病历书写制度
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病历书写制度范文第1篇
【摘要】目的：对社区医师书写病历的质量进行调查和分析，查找存在的突出问题，寻找其根源，提出改进的对策。方法：根据葫芦岛市龙港区5家社区卫生服务中心病历质量考核的汇总情况进行分析。结果：社区医师病历书写的质量存在诸多问题，以住院病历书写尤为突出，如存在涂改现象；现病史记录不规范；病例资料不完整等。结论：社区医师对病历书写质量的重要性认识还需加强，多数病历记录形式化，未能真正反映患者病情变化以及诊疗的全过程。
【关键词】社区；医疗；病历；问题；对策
【中图分类号】R197【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1161-02卫生部和国家中医药管理局联合制定的《医疗机构病历管理规定》对“病历”作了界定，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合，包括门(急)诊病历和住院病历。病历的重要性在于它是可以真实地反映疾病发生、发展、诊断与治疗过程和病情转归的医疗文件，同时也是体现每位临床医师基本功和综合素质高低的客观指标。从另一个角度来说，当发生医疗纠纷时，病历将成为最有说服力的证据，且具有法律效应。因此，加强病历书写管理，提高病历质量，是提升医疗质量，减少医疗纠纷和预防医疗事故的重要手段。现就存在的一些突出问题进行分析，查找问题的根源，并寻求相应的对策，以提高社区医师病历书写的质量。1.住院病历书写中常见问题
在社区卫生服务中心病房住院的患者当中，绝大多数是一些患有呼吸道疾病、脑血管疾病等常见病和多发病的患者，由于社区医师相对专业能力不够，有些医师对病历书写重要性认识不足，导致书写的住院病历常存在以下问题。
1.1病历首页中，一般项目填写不全，例如：患者详细家庭地址填写不全、遗漏联系人电话等重要信息。
1.2现病史描述不准确，忽略主要症状的伴随表现，缺乏鉴别诊断表现，既往史、家族史描写过于简单，在既往史中未写既往疾病的治疗情况，家族史当中未写明有无遗传性疾病等。
1.3三级查房内容记录不规范、不详实，住院医师在记录上级医师查房内容时敷衍了事，内容雷同，缺乏具体病情分析、诊治意见和注意事项等。
1.4知情同意书填写内容不完整，当患者病情发生变化时，未及时在病历记录中记录与家属沟通情况及家属意见，并缺少患者家属的知情签字。
1.5病程记录不能准确、及时反映患者病情的演变情况，没有及时对辅助检查结果异常进行原因分析，也没有对检查结果异常的处理记录。
1.6医疗核心制度落实不到位，如交接班记录填写不及时与完备，危重患者病历中没有病例讨论记录、会诊记录等。2.门诊病历书写中的常见问题
2.1病历书写字迹潦草，难以辨认，易引发医疗差错事故。
2.2复诊病历书写过于简单。
2.3缺少既往史询问记录或向患者交代的重要注意事项的记录。
2.4病历中做出的诊断不规范或不全面。3.问题的根源
3.1社区医师对病历书写质量的重要性认识不足，病历书写是临床医师不可缺少的重要的日常工作。病历的重要性在于它是对患者疾病诊治活动的系统文字记录、医疗文书，是体现医疗质量的重要方面，也是在发生医疗纠纷时最有力的证据。因此，保持病历的完整性、真实性，是减少或避免医疗纠纷发生的最有力的措施。然而，目前不少社区临床医师缺乏自我保护意识，对病历重要性的认识远远不够，而患者及家属的法律意识、自我保护意识在不断加强。因此，社区卫生服务中心一旦有医疗纠纷发生，就陷于被动状态。
3.2社区医师专业素质整体水平不高。目前基层医疗机构起点低，设施差，劳动报酬较低，不足以吸引高层次的临床医师加入。不少医学院的大中专毕业生到社区工作后，缺乏高专业水平的“传、帮、带”，到上级医疗机构进修、培训的机会也很少，因此社区医师的综合素质，包括病历的书写能力，难以在短时间内得到提高。
3.3对医疗核心制度的培训不到位，许多社区医师不熟悉基础的医疗核心制度，特别是对“告知制度”没有掌握。社区卫生中心缺乏有效的、完善的医疗制度培训体系，对医疗告知制度重视程度不够。2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》中的第五十五条进一步明确了医务人员在诊疗活动中的“告知”义务，以及不认真履行“告知”义务所要承担的相关的法律责任。这必须引起医疗机构和医务人员的高度重视。
3.4缺乏对社区卫生服务中心病历质量的检查指导、监管机制。上级卫生行政部门缺乏对社区卫生服务中心病历质量的检查指导和监管，而服务中心管理人员由于受自身业务素质、能力的限制，而无法有效开展病历质量的检查指导。4.解决对策
针对以上存在问题的根源分析，结合社区卫生服务中心的实际情况，提出如下对策。
4.1注重对社区医师的思想教育，强化医师执业过程中的法律、法规意识，全面提升社区医师对病历书写重要性的认识。以《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国职业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律、法规为主要内容，对社区医师进行经常性、阶段性的医疗法律、法规教育，增强社区医师的职业道德意识和遵纪守法意识。让社区医师理解他所书写的病历是具有法律效力的文本，是处理医疗纠纷中最直接、最重要的证据。
