软组织肿瘤
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软组织肿瘤范文第1篇
同绝大多数实体肿瘤一样，骨与软组织肿瘤的治疗也是从外科手术开始的，而且至今仍然是其最主要的治疗方法。手术治疗从其切除范围来看，经历了由小到大再由大到小的过程。最初，鉴于治疗后局部复发率较高，手术切除的范围不断扩大，但最终的效果是生存率未见明显提高。于是，近30年来，不断总结经验，手术治疗已趋于保守，也就是在取得同样疗效而又无损机体功能的前提下，实行最佳的适度手术切除，再辅以其他治疗，以保证患者的生活质量。
一 病灶内切除术
病灶内切除术或称减积手术，是不完整的切除手术，无论大体或是微观都有肿瘤细胞残留。这是针对一些无法完全切除的肿瘤而采取的手术方法，主要目的是缓解症状，提高患者的生活质量，尽可能延长生命。如腹膜后和肢体的纤维瘤病、神经纤维瘤病以及腹膜后巨大的侵袭性脂肪肉瘤，可先行此类手术，缩小病灶，继而辅助放疗，可取得一定效果。
二 边缘切除术
边缘切除术也称局部切除，是指在肿瘤和周边正常组织界限所作的切除，可以通过大体或微观检查标本有无肿瘤残余。边缘切除术适用于良性肿瘤。对于恶性肿瘤，此种方法仅能切除假包膜以内的肿瘤组织，必然遗留一些“反应区”内的卫星转移灶和跳跃转移到正常组织内的转移灶，从而成为以后局部复发的“祸根”。因此，术后必须配合辅放疗或者化疗。
三 广泛切除术
广泛切除术是指在肿瘤没有侵犯的正常组织内进行，术前MRI检查、术中大体及微观检查可见该组织没有组织反应或水肿。
适用于低度恶性软组织肉瘤，切除了包含“反应区”以外的部分正常组织，深度也达到深筋膜和肌肉筋膜，在冷冻切片上已经找不到残余的肿瘤组织。
四 根治切除术
根治切除术是较广泛的切除，操作在对肿瘤浸润产生解剖屏障作用的部位进行。与皮肤已有粘连的软组织肉瘤，不论是原发还是复发，要求距肿瘤基地外3cm做切口，连同复发者过去的切口瘢痕一同切除。皮下组织要再向外潜行分离4-5cm或更广泛，以便施行肌肉问切除术，包括受累肌肉群从其起止点整块切除。主要神经受挤压移位或粘连时，应仔细用神经剪刀把神经外膜连同肿瘤一并切除，这样可以保留神经纤维组织结构和生理功能。对主要血管要尽量予以保留。如无毗邻骨骼破坏，则仅行骨膜局部切除即可，否则需行骨段切除加修复术。然后用新配制的2mg氮芥(HN2)生理盐水溶液或1：2000的洗必泰、蒸馏水等浸泡创面4-5分钟，以消灭残留的肿瘤细胞。最后根据创面大小和保留皮肤多少选用直接缝合、游离植皮、松解切口缝合或转移皮片缝合、游离肌皮瓣(带血管蒂或血管吻合)、游离肌骨皮瓣吻合(带血管蒂或血管吻合)等方法覆盖创面。
五 肿瘤段截除术
肿瘤段截除术位于肢体近端的软组织肉瘤，可采取保留肢体大部切除肿瘤的方法。此法用于临床已久。首先是Tikhor-Linberg肩胛带切除术，适用于肿瘤累及肩胛骨、肱骨头及骨外端的情况，手术切除肩胛骨、肱骨上端及锁骨全部或外侧部分，保留上肢的血管和神经，不影响肘腕关节的功能。以后发展到用于下肢的摹仿手术-骨盆部分切除术。适用于髋关节周围的软组织肉瘤，切除部分盆骨及股骨上段，保留下肢的血管神经，不影响膝关节和踝关节活动，惟不能负重，需借助拐杖行动。近年来，随着人工材料和同种异体骨移植的发展，单纯应用肿瘤段截除术已逐渐减少，而代之以相应的修复治疗，在很大程度上保护了受累关节的功能。
六 截肢术
截肢术包括各种长骨中段截肢术及各关节解脱术。适用于肢体的巨大肿瘤并累及重要神经、血管，伴发溃疡、感染、出血而又无法控制；或因肿瘤毒性反应，剧烈疼痛危害患者生命安全；或因肿瘤引发毗邻病理性骨折，已失去活动能力；或因过去曾行远端截肢，现又有肿瘤复发及区域淋巴结转移，已无法用根治术或其他方法挽救时，方可考虑选用截肢术。
严格地讲，所有肿瘤都是可以切除的，然而切除可能导致患者的死亡。如果肿瘤的切除必将带来患者的死亡，则不应再行手术。用切除来治疗软组织肉瘤仍然是一个复杂的需要慎重考虑的选择过程。每个个体的肿瘤都有其特异性。有些生长很快，有些生长很慢，常常要几十年，尽管活检结果可能是高度恶性肿瘤。对于低度恶性肿瘤，由于很少发生转移，主要的问题是局部复发，因此，通过严密的计划和完全彻底的外科手术切除，治愈是可能的。对于许多低度恶性肿瘤来说，广泛地切除和小心谨慎地避免肿瘤污染和种植，甚至可以不用其他的辅助治疗而达到治愈的目的。
软组织肿瘤范文第2篇
【关键词】 后装放疗；骨肿瘤；软组织肿瘤；肿瘤治疗；放射生物学
1 概述
近年来，辅助大剂量化疗和放疗以保肢术为主的综合治疗，成为四肢骨与软组织恶性肿瘤治疗的发展趋势。大量研究证明，对于软组织肉瘤结合局部放疗有助于提高肿瘤局部控制率［1~4］。骨与软组织恶性肿瘤的保肢术，无论根治性切除或有限性广泛切除辅助放化疗等综合治疗，肿瘤的局部复发率、远期生存率并不显逊于截肢者。在骨与软组织肿瘤的外科保肢治疗中，始终存在彻底切除肿瘤与尽量保留骨与软组织的矛盾；为了尽量降低肿瘤的局部复发，要求彻底切除肿瘤(即恶性骨肿瘤切除范围为肿瘤的实体、包膜、反应区及其周围2~3 cm部分正常组织，事实上这样的切除要求有很大困难，特别是临近肘关节和膝关节的肿瘤)，同时肿瘤切除越彻底，骨与软组织缺损就越大，保肢的难度也就越大。辅外照射治疗对于亚临床病灶，能起到减少局部复发的效果。然而对于肿瘤大、侵犯重要血管神经或由于解剖关系致使肿瘤无法达到彻底切除的部位，常规放射剂量很难达到治疗要求，这就需要提高瘤细胞残留处的局部剂量，而不增加正常组织的并发症。对于实行边缘切除怀疑瘤床中有瘤细胞残留的部位，如辅以术后大剂量体外放射治疗，必然影响未成年儿童骨骼的生长，以及人工假体的使用寿命，尚且受到周围正常组织及高危器官耐受性的限制［5～6］；后装放疗显示了其巨大的优势。 后装放射治疗(afterloading brachytherapy)属于近距离放射治疗。近距离放疗 (Brachytherapy)是放射源距离所照部位在5cm以内，有别于传统的体外放射治疗(external beam radiotherapy)，应用放射性核素独特的物理特性，在靶区产生高剂量，而在周围正常组织迅速衰减，从而达到既能杀灭肿瘤又能保护正常组织减少并发症的效果。近距离放射治疗包括腔内照射、管内照射、组织间照射和术中置管后装照射及膜照射等多种方式。现代后装放疗技术，在术中根据不同要求于瘤床放置一条或数条施源器(塑胶管)，术后通过计算机控制的后装放射治疗机控制放射性核素源在不同部位的驻留位置和时间，从而达到灵活多变的剂量设计，最大限度杀灭肿瘤细胞，而不影响周围血管神经等正常组织，提高肿瘤局部控制率和保肢效果，利于保肢术后的肢体功能恢复，并且后装放疗技术允许术后获得确切的病理证实后(3～5 d内)再行放疗，同体外放射治疗相比缩短了治疗时间［7］。 近距离放疗应用于骨与软组织肿瘤治疗的优点：①解决了术野肿瘤残留问题，最大限度的杀灭肿瘤细胞，又不影响周围血管、神经，从而保证肢体重建后有较好的血供，使神经免受损伤，大大提高保肢的质量。②对于无法手术切除的转移性骨肿瘤，可提供较好的辅助治疗手段，特别是既往放疗区域的再发肿瘤不适宜行体外放射治疗者。③高剂量率后装放射可在短时间(几分钟)内使肿瘤受到高剂量照射，可在门诊治疗，无需长时间住院及护理，减少了医护人员工作量，方便了病人，减少了痛苦。④放射性核素192 铱其显著物理特性为单源有效治疗半径2．2 cm，这样可根据肿瘤体积和形态灵活布源，使肿瘤细胞受到足够而均匀的照射，且能有效保护正常组织和器官。
2 后装放射治疗的历史及其在骨与软组织肿瘤应用现状
