神经外科手术入路

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神经外科手术入路范文第1篇

[关键词] 动力系统；铣刀磨钻；开颅；基本结构；术后保养；注意事项

[中图分类号] R61 [文献标识码] B [文章编号] 1674—4721（2012）09（c）—0145—02

神经外科手术是一种高、精、尖的手术，手术室护士在其中担当着重要角色，尤其对神经外科手术器械的结构和性能的掌握非常重要。近年来，本院先后引进一批先进的神经外科手术器械及设备，动力系统的铣刀、磨钻装置的引进大大提高了神经外科手术质量和效果，使许多疑难手术或常规不能做的手术成为可能。动力系统的应用和以往开颅手术相比较有明显的优势[1—2]。所以要求手术室护士应熟练掌握该设备在手术中的用途、性能和术后保养，积极发挥其在手术中的重要作用。现将该设备的优点、性能、基本结构、注意事项和术后保养给予介绍。

1临床资料

本组从2009年5月～2011年6月共手术518例，颅脑损伤360例，高血压脑出血120例，甲介型蝶鞍经蝶窦切除垂体瘤12例，听神经瘤磨内听道26例。使用动力系统铣刀磨钻效果非常满意。

2基本结构

采用重庆西山产DK—N—33A手术动力装置系统。主要包括：主钻、延长柄、铣刀柄、铣刀片及套帽、钻头、导线、主机、磨钻头、磨钻柄。颅骨钻：转速0～1 500 r/min，无级调速，颅骨钻头规格直径9 mm、12 mm，钻孔深度3～13 mm。颅骨铣：转速0～18 000 r/min，最大铣切厚度16 mm。磨钻系统：加长弯式磨钻手柄，长125 mm，显微镜下用磨钻头：金刚砂钻头、切削刃磨钻头、头的直径大小多样，根据手术需要所用。软轴配置是R—23系列，长1.8 m，最小弯曲半径200 mm，均可进行正反转，可控脚踏开关。

3 术中应用

3.1 常用备品

开颅器械一套，西山DK—N—33A动力系统主机器1台，消毒无菌颅钻、延长柄、钻头、钻刀柄及刀片、套帽、磨钻柄、磨钻头、连接导线。铣、磨、切的转速自动调解。巡回护士配合摆好患者，头部头圈固定，连接好仪器设备，将导线用无菌保护套隔离，其尾端与主机连接，接通电源，将主机首先调至钻的模式。

3.2 方法

洗手护士熟悉仪器的性能和原理，掌握使用方法，主动配合手术。在手术医生切开头皮帽状腱膜后，将连接延长柄的颅骨钻递给医生，在医生钻孔时，洗手护士将铣刀安装好加上刀套备用，医生钻孔完成后，洗手护士立即按下延长手柄的卡门，换下钻头安上铣刀。医生按照所钻骨孔将铣刀对齐颅骨，脚踏电源开关即可切铣颅骨，取下骨瓣，骨窗边缘光滑整齐不出血，无需骨蜡止血。钻铣切结束后如果需要磨钻，将铣刀头和铣刀柄卸下，安上磨钻柄和磨钻头。

3.3优点

以往钻4～5个孔，导板插入引导线锯从颅骨下硬膜外穿出，锯下颅骨瓣，时间长、出血多、硬脑膜容易破裂、脑组织易损伤、术中损伤较大、术后出现后遗症，导致术后效果不好。用动力系统，一般钻孔1～2个，铣刀代替以往的线锯、导板，出血少、硬脑膜不易破裂、不损伤脑组织、开颅损伤小、术野清晰干净、术后效果好；开颅时间缩短，统计以往从钻孔到用线锯取下骨瓣需要30 min，现用动力系统大约5 min完成，为抢救患者尤其是高血压脑出血和外伤患者的生命赢得了宝贵时间。磨钻在手术中用途，如果骨瓣需要还纳，在骨瓣和骨窗边缘磨几个孔，用7号线或钢丝固定；经鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤时，如果蝶窦发育不良，蝶窦未气化，窦腔体积很小，此型蝶窦最不利于经此入路手术，以往被列为经鼻孔蝶窦入路手术的禁忌证。动力系统磨钻在手术中应用以后，使手术获得成功。听神经瘤的手术，它的生长方式是从内听到向颅内脑干方向发展。枕下—乙状窦后入路很难切净内听道里的瘤组织，用磨钻磨除内听道后壁，显露内听道肿瘤，面神经和局部血管解剖清楚，不但可以全切肿瘤，还可以保留面神经和局部血管，提高手术效果和质量。还有一些颅底斜坡部位肿瘤的手术，开颅入路时颅底的一些骨性解剖，如鞍区肿瘤手术，磨除蝶骨嵴，斜坡肿瘤手术，磨除岩骨，这样才能到达肿瘤位置，顺利完成手术。用钻铣时将钻头压紧颅骨后再按压电源开始钻孔，否则钻头偏离原定位置旋转，伤及其他组织，造成不必要的损伤。用铣刀时，手持铣刀柄向上提，使刀头要紧贴颅骨开始铣切，这样避免损伤硬脑膜和脑组织，避免大出血、影响手术和术后效果；刀片、刀柄要垂直颅骨，不要两边摆动，如果两边摆动，铣刀片容易折断，铣到转弯时，不要用力別，顺其自然转切铣，否则铣钻头易折断，造成动力系统的损伤，延误手术时间[3—4]。用磨钻时，要用高速转，先按电源开关，磨钻旋转后持稳再磨需要的部位，避免跑偏损伤周围组织，造成不必要的后果。

4注意事项

在使用前应了解机器的结构及功能，做到心中有数，同时熟练掌握各连接部分的装卸，以防遗失[5]。正确连接各部件，确保钻头、锯片安装稳固，暂不使用时，将手控开关置于关闭位置。勿扭转屈曲，不要与锐器物品堆在一起，电诱导线勿拉扯，以免电线断裂。因钻速极快，会产生大量的摩擦热，因此，需要不断用盐水冲洗进行局部降温，同时还可将碎骨组织冲出，以利于仪器的正常工作。使用完毕应立即清洁，一般没有电路的机械部分可用清水清洗，带有电路的部分用湿布擦抹，不能用水直接冲刷，以防电凝短路发生故障，不易清洁的应用专用清洁剂喷洗[6—7]。按照各机器使用说明书的要求进行消毒灭菌，一般钻头机采用高压蒸汽灭菌，电源导线或输气管采用环氧乙烷或低温等离子消毒。传递手柄过程中应确保患者与其他医务人员的安全状态，避免误伤。操作时建议戴防护镜，避免术中的血液和组织碎屑飞溅，引起损伤或传播传染性疾病。

5 总结

动力系统钻、铣、磨在神经外科手术的应用，可减少手术开颅时的创伤，手术视野干净；节省开颅时间，为抢救患者赢得宝贵时间；提高手术质量和术后效果，如听神经瘤，完全切除内听道的肿瘤，面神经和局部血管完全保留；使以前手术禁忌证变成可能，如垂体瘤是甲介型蝶鞍的；颅底斜坡部位的肿瘤手术，必须将颅底的一些骨性解剖磨除，才能完成手术。手术室护士一定要掌握该设备的结构、性能、使用方法和术后保养，熟练配合医生手术，使手术顺利完成。

[参考文献]

[1] 刘庆良，王忠诚，张俊廷，等. 神经外科手术入路解剖与临床[M]. 北京：中国科学技术出版社，2007：137—139.

