医保费
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医保费范文第1篇
[关键词] 医保;政策;垫付;预付
[中图分类号] R197.322[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210(2010)05(c)-117-02
在健全医保体系的系统工程中,医院无疑扮演着极为重要的角色,它不仅是整个医疗服务的载体,而且是整个医疗保险运行的载体。因此,如何正确处理好医保制度和医院管理的关系,也就成为了当前医保改革一个值得深入探讨的课题。
2010年2月23日卫生部等五部门召开公立医院改革试点工作电视电话会议,人力资源社会保障部副部长胡晓义就对公立医院改革中涉及的医疗保险制度问题提出了一点意见,即优化医疗费用结算程序,缩短结算时间,预拨一定比例的周转金。
前卫生部副部长曹荣桂在接受《望》杂志采访时也谈到:问题的关键是政府补偿不到位。补偿机制合理了,医院就可以提供低于成本的服务。换句话说,医院补偿机制完善了,医院公益性就有保证了。
目前,以下关于医保制度的瓶颈问题已渐成共识:传统的医保“后付”制度不仅存在环节多