病历档案管理
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病历档案管理范文第1篇
关键词：病例档案管理;观念;设备;人才培养
随着经济的发展，我国的医疗水平大幅度提升，我国卫生工作不断改革，医院发展俨然已经进入了一个新的时期。病历档案作为医院的重要组成部分，其管理在医学科学体系中同样占据重要的地位。目前，我国的医疗卫生事业改革正处在关键的时期，伴随其不断的发展，不仅医护人员的自我保护意识有所增强，患者的法律意识也在明显地提升，病历档案在医疗活动中的地位和作用日益凸显，已成为医院管理工作中不容小觑组成部分。本文现将针对这一现状对医院病历档案管理存在的问题进行简单的分析，并提出相应的解决措施。
一、医院病历档案管理的现状
1、观念陈旧
病历档案作为医院的重要信息与宝贵财富，其管理也是一门独立的专业学科。随着医疗事业的不断发展，病案工作的潜力越发地彰显出来，受到医学界广泛关注。但是，我国的病案管理起步相对较晚，很多地方存在欠缺，尤其是在管理方面。有很大部分的医院工作者对病案工作的认识存有偏见。他们简单地认为病案管理仅仅是对病例档案的收集、整理、借出与归还。所以往往安排“老弱病残”人员或者没有医学档案管理知识人进行病案的管理工作。再加上对计算机知识的缺乏，从而导致了病案管理工作进行不容乐观。此外，由于我国目前具有病案管理专业的院校较少，以至于病历档案专业人员具有“三少三多”的特点，即高学历的少，参加过病历档案专业正规培训的少，年轻人少；中专的多，医院临床与医护人员半路改行的多，大龄体弱的多。无疑，这些问题将阻碍病历档案管理的正常发展，直接影响着病历档案管理的质量，是大部分医院病历档案管理工作中所面临的主要难题。
2、病历档案质量差，可利用资源信息贫乏
众所周知，医院医疗信息的主要载体是病历档案。如今病历档案已经成为了质量评价与管理水平的主要依据。但是仍有很多医护人员在工作当中采用流水记账法、没有明确的诊断、不按规定记录病情，不及时跟踪治疗情况，使用不规范的医学术语、书写病历时不认真、字迹凌乱，从而导致了病历档案在多处地方存在严重的质量问题。
3、设备陈旧问题严重
科技时代早已到来，但是医院的病历档案管理方面对高科技技术应用却是不够普及的，尤其是计算机技术的应用还不够完善。陈旧的管理设备严重阻碍了病历档案管理的发展。可见，设备与技术的更新是十分必要的。
二、病历档案管理的改进措施
1、加强人才培养
应该改变传统的观念，重新认识病历档案管理工作不是简单的对病历档案的收集、保管、编目与统计。病历档案作为医院的信息中心，其管理要求医护人员要全面掌握专业知识，并且能够与高科技融为一体。由此，发展病历档案管理教育已势在必行。
(1)设置具有病历档案管理专业的院校，培养专业的病历档案管理人才。
(2)定期进行病历档案管理人员的在职培训。并制定相应的考核标准与培训内容，经常扩充专业知识，使病历档案工作不在盲目。
(3)加强医护人员职业道德与素质的培养。要求医护人员具有强烈的自觉性与责任感。
(4)学习国外先进的管理技术，并结合我国的特点，培养出新一代高素质、高层次、高质量的专业人才。
2、按照国家标准统一设定病历档案
比如建立全国各医院计算机网络，并使用统一的病历档案管理软件；建立详细疾病名称、手术名称和中毒损伤外部原因标准；建立主要检查和治疗项目的统一数据库。
3、合理地分设专业小组
(1)住院病历档案组：主要负责回收、整理、装订、补缺补漏、病历档案的各种登记、借阅、归档、保管、统计等工作。
(2)编目组：主要负责出院病历档案的疾病诊断和手术操作名称的分类、编目、编码工作，并做好检索工作。
(3)质量控制组：主要负责制订切实可行的病历档案质量标准及其评价方法。以病例质量为单元，对医务人员开展病历档案质量教育，做好病种质量的管理，以多种形式强化病历档案书写的要求和规定,认真检查病历档案书写质量。
(4)随诊组：主要负责病人的随诊管理，例如：通讯随诊、反馈信件、医疗咨询、社区服务等一些跟踪服务。
(5)计算机组：主要负责建立全院的联网工作。通过组织全院会诊和病历档案的讨论，从而可实现全国联网甚至与全球联网。使传统病例逐步向电子病历进行过渡。
4、建立严格的病历档案质量管理体系
(1)在医院设立病历档案管理委员会，定期检查并提出行之有效意见。
(2)对病历档案质量管理，制定切实可行的评价标准与方法。
(3)对各级各类医务人员，针对性地开展病历档案质量、管理教育。
5、规范病历档案管理类书籍
由卫生部组织病历档案管理界专家，将几十年来适合我国国情的专业技术与管理经验同国外现代化的科学管理结合起来。经系统总结与提高，使之成为具有中国特色的管理理论体系。并编辑出版一套有权威的病历档案管理书籍，无疑，这将对我国的病历档案管理事业发展，起到又好、又积极的推动作用。
6、设立电子病历档案，从根本改变传统的病历档案管理方法。通过全国病案管理联网，从而实现资源共享，为广大患者提供了方便。
7、改变保管状态