4.2加强业务学习与培训，定期业务学习和和培训提高社区医师的业务素质和能力的重要手段。组织社区临床医师认真学习卫生部颁布的《病历书写基本规范》，并针对相关内容进行考试检测。要尽可能为社区医师提供到上级医院进修、学习的机会。提升社区医师综合能力。请专家开展《病历书写基本规范》系列讲座，并组织临床医师开展病历书写比赛活动。
病历书写制度范文第2篇
摘 要 目的：通过分析归档病历的质量现状与存在的缺陷问题，提出改进对策，提高医务人员书写病历的质量与医院管理水平。方法：检查归档病历24 567份，质检标准依据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件。结果：整体内科病历书写情况较外科病历书写情况好，分别为970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病历中出现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别为1.80%和1.44%，其次“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”是最常见又最易被忽略的项目。结论：加强医院病历质量管理，建立完善的院、处、科“三级”质控体系，强化体系中各级质控环节，抓好对医务人员的培训，明确病历质量评审标准，实施奖惩结合，从而提高医疗文书书写质量。
关键词 三级医院 归档病历 质量控制
为了提高病历质量，对2012年1-12月医院归档病历质量检查结果进行分析。
资料与方法
2012年1-12月检查归档病历24 567份，其中外科9 931份，内科14 636份，缺陷病历2 139份，占病历总数的8.70%。
方法：根据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件对病历进行质量检查。
结 果
2012年1月-2012年12月各科室病历书写质量情况，检查的24567份病例中存在2139份缺陷病历，占总数的8.70%，内科病历质量显著（6.63%）优于外科病历质量（11.77%），见表1。
病历考核内容缺陷情况：在缺陷病历中发现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别占病历总数1.80%和1.44%，其次为“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”，分别占0.89%，0.51%，2.06%，见表2。
病历存在问题分析：根据《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》，发现全院缺陷病历中“住院医师未及时在病程中签字”和“不及时记录病程”是突出问题，还有“各种知情同意书缺失或者未签字”也不容忽视，尤其是外科需要患者签字的临床操作知情同意书，说明临床医师对病历的重要性认识不够，法律意识薄弱[1]，一味强调工作忙，一旦引起医疗纠纷，唯一说明问题的就是病历，不及时完成病历只能为自己留下隐患。上级医生不能及时审查病历，纠正病历缺陷。目前医院病历属于计算机打印病历，病史信息复制、粘贴错误现象时有发生，不能及时更改。
由于本院是肿瘤专科医院，内科系统主要完成肿瘤患者的化学治疗，诊断基本明确，病史简单、住院时间短，故内科病历质量较优。外科系统各种操作记录较内科多，有些科室主任不重视医疗质量，医生缺乏责任心，导致病历缺陷率较同类科室明显增多。
讨 论
建立完善的病历质控体系：建立“三级”病历质量控制体系[2]：即医院病历质量控制小组、病案检查部门及临床科室质控医师。要求科室质控医师自检，归档病历出科之前由科室质检员进行检查，发现问题科内纠正；病案检查部门对每天归档病历进行逐一检查，发现问题及时通知，限期整改，对逾期未整改，给予经济处罚；院质控小组定期对全院病历进行抽查，问题突出给予院内通报批评及严厉的经济处罚。
遴选优秀的质量控制医师，做好病历质量管理工作，建立科学的质量考核标准，以《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）为基础，制定适合本院的病历评分标准，将病历分为甲、乙、丙3个等级，乙级和丙级病历均视为不合格病历，进行惩处，追究责任，责任到三级负责医师。定期举行“病历书写质量评选活动”，对优秀病历给予奖励。
强化体系中各级质控环节：在病历质控各环节，强调上级医师要负责检查下级医师书写的病历，保证病历的完整性、真实性、可靠性、合理性和及时性。各科医生要及时填写电子病历资料中的每一项，相关医师要及时签字。科主任对科室医疗质量进行严格把关，医生不仅要对每位患者负责，还要对每份病历负责，主要责任为经治医师[3]。
加强医疗病历书写规范培训：对于新进医务人员、进修生进行岗前培训，医院管理制度和病历书写规范是重中之重，定期对本院各级医务人员进行病历书写培训，加强病历书写重要性的思想教育，增强法律意识，使病历质量贯穿于日常临床工作中。科室每个月2次进行科内病历点评，院内每个月归档病历检查结果进行全院通报，每季度召开医院病历书写点评及医疗纠纷分析会，告诫医务人员认真书写病历的重要性，增强医务人员的责任心，强化全院病历质量意识。鼓励年轻医师参与病历质检，并将此作为职称晋升的重要考核内容。
参考文献
1 高玲玲，姜新萍.对于提高医院病案质量管理措施的体会[J].当代医学，2013，19（2）：21.
