大病保险管理办法
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大病保险管理办法范文第1篇
本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；
（二）有雇工的个体工商户及其雇工；
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：
（一）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员；
（二）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员；
（三）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）且连续不间断缴费的人员。
第二条（目的依据）
为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔*〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合*市实际，制定本办法。
第三条（基本原则）
大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
第四条（部门职责）
市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。
市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。
第五条（统筹模式）
大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。
第六条（缴费标准）
参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：
（一）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（三）以统账结合方式参加*市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
（四）以住院统筹方式参加*市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（五）参加*市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度*市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（六）未参加*市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）的人员，以上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。
符合《*市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。
第七条（支付范围）
大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：
（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；
（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。
肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。
第八条（支付标准）
参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：
城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
未参加*市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。
使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。
第九条（最高支付限额）
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。
第十条（待遇起始时间）
按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。
按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。
按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。
第十一条（结算管理）
参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。
医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。
第十二条（资金管理）
大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。
第十三条（政策调整）
本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。
第十四条（新老政策衔接）
本办法实施之日起原《*市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔20*〕121号）、《*市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔20*〕122号）、《*市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔20*〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。
第十五条（实施细则）
市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。
第十六条（术语解释）
本办法中下列用语的含义：
（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。
（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度*市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。
（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。
（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。
（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。
大病保险管理办法范文第2篇
――2004年，扬中市在江苏省委、省政府提出了为农村办好“五件实事”之一的推行农村合作医疗保险的工作要求下，广泛听取社会各界意见，出台了《扬中市新型农村合作医疗制度管理办法及其补充规定》，将全市农村居民、学生、外来务工农民等统一纳入到新型农村合作医疗的范畴。
――2007年，扬中市出台了《扬中市城镇居民基本医疗保险管理办法》，将未参加职工基本医疗保险、住院医疗保险、新农合的城镇居民纳入医保范畴。
――2009年，扬中市通过统一政策制度，统一保障待遇，率先将新农合与城保进行了无缝对接，并轨运行，打破了城乡二元分割的保障模式，让广大城乡居民都享受到了同等医保待遇。这一创新举措在当时完全走在了全省乃至全国的前列。
――2012年，扬中市又将新生儿纳入居民医保的参保范围，在家长自愿的原则下，打破参保时间限制，采取“即生即保即享受待遇”，让新生儿自出生之日起即能享受到医保待遇。
到2015年，我市参保居民为175625人，其中居民参保142078人，学生参保33547人，在校大学生全部纳入了居民医疗保险，参保率达99.6%，基本实现了全民参保。
从破冰试水到稳步推进，我市居民保险工作走过10余年历程，已然成为全民医疗保障体系的一个重要组成部分。
一、加大财政投入，提高医保待遇
提高医保待遇，加大财政投入历来是扬中市委、市政府调整政策的主线，扬中市每年都会根据基金的运营情况及疾病谱的变化，增加财政投入，适当提高报销待遇。
2004年我市财政投入179.61万元，2015年扬中财政补助达到5934.23万元。十年间，财政强有力的投入是我市居民医保持续发展的不懈动力。2004年，我市新农合个人缴费50元，财政补助只有每人20元。2015我市居民医保个人缴费200元，财政补助已达到了430元。