用开放性保管取代库式收藏性保管。将“死档案”变成“活档案”，从而把无形的资产转变成有形资产。按不同对象，利用方向与信息类别进行资料管理。对一些慢性患者、疑难病的档案进行跟踪调查，提供优质服务。加强社会对医学档案信息的感知与摄取，使疾病预防、就诊导医、康复咨询、家庭保健、社区服务等机制逐渐健全，利人利己。
总结：无论是在具体的医疗服务，还是在医院的发展方面，医院病历档案都起着极大的作用。目前，我国的病历档案管理仍处在发展的关键性时期。在诸多机遇与挑战当中，我们更加要提高病历档案的管理。这就要求我们必须首先充分认识到病例档案的重要性；然后运用现代化的管理手段，使病历档案管理逐渐成为医院整体档案管理体系之一；并尽可能快地改变现在不完善的状况，使档案管理人员的素质不断提高，从而能够更好地迎接新世纪给我们带来的挑战。（作者单位：浙江省台州市中心医院病案室）
参考文献：
［1］苏海英.医院病历档案管理现状及对策［J］.科技信息(学术研究).2008(24)
［2］陈艳秋.医院科技档案的管理与利用［J］.实用医药杂志.2005(09)
［3］孙红方.新形势下医院病历档案管理初探［J］.中国民康医学.2011(08)
［4］李岩.谈医院病案信息管理［J］.山西档案.2010(S1)
［5］焦丽芬.病历档案管理新探索［J］.档案管理.2008(05)
病历档案管理范文第2篇
【关键词】医院病历档案；管理；优化；措施
1转变观念，提高认识
现代医院的管理中，病历档案的管理十分重要。我国对病历档案管理人员的配置有很高的要求，要求三级以上医院要具备100张床位，3名病案管理人员，并且每增加50张床位就要增加1名病案管理人员。可是近年来，随着医疗事业的发展，医疗机构中的病历档案管理工作相对于往年仍不是很理想，在实际工作中，也经常会有很多问题出现，比如对病历档案的管理工作经常会被分配为后勤管理，原因是没有对病历档案管理引起足够的重视，在一些规模较大的医院的管理中，仅仅只有不到10人的档案管理人员，这种编制不足而又人员短缺的状况，就使病历档案管理工作的开展受到了阻碍。面对这种情况的出现，就要及时想到解决问题的方法，那么就要求医院的领导能够充分认识到病例档案管理工作的重要性，然后再根据医院的实际情况来开展相应的档案管理工作，并在医院的管理制度中增加此项内容，把档案管理工作放在医院的重点位置。医院可以采取成立病历档案管理领导小组的方法，成立有主管领导带头、医务科和护士部、信息科等部门参加的形式，这样可以总体提高病案管理的水平。根据相关的医疗事故处理条例规定，要求医院要联系实际，在医院的岗位设置中明确档案管理人员的岗位，并完善病历档案的收集、整理以及借阅采取相应的管理制度，让各项制度具有可行性，加快病历档案管理工作规范化和制度化的发展。
2规范病历书写行为，强化病历档案内涵
病历档案主要是由医护人员编制的医疗记录，医疗记录应该具有客观性和真实性，是根据病人的客观病情进行演变而来的决策过程，同时这也反映了医务人员是否具有良好的临床思维。在现实工作中，经常会出现一些医务人员思想态度不端正或是没有工作责任心的问题，同时病历也存在对病情记录不详细、对病人的体格检查不全面的现象，严重时还出现病历内容不符合事实的情况。那么，面对这些情况的发生，医院应该经常性地组织开展各种各样的病历质量教育活动，将医院的病历质量体制进行完善和健全，充分发挥医疗机制小组的作用，能把病历质量和个人的利益进行结合，从而让整体质量得到加强。医务人员在病历的书写过程中，要用科学和严谨的态度，做到规范使用医学术语，做到字迹工整，表述清晰，语句通顺，在记录后还要进行认真合理的检查，按照真实的检查结果整理；其次是对法律意识进行强化，病历档案是具有法律效力的一种文书形式，在书写过程中一定要拒绝涂改和伪造，或是销毁的现象，确保病历档案的真实性和完整性，让医患双方的利益都得到保证，从而提升医疗质量，在最大限度上减少医疗纠纷事件的发生。医务人员要树立标准化的意识，严格按照卫生部的《病例书写规范》的要求，将书写要点完全掌握，提高病历书写的质量，促进病案的建设，使医疗服务占据更高效的优势。
3重视人员素质建设
病历管理人员的素质直接影响到病案的管理水平。病案的管理并不是简单地对文案的整理，也是将医院的管理和档案的管理进行计算统计的复杂性工作。当下，随着新时代的发展，信息技术水平的提高，医疗机构中的病案管理工作开展仍然不尽人意，病案管理人员的编制技术不专业，录入等工作没有进行档案的编研，没有进行相应的信息开发与利用。并且病案管理队伍梯队有不合理性的特征，年龄偏大很难适应信息建设的步伐。所以，为了使病案管理水平得到提高，就要对病案管理人员进行相关的培养，并纳入医院人才培养计划当中，增加人员编制，对病案的日常工作进行认真管理，用科学和系统的手法进行开发和利用，从本质上避免“重藏轻用”的现象，从而使医院的病案管理人才结构得到改善。这种加强人员培养的方式，融入了专业教育与继续教育，对在职病案管理人员得到专业的深造和学习，如果能够让学员有更多外出培训的机会，开拓知识面，能够使知识不断创新，能够加强对病案管理人员的医德教育，不断使其思想境界得到提升，就能够成功有效地抵制医疗行业不良风气。