病历书写制度范文第3篇
【关键词】护理病历;书写缺陷;对策
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.304文章编号:1006-1959(2010)-05-1303-02
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1]。护理病历书写是护理文书的重要组成部分,主要包括体温单、医嘱单、护理记录和危重症记录等,是护士对患者的病情观察和实施治疗护理措施的原始文字记载。2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》中明确规定:患者有权复印病历。在可复印的病历中含有医嘱单和护理记录,所以规范护理病历的书写对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义,也是医疗诉讼中最重要的证据之一。[2]
1.基本情况
我科主要收治普通外科疾病患者,其中以急腹症为主,还包括颈部、腹部、以及动静脉栓塞和部分癌症术后化疗患者。拥有固定床位44张。2009年4月至2010年2月随机抽取我科正在住院患者护理病历672份,按照2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》的规定进行抽查,发现有253份病历存在不同程度的缺陷,占抽查病历总数的37.64%。
2.具体缺陷(见表1、表2)
表1 各项护理书写记录占缺陷病历比例表
记录单种类例数百分比%
体温单10641.89%
护理记录8533.59%
重症记录3313.06%
医嘱单218.30%
出入院评估及手术前后宣教83.16%
表2 253例护理病历质量控制缺陷统计表
缺陷项目例数百分比%
涂改或书写不符合格式10139.92%
眉栏底栏填写不完整114.34%
生命体征记录不符或漏填62.37%
请假外出记录不符62.37%
签名/执行时间难以辨认或漏签31.18%
整页重抄51.97%
出入量记录不规范。72.76%
无手术日期记录155.94%
术语欠规范2811.08%
医嘱单与护理记录时间记录不一致5822.94%
药物皮试结果漏填10.39%
抢救记录不符20.79%
护理记录中没有体现护理行为103.95%
3.原因分析
3.1 没有掌握护理文书的规范书写。如书写格式不正确、涂改、药物过敏标记不正确等。护理文书书写基本要求第5条规定"书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹"。少数护理人员书写错误时仍在原位置上修改,造成非故意涂改。
3.2 护理人员技术水平高低不一,缺乏整体护理观念。临床上,通常由低年资的护士、实习生负责书写病历,她们对病历书写规范不熟悉,临床经验不足,导致书写护理记录太简单:客观性存在缺陷:如一处记录有"腹腔引流量20mL(将20mL误写成200mL)";准确性存在缺陷:如护理记录患者外出未在,而体温单上却又显示出该时间段患者的体温;连贯性与完整性存在缺陷:如护理记录单上记录了"11Pm患者主诉畏寒怕冷,测T37.8℃"并记录了治疗和护理措施,但一直未有效果观察记录。
3.3 护士对"病情变化随时记录"理解不够。外科危重患者多病情变化快,一旦发生医疗纠纷,往往当即封存病历,护理记录缺如则无法进行弥补,必将造成医疗纠纷。
3.4 责任心不强,书写不认真,粗心大意。如眉栏底栏填写不完整,页码写错,签字难以辨认等。
3.5 法律意识淡薄,对患者权力认识不够,工作中常常抱着侥幸心理,把病历书写当作是完成任务,不认真对待。《医疗机构病历管理规定》第5条:严禁任何人涂改病历。护理病历书写不规范,遇到病人投诉或需要复制病历,必将引起不必要的争议。护理病历的缺陷破坏了护理病历的法律凭证作用,将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任[3]。
3.6 责任护士与主管医师沟通欠缺。如血压、脉搏、心率、病情变化的情况及时间等记录护志与病志不相符。
3.7 工作中未按要求做到谁执行谁记录,而是多头书写,从而导致医嘱执行时间在护理记录单、临时医嘱单、长期执行单上不相符。
3.8 患者多,护士少,压力大,长期处于超负荷工作,顾得了患者顾不了病历的书写,造成草草书写或事后补写时出现错漏。