[2] 唐勇，王汉东. 岩斜区肿瘤的手术入路[J]. 中华神经外科杂志，2012， 28（6）：428—429.

[3] 赵江，孟庆虎，于春江. 颞枕经小脑幕入路显微手术切除岩斜区脑膜瘤[J]. 中华神经外科杂志，2009，25（7）：304—306.

[4] Ricardo Ramina.Paulo Henrique Pires Aguiar. 萨密伊神经外科精要[M].赵洪洋主译.北京：人民卫生出版社，2010：97—100.

[5] 高兴莲，田莳. 手术室专科护士培训与考核[M]. 北京：人民军医出版社，2012：88—98.

[6] 杨军，于春江，许兴，等. 大型听神经瘤的显微手术治疗与面神经保护[J].中华神经外科杂志，2007，23（7）：360—363.

神经外科手术入路范文第2篇

关键词：神经内镜；显微手术；肿瘤

目前，神经外科手术正在向显微手术的方向发展，而神经内镜可以适应的手术病症非常广泛，而且具有疗效好、微创、术后恢复快、并发症少等优点[1]。自进入21世纪以来，现代医学技术不断发展进步，神经内镜器械也在不断趋于完善，神经内镜已经在神经外科手术中得到了广泛的推广[2]。现就我院2012年2月～2014年3月收治的68例颅内疾病患者进行神经内镜治疗，68例患者中有26例行显微神经外科手术，其中24例为内镜辅助，2例为内镜控制。余下42例单纯神经内镜手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例，男41例，女27例，年龄5～63岁，平均29.1岁。行单纯神经内镜手术患者42例，行内镜辅助手术患者24例，行内镜控制手术患者2例。其中脑积水、脑室系统病变、颅内囊性病变的患者以单纯内镜手术进行手术治疗。颅底及脑室内病变的患者由于在显微镜下显露非常困难，采用内镜辅助。而鞍内垂体腺瘤则采用内镜控制手术。

1.2 手术器械 手术当中使用的全部神经内镜以及手术器械一律采用德国的蛇牌产品，包括硬质内镜和相应的显微器械、冷光源以及电视成像系统。硬镜长24cm，外径6mm，内含4个工作通道：窥镜道、器械道、冲洗道和排水道。

1.3 手术方法

1.3.1 单纯神经内镜手术 对于脑积水或者是脑室系统发生囊性病变的患者，采用单纯神经内镜手术，入路选侧脑室的额角处。在对梗阻性脑积水患者进行手术治疗时采用第三脑室底造瘘术，从右额角进入到侧脑室，再由室间孔进入第三脑室，然后由第三脑室底中线的上双侧体前方无血管的最薄的三角区造瘘，第一步先电凝一小口，第二步用扩张球囊导管将造的瘘口扩大直至0.5cm；对于交通性脑积水则行脉络丛烧灼术以及脑室的腹腔分流术，在神经内镜下将分流管的脑室端放于室间孔的上方无脉络丛区域，以避免在手术之后分流管在脑室端的堵塞；在手术治疗脑室系统的囊性病变的过程中，先对囊液进行抽吸，然后用平衡液进行反复的冲洗，再对囊壁进行部分切除，让脑脊液能够循环通畅[3]。对于有症状的几例颅内蛛网膜囊肿患者，按照囊肿位置的不同而采取不一样的手术入路，先切开硬膜使囊肿暴露在外，再在内镜或者手术用显微镜下将囊肿进行大部分切除，然后在内镜的辅助下打通囊腔与邻近脑池或者脑室，最后在内镜下部分切除囊壁，让邻近的脑池或脑室与囊肿腔相通。

1.3.2 显微内镜辅助外科手术 在一般的神经外科手术中，绝大部分的手术都可以在显微镜下进行切除，但是也有用显微镜也看不清楚的地方，这就需要用内镜辅助的方式来发现这些病变位置，用以确保所有的病灶都能被显示，然后异形手术工具，如可弯角的吸引器和剥离子等特殊手术工具将其病变全部切除[4]。

1.3.3 显微内镜外科手术的控制 拿垂体腺瘤并且其内蝶窦气化良好的患者来讲，可使用内镜插入引导，再对中鼻甲、总鼻道和蝶窦隐窝三处借用肾上腺素纱条将其微缩，使之可以找到蝶窦开口，并将其扩大，使内镜进入蝶窦内；接着打开蝶鞍底和手术设备，用吸引器、显微刮匙、显微取瘤钳等工具对病变处进行完全切除。在手术过程中要连续不断地使用生理盐水对手术位置进行冲洗，以便在内境中能看清楚鞍内肿瘤的切除情况。在切除以后，要再次用内镜进行观察，以确保肿瘤被全部切除。在手术完成之后用肌肉片和生物胶进行修补，然后在蝶窦开口处以一小块碘仿纱条填充。

2 结果

在本组实验病例中发生手术死亡的病例为0，随访时间为3～10个月。在42例行单纯神经内镜手术治疗的患者39例有效，有效率92.9%。而在24例行内镜辅助和进行手术和内镜控制的患者中，不管是从肿瘤的切除率，还是从治疗结果上看皆有明显提升。实验中无严重并发症。

3 讨论

在对神经外科患者应用神经内镜进行手术治疗的过程中，内镜仅仅只是用做观察工具，手术器械于内镜旁平行进行手术区域，与显微镜为下手术近似，操作的灵活度较强。一般的神经外科内镜手术均由2名术者完成，由1名术者操作控制内镜，另1名操作手术器械。神经内镜作为一种精细的神经外科手术方法，可以运用到广大的神经外科领域：如颅内肿瘤、动脉瘤、蛛网膜囊肿等。

但是作为一种新兴的技术，神经内镜补充了神经外科治疗技术的空缺，但对于神经内镜的操作需要非常娴熟的技术。经过各位同仁的努力，我相信在不久的将来，神经内镜的应用范围会越来越广，技术也会更加趋于成熟。

参考文献：

[1]李传峰，王厚中，吴娜，等.神经内镜在神经外科中的应用82例报告[J].中国临床神经外科杂志，2011，01：42-44.