4强化病案管理硬件建设
纸质病案的问题一直很严重，虽然可以将病历的首页输入到电脑当中进行保存，但是他本身所占的库存和归档的工作程序还是没有改变，这就使得大量的病案随着医疗业务的快速发展而产生，造成了库房拥挤或是安全性差的困难。想要实现病案管理的科学化，就要加大资金的投入，使现代化技术和设备能够更新，从而提高病案管理工作的效率。随着科学技术的普及和推广，HIS系统的应用和电子病历的推广，推动了病案电子储备配置和一些必备软件设施的顺利实施。所以，完善病历档案的挂历系统，使防盗监控设置和温湿度自动条调控系统等的寿命得到延长，才能够使病案保持一定的完整性与安全性。
5结语
在医院的病历档案中，只有将档案管理体系进行逐步的完善，才能够发挥医院病例信息枢纽的作用，病历档案的管理工作在病历档案的开发和传播、创新中，都发挥着重要的作用。加强对医院病历档案管理工作的优化，使医院的服务职能得到更好的发挥。
参考文献
[1]刘可新.新形势下医院病案管理人员要增强服务意识[A].中国医院协会病案管理专业委员会第二十届学术会议论文集[C].2011年.
病历档案管理范文第3篇
一、病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性―原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。
二、病历档案的依法管理
病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。
（一）病历形成过程中的依法管理
病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。
（二）病历形成后的依法管理
病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出：“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中：医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。
（三）病历形成后的依法管理
病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定：“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容：①病历的涂改、修改的规定：“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”；“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消?r，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定：“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。
病历档案管理范文第4篇
电子病历系统的使用，将极大地提高工作效率，为医务人员书写病历节省大量的宝贵时间，使医务人员从繁重的各种记录书写中解脱出来，这样医务人员就有更多的时间观察病情变化，更好地与患者进行接触、沟通，使患者得到更多的关怀和更完善的治疗，有利于建立良好的医患关系；同时有更多的时间进行科研活动，进而提高医疗技术水平。电子病历档案的使用，也极大地提高医院的病历质量，从而使书写的病历更加规范、更加具有研究和利用价值。医院的管理水平迈上一个新的台阶，管理部门能监控和考核各科室的工作，为医院的管理和考核增加一种管理手段。电子病历档案的使用，可加速病人信息的流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历档案无法提供的服务。
二、电子病历存在的问题
电子病历档案不同于以往的纸质病历档案，纸质病历在归档后，白纸黑字，装订成册，顺序明确，内容规范，存放在病历管理部门。
我们知道，在电子文件系统中，电子信息的文件格式兼容性是个大问题，不同格式的文件需要相应的支持软件打开。《电子病历基本规范（试行）》对病历的“书写”格式进行了明确，而对电子病历的文件格式没有要求，这将对电子病历长期发展带来很多不良的后果，甚至对医疗机构应用的信息系统造成损失，也对电子病历的开发要求不够明确。现行的电子病历档案方案主要有以下一些问题：
1.病历书写的格式不统一。由于书写人员的学历层次不同，个人基础理论及基本知识掌握的程度不一样，且各科室的具体情况不同，对规范的理解也不完全一样，尽管医院在共用模板里给出了统一的样式，但部分科室在根据自己科室特点对病历内容做修改的同时更改了原有的病历格式，最终导致格式不统一。
2.信息不全面。一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记录的影像检查部分多是只有报告的文字，而没有图像资料。目前使用的系统都未将化验检查包括在内（有的系统中有此部分，但是必须依靠主管医生将结果输入其中）。
