肝脏肿瘤
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肝脏肿瘤范文第1篇
肝脏尾状叶位于肝脏的背部， 夹在三个肝门结构之间，，显露较困难，其血液供应、静脉引流、胆道引流很复杂，既往被认为是手术，被称为肝脏外科的最后领域。[1]近十年来，随着外科手术技术的不断提高和对肝脏精细解剖认识的不断深入，尾状叶已不再是肝脏手术的，自2005年1月至2011年6月，我院行手术切除肝尾状叶肿瘤和肝尾状叶转移肿瘤9例，报告如下：
1一般资料
本组9例患者中，男6例，女3例，年龄49～62岁（平均54.6岁）。原发性肝癌4例，肝门部胆管癌侵及尾状叶3例，血管瘤2例，伴有肝硬化4例，HBsAg阳性6例，4例AFP﹥400ng/dl。
2 手术方法
所有病例均采用全身麻醉，切口采用反L形，进入腹腔后仔细探查肿瘤位置、大小及腹腔脏器转移情况，然后根据肿瘤的大小、位置以及肝硬化的程度和患者的一般状况决定手术入路。本组尾状叶肿瘤切除手术入路有下面3种：左侧入路，右侧入路，前正中入路。2.1左侧入路
左侧入路即经小网膜入路，先充分游离左半肝并向右上翻起，显露肝后下腔静脉左缘，从左至右、从下至上仔细处理尾状叶静脉，然后掀起肝十二指肠韧带，处理尾叶门脉三联管道。
2.2右侧入路
右侧入路即先充分游离右半肝并向左翻起，显露右肾上腺和肝后下腔静脉，从下向上、从右向左仔细分离、结扎、切断肝短静脉及尾状叶静脉，然后掀起肝十二指肠韧带，处理尾状叶门脉三联管道。
2.3前正中入路
沿正中裂左侧劈开肝组织，直达肝后IVC前壁和第一肝门后上方，直视下行尾状叶切除。
3 结果
本组9例中4例采用左入路途径，2例采用右入路途径，3例采用前正中入路途径，行尾状叶肿瘤局部切除2例，全尾状叶切除3例，左半肝加尾状叶切除3例， 右半肝加尾状叶切除1例。2例未行肝门血流阻断，1例行间歇性第一肝门阻断，阻断次数2次，每次阻断时间15min，4例行半肝血流阻断。手术均顺利完成，术后未发生严重肝功能衰竭、大出血等并发症。术后出现一过性黄疸、腹水3例，胸水1例，胆漏3例，经治疗后均痊愈出院。9例患者均随访，1例10个月后因肿瘤复发转移死亡，2例18个月后因肿瘤复发转移死亡，余6例随访2年至今生存良好。
4 讨论
肝尾状叶位于肝左、右叶背部的中央，其右侧为下腔静脉，左侧为静脉韧带裂，前下界为第一肝门，紧邻肝门静脉分叉及其分支，腹侧缘游离。肝尾状叶从外形上可分为固有肝尾状叶、腔静脉旁部和尾状突三部分，分别连接于肝Glisson’s系统的左侧、中央部、右侧。
肝尾状叶有其独特的血液动力学特点：其供血动脉较细小，而且在多数情况下血供为双重来源，且肝尾状叶动脉之间往往有交通动脉相通，其静脉的位置、数量变异很大，大多数直接汇入下腔静脉，少部分汇入临近的肝静脉。因此，经动脉化疗栓塞对肝尾状叶恶性肿瘤的疗效常常不如人意，另外肝尾状叶定位困难，射频消融治疗难度很大，因此肝尾状叶恶性肿瘤和肝尾状叶的转移肿瘤的手术切除是有必要的。
尽管肝尾状叶切除手术具有风险大、死亡率高、术中失血多、手术时间长和术后并发症发生率高等特点，但迄今为止手术切除仍是肝尾状叶肿瘤病人获得根治的唯一希望。术前如何选择最佳的手术入路是手术能否顺利成功的关键一环，下面是对肝尾状叶肿瘤切除手术3种手术入路的经验分析，左侧入路对尾状叶局部切除显露较好，可在直视下分离切除，如肿瘤较大可连同左外叶或左半肝一并切除。[2]右侧入路对显露肝后下腔静脉较直观，分离、结扎第三肝门结构相对容易，较安全。前正中入路可直视下显露和处理第一肝门，肝门部胆管癌侵犯尾状叶选此入路较合适，缺点在于肝断面出血较多，为了避免大出血，术中对第一肝门、第二肝门、第三肝门进行解剖时必须十分仔细，谨慎操作，宜精细解剖暴露肝中静脉分支并可靠结扎。[3]此外，有学者提出双侧手术径路，即左侧加右侧联合径路，当尾状叶肿瘤较大或压迫下腔静脉时，从一侧分离第三肝门较困难，此时采用左侧入路和右侧入路相结合的方法进行分离，会有豁然开朗的感觉。 一般先从右至左分离，再行左至右的分离。 当尾状叶肿瘤与下腔静脉紧贴，难以游离肝短静脉，肿瘤侵犯下腔静脉或肿瘤巨大无法左右推动时，有学者提出逆行性肝尾状叶切除术， 即先将肝尾状叶与肝其他部分分离，最后才处理肝短静脉，从而将尾状叶从下腔静脉分离的方法。[4]
近年来随着诊断技术的进步，肝脏尾状叶肿瘤的诊断率不断提高，国内外有关肝尾状叶肿瘤切除的报道日益增多，随着手术技术的进一步提高和经验的不断积累，尾状叶切除手术将会日益普及，将给肝尾状叶肿瘤患者带来越来越多的希望之光。
参考文献
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肝脏肿瘤范文第2篇
关键词： 治疗肝脏肿瘤 微创技术 并发症 产生原因 防治措施
近年来，针对癌症的微创治疗法，主要是通过导航找到并杀死癌细胞，被广泛应用于治疗肝癌（通常是中晚期肝癌），是一种安全有效的方法。应用微创治疗肝脏肿瘤后的常见并发症有发热、疼痛、出汗等，严重的并发症有空腔脏器穿孔、腹腔内出血及心血管意外等。以下在介绍治疗过程及治疗效果的基础上，具体分析应用微创治疗肝脏肿瘤后的并发症产生的原因及其防治措施。
1.治疗过程
目前，应用微创技术治疗肝脏肿瘤的过程如下：
首先是术前准备。术前准备包括指导患者完善各项术前检查、血液测试等，禁食水六小时，适量补液，术前半小时给以肌内注射镇静、镇痛剂。其次是术前定位。术前进行影像定位，查看病灶位置、大小及数目等，选取最佳穿刺点及进针角度和方向，做到避开大血管、胆管及重要脏器，标记穿刺点，以避免并发症的发生。再次是手术区做常规消毒、铺单，穿刺点局麻。通过超声波、电脑断层扫描或磁共振成像等指导进入癌肿内部，在这一过程中，应分步进针，到达后固定。最后通过形成热量，周围组织中的离子随电流方向的改变而改变，这样摩擦生热，当温度超过60摄氏度时，细胞死亡，当温度超过100摄氏度时，肿瘤组织及周围的肝实质发生凝固性坏死，达到破坏癌变细胞的目的[1]。
2.治疗效果
应用微创治疗肝脏肿瘤的近期疗效显著，超过一半的患者通过治疗肝脏肿瘤后都没有复发，彻底消除肝脏肿瘤的成功率在85%以上，具有安全、操作简单方便的特点。
此外，最新功能更加强大，可以一次毁损直径小于3cm的肿瘤，对体积较大的肿瘤可以通过多次毁损达到较好的治疗效果。同时，应用超声引导、腹腔镜治疗时，可以发现之前没有发现的肿瘤，使定位更加准确。
3.微创术后并发症
微创治疗是一种比较快的手术，甚至可以实现随治随走，术后，患者的恢复速度非常快，且不像外科手术的大切口，只在皮肤上开个小口，不须缝合。但也存在一定风险，常见的术后并发症包括发热、疼痛、出汗等，严重的并发症有空腔脏器穿孔、腹腔内出血及心血管意外，等等。现就几种较为常见的术后并发症进行讨论。