在提高报销待遇方面，“一降一升一并”是对十年来扬中市医保政策发展历程的最好概括：“一降”指我市住院报销起付线由1000元降至500元（社区医疗机构300元，扬中以外医疗机构1000元）；“一升”指报销最低档封顶线由2万元提高到8万元，最高档封顶线由3万元提高到12万元；“一并”指合并低费用段报销比例，将原来的“0-3000元补偿30%、3001-5000元补偿40%、5001-10000元补偿45%、10001-15000元补偿50%、15001-20000元补偿55%、20001-25000元补偿60%、25001-30000元补偿65%”整合并轨为“0-10000元补偿60%、10001-50000元补偿65%、50001-120000元补偿70%”。
不仅如此，扬中市医保中心还不断扩大补偿范围，实行一系列减负措施。2007年，在坚持住院补偿为主的前提下，将小额门诊医疗费用纳入补偿范围；2008年，将病床费结算标准由每天17元提高至30元，提高药品报销比例；2009年，将 17种慢性病门诊治疗费用视作住院予以报销；2010年将参保人员住院期间发生的特殊检查费用纳入可结算医疗费用范围；2011年将患白血病、先天性心脏病参保学生纳入医疗救助范围； 2012年将孕产妇住院分娩纳入报销范围； 2013年我市居民医疗保障待遇又有了“大手笔”：一方面是提高居民医保年度可结算费用封顶线，另一方面是提高居民医保乡镇卫生院住院报销比例。按照“基层首诊，逐级转诊，建立分级医疗制度”的要求，将在我市乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）住院治疗的居民医保参保人员起付线以上的医疗费用由原来补偿70--80%提高到85%，比在市级医院就医平均多补偿20多个百分点。
2014、15年我市居民保险政策大体上保持了稳定，增设了特殊药品的报销政策，将用于治疗慢性髓性白血病的格列卫、达希纳、伊马替尼，治疗胃肠间质瘤的格列卫，治疗肿瘤的赫赛汀纳入居民医疗保险报销75%。并实施了居民大病保险，这两项政策的实施，切实减轻了参保人员大病医疗费用的负担，有效缓解大病患者因病致贫、因病返贫的问题。
二、多渠道扩大参保面
在扬中市，在校学生、在园幼儿能不能参加医疗保险，一直是家长们普遍关心的问题。2004年8月，扬中市出台《扬中市新型农村合作医疗保险管理办法补充规定》，将学生儿童纳入了保障范围。
从2004年至2015年，我市四次提高学生医保的个人缴费标准，财政补助也一涨再涨，从最初每人每年筹资标准65元，其中个人缴费45元，政府补助20元，提高到现在的每人每年筹资标准630元，其中个人缴费200元，政府补助430元。
在校学生、在园幼儿每年度符合规定的可结算医疗费用最高限额为12万元，门诊医疗费用对半补偿，住院医疗费用补偿最高可补偿90%。到目前为止，扬中市本地学生初步实现人人享有基本医疗保障。
扬中市对于新生儿，自出生15个工作日内，家长可凭医学出生证明，为新生儿参加居民医保，自出生之日起的药费可纳入补偿范围。
广大的外来务工人员。这一群体往往因为一纸户籍的限制，难以享受到跟本地人同等的医疗保障、子女就学等同城待遇。扬中市目前共有流动性人口5万余人，外来务工人员的医疗保障问题一直是市委、市政府牵挂、关心的事，在本市居民初步实现“人人享有基本医疗保障”目标后，在市委、市政府的支持及推动下，扬中市医保中心不断加大扩面力度，让越来越多的在扬务工人员及其子女加入到居民医保的队伍中来，与本地市民一样享受“同城待遇”。
三、建立多层次医疗保障
2005年，我市在实施城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、合作医疗保险的基础上，建立了医疗救助制度，构筑起多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障。
经过多年的运作，目前，扬中市医疗救助由市财政按人均6元标准拨款设立专项基金，全年实际筹集基金198万元。救助内容包括两大项：一是由财政扶持特困人员参加居民基本医疗保险；二是特困人员在获得常规保障待遇的基础上，享受医疗救助待遇。
从2004年以来的10年里，我市财政累计投入429万元，扶持53042人次参保；累计投入889万元设立医疗救助专项基金，8869人次获得了866.58万元的医疗救助。
“专款专用，应享尽享”是扬中市医疗救助的最大特点。为避免“穷人缴钱、富人看病”现象的发生，扬中市医保中心每年都会联合村（社区）对大额费用患者经济承受能力等基本情况进行严格认证，将个人自付金额虽然较多，但家庭条件优越的人员排除在救助范围之外。
以2014年为例，全市救助职工医保66人，居民医保153人，这219名患者医疗费用在得到常规报销的基础上，每人还额外得到了2000-10000元不等的医疗救助。
医疗保险的目标是让更多的人享有更高层次保障。2013年我市还进一步扩大了残疾人医保报销康复项目。 新增六类残疾人员康复项目辅助器具纳入医保报销范畴，由医保基金按一定比例“买单”。据测算，这次“扩容”将会给全市200余名符合条件的人员带来福音。
四、加强监管，规范医疗服务行为
十年来，居民医保基金的发展，一方面是扬中市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围已覆盖全民，待遇水平不断提高，网上结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。另一方面，在方便就医的同时，一些参保人员、定点医院，违反医保规定，过度检查治疗、使用贵重药品，既加重了医保基金的支付压力，又加重了参保人员的个人负担。
为进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，管好用好医保基金，维护好广大参保群众的医保权益，市扬中市医疗保险管理中心通过与定点医疗机构签订服务协议，加强了对这些机构的服务管理和监督。为了确保参保人员发生的医疗费支出真实、合理，对参保住院人员进行不定期抽查，并派医疗专家审核病历记载的病史，判断病人是否达到了住院指标。对参保人员在医院发生的特检项目设立了考核标准，对达不到考核标准的费用由医院承担。建立定点医疗机构检查考核机制，严格履行定点医疗服务协议，对违约、违规行为严肃处理，对增加病人负担，不合理的医疗行为加大处罚力度。对医疗违规行为多发的环节，采取突击检查 、重点核查、定期考核和费用拨付相结合；媒体报道与群众监督、公开公示等方法，对查处的医疗违规行为严肃处理，引导定点医疗机构自觉规范医疗服务行为。
第二是制定科学合理的医保结算方案。今年，我们根据基金收入情况，实行总量控制，采取总额预算与均次考核相结合的办法，将全年指标分解落实到各医院，采取节余奖励超支扣减的办法，鼓励各医院强化管理，共同使用好有限的医保基金。
第三是加强转外就医管理。我市2014年为了进一步规范基本医疗保险参保人员外地就诊管理，制定了《扬中市基本医疗保险外地就诊管理办法》，使转外就医制度化。
五、加大宣传力度，增大影响力
宣传工作是我市居民医保工作的重要环节，我们一直秉承“宣传出效益”的方针，在实际工作开展中，注重从多方面、多层次做好宣传工作。定期对外公布居民医疗保险基金运行情况，并多次对享受过费用补偿的人员进行采访和报道，使参保居民能切实感受到居民医保政策带来的看得见、摸得着的实惠，从而积极主动的参加和支持居民医保。同时，在每年收缴保费期间，发放《告居民书》，以问答的方式，详细解读当年的居民医保政策，并通过广播、电视、报纸等途径，解答热点问题，使参保居民对政策能做到心中有数。
六、创新缴费结算方式，保证基金安全
2010年7月起，我市居民医疗保险第二代身份证结算系统正式启用，参保居民在本市和镇江五家特约医院看病，凭第二代身份证可以现看现报。2011年我市与农村商业银行合作，开发了银行缴费系统，续保人员可在规定时间内凭二代身份证、居民保险参保证在我市农村商业银行19家网点缴纳保费，基金及时到帐，减少了社区和村干部的工作量，保证了基金的安全性和信息的准确性，同时，也方便了参保居民缴费，也在一定程度上促进了参保人员主动缴费的意识。2015年随着全市金保工程的实施，全市所有参保人员办理了统一的社会保障卡。
七、与商保公司共担风险
创新居民基本医疗保险与商业保险机构合的经办的模式，以期能达到风险共担、费用共管、运营双营的目标。目前，扬中市已在居民基本医疗保险中的学生保险、意外伤害保险等领域与商业保险公司展开合作，并取得了较好的成效，积累了合作经验。2014年又将城乡居民大病保险向商保公司进行再保险，发挥其专业医疗监管的优势，分担医保基金超支的风险。