近距离放疗的历史可追溯到1898年居里夫人发现镭以后，1905年临床进行的第一例镭针插植，30年代Paterson和Perker建立镭针插植规则及剂量计算方法，1953年Henschke等首先将放射性金粒植入肿瘤内进行治疗，并引入后装(afterloading)放疗的概念，即后装放疗是先在病人的治疗部位放置不带放射源的治疗容器，包括能与放射源导管连接的空的装源管或相应的辅助器材(又称施源器)，然后在安全防护条件下或借助遥控装置，在隔离房操纵放射源通过放射源导管，送至已安放在病人体腔内的管道内，进行放射治疗。 60年代Chssague Pierquin及Dutreix发展了巴黎系统，各种放射剂量计算的简单化和近似化使近距离照射剂量的掌握更容易，促进了后装放射治疗的使用。20世纪70年代后，后装放疗发展加快，20世纪80年代的现代技术，尤其是荷兰Naclertron公司，生产出现代高剂量近距离遥控后装放疗机，以及80年代末具有更高强度、更微细体积的微型源192Ir(铱)的出现，用微机控制步进马达驱动高活性放射性192Ir，使后装放疗进入革新的阶段，使近距离放疗的治疗范围由传统的妇科肿瘤发展到鼻咽癌、鼻腔癌、食管癌、前列腺癌、支气管肺癌、胰腺癌、乳腺癌、眼部肿瘤、中枢神经系统肿瘤、头颈部肿瘤及骨与软组织肿瘤等领域［8］。近距离放疗作为骨与软组织肿瘤综合治疗的一部分，正得到越来越广泛的应用。国外有较多报道后装放疗应用于骨与软组织肿瘤取得良好效果，Rosenblatt等［9］报道32例软组织肉瘤，广泛切除后结合组织间近距离放射治疗，3年局部控制率为87. 5％，5年生存率为70％，无瘤生存率为56％。 Nag等报道［10］，15例儿童软组织肉瘤行保留器官功能的外科切除，辅助化疗和高剂量率后装放射治疗(剂量为36 Gy，12次)，10年生存率和肿瘤局部控制率分别为80%，急性皮肤、肌肉反应为38％。Alektiar等［11］报道202例四肢高分级软组织肉瘤，肿瘤彻底切除后辅助近距离放疗(剂量为45 Gy，5 d)，5年生存率、局部控制率分别为70％和84％。Edmonson等［12］报道39例四肢软组织肉瘤，行保肢术并附以放疗和化疗，其中体外放射治疗剂量45 Gy／1. 8 Gy×25 d，外加后装放疗10~20 Gy，总剂量为55~65 Gy，5年生存率约为80％，2年无瘤生存率为85％。 chun等［13］报道17例软组织肉瘤病人，手术6 d后给予高剂量率近距离放射治疗12~18 Gy，每次2~3 Gy，共3 d，每天2次；3周后给予体外放射治疗，总剂量为36~60 Gy，随访31个月局部无复发。其报道的并发症为：大多数病人局部皮肤红斑，1例伤口并发症，无神经损伤和明显的纤维化。可见，后装放疗作为骨与软组织肿瘤重要的治疗手段取得了良好的疗效，特别适用于保肢术中行边缘切除的恶性肿瘤患者，以及局部已行放疗区域的复发肿瘤和再发肿瘤，以及对于不能切除的脊柱转移瘤，后装放疗可以局部给予高剂量同时避免脊髓损伤，有利于缓解疼痛控制肿瘤，延长病人生命，提高病人生活质量。
3 剂量、照射方式的选择和血管神经的耐受性
病例的选择没有绝对的适应证和禁忌证，但多作为软组织肉瘤外科手术后重要的辅助治疗手段。照射方式的选择包括术中置管高剂量率照射(IOHDR)，后装低剂量率照射(LDR)，分割高剂量率后装照射(FHDR)等。后装放射治疗可单用或作为体外放射治疗的补充，可以降低外放射治疗的剂量。目前后装放疗的放射剂量及照射模式尚无统一标准，以下是临床经验性数据：2001年American Brachytherapy Society搜集大量临床文献后指出［14］，骨与软组织肉瘤术后辅助近距离放疗总剂量、照射次数，以及各种照射方式是否结合外照射等尚无固定标准，建议剂量为LDR 40~45Gy／4~6 d，剂量率约为0. 45 Gy／h(0. 35～0．60 Gy／h)，术后3~5 d进行；对于高剂量率分割照射HDR以3~9 Gy／次，1～2次／日，照射总剂量可根据L-Q模型参照LDR剂量换算；对于IOHDR，10～15 Gy(参考点距离为0. 5 cm时)等同于体外放射40～45 Gy。一般认为总剂量大于45 Gy时，并发症明显增多［14～15］。国内已见报道后装放疗作为重要的辅助治疗手段应用于四肢骨与软组织肿瘤的保肢术［16］。对于体表或骨腔间的置管后装放射治疗，国内学者建议剂量为24～30 Gy/8～10 Gy×3次，手术3~5 d后进行［17］。但目前对于外周神经、血管，后装放疗中的放射生物学效应的研究甚少，以下是后装放疗引起并发症的部分报道：Alektiar等［1］报道202例四肢高分级软组织肉瘤，肿瘤彻底切除后辅以近距离放射治疗(剂量为45 Gy，5 d)，主要并发症为：伤口愈合不佳，骨折，神经损伤(≥3级)，其比率分别为12％，3％，5％。Koizumi等报道［18］l4例骨与软组织恶性肿瘤，术后给予高剂量率后装放射治疗HDR 40~50Gy／7~10次／4~7 d内完成(每天2次)，出现1例外周神经麻痹。可见后装放疗的副反应较少。根据动物实验，术中放射治疗(IORT)剂量＞3000 cGy时，除大血管外，各类组织器官会出现不同程度晚期损伤，以十二指肠、胆管、输尿管、外周神经根等更为显著；动物盆腔照射1500 cGy，发生可复性骶前神经、坐骨神经放射反应，根据临床多年术中电子线照射的经验，剂量安全范围在1000~2500 cGy，中位剂量为2000 cGy［19］。
4 后装放疗具体应用及注意事项
综合治疗方案的制定，应结合临床、影像学、病理学三方面资料综合考虑，熟悉不同肿瘤分期标准给出正确分期，手术小组可根据术中所见修改治疗方案。术中临床靶体积(clinical target volume，CTV)的确定，也应综合影像学、病理结果、术中所见三方面的资料来决定。具体的CTV定义为：怀疑有微病灶残留的组织区域，包括影像学资料显示及术中肉眼所见的肿瘤区域。后装放疗管的放置应力争贯穿整个CTV，大多数情况下一条放疗管即可覆盖整个靶体积，多条管的放置要求平行间隔1. 0～1. 5 cm，一般要求边缘管的放置至少超出CTV横径1. 0 cm，长径至少要超出CTV 2. 0 cm长度（见图1)。
图l 施源器应平行间隔
放疗管在瘤区应适当固定，并放置不透X线的小金属夹标记以便术后确定CTV及放疗管的位置。对于多条放疗管的放置，Alektiar和Dibiase等［20~21］介绍可通过定位栏实行，特别适用于腹腔、胸腔以及瘤床较开阔、不易固定、容易造成移位的部位。放疗管的选择应根据放射性核素籽粒的大小来确定。放疗管可行经靶区后两端穿出皮肤，要求在靶区的施源器不能扭曲或成角过大(不宜超过20°)，否则出源受阻或源不到位，直接影响疗效。术毕在放疗管中放置特制的塑料芯可以有效防止施源器的扭曲或被压扁。如果放疗管一端穿出皮肤，则要求埋置端为末段封闭的盲端，以保证放疗时放射源籽粒在放疗管中。治疗时机的选择：传统放射生物学认为，肿瘤细胞在有氧状态下易被射线杀灭。 术后几日内残留的肿瘤细胞处于相对有氧状态，属于相对敏感期，此时给予近距离放疗比切口愈合后给予外放射治疗更有效。如果近距离放疗作为唯一的辅助放射治疗，后装放疗应在手术第5天后，病人度过了手术及麻醉的危险期立即实行；如果后装放疗作为外放射治疗的补充治疗。剂量小于20 Gy时，后装放疗可于手术2～3 d后进行。应强调的是，分割照射的两次照射时间间隔不应少于6 h［14］。有学者认为后装放疗的相对适应证为：①病理诊断为高分级及体积较大的肉瘤，手术难以达到治疗目的；②肿瘤侵犯重要血管、神经、骨结构者；③肿瘤细胞残留或切缘阳性；④以往手术后短期复发病例。
5 展望
放射生物学证明，对于大多数增殖较快的肿瘤(如骨与软组织肉瘤)类似于人早期反应组织，增大每次照射剂量和缩短总的治疗时间可望最大限度杀灭肿瘤。这已在头颈部肿瘤的临床治疗中得到证实。如延长总的治疗时间虽能减轻正常组织急性反应，但降低了肿瘤的控制率。由于后期反应组织具有分割照射敏感性，增大每次照射剂量就会产生严重的后期并发症。这就必然要求，增大单次放射剂量，缩短总的治疗时间，只能在正常组织的耐受性范围内而不增加并发症的发生。近距离放射治疗的并发症主要为血管及神经病变，有报道术中高剂量率照射(IORT)剂量为20 Gy时，外周神经并发症发生率为10％~60％［20~21］。但目前对于外周神经、血管、脊髓、肌肉等多种正常组织，在后装放疗中的放射生物学效应研究甚少，其耐受性更不明确。并且放疗组织的耐受性受照射容积效应、剂量率(低剂量率、高剂量率)、照射方式(分割照射、超分割照射、连续性照射等)等的影响，以及早反应组织和晚反应组织于不同时间出现效应，因此须有合理的实验设计检测外周血管、神经等高危组织后装放疗中的耐受性范围，为临床提供合理的剂量指导。后装近距离放射治疗应用于骨与软组织肿瘤，在我国尚处于萌芽阶段，临床资料有待于积累。随着三维适形放疗(3-dimensional conformal therapy)又称调强放射治疗等新技术的发展，既能提高疗效又能降低正常组织副反应的新放射治疗技术越来越引起人们的兴趣。调强放疗的照射野可以根据入射方向上靶体积的投影、厚度、人体曲面、不均匀组织、敏感器官等因素的影响，调整射线的形状和照射野内诸点的射线强度，使得在三维空间内不仅使高剂量范围完全包括临床靶体积，且周围正常组织接受低剂量照射。但三维立体适形放射存在设备投入大、为其服务人员多、维护复杂等问题，对于一般非癌症中心的综合医院来说，投入和产出不成比例，故不易推广；相反近距离放疗投入少，适应证广，技术要求不高成为优点。高剂量率(＞12 Gy／h)的后装放疗应用时间还较短，尚有待于临床积累资料观察对比结果。
参 考 文 献
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软组织肿瘤范文第3篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组均为笔者所在医院2009年1月-2014年1月手术病理证实的下肢软组织滑膜肉瘤患者的MRI资料。其中男5例，女4例，患者年龄18～56岁，平均（43.00±11.60）岁，患者均以下肢肿物为主要临床症状，其中8例伴有下肢不同程度疼痛，1例伴有关节活动障碍，所有患者肿物表面皮肤均无改变。患者病程1～4年，平均（2.1±0.6）年，均为初诊患者。