3.关键词检索问题。病历除了记录患者的历次医疗诊治过程，为患者长期的医疗诊治提供参考帮助外，同时，病历还是为低年资的医务人员提供学习经验的一种途径，为医学科研和信息统计提供各种数据。随着电子病历的普及应用，随着国民健康档案和区域医疗信息中心的建立，大量的电子病历信息需要汇集。这需要电子病历系统在建立之初就明确相应的关键词，统一和规范关键词，以提高电子病历检索的效率。
4.电子病历档案共享问题。电子病历很大的优势就在于其快捷性、异地交流、会诊以及材料共享性等。然而，在全国范围的医院内联网没有获得施行的状况下，单个医院的电子病历难以在其他医院看到，患者的就诊信息无法共享，也难以发扬电子病历的悉数优势。
5.电子病历档案存储格式问题。不同医院采用的电子病历系统不同，造成了电子病历的存储格式的不同，这也使医院的病历档案共享产生了极大的困难。因为各医院采用的电子病历系统的不同，导致无法读取来自其他医院的电子病历档案，加大了医院工作量。
6.法律效力问题。随着《医疗事故处理办法》等相关法律法规的出台，在处理医疗纠纷引起的民事、刑事诉讼中，电子病历要有相关的法律作保障。特别是电子病历作为共享资源时，防止无关人员阅览、窃取、篡改电子病历等问题逐渐呈现在我们面前
7.患者隐私问题。传统的门诊纸质病历普遍由患者本人保管，他人较难获取个中的隐私信息。即便是住院病历，因为是一致放置，并且材料共享和查阅都没有电子病历轻易，所以，相对而言，对维护患者隐私更具优势。然则，电子病历具有更大的可及性，收集和查询相对简略，假设权限设置或运用上出缺陷或破绽，患者的隐私就得不到实在保证。
8.第三方监管问题。电子病历无疑有诸多传统的纸质病历无法比较的长处，但也能够存在缺乏第三方平台监管的问题。不少人对当前电子病历首要由医疗机构担任创立、运用和保管的近况表现出担忧，假如呈现医患纠纷，拥有电子病历的医疗机构假如在电脑上进行修正，患者权益很难得到保证。
三、探索新思路
笔者针对以上问题提出了自己的一些新思路。
1.复合型编辑器。电子病历编辑器在使用时，需要用户按病历的书写格式进行定义，电子病历编辑器界面定义方式一般分为：单元控件模式与编辑器模式。单元控件模式：即病历中的每一个数据单元都是由一个具体的控件所体现。此种方式在数据单元的控制与单元之间的联动方面比较灵活，但书写时格式比较固定，版面保存比较困难。编辑器模式：类似Word，用户书写比较随意，文本保存比较简单，但单元之间联动与数据验证比较困难。编辑器采用复合模式，在编辑器中采用模板的模式，可以选择单元控件，又可以手动输入特殊的情况，即保证格式规范，又可以灵活地联系实际情况。
2.全面集成信息。电子病历档案采用计算机手段采集、加工、存储、传输和服务的数字化病人医疗记录。它应该反映了病人整个医疗过程，应该储存了病人全部的医疗信息，包括纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内容。
3.电子病历结构化。结构化的电子病历，指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。不能结构化的电子病历不能称之为真正意义上的电子病历，因为这样的病历只是非结构化的文本病历，在以后医学数据的处理过程中，无法采用关系型的计算方法对医学数据进行整合计算，从而无法为电子病历的衍生功能（如临床路径Clinical Pathway)打下一个数据基础，也无法对病历中的医学信息做检索、统计、分析。
4.结构化存储。电子病历是病人在医院看病各种信息的集合，不可能用简单关系模型定义数据之间的关系。另外这些信息需要长期保存并与外界进行数据交换，这就需要数据与应用系统分离。把电子病历采用XML结构化存储，XML是一种结构化描述语言，它的优势在于，它不仅是一种标识语言，更是一种可描述对象的元语言，XML文档自含结构，使得系统间交换的信息可以互相“理解”。
5.历次修改痕迹保存。卫生部正式出台《电子病历基本规范(试行)》，规定电子病历系统要为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置相应权限，医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
6.病历质量控制。电子病历档案是医疗活动中临床多学科相互配合，相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料，是医疗责任举证倒置中的重要证据之一，在现行及今后的医疗保险体系中将日益重要。它不仅反映了患者的病情，也体现了医疗机构的专业水平、医疗护理质量和管理水平，同时，保护了医患双方的合法权益，既是社会进步、医疗不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式，提高其专业技术水平，考核其实际工作能力的有效途径。
参考文献：