[2]刘志坚，梁维邦，蒋健，等.神经内镜技术的临床应用（附59例分析）[J].中国临床神经外科杂志，2011，04：228-230.

神经外科手术入路范文第3篇

【关键词】 前交通动脉瘤;翼点入路;显微外科

颅内动脉瘤是引起自发性蛛网膜下腔出血的常见原因。前交通动脉瘤约占颅内动脉瘤的30%～35%。由于该部位解剖关系重要且复杂,动脉瘤方向多变,是最难处理的颅内动脉瘤之一。我院神经外科2006年1月至2009年10月经翼点入路显微手术治疗颅内前循动脉瘤48例,效果较理想。

1 临床资料

1.1 一般资料 男21例,女27例;年龄21～69岁,平均46.8岁。术前Hunt-Hess分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级28例,Ⅲ级6例,Ⅳ级4例。所有病例均在入院后3 d内行全脑血管造影术(DSA),证实均为前交通动脉瘤,其中37例只有一侧颈动脉造影显示出动脉瘤,该侧A1段增粗,而对侧A1段发育不良。11例双侧造影均能显示动脉瘤。CT检查证实,40例头颅发现蛛网膜下腔出血,2例有纵裂小血肿占位,4例有额叶底面血肿,2例CT增强时发现基底池内高密度影,术中发现颅内血肿4例。

1.2 手术时机及术式 36例Ⅰ～Ⅲ级患者采用早期手术,8例Ⅰ～Ⅲ级患者采用急诊手术,5例Ⅳ～Ⅴ级患者采用延期手术,手术均采用翼点入路,动脉瘤颈夹闭。

1.3 术后处理及随访 手术后送入监护室密切观察生命体征,适当提升患者的血压,予以尼莫地平预防脑血管痉挛等处理。患者术后从临床和影像两个方面进行随访,分别于手术后3个月、6个月和1年进行随访。随访时间3～12个月,平均6个月。结果采用GOS评分进行评定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

手术夹闭动脉瘤48例。术中动脉瘤破裂7例(14.6%),均临时阻断载瘤动脉后成功夹闭动脉瘤。手术后按GOS结果评定:恢复良好40例(83.3%),中度残疾5例(10.4%),重度残疾3例(6.2%)。本组43例得到随访,随访时间为3~12个月,平均6个月,GOS评分5分38例,4分3例,3分2例。有4例发生手术后脑积水,后期行分流手术后效果稳定。

3 讨论

3.1 颅内动脉瘤的主要治疗方法 目前,采用显微神经外科技术夹闭瘤颈是治疗颅内前循环动脉瘤最理想的方法。翼点入路主要优点有[1]:①在脑池内手术,可以减少脑组织的损伤;②术中到达前交通动脉的距离最短,便于操作;③可以显露双侧A1段,便于术中临时阻断动脉瘤供血动脉,控制术中出血;④从侧面放置动脉瘤夹比较方便;⑤可以保留双侧嗅神经。虽然近年开展的可脱性球囊栓塞术、微金属弹簧圈等治疗方法也有其适应证,但对于颅内前循环动脉瘤来说,外科手术显露和夹闭动脉瘤相对容易,花费较低,不易复发,因此手术的优势大于介入栓塞。本研究结果也显示,48例经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤,术中暴露清楚,手术后按GOS结果评定:恢复良好83.3%,中度残疾5例10.4%,重度残疾3例6.2%,并且经过随访,GOS评分5分达到38例,表明经翼点入路显微外科手术治疗前交通动脉瘤,是一种有效的方法。

3.2 手术治疗时机的选择 本文结果表明,Ⅰ～Ⅲ级的患者可早期手术,而Ⅳ、Ⅴ级患者的一般状况很差,应先保守治疗,待病情分级在Ⅲ级以内时再进行手术。但如果患者合并颅内血肿、脑积水致颅内压急剧升高导致脑疝时,为挽救患者的生命,应及早进行急诊手术。

3.3 对术者的要求 术者应熟练掌握显微操作技术和显微解剖知识,术前仔细分析DSA图像,充分了解动脉瘤的部位、指向、大小及与周围血管的关系。对于绝大多数的前循环动脉瘤来说,翼点入路充分磨除蝶骨嵴及眶顶后外侧面,达到或接近蝶骨小翼附近,克服骨性结构对视角的限制,术中充分打开蛛网膜、脑池,吸出脑脊液、有利于手术的暴露减少对脑组织的牵拉。Yasagr[2]认为,除下列情况外均应采用右侧入路:左侧额叶脑内血肿,合并左侧大脑中动脉或颈内动脉动脉瘤,起自左前交通动脉角的巨大血栓性动脉瘤。李美华等[3]认为,前指向和前下指向的动脉瘤脑池的解剖顺序为术侧裂池-颈内动脉池-术侧视神经-额底基底纵裂池-终板池-AcoA复合体-视交叉池,而向上指向、向后指向、后下指向的动脉瘤脑池解剖顺序为术侧裂池-颈内动脉池-视交叉池-终板池-额底基底纵裂池-AcoA复合体。而秦尚振等[4]认为,经翼点入路对处理Willis环前部的动脉瘤具有特别的优势,手术路径最短,视野角度最大,可以很好地暴露,对脑组织的牵拉较轻,可在直视下顺利夹闭,操作简便,是处理前循环动脉瘤的经典入路。对于危重的SAH的患者,如果造影发现介入可行,向家属交代手术方式,采用介入栓塞治疗。如微小的宽颈前交通动脉瘤,介入治疗难度大,则采用手术治疗。介入有其适应证。对于不同的患者,要有不同的处理策略,尽量减少对患者的损伤,减少手术后并发症的发生。

参 考 文 献

[1] 赵继宗,袁葛,孟国路. 颅内动脉瘤手术入路. 中国临床神经外科杂志,2001,19(2):23-27.

[2] Yasargil M. Microneurosurgery.Vo1Ⅱ.New york:Thieme,1984:165-231.