1.2 MRI扫描方法
MRI检查采用飞利浦 Achieva1.5T MR扫描仪，采用表面线圈，参数设置：层厚4～7 mm，层间距0.2 mm，矩阵184×256，行横断及冠状或/和矢状位扫描，获取自旋回波平扫和增强T1WI（TR 400～722 ms，TE12～20 ms）以及快速自旋回波T2WI（TR 3500～4500 ms，TE 90～132 ms）。反转回复法脂肪抑制STIR（TR6500 ms，TE 30～60 ms，TI 140 ms。增强造影剂Gd-DTPA（北陆公司生产的），剂量为0.2 mmol/kg。
1.3 分析方法
MR图像由两名MRI诊断医师进行独立阅片分析，阅片过程采用双盲法，阅片内容包括病灶边缘及形态、信号强度以及周围组织浸润及破坏等。阅片结果不一致时进行共同沟通分析，如结果仍不一致，由科内集体阅片进行讨论并确定最终阅片结果。
2 结果
9例患者共计11处病灶，其中2例为2处病灶，病灶大体形态为结节状，内有纤维分隔及坏死。肿瘤边界清晰或不清晰，肿瘤病灶位于肌组织间隙或关节肌腱附着点附近，其中1例病灶跨越关节。MRI扫描显示，T2WI肿物与肌肉组织比较为稍高信号8例（88.9%），高信号1例（11.1%），高信号或稍高信号区内可伴点片状高信号区及低信号区（100%），肿物内可见低信号分隔带8例（88.9%），部分肿瘤呈现高、中、低信号混杂征象（66.7%）。T2+脂肪抑制肿物信号增高，高信号区内可见结节样低信号区（88.9%）。T1+脂肪抑制图像肿块不均匀增强信号，呈现高信号与稍高信号混杂征象（100%）。右侧大腿股中间肌与半膜肌滑膜肉瘤见图1。
3 讨论
软组织滑膜肉瘤是临床少见的恶性肿瘤，中青年为高发人群，男女发病率多无显著差异，四肢临近关节部位为软组织滑膜肉瘤的好发部位，尤其下肢大关节附近，为主要的发病部位，滑膜肉瘤来源于间叶组织，多无明确的分化来源，不仅发生在滑膜组织及其临近部位，在无滑膜组织生长的部位，也可发生滑膜肉瘤。滑膜肉瘤组织多呈现双向分化，滑膜组织内的结构成分较为复杂，其组织内可包括肉瘤组织、上皮组织等多种组织成分，肿瘤多呈现结节样生长，多无明显的包膜，部分生长较为缓慢的肿瘤，周围组织可被压迫成为假包膜。滑膜肉瘤内组织分化程度不一，肿瘤生长过程中可伴有肿瘤内部的出血、坏死及钙化，或者出现纤维间隔。滑膜肉瘤有侵袭性，转移率高，早期既可发生远处转移及临近部位骨质的破坏，甚至部分患者以转移灶为首发症状。手术切除是治疗软组织滑膜肉瘤的主要方法，但是切除后肿瘤复发率高，临床预后较差。
软组织滑膜肉瘤组织来源多样，因而在CT等影像学检查上影像表现较为多样，多缺乏特异性的影像学特征，影像学定性诊断较为困难，既往的研究结果显示，在CT扫描上滑膜肉瘤多为密度不均匀的结节状肿物，虽然增强扫描能够提示肿物的血供特点及丰富的血管征象，但是由于其内部组织成分的复杂，对于肿瘤的定性诊断存在一定的困难。MRI具有独特的成像原理，其信号的强弱与组织中H+的定向排列有关，因此对肌腱、肌肉、韧带、滑膜等软组织具有较高的分辨率，尤其对临近关节的软组织肿瘤，在判断其对关节及滑膜等结构的影响上具有一定的优势。本组9例患者均行MRI扫描，对患者MRI资料进行分析发现，9例患者共计11处病灶，其中2例为2处病灶，提示软组织滑膜肉瘤可能多中心生长。病灶大体形态为结节状或多结节状，部分结节在生长过程中可能发生融合现象，在融合结节中间可伴有或不伴有纤维间隔，提示肿瘤多浸润生长，具有较高的侵袭性。肿瘤内有纤维分隔及坏死，并伴有钙化征象，提示肿瘤组织的分化程度不一或多向性。肿瘤边界清晰或不清晰，部分肿瘤与周围组织缺乏明显的界限，浸润周围的骨质或软组织，并伴有临近骨质的破坏。本组9例患者肿瘤病灶均位于肌组织间隙或关节肌腱附着点附近，其中1例病灶跨越关节，与关节囊及肌腱等关节周围组织缺乏明显的界限，提示其对关节功能存在明显的影响。在对MRI扫描信号分析发现，T2WI肿物与肌肉组织比较为稍高信号，稍高信号区内可伴点片状高信号区及低信号区，提示肿瘤内部存在出血及钙化现象。T2WI扫描肿物内可见低信号分隔带，将肿瘤分隔成分叶状，其可能为肿瘤内部纤维组织生长出现的纤维分隔。在部分肿瘤组织，T2WI呈现高、稍高、低信号混杂征象，既“三重信号征”。是软组织滑膜肉瘤颇具特征性的MRI表现，三重信号征的出现与肿瘤组织内的组织多样性有关，其中低信号区可能来自类肌肉组织、纤维组织等，稍高信号区可能与肿瘤组织内的脂肪组织等有关，而高信号区与肿瘤内部的出血、坏死及液化等病理改变有关。T2+脂肪抑制肿物信号增高，高信号区内可见结节样低信号区。提示肿瘤内部的出血及钙化等病理征象共存，部分肿瘤组织表现为铺路石样改变。T1+脂肪抑制图像肿块不均匀增强信号，呈现高信号与稍高信号混杂征象。也提示肿瘤内组织成分的多样。
分析结果显示，在MRI扫面上，部分软组织滑膜肉瘤具有典型的影像学征象，如T2WI上的高、稍高、低信号混合的三重信号征，T1+脂肪抑制图像上的不均匀团块信号征的铺路石样改变，结合T2WI上的团块样肿瘤形态及内部低信号分隔等信号改变，能够为软组织滑膜肉瘤的影像学定性诊断提供有价值的线索。但是在影像学诊断时，仍需与其它软组织肿瘤进行鉴别，如恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤等，恶性纤维组织瘤因内部含有较多纤维组织多表现为T1WI 及 T2WI低信号，增强后呈现渐进性相 对较为均匀的强化信号。而滑膜肉瘤因内部肌样组织较多，T1WI多表现为接近肌肉组织的信号强度，可加以鉴别。研究结果提示，MRI扫描对软组织滑膜肉瘤具有较高的诊断价值，尤其在对肿瘤与周围组织的关系上，具有较好的分辨效果，能够为滑膜肉瘤的临床诊断及治疗方案的选择提供有价值的线索。
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软组织肿瘤范文第4篇
value of mri in the diagnosis of sacrum tumors
he dong ，wang li，lu jian ping，et al
department of radiology，chang hai hospital，the second military medical univertary，shang hai 200433
[abstract] objective to study the value of mri in the diagnosis of sacrum tumors.methods mri appearances of 56 cases of sacrum tumors were retrospectively analysed,including chordoma(n-7), giant cell tumor(n-2), neurogenic tumor(n-6)，metastasis(n-25), chondrosarcoma(n-1), synovio-
sarcoma(n-1), lymphomyeloma(n-1), teratoma(n-1),haemangioma (n-2), leucocythemia(n-3),lymphoma
(n-5) and myeloma(n-2).all cases were studied with x-ray plain films and mri,partly of them with ct and ect. results characteristic mri signs in all kinds of sacrum tumors: different ranges and location，mri signal intensity， sacrum destruction, sacral canal and sacral foramen defor-
mation, soft tissue mass, calcification and remaining bone crista, bone marrow infiltration．
conclusion mri is effective in the imaging diagnosis and has important guide significance in the treatment of sacrum tumors,with new methods of mri.