[1]张勇,陈丹霞,黄雄林等.电子病案质量控制的相关措施[J].中国病案,2006,7(5):25-26
[2]何剑.强化法律意识规范病案管理机制[J].中国医药导报,2007,4(14):158
病历档案管理范文第5篇
关键词：医保病历 问题 应对策略
随着新型医疗改革的不断深化，医院开始进行市场化运营，在复杂的运营环境中，医患之间的矛盾有加重的趋势。医院病历是记录医院医疗、科研和教学等活动的重要依据，医院病历管理和审核的质量直接决定着病历质量的优劣，直接或者间接的反映着医院的医疗服务水平。因此，如何加强医院的医保病历审核，提高医院的管理水平提高，已经成为医院管理者关注的重点。然而，当前我国很多医院的病历管理质量不高，医院病历审核机构不健全，管理人员病历审核意识不强，缺乏专业的管理人才，使得病历管理存在很多漏洞。因此，本文分析了医保病历审核中存在的问题，并提出相应的应对策略。
一、医保病历审核存在的问题
（一）医院病历档案管理机制不健全
现阶段很多医院都已经形成了一套适合自身发展的管理制度，并且能够在各部门严格执行，但是，医院病历档案管理体制却十分不完善，很多医院的病历档案管理制度比较落后，很多年都没有进行更新，这严重影响了医院整体的管理效率。 此外，一些医院缺失病历档案管理机构，造成医院病历档案储存不及时，病历档案出现丢失和破损的问题，使得档案管理失去了其真正的价值和意义，给医院的病历档案管理工作带来不便。
（二）医院管理者对病历审核认识不到位
目前，很多医院的管理层对病历档案的认识不到位，不能充分认识到医院病历档案管理的重要性，简单的认为医院病历档案的利用价值不高，对病历档案的管理十分简单，缺乏技术性，忽略了医院病历档案在医疗、教学和科研以及医疗纠纷等方面的重要作用。现阶段，医院病历病人就诊程序一般都是先挂号，然后领取一本病历诊疗手册，在医生诊疗完成之后由病人直接带走，没有在医院留存备份，即使是医院留存了备份，也只是简单将病人档案收集起来，没能形成系统的病历档案管理系统。由于病历档案管理的缺失，不但造成医院诊疗信息的流失，更重要的是使得医院在越来越多的医疗诉讼中处于被动地位。
（三）病历档案质量不高，反映的信息可用性不强
病历档案是医院进行医疗服务信息的主要载体，但是因为当前很多医护人员没有形成良好的病历保存习惯，病历审核制度缺失以及医护人员自身能力不强导致病历档案书写上存在很多问题，主要包括以下几个方面：首先是病历书写的时候不够认真，对医学用于的使用不够规范，尤其是在填写空白病历时，由于第一次病历填写的不完全，一些项目存在漏填和空填的现象，使得后期的病历使用价值不高，严重影响了病历的质量；其次，病历的填写中诊断依据不够充分，主要诊断和次要诊断顺序不清，并且没有上级医生的查房和处理意见；再次，医院病历的书写的过程中，医生的字迹比较潦草，很难看清楚病历上写的是什么内容，甚至一些病历还存在随意更改的现象，这些情况都造成了医院病历质量的低下，没有较大的参考价值，在一定的程度上影响了医院病历档案的使用价值和可信程度。
二、加强医保病历审核的应对策略
（一）转变观念，提高病历审核意识
随着新型医疗改革制度的不断完善，医疗服务法律法规不断完善，人们的法律观念和维权意识日益增强，病历的法律效益逐渐显现出来，因此，医院管理者必须充分重视到病历审核的重要性，转变思想观念，切实加强医保病历管理，保证医保病历书写质量的同时，努力做好病历的质量控制，只有这样才能保证病历管理的科学性和合理性。
（二）建立健全病历档案审核和管理机制
医院的病历档案审核和管理工作必须与医院的发展同步起来，首先应该不断的建立和完善医院病历档案管理制度，遵循科学性和及时性的原则，不断规范医院的病历档案管理工作；其次，应该建立健全医院病历档案管理机构，机构人员应该对病历档案管理严格按照相关制度执行，明确职能分工，将档案管理工作的责任落实到个人，这样才能保证病历档案管理的科学性和规范化。
（三）加强人才培训，完善档案管理人员考评机制
为了加强医院病历档案管理工作，必须强化医院病历档案管理人员的培训，要将医院病历档案管理人员的培养纳入到医院人才队伍建设计划中，积极开展定期专业素质培训，不断提升医院病历档案管理人员的专业素质和应用技巧。同时加强医院档案管理人才的吸收和引进工作，不断充实医院病历档案管理人才梯队，实现医院病历档案管理工作的健康发展。
三、结束语
随着新型医疗改革的不断深化，在市场化运营过程中，医院面临着复杂的经营环境，同时，随着人们的法律观念和维权意识日益加强，医院病历管理成为加强医院管理水平的重要手段，科学的病历审核和管理可以有效的改善医患之间的关系，因此，医院方面必须充分认识到病历审核管理的重要性，建立健全病历审核机制，加强人员素质培训，切实提高医保病历审核和管理质量，促进医院改革的健康稳定进行。
参考文献：
病历档案管理范文第6篇
【关键词】医院档案管理，重要性，科技信息化
一、目前医院档案管理现状