3.1微创术后综合征。症状类似流感，一般在手术后3至5天出现，大概持续5天左右，四分之一的患者可能出现这种状况，主要是对症支持，给予退热、止吐及补液等处理。术后最常出现发热症状，原因是治疗时产生的热量，被血流带走，从而使患者在接受治疗后感到发热，汗流不止，多数无体温升高。一些患者在术后体温于38℃～38.5℃之间波动，最高超过39℃，在使用激素及抗生素后，一周内可以实现体温转为正常。同时要及时给患者更换床单及衣物等，注意做好出汗后的保暖工作。
3.2疼痛。患者在接受治疗后，有时会出现肝区疼痛，时间大多为术后的三至五天，可以忍受，无需特别处理。当肿瘤的位置处于于肝边缘时，疼痛表现得尤为明显，而当肿瘤位于深部组织时，则一般不会出现疼痛。由于治疗的具体情况不同，可能导致短暂的肩部疼痛，一般不会出现长期疼痛。
3.3空腔脏器穿孔。主要原因是边缘肿块或肝包块与胃、结肠粘连，这样肝组织附近的器官和组织，如胆囊、胆管、膈肌及肠循环等，就有被误伤的风险。虽然这种情况出现的几率并不高，但是一旦发生，就可能需要通过外科手术进行矫正。这种并发症的危险性与肝脏肿瘤的位置有关。
3.4肝脓肿、肾周脓肿。在肿瘤治疗三至四周后，不到百分之一的患者可能产生局部感染（溃疡）。针对结肠肝区肿瘤致肝脏局部受累，由于病灶可能系结肠肝区癌肿直接侵及肝脏，因此在进行手术前，应当了解肝脏转移癌的来源，以防由于行肝转移癌治疗能量传导至结肠病灶引起坏死，病灶相通继发感染形成肝脓肿[2]。出现肝脓肿时，需要及时行经皮脓引流与抗感染治疗。做过肝脏胆管连接肠循环手术的患者在治疗后并发肝脓肿的风险相对更大一些。因此，术中严格无菌操作，针对一些有感染危险及肿瘤较大的患者，应当预防性应用抗生素。
3.5腹腔内出血。微创治疗在穿刺活检时应当避开肝内大血管、胆管及重要脏器，否则，患者术后极容易出现腹腔出血，所以要特别注意患者腹部是否有压痛、反跳痛、心律不齐、烦躁不安等情况。如有上述情况发生，应根据具体情况，给予止血或输血等处理，直至出血停止，生命体征恢复平稳。治疗后，一定要注意卧床休息，避免剧烈活动。此外咳嗽时，最好用手按压住穿刺点，以防出血。针对腹腔内出血，可通过避开较大血管分支穿刺，减少穿刺次数，离开肝包膜调整及术毕退针等途径，积极进行预防[3]。
3.6心血管意外。微创手术前需进行常规的心电图及心功能检查。由于是在肝脏实质内及表面进行，且在瘤灶周围存在肝内胆管系统，因此治疗时可能引起肝内胆管神经反射，导致极少数患者出现心血管意外。较为常见的是术中心律锐减，如果出现这种情况，则应及时进行相应的抢救治疗。
4.结语
在应用微创技术治疗肝脏肿瘤的过程中，一定要严格掌握适应症、禁忌症、操作要领、注意事项及并发症的预防，等等。在治疗过程中，最为关键之处在于借助影像引导精确定位穿刺。为降低肿瘤复发及转移几率，范围应为肿瘤及其周边0.5-1.0cm的肝组织。针对中晚期肝癌及转移癌患者，可以先进行TACE或TAE治疗，之后进行RFA治疗，以达到减瘤甚至根治的目的。
参考文献：
[1]中华医学会放射学分会介入学组.经皮肝脏肿瘤微创技术治疗操作规范专家共识[J].中华放射学杂质，2012，7（46）：581.
肝脏肿瘤范文第3篇
【关键词】超声造影；造影剂；肝脏肿瘤
作者单位：475001河南省开封市第一人民医院彩超室对肝脏肿瘤的早期发现和准确诊断是保证其能够有效治疗和提高患者生存率的关键，随着影像学技术的不断发展，Bernatik T等(2001)的研究结果显示，超声造影对肝肿瘤的检出率由常规超声的59%提高到97%，其中以小于2 cm和近隔顶的肿瘤的检出率提高尤为明显［1］。
1资料与方法
11一般资料选取我科2010年5月至2012年2月56例经常规超声检查检出有肝脏占位性病变的患者，其中男41例，女15例，年龄27～70岁，平均年龄40岁。对多发病灶的患者，选取其中一个在二维灰阶超声上显示最清晰地病灶作为评估对象。病灶直径1～16 cm，平均392 cm。肝细胞癌32例，转移性肝癌16例，血管瘤6例，局灶性结节性增生2例。其中5例由经皮肝穿刺证实，28例有CT、MRI及临床表现确诊，其余病例均经手术或病理证实。
12方法仪器设备SIEMENS 512彩色多普勒超声仪，腹部凸阵探头，频率20～40 MHz。
应用造影剂声诺维(Sono Vue)，磷脂包裹六氟化硫冻干粉制剂，微泡平均直径为25 μm，使用前注入5 ml生理盐水后震荡成混悬液，每次用量12或24 ml，经上肢浅静脉团注，随之以5 ml生理盐水冲管。造影前先用常规二维超声扫查肝脏，记录病灶位置、大小、数目及回声特征，再用彩色多普勒显示病灶血流情况，选择合适切面，然后启动超声造影模式，与造影剂注入同时启动计时器，实时连续观察病灶在肝动脉相(10～40 s)，门脉相(40～80 s)，实质相(80～240s)［1］的灌注及回声强度变化，并将全过程动态影像存于机器硬盘中，造影完后图像回放综合分析病灶造影强化、消退情况。
2结果
肝脏恶性肿瘤48例，其中1例病灶病理结果显示为结肠癌肝转移，造影表现为“快进快出”，误诊为肝细胞癌。1例病灶呈慢进模式,动脉期未见明显增强，未能确诊。肝细胞癌31例，病灶均发生动脉相迅速回声增强，并快速消退，即“快进快出”型，增强方式多呈高强度均匀增强，19例(61%)均匀增强，12例(39%)非均匀增强，22例(71%)高增强，9例(29%)为低增强。转移性肝癌15例，病灶均表现为动脉期快进，13例(87%)门脉期消退，2例(13%)消退时间较长，肝转移癌病灶动脉期增强多表现为不均匀增强超声(12例，75%)。良性肿瘤8例，其中血管瘤6例，病灶动脉相边缘回声增强，门脉相呈向心性增强充填，持续数分钟后消退，5例(83%)呈“慢进慢出”模式，1例(17%)呈“快进慢出”模式。局灶性结节性增生2例，病灶均与肝组织回声同步增强同步减退。56例病灶中54例超声造影取得满意结果。
3讨论
据统计肝癌发病率在各种肿瘤中排名第3，因此及时发现肝癌显得尤为重要。近年来，随着超声造影技术的发展，从组织微循环灌注水平研究病变以成为现实，并广泛应用于肝脏局灶病变的定性诊断［3］。肿瘤新生血管的生长是肿瘤继续生长和侵袭的一个重要前提，肿瘤血管的病例特征是解释肿瘤尤其是恶性肿瘤超声造影表现的依据，因此，超声造影检查可进一步提高肿瘤的检出率，并可根据肿瘤内造影成像特点鉴别肿瘤的良恶性［1］。通过上述病灶超声造影观察分析，良性病灶的特征是：①不增强，②与四周肝实质同步显像，③增强强度即使有所减弱也不会低于四周肝实质。恶性病灶则在动脉相增强后门脉相和延迟相出现快速增强消退，这可能反映了恶性肝脏病变由于生长迅速而血管形成不健全、血管构造方式与四周实质的双重供血存在明显差异［5］。
超声造影技术以其无创、敏感性和安全性高等特点已被临床和患者所接受，临床应用前景巨大，但其诊断范围还有待进一步的深入研究。
参考文献
［1］周永昌,郭万学超声医学第5版北京：科学技术文献出版社,2007：19.