在我市医保中心，有句人人熟知的“工作标准”：要看群众高兴不高兴，答应不答应，满意不满意。医保上下严格按照这样的高标准，开展“对党负责，让人民满意”的高效优质服务，让老百姓真正感受到人性化服务和文明服务的无处不在。
大病保险管理办法范文第3篇
（一）以党的十六届六中全会精神为指针，根据构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，落实科学发展观，按照国务院国发〔20*〕20号文件要求，紧密结合我省经济发展的实际，着眼于促进社会公平正义、完善医疗保障体系，坚持统筹规划、协调发展、完善制度、强化管理、以点带面、稳步推进的工作方向，积极稳妥地推进我省城镇居民基本医疗保险试点工作。
二、任务目标和原则
（二）任务目标：20*年10月在3个地市启动试点，20*年增加3个至4个试点城市，有条件的县（市）开始启动试点，力争到2009年试点城市达到80％以上，2010年在全省全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索建立和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。在试点过程中，各地应结合本地实际，因地制宜地研究制定城镇居民基本医疗保险实施办法。建立健全多方筹集、合理分担的筹资机制。完善管理办法，提升管理水平，为城镇居民提供方便的医疗保险服务。
（三）试点原则：坚持低水平起步，筹资水平和保障标准要与经济发展水平和各方面承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平。医疗保险费由家庭和政府共同承担。统筹层次原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，居民参保原则上实行属地管理。石油、铁路等行业企业职工家属中非从业居民要逐步向参加所在统筹地区的城镇居民基本医疗保险过渡。省农垦总局、省森工总局暂时自行管理，做好所辖区域内的非从业职工家属的参保工作。同时，各地要做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接工作。
三、城镇居民基本医疗保险的参保范围和筹资水平
（四）参保范围。有城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以参加城镇居民基本医疗保险，大学生按原来的保障办法执行。城镇居民基本医疗保险重点保障住院和门诊大病，在社区卫生服务机构比较健全的地区可以逐步试行门诊医疗费统筹。城镇暂住人口的参保问题由当地人民政府确定。
（五）筹资水平。各地要根据经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的医疗消费需求，并考虑家庭和财政负担能力，认真测算，合理确定具体的缴费标准。缴费标准分成年人、未成年人两个标准。成年居民缴费每人每年按当地城镇居民可支配收入的2％左右筹集，未成年人每人每年按不低于90元的标准筹集。各地还要建立连续缴费参保激励机制，对连续缴费参加基本医疗保险满一定年限的居民，可适当采取提高封顶线标准或适当降低起付线标准等办法，积极鼓励城镇居民及时参保并能够连续缴费。
（六）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。已实行职工家属医疗保险的行业企业，要继续对参加城镇居民医疗保险的家属给予补助，其他有条件的用人单位对职工家属参保也要给予适当补助。企业为职工家庭支付的基本医疗保险补助资金可享受国家出台的有关税收优惠政策。对试点城市参保的一般居民按人均不低于60元补助，其中，中央财政从20*年起每年对参保居民按每人20元给予补助，省财政每人每年按20元给予补助，市（含县、区）财政补助不低于每人每年20元。对属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需家庭缴费部分，政府每年按人均75元给予补助，其中，中央、省、市（含县、区）财政分别按每人25元给予补助。对其他低保对象按不低于各试点市县人均筹资标准的80％给予补助，对丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭（低收入家庭的界定标准由省民政厅另行制定）60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，按试点市县人均筹资标准的80％给予补助，其中，中央和省级财政分别按每年每人50元给予补助，市（含县、区）财政兜底安排其余部分所需补助资金。对城镇居民参加基本医疗保险的补助经费要纳入各级财政预算，并按时足额拨付到位。要搞好城镇居民基本医疗保险与医疗救助的衔接，帮助特殊困难居民通过医疗救助解决因患大病个人负担较重的问题。
（七）基金的筹集。城镇居民基本医疗保险基金由统筹地区政府组织，医疗保险经办机构统一筹集，街道、社区承担宣传和登记参保工作。在校学生可由学校统一组织办理参保登记缴费。各类参保城镇居民家庭缴费资金统一存入统筹地区城镇居民医疗保险财政专户。各级政府补助资金纳入本级财政预算，由各级财政部门统一划入统筹地区城镇居民医疗保险财政专户。
（八）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗费用支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。各地按以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。其中，统筹基金支付比例应在城镇居民基本医疗保险规定范围内医疗费用总额的50％以上，计算方法尽量做到简单易懂，操作方便。各地要考虑低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇非从业居民的经济承受能力，制定适宜的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
四、城镇居民基本医疗保险的管理
（九）组织管理。城镇居民基本医疗保险原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，由现有的医疗保险经办机构负责管理。建立健全由政府部门、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。切实加强经办管理能力建设，通过优化管理流程，加强统计分析，建立激励机制，整合管理体制，不断增强管理能力、服务能力和防范风险能力，全面提高管理服务水平。切实加强机构、队伍建设，建立健全管理机制。各级财政、编制等部门要加大支持力度，增加必要的人员编制和资金投入，加强医疗保险信息系统建设。
（十）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入在国有商业银行开设的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，单独核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度和会计制度，加强基本医疗保险基金的管理，确保基金安全。各地医疗保险经办机构要主动接受社会监督、财政监督、审计监督，财政和劳动保障等部门要对补助资金的拨付、使用、管理情况定期进行监督检查。
（十一）服务管理。各地要制定适合城镇居民特点，符合当地实际的定点医疗机构和零售药店的管理办法，为参保居民提供方便快捷的医疗服务。定点医疗机构要在原城镇职工基本医疗保险定点医院的基础上，进行必要的调整，增加儿童医院、妇产医院作为定点医疗机构。认真执行省基本医疗保险药品目录，甲类目录不能自行减少，可调整乙类目录的自付比例，儿童用药待国家调整后，按新目录执行。要加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付一种或几种等结算办法为主，其他计算办法为辅的结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
（十二）充分发挥城市社区服务组织的作用，做好基本医疗保险管理服务工作。各地要进一步整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区经办服务能力建设，解决必需的工作经费，并列入同级财政预算。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
五、深化相关改革
（十三）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度，进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。各统筹地区可逐步建立城镇居民大额补充医疗保险制度，对城镇居民超过封顶线以上的医疗费按规定比例给予偿付。