4.干预对策
4.1 加强法制观念和业务学习,提高护士综合素质。
4.1.1 认真学习《医疗事故处理条例》《医疗事故管理条例》等法规,使护理人员清楚地了解患者的权利与义务,了解护患之间的法律责任,提高护士自我保护能力和防范意识。
4.1.2 学习《病历书写规范(实行)》和专科业务理论,提高护理人员分析问题、解决问题的能力,熟练掌握护理病历书写的要求和规范。
4.1.3 根据专科特点规范护理记录的书写程序,对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录。
4.2 强化工作责任心和护理质量零缺陷意识。养成严谨的工作作风及工作态度。制订病历质量管理制度及监控标准、举办合格与不合格病历展示活动、把病历缺陷率与科室奖金、科室质控员奖金挂钩等等,责任到人,奖惩到人,从整体上全面提高医院的护理病历质量。
4.3 强化护理人员技术水平。能否正确客观真实地记录护理病历在一定程度上也反映了护士业务技术水平的高低。为了提高护理人员的技术水平,我院加强在职教育,改善护士的知识结构,鼓励参加自考、函授大专或本科的再教育;定期进行业务培训;年终三基技能考核;每月由质控护士长进行护理工作常态抽查,成绩全院排名并给予公布。
4.4 加强医护沟通。医护人员互相尊重,多加强沟通,多翻阅对方的记录进行查对,必要时重新深入病区,及时与患者或家属进行沟通,对病史资料进行再次评估,予以核实,避免记录相冲突。
4.5 加强病历书写过程中的环节质量监控力度。我院对护理病历记录质量管理实行三级监控。一级监控:科室质控小组严把书写关,实施每班一小查,每周一大查。二级监控:病区护士长把好运行病历质量关,每周检查护理病历2次并签名,对危重病人每日检查。三级监控:护理部组织质控小组成员每月一次进行终末质量检查把好全面质量关。每月对不合格的护理病历书写,及时反馈给相应科室限期整改。
4.6 做好实习护生培训指导工作。作为一个教学医院,我院重视培养学生的护理病历书写,要求带教老师作到"放手不放眼",实习生书写的护理病历要求带班老师查看并修改,修改后签全名。
5.小结
护理病历质量问题是普遍存在的,是对护理质量的投射和反应。提高护理病历书写质量应在业务能力、法律意识、管理制度、及服务内涵提升等方面综合施治,各尽其职,层层把关,使病历书写质量能持续地螺旋式上升和提高。
参考文献
[1] 湖南省卫生厅编1.护理文书书写规范及管理规定1.长沙:湖南科学技术出版社,2004:1～21.
病历书写制度范文第4篇
201*年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
一、指导思想
根据科室工作实际，201*年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。
二．计划目标：
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉*品和精神*品管理条例》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
三、落实病历检查制度，突出重点，每月检点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。 ②手术风险评估。 ③术前准备。 ④临床诊断、实施麻醉方式。 ⑤明确是否需要分次完成手术等。 ⑥检查病历记录情况。 ⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
病历书写制度范文第5篇
【摘要】目的 分析护理病历存在的问题,提高护理病历书写质量。方法 随机抽取240份护理病历,对存在问题进行分析。结果 护理记录中存在的问题与护理人员技术水平、责任心、法律观念、医护沟通及科室护理质控人员有关。结论 通过实施改进措施,护理病历存在的问题明显减少,为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。
【关键词】护理病历;问题;改进措施
护理病历不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价患者从入院到出院全过程工作质量的一个重要方面[1],是具有法律效力的资料,在法律举证中有着重要作用。因此,提高护理病历书写质量,是维护护理人员自身权益和实现自我保护的坚实基础。