[key words] sacrum；tumor；magnetic resonance imaging；diagnotic imaging
骶骨位于脊柱末端，位置深在，其肿瘤种类繁多、影像表现复杂，加上与周围盆腔结构关系密切，临床症状常无特异性，在日常工作中诊断难度较大。mri有极高的软组织分辨率，并能多断面任意成像，相比x线、ct能清晰显示骶骨破坏、骶丛神经、骶管结构及周围软组织情况，在肿瘤术前诊断及指导治疗方面均发挥巨大优势。笔者搜集我院自2004年12月致2006年7月期间经手术、活检病理或随访证实、资料完整的骶骨肿瘤56例，分析报告如下。
材料与方法
1.临床资料
本组共收集56例，男41例，女15例。年龄14-75岁，平均46岁。其中脊索瘤7例，骨巨细胞瘤2例，神经源性肿瘤6例，转移瘤25例，软骨肉瘤1例，滑膜肉瘤1例，小圆细胞瘤1例，畸胎瘤1例，血管瘤2例，白血病3例，淋巴瘤5例，骨髓瘤2例。除体检时发现5例外，患者就诊时大多有长短、轻重不一的骶尾部疼痛病史，部分向臀部及下肢放射，可合并有臀部、下肢和会麻木，括约肌功能改变。腹部可探及肿块4例，肛检发现骶前包块11例。
2.成像方法
患者均摄骶骨x线平片（正、侧位）及mri平扫加增强检查，部分行ct和ect扫描。mri采用siemens impact 1.0t及symphony和avanto 1.5t超导磁共振成像仪完成，腹部线圈体表线圈或脊柱相控阵线圈。每一例均行tse序列t1和t2wi矢状及横断扫描,部分加做冠状位扫描及梯度回波序列和脂肪抑制序列。t1wi tr500-800ms，te10-15ms；t2wi tr3000-4000ms，te110-120ms。层厚5-10mm，层间距0-3mm，矩阵256x256，fov200-400mm。均行mri（gd-dtpa0.1mmol/kg）增强扫描。
结 果
1.脊索瘤（7例） x线骶骨中心膨胀性或溶骨性破坏，以骶椎下部多见（5例）。肿瘤大小不一，部分边缘不规则钙化，瘤内有较多残存骨嵴和(或)钙化，侧位像骶椎前方有破坏。mri显示骶尾部肿块呈分叶状，与周围分界不清，向前推移直肠、子宫、膀胱等盆腔器官。t1wi为低信号，t2wi为高信号，stir显示病灶高信号更为清楚，未见坏死囊变，增强后均匀强化。4例侵犯髓腔。（如图1）
2.骨巨细胞瘤（2例） x线骶骨上部偏心性膨胀性破坏，骨皮质变薄，1例如“肥皂泡”样，边界清楚无硬化，内有残存骨嵴呈分隔状。mri显示病灶均以s1-2为中心，向前形成巨大软组织包块，t1wi为等低信号，t2wi为高信号，边缘呈线样低信号环圈。（如图2）
3.神经源性肿瘤（6例） 2例神经纤维瘤，4例神经鞘瘤。x线骶骨上部嚢样透亮区，呈膨胀性生长，边缘锐利，轻度硬化。5例见单侧骶孔扩大，侵及骶管内。周围软组织巨大以骶前为主，未见钙化。mrit1wi为低信号，t2wi为略高或高信号，骶孔扩大、变形甚至破坏。（如图3）
4.转移瘤（25例） 所占比例最大约为45％，其中肺癌12例，乳癌1例，肝癌3例，前列腺癌3例，肾癌1例，结肠癌1例，子宫内膜癌1例，原发灶不明3例。x线因原发病灶、破坏程度不同，而表现不一，伴有胸腰椎及髂骨多发破坏。溶骨性转移23例占绝大多数，骶骨呈嚢样骨质缺损区或虫蚀样破坏，边界不清，融合呈片，没有骨膨胀及骨膜反应，软组织肿块较少；mri上t1wi为低信号，t2wi为高信号，增强后呈明显不均匀强化，结肠癌1例呈多个环状强化。2例成骨性破坏均为前列腺癌转移，x线呈斑片状致密影；mrit1、t2wi均为低信号。
5.软骨肉瘤（1例） 骶骨破坏程度轻，轻度膨胀，突出致骶骨轮廓外，边界模糊，形成骶前巨大软组织肿块，内有点状、环状钙化，骶孔未见扩大。mri软组织信号不均，t1wi为等信号为主，t2wi为等高混杂信号，钙化为低信号。增强后肿瘤实质部分环形、不规则形强化。（如图4）
6.滑膜肉瘤（1例） x线骶骨破坏不显著，周围软组织内密度增高，边界不清，内有斑点样钙化。mri臀部形成巨大软组织肿块，t1wi为等信号，t2wi为等高混杂信号，肿块呈不均匀强化。直肠向右前移位，臀部肌肉间隙不清。
7.小圆细胞瘤（1例） 骶2-3呈溶骨性破坏，周围见板层状骨膜反应，无钙化。mri骶骨形态尚好，软组织肿块不明显，表现为骶2-3t1wi低、t2wi高信号，增强后呈斑片状强化。
8.畸胎瘤（1例） x线平片盆腔巨大软组织肿块，内有点样钙化，骶骨破坏不明显。静脉肾盂造影见膀胱受压移位。mri直肠和骶骨之间嚢实性肿块，壁光整。t1wi等低信号、t2wi等高信号，内有多发钙化影，直肠、膀胱受推移。
9.血管瘤（2例） 2例均无阳性体征，在体检或因腰突症而发现。x线表现骶骨骨质密度略减低，mri显示骶骨上小类圆形t1wi低，t2wi为等信号影，增强后有明显强化。
10.其他（10例） 白血病、淋巴瘤等血液系统疾病中轴骨呈广泛骨质稀疏，甚至嚢样骨质破坏。mri脊柱呈t1wi弥漫低信号，信号强度低于椎间盘；t2wi为弥漫高信号，stir上呈明显高信号。1例弥漫性b细胞淋巴瘤在骶尾骨前形成软组织肿块（如图5）。骨髓瘤骶骨呈膨胀性骨质破坏，边缘清楚，形成向前方生长的软组织肿块。mri为t1wi等低信号、t2wi略高信号，增强后不均匀强化。
讨 论
1.骶骨肿瘤一般特点
1.1骶骨发生与解剖 骶椎位于中轴骨末端，属于软骨内化骨，在发育过程中，骶骨椎体及附件成分骨化中心一般于5～6个月出现，3～6岁闭合。因此在骶骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃，成为骨源性肿瘤的好发部位[1]。根据解剖特点将其分为骶骨、骶孔、骶管和骶旁软组织，骶管内有马尾及终丝，骶孔内有骶神经前后支通过，骶骨两侧有耳状面与髋骨相关节，下缘和尾骨形成关节，骶前有直肠、膀胱、子宫等盆腔脏器。
1.2发病率 骶骨肿瘤发病率不高，据文献报道，发生于骶骨的良性骨肿瘤占全身良性骨肿瘤的1.10％；发生于骶骨的恶性骨肿瘤占全身恶性骨肿瘤的3.92％，其中脊索瘤占50％[2]。骶骨作为脊柱的一部分，发育过程中包绕脊索，因此是脊索瘤及神经源性肿瘤的好发部位，分别为原发性肿瘤的第一及第三位[3]。骶骨还是长骨以外巨细胞瘤的好发部位，也是骶骨原发肿瘤的常见病变，占骶骨肿瘤的第二位。其他骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、动脉瘤样骨囊肿、血管瘤等偶有发生。继发性肿瘤中以转移瘤最为多见，白血病、淋巴瘤等血液系统疾病在骶骨可有继发改变，骶骨还可有起自淋巴结外的原发淋巴瘤。
1.3肿瘤起源 起自骶骨的肿瘤：脊索瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨肉瘤、软骨肉瘤、骨母细胞瘤及转移性肿瘤等；起自骶管的肿瘤：神经源性肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤、节神经母细胞瘤）；起自骶骨骨髓的肿瘤：白血病、淋巴瘤、骨髓瘤；起自骶骨邻近结构的有滑膜肉瘤、畸胎瘤、韧带样纤维瘤、纤维脂肪血管瘤等。
1.4临床表现 根据肿瘤发现早晚，生长部位、大小、生长方式，邻近脏器、血管及神经受压、受累程度，是否合并感染而不同。早期症状可不明显，逐渐表现为慢性骶尾部或腰腿痛、臀部放射痛，会阴与下肢感觉障碍，大小便习惯、性状改变等。67%-96%病人可通过指诊触及骶前肿瘤[4]，可初步判断肿瘤部位、质地、活动度、与盆腔脏器的关系。
1.5发病年龄 转移瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤常发生在中老年；脊索瘤多见于45岁以上，偶见于儿童[5]；骨巨细胞瘤、神经源性肿瘤多介于20-40岁年龄组；软骨母细胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤好发于20岁左右青年；畸胎瘤发病年龄较小。
2.mri对骶骨肿瘤的诊断价值
2.1骶骨肿瘤的mri表现
2.1.1骶骨受累部位及破坏特点 脊索瘤多位于s3-5节段，呈中心溶骨性破坏，边界不清，t1wi低信号、t2wi呈高信号，stir呈明显高信号，如有不规则钙化和残存骨嵴信号可不均匀，增强后呈均匀强化。巨细胞瘤好发于骶骨上部s1-3水平，呈偏心多房膨胀或溶骨性骨质破坏，常跨越骶髂关节或椎间盘生长，t1wi等低信号，合并出血可为高信号，t2wi高低不均混杂信号，增强后可轻至明显强化。病灶周围是低信号的硬化环，病灶穿破骨皮质时t2wi上表现为高信号的瘤组织，破坏区内无钙化。mri对部分巨细胞瘤特别是合并动脉瘤样骨囊肿的骨巨细胞瘤，可出现特征性的液-液平面，t1wi液体上层相对于下层可呈低、中或高信号，t2wi通常均呈高信号[6]。神经源性更多见于骶骨上部，肿瘤无钙化，可有不同程度液化、坏死、囊变。t1wi低信号、t2wi均匀中等偏高信号，增强扫描肿瘤实质部分明显强化。转移瘤骨破坏形态不规则，与周围分界不清，伴有多发连续或跳跃性椎体、髂骨及周围肌肉浸润、破坏，无钙化。滑膜肉瘤以s3-5水平骶旁好发，表现为浸润性骶骨破坏，有时有相邻髂后上、下嵴破坏，这与其他原发肿瘤不一样[7]。肿瘤信号强度常不均匀，可有囊变、钙化、出血，增强后呈不均匀强化。骨母细胞瘤多发生在脊柱附件，可有低信号的细小钙化。血液系统疾病及骨髓瘤常多发。血管瘤为类圆形的t1wi低信号、t2wi高信号，增强后明显强化。
2.1.2骶管、骶孔 神经源性肿瘤的骨破坏常围绕神经孔，使单侧或双侧骶管或骶孔扩大、变形，恶性者可有破坏，为其特征性表现。脊索瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤和转移瘤可不同程度累及骶管和骶孔。淋巴瘤病灶范围较局限，一般不累及耳状面及骶管。
2.1.3骨髓信号 mri对骨髓信号改变敏感，当白血病或淋巴瘤浸润时，红骨髓失去造血功能，黄骨髓在向红骨髓逆转换时可有明显信号变化。t1wi呈均匀弥漫低信号，矢状位t2wi及脂肪抑制t2wi成像尤为清楚，呈偏高或明显高信号。
2.1.4 骶旁软组织 脊索瘤、巨细胞瘤、神经源性肿瘤均可有较大软组织肿块。骨肉瘤软组织中可有瘤骨及瘤软骨形成，并有斑片状钙化或骨化。转移瘤软组织肿块无或较小。软骨肉瘤因瘤内出现大片斑点样或无定形钙化，而使其信号高低不均。滑膜肉瘤软组织分叶明显。继发性淋巴瘤软组织肿块常不明显，原发性骨髓淋巴瘤（多为nhl）可在骶前或硬膜外形成软组织肿块[8]。
2.1.5 与盆腔结构关系 巨细胞瘤和神经鞘瘤相邻结构仅表现为推移。脊索瘤、滑膜肉瘤除推移邻近的盆腔内结构外，肿瘤常侵犯周围盆腔脏器及后方的肌群。
2.2与骶前间隙肿瘤鉴别 畸胎瘤为较常见的原发性骶前间隙肿瘤，多为良性，邻近椎体可无破坏，瘤内除有纤维、肌肉等软组织外，还可有脂肪、囊变或钙化区，故信号多样，常不均匀。肿块较大时骶骨可受侵犯。其他有上皮样囊肿，间叶组织肿瘤，韧带样纤维瘤、淋巴管瘤及子宫附件肿瘤等。