肝脏肿瘤范文第4篇
[关键词] 胸椎旁神经阻滞；肝脏肿瘤；射频消融
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0095-04
[Abstract] Objective To investigate the safety and effectiveness of thoracic paravertebral nerve block on radiofrequency ablation of liver tumors. Methods A total of 40 patients underwent radiofrequency ablation of liver tumor， were randomly divided into target-controlled infusion group （group G， n=20）and paravertebral nerve block group （group P，n=20）. The intraoperative vital signs， anesthesia effects，anesthesia work time， total operation time，postanesthesia care unit stay time， major adverse clinical events and postoperative VAS scores of two groups were recorded and compared. Results The anesthesia satisfactory rate of G group was 95% and P group was 100%. After anesthesia induction MAP， HR， SPO2 and R declined significantly in group G. Compared with group G，intraoperative vital signs were more stable in group P. Major adverse clinical events in group P were less than group G （P
[Key word] Thoracic paravertebral block； Liver tumors； Radiofrequency ablation
经皮影像引导射频消融（radio frequency ablation，RFA）是目前临床常用的肝脏肿瘤治疗方法之一，具有微创、相对安全、疗效确切、可重复应用等优点[1]。但在操作过程中，由于消融灶处高温也会引起一系列的应激反应，常导致患者腹痛、高热、大汗、烦躁等，给患者造成极大的痛苦和恐惧。目前最常用的麻醉方式为穿刺部位局部麻醉联合术中静脉镇静、镇痛，但此方法常导致患者循环、呼吸抑制或因患者镇静过度而无法配合手术吸屏气的要求[2]。在国外有较多学者将椎旁间隙阻滞（PVB）用于斜疝、乳腺和肝肿瘤射频消融等手术[3，4]。本研究拟通过胸椎旁神经阻滞麻醉下行肝脏肿瘤射频消融术，以评定其在临床应用中的安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2014年6～12月我院择期拟行肝脏肿瘤射频消融的患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅱ～Ⅲ级，男23例，女17例，年龄44～71岁，平均（56±7）岁。排除标准：穿刺部位有感染者、脊柱畸形、有严重心肺脑疾患、凝血功能障碍者。本研究均与患者或其家属签署知情同意书。利用随机数字表将入选病例分为两组：靶控输注组（G组）和椎旁阻滞组（P组），各20例。见表1。
1.2 麻醉方法
患者入手术室后常规建立静脉通路，使用多功能监护仪监测血压（MAP）、心电图（EKG）、心率（HR）、呼吸频率（R）、脉搏血氧饱和度（SPO2）。静脉注射咪唑安定0.02 mg/kg后面罩吸氧（5 L/min）。G组以瑞芬太尼（宜昌人福药业，产品批号：6141016）、异丙酚（AstraZeneca公司，产品批号：KV418）靶控输注静脉全麻复合局部麻醉。瑞芬太尼选择Minto模型，血浆靶浓度为（1.5～2.5）ng/mL；异丙酚选择Marsh模型，血浆靶控浓度为（0.5～1.5）μg/mL。阶梯给药逐步上调靶浓度至患者入睡且穿刺时患者无体动反应，予1%利多卡因（上海禾丰制药有限公司，产品批号：71141010）和0.25%罗哌卡因（AstraZeneca公司，产品批号：LAPZ）混合液20 mL在穿刺点行多点注射。P组实施单点法胸椎旁神经阻滞，利用神经刺激器引导胸椎T5棘突上缘旁开3 cm处作为穿刺点。初始电流设定为1.5 mA、2 Hz，以Stimuplex 神经刺激针（19 G×100 mm，德国PAJUNK公司）垂直于皮肤进针，针尖穿过坚韧的肋横韧带后，助手可摸到相应节段的肋间肌出现收缩，将刺激仪电流调至0.3～0.6 mA，如此时仍可触及肋间肌的收缩，表明针尖已进入椎旁间隙，回抽无血和无气后注入1%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液20 mL。术中如果血压降低（基础值的30%）和心率>100次/min或
1.3观察指标
①观察入室时（T0）、麻醉诱导时（T1）、诱导后5 min（T2）、手术开始进皮时（T3）、手术开始消融时（T4）、入恢复室时（T5）、出恢复室时（T6）患者的MAP、HR、SPO2、R。②麻醉效果评定：优（术中安静，无体动）、良（基本安静，偶有和体动）、一般（有体动，但能配合手术）、差（痛苦躁动，影响手术操作）。③记录麻醉显效时间（从麻醉开始到手术开始的时间）、手术时间、术后恢复室（PACU）停留时间；术中不良事件的发生情况，如恶心呕吐、舌后坠、体动反应、呼吸抑制（呼吸频率
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher精确概率法，P
2 结果
2.1 两组患者一般资料及麻醉效果优良率的比较
两组患者性别比例、年龄、身高、体重差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。麻醉效果优良率G组为19例（95%），P组为20例（100%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者各时点MAP、HR、SPO2和R的比较
与T0比较，G组患者MAP和SPO2在T1、T2、T3、T4时明显下降，而HR和R在T1、T2时明显下降；与G组比较，P组患者T0、T5、T6时MAP、HR、SPO2、R无显著差异（均P>0.05），而T1、T2、T3、T4时MAP、HR、SPO2差异有统计学意义（tMAP=3.687、3.9131、3.569、3.022，tHR=2.197、2.211、2.069、2.121，tSPO2=2.097、2.091、2.099、2.101，均P
2.3 两组患者麻醉显效时间、手术时间、PACU停留时间及术中不良事件发生例次的比较