神经外科手术入路范文第4篇

【关键词】蝶骨嵴脑膜瘤；显微手术切除

蝶骨嵴脑膜瘤发病率为10%-18%，占颅内肿瘤的第3位[1]。外科手术切除是脑膜瘤的首选治疗方法，我们总结了近3年来经显微外科手术切除的38例蝶骨嵴脑膜瘤，取得了较好的术后疗效，现报道如下：

1对象与方法

1.1一般资料本组中男性16例，女性22例，年龄28-68岁，平均年龄51岁，病程3月-5年。术前均诊断为脑膜瘤内1/3段17例，中外1/3段21例。肿瘤位于左侧18例，位于右侧20例。肿瘤≤3厘米7例，3-7厘米19例，≥7厘米12例。

1.2症状和体征以头痛、头晕伴恶心、呕吐等颅内压增高症状为首发10例；颅神经症状17例（上睑下垂5例，三叉神经痛3例，复视7例，展神经麻痹3例）；Foster-Kennedy综合征3例；对侧肢体轻偏瘫4例；以癫痫为首发4例。

1.3影像学检查术前头颅CT、MRI能够提供肿瘤的确切部位、形态、大小及颅骨受侵情况。本研究38例患者均行头颅CT和增强MRI扫描明确诊断。对于较大肿瘤的患者再行MRA，CTA，DSA以及功能MRI检查明确肿瘤供血动脉，动脉移位及中央沟、语言区的位置，这对术前制定手术方案有重要指导意义。

1.4手术方法术前重点了解肿瘤部位，周围血管和神经侵袭情况，骨质有无破坏。采用Yasargil翼点入路或改良翼点入路，皮瓣的设计依据肿瘤部位及大小向顶部、颞部或中线对侧等不同方向做扩大变化。通常钻孔4枚，锯骨成瓣，内侧型者额部骨窗适当扩大，术中将蝶骨嵴外侧尽量咬除，需达到与前颅窝底平齐的程度，脑膜中动脉确切电凝止血。以蝶骨嵴为中心显微镜下弧形切开硬脑膜，锐性分离侧裂蛛网膜，用自动牵开器牵开额叶及颞叶，此时多可暴露肿瘤。较大的肿瘤常采用瘤内分块切除的方法，瘤内充分减压后再分离肿瘤包膜。侵犯颈内动脉和周围颅神经的肿瘤切勿强行切除，以免术中造成大出血。

2结果

术后切除程度按Simpson分级[2]，外侧型均全切：Ⅰ级切除9例，Ⅱ级切除8例；内侧型：Ⅱ级切除7例，Ⅲ级切除8例，Ⅳ级切除4例，Ⅴ级切除2例。术后病理：内皮型13例，纤维型13例，分泌型6例，砂粒型6例。术后所有病例随访0.5-3年。随访期间10例颅内压增高患者好转9例，颅神经症状17例中有10例不同程度的恢复；4例癫痫患者中均未再发作，术后新发癫痫3例，抗癫痫治疗后无再次发生。

3讨论

蝶骨嵴脑膜瘤是幕上好发肿瘤，一经发现，如无手术禁忌症，均应手术治疗。术前影像学评估是手术成功切除的关键。我们总结了上述38例蝶骨嵴脑膜瘤显微手术切除患者，报告如下：

3.1手术和切口设计常规手术中的皮瓣及骨窗应根据肿瘤的大小、位置而具体设计。骨窗要尽量低，病灶偏向颞叶者应将颧弓锯断，充分暴露肿瘤基底，及早铲除肿瘤附着，阻断供血，减少出血和减轻对脑组织的牵拉损伤，采用常规翼点或扩大翼点入路，要求头高后仰，头顶下垂20°，并侧向对侧30°，使额叶、颞叶能够借助重力作用自然下垂，尽可能咬平蝶骨嵴，使骨窗接近中颅窝底及眶顶，以免术中骨嵴挡住视野及术后减压不充分[3]。

3.2显微手术切除要点外侧型蝶骨嵴脑膜瘤多由颈外动脉分支脑膜中动脉供血，内侧型多由颈内动脉海绵窦段所发出的脑膜垂体干及海绵窦下动脉的分支，眼动脉眶内段的回返支供血。分离肿瘤与脑的界面时，沿包膜由浅入深找出供瘤血管，双极电凝电灼后逐一切断，根据具体情况选用顺行法和逆行法追踪血管走形，术中应紧贴瘤壁分离周围组织粘连。术中注意保护大脑前动脉发出的穿通支及大脑中动脉发出的分支，巨大脑膜瘤包绕颈内动脉虹吸末段或与大脑前、中动脉粘连紧密可残存肿瘤，以免造成术中大出血。控制术中出血、肿瘤分块切除、保护脑功能是完成肿瘤全切必须遵循的三个基本原则，注意勿损伤供应视神经、视交叉的小动脉，否则术后视力得不到改善，甚至恶化[4]。

3.3蝶骨嵴脑膜瘤依据Cushing按发生部位分为内、中、外三型，由于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与颈内动脉，海绵窦，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经毗邻，增加了手术全切除肿瘤的难度，且术后伴有较高的复发率。脑膜瘤术后的复发关键是对肿瘤基底的切除是否完全，原则上受累硬膜及骨质均应切除，对于增生的前床突和蝶骨小翼应磨除，做到Simpson Ⅰ级切除，外侧型蝶骨嵴脑膜瘤较易做到，因其一般都为良性肿瘤，如若能最大限度切除肿瘤可以达到良好的预后，多数病人可以终生治愈。力争全切肿瘤，对受肿瘤侵蚀的硬膜、颅骨应一并切除，为了防止肿瘤复发，还应将增生的前床突和蝶骨小翼磨除（SimpsonⅠ级）。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤易侵犯眶上裂、海绵窦，颈内动脉而不能强行切除，文献报道其全切除率为50%-65%，死亡率高达6.7%-27%[5]。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤是神经外科手术的难点之一。对于与颈内动脉、视神经粘连紧密的，以及侵入海绵窦的肿瘤，术中为追求全切容易造成血管、神经的损伤，必要时可予以残留，术后给予放疗。有报道经这样治疗的患者随访多年，少见复发。

肿瘤的全切必须以病人安全和不增加术后神经功能损害为前提，对与颈内动脉及其主要分支粘连紧密、累及海绵窦与下丘脑等重要结构的肿瘤，宁可残留少许与重要结构粘连的瘤组织，本组良好的预后提示，对一些困难病例应果断地终止手术以提高病人的生存质量。近年随着显微技术迅速发展，多数内侧型蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科治疗均能达到满意疗效。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：470.

[2]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2004：437.

[3]朱贤立，朱先理，赵洪洋等.翼点入路技术改进及其在显微神经外科的应用[J].中国临床神经外科杂志，1999，4（1）：11-14.

神经外科手术入路范文第5篇

关键词：颅内微小病变 显微手术 睿米机器人 术中B超

Microsurgery assisted by Remebot-robot and intraoperative B-ultrasound for tiny intracranial lesions:report of 21 cases

WU Shi-qiang WANG Jun-wen HU Feng ZHAO Kai JIANG Wei NIU Hong-quan SHU Kai LEI Ting

Department of Neurosurgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of science and Technology;

Abstract：Objective To explore the efficacy of microsurgery assisted by Remebot-robot and intraoperative B-ultrasound for the patients with tiny intracranial lesions(TIL).Methods The clinical data of 21 patients with TIL who underwent microsurgery assisted by Remebot-robot and intraoperative B-ultrasound from October 2018 to September 2020 were retrospectively analyzed.Results The maximum diameter of lesions ranged from 1 cm to 3 cm,with an average of 1.8 cm.The lesions were located in frontal lobe in 8 patients,temporal lobe in 4,pariental lobe in 5 and occipital lobe in 4.The positioning accuracy of 21 patients was 100%,and the robot system showed that the positioning deviation was within 2 mm.Postoperative MRI showed that all the lesions were completely resected.The symptoms were improved in 19 patients,and no change in 2.There were no serious postoperative complications,no new neurological dysfunction,and no surgical deaths.Postoperative pathological examination showed low-grade astrocytoma in 6 patients,anaplastic astrocytoma(WHO grade Ⅲ) in 3,glioblastoma in 3,cavernous hemangioma in 5,and meningiomas in 4.The followed up(range,3～12 months) showed no recurrence in all the patients.Conclusions The Remebot-robot and intraoperative B-ultrasound help to accurately locate the TIL,which can reduce the surgical trauma and increase the total resection rate.