（十四）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金，提高医疗质量，控制医疗费用等方面的作用，进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
（十五）建立*省城镇居民基本医疗保险联席会议制度。省城镇居民基本医疗保险联席会议（以下简称省联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向省政府提出报告和建议。各试点城市也要建立相应的组织领导机构，加强对城镇居民基本医疗保险试点工作的领导。
（十六）选择确定试点城市。经认真审核，综合评价，并报经国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议审批，确定了哈尔滨市、齐齐哈尔市、鸡西市为我省20*年试点城市。试点城市的试点实施方案，要报省联席会议批准，并报国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议办公室备案。申报扩大试点的城市，要于申请正式实施试点年份的前一年11月底前，将申报文件和拟实施的方案以当地人民政府的名义报省联席会议审批。拟申请试点的县（市）要经过地市级政府统一上报，暂未确定试点的城市要在完善城镇职工基本医疗保险制度的基础上，做好城镇居民基本医疗保险的数据统计和调查测算等有关工作，为启动试点做好准备。
六、加强组织领导
（十七）明确部门职责。各级劳动保障部门要会同发改、财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、中医药管理、物价等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要明确职责、协同配合，加快推进各项配套改革。各级劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施工作；各级财政部门要积极主动做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督管理工作；审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收入、支出、管理及政策、规章、制度执行情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务；民政部门要做好城镇低保对象参保和医疗救助工作，同时负责做好低收入家庭的界定工作；食品药品监管部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构、药店的药品、医疗器械的质量监管；物价部门要做好各医疗机构执行国家药品价格政策以及各项医疗服务收费的监管工作；教育部门要做好在校学生参保登记和缴费工作；公安部门要配合开展城镇居民基本医疗保险的情况调查工作；其他部门也要按各自职能做好有关工作，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。
（十八）精心组织实施。试点城市人民政府要根据本方案提出的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制定试点实施方案并精心组织实施。试点过程中，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的城镇居民基本医疗保险体制和机制。已经开展城镇居民基本医疗保险工作的地区，要进一步总结经验、完善制度、规范管理。
大病保险管理办法范文第4篇
城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：
一、总体要求
坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。
二、主要目标
按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。
三、主要任务
（一）确定保障内容
1．保障对象
现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。
2．保障范围
参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。
合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。
3．保障水平
2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。
（二）建立筹资机制
1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。
2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。
（三）明确承办方式
1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。
2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。
3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。
4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。
5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。
6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。
（四）强化监督管理
1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
四、组织实施
2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。
五、保障措施
1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。
2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。
3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
大病保险管理办法范文第5篇
一、职工医疗保险的现状
（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到20__年11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为 107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463 万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到20__年11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。
（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。20__年市政府出台《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《__市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《__市困难企业基本医疗保险实施办法》、《__市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《__市大病医疗保险管理办法》、《__市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。
（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《__市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题
（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。
（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。