两组患者麻醉显效时间G组为（5.2±1.3）min，而P组为（13.3±3.5）min，P组麻醉起效时间明显长于G组，差异有统计学意义（t=4.618，P0.05）；PACU停留时间G组为（35.4±9.8）min，P组为（20.5±6.7）min，G组在PACU停留时间明显长于P组，差异有统计学意义（t=3.721，P
2.4 两组患者术后各时点VAS评分的比较
两组患者术毕、术后2 h、6 h、12 h的VAS评分，P组明显低于G组，差异有统计学意义（P
3 讨论
椎旁神经阻滞是将局麻药注入到脊神经椎间孔处的椎旁间隙，此间隙沿着椎体呈纵向分布，可通过一点穿刺注药获得单侧多节段椎旁神经阻滞的效果，麻醉效果确切[4]。常规局部麻醉复合静脉镇静镇痛的麻醉方法基本能满足射频消融手术的需要，但由于术中要求患者清醒并对指令性操作做出反应，且麻醉性镇静和镇痛药均存在循环呼吸抑制的风险，要求麻醉医师严密观察，严格掌握麻醉深度[5，6]。本研究结果显示，G组患者MAP、HR、SPO2和R均有不同程度下降，且舌后坠的发生率更高。
本研究结果显示，P组患者术中体动发生率较低，但麻醉显效时间明显长于静脉麻醉的G组。椎旁神经阻滞实质上是单侧硬膜外阻滞，局麻药沿着椎旁间隙纵向上下扩散，一点穿刺注药能产生（4.8±1.7）个节段神经阻滞效果[7]。脊神经前后支均包含感觉和运动神经纤维，其发出的交通支沿前侧与交感神经链结合，该交感神经链位于椎旁间隙的前角，因此注入椎旁间隙的局麻药可影响感觉、运动和交感神经纤维[8]。在射频消融手术中患者的胀痛不适，主要来源于肝包膜的牵张和消融灶处的高温，而肝脏的自主神经由T7～T10神经支配。本研究利用神经刺激器定位T5棘突进针注药，麻醉平面可扩散至T5～T10，而手术进针区域一般在T6～T8，因此术中麻醉镇痛效果确切[9]。但由于局麻药完全起效需要一定时间，故麻醉显效时间稍慢。
本研究结果显示，P组患者较G组术中循环呼吸更平稳，且PACU停留时间更短。这可能是由于麻醉性镇静和镇痛药有心血管抑制作用，使患者血压和心率均较术前降低，而胸段的椎旁神经阻滞虽然也阻滞了感觉运动和交感神经，但仅单侧阻滞对循环呼吸的影响较少。P组患者除术前给予咪唑安定外，术中没有持续输注镇静药，意识清醒能很好配合手术的屏吸气要求，使患者和术者都能比较满意接受此麻醉方式[10，11]。术后肝包膜的肿胀和射频区域炎性介质的释放是术后疼痛的主要原因[12，13]，而长效酰胺类局麻药区域阻滞镇痛时间可长达10余小时，可能是本研究结果中P组患者术后VAS评分优于G组，且P组患者术后12 h内VAS评分较低的原因。
胸椎旁神经阻滞也有气胸发生的报道，但随着超声技术和神经刺激器等神经定位技术的应用，使神经阻滞成功率大大提高，并减少了各类并发症的发生[14，15]。本研究利用神经刺激器引导椎旁神经阻滞，无气胸和局麻药中毒等并发症发生。本研究不足之处是在镇静深度的评估中没有进行BIS监测，主要是考虑P组患者术中没有镇静要求，如能引入BIS监测将会使G组的镇静深度更好掌控。
综上所述，椎旁神经阻滞麻醉应用于肝脏射频消融术能使患者术中循环呼吸稳定、麻醉管理简便，且不良反应少、术后镇痛确切，值得在临床推广应用。
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肝脏肿瘤范文第5篇
[关键词] CT检查；MRI检查；肝脏肿瘤；符合率；鉴别诊断
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（b）-0174-03
[Abstract] Objective To compare the value of multi-spiral CT and MRI in the differential diagnosis of liver tumors. Methods 60 cases of patients with liver tumors from January 2013 to January 2016 were randomly selected for the comparative observation， and were diagnosed by the MRI examination plan and multi-spiral CT examination plan， and the examination results were observed. Results The operative results showed that in the 60 cases of patients， 69 lesion tissues were tested， and 67 lesion tissues were tested by the MRI examination， accounting for 97.10%， and 65 lesion tissues were tested by the multi-spiral CT， accounting for 94.20%（P>0.05）. Conclusion In the differential diagnosis of liver tumors， in order to improve the disease differential diagnosis quality， it is suggested to use the two diagnosis plans.
[Key words] CT examination； MRI examination； Liver tumor； Coincidence rate； Differential diagnosis
MRI检查方案、多层螺旋CT检查方案均属鉴别和诊断肝脏肿瘤患者的常见手段，两种方案联合应用，可提升疾病诊断工作水平，此次为总结该诊断方案应用价值，于2013年1月―2016年1月因肝脏肿瘤进入该院的患者中，随机选取60例为对象，均以MRI检查方案、多层螺旋CT检查方案进行诊断，观察所选患者疾病特性与诊断结果，期待能提升诊断工作符合率。
1 对象与方法
1.1 研究对象
于因肝脏肿瘤进入该院的患者中，随机选取60例为对象，并进行对照观察。女性患者有17例，同时男性患者有43例；年龄26～80岁，中位值（49.88±4.25）岁；上述患者经手术检查后已确诊，其疾病类型为：7例属肝转移瘤患者，16例属肝血管瘤患者，9例属肝局灶性结节样增生患者，28例属肝癌患者。
1.2 方法
1.2.1 MRI检查方案 ①此次诊断所用设备为1.5T光纤360磁共振，型号是Optima MR。②嘱咐患者严格禁食（至少4 h），选择轴位，予以SE-T1WI序列扫描、TSE-T2WI序列扫描、STIR序列扫描等。③参数设置如下：FOV：256×358；层距：3.00 mm；层厚5.00～8.00 mm；层数：30；矩阵：256×256。④给予患者平扫联合增强扫描。
1.2.2 多层螺旋CT检查方案 ①此次诊断所用设备为64排128层CT，型号是Lightspeed VCT。②嘱咐患者严格禁食（至少8 h），检查前30 min，需大量喝水，确保其胃肠道组织保持充盈状态，再给予患者增强扫描以及平扫。③定位患者膈顶以及肝脏组织的下侧后，将其视作该次诊断工作扫描范围，其参数设置如下：螺距：0.75 mm；层距：2.50 mm；雍5.00 mm。④诊断之初，需设定常规容积，进行薄层扫描，再进行增强扫描，并选用1.5 mL/kg非离子型的造影剂，将使用总量设定于80.0～100.0 mL之间。⑤检查后，进行薄层重建工作，并将重建间隔设定在0.50～1.00 mm之间，同时层厚设定于1.00～3.00 mm之间[1]。
