合患者病史、居家血糖监测数据及辅助检查，排除糖尿病急性并发症，转诊到上级医院专科进一步诊治慢性并发症。预约2周内随访。
健康管理师：联系转诊专科医生，确定好就诊时间、地点，2周内主动随访转诊情况。
状况5处置
原则 紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。待病情稳定再进行常规管理。
细则 紧急处理（全科医生助理员、健康管理师协助全科医生）。保持呼吸道通畅；吸氧；心电监护；血糖动态监测；建立静脉通道：尽快补液以恢复血容量，纠正失水状态；短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注。紧急处理同时联系120转诊专科医院。2周内主动随访转诊结果。病情平稳后转给全科医生继续常规管理。
对于本文病例的生活方式指导
合理膳食 控制总热量的摄入以能维持标准体重为宜，合理搭配三大营养素，减少盐和脂肪的摄入，尤其是动物性油脂，保证充足的膳食纤维、适量的无机盐及维生素摄入，采用少食多餐的清淡饮食，每日盐的用量
运动 根据患者病情和身体情况，制订个体化的运动处方，选择适宜的运动形式、运动频率和运动时间，循序渐进，每周至少3～5次，每次至少30min，以有氧运动为主，建议其散步、打太极拳、游泳，运动时心率不超过（170-年龄）次/min。戒烟限酒。避免负性情绪，心理咨询干预心理危机等。
要点总结
考虑角度要立足于维护人的整体健康，不能局限于一点或几点，注重患者各类健康信息的完整性，如临床症状、辅助检查等，同时评估生活状态、用药情况。
要掌握糖尿病可能的并发症和合并症。
要掌握《国家基本公共卫生服务规范》对糖尿病健康管理的基本要求，尤其是不同状态的核心数据指标。
要熟悉糖尿病的药物和非药物治疗方法，注重防治结合，注意药物治疗、转诊治疗后的随访和健康教育。
慢病居家管理范文第8篇
中图分类号： R473.2 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0567-02
高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。目前我国高血压患者已达 1亿多，并仍在以每年300万的速度递增，是世界上高血压病危害最严重的国家。在人群中 开展高血压病的防治，降低高血压病的发病率、致残率及死亡率，单纯依靠医院的力量已是 远远不足，国内外研究表明，“以社区健康促进并以控制危险因素为基础的综合防治”是防 治高血压病的有效手段［1］。
社区干预是综合防治规划的实施，即根据三级预防的原则，开展综合性、连续性管理、定期 跟踪随访，给予针对性比较强的药物和非药物治疗、行为管理和身心管理，有效控制慢性病 的进一步发展［2］。
社区护士是高血压病社区干预团队中的核心成员，在高血压病社区干预中起着重要作用。其 工作贯穿于高血压病社区干预的始终。
1 社区护士在高血压病社区干预中的主要工作
1.1 建立良好的高血压病社区干预网络组织
社区干预是有组织的社会工作，需要多机构、多部门的配合，因此，社区护士要争取得到社 区居委会、老年协会、学校、企业等组织的支持和配合，以充分利用社区资源，为居民健康 服务。
1.2 建立完善的居民健康档案，进行社区诊断
居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化资料，它为社区卫生工作人员提供了系统、 完整的居民健康状况数据，帮助社区卫生工作人员掌握所在社区群体的健康状况，了解社区 居民主要健康问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性的预防措 施打下基础［3］。社区护士是这些档案的建立者和管理者，为社区居民建立完整的 健康档案 后，对资料进行综合分析处理，确定社区诊断，寻找出群体血压影响原因及可干预因素，确 定重点干预人群，制定血压控制计划。
1.3 实施干预
1.3.1 组织社区高血压病防治行动 为社区及每个居民点管理人员开办高血 压相关知识学习 班，使其重视并积极配合高血压社区干预工作；充分利用社区宣传资源，宣传高血压防治知 识；制作并发放高血压防治知识手册；发放定量盐勺；社区内医疗点提供免费测血压及体重 的服务；开辟健身场所等。
1.3.2 提供社会支持、医疗支持 组织成立社区高血压病病友团体，为患者提 供相互交流的 机会，消除患者的孤独感，帮助患者获得康复的希望、生活的信心、疾病治疗及自我护理的 经验，使其得到心理支持；为患者寻求医疗支持，组织专家到社区开展高血压防治知识讲座 ，现场解答有关问题；设立高血压病相关知识咨询热线，随时为他们提供服务。
1.3.3 进行系统管理 完善社区健康档案，按普通人群、高危人群、高血压患 者进行分别 管理。对高危患者及现患人群制定个体控制指标及方案，全程指导及追踪，做好阶段性评估 ，随时调整干预方案及措施。
1.4 提供居家护理