我国社会的科技信息化发展已经遍布了各行各业，档案管理工作也已经从最初的手工整理演变成了信息化的电子档案管理，计算机系统的大量应用，使现代化的档案管理具有占用空间小、信息容量大，应用力强、传输方便跨界等特点，提高了工作的效率，是档案史上的一大飞跃。对于医院来说医生是存在的必须人才，而对于医生来说自身的医学技术知识是生存的本道，医生的科学研究对于医院和个人以及整个医学界有着重要的影响，然而医院档案管理的规范化是利于这一切发展的源头。开发利用科技档案管理资源，将科研计划管理与科研计划档案管理相结合，从中挖掘科技档案中所蕴藏的丰富知识，使之成为科研立项、试试以及研究城规推广的重要依据。
二、医院档案管理的重要性
医院档案管理工作的重点在于向领导以及各项研究提供及时准确的信息，同时围绕医院的经营与管理涉及的临床、医学、科研、教学等方面的信息开展服务，将档案管理工作于医院整体发展紧密结合起来，将档案管理工作与医院整体发展紧密联合起来。因此档案管理工作在医院发展中的作用越加的不可缺少。一下是简述的其中几点重要性为：
1、规范档案管理制度的重要性。形成由院长或副院长直接分管、院办公式主任以及各个部门负责人、专兼职档案管理人员组成的以临床医疗技术为主的档案分级信息化管理模式，并且同时严格实行我国《档案法》的相关法律法规，保证档案管理工作能依据法律规范化的开展相关管理工作。
2、患者病历档案管理的重要性。病历档案是医院的重要组成部分，其专业性和技术性很强，也是用来衡量各个医院的管理和医疗技术水平的重要依据。医院的档案管理工作与其他档案管理的差别在于，病历档案管理工作直接关联着广大民众在疾病的防御和治疗情况，病历档案资料信息的利用率相对来说比较高，时间性和实用率比较强，以至于必须在短时间内做好诊断后的收集、整理、组卷、登记、分类、编目、编码、排号、储存等工作，把病案中大量的医疗信息资料更加进行全面系统的收集起来加以分析，以便及时准确的像医院领导以及各个科室的医务人员提供有家住的医疗信息。从而方便医院的领导更好的加强业务上的管理和业务建立的决策，各科室的医务人员从中总结提高自己的医疗技术水平给医疗控制工作提供重要的依据，在对医院的强化管理、改进医疗质量、提高工作效率以及改进医疗质量等方向起到重要的作用。
3、档案管理信息化的重要性。医院的发展离不开科学信息技术，当今的是一个信息化、科技化的社会，科学信息技术知识飞速更新，然而现代化科学信息技术对医学的发展起到了巨大的推动作用。医疗工作者在每天的工作中不断的总结经验，探索并攻克各种的疑难杂症的新思路，利用现代化的信息技术为医疗行业的科学发展服务。电子信息化的收集管理的相关医疗科研信息给医院的发展带来的有力的帮助。
4、医疗设备档案管理的重要性。医院的医疗设备的相关管理直接关系着医院正常医疗工作的展开，完善医疗设备的相关档案为医院全面、准确地了解设备以及购置和使用情况提空了重要的技术职称和考察依据。也为设备的正常使用提供了保证。
因此设备的档案在大型的医疗仪器引进和维护当中起到不可忽略的作用。充分的利用医疗设备档案考查和论证医院大中型医疗仪器设备，了解医疗设备使用频率以及寿命，从而做好相关预测和准备工作，为购置新的医疗设备提供及时、准确的信息，避免了出现资源浪费。是保障医院的医疗设备和医疗技术质量的重要工作。由此可见医疗设备档案对推动医疗技术质量以及更好的医院全面发展的重要因素。
5、医院档案管理工作保密的重要性。病历对于医生来讲是知识产权，在医院与患者之间是具有法律效力的文书，同时也是患者的个人隐私，不论对于管理部门还是考研部门，在管理以及研究上都是重要依据之一。在很多普通的疾病治疗过程中，病历档案是不被大家重视的，因此患者与医院在日常的管理中不太重视病历档案的保密工作。然而，一旦出现医疗事故，或者患者疾病含有隐私成分的时候，病历档案就成为一个非常敏感的话题，病历档案的泄露也会造成各种纠纷。因此，医院要正确认识和处理病案保密问题，充分重视医院病案信息保密工作，保护科研人员的知识产权，保护患者隐私，防止医疗信息被非法窃取。
其中关于病历档案的重要性可以从医院以及患者几个方面去理解：
（1）对于医院来讲，目前医患纠纷逐年增多，病历对于医疗单位和医务人员的价值和意义重大：一旦发生了病患纠纷，病历就会凸显出其法律效力，对病历的保管不善就很可能被一些不法分子利用，对医院造成不良后果。同时，医疗档案记录着医务人员的医疗服务和医疗技术，反映着医疗单位的医疗水平，影响到医务人员的个人前途和医疗单位的声誉和效益。
（2）对于患者个人来讲，病历档案的意义自不待言：病案信息首先是患者的隐私材料，敏感的病历不仅对于个人的工作，而且对于自己的婚姻、家庭以及其他成员都会造成影响。医院如果因为病历档案保管不当造成患者的信息在没有患者授权的情况下泄露，将会严重侵犯患者的权益，造成严重的纠纷。
总结：在医疗事业飞速发展的时代， 档案是证明历史的重要依据，对于医院来说档案为各项工作的顺利进行提供了重要的参考依据。是医院管理人员和全体医务工作者辛苦劳作的成果，因此各医院应加强档案管理的各项工作，规范档案管理的同时不断吸收新的科技信息技术和相关管理工作才能更好的服务于医院、服务社会、服务于医疗事业。
参考文献：