1.3 统计方法
研究数据均导入SPSS 19.0统计学软件中进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用率（%）表示，P
1.4 观察指标
观察两种诊断方案应用情况，并对其符合率进行客观对照。
2 结果
手术结果表明，60例患者中检出病灶组织共69个，接受MRI检查后发现有67个（97.10%），多层螺旋CT发现有65个（94.20%）（P>0.05），见表1。69个病灶组织中，高密度灶组织有29个，低密度灶组织有9个，等密度灶组织有11个；门静脉期患者发现有41个病灶组织，其中有23个病灶组织属低密度灶。此外，接受CT平扫后，有3例患者并未发现异常状况，再予以MRI诊断，于TSE-T2WI序列扫描发现其信号存在异常问题，再进行增强扫描以后，患者病灶信息已清晰显示出来。
3 讨论
张毅[2]发现，肝脏肿瘤属临床多见症，包括良性肿瘤和恶性肿瘤两种不同类型，具体可细分为血管瘤、肝局灶性结节样增生以及肝癌等病症，其中恶性肿瘤又以肝癌的发生率最高，不仅发病率高，而且患者预后条件普遍偏差；而肝血管瘤则属于厂家的良性肿瘤。尽管各种类型肝脏肿瘤在临床上会表现出不同特征，但在临床表现方面有许多相似性特征，除了诊断、鉴别难度较大外，而且还容易出现误诊或者漏诊等情况，所以需要优化诊断鉴别工作[3]。MRI检查方案、多层螺旋CT检查方案均属鉴别和诊断肝脏肿瘤患者的常见手段，两种方案在临床上的应用价值都已获认可[4]。此次研究选择上述两种方案进行疾病鉴别诊断工作，病理结果表明，60例患者中检出病灶组织共69个，而MRI检查发现有67个，符合率97.10%，多层螺旋CT发现有65个，符合率94.20%（P>0.05）。此外，69个病灶组织中，高密度灶组织有29个，低密度灶组织有9个，等密度灶组织有11个；门静脉期患者发现有41个病灶组织，其中有23个病灶组织属低密度灶，这与李小庆[5]等人研究结果（58例患者动脉期有61个病灶，高密度病灶25个，低密度病灶7个，等密度病灶9个）相符。以延迟期、动脉期以及静脉期为时间节点对患者进行CT平扫后，发现部分患者出现低密度灶，予以配合增强扫描，发现动脉期已经呈现出强化征象，同时延迟期以及门脉期则多以低密度征象为主。同时配合MRI诊断后，发现T1WI以及T2WI序列条件下，以低信号为主要征象，不仅动脉期表现出强化特征，而且延迟期以及门脉期的强化征象存在着迅速减退迹象[6]。同时，肝血管瘤患者接受CT扫描后，发现有“慢进慢出”以及“早出晚归”等征象出现，当疾病处于动脉期时，机体病灶组织的边缘会有强化征象出现，不仅缺乏规则性，而且以簇状、片状或者是结节状为主；当疾病处于门脉期时，机体强化灶位置会发生移动，朝着中央不断填充；当疾病处于延迟期时，机体病灶组织已基本达到完全填充标准，且伴随着等密度征象出现[7]。尽管MRI方案平扫能够清晰呈现出T1信号和T2信号，且边界十分清晰，同时CT方案也能呈现出清晰病灶信息，然而如果患者疾病缺乏典型性，单独某种诊断方案都无法对患者病情进行准确判断，所以需要联合诊断[8]。
综上所述，在肝脏肿瘤鉴别诊断工作中，MRI检查方案以及多层螺旋CT检查方案均表现出显著性应用价值，能够对机体肝脏肿瘤组织的血供情况进行有效显示，为提升疾病鉴别诊断质量，建议联合应用两种诊断方案。
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肝脏肿瘤范文第6篇
【摘要】我院收治 1例复杂肝癌患者，行“下马式”离体肝癌切除术，手术顺利，术后恢复出院。入院期间尤其是围手术期，针对患者病情及手术的特殊性，我们从心理、体征监护、手术相关并发症观察等发面给于特殊护理，帮助患者顺利恢复出院，术后5月随诊，无癌肿复发。
【关键词】肝癌，自体肝移植，护理
1988年Pichlmayr等首次报道自体肝移植术。由于该手术极具风险，加之存在对难以切除肝脏肿瘤定位难、在体保留肝计算和评估、体外静脉转流、肝离体缺血灌注损伤、肝病灶清除技术、肝血液阻断后血液动力学和内环境紊乱、保留肝能否代偿的评价等问题，该技术未能普及。“下马式”肝脏离体肿瘤切除，背驮式再植入的手术曾在2006年由美国医生完成过1例［1］。迄今为止，在国内尚无同类手术方式报道。2011年5月，全国首例下马式肝脏离体肿瘤切除、自体肝移植术于在我院成功实施，术后40天患者康复出院。现将护理体会报告如下。
1 病例简介
患者男性，48岁，以“腹胀、纳差一月，皮肤巩膜黄染13天”主诉入院，CT及MRCP提示肝癌，肿瘤位于肝脏左叶和尾状叶，侵犯第一肝门，肝动脉、门静脉的左支均被完全包绕，主干及右支部分受侵；第二肝门的肝左静脉被肿瘤完全包绕，肝中静脉在起始部也被侵犯，仅肝右静脉正常，传统手术根本无法切除肿瘤。经反复讨论，确定行肝脏离体切除肿瘤、自体肝移植手术。
2 手术方法简介
肝脏离体切除术基本上都是将肝脏和下腔静脉同时离体，再进行体外肿瘤切除，这种手术方式被形象地称为“背驮式”。由于该患者肿瘤侵入的特殊性，再加上人工血管费用高昂患者无法承担，决定为其实行“下马式”肝脏离体肿瘤切除手术。术中应用射频治疗仪对肿瘤进行了原位毁损、灭瘤处理后，将荷载肿瘤的肝脏从下腔静脉这匹很难驾驭和控制的“烈马 ”上拉下--“下马式”肝脏离体切除。肝脏离体后，在低温保存的环境下，术者借助超声破碎吸引解剖刀对病变肝脏仔细切去肿瘤，肝中静脉与肝右静脉重新整形，再将经过整修的肝脏右叶移植回患者体内。
3 护理
3.1 心理护理:因为患者病情复杂，手术难度大，方式新等特点，所以我们要更多的关注患者对手术的了解以及心理变化，针对患者所担心的问题，首先要通俗易懂的语言，详细的给病人介绍手术的方式和可能出现的一些问题以及我们的应对措施，以便缓解其焦虑情绪，使其在最佳的心理状态下接受手术。
3.2 体温: 术后需严密监测体温的变化，原因如下［1］：（1）长时间手术暴露，大量输液，肝脏低温灌注等原因，可导致患者术后体表体温低于35℃；（2）术后体温的高低可直接反映自体肝移植术后肝功能的恢复情况；（3）手术后发热。动态监测体温的变化（Q1h），根据所测得体温，使用升降温毯，设定患者的目标体温在36～37℃。如果体温过低的话，给予复温护理。如体温正常，24h后可逐日延长监测时间，术后48小时体温高于38℃，考虑感染的可能。患者术后第7-14天体温波动在38～38.6℃，考虑感染，根据药敏试验改用抗生素后，体温逐渐恢复。
3.3 胆漏:体肝移植术中切除病灶时，病灶周围胆管一一被结扎切断，术后有并发胆漏的可能。术后要密切观察引流液及伤口有无胆汁样液引出，腹痛腹胀的性质及腹部体征。该患者术后第四天肝断面引流管引出约300ml胆汁，给予保持引流管通畅，充分引流，并给予生理盐水加庆大霉素冲洗引流管，直至冲洗液清亮为止，术后36天拔除引流管。
3.4 胃肠粘膜急性损害的观察及护理:体肝移植由于术中阻断门静脉血流，胃肠道血流回流障碍，有可能造成胃肠粘膜急性损害［2］。术后应加强胃肠粘膜的保护，应加用抑酸药物，同时做好胃肠减压管的护理，密切观察胃肠减压引流液的量、性状、颜色，适当延长胃肠减压时间，减轻胃肠道负担，以使胃肠耗量氧下降，相应增加肝脏供血供养。该患者术后20天出现黑便，给予口服云南白药，静滴奥曲肽，泮托拉唑等药物，治疗5天后大便颜色正常。