2.3判断肿瘤良恶性 良性肿瘤症状轻、生长缓慢，mri上骨破坏区呈膨胀性或压迫性改变，边界清楚，骨皮质仍存在，软组织肿块与周围脏器分界清。恶性肿瘤病程短、生长快，骨质破坏范围广，软组织肿块界线常不清。
2.4手术术式及放疗方案确定 骶骨肿瘤因位置较深，发病时间缓慢，早期症状常不典型，就诊时一般较大，加之周围结构较复杂，使得该部位肿瘤治疗非常困难。mri的横断、矢状、冠状多层面扫描，能了解肿瘤性质、大小、侵犯范围、与周围结构关系，可为确定手术方法、评价愈后提供详尽信息，常用术式有经腹路、经腹会阴联合入路、经骶尾部入路，经阴道入路等[9-10]。mri在脊索瘤、淋巴瘤行放疗术前定位方面也起到重要作用。
2.5肿瘤术后复发与转移 复发是骶尾部肿瘤的一个重要特征，脊索瘤、巨细胞瘤、神经源性肿瘤等均可于术后一段时间内在术区再次复发。定期磁共振检查可通过比较肿块大小，有无新的浸润、破坏，注入增影剂后有无明显强化来判断肿瘤是否复发，并显示有无局部及全身淋巴结肿大。mri在血液病治疗前后骨髓信号迥然不同，白血病化疗后、淋巴瘤放疗后骨髓信号可逐渐恢复正常，或出现化、放疗后水肿、纤维化等改变。故mri在骶骨肿瘤手术效果评价及疗效随访中发挥了重要作用。
3.磁共振新技术的应用 磁共振弥散加权成像(diffusion weitghed imaging)是一种在分子水平无创性检查组织结构及其功能的磁共振影像学方法，目前主要用于鉴别脊柱的良性骨折和恶性骨折，判断肿瘤的坏死区，鉴别肿瘤术后软组织改变和复发等,表现为水肿和液化坏死区弥散增强，而肿瘤组织弥散受限[11-12]。dwi还是一种无创性监测白血病、淋巴瘤等血液系统疾病疗效的重要方法[13]。磁共振灌注成像（mr perfusion imaging）可以通过观察组织中造影剂早期分布特点，分析组织微循环状况，定量研究组织血管化程度来判断肿瘤的良恶性及疗效随访[14]。磁共振波谱（mrs）是目前对人体惟一无创伤的研究活体组织代谢和生化信息的方法， 31p mr波谱已极大的提高了良恶性骨肿瘤和软组织诊断的特异性[15]。
4.mri与x线、ct对骶骨肿瘤诊断的比较 x线平片是骶骨病变的常规检查方法，在影像学日益发展的今天仍具有不可替代的作用。x线空间分辨率高，可显示骶骨肿瘤骨质破坏全貌。但因粪便、肠气重叠及其本身结构复杂，骶骨病变常显示不清，加上骶骨肿瘤临床症状的非特异性而容易被平片漏诊[16]。ct断层扫描及其高分辨率的优势不仅可避免上述弊端，直观地显示骶骨骨质、骶管、骶孔、骶髂关节，而且经过图像三维结构重建，从不同角度显示骶骨破坏方式，骨皮质完整性，有无硬化边及骨膜反应；有无周围软组织肿块及骨嵴残余或钙化等。mri的多方位扫描可清晰显示骶部除钙化、骨化以外的所有结构，对于结构复杂的骶骨部位有更重要的意义[17-18]。在骶骨肿瘤的定性诊断中，软组织肿块存在及形态往往决定了肿瘤良恶性，mri对软组织的分辨率高，不同序列可检测软组织肿块中是否含脂肪、出血和液化坏死等成分，对于了解肿瘤起源，毗邻关系，及显示肿瘤的浸润范围较ct更为敏感。mri显示骶管、骶孔形态、骶丛神经走行清晰，对骨髓信号改变敏感性高于ct，在骶骨疾病早期诊断方面意义重大，能及时指导外科医生确定手术途径，放、化疗方案。
总之mri与x线、ct之间是取长补短、互有补充，如结合磁共振新技术使用可为肿瘤定位、定性诊断及治疗提供详尽信息。
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软组织肿瘤范文第5篇
[关键词] 原始神经外胚层肿瘤；外周；放射摄影术；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
[中图分类号] R730.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0046-02
Imaging manifestations of peripheral primitive neuroectodermal tumor
JIAO Zhiming ZHOU Xulin ZHANG Weiqing
Department of Radiology， Laizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Laizhou 261400， China
[Abstract] Objective To investigate the imaging manifestations of peripheral primitive neuroectodermal tumor （pPNET） in order to further understand the disease. Methods X-ray plain films， CT and MRI manifestations of 4 patients confirmed with pPNET by pathology were analyzed retrospectively， of which all 4 patients received X-ray plain film examination， 3 patients received CT examination and 2 patients received MRI examination. Results Two cases were in the soft tissue of chest wall， 1 case was in the ilium and 1 case was in the femur. Regarding to the 2 cases of pPNET in the soft tissue， X-ray and CT manifested as equal or slightly low density soft tissue lump with unclear boundaries and adjacent bone substance destruction； MRI manifested as lump with unclear boundary in soft tissue， uneven signal， which was mainly equal or slightly long T1 and equal or slightly long T2 signal， obviously uneven enhancement， and adjacent bone substance destruction. Regarding to the 2 cases of pPNET in bone， X-ray and CT manifested as osteolytic bone destruction， accompanied by peripheral major soft tissue lump； MRI manifested as equal or low signal at T1WI and equal or high signal at T2WI and uneven enhancement. Conclusion pPNET has certain imaging features and X-ray plain film， CT and MRI examination is conducive to understanding the nature and range of lesion. CT and MRI can well display the internal structure， adjacent tissue and organ invasion and distant metastasis of tumor， which is of important clinical application value.
[Key words] Primitive neuroectodermal tumor； Periphery； Radiography； Tomography； X-ray computer； Magnetic resonance imaging
原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一种起源于原始神经外胚层的小圆细胞恶性肿瘤，根据发病部位分为发生在中枢神经系统的中央型（cPNET）和外周神经系统的外周型（pPNET）两类。其中中央型占多数，pPNET罕见，约占软组织肉瘤的1%[1]。pPNET可发生于各个年龄段，但以儿童和青少年多见，全身各处均可发生，但以骨和软组织多见，尤以脊柱旁、胸壁和下肢近段多发。本文分析4例pPNET的影像学表现，并结合文献讨论，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年2月～2013年9月经手术病理证实的4例pPNET患者资料，其中男3例，女1例，年龄1.5～36岁，中位年龄17.6岁。发病部位分别为胸壁软组织2例、髂骨1例、股骨1例。主要症状为局部疼痛及进行性增大的肿块，1例位于胸壁者有胸闷、气短症状。
1.2 影像学检查方法
4例均行X线平片检查；3例行CT检查，其中CT增强2例，采用PHILIPS Brilliance 16排螺旋CT机，扫描层厚为5 mm，层间隔5 mm，电流250 mAs，电压120 kV，对比剂为欧乃派克，剂量为80 mL；2例行MRI检查，采用1.5 Tesla GE Signa Excite型核磁共振机，采用体表线圈，常规横断面、冠状面及矢状面成像，层厚5 mm，层间距1 mm，增强对比剂Gd-DTPA 10 mL。
2 结果
2.1 X线表现
2例位于胸壁者，表现为软组织肿块突入肺野，与肺组织分界清楚，但与胸壁软组织界限不清，伴局部肋骨溶骨性骨质破坏（封三图1）；1例位于左侧髂骨者，表现为髂骨溶骨性骨质破坏伴周围巨大软组织肿块，边界不清；1例发生于左股骨近端偏内侧，表现为溶骨性破坏伴软组织肿块。
2.2 CT表现
3例行CT检查者其表现与X线相似，但显示更清楚，其内密度不均，增强后不均匀强化（封三图2～4），CT值升高约15～25 HU。延时扫描造影剂由周围向中心充填强化。1例发生于髂骨者见轻度膨胀性溶骨性骨质破坏并软组织肿块（封三图5～8），CTA可见分支血管进入肿块内（封三图9、10）。
2.3 MRI表现
1例发生于胸壁软组织者表现为边界不清的较大肿块，其内信号不均匀，以等或稍长T1、等或稍长T2信号为主，不均匀强化，邻近骨质破坏。1例发生于左髂骨者表现为片状长T1长T2信号影，信号不均匀，周围巨大软组织肿块，呈长T1长T2信号，不均匀强化（封三图11～16）。