[1]杨海立，刘正芳.浅谈如何做好新时期医院档案管理工作[J]. 中医药管理杂志. 2007（09）
[2]裴冬梅.对医院档案工作的几点思考[J]. 兰台世界. 2007（15）
病历档案管理范文第7篇
关键词：信息时代；医院；档案管理；信息化建设；策略
随着现代科学技术在信息时代里的高速发展，医院信息化建设的发展速度越来越快，但档案管理信息化建设却相对滞后，对医院档案的利用产生严重的制约影响。所以怎样使医院档案管理工作与信息时代的发展要求相符是目前亟待解决的重要问题。
1 医院档案管理信息化建设的重要性
近几年，医院不断扩大发展规模，形成的档案的类别、数量也相应增多，电子档案、声像档案等都是新增的，且档案载体也从纸质演变成光盘、磁盘等。随着医院档案资源的网络化、信息化，网络软件基本能促使档案管理实现网上归档，各单位通过网络就能收发文件，并把处理好的档案材料上传或输入到软件里，档案查阅与编研工作也变得更加方便、快捷[1]。同时，如果医院档案管理实现信息化，就能完整、长期地保存医院在管理和医疗过程中产生的各类资料，包括病历档案、财务会计档案、人事档案等，如有需要也能便捷提档，且完整保存下来的档案信息数据也能为医院上级领导提供决策支持，或为上级制定医院管理政策、制度等提供可靠的参考依据，所以实现医院档案管理信息化建设具备重要的现实意义。此外，医院档案管理是一项重要的基础性工作，能充分反映医院的建设与发展情况，在确保医院工作连续性方面发挥着重要作用。因此，医院档案管理信息化建设不仅重要，且势在必行。
2 加强医院档案管理信息化建设的策略
（一）创新管理者的思想，构建档案信息平台
管理者创新管理思想、提高思想认识是实现医院档案管理信息化建设的关键所在，所以医院应以档案管理工作改革为基础开展信息化建设工作。同时，医院档案管理者也应更新理念，坚持提高档案管理信息化水平。当前，医院各方面管理工作的开展对档案的需求是有增无减的，要想为医院的管理工作准确而快速地提供档案支持，档案管理人员就应充分认识到档案信息化建设的重要性，及时转变既有的服务方式，扩大收集医院档案材料的范围，进一步落实档案归档制度，做好各种载体、各种门类的档案材料的归档工作，避免档案流失，丰富医院档案室馆藏资源。
如针对某医院的病历档案，管理者应创新思想，专门设置部门或配置人员负责收集、整理、保管医院的病历档案，并构建信息平台。当患者出院之后，医务人员应以科室为单位定期把病历档案交到病案室，病历档案管理人员进行消毒之后再有序整理，并进行保管，除涉及患者治疗活动的医务人员、医院医疗服务监控人员之外，其他任何个人、机构都不能擅自翻查患者的病历档案。此外，医院管理者应把病历档案管理信息化建设作为医院档案管理和医疗系统建设的重要内容，快速构建病历档案信息平台，为加强医院档案管理信息化建设奠定基础。
（二）加大基础设施投入，规范建立管理体系
医院首先应结合自身经济能力，配置适应档案管理信息化建设的软件、硬件等基础设施，并加大投入，开发出适合医院的档案利用软件。从医院实际出发，医院档案管理部门应充分利用现有的设备，并适当购置先进的技术设备，如路由器、扫描图文影像的设备、海量存储设备等。如医院应加大投入，重视完善综合档案室的设施设备。由于综合档案室所保管的医院人事资料、基建资料、设备资料、照片等档案几乎都是纸质的，会受到纸张耐久性、光线、温度、湿度、灰尘、有害气体等的影响，导致部分纸质综合档案自然脆化、老化，加上档案被频繁翻阅，毁损、破损现象的发生是很难避免的。为此，医院应购置复印机、数码相机、空调等专业设备，对综合档案进行数字化加工，开发档案利用软件，用数字化档案的查阅代替翻查档案实物，从而最大限度保护医院的原始综合档案实物，为实现档案管理信息化建设提供可能。
与此同时，医院应按照国家关于档案信息化建设的标准与规范建立相应的档案管理体系。如医院综合档案的管理软件应具备多种存储格式，支持医院综合档案使用者实时浏览，具备网络检索功能等，能实现对医院综合档案的收集整理、存储、借阅管理、权限控制等，从而满足医院档案一体化管理、信息资源开发和利用的实际需求。一个大多数软件都适用的、通用性强的档案资料存储、交换格式标准，才能帮助医院建立规范管理体系，确保医院能顺利实现档案信息的存储与交换[2]。
（三）加强人才队伍建设，提高档案人员素质
由于医院档案管理信息化建设要求档案管理人员不仅要具备广博的知识，还要掌握现代网络信息技术，所以应加强人才队伍建设，在更新档案管理人员知识结构的基础上重视培养他们的素质，强化他们的信息意识。因为医院档案管理工作具备很强的业务性，如病历档案的专业性较强，要求档案管理人员不仅要具备管理知识，还要具备一定的医务知识、医学管理知识等，以便能正确分类病历档案。加上信息化建设对档案管理人员提出了新要求，不仅要具备对医院档案的采集、分类、整理、归档、立卷、保管、检索等能力，还要具备医院管理工作经验，熟悉医院的管理趋势，熟悉掌握计算机知识、网络知识、信息处理知识等，并具备一定的外语能力。