1 临床资料
从2008年10月至2009年10月的病历中随机抽取240份,其中一级护理病历42份,重危患者病历3份,死亡患者病历2份。对照《辽宁省护理记录书写规范》进行质控,对存在的问题进行分析,并采取相应的改进措施。
2 存在的问题
2.1 体温单入院四测与护理记录不符,一级护理患者生命体征与护理记录不符,物理降温后体温单无显示,更改确定诊断不及时,漏填大小便,漏填尿管标志,换体温单未测量体重。
2.2 医嘱单刮、涂现象及漏签名,核对医嘱签名不及时,皮试结果漏记录。
2.3 护理记录单
2.3.1 部分护士收集病史不认真,不深入病房询问病史及查体,导致护理记录真实性差。
2.3.2 医护记录不符,如一脑供血不足患者,医生记录中有磺胺类药物过敏史,护士记录中却无过敏史。
2.3.3 护理记录缺乏连续性,不能动态反映病情,如患者体温38.8ºC给予物理降温后体温降至37.8ºC,以后再无体温描述。
2.3.4 主观判断,缺乏客观依据,如描述睡眠时只写“夜内睡眠尚可”,观察呼吸时只写“呼吸稍促”或“呼吸急促较前好转”,而未记录呼吸频率、节律。
2.3.5 护理记录不及时,如一脑出血患者医嘱中有“冰帽降温,吸氧”,护理记录中吸氧时间与医嘱不对应,并且未记录冰帽降温。
2.3.6 涂改,字迹潦草,错别字等。
3 问题分析
3.1护理人员的技术水平低,临床上基本是1～5年的低年资护士,基础知识及专科知识缺乏,临床经验少,对病情变化不能做出正确判断,对病历书写规范应用不熟悉。
3.2护理人员的责任心差,轻视护理文件书写,在对患者病情进行治疗、护理过程中,观察不认真、不仔细,敷衍了事。
3.3 护理人员的法律观念淡薄,自我保护意识不强。
3.4 医护人员缺乏沟通,造成医护记录不符。
3.5 护理工作量大,繁琐,导致护士只注意实际操作而忽视记录,存在记录不完整和时间不准确的问题。
3.6 科室护理质控人员没有按照相关规定进行检查,导致不能及时发现问题。
4 改进措施
4.1加强专业知识的培训,对低年资护士加强专业知识培训和再教育,培养护士理论联系实际的能力,使护士不但有良好的医德,丰富的专业知识、精湛的专业技能、而且有良好的沟通能力、观察能力及综合分析问题、解决问题的能力,使之更有效地提高护理记录的书写质量[2]。
4.2 加强制度建设,建立奖惩制度,加强护士的责任心,是减少护理病历问题的基本保证。科室制定护理病历书写奖惩规定,对涂改、漏项、字迹潦草等问题给予相应处罚,对记录优秀的护士给予适当的奖励,使护士能够认真书写护理病历,提高护理病历书写质量。
4.3 加强法律法规知识的学习,增强自我保护意识,认真学习护理核心制度,并运用到临床实际护理工作中去,用法律的思维写护理记录,随时有做好向法庭提供可靠而有效证据的准备,强调护理行为的严肃性,使护士有保证病人安全以及自我保护意识[3]。
4.4加强护士与医生沟通,避免记录误差 造成护理记录与医嘱或病情不符的主要原因是医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的[4]。
4.5 记录时要注意三个“及时”和四个“时间”,即发现问题及时记录、采取措施及时记录、观察效果及时记录和准确记录病情变化的时间、通知医师的时间、采取措施的时间、对病人履行告知义务的时间[5]。
4.6加强护理病历书写各环节的质量控制,对科室质控人员进行培训,规范护理病历书写标准。质控人员按照标准进行定期和不定期检查,查找问题,及时改正,消除安全隐患。护士长每日对重患、新患的护理记录进行检查,把好前期质量、环节质量、终末质量关,对护理病历出现的问题每周召开科室质控分析会、分析原因,提出改进措施并进行反馈,如此循环往复,提高护理病历书写质量。
5 讨 论
通过上述改进与质控措施,我科护理人员的法律意识和自我保护意识明显增强,护理病历书写水平有了较大的提高,护理病历中的字迹潦草、错别字、涂改等现象明显减少,检查中发现的问题种类及发生的频次逐渐减少。为防范和解决各种医疗纠纷提供了重要的法律依据。
【参考文献】
[1] 解颖,沙儒.护理记录分析与干预对策.中华护理杂志,2007,38(5):362-364.
[2] 张继平,陈淑苹,陈笛恩,薛俊芳.护理记录书写中存在的问题分析与对策. 护理学杂志,2005,3.
[3] 胡艳宁.护理记录缺陷分析及对策.现代临床护理,2005,2.