Keyword：Tiny intracranial lesions; Microsurgery; Remebot robot; Intraoperative B-ultrasound;

随着显微外科的普及和微创治疗理念的提出，机器人及术中B超等设备已成为术中常规的辅助技术。2018年10月至2020年9月在机器人及术中B超辅助下显微手术切除颅内微小病变21例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

21例中，男8例，女13例；年龄12～73岁，平均50.3岁。病变位于额叶8例、颞叶4例、顶叶5例、枕叶4例；直径1～3 cm，平均1.8 cm。头痛10例，肢体无力8例，癫痫发作3例，体检发现2例。

1.2 手术方法

术前贴专用机器人定位标记行薄层CT定位扫描，应用睿米机器人系统工作站导入图像并进行手术计划，根据三维重建图像设计手术入路。全麻后，头架固定头部，并进行机器人的注册。注册匹配成功后，用探针在头皮上描出病变的投影，设计手术切口。本文病例采用直切口或马蹄形切口，行颅骨钻孔前再次进行定位确保肿瘤位于骨瓣中。打开硬膜后，使用术中B超实时定位肿瘤位置。待肿瘤切除后，再次使用术中B超验证肿瘤切除程度，直至切除满意。术后24 h复查CT检查了解颅内出血情况。

2 结果

21例病灶定位准确率为100%，机器人系统显示定位误差在2 mm以内。术后复查MRI显示病灶均全切除（图1）。术后症状改善19例，无明显变化2例。术后均没有严重的并发症，无新发神经功能障碍，无手术死亡病例。术后病理检查结果显示低级别星形细胞瘤6例，间变性星形细胞瘤3例（WHOⅢ级），胶质母细胞瘤3例，海绵状血管瘤5例，脑膜瘤4例。21例术后随访3～12个月，复查MRI未见复发。

3 讨论

神经外科手术的关键在于准确定位，因为它直接影响着手术切口的大小、手术时间的长短、手术对正常组织的破坏程度及手术效果。传统手术时，病变定位主要取决于术者对影像资料的理解及术者的临床经验判断病灶的位置、病灶周边的重要结构，并据此制定手术方案。当病变体积小、脑表面无明显间接征象的皮层下深部病变，术中定位仍有一定困难，术中易迷失方向，在探查中多处切开脑组织易导致偏瘫、失语等严重并发症，甚至因找不到病变而导致手术失败[1]。使用睿米机器人系统及术中B超，既可以在打开硬脑膜前，使用睿米机器人系统进行定位并辅助设计骨瓣，还可以在打开硬脑膜后使用术中B超，进行实时监测肿瘤位置及边界，解决脑脊液的丢失而引起的漂移问题[2～4]。

颅内微小病变，尤其位于深部、周围无典型解剖结构或功能区时，以前都是依照医生的经验进行骨瓣的设计，但很容易造成骨窗过大甚至偏离需扩大骨窗，加大手术损伤。为避免这些问题，早期神经外科的先辈们发明了有框架立体定向技术。通过一坐标框架，使大脑位于一个三维立体结构的空间，借助MRI等影像资料可对内部结构进行定位。但该技术是固定的对点定位，不能动态地指导手术操作，且器械笨重，给病人带来一定痛苦，甚至有时会影响到开颅手术操作及术野的显露，由于其局限性现逐渐被无框架导航技术所取代[5,6]。本文病例术前采用睿米机器人系统标记出病变及其周围重要结构并进行三维重建，设计出最佳手术入路，将手术计划输入导航工作站，注册成功后，术中打开硬膜前实时显示引导手术操作，如决定头皮切口长度、骨瓣大小及手术入路的方向等，从而避免了靠经验定位的盲目性，并且提供二维影像不能提供的信息，避免二维图像资料过度依赖临床医生经验的弊端[7～9]。

但睿米机器人无框架导航同样存在着和其他导航一样的不足之处，即系统自身误差、影像资料融合误差、注册误差及打开硬脑膜后脑脊液的丢失，均会导致术中导航定位出现不同程度的移位[9～11]。所以，为避免这些因素对导航精确度的影响，目前已有术中CT、MRI等应用，但因价格昂贵及耗时等缺陷，并未在临床上得到广泛应用。而术中B超具有无损伤、实时性、连续性、经济性及操作方便等优点，目前已成为神经外科手术中实时病灶定位的有效方法[12～14]。罗强等[15]对35例颅内肿瘤实行术中导航联合实时超声监测下开颅手术，结果显示术中实时超声监测能够精准定出肿瘤位置、边界及周边血供情况，肿瘤全切除率达到91.42%，手术时间明显缩短，且术后1周KPS评分明显增高，所以，术中B超能提高手术效率并最大限度地保护神经功能。术中颅骨去除后，使用术中B超从硬脑膜外或通过皮层探查颅内肿瘤的大小、边界、形态以及毗邻的组织结构，选取最佳皮层切开位置以减少对重要皮层及皮层下纤维的损伤，在手术显微镜下切开大脑皮层，根据B超测量好的深度和方位探查肿瘤，显露肿瘤后分块切除肿瘤。待肿瘤切除后再行B超检查，验证肿瘤切除程度，从而进一步提高肿瘤的全切除率。

综上所述，睿米机器人无框架导航技术与术中B超有效地结合，能提供病灶实时图像，既解决影像导航技术产生的图像漂移问题，又能显示病灶清除后的情况，提高手术的准确率和病灶切除程度。

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神经外科手术入路范文第6篇

【关键词】 显微手术;脑胶质瘤;分析

脑胶质瘤属于颅内恶性肿瘤，是颅内肿瘤最常见的类型之一，占颅内肿瘤的33.3%~58.9%，平均43.5%［1］，可发生于中枢神经系统的任何部位，属神经系统的难治性疾病，严重威胁患者生命健康。手术切除是首选最有效的手段，传统的直视手术死亡率及致残率高，生存期短。