3.5 肺部并发症:自体肝移植术后肺部并发症的发生率非常高，可能与术中膈肌受到牵拉刺激及术后低蛋白血症未迅速恢复有关［3］。少量胸腔积液可自行吸收，中大量胸腔积液影响患者的通气和换气功能。因此我们加强了患者术前的肺部功能锻炼，术后呼吸功能的检查。术前2周开始做深呼吸及扩胸锻炼，讲解术后早期活动的重要性，以取得患者的配合；术后及时给予拍背，配合雾化吸入，鼓励患者早期下床活动；遵医嘱加强全身支持治疗，纠正低蛋白血症，预防性使用广谱抗生素
4 小结
目前对于复杂的肝脏肿瘤只有两种治疗方法：第一，活体换肝，面对紧缺的肝源和巨额的医疗费，这对一般家庭来说基本无法实现。第二，肝脏肿瘤离体切除术，但难度高风险大。“下马式”肝脏离体切除手术的成功，将为更多复杂肝脏肿瘤患者带来生存的希望，此项技术除了可以为患者减少经济负担外，对于下腔静脉也是极好的保护，使患者的双肾和下肢等重要器官血液回流不受影响。自体移植也避免了患者终身服用免疫抑制剂。参考文献
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肝脏肿瘤范文第7篇
射频治疗
肝癌在我国属常见病，原发性肝癌在男性恶性肿瘤中占第三位。我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45％。对肝癌的根治性治疗也是广大医学界和患者共同关心的的问题。随着科学技术的进步，我们有了更多的方法用于肝癌的治疗，其中就包括已比较成熟，并且已经广泛用于肝癌临床治疗的射频热消融术。
原理：精确定位，有效打击
治疗肝癌，无论是化疗还是传统的手术治疗，对患者的身体都是一次巨大消耗。而很多患者本身已经十分衰弱，很难再承受化疗或是手术的打击。对比传统手术动辄“开膛破肚”、大面积切除肝脏组织的做法，肝癌射频热消融术是一种精确打击肿瘤，而对正常肝组织损伤很小的新技术。
简单地说，射频治疗大致有三种方式：一是利用B超或CT给肿瘤定位，然后将电极针直接从体外插入肿瘤内，产生高温、干燥作用，杀灭癌变的肝细胞。二是通过放进患者腹部的腹腔镜传出图像，医生从电视上直接看到肿瘤，再插入电极针。三是在外科手术中发现肝硬化严重或肿瘤已不能切除，转而做术中射频治疗。
据文献报道，原发性肝癌患者治疗后1、2、3和5年的生存率分别是94％、86％、68％和40％，这种效果近似于外科手术根治性切除的效果。对一些小肝癌或肝硬化非常严重的患者，射频消融治疗越来越显出优势。
优点：把损伤减到最低
射频热消融最主要的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化，射频的电极针最大只涉及直径5厘米的范围，对其余的肝组织影响不大。而对于严重肝硬化患者，尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌，或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者，射频消融是比较适合的。
同时，患者的痛苦、治疗后的反应也较小。在体外穿剌或腹腔镜下射频治疗的患者术后观察1～2天就可以出院休息，几天之内就可恢复到正常的生活状态。
另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行，前阶段的射频不影响以后的治疗。腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连，也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。这就打消了许多人对于再次手术的顾虑。
缺点：肿瘤过大无能为力
任何技术在临床应用中都有一定的限制，对于肝脏肿瘤做射频消融治疗最主要的限制是肿瘤的大小。
对于大于5厘米以上肿瘤，射频消融不易完全覆盖，残留肿瘤的比例高。这时患者首选应该是外科手术切除，如果是身体原因不能耐受手术再考虑作射频治疗。
此外，射频消融治疗还受到射频电极针穿剌准确性的影响。在实际操作中，位置不好，或者严重肝硬化结节对超声影像的干扰，甚至设备的原因等都直接影响穿剌的准确性，影响治疗效果。
什么样的患者适合做肝脏肿瘤射频消融术
肝脏肿瘤范文第8篇
[关键词] 化疗栓塞；肝肿瘤；治疗；综述
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0056-05
Current status of transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma
ZENG Shanshan1，2
1.Department of Biomedical Engineering， Wuhan University School of Basic Medical Sciences， Hubei Province， Wuhan 430072， China； 2.Department of Radiological， the Second People's Hospital of Yichang City， Hubei Province， Yichang 443000， China
[Abstract] Hepatocellular carcinoma （HCC） is a high incidence of malignant tumor. The transcatheter arterial chemoembolization （TACE） has become one of the important methods for the treatment of HCC. This article briefly describes the TACE， mainly including traditional TACE， balloon blocking TACE， drug eluting microspheres TACE； introduces the TACE treatment of HCC has certain advantages and the corresponding indications， according to the specific condition of patients， comprehensive analysis； considers the use of combination therapy to overcome the shortcomings of a single treatment to achieve complementary effects and improve clinical efficacy. The clinical efficacy of TACE in the treatment of HCC is reviewed including CT， ultrasound， magnetic resonance imaging （MRI） and PET-CT shows that TACE treatment of HCC has a good clinical efficacy， but there are still some clinical problems.