3 讨论
原始神经外胚层肿瘤（PNET）是一种起源于神经外胚层，由原始未分化的小圆形细胞组成的恶性肿瘤，于1973年由Hart和Earle最先提出并命名，1993年世界卫生组织正式将其确定为PNET[2，3]。pPNET是指发生于颅外骨骼系统及软组织的有相似细胞形态学和细胞基因学特点的一组肿瘤[4]，源于外周神经系统，具有高度的侵袭性。pPNET的发生与[t（11，22）（q24，q12）]染色体易位有关，同一pPNET内可出现处于不同发育阶段的神经上皮组织[5]。本病可发生于各个年龄段，但以儿童和青少年多见。通常因局部疼痛和增长迅速的肿块及肿瘤压迫症状就诊，肿瘤恶性程度高，病程短，预后差，极易复发，早期就可出现骨骼、肺及脑转移。本病在影像学上缺乏特征性表现，组织学上与其他小圆形肿瘤如尤文氏肉瘤不能区别，鉴别诊断主要依靠免疫组化及电镜显示的不同神经分化特征。
在免疫组织化学方面，pPNET至少表达2种以上神经分化标记物，而尤文氏肉瘤基本不表达[6]。在光学显微镜下，可见大量形态单一的原始小圆细胞，瘤细胞小且密集，排列成实性片状或巢状，核浓染，核质比高，有些肿瘤中可见小灶状坏死和片状坏死，肿瘤细胞可形成典型的Homer-Wright菊形团和其他类型菊形团。而确诊pPNET的病理学依据即为Homer-Wright菊形团结构的形成及2项以上的神经标记物阳性[7]。
影像学表现：发生于软组织的pPNET表现为较大软组织肿块，呈浸润性生长，易侵犯周围组织，与周围组织结构分界不清。除肿物较小外，肿物一般密度不均匀。CT上肿物多呈混杂密度，内可见囊变、坏死改变，也可由于出血而有高密度区；病灶内通常无钙化，即使有也常为细小的、针尖样钙化，本组4例均未见钙化。增强后肿物不均匀强化，囊变、坏死显示更加明显。MRI上肿物在T1WI多呈稍低或等信号，在T2WI多呈不均匀高或稍高信号，增强检查时表现为肿瘤组织不同程度的强化。
发生于胸壁的PNET又称Askin瘤，由Askin于1979年首先报道并命名。常常侵犯胸壁并造成骨质破坏，当肿瘤进行性生长时，常侵犯相邻胸膜和肺组织，出现咳嗽及胸闷、胸腔积液。其CT表现为单侧、单发的胸壁软组织肿块，合并胸腔积液，多伴邻近肋骨骨质破坏；MRI上T1WI表现为接近肌肉组织的等或稍高信号，T2WI表现为不均匀高信号[8]。本组2例Askin瘤均表现为单侧胸壁较大的软组织肿块伴邻近肋骨骨质破坏，其影像表现与文献报道相吻合。
发生于骨的pPNET，起始于髓腔，多表现为边界不清的溶骨性骨质破坏及软组织肿块。骨质破坏常较显著，一般无骨膜反应，亦通常无钙化或肿瘤骨形成，这可能是因为肿瘤本身呈高度侵袭性，没有足够的时间形成钙化或骨化。骨pPNET形成的软组织肿块往往较大，并与周围组织分界不清，内常可见囊变、坏死区，增强后呈不均匀强化。本组1例长骨溶骨性骨质破坏伴周围软组织肿块，未见明确骨膜反应、肿瘤骨及钙化，增强后强化不均匀，与文献报道一致[9，10]。
pPNET的强化方式较具特征性[11]，虽为富血供肿瘤，但表现为早期轻至中度强化，并有延时强化的倾向。本组病例几乎均表现为此类强化方式，这可能与肿瘤内部存在较多的纤维间隔，造影剂在纤维间隔间渗透较慢有关。
外周型PNET影像表现缺乏特征性，确诊主要依靠病理学，但如果青少年患者影像学表现为骨质破坏和/或较大的、无钙化之不均匀软组织肿块时，要考虑到本病的可能。X线平片简便易行，对于发生于骨和胸壁的pPNET能提供病变部位的整体信息，但因其密度分辨率的不足，对肿瘤内部细微结构的显示、肿瘤侵犯的范围以及与邻近组织结构的关系等方面均不及CT和MRI。影像学检查的主要目的在于明确病变内部结构、侵犯范围与周围组织器官的关系及其转移情况，对临床确定治疗方案及评估治疗效果具有重要价值。
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软组织肿瘤范文第6篇
摘要：骨肉瘤是相对较少见的肿瘤, 大约只占人类全部恶性肿瘤的0.07%， 每100万人群中仅有患者1.8～2.7人。然而骨肉瘤又是骨科领域中最重要、最具代表性的肿瘤。因为骨肉瘤常发生在十几岁的青少年, 且一般认为预后较差。故骨肉瘤给患者本身、患者家庭以至社会都带来了问题, 对临床诊断提出了挑战。
关键词：骨科 肉瘤 临床 进展
在过去的35年中，骨肉瘤的临床诊断有了长足的进展。这种进展的最重要的的后果是使骨肉瘤患者的五年生存率由过去的20%左右提高到今天的接近80%。因此，我们有必要回顾一下近年来骨肉瘤诊断中的重大进展，提出20世纪的骨肉瘤诊疗模式。
一、骨肉瘤的X线平片诊断
对大多数病人,X线平片基本可以作出诊断,其基本X线征象如下:(1) 瘤骨:瘤骨是X?线诊断骨肉瘤最重要的本质性依据,有3种主要形态: ①象牙质样瘤骨,密度最高,边界较清楚,多见于髓腔内或肿瘤的中心,为分化较成熟的瘤骨;②棉絮状瘤骨,密度略低,边界模糊,如棉絮样,是分化较差的瘤骨;③针状瘤骨,自基底向外,垂直于骨皮质生长,可呈针状、放射状、毛刺状、胡须状或曲卷交叉状。其形成是肿瘤向软组织浸润发展时,供应肿瘤的微血管垂直于骨干生长,因而在血管周围所形成的瘤性骨小梁也垂直于骨干,常见于分化较差的瘤骨区和骨外软组织肿块内。(2)局限性溶骨性破坏:早期表现为干骺端松质骨的虫蚀样破坏区,病变可沿哈氏管蔓延形成1～2cm长的纵行透亮区并逐渐融合扩大形成大块骨质缺损,广泛性的溶骨性破坏极易造成病理性骨折。(3)骨膜反应:?肿瘤刺激骨膜增生，可表现为日光放射状、花边状或混合存在，肿瘤侵入周围软组织中可形成软组织肿块，此时肿瘤上下边界附近的残留骨膜反应呈三角形，称为Codman 三角,Codman三角虽是骨肉瘤的常见而重要的征象之一,但亦可见于其他肿瘤(如骨纤维肉瘤、尤文氏肉瘤)或病变(如骨髓炎、佝偻病等)?,故并非骨肉瘤的特征性表现。(4)侵犯骨骺和关节:骨肉瘤一般不侵犯关节,在骨骺板未愈合前骨肉瘤为软骨所阻,不侵犯骨骺,但也有作者认为骨骺并不能作为防止肿瘤扩展的屏障,通过核磁共振的检查可以准确的判断肿瘤侵犯骨骺的情况。
二、骨肉瘤的CT诊断
CT的优点是具有横断面成像功能和高密度分辨率,目前已经广泛应用于骨肿瘤的诊断,而且对于估计肿瘤的恶性程度,术前手术范围的确定都有一定的价值。CT检查所显示的征象与X线平片大致相同:
肿瘤骨:形态多样,可呈点状、斑片状、针状,且同一病人可同时出现不同形态的肿瘤骨;
骨质破坏:可表现为虫蚀状、斑片状缺损,其内为软组织密度影充填,边界不规则,增强扫描有时可见不规则强化;
骨膜反应:常表现为弧线状高密度影,与骨皮质平行并间以狭细的较低密度影,Codman三角在CT表现为越远离肿瘤中心骨膜反应越淡薄,越近肿瘤中心骨膜反应越明显,并在肿瘤中心处突然中断,中断处可见肿瘤组织充填;
软组织肿块:在CT表现为骨破坏区和骨外软组织内中等密度的软组织块影,增强扫描呈不均匀强化。CT的优点在于可能发现部分平片不能发现的征象:①肿瘤的边界:肿瘤边缘可光整或不规则,与髓腔的界限清楚,增强扫描可以见与软组织的清晰界面,在判断髓腔浸润方面,CT优于X线平片,常表现为髓腔内低密度脂肪组织为软组织代替;②肿瘤组织密度结构:坏死表现为软组织肿块内的不规则低密度区,出血表现为肿块内片状高密度影,部分病例可以出现液2液平面;③肿瘤侵犯邻近血管:表现为肿块紧贴或包绕血管,增强扫描血管明显强化,故较平扫易于辨认;④肿瘤侵犯关节:表现为骨性关节面破坏,边缘不规则,关节间隙增宽及软组织肿块充填等征象。此外,CT更易于发现跳跃性病灶,常表现为患骨或邻近关节对侧骨端髓腔内的圆形、类圆形略低密度病灶。CT的缺点在于评价软组织或骨髓受侵情况不如MRI;不能摄肢体纵轴像,所以在全面评估骨肉瘤的范围方面也不如MRI。
三、骨肉瘤的MRI诊断
多数骨肉瘤在T1加权像上呈不均匀低信号或混杂信号,T2加权像上呈不均匀高信号,边缘清楚,外形不规则。肿瘤骨在T1及T2加权像上都表现为低信号,出血则表现为圆形或斑片状短T1及略长T2信号。液化坏死区显示为长T1长T2信号,可形成液-液平面。
软组织肿瘤范文第7篇
【关键词】 软组织；恶性纤维组织细胞瘤；放疗：化疗
由于病理诊断水平的不断提高，软组织恶性纤维组织细胞瘤(MFHST）已成为近年来中老年人软组织肉瘤中的最常见病种。我科总结2002年至2007年间各种资料齐全、随访有结果的9例MFHST，并结合有关文献，对中老年MFHST的诊断与治疗等问题进行分析探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 9例患者中男6例，女3例，年龄48～79岁，平均66岁，病程1个月至2年不等。发生于大腿近端3例，上臂近端2例，臀部2例，前臂1例，小腿1例。8例因无意中发现的无痛性肿物就诊，1例因下肢肿胀、B超发现肿物就诊。肿物大小不等，最小1 cm×1 cm×1 cm，最大10 cm×8 cm×5 cm。生长缓慢，1例病程1年后肿物表面破溃，1例就诊时区域淋巴结已肿大。放射学检查中8例患者X线检查示软组织阴影，骨质无破坏，1例有骨膜反应。4例患者CT检查示肿瘤与周围组织边界不清，其中1例骨皮质部分破坏。5例患者CT检查示肿瘤有假包膜。7例CT平扫肿物密度低于肌肉密度，1例肿物密度与肌肉密度大致相等，1例肿物密度高于肌肉密度，3例见肿瘤内部钙化影。9例患者MRI平扫T1WI均低于肌肉信号强度，T2WI可见肿瘤信号强度增高明显。4例见信号内部出血灶及大小不等的坏死囊变区。
1.2 治疗方法 4例行广泛性切除，其中2例术后辅助化疗，化疗方案为CYVADIC。4例行屏障性切除，其中1例同时行淋巴结清扫，2例术后病理分级较高的病例行辅助放疗(60Co照射，剂量分别为5 GY、60 GY)。1例截肢，术后残端辅助放疗(60Co照射，剂量为50 GY)。
2 结果
4例广泛性切除者术后复发3例，其中包括术后辅助化疗2例，未化疗1例，术后辅助化疗中1例伴局部区域淋巴结转移；复发3例均2次手术再次配合化疗，但效果不佳，1年内2例死亡，另1例再次复发，1年后死亡。另1例广泛性切除者术后未复发或转移。4例屏障性切除者中未放疗2例，其中1例术后3年复发后死亡，另1例及2例放疗者无复发或转移。截肢术后残端辅助放疗患者现无瘤生存。
3 讨论