随着显微外科的发展、应用显微外科手术切除脑肿瘤，可明显提高临床疗效。我们采用显微手术治疗脑胶质瘤取得良好临床效果，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例来自2008年1月至2011年1月收治的脑胶质瘤80例，其中男46例，女34例，年龄12~67岁，平均年龄42.6岁。病程4个月至4年，平均病程1.4年。幕上肿瘤51例，幕下29例，病理分级1-2级43例，3-4级37例，肿瘤直径5 cm 58例。

1.2 mRI检查 显示胶质瘤表现形态多样，可为实性或囊性；在T1加权像显示病灶呈低信号或混杂信号。在他加权像显示病灶呈等信号或高信号，囊变；注射对比剂后肿瘤实质部分可见不均匀强化，病灶呈弥散大片状，其间无明显分界，肿瘤浸润与水肿无法分辨。

1.3 手术方法 术前为减轻肿瘤周围水肿症状，本组患者在行显微手术前半小时采用20％甘露醇250 ml加地塞米松10 mg快速静脉滴注。根据MRI影像显示的肿瘤位置进行定位，设计皮瓣位置大小，采用尽可能小的皮层切口，最大可能地显露肿瘤，手术入路，采用冠状人路、经翼点或扩大翼点入路、后正中或旁正中入路等手术入路。避开颅内重要功能结构区，经脑沟入路，松解脑表面的蛛网膜后，通过自然的脑沟间隙，显微镜下见肿瘤位于脑白质内，呈紫红色或鱼肉状。严格从肿瘤水肿带或胶质增生带进入，严格遵从一看、二摸、三穿刺、四快速活检的原则，边分离边用脑棉保护脑组织，直到肿瘤完全切除，彻底止血。

1.4 脑胶质瘤切除程度［2］ I级：肿瘤扩大切除或瘤床周围术中病理检查无肿瘤细胞(仅限于高分化胶质瘤)。Ⅱ级：肿瘤全切除仅限于显微手术切除，术中没有病理学证实手术区全切肿瘤。Ⅲ级：肿瘤全切除但重要神经功能I)(疑似或有少许肿瘤残留(不超过瘤体5％)。IV级：肿瘤大部分切除，切除肿瘤约80％以上。V级：肿瘤部分切除或活检。

1.5 疗效判定标准 ①显效：肿瘤病灶消失。②有效：肿瘤缩小在50％以上。③无效：肿瘤缩小在25％~50％之间。

2 结果

本组80病例均完成手术，无严重并发症和重要部位、血管损伤，依据脑胶质瘤切除程度、疗效判定标准对本组病例进行平均，具体见表1。

3 讨论

传统的开颅肿瘤切除术，通常是根据神经外科医师的视觉来确定肿瘤与浸润组织之间的界限，在切除浸润于正常脑组织内肿瘤时可能导致重要神经功能障碍；况且在肉眼下观察肿瘤的血供与正常功能区供血难以辨认，手术如果损伤主要血管，术野显示不清，切除更加困难或术者难以分辨病变组织与正常组织，担心损伤重要功能结构而不能满意地切除肿瘤，肿瘤残留较多，容易导致肿瘤复发。

显微外科手术是根据术前影像学资料设计手术切口，以充分暴露肿瘤为目的，利用有效的骨窗而减少无谓的脑组织暴露，从而可较好的保护神经功能［3］。手术时经正常脑沟入路，松解脑表面的蛛网膜，释放脑脊液使显露更加充分。显微手术术野放大，照明充足，可以更大范围内彻底切除镜下可见肿瘤组织，即使是镜下次全切者，也最大程度减少了肿瘤细胞数量，并为术后进一步放疗和(或)化疗提供了更为积极有效的保证。借助脑自动牵开器显露病变，减少牵拉性脑损害；显微手术可帮助术者更清楚地辨别肿瘤组织、肿瘤胶质增生带、瘤周，

既可能做到镜下肿瘤全切除，又可以更好地保护重要功能区脑组织以及重要的脑供血血管，较好地保留神经功能［4］。

手术时镜下见正常脑组织表现为白色光滑、血管相对较小而质地稍韧的组织；而肿瘤组织瘤体多为色泽较暗、灰红色、黄褐色或烂鱼肉状，呈浸润性生长，质地较脆，内部血管多有病理改变，正常脑组织与肿瘤组织之间常有水肿带或称皮质反应带存在［5］。由于肿瘤组织与正常脑组织常常有水肿区，因而手术显微镜下操作则容易将肿瘤全切除，使胶质瘤的全切除率大大增加。如肿瘤表浅且较小时，可沿其表面电凝周围的蛛网膜及供血血管，对正常血管注意游离和保护，然后沿肿瘤边界边分离边适量电凝烧灼瘤体，电凝切断供瘤血管，使肿瘤缩小，最后整块切除。如果肿瘤较大。则先切除肿瘤内组织，待肿瘤体积缩小再作全切除。在安全和全切难以求全时，首先要把保留神经系统功能，保证患者的生活质量放在第1位［6］。

对于生长在重要功能区的肿瘤，可以从非功能区切开进入肿瘤区，在显微镜下沿肿瘤的边界行肿瘤全切或次全切除；如功能区皮层已严重受损亦可从最浅层切开切除肿瘤。

总之，显微手术治疗脑胶质瘤对肿瘤切除更彻底，创伤小，扩大手术治疗的适应证，突破了许多手术“”，延长了患者的生命，改善了患者的生活质量。

参 考 文 献

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005：536-537.

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神经外科手术入路范文第7篇

【关键词】 颅底肿瘤;个体化设计;肿瘤治疗方案

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1 个性化治疗是颅底肿瘤治疗的必然选择

1.1 个性化治疗的物质基础 不同个体的肿瘤具有不同的个体差异，即肿瘤具有异质性。这种异质性包括病人的空间异质性、时间异质性、解剖异质性、基因异质性及功能异质性等。空间异质性体现在不同地区、不同种族人群在肿瘤发病方面存在差异;此外，即使是同一类型的肿瘤，对相同的治疗反应也不尽相同。而时间异质性表现在肿瘤细胞具有不同增殖周期，在不同时间点，处于不同增殖周期的细胞比例不同，对治疗的反应也就不同;这是时辰疗法的基础。同样，在肿瘤的不同解剖部位，也存在很大差异，肿瘤中心往往会有缺血坏死，而周围因血运丰富，肿瘤生长活跃;肿瘤细胞的生物学特性不同，导致对治疗的反应有差异，这种解剖上的异质性在治疗策略上亦不容忽视。基因异质性的发现是近年来肿瘤分子病理学上的一大进步，同样病理类型的肿瘤，表皮生长因子受体 (egfr) 是否过度表达，o6-甲基鸟嘌呤-dna甲基转移酶 (mgmt) 阳性还是阴性等，导致病人对治疗的反应和临床预后存在很大差异。由于基因异质性的存在，不难理解肿瘤细胞的功能异质性。由此可见，在临床医疗实践中对每个病人进行个性化治疗，是获得最佳治疗效果的有效措施。