病历书写制度范文第6篇
1、病历文书书写：门诊病历书写率仍然较低，基本上病人不要求写病历的都没有写，在门诊病历书写上，儿科稍好，其他科室较差。住院病历基本都按部就班的在写，但存在较多的缺项，上级医生查房记录没有上级医生的签名，且病历内容存在一些逻辑上的错误。
2、辅助检查：特殊检查申请单不正规，没有注明检查目的和注意事项，使检查带有一定的盲目性。辅助检查的准确率也有待提高，偶尔有病人因检查结果有误而进行投诉。
3、临床医生公共卫生服务意识不强，疫情报告不积极，在高血压病筛查方面配合不够，16岁以上初诊病人测血压制度落实得不够好。
4、住院病人输液卡书写较好，看少数门诊病人输液卡没有书写。
整改意见：
1、加强医务人员业务培训，提高整体业务水平。
2、加强职工工作责任心，特别是加强对公共卫生服务的认识，积极认真配合搞好相关公共卫生工作。
病历书写制度范文第7篇
【关键词】县级医院；护理病案；书写缺陷；对策
护理文书指的是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。具体为护士观察患者病情并实施护理方法的客观、真实的连续性记录。护理病历不但是护士对患者实施治疗护理的具体文字记载，还是权衡护理质量的重要标准，为医疗事故鉴定提供主要事实依据，因此其对于护理工作而言极为关键，具备良好的使用价值。护理人员必须规范护理病历书写，客观、真实、及时、正确的完成，并妥善保管，严防护理病书写缺陷导致的医患纠纷。我院严抓护理文书质量，每月依据广西《医疗病历书写规范》进行严格督查，以提高我院护理质量。
1基本情况
我院是一所二级甲等县人民医院，开放床位480张，分12个临床科室，由医务科、护理部组织每月对所各科室病历进行质量检查。2016年1月至2016年6月每月随机抽查各科室在架运行病历份5份，其中危重患者或者一级护理病历2份，普通病历3份，同时抽查各科出院终末病历各10份，共抽查病历总数1080份，发现302份病历存在不同程度的护理缺陷，占抽查病历总数27.96%。
2护理病历缺陷
2.1护理病历书写中具体缺陷汇总表
2.2护理病历书写主要缺陷
2.2.1体温单
①眉栏、尾栏内容填写未完整或记录不准确，与医疗记录具有出入；②没按医嘱要求记录病患的体重与血压；③未将病患的请假外出状况进行记录；④未准确记录病患入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间；⑤测量次数不达要求没，有记录病患在物理降温后的状况；⑤所记录的内容与病情不符，没有同时记录短绌脉病患的心率与脉搏的数据，⑥没有将病患的出入量记录在病案中[1]。⑦药物皮试记录内容、时间不准确或者遗漏记录。
2.2.2护理记录
①护理记录不够客观、及时、真实地记录医护人员的护理行为乃至病患的病情变化，未使用医学术语描写症状、体征，内容欠缺专业性；②护理记录欠缺正确性，与医生病历的记录具有差异，同一时间生命体征记录、出入量等与其他的护理文书不相符，如护理记录患者离院，而体温单上有记录；③护理记录常漏记或者把护理记录采取简化处理，病情变化处置后没有进行效果记录，缺乏连续性，不能展现出动态、连续的护理过程；④机械依照其他人员的记录复制、粘帖进行记录或者提前记录依照自身的主观理念进行记录，而非依照实际状况进行记录，使得护理记录失真；⑤护理记录缺乏相应的逻辑性、专科性，特殊护理措施并未展现于护理记录当中，并且护理记录也未展现出病患在情绪方面的改变，以及健康方面的状况[2]。
2.2.3医嘱单
①医嘱药品剂量不正确或者缺用法，护士按常规执行；②医嘱开具时间和执行时间具有差别，在执行医嘱时没有及时进行审核；③执行口头医嘱，令医嘱时间与记录不符，医嘱执行后漏签名或者超时执行④临时停药，医嘱执行单中护士没有及时签署停止字样，令出院后医嘱执行单中的药量数额与结算单中的数额不符
2.2.4护理计划单、风险评估、宣教单等
护理计划单的不足通常体现在护理在规划中欠缺整体性，内容不完整、护理方法说明的不够详尽，护理计划的针对性不足。患者风险评估不如实、按时评估记录。宣教单等其他文件记录的主要缺陷是遗漏记录
2.3缺陷的分析