（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。
（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。
（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。
三、对职工医疗保险工作的几点建议
（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育 活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。
（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《__市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。
（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。
大病保险管理办法范文第6篇
第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：
(一)中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童(以下简称少年儿童)；
(二)驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下简称大学生)；
(三)具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员(以下简称重度残疾人员)；
(四)具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民(以下简称老年居民)；
(五)具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员(以下简称城镇非从业人员)。
第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
(一)医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式；
(二)基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助；
(三)各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接；
(四)医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。
第四条市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。
社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。街道劳动保障服务中心在区劳动保障行政部门监督管理下做好保险费的收缴工作。
财政、卫生、物价、审计、教育、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联等部门，应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
各区政府、街道办事处、居民委员会负责本辖区内城镇居民参保的组织工作。
第二章基金的筹集
第五条城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：
(一)少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，财政补助60元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。
(二)大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中，财政补助20元，其余部分由个人或者原渠道解决。
(三)重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，财政补助750元。
(四)老年居民个人按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳300元，财政补助600元。
(五)城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳720元，财政补助180元。
筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。
享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。
第六条城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：
(一)在校学生、托幼机构在册儿童，由所在学校、托幼机构负责代收；
(二)老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及其他少年儿童，由其户籍所在地或者居住地街道的劳动保障服务中心负责收缴。
财政补助资金由市、区两级财政分担，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。
第七条各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构，不得截留、挪用。
第八条城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。
新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
第九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第十条城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第三章基本医疗保险待遇
第十一条城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。
第十二条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。
第十三条老年居民、重度残疾人员试行普通门诊医疗费定点定额包干管理，患病需门诊治疗的，应当选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊定点医疗机构。一个年度内，在本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费累计超过100元的，超过部分由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。在非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
第十四条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。住院医疗费的起付标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。
起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级及以下医疗机构支付60%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级及以下医疗机构支付65%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。
在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。
第十五条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。
门诊大病医疗费实行限额管理，一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。
起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%；在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。
尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。