1.2 个性化治疗是时展的需要 目前，医疗处理模式有了很大的转变，临床上由过去的单一治病，走向不但关注治疗疾病，而且更加关注病人的身心综合状况，以及治疗后的生活质量。对于高龄、切除风险高的病人进行盲目诊治或片面追求肿瘤全切除，会增加手术并发症，提高病残率和病死率，从而降低病人及家属的生活质量。因此，对治疗方式选择、手术入路选择、术者擅长技术方式、病人状态及病人与家人的要求等各方面因素进行全面考虑，个性化选择治疗方案，已成为医师在当前社会的职责所在。

2 合理选择治疗方式是颅底肿瘤治疗的关键

颅底肿瘤并不一定均需立即采取手术治疗。合理选择治疗方式是颅底肿瘤治疗的关键。以听神经为例，临床上常可遇到一些瘤体较小且听力受损很轻的病人，如何选择最佳的治疗方法常使病人及外科医生陷入进退两难的局面。由于显微外科技术的飞速发展，术中神经电生理监测的使用及术后护理的不断改善，术后并发症的发生率和病死率已大大降低，面神经、后组脑神经、三叉神经麻痹的发生率均显著下降，故大部分外科医师坚持早期对听神经瘤进行手术治疗，认为这样可以在最小化并发症的同时获得最佳的治疗效果。但也有一部分学者主张先进行保守观察，即“wait and watch”，他们认为：听神经瘤生长并不均呈线性，一些肿瘤可以静止很多年而没有变化，所以这些肿瘤是可以进行保守治疗并定期复查的;此外，对于直径小于3 cm的肿瘤，伽玛刀放疗效果较好，部分肿瘤的长期生长控制率超过90%，三叉神经及面神经麻痹的发生率小于5%，对于这部分肿瘤，放射治疗也可作为首选。因此，对于颅底肿瘤的治疗，要根据肿瘤不同的生长方式、大小、放射学等特征进行个体化设计，选择一种最适合病人的治疗方法。

2.1 显微外科手术是颅底肿瘤最主要的治疗方法 手术是治疗颅底肿瘤的重要手段，也是其他治疗的基础。经典观点认为：组织学上完全切除肿瘤对提高疗效极为重要。但目前认为：手术入路的选择和实施并不完全以最大程度切除肿瘤为目标，而应该是在最大程度地保护神经功能并保持病人最佳生活质量的前提下，最大程度地切除肿瘤，改善预后。颅底肿瘤的大小、部位、病理级别不同，外科治疗争取全切除所采取的具体方法也应不同，采用个体化的手术方案符合循证医学原则和临床治疗实际。

手术方案的选择采取个体化原则，对肿瘤大小、位置、生长方向、静脉窦解剖和术前神经功能损伤情况以及病人的年龄、一般状况等因素进行综合分析。以岩斜坡脑膜瘤的手术治疗为例，临床上常采用经颅中窝岩前入路、乳突后入路、乙状窦前入路及联合入路。乙状窦前入路虽然对中上斜坡肿瘤暴露充分，术野开阔，但损伤大，手术时间长，对于一般状态差的病人，需谨慎应用。而传统的颅后窝入路具有简单、快速暴露肿瘤，不必磨除岩骨及手术开始时即直接暴露肿瘤-脑神经-脑干界面等优点，尤其是手术损伤小，对于无法耐受乙状窦前入路损伤的病人，熟练应用此入路也能取得较好的治疗效果;goel等采用此入路治疗28例岩斜坡脑膜瘤，21例获得全切，治疗效果良好。

每一名神经外科医师对于手术入路的理解和熟练程度是不同的。采用一种擅长的手术入路，即使肿瘤的暴露可能并不十分充分，也可能使手术顺利完成;而采用一种不熟悉的手术入路，则可能会使外科医师在手术中迷失方向，失去耐心。几乎每一名神经外科医师均有自己擅长的入路。samii对其所治疗的36例岩斜坡脑膜瘤进行总结，结果显示：采用乳突后入路15例 (42%)，肿瘤全切率达75%;无一例采用乙状窦前入路。可见samii对乳突后入路的偏爱。神经外科本身就是一门高风险的学科，目前，病人对神经外科医师提出了更高的要求，不仅要求安全渡过手术治疗，还要求保持良好的生活质量。外科医师在进行手术时，不仅要考虑手术能达到什么目的和能否胜任这个手术，同时还必须关注术后病人的生活质量，即能否重新开始正常的生活和工作，并考虑病人及家属的要求。例如：在治疗听神经瘤时，如病人对生活质量要求很高，可以进行次全切除，保留面神经功能，术后辅以放射治疗。这样才能最大程度地兼顾病人的生活质量和预后，而片面追求肿瘤全切除必然会增加面神经和三叉神经损伤的发生率。

个体化手术治疗实施原则：①术前进行精确定位，充分分析mri及dsa、cta等表现，充分了解肿瘤的解剖位置和周围结构的毗邻关系，综合考虑短期及长期预后、病人及家属要求和医师的手技情况，选择适宜的手术进路。②术中应用显微外科技术，尽可能应用术中监测等辅助手段，保护正常神经组织。③尽可能保全脑干及重要神经功能，对肿瘤周围和穿越肿瘤的重要血管进行保护。④尽可能全切除 (多切除) 肿瘤。⑤追求合理、恰当的手术收益/风险率。⑥优化选择手术后的辅助治疗措施。

2.2 放疗和化疗是治疗颅底肿瘤的重要辅助手段 目前，虽然颅底外科学已取得了极大的发展，但放、化疗仍具有重要作用。当手术不能全切除肿瘤，或手术所致病死率较高时，病人应该接受放射治疗，肿瘤可能得到相对较长时间的局部控制。debus等总结了1990~1997年立体定向放射分割治疗的37例脊索瘤和8例脊索肉瘤资料，脊索瘤的2年局部肿瘤控制率和生存率分别为82%和97%，5年分别为50%和82%，8年仍有40%和82%，仅1例出现晚发毒性并发症;脊索肉瘤的5年局部肿瘤控制率和生存率均为100%。iwai等采用伽玛刀治疗77例颅底脑膜瘤病人，肿瘤大小平均为24.7 mm，其中5例肿瘤直径超过40 mm，平均随访25个月，68%的病人肿瘤体积缩小，肿瘤控制率为96%，79%的病人恢复工作。化疗同样是一种有效的辅助手段，2004年，欧洲癌症研究和治疗机构 (eort) 发表的胶质母细胞瘤放疗联合替莫唑胺 (tmz) ⅲ期研究获得了良好结果：将573例胶质母细胞瘤随机分成标准放疗组与放化疗联合组，联合组中位生存期为15个月，放疗组为12个月，联合组2年生存率为26%，放疗组为8%，联合组中3~4级血液毒性者占7%，放疗组复发病人中5%补救使用tmz后仍有效果。可见，对各种因素导致无法手术或手术无法全切的病人，放、化疗是一种有意义的选择。