护士责任感较弱，法律意识浅薄。不具备应有的自我保护意识，未了解护理记录在医疗纠纷当中的重要性。盲从执行不正确或医生尚未签字的口头医嘱，不认真和及时书写记录。护士未真正理解、重视到护理病历的举证作用和在医患双方合法权利中的意义。对于临床护理而言，护士通常仅注重处理病人的实际问题，而并未注重护士文书的记录，时常发生错记、漏记的状况。
2.3.1护士欠缺工作责任感
在治疗和护理病患时不够认真，特别是工作繁忙时常常采取回忆性护理记录，导致未客观记录病患的情况。书写记录后未常规浏览检查有无错漏，明显的错误记录也未及时发现。
2.3.2护士欠缺护理病历书写的基本功
部分护士理论能力不足，在业务方面能力较差、语言表达能力欠缺，护理病案书写基本功不够扎实，无法满足临床护理的服务所需。未认真观察病情，记录内容未抓住重点。
2.3.3欠缺评估技巧
护士通常并未全面了解病患的状况，在与病患沟通时欠缺针对性，从而无法掌握第一手信息，对患者实际风险与评估记录不相符。
2.3.4欠缺对护理人员的信任
护理工作量较大，并且有些病患及家属并不信任护士，认为护士只是作为听从医生医嘱的人员，所以在出现病情时并未对护士进行描述，从而则会导致护士不够充分了解病患的状况，导致在信息采集与治疗护理方法方面不够正确。
3县级医院护理病案书写中缺陷的对策
3.1强化护士业务学习，提升护理人员的业务能力
护理部与科室应当有计划的进行业务学习，强化护理人员在基础理论与专科知识方面的培训，并通过每天提问、每月考试、季度审核的方法令理论学习形成制度化、经常化。注重理论结合实际，科室护士长每周应当对和住院病患进行一次查房，及时评价记录书写的问题，并提出改进的方法。
3.2强化护理人员的法律法规学习，提升护士的法律意识与维权能力
组织护士学习法律法规并提供机会学习法律，让护士通过法律的角度意识到自身的重要性，通过法律的方向看待护理记录的重要性，在工作当中随时警惕，正视医疗护理行为，书写护理记录时应当严格依照写我所做的、做我所写的、记录做过的，确保护理记录的正确性、客观性以及真实性。
3.3强化护理病历的质量控制
医院建立病历质控部门，设置护理部、护士长、护士三级质控管理体系，所有科室都设立有病历质控管理员，建立病历质控职责、方法与程序，通过自查、互查以及抽查的方式，在环节与终未当中检查，依照PDCA的方法持续改进质量。确保出院病历的质量，将重点病历、重点环节、重点护士等工作做好。制定护理文件评分标准，在重点缺陷方面加大督察的力度。重大问题应当着重治理，重大缺陷应当给予否定。通过与科室绩效管理相结合，每个月进行评优并给予奖励，奖励优秀病历和优秀科室，有效激发护士的积极性，从而提高护理病历的质量。
3.4强化医护沟通
病历书写规范方面应当实现医护一起抓，医生书写病情变化参考护理记录，由于病情变动、用药时间等方面都是护士最先知晓，从而对客观记录以及医护记录一致性极为有利。抢救完成后应当及时督促医生将抢救医嘱补全，医护之间及时进行核对。实现医护之间的交流，出现问题时应当互相协商，以便能够令记录更为规范[3]。
3.5正确配备人力，建设良好的护患关系
护士应当掌握正确的沟通方面，获得病患的认可，了解更多的重要信息，从而有利于做好护理记录。
3.6改进护理文件的设计
各种护理文件逐步推行电子化，同时对护理表格的设计给予改进，改进的核心则为依照护理书写要求，展现专科特征，有利于护士书写。通过使用表格式的护理记录单，从而有利于护理记录在内容方面更加标准、更为规范，将护理记录的质量显著提高，不但节约了时间，还降低了护理书写时的缺陷。最好通过国家或政府等部门设置的统一化护理记录单，有利于教育及护理的规范化管理，还会对提高护理病历书写的质量极为有利。综上所述，护理病历书写记录了病患接受治疗以及护理的整个过程，在病案管理和医疗纠纷中十分重要。护士在提升自身专业技术能力下，必须加强综合素质的培养，时常进行法律、法规的学习，提升法律意识以及自我保护意识。加强护理病历书写的基本功，提升认知和书写能力。科室强化护理记录书写的质量与管理，确保护理记录的真实性、正确性、完整性、客观性。降低由于护理病历书写中产生的失误而出现护患纠纷，从而进一步保障护患之间的利益，令护士工作进行的更为顺利。
参考文献
[1]陈秀女,李江玲,等.护理病历中存在的问题及对策[J].护理杂志.2010,(27):647-648.
[2]普宁.浅谈护理病历存在问题及对策[J].中国中医药咨讯,2010,(2):43.