经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。
第十六条少年儿童、大学生患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。
住院医疗费的起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。
起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。
在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为12万元。
第十七条少年儿童、大学生患大病需门诊的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行，并由市劳动保障行政部门根据少年儿童医疗特点和管理实际适当调整。
门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。
尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准。
第十八条少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。
第十九条享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。
第二十条参保人因意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。
责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。
第二十一条参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法第十四条、第十六条的规定并降低5个百分点支付。
第二十二条参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第四章医疗服务管理
第二十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
第二十四条老年居民、重度残疾人员的普通门诊医疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。
鼓励参保人以家庭为单位与定点社区卫生服务机构签订医疗服务协议。以家庭为单位签订协议的，其家庭成员均可享受医疗保险有关优惠政策。
第二十五条老年居民、重度残疾人员基本医疗保险实行社区首诊及转诊制度。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人定点社区卫生服务机构。参保人患病首先在本人定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。
未经社区卫生服务机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。
参保人可以自由变更定点社区卫生服务机构。参保人需变更定点社区卫生服务机构的，原定点社区卫生服务机构应当予以配合，不得干涉。
第二十六条建立家庭医生联系人制度。参保人可在定点社区卫生服务机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务。
第二十七条定点社区卫生服务机构及家庭医生联系人，应当为参保人及其家庭成员开展预防保健，实施慢性病干预，设立家庭病床，提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等其它社区卫生服务。
第二十八条每年从福利彩票公益金财政专户中划拨2000万元，专项用于补偿定点社区卫生服务机构为参保人提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等医疗保险服务支出。
第五章基金的管理和监督
第二十九条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十一条社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。
社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。
社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第三十二条劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。
第三十三条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。
审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第三十四条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。
第六章法律责任
第三十五条城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(一)不按规定收缴基本医疗保险费的；
(二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的；
(三)截留、挪用基本医疗保险费的。
第三十六条定点社区卫生服务机构及其工作人员有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格。
(一)伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；
(二)将不符合转诊条件的参保患者转诊的；
(三)未及时为参保患者办理转诊手续的；
(四)与医院恶意串通转诊的；
(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
第三十七条参保人骗取基本医疗保险基金的，由市劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
大病保险管理办法范文第7篇
关键词：医疗保险；人力资源管理；问题；对策
从广义上来讲，人力资源是对社会上拥有智力及体力能力的一类人群的总称，它涉及到了质量和数量两个层面。从狭义角度来说，它是指一个机构组织所拥有的提供服务和制造产品的人力。医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本医疗保障的一项社会保障制度。医疗保险基金的筹集和管理带有强制性，不以营利为目的。在目前的社会发展过程中，医疗保险已经成为一个可以整合和重组社会人力资源的重要部分。因此，我国的社会保障在不断规范的同时，也暴露出来一些问题。这些问题导致医保行业的人力资源出现了极大的不确定性，增加了人力资源管理过程的风险。目前医保管理机构的首要任务就是要解决医保行业出现的有关问题，促进我国医疗保险的人力资源管理以更好的态势向前发展。
一、 医疗保险及人力资源管理的相关理论
人力资源又被称为劳动力资源，它能够为社会经济的发展提供源源不断的动力，是指全部人口中具有劳动能力的人。在经济学中，把生产活动中能创造物质财富的诸类要素都称作为资源，包括了人力资源、信息资源、财力资源、物力资源等。在这些资源中，人力资源显得格外丰富宝贵，称之为第一资源。人力资源有智力与体力两个最基本的要素，从现实应用状态来剖析，可以将其分为智力、体质、技能、知识这四个内容。根据资料统计，有80%的部门只关注人力资源的技能和体质，而不注重另外两个方面。一般而言，人力资源可以分为质量与数量两个方面的内容。在社会的经济发展中，劳动力的数量与质量有着无法取代的推动促进作用，随着科学技术与生产力发展的不断提高，人力资源在社会的经济发展中的功能体现显得愈来愈重要。我国的社会保障是国家通过相应的立法强制实行的一种保障性的措施，而医疗保险是针对公民的健康和大病制定的一项社会保障，其基本目标是当劳动者这一人力资源受到伤害或者生病时，能够获得社会或国家给予的一定经济补偿和医疗服务的一项社会保障制度。因此，在我国人力资源管理的研究中，城镇职工基本医疗保险作为劳动者的一项社会保障，甚至可以说是用人单位给予员工的一项福利，它的全面覆盖能够极大提高劳动者的工作积极性，从而促进我国人力资源事业的健康发展。随着我国法律的不断完善，医疗保险的覆盖面更加的广泛，种类也更加的多元化，促进了我国社会的公平分配和社会进步。[1]
二、医疗保险从业人员人力资源管理问题及对策