[Key words] Chemoembolization； Liver carcinoma； Therapy； Review
肝胞癌是一种发病率高、危害性大的恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中发病率排名第5位，病死率排名第3位，每年的新增病例数为62.6万例左右，每年死亡数达59.8万例[1]。每年新增的病例有55%左右发生在中国，占我国肿瘤死亡率的第2位。患者发现并确诊时大多已是肝细胞癌晚期，5年生存率约为5%，约50%的患者只能进行非手术治疗，肝脏部分切除和肝脏移植虽然已经成为使患者无病生存的重要手术方法，但是肝癌晚期、多种疾病并存、肝脏来源受限、患者肝功能的储备差等诸多原因，仅15%左右患者可进行肝脏切除或肝脏移植等手术治疗[2-3]。目前经肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection，PEI）、微波凝固（microwave coagulation，MCT）等介入治疗方法成为无法进行外科手术治疗的肝癌患者的主要选择，而其中TACE是使用最广泛、得到普遍认可的治疗方法，故现就TACE治疗肝细胞癌的现状做一综述。
1 经肝动脉化疗栓塞简介
1.1 传统经肝动脉化疗栓塞
传统TACE是目前使用最广泛的治疗方法，主要通过导管将具有细胞毒性的抗癌药物同碘油混合制成混合液在供血动脉中有选择性地注入肿瘤内，再使用栓塞剂对肿瘤的动脉进行阻塞[4]。随着导丝及微导管技术的迅速发展，微导管能够更加深入肝动脉，接近肝脏肿瘤，从而提高治疗的安全性。传统TACE治疗过程中使用的抗肿瘤药物主要包括顺铂、多柔比星、丝裂霉素、表柔比星等，目前尚无发现哪种药物较优[5]。碘油在TACE治疗过程中的主要作用包括：X线下显示可见，通过动静脉的交通进入肝脏门静脉形成双栓塞，增强疗效，方便药物的运输，能够对肝脏肿瘤有高选择性，超过80%可进入肿瘤组织。TACE技术中常用栓塞剂包括聚乙烯醇、明胶海绵等，其中明胶海绵具有廉价、可吸收、安全等优点，使用广泛[6]。
1.2 球囊阻塞经肝动脉化疗栓塞
在传统TACE的灌注中，动脉的血流可能会出现变慢甚至暂停，肝窦及肝脏门静脉的血可能会反流到肝脏肿瘤内，从而使后面的碘油及抗肿瘤药物不能充分进入到肝脏肿瘤内，甚至进入周围肝实质的动脉内，损害正常肝脏组织[7-8]。球囊阻塞TACE则是通过球囊导管来阻塞肝动脉和肝静脉，改变肝脏血流的动力学，增加灌注的压力，减少动脉的血流，从而使抗肿瘤药物及碘油更加完全集中地进入肿瘤内，减少反流，提高治疗效果[9]。但是灌注时如果压力过高也可能形成侧支循环。球囊阻塞TACE技术值得临床进一步研究。
1.3 药物洗脱微球经肝动脉化疗栓塞
药物洗脱微球TACE在理论上可以达到缓慢释放抗癌药物、增加肿瘤组织缺血的强度及时间、延长患者的生存时间的作用[10]。目前研究表明，与传统TACE对比，药物洗脱微球TACE在客观反应率、完全反应率、安全性、肝脏功能、疾病控制、恶心、发热、疼痛等不良反应发生发面具有较大优势，但在癌症进展时间及生存期方面，两种方法比较无明显差异[11-12]。从目前现有研究来看，虽然药物洗脱微球TACE技术与传统TACE技术在患者总生存期、病情进展等方面无明显改善，但是药物洗脱微球TACE的治疗次数少于传统TACE[13]，具体的临床疗效对比还需要更进一步研究，目前这种方法在我国还未广泛应用，主要与医疗保险、价格等因素有关，是否应该在中国推广使用需要更进一步的临床研究。
2 经肝动脉化疗栓塞的优势、适应证
TACE治疗肝细胞癌患者具有较大优势，在患者肝脏肿瘤的供血细胞内注入抗肿瘤的药物，能够将肝癌细胞暴露于较高浓度的药物环境中，同时又能减少药物带来的全身性的毒副作用，栓塞剂可以栓塞肿瘤的微血管，减少因为血流冲刷从而带走抗肿瘤药物降低浓度，减少药物从肿瘤组织中流失，延长药物的治疗作用[14]。栓塞肿瘤组织的供血动脉能够引起肿瘤组织缺血，肿瘤组织内高浓度的药物同缺血共同作用最终导致肿瘤组织的坏死。目前已有研究证明碘油注入肿瘤组织后能够大大增强肿瘤的坏死[15]。
TACE的主要适应证：①巨型肝癌患者行手术切除前，先通过TACE治疗可以缩小肿瘤的大小，提高二次手术的成功率。②原发性或转移性肝细胞癌及不愿意接受手术治疗的小肝癌。③肝脏肾脏功能无严重的损害并且无严重腹水及黄疸的患者。④肝细胞癌手术切除不彻底，复发或者其他疗法治疗失败的患者。⑤肝细胞癌患者行根治性切除术后40 d左右需行TACE治疗，清除掉残留于肝脏组织内的癌细胞，降低复发率。⑥随着TACE技术的进步，之前认为的TACE治疗禁忌证已不再是绝对禁忌证，如胆道阻塞，可先对胆道进行引流降低患者胆内的压力及胆红素的水平，改善患者肝功能后再行TACE，在TACE治疗时辅以抗生素治疗；患有肝脏门静脉或肝动脉或肝静脉的动静脉瘘患者，可根据瘘口闭塞状况，若闭塞较好可行TACE，闭塞状况不佳则不能行TACE；对于伴有肝脏门静脉左支或者门静脉2级分支癌栓患者，如肝脏功能在Child B级以上可以考虑进行TACE治疗；对于伴有门静脉右支或主干癌栓，但未发生完全阻塞或者已经建立了有效的侧支循环，如肝功能Child B级以上且无严重肝硬化的患者可采取TACE治疗，治疗时应进行超选择插管，并适量减少抗癌药物和栓塞剂的使用[16]。
3 经肝动脉化疗栓塞的联合治疗
3.1 经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗
RFA治疗是临床上目前最常用的物理消融方式，主要原理是由电子发生器发射射频电流，通过电极针对肿瘤周围组织产生热凝固性的变性坏死；主要适用于肝脏肿瘤直径< 3 cm，全部由肝脏实质包围，不在肝门区，位于患者的肝包膜下面2 cm甚至更深，远离肝脏的大血管和胆管[17]。TACE和RFA联合治疗肝细胞癌，TACE可以阻断肝脏肿瘤的血流供应，在RFA治疗时射频电流的热能不容易随着血流流失，一定程度上消除热沉降效应，提高了肿瘤的局部温度，从而提高治疗效果。已有研究报道TACE联合RFA治肝细胞癌效果在患者生存期和生存率方面明显高于单纯TACE治疗[18]。
3.2 经肝动脉化疗栓塞联合抗肿瘤血管生成药
肝细胞癌是血管较为丰富的肿瘤，多数肝细胞癌患者均可见血管出现异常增生，癌细胞中发现促血管生长因子的过度表达，新生血管能够给肿瘤组织提供充足的氧气和营养物质，使肿瘤能够迅速生长[19]。减少肿瘤组织的血流供应，就能够在一定程度上抑制肿瘤的生长，研究发现，缺乏新生血管供血的情况下，肝脏肿瘤将处于2～3 mm大小的状态[19]。TACE治疗肝细胞癌容易发生转移和复发，主要是侧支循环的建立。而抗肿瘤血管生成药物主要抑制新生血管，不对现存血管产生作用，主要的药物包括血管抑素、反应停、TNP2470、内皮抑素、基质金属蛋白酶抑制剂等[20]。TACE联合抗肿瘤血管生成药物使用能够产生较好的临床疗效，已有研究发现，两者联合治疗肝细胞癌的1年生存率和甲胎蛋白下降程度明显高于单纯的TACE治疗[20]。目前TACE联合抗肿瘤血管生成药技术还未成熟，需要更进一步研究。