居家护理是对有后续照护需求的患者及其家庭，在其居家环境中，提 供定期的专业性的健康照护服务，从而达到促进健康、维护健康、预防疾病和并发症的目的 ［2］。居家护理是社区护士针对高血压病患病个体提供服务，满足患者长期医疗护 理和康复 照护的需要，弥补医院医疗护理的不足，是医院临床护理的延续。Ⅲ级高血压病患者及老年 高血压病患者更需要居家护理。
2 社区护士在高血压社区干预中的角色
2.1 组织管理者
社区护士在多部门合作中，承担着组织者和管理者的角色，包括组织社区 相关人员的培训、健康促进计划的组织实施；社区健康管理，建立和管理社区健康档案、社 区高血压病个案管理；物质管理和各项活动的安排、管理。
2.2 协调者和合作者
一个成功的健康计划需要多个专业部门共同配合实施，社区护士需要 与许多人合作，协调各部门、各专业间的关系，使其作用得到最大发挥。合作对象包括全科 医生、其他护士、防保人员、服务对象及其家属，还有营养师、行政部门领导等。
2.3 教育者和咨询者
在高血压病社区干预中，社区护士扮演最重要的角色。社区护士可 通过系列讲课、专题讲座或针对个体危险因素进行逐个、逐项健康教育，帮助和促使服务 对象自我学习、自我照顾，提高社区居民的健康意识。
2.4 照顾者角色
照顾者即为社区患者提供自己或家人所无法满足的护理。如为患者实施各 种治疗性护理；对残疾患者实施功能训练等。但在高血压病的社区干预中，服务对象从个体 扩展到人群，服务内容也从个体照护扩展到社区全人群健康促进。
2.5 领导者角色
社区干预工作独立性很强，社区护士在工作中充分发挥自己的主观能动性 ，科学决策，包括社区干预的工作方法、干预进程、人员的组织及安排等。领导者角色是护 士在其它岗位上很少承担的，这对于社区护士来说是一种新的挑战。
2.6 研究者角色
高血压病社区干预过程本身就是一个科学研究过程。社区护士在整个过程 中，要对环境、社区人口状况等进行调查研究，对资料进行整理评估，制定干预措施，实施 并评价等。
3 能力与技能的培养
社区护理工作有很强的独立性，这为护理人员提供了施展自己才华的机会。而高血压病社区 干预工作，在提供才华展示平台的同时，也对社区护士提出了更高的要求。社区护士除具备 临床护士的素质外，还应突出以下几方面的知识与技能：
3.1 更全面的知识
由于社区护理所需的知识面及知识结构的特殊性，在各级护理教育中社 区护理相关内容课程较少，高等院校尚未开设社区护理专业。社区医护人员的培养主要靠 近年来开展的以继续教育形式为主的全科医护人员培训。我国的社区护理教育尚处 于起步阶段。目前我国的社区护理服务极少承担以特殊人群为重点、面向社区全人群的包含 一、二、三级预防的社区干预工作。因此，社区护士需要在工作中不断摸索、积累并丰富相 关的知识才能适应社区干预工作的需要。
在高血压病社区干预中，随着社区护理的服务对象和服务内容的扩展，社区护士除应具有一 般的诊断、治疗、护理操作经验、丰富的临床医学知识和熟练的技术外，还需要具备心理学 、健康学、流行病学、营养学、预防医学、环境卫生学、职业卫生学、人际沟通等方面的知 识技能。
3.2 管理技能
在高血压病社区干预工作中，社区护士的管理技能主要体现在对社区全人 群及高危人群、高血压病患病群体的健康管理上，即通过健康管理，降低社区全人群危险因 素水平，使血压水平曲线平行下移，以减少社区高血压病发生；通过对高危人群管理，进行 强化干预，降低危险因素水平，推迟个体高血压病的发生，降低人群高血压的发生率；通过 对高血压病患者的三级管理和药物、非药物等综合干预措施，使血压控制到正常水平，降低 心脑肾合并症的发生率和死亡率。
健康管理过程中要求社区护士熟练应用护理程序，及时收集社区居民血压动态信息， 及时对健康档案进行更新，分析评估群体及个体血压变化，制定相应的干预措施并组织实施 ；定期对干预效果进行评价，根据情况对措施进行再调整。
3.3 较强的交流技能
社区护士在从事干预工作时，不仅要与团队中的其它医护人员合作， 还要与社区居委会、民间团体建立良好的合作关系。社区护士与社区居民，尤其是高危人群 及 高血压病患者有效的沟通，可使其对社区护士产生良好的信任感，从而使他们在整个干预过 程中积极主动配合。健全的预防网络组织，良好的运行机制，与居民间良好的协调关系，能 够激起居民参与的积极性，进而不断提高居民的健康知识。随着干预工作的深入，必将产生 良好的疾病预防及控制效果。由此可见，社区护士较强的社会活动能力和良好的人际沟通技 巧是保证干预工作顺利完成的重要因素。
3.4 更专业的理论
从事高血压病社区干预工作，要求社区护士在心血管专科知识上有一 个量和质的飞跃。从心血管系统的解剖生理、高血压病的病机、病理到高血压病的临床表现 ，直至心血管专科的用药知识，均要求掌握，以便在工作中用理论指导实践。
我国目前从事社区护理工作的护理人员只有极少数接受了系统的、全面的社区护理培训，在 社区卫生服务中，至今仍是医生和流行病学人员占主导地位，护士还没能显示出其应有的作 用。社区护士在缺乏规范培训机会的情况下，以高血压病社区干预工作为契机，使自己接受 新知识、新理念，全面提高自身素质，使自己变得更专业、更独立，使自身价值在社区 工作中得到充分体现。
参考文献：
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