MFHST是中老年人常见的恶性肿瘤之一，是一种起源于软组织原始间叶细胞的以纤维细胞和组织细胞为基本细胞的恶性肿瘤，具有成分复杂、形态多变的特点，且具有较高的发病率和死亡率。WHO于1994年确定的组织分型为4型，分别为席纹状多型性恶纤阻、黏液型恶纤阻、巨细胞型恶纤阻、炎症型恶纤阻，而界于良性纤维组织细胞瘤与恶性纤维组织细胞瘤之间的组织细胞瘤被命名为交界性纤维组织细胞瘤。MFHST的组织分型很重要，它是指导治疗与预后的重要指标。大多数恶纤阻的组织学恶性程度为Broder分级中的4级，即高度恶性。在外科分级中，席纹状多型性恶纤阻、交界性纤维组织细胞瘤为G1；黏液型恶纤阻、巨细胞型恶纤阻、炎症型恶纤阻为G2。MFHST的区域淋巴结转移率相对较高，血行转移率各学者报道不一，远处转移较少〔1～3〕。MFHST的转移与肿瘤的大小、位置的深浅有关，一般情况下，浅表者肿瘤较小，转移率较低；深部者肿瘤较大，转移率较高。MFHST平均5年生存率为50%，Douglas回顾性研究报道提示单变量分析中5个因素提示预后不良，即高龄、肿瘤深在、肿瘤较大、外科高分级、边缘或囊内切除。多边量分析中有3个因素提示预后不良，即高龄、肿瘤深在、不充分的外科手术。近年来随着对增殖细胞核抗原(PCNA)研究的深入，有报道其检测结果可成为评定MFHST预后的重要指标〔4〕。
MFHST好发于中老年，男性多于女性，多发生于四肢近端及大腿、臀部、上臂、肩周围及后腹膜。临床上常表现为孤立深在的无痛性软组织肿物，少数有局部压迫症状。生长缓慢，病程多在半年左右，近期可突然增大，个别肿瘤发生表面破溃，呈菜花样外观，伴有异昧，区域淋巴结可有肿大。X线检查多表现为软组织阴影，密度稍高，骨组织大致正常，累及骨皮质者可出现骨膜反应，骨质破坏的较少。B超检查灰阶多呈椭圆型，境界较清晰，内部以弱回声为主，伴有多个圆形、或椭圆型的无回声暗区。底面回声不减弱。彩阶多呈内部回声不均匀，以绿色为主，内有散在兰色圆形或椭圆形区，部分兰色区边缘呈黄色线条状光带。CT平扫肿物密度低于肌肉密度者多见，少见等于或稍高于肌肉密度，可见肿瘤内部钙化，MRI平扫T1WI低于肌肉信号强度多见，等信号强度少见，T2WI可见肿瘤信号强度增高明显，内可见信号内部出血灶及大小不等的坏死囊变区，增强CT及MRI均表现为肿瘤呈不均匀强化。DSA检查可表现肿瘤为富血管组织。CT及MRI检查可清楚的显示肿瘤与骨、筋膜间室的关系及与神经血管束间的关系，同时了解肿瘤内坏死、出血的情况，为肿瘤的分期、手术方案的制定提供依据，但缺乏特异性，只起到辅助诊断的作用。病理诊断是MFHST最确切的诊断方法，活组织取材或术后切除物行光镜、电镜及免疫组织化学标记检查，根据特异的病理特点进行诊断。镜下可见发生间变的组织细胞和纤维母细胞，同时伴有多核巨细胞及炎细胞。组织细胞为圆形或卵圆形，胞浆丰富，细胞边界清楚，有吞噬现象，可有吞噬脂质、红细胞、含铁血黄素和颗粒状细胞碎片等。纤维母细胞为梭型，呈席纹状，漩涡或车轮状排列。免疫组化技术是提高病理诊断的主要因素，系列抗原标记物中多数选用AAT、ACT、溶菌酶和CD68反映肿瘤的抗原表型〔5〕。
MFHST的治疗以手术治疗为主，原则应是在最大可能保留肢体、不降低生存率、同时提高生存质量的前提下行肿瘤根治性切除或屏障性切除。一般认为IA间室内病损常行屏障性切除，ⅡB病损常行根治性切除，复发性病损的处理将原分级提高I级处理。另外，手、足部MFHST原则上截肢，区域淋巴结转移者行淋巴结清扫术〔6〕。近年来放射治疗与化学治疗逐渐被重视，但对MFHST的术前放疗与术后放疗的意见不统一，大部分学者认为术后放疗是减少术后复发确实可行的方法，尤其是对发生于躯干、腹膜后和位于深部广泛侵犯的病例以及IB和ⅡB的病例行保守手术者或ⅡB病损切缘不理想者〔7，8〕。放疗剂量一般为50～70 GY，5～6 w。化疗特别是大剂量化疗在恶纤阻的治疗中已广泛应用，多采用联合用药，常用的化疗方案多类似骨肉瘤，如IFO与ADM联合、DDP与ADM联合、CYVADIC等方案，虽然临床应用较多，但国内外单独评价化疗疗效的报道较少，松本等专家还认为上述化疗方案无效〔9〕。从我科治疗的病例上看效果亦不确切，当然可能有病例数较少的缘故。近年来仅Patel报道ADM和DTIC联合化疗在黏液型恶纤阻的治疗中可有效的消灭镜下残留和微小病灶〔10〕。因此，MFHST的化疗效果依赖于更有效药物的出现。另外，生物治疗作为肿瘤治疗的第4种模式，国内外均未见成型的经验性报道。 参考文献
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软组织肿瘤范文第8篇
目的 探讨骨肉瘤的x线、ct和mri诊断价值，提高对原发性骨肉瘤的影像学认识。 方法 回顾53例经病理证实的原发性骨肉瘤的x线、ct或mri检查资料。 结果 53例中经x线检查49例，正确率为89.8%;ct检查10例，正确率为90%;mri检查32例，正确率为96.9%。骨肉瘤基本影像表现为骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和软组织肿块。49例x线表现为成骨型19例，溶骨型13例，混合型17例;x线对骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块、瘤骨和codman三角的检出率分别为61.2%、95.9%、71.4%、73.5%和27.7%;10例ct表现均可见骨质破坏、软组织肿块及瘤骨，ct对骨膜反应、筛孔征和codman三角的检出率为90%、90%和11%;ct对显示细小肿瘤骨和筛孔征最敏感，但对codman三角的显示不如x线平片;32例mri表现为骨髓腔内正常的骨髓高信号被肿瘤信号所取代，t1wi呈低～等信号，t2wi呈混杂信号，7例合并出血，24例中央坏死囊变，32例增强扫描均呈不均匀强化及瘤周可见水肿区。 结论 x线价廉物美，空间分辨力高，是骨肉瘤的首选检查方法，ct、mri作为x线的补充，可以提供更丰富的诊断信息，对患者治疗方式的决策必须经mri检查。x线、ct和mri三者结合，可提高骨肉瘤影像诊断的准确性。
【关键词】 骨肉瘤 放射摄影术 体层摄影术 x线计算机 磁共振成像
analysis of x-ray, ct and mri in the diagnosis of osteosarcoma
liang li-ning, cheng guan-xun, li lei, et al. college of clinical medicine, guangdong pharmaceutical university, guangzhou guangdong 510310,china
[abstract] objective to approach the value of x-ray, ct and mri in the diagnosis of osteosarcoma and to improve the understanding level of primary osteosarcoma. methods imaging of x-ray, ct and/or mri in 53 patients with primary osteosarcoma proved by pathology were reviewed. results 49 patients were examined by radiography and the exact rate was 89.8%; 10 patients were examined with ct scan and the exact rate was 90%; 32 patients were examined with mri scan and the exact rate was 96.6% rate. the fundamental imaging features of osteosarcoma were showed bone destruction, periosteal reaction, neoplastic bone and soft-tissue mass. among 49 cases examined by radiography, osteoblastic pattern sarcoma was found in 19 cases, osteolytic pattern sarcoma was found in 13 cases and mixed pattern sarcoma was found in 17 cases. the detection rates of bone destruction, periosteal reaction, soft-tissue mass, neoplastic bone and codman triangle by radiography were respectively 61.2%, 95.9%, 71.4%, 73.5%and 27.7%. all 10 cases with ct scan were showed bone destruction, soft - tissue mass and neoplastic bone. the detection rates of periosteal reaction, 憇ieve sign挶 and codman triangle with ct scan were respectively 90%, 90% and 11%. the tiny neoplastic bone and“sieve sign”were showed sensitively by ct, but codman triangle was showed by radiography superior to ct.32 cases with mri scan presented the normal marrow was replaced by the tumor, which was showed low to intermediate signal intensity on t1-weighted images and promiscuity signal intensity on t2-weighted images. 7 cases presented hemorrhage and 24 cases presented necrosis. all 32 cases presented uneven significant enhancement with contrast-enhanced mri scan and presented hydropsia around the lesions. conclusion radiography is the first choice for diagnosing osteosarcoma. ct and mri could provide more information than radiography. mri examination should be performed before surgical operation. radiography combined with ct and mri can improve the diagnosing accuracy of osteosarcoma.