因此，医院应重视组织现职档案管理人员参与业务培训活动，并鼓励他们自学，把人员学习情况与聘任、晋升等挂钩，从而加强人才队伍建设。而医院档案管理人员自身要想适应档案信息化建设的要求，就必须主动更新知识结构，从以往单一的档案管理逐渐转变成档案一体化管理。如按照档案工作的不同岗位有计划地更新知识，深化专业知识，提高医学、科技、管理、计算机等知识能力，从而开拓自己的视野，全面提高信息技术水平，提高自设综合素质，助推医院档案管理信息化建设取得进步。
3 结语
信息时代不仅给医院档案管理工作带来严峻挑战，还使其拥有良好的发展机遇。在实际工作中，只要医院档案管理部门及人员能更新理念、牢牢把握机遇，重视培养人才、应用新技术，那么医院档案管理信息化建设势必能与时代的发展相适应，推动医院档案管理工作健康发展。
参考文献
病历档案管理范文第8篇
【关键词】档案管理，病历，功能定位，实践
作为档案管理的一个重要分支—医院档案管理，其在推动单位内涵发展中起到着不可替代的作用。与其它档案管理一样，医院在档案管理中也涉及到病历管理、人事管理等项目。但从目前业界的关注度来看，似乎对于病历档案管理的重要性缺乏足够认识。由此，笔者将针对病例档案管理（以下简称：档案管理）为考察对象。
在众人眼中医院就是一个救死扶伤的单位，实则不然，医院在履行医疗救助职责的同时，还会进行教学和课题研究。而后者的开展不仅能促进本医院的业务成长，还能为社会提供更多的医务工作者。此时，就对档案管理提出了更高的要求。实践表明，正是因为长期以来未能充分挖掘档案管理的功能，导致诸多文档资源无法构成医院核心竞争力的组成元素。
鉴于以上所述，笔者将就文章主题展开讨论。
一、医院档案管理的功能定位
若要充分发挥档案管理的功效，首先就需要解析其的功能定位。笔者认为，在遵从一般档案管理的功能外，病历档案还具有自身特殊的功能。为此，以下将从两个方面进行讨论。
（一）一般定位
1.汇总整理资料。与一般档案管理一样，管理人员需要将已发生医疗活动的文档资料进行汇总和整理。汇总和整理的目的在于妥善管理这些敏感信息，从而避免造成患者隐私的外泄。同时，作为本单位医疗活动的记录，将在汇总和整理过程中，形成医院宝贵的历史资料。
2.提供业务资料。当各业务科室针对某一患者进行诊断时，其不仅需要借助以往的治疗案例进行对比；若是复诊病人，还需要根据他以往的治疗记录给予比较。因此，这时档案管理还涉及到提供业务资料的功能。当然，这依赖于档案的标准化管理模式。
（二）特殊定位
特殊功能的形成归因于医院社会职能的多元性，其不仅扮演着众人熟悉的救助职能，还承担着临床应用型课题和教学任务。此时，在以案例教学为导向，以及将以往治疗经验融入课题研究中时，档案管理的特殊功能便产生了。
1.辅助科研。不可否认，并不是任何医院都能承担起科研任务。但至少存在这方面的需求，即使在与医科大学或其它科研机构进行合作研究的情况下，将本单位病历档案作为问题载体，也将促进自身业务的提升。
2.辅助教学。诸多医院都会接受实习生，甚至部分医院就属于教学、科研、临床为一体的大型机构。这时的档案管理就能在充实教学人员的授课内容，以及进行专题讲座提供关键的案例支撑。
二、医院档案管理的实践
尽管解析出病历档案管理的诸多功能，但在现实中似乎只是满足了一般。究其原因是多方面的，但缺乏组织建设、制度建设和信息化建设的状况下，这种功能缺位的存在也就并不奇怪了。为此，以下将围绕着上述三项建设进行实践探讨。
（一）档案管理组织建设实践
作为独立的职能部门，在医院组织结构设计中实则已经考虑到了组织建设问题。但随着目前诸多医院逐渐步入内涵发展的道路，以往的组织结构已难以适应当下的信息化管理要求呢。因此，在现有组织基础上应增设信息化管理科室（或专职人员），从而为各项功能的发挥提供技术支持。同时，档案管理的职能隶属关系应给予明晰，从而在实施汇总、整理、信息挖掘等功能时，能得到相对独立的决策权。
（二）档案管理制度建设实践
无论医院档案管理的功能如何重要，它本质上都体现为一个服务部门。抓住这一点，就要求该部门首先应与各业务科室建立起互动、交流的长效机制。为此，制度建设的切入点就在于，促使档案人员履行跨部门的协同工作。期望通过这种方式，来不断获取各业务科室以及教学、科研的需求需求信息，从而为挖掘档案资源提供方向。同样，各业务科室将病历资源及时送报和归还，也应在制度约束下来进行。
（三）档案管理信息化建设实践
目前，大部分医院都开展了档案的信息化管理模式。借助信息化平台，不仅加速了部门的服务效率，也在准确性上得到的显著提升。然而，当下仍需开展一项工作。那就是根据本医院的要求，运用数字化管理形式来为档案进行编号和归类（如使用条形码技术）。这样一来，就能全方位的履行医院档案管理的各项功能。
综上所述，以上便构成笔者对文章主题的讨论。不难看出，本文在独特的视角下对文章主题进行了有益的探索。
三、小结
根据本文的探讨，医院档案管理的功能定位可区分为：一般和特殊。实践表明，特殊仍处于缺位状态。因此，在实践中应围绕着：组织建设、制度建设、信息化建设展开工作。
参考文献：
[1]张毅.重视医院档案价值 强化医院档案管理[J].决策探索，2012（10）.