医疗保险管理机关作为一个国家机构，其工作人员的录用必须严格遵守国家考录制度，这就要求广大医保工作者都必须爱祖国，爱人民，遵守社会主义道德观的同时，必须接受过良好的教育；医疗保险管理机关还是一个服务机构，这就要求广大医保从业人员有良好的道德操守，有为人民服务的信念，能够吃苦耐劳、任劳任怨；此外，医疗保险管理机关有巨额的医保基金及庞大的医保网络，因此医疗保险管理机关不仅需要健全的互联网以及财务方面的规章制度，还需要一定数量的计算机及财务方面知法、懂法、守法的专业技术人才。这样的人员结构，使得医疗保险管理机关的人力资源管理工作更显重要与刻不容缓。现阶段以来，医疗保险参保人群越来越多，覆盖面越来越广，呈现出 “高参保，广覆盖”的局面的同时也暴露出来一些管理上的问题：如厦门市的参保人员骗保案，莆田市医保管理机关工作人员索取病人药品回扣费案、三明市医保管理机构工作人员与参保人员内外勾结，伪造票据骗取医保基金案等，造成了恶劣的社会影响，也给医保基金的管理敲响了警钟。因此，我们的政府在吸取经验教训的同时，也要重视医保管理机构的人力资源管理。要加大对医保管理机构的财政、人员投入，保证医保经办机构有相应的财力、人力、物力；要解决当下医保工作人员工作负担过繁过重、一人兼多职的问题；要根据当地经济水平，切实提高医保工作人员的工资收入，提高医保工作人员的生活质量；关心员工、为员工解决生活中的实际困难，做到爱岗敬业；建立、健全晋升和奖励机制，调动工作人员的工作积极性。这些举措如果能够切实改善员工工作、生活条件，就能在一定程度上杜绝经济犯罪滋生的土壤，稳定医保工作人员队伍，减少人力资源管理中人员流失的极大的不确定性，降低人力资源管理过程人力成本重复投入与流失的风险。
三、医疗保险参保人员的人力资源管理问题及对策
最近十多年的发展过程中，我国医疗保险体制已经从公费医疗转化为基本医疗保险。从目前的发展过程中可以看到，医疗保险的覆盖面更加的广泛，险种也更加多元化；从服务层面来看，参保人群是医疗保险这项保障制度顺利实施的人力资源，我们必须发现并解决参保人群人力资源管理中存在的问题，尽量减少参保人员流失。调查发现，目前医疗保险虽然已经实现广覆盖，但也存在一些问题：
（一）在我国一些偏远的农村，存在一定数量的“漏保”人群，而且很大一部分人群是老年人；
（二）医疗保险的享受待遇即报销比例，因政策或是缴纳的保费不同，城乡有很大的差距；
（三）存在已参加城镇职工基本医疗保险人员由于各种原因暂时中断缴纳保费，从而在欠费期间失去享受医保待遇的现象。
以上“漏保”、“断保”问题侵蚀全民医保成果，造成这部分人群随时面临疾病的风险而不能获得基本医疗保障，既增加社会不稳定因素，又影响整个医保制度的公平和可持续发展。以上第一个问题属新型农村合作医疗，第二个问题因险种及政策差异暂不讨论。
我们讨论第三个问题。关于城镇职工基本医疗保险的“断保”问题，原因主要有以下几个方面：
1.部分参保人员风险意识淡薄，存在“精打细算”的心理。根据对江苏、四川、广东、福建等省市的调查，23%的城镇个体工商户、灵活就业人员、农民工对基本医疗保险认识不足，风险意识淡薄。在参保一段时间后，由于参保人员当前身体好，存在只交钱没享受“吃亏、浪费钱”的心理，于是退保，这部分人员在断保人数中约占36%。
2.相对来说，城镇职工基本医疗保险费率偏高，导致部分低收入人员缴不起保费，从而断保。以福建省宁德市为例，灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，2015全年的保费为3006元，另加60元的商业补充保险费，基本需一次清，的确是一笔不小的负担。
3.跨统筹地区流动就业人员的医保关系不能及时接续，造成断保。以福建省为例，由于福建省医保有全省转移接续软件系统，福建省内的医保转移接续比较及时，可是如果是跨省的医保转移接续，因各种原因有少部分参保人员几年的时间没有接续上的例子是存在的。
以上三点，可以看出目前医疗保险管理机构的管理观念还是比较滞后。这可能与医疗保险管理机构财政、人员投入不足、服务方式单一、手段落后、服务观念陈旧等有关。根据多年在基层从事医保管理工作的感受，我认为医保管理机构首先必须从制度实效和参保患者受益实例的角度进行引导宣传，不仅让广大参保人员对医保政策耳熟能详，还要有到“因病返贫”的风险防范意识，才能做到“应保，尽保”。其次，改革医保缴费方式，积极考虑实行弹性的缴费，实施多档缴费管理办法。简单来说就是“多交多报销，少交少享受；享受待遇与参保年限挂钩”等原则；再次，建设全国统一的医保网络系统，实现参保数据共享原则，解决跨统筹地区医保关系转移接续，降低跨统筹区转移接续花费的时间成本和空间成本。以上几点看法虽然不能从根本上杜绝“断保”问题，却可以极大方便参保人群，让各种层面的参保人群可以根据自己的经济实力及身体状况选择适合自己的缴费方式，这样既可以降低参保人员的经济负担，又减少了参保人群的资源流失，真正体现“以人为本”的管理理念。[2]
四、改善医疗保险人力资源管理的策略
根据以上几点问题分析，可以相应的提出解决策略。首先，需要提升医保管理机构对人力资源管理的认知，想要改善目前的状况就需要在源头上改善。而观念是最先需要改善的一个方面。这就需要部门领导开展有关的培训，提升所有员工的素质和意识。同时，要做好宣传工作，让公民认识到参加医疗保险、及时缴纳医疗保险保费的重要性，这样双方才能建立起合作的意识，保证工作效率和工作实效性。其次，要建立健全医疗保障机制。在参保人员受到人身伤害或疾病等情况时，能够得到来自社会提供的基本医疗服务或是物质条件的帮助等社会保障。公众居民的医疗费用可以由个人、单位以及国家共同承担，从而减轻企业和个人的资金负担，避免不必要的浪费。这就需要我国有关部门积极建立有关的政策，完善立法，保证医疗保险的执法力度，出台相应的鼓励政策，如“参保时间长，享受待遇高；缴纳保费多，报销比例高”等，促进参保人员按时缴纳医疗保险费，使其建立医疗保险可以将疾病风险防范在可控范围，防止“因病返贫”的风险意识，从而在社会上形成良好的医疗保险参保的风尚。最后，需要发挥人力资源的最大作用。人力资源管理是进行一切工作的前提，如果不能进行人力资源的合理配置，社会秩序就会发生混乱。进行合理的人力资源配置，就可以保证社会良好的竞争水平，使单位保持积极创新的势头，才能在单位内部形成一定的凝聚力。[3]
五、结语
人力资源管理在基本医疗保险领域发挥重要的作用，需要管理机构高度重视人力资源的合理规划和分配，促进医疗保险的规范与实施，保证社会公平和分配。（作者单位：宁德市医疗保险管理中心）
参考文献：
[1] 贺秋硕. 区域人力资源开发与管理评价体系研究[D].中国地质大学，2004.
大病保险管理办法范文第8篇
[关键词]医保制度改革；成功因素；强制参保；统筹管理
[作者简介]庄桢，厦门市社会保险管理中心经济师、会计师，福建 厦门361012
[中图分类号]F840.684
[文献标识码]A
[文章编号]1672―2728(2007)07―0086―03
厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，起步较早，运行也较为平稳。从1997年7月1日起，基本医疗保险制度在厦门市推行至今已将近10年。近几年来，厦门市基本医疗保险制度改革始终走在全国前列，医疗保险基金始终保持“收支平衡，略有结余”的良好态势。截至2006年底，医疗保险基金滚存结余22亿元。笔者认为，厦门市基本医疗保险制度改革之所以能取得较好的成效，其主要原因如下：
一、建立多层次的医疗保障体系，对不同人员实行不同的医保政策
1．外来从业人员。外来从业人员是城镇劳动者的一部分，但在现行户籍管理制度和劳动用工制度下，又是一类特殊的城镇劳动者，故只能采用一种特殊的过渡性办法予以解决，即实行低缴费水平对应较低医疗保障待遇的外来从业人员基本医疗保险办法：外来从业人员以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，分别按4％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费，只相当于本市户口职工以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按8％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费的36％；外来从业人员保险期限与缴费期限一致，外来从业人员一旦停止缴费，保险责任也随之停止；外来从业人员实行“个人医疗账户管门诊，社会统筹管住院”的医疗费用支付办法，门诊医疗费用由个人账户支付，账户支付用完后由个人现金自付，住院医疗费用先由本人用个人医疗账户或现金支付上年度全市职工平均工资的5％之后，其余部分由社会统筹医疗基金支付85％，个人现金自付15％，并按连续参保时间确定由统筹基金支付医疗费用的限额；外来从业人员转为本市城镇户口后，按本市城镇户口员工继续缴费，其按外来从业人员身份缴费的年限在补缴社会统筹差额后视同基本医疗保险缴费年限。外来人员实行这种不同于本市户口职工的医疗保险办法，充分体现了社会保险权利与义务相统一的原则。