个体化放、化疗实施原则：①对于不适宜手术的病人，可根据其个体特点及肿瘤特点进行针对性施行放疗或者化疗。②对于手术治疗病人按以下原则：a. 根据病理诊断和分级，制订术后治疗方案;b. 术中将新鲜切除的无菌肿瘤标本送实验室进行肿瘤细胞培养，检测肿瘤细胞对放疗、化疗的敏感性;c. 将切除标本进行肿瘤基因异质性筛查，对egfr、dna-依赖蛋白激酶 (dna-pk) 及mgmt等标志物的表达进行检测，在基因水平判断肿瘤对放、化疗的敏感性;d. 对低度恶性、手术切除彻底的肿瘤，术后采用对症治疗，严密随访;e. 对于高度恶性肿瘤和未全切的低度恶性肿瘤，术后应根据肿瘤特点及病人个体特点，以细胞敏感性实验为参考，辅以放、化疗。

神经外科手术入路范文第8篇

[关键词] 听神经瘤；手术治疗；体会

[中图分类号]R739.41 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（b）-164-02

听神经瘤是颅内常见的肿瘤之一，其起源于听神经前庭支或耳蜗支内耳段的Schwann细胞，占桥小脑角区肿瘤的80%～95%，随着显微外科的快速发展及手术技术的日益成熟，听神经瘤手术死亡率明显降低，因此，如何降低患者的术后并发症及良好的神经功能保护成为临床研究热点。

1资料与方法

1.1一般资料

2003～2006年本院收治的听神经瘤患者56例，其中，男41例，女25例，年龄9～55岁，平均32.5岁；病程5个月～3年1个月，平均15.3个月。主要以耳鸣、听力下降、头痛、面麻及行走不稳等症状为主。其中，听力下降35例，耳聋11例，耳鸣8面麻9例，头痛19例，行走不稳27例，面瘫11例。

1.2手术方法[1]

患者取卧位，均采用单侧枕下乙状窦后入路。颅内压较高者先行脑室外引流或脑室-腹腔分流术。骨窗开颅，上方显露至横窦，外方显露乙状窦，内方咬除至中线，下缘开至枕骨大孔边缘，打开小脑延髓池释放脑脊液充分减压后，放射状或扇形剪开硬膜，终止于横窦及乙状窦，探查小脑桥脑角时，将小脑半球的底部用脑压板从5点钟位向11点钟位牵开，显露桥小脑角区。切除肿瘤可先从肿瘤外上极开始，深入囊内分块切除，肿瘤中心切除后塌陷，进一步打开小脑脑桥角和小脑延髓池的肿瘤包膜与双重蛛网膜，分开小脑前下动脉或小脑后下动脉供应肿瘤的分支血管。经过电凝处理后，显露并保护Ⅹ、Ⅺ颅神经。分离上级时，注意保护三叉神经和岩静脉。肿瘤外侧分离时，仔细寻找、剥离面听神经，继而彻底切除肿瘤。术后严密分层缝合，置留硬膜外引流。

2 结果

肿瘤全切除48例，次全切8例。听神经解剖保留21例，功能保留15例。出现并发症31例，其中，轻度面瘫11例，中度面瘫8例，重度面瘫5例，完全面瘫2例，三叉神经损伤4例，脑脊液漏1例。

3 讨论

听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，外科手术切除仍是其主要治疗方法。临床上常用的手术入路有三种，本组病例均采用枕下乙状窦后入路，其简单快捷、视野开阔，可以充分暴露肿瘤及其周围结构，听道内的肿瘤可通过磨除内听道后壁加以切除，提供了同时保护面听神经的机会，此入路适于切除各种大小的听神经瘤，在临床上使用最广泛。本组患者术后重度面瘫仅5例，完全面瘫2例，说明此手术入路保护面神经效果很好。

听神经鞘瘤多数起源于听神经的前庭段（占2/3），起源于耳蜗神经的占1/3。多数听神经鞘瘤患者的病情发展到晚期，损害可能扩大至全脑。为了尽可能切除肿瘤并保护好重要的神经、血管结构，首先要处理颅内压增高，可以先行侧脑室外引流或行侧脑室腹腔分流术等，均能取得满意疗效。当肿瘤长大由内听道向颅内发展时，常向内推压其前方的蛛网膜，并疝入其内而形成蛛网膜的反折，使肿瘤的表面有两层蛛网膜。由于重要的神经血管均在两层蛛网膜之间，因此若手术在两层蛛网膜之间进行，则有利于分离肿瘤的包膜及对包膜上血管的止血。

关于肿瘤与脑干的粘连，由于肿瘤与脑干之间尚存两层蛛网膜及胶质增生的组织，遵循上述原则完整分离肿瘤是不成问题的。本组患者遵循上述原则，肿瘤全切除48例，次全切8例；听神经解剖保留21例，功能保留15例，手术效果较满意。

随着神经影像技术、神经电生理技术和显微神经外科技术的不断发展，听神经瘤的手术效果得到了明显提高，听神经瘤的治疗已经进入了功能保全时代，听力保留成为继肿瘤全切除和面神经功能保存之后的第三个手术重点，并成为现代听神经瘤外科治疗的努力方向。

听神经瘤手术中听力损伤的原因首先是机械损伤。蜗神经是十分脆弱的感觉神经，听神经瘤大多源于内听道底前庭神经Scarpa神经节附近的中枢神经胶质与周围神经鞘膜的不稳定过渡区。过渡区中外周神经组织血供丰富，但中枢部分血供不稳定，对牵拉损伤高度敏感。在听神经瘤切除过程中，牵拉肿瘤、切除内听道肿瘤、从面神经表面分离蜗神经以及直接牵拉蜗神经等手术操作等均是可能导致听力损失的危险步骤。其次是血供减少。在听神经瘤切除术中，耳蜗和蜗神经的血供受损也会造成听力损伤，耳蜗和蜗神经的血供主要来自内听动脉，而内听动脉的损伤是听力损伤最主要且最难防止的原因。

术者的手术操作技巧对病人术后听力具有直接影响，术中我们发现，以下技巧有助于于保留听力，①在分离肿瘤和神经时应尽可能锐性分离和少牵拉蜗神经；②应当保留部分前庭神经，以保留对蜗神经的物理支撑作用，避免损伤内听动脉。③在神经表明和附近尽量少用电凝，避免影响耳蜗及蜗神经的血供。④在切除内听道底的肿瘤时最容易损伤听力，应当尽可能熟悉局部病理解剖，有条件者可以借助适合的手术器械辅助。

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