[key words] osteosarcoma; radiography; x-ray,computed tomography; magnetic resonance image
骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是最常见的原发恶性骨肿瘤，好发于四肢长骨，尤其以膝关节周围最为常见[1]。骨肉瘤起源于原始成骨性结缔组织，以肿瘤细胞能够直接产生肿瘤性骨样组织和不成熟的骨组织为特征。回顾分析53例原发性骨肉瘤的x线、ct和mri表现，以提高对原发性骨肉瘤的影像学认识。
材料与方法
1.一般资料 53例中男32例，女21例;年龄9-58岁，平均年龄21岁(20岁以下39例)。49例经x线检查，10例经ct检查，32例经mri检查，其中37例做了两种以上检查。53例均经病变部位穿刺或手术病理证实。
结 果
1.临床表现 53例均表现为局部疼痛、肿胀或肿块和活动功能障碍，8例有外伤史，4例合并病理性骨折。17例发生肺转移，4例发生局部淋巴结转移;6例为手术后复发，复发时间4-19个月，平均9.5个月。
2.影像学表现 2.1 病变部位 53例中，股骨30例，胫骨18例，腓骨6例，肱骨1例，肋骨1例，髂骨1例;多灶性骨肉瘤4例(骨肉瘤病)，其中胫腓骨同时发病3例，股骨胫骨同时发病1例;发生于四肢长骨的骨肉瘤位于干骺端45例，其中累及骨骺22例;发生于骨干6例。
2.2 x线表现 49例经x线检查，确诊44例，误诊5例，正确率为89.8%。19例呈成骨型改变，表现为局部骨质密度增高，呈棉花团状，无明显骨质破坏区;13例呈溶骨性改变，表现为大片状溶骨性骨质破坏，边界模糊，内可见云雾状稍高密度影;17例呈混合型改变，表现为局灶性骨质密度不均匀，内可见斑片状骨质密度增高，周围可见不规则骨质破坏区。6例骨皮质增厚，10例骨皮质变薄，边缘毛糙，23例骨皮质呈虫蚀状中断破坏。骨皮质表面可见侵袭性的骨膜反应，25例呈条状或花边状，3例呈层状，8例呈针状，13例可见codman三角;2例未见明显骨膜反应。14例周围软组织肿胀;21例出现软组织肿块，其中6例内可见云絮状瘤骨，5例可见放射状瘤骨;14例软组织未见明显异常(图1)。
2.3ct表现 10例经ct检查，确诊9例，误诊1例，正确率为90%。10例均表现为骨髓腔的脂肪低密度被软组织密度所取代，内可见斑片状瘤骨;其中3例肿块密度不均匀，内可见低密度坏死区。9例骨皮质呈筛孔状破坏(筛孔征)，髓腔内肿瘤通过中断处与皮质外软组织肿块相连，1例骨皮质不规则变薄、毛糙。10例均可见软组织肿块，其中2例呈球形位于皮质一侧，8例呈环形包绕皮质周围;3例软组织肿块内可见云絮状瘤骨。ct多层面重建示骨膜反应，其中6例呈条状花边状，2例呈放射状，1例可见codman三角，1例未见明显骨膜反应。1例行ct增强扫描，肿瘤组织明显强化(图2)。
2.4 mri表现 32例经mri检查，确诊31例，误诊1例，正确率为96.9%。32例均表现为骨髓腔内正常的骨髓高信号被肿瘤组织所取代，t1wi呈稍低信号，7例合并出血，局部呈稍高信号;t2wi呈高低混杂信号;髓腔内和软组织肿块内的瘤骨和骨膜反应t1wi和t2wi都呈低信号。15例骨膜反应呈放射状，17例呈散在不规则斑片状。24例中央发生坏死囊变，t1wi呈低信号，t2wi呈高信号,其中5例囊内可见液平面。32例肿瘤周围骨髓和软组织内均可见水肿区，呈不规则片状，边界模糊，t1w1呈低信号，t2wi呈高信号。12例可见肿瘤血管呈点、条状低信号流空区。32例均行mri增强扫描,肿瘤呈不均匀明显强化(图3)。
讨 论
1.骨肉瘤的x线诊断价值 x线具有高空间分辨率，能直观、全面地显示骨肉瘤的大小、部位、范围、瘤骨、骨膜反应、codman三角和骨质改变。骨肉瘤的x线表现是骨肉瘤病理变化的反映，x线平片作为初筛骨肉瘤的第一步不可动摇。对于青少年无明显诱因的四肢痛，尤其是腿痛应及时行x线检查，以充分发挥x线对骨肉瘤的诊断作用[2,3]。骨肉瘤的x线表现分为成骨型、溶骨型及混合型三种类型，本组病例三型各占38.8%、26.5%、34.7%。骨肉瘤的典型x线表现为骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块和瘤骨，本组x线平片检出率分别为61.2%、95.9%、71.4%、73.5%，与文献报道有所差别(100%，74.3%，74.3%，37%)[2]，可能与病例多少有关。此外，x线尚可发现病理性骨折、转移、骺线和骨骺及关节侵犯，本组病例x线检出率分别为8.2%、32.7%、40.8%。x线对于肿瘤侵犯范围的判断不准确，常小于肿瘤的实际大小，部分甚至差别大于5cm[4]。x线对于骨质破坏及软组织肿块的显示不如ct和mri，而显示肿瘤的整体观、骨膜反应，尤其是codman三角则优于ct和mri[2,3]。
2.骨肉瘤的ct诊断价值
ct具有较高的密度分辨率，对于显示瘤骨及瘤软骨钙化(尤其是砂砾状钙化或骨化)、筛孔征优于x线平片和mri。本组10例患者作ct检查均可见骨质破坏、软组织肿块及瘤骨，筛孔征及骨膜反应的检出率均为90%。由于本组ct检查病例偏少，对于骨肉瘤典型征象的检出不足与x线平片比较，结合文献，ct显示瘤骨和筛孔征最敏感，显示软组织肿块和骨膜反应优于x线平片，但对codman三角这一恶性骨肿瘤最具鉴别意义的征象的检出不如x线平片[2,5]。本组病例中codman三角ct检出率为11%,而x线平片的检出率为27.7%，二者差异显著，与文献报道一致。多排螺旋ct可以进行多平面重建、增强扫描和cta，充分显示肿瘤的范围及与周围血管的关系，能进行ct引导下穿刺活检，从而提供较x线平片更多的诊断信息。对于成骨型和混合型骨肉瘤，肿瘤骨的ct密度与病人生存时间是正相关的，成骨型骨肉瘤的预后好于混合型或溶骨型骨肉瘤。肿瘤骨的有无及其密度的高低反映了骨肉瘤的分化程度及其预后，肿瘤骨的变化也能反映病变的进展或缓解[6]。
3.骨肉瘤的mri诊断价值 mri具有良好的组织分辨率及多方位、多序列和多参数成像的优点，可以准确确定肿瘤的范围、内部结构和对骺板、关节、血管、神经和周围组织的浸润，较早地显示髓内病变及早期骨内转移，为骨肉瘤的临床分期、制定治疗方案及预后判定提供准确的依据[2,7,8]。骨肉瘤的mri信号特征与其病理成分密切相关，瘤骨较多时肿瘤信号较低，由于肿瘤发生出血、坏死及囊变的关系，使骨肉瘤的mri信号多样，缺乏特征性。通常t1wi呈低～等信号，t2wi上表现多样，成骨型骨肉瘤以低-等信号较多，而溶骨型骨肉瘤以等高信号较多，信号混杂不均。肿瘤水肿在t2wi上呈高信号。mri虽可显示骨膜反应和放射性骨针，但信号不显著，对诊断的帮助不大[9]。由于骨肉瘤的mri表现同其他肿瘤相比并无特征性，临床做mri检查的主要目的并不在于定性诊断，而在于肿瘤侵犯范围的判断，帮助临床确定治疗方案及保肢手术的可行性。近年来，骨肉瘤的保肢手术已成为肢体骨肉瘤的主要治疗方法。传统的x线、ct及核素骨扫描均不能良好地显示肿瘤髓内的侵犯范围，而mri对骨肉瘤髓内侵袭范围诊断优势明显，已成为目前判断骨肉瘤浸润范围以及确定合理截骨平面的主要方法[10]。据文献报道，对于肿瘤最大横径，mri和ct所显示的结果与肿瘤的实际大小均无显著差异，而x线平片结果常小于实际大小;对于肿瘤的纵向髓内侵犯范围，仅mri结果与肿瘤实际范围及病理测量结果无显著差异，由于扫描层面的差异、肿瘤周围水肿及治疗反应等因素的影响，mri测量结果常略大于肿瘤实际大小，但均不超过病理范围10mm[4,11]。根据mri表现确定是否保肢手术和截骨范围，可以最有效地切除肿瘤并保留肢体的功能和改善患者的生存质量。mri常规序列可以显示肿瘤的形态、部位，stir序列在显示肿瘤的侵犯范围上常较常规序列更具有优势[12]。mri常规扫描结合扩散加权成像(diffusion weighted imaging,dwi)，应用dwi及adc值测量，结合常规mri图像，可以很好地显示骨肉瘤的侵犯范围及其中生长活跃部分所占的比例，初步判断肿瘤组织成分及恶性程度，指导临床选取活检部位，提高活检成功率及病理诊断正确率[13]。
骨肉瘤的影像表现是骨肉瘤病理变化的反映，x线是骨肉瘤的首选检查方法;ct不但可以发现病灶还可以观察更加细微的肿瘤结构和组织变化;mri可以准确地界定肿瘤范围，并能为临床制定治疗方案及预后判断提供准确的依据。x线、ct、mri三者结合，可以提高骨肉瘤影像诊断的准确性。
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