病历书写制度范文第8篇
[关键词] 病历；质量；分析
[中图分类号]R197.3 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-118-02
随着医疗制度的改革，尤其是医疗纠纷“举证责任倒置”的实施及《医疗事故的处理条例》的，病历的利用率不断提高，而病历的质量尤为重要，病历不仅反映患者的病情，而且体现医疗机构的专业技术、医疗质量和医院管理水平，为医疗保险机构处理医疗事故提供重要法律依据，保护了患者和医务人员的合法权益。本文通过对2005～2007年我院住院病案的质控情况进行回顾性分析，对抓好病案质量和管理，提高医疗质量具有十分重要作用。
1资料与方法
1.1资料来源
资料来源于我院的病案统计室。
1.2方法
根据卫生部颁发的《病历书写规范》和按照我院制订的《住院病历质量评定标准》对我院2005年1月～2007年1月出院的病案逐份逐项进行质检、评分。
2结果和整体分析
对2005～2007年我院归档住院病案进行首页、住院病历、病程记录、其他内容四大方面的质检，从质检的结果结合三年来的病案质量情况，证明病案质量逐年提高（表1）。
从表格看出22个参评的科室中，每年对各科室的住院病历进行首页、病程记录、其他内容四大方面进行详细的病历终末检查，可明显知道病历质量具有逐年提高的趋势。全院各科室病历合格率均在95%以上，全院3年综合合格率达97.8%，达到医院分级管理中病案质量的标准要求。归档病案均属甲级病历，从合格率中可看出，病案的四大方面质检中病程记录、其他方面是最好的，合格率达99%以上。其次是病历方面达98%，比较薄弱的是病案首页，合格率在94%，这多数是由于工作疏忽、责任心不强，不够重视所致。问题主要是出现在首页的科主任、各级医师未签名、过敏史、血型填写不全或漏填；其次是部分手术操作在首页中未填写；再者是化疗、放疗、穿剌、清创缝合以及一些诊疗性操作未在首页中填写。病历方面主要是缺最后诊断（或出院诊断、修正诊断）；其次缺表格病历中检查方面的项目或签名，再者是病历书写无医师签名或只有进修生签名。病程记录方面是病案中较重要的检查部分，虽然合格率较高但也有不少问题：主要表现为病程记录无三级医师查房记录或无签名，病人已出院无写病程记录。其次是住院时间长的病人无阶段性小结，抢救记录和转科记录没有体现出来。其他方面质检也发现有严重的问题，主要是出院记录，死亡记录与死亡讨论有缺漏现象和未签名或错用表格等；手术病人无手术记录或无麻醉记录表，或无主刀医生记录、签名；其次是术前术后记录、诊断、科室的小手术或诊疗过程中需使用麻醉的麻醉记录未在病程记录中反映；检查报告单有张冠李戴和一份病历存在几个不同住院号或姓名不一致的现象。
3讨论
病案是医院管理、评价医疗质量、医疗管理的依据，所以提高病案质量是每个医务工作者的责任，随着医改及新的《医疗事故处理条例》出台，人们的法律意识增强。医务工作者必须认真依法书写病历，提高病历质量。以往多数医院的病案质量以抓终末检查为主，表面看病历质量有所提高，但缺陷记录总是不断：原因是没有把病案质检重点放在病案形成过程中，只抓缺陷的尾巴，没有抓缺陷源头。近几年来我院对提高病案质量非常重视，专门成立了质检部，实施病案质量的全程控制，重视运行病案质量监控，抓好环节质量管理，将缺陷消灭在病案的形成之中，从根本上提高了病案质量。其次是加强医务人员书写病历的责任心和法律意识，加强新毕业医师上岗教育；增强质量意识、组织“三基”考核，并与晋升职称挂钩，实施奖罚制度，医院病案委员会定期对病历书写质量进行监督、考核、评定和奖罚，因而我院病历质量得到了逐年的提高，适应了当前医疗形势的要求，跟上医院信息化管理和步伐。我院实施病历质量的全程控制，加强质控人员的培训以使质控工作尽快实行制度、标准、科学化，对病案质量进行分析，在医务人员中加强病案的重要性和法律意识，才能不断提高病案质量及医疗质量，防范医疗纠纷的发生。
[参考文献]
[1]徐筱莲.4580份出院病历书写质量分析[J].中国病案，2005，6(9)：19.
[2]曾小军,陈巧玲,张加奎,等.2002～2004年某院病历质量的模糊评判[J].中国病案,2006,7(6):14.