3.3 经肝动脉化疗栓塞联合经皮无水乙醇注射治疗
PEI治疗主要通过向肿瘤组织内注入无水乙醇，使肿瘤细胞发生脱水、蛋白质发生变性坏死，具有简单、费用低、安全等优点，主要针对肿瘤直径≤ 3 cm的小肝癌。主要缺点包括：大多需要进行多次注射治疗，肝功能容易受到损伤；在治疗过程中难以控制无水乙醇的流向，较易损伤正常的肝脏组织；对于较大的肝脏肿瘤，无水乙醇不易渗透，肿瘤细胞灭活效果不佳[21-22]。TACE联合PEI治疗肝癌可以形成互补，TACE治疗能够阻断肝癌组织的血流供应，使肿瘤组织缺血坏死，肿瘤组织内的纤维隔出现崩解，促进无水乙醇的扩散，扩大治疗范围；TACE能够使肿瘤组织内的血流运行不畅，无水乙醇不容易被带走，增强了无水乙醇对肿瘤组织的杀伤力，并且可以减少对正常肝脏组织的损伤。有研究发现，TACE联合PEI治疗肝癌1年生存率为96.9%，2年生存率为71.9%，3年生存率为37.5%，明显高于单纯采用TACE治疗[23]。
3.4 经肝动脉化疗栓塞联合基因治疗
随着现代医学分子生物学技术的发展，基因治疗已经逐渐引起人们的重视，具有较好的发展前景。根据目前研究发现，把重组人的P53腺病毒基因通过介入方式导入进肿瘤内，具有较好的临床疗效，并发现用重组人的P53腺病毒基因联合TACE来治疗肝细胞癌具有较好的安全性[24]。此方法目前仍处于动物研究的阶段，需要更进一步的研究。
3.5 经肝动脉化疗栓塞联合放疗
随着放疗技术和设备的进步，放疗在肝脏的治疗中显示出重要的作用。三维立体的适形放疗是应用广泛的放疗技术，在尽可能保护肝脏正常组织的情况下，杀死肝脏肿瘤细胞。三维立体的适形放疗联合TACE治疗肝细胞癌具有较大的优势，主要体现在：①首先进行TACE治疗，可以一定程度上减轻放疗的肿瘤负荷，提高肿瘤组织放射的治疗剂量；②放疗可以治疗TACE难以到达的肿瘤周边的癌组织、门静脉的癌栓等；③TACE治疗结束后碘油会高选择性地潴留在肿瘤组织内，使放疗时对肿瘤组织的定位更加精准，从而减少放疗对正常组织的损伤；④TACE治疗过程中使用的抗癌药物对放疗具有增敏的作用，能够提高肿瘤组织对放疗的敏感性[25]。
4 经肝动脉化疗栓塞治疗效果的影像学评估
4.1 计算机断层扫描CT
CT平扫加增强是评估肝细胞癌TACE治疗效果的最普遍的方法，能够简单直观地显示碘油分布状况和抗癌药物沉积情况。但是碘油的沉积状况不是判断肝癌治疗效果的唯一标准，碘油沉积良好的区域肿瘤组织不一定全部坏死，碘油缺失的区域肿瘤不一定残留或者复发。CT灌注成像能够通过测定肝脏组织内的灌注量反映肝脏的血流动力学的变化，既能显示肝脏的形态学方面的变化也能反映其生理功能的变化[26]。CT灌注成像主要通^对特定层面进行动态的扫描来获得该层面的时间-密度曲线，基于该曲线，利用相应的数学模型可以计算出灌注的参数，主要包括肝血容量、平均通过时间、肝血流量等。CT灌注成像不仅能够精确地评价肿瘤的大小，还能定量地评估肿瘤血流动力学情况。TACE治疗肝细胞癌后灌注参数的变化与肝癌的治疗效果具有重要相关性，因此应用CT灌注成像可以判断TACE治疗后肝脏癌组织的活性，对于判定治疗效果具有重要意义。
4.2 超声
彩色多普勒超声可以直接测量肝脏、肿瘤组织及周边组织的血流动力学的变化，并且碘油沉积不会影响其观测结果，但是对于小肿瘤，尤其是低流速肿瘤血管存在一定局限性。超声造影是今年来发展起来的一种评价组织灌注和微循环的新兴技术，通过病灶局部的血流供应特点来反映病变情况，可以对TACE治疗肝细胞癌效果进行评估并且为后续的治疗提供参考依据。但是超声也存在一些目前尚未能解决的问题，例如超声探头的扫查平面较为局限，不能够全面掌握病灶周围以及相邻病灶的情况；当病灶部位血流较少时，容易出现漏诊；超声检查结果的准确性与操作者的能力及经验密切相关等。这些问题的存在让超声在肝癌TACE治疗评估的价值受到一定影响。
4.3 核磁共振成像
核磁共振成像（MRI）近年来成像方法、采集速度、扫描序列及图像质量等方面均有较大发展，使MRI在肝脏肿瘤的诊断及疗效评估中具有极其重要的作用，能够在某些方面弥补CT检查的不足，更加全面有效地评估肝细胞癌治疗的效果，特别是对碘油出现不均匀沉积的患者。大面积残存的肿瘤组织，MRI检查在增强的早期出现明显的强化，呈现出高信号，而出血、凝固性坏死及纤维化的组织则不会出现明显强化。MRI主要包括：①动态增强扫描：对于TACE治疗肝细胞癌后，能够发现早期的残余病灶，对于预测患者的残余肿瘤具有较高的敏感性。②弥散加权成像：通过表观弥散系数即ADC反映组织的细微结构，可以为TACE治疗后的肝癌患者的治疗及随访提供重要信息。③磁共振波谱：是一种检测器官和组织代谢物成分的无创检查，对于TACE治疗肝细胞癌后早期疗效具有较好的预测作用[27-28]。
4.4 正电子发射计算机断层显像CT
正电子发射计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）是反映患者病变分子、基因及代谢状态的设备。PET-CT是将PET和CT两者整合到一个仪器上，患者通过检查可以同时得到PET的人体代谢的图像和CT的解剖的图像，能够在反映生物相关代谢信息的同时准确定位解剖位置，有助于更加准确地判断疾病。PET-CT对肝癌患者具有早发现、早预防、早诊断的重要价值，能够让肝癌患者更早地治疗疾病，提高疗效。TACE治疗肝癌的患者预后主要与患者病灶中碘油的沉淀过程相关，PET-CT能够在分子水平通过癌症细胞葡萄糖代谢的增加情况来评估其代谢活性，确定肝细胞癌的病灶残留、复发及转移情况，进一步地指导治疗。
5 小结
对于无法进行肝脏切除术或肝移植手术的肝癌患者，目前介入治疗成为被广泛认可的局部治疗方案，其中以经肝动脉化疗栓塞术TACE应用最为广泛。TACE主要包括传统TACE、球囊阻塞TACE、药物洗脱微球TACE。其中，传统TACE是应用最普遍、技术最成熟的；球囊阻塞TACE具有较好的应用前景，值得临床推广应用；药物洗脱微球TACE技术尚未完全成熟，需要更进一步的研究。TACE治疗肝细胞癌具有一定的优势和适应证，只有严格遵守TACE治疗的适应证，才能更好地应用TACE。需要根据患者的具体病情，综合分析，可以考虑采用联合治疗，如TACE联合RFA治疗、联合抗肿瘤血管生成药、联合PEI治疗、联合基因治疗、联合放疗等，联合治疗可以克服单个治疗的缺点，达到互补的作用，提高临床疗效。TACE治疗肝细胞癌后的疗效评估主要包括CT、超声、核磁共振成像和PET-CT。综合来说，TACE治疗肝细胞癌具有较好的效果，但是仍有很多问题亟需进一步的研究。
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