由于外来参保人员都较年轻，身体较健康，加之“个账保门诊小病，统筹保住院大病”的特点，上述22亿元基金结余中有5亿元是外来参保人员结余的。这说明外来参保人员的参保为厦门市医保基金的稳定作出了贡献。
2．城镇个体工商户。城镇个体工商户受职业和收入不稳定因素的制约，现阶段实行自愿参保：在国家法定劳动年龄之内的城镇个体工商户以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按10％的比例缴纳，个体工商户参保后不得退保，在投保生效后的6个月内只能使用个人医疗账户的实际金额，6个月后才能按有关规定享受基本医疗保险待遇。
3．失业人员。失业人员由于已失去收入来源或收入来源不稳定，亦不可能依据社会保险的强制性原则强制投保，只能自愿参保：以上年度全市职工平均工资(在领取失业救济金期间以上年度全市职工平均工资的60％)作为缴费基数，按10％的比例缴费，允许中断，但首次投保或中断三个月以上续保的，自投保或续保之日起6个月内只能使用个人医疗账户的实际额度支付医疗费用，不得使用社会统筹医疗基金，6个月后才能与在职参保人员享受一样的待遇。
城镇个体工商户、失业人员等特殊人群大都属低收入者，将此类人员纳入本市城镇职工基本医疗保险保障范围，表达了政府对弱势群体的关怀，取得了良好的社会效应。
4．离休干部、老。离休干部、老不纳入基本医疗保险范畴，其医疗费用实行全市性统筹管理，由原用人单位按每年核定的标准履行缴费义务，不足部分市财政承担最终的费用保障责任，体现了政府和原用人单位对离休干部、老医疗保障的双重责任。在具体保障和管理办法上引入个人账户机制(按缴费的60％比例划入)，离休干部、老就医、购药时，医疗费用先从个人账户支付，个人账户用完后，再由统筹基金支付，个人账户结余可结转和继承；离休干部、老就医时，医疗机构实行免费挂号、优先就医；医保经办机构为离休干部、老建立健康档案，每年进行一次健康检查，检查所需费用由统筹基金解决。
离休干部、老是老革命者，是国家的功臣，对他们实行上述优待政策，充分体现了政府对革命老同志健康的关怀，厦门医保工作取得了老干部的全力支持。
5．城镇老年居民及未成年人。2007年初，厦门市政府又在福建省率先出台《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》。城镇居民医疗保险，是指政府主导、财政资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗且符合下列条件之一的本市户籍居民：男60周岁、女55周岁以上；持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受城镇居民最低生活保障待遇的人员。未成年人医疗保险，是指政府主导、财政补助和家庭缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内、具有本市户籍、年龄在18周岁以下的未成年人。
上述两个暂行办法的出台，减轻了无收入人员因伤病就医的家庭经济负担，充分体现了社会主义制度的优越性。
二、建立国家公务员医疗补助和基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助制度
国家公务员医疗补助经费以年度缴纳基本医疗保险费工资基数的3.5％为标准按月征缴。按规定缴纳了国家公务员医疗补助经费的用人单位，其国家公务员享受以下医疗补助：(1)国家公务员在基本医疗保险年度内发生的、基本医疗保险支付范围内个人自付的医疗费用以及职工补充医疗保险由个人承担的10％部分的医疗费用，累计超过上年度全市职工平均工资12％以上的部分，补助80％。退休人员上述自付费用累计超过上年度全市职工平均工资8％以上的部分，补助80％。(2)国家公务员每年体检一次，由市劳动和社会保障行政部门、财政部门负责确定体检费用标准，市社保经办机构负责确定可供选择的体检项目和可承担体检服务的医疗机构，并负责体检费用结算。(3)国家公务员发生超过职工补充医疗保险最高赔付限额以上的、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目等规定的诊疗费用，且造成生活困难的，予以70％的补助，以基本医疗保险年度计算，补助限额为10万元。
国家公务员医疗补助办法的实行，保持了国家
公务员队伍的稳定，保证了政府的高效运行；公务员每年体检一次的规定，促成公务员更加重视健康体检，有利于疾病的早发现早治疗，减少因大病大医现象的发生，避免造成医保基金的浪费。
基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助资金实行全市统一管理，由市财政部门建立医疗补助专用账户，补助资金列入市财政预算，年终决算时按实列支；市社保经办机构负责医疗补助金的管理与使用；自付医疗费困难补助对象及标准如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的参保人员，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资7％且低于20％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资20％以上的部分，补助70％。(2)本市户籍参保的退休人员，月退休金或养老金低于上年度全市职工月平均工资60％的，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资20％且低于30％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资30％以上的部分，补助70％。
上述对象在医保年度内自付医疗费困难补助的最高金额为8000元。该办法的实行使弱势群体的基本医疗得到了进一步的保障。
三、规定享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，完善了职工基本医疗保险制度
厦门市医保政策规定：1998年7月1日以后退休的参保人员，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和个人分别按照用人单位和个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
参保人员退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续按规定享受基本医疗保险待遇，这是建立在参保人员在职时履行了足够的缴费义务的基础上的，这一点与养老保险的性质是完全一样的。如果不规定参保人员享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，就会造成少缴费的人多享受待遇、多缴费的人享受不到应有的待遇的不公平现象，势必给医保改革带来不良影响。
四、完善大额医疗费用补充保险。探索建立多层次的社会医疗保障体系
每年7月1日至次年6月30日为参保人员基本医疗费用计算年度，在年度内，每一个参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为5.3万元，超过限额的医疗费用由商业保险公司承保，基本做法是：由社会保险经办机构为参保人员按每人每年52.8元的标准向商业保险公司投保；参保人员发生超社会统筹最高支付限额以上的医疗费用，由补充医疗保险支付90％，个人自付10％，每人每年由补充医疗保险支付的医疗费用最高限额为15万元；补充医疗保险执行基本医疗保险的支付范围及有关规定，发生的超限额医疗费用，由参保人员直接向商业保险公司索赔。
补充医疗保险的开展，既为高额医疗费用病人的医治提供了保障，又大大减轻了医疗保险基金的压力，可谓是花小钱办大事。
五、在社会保险费统一由地方税务部门征缴、社保经办机构整合的基础上，社会保险登记、申报工作移交地方税务部门办理
早在2001年7月，厦门市各项社会保险费就委托地税部门征缴。2003年，厦门市在全省率先实现养老、医疗、失业、工伤、生育保险“五险合一”的业务经办，并于2004年4月把社会保险登记、申报工作完全移交地方税务部门办理。
社会保险费由地税部门征缴，借助地税部门的强制征收手段，整体上提高了社会保险的基金到位率，基金征缴基本上做到了应收尽收的良好局面。而社会保险登记申报工作移交地税部门办理及“五险合一”的经办模式等进一步改革举措，更是整合了各项经办资源，发挥了整体合力，为用人单位提供了一站式的“一条龙”服务，极大地提高了社会保险工作的经办效率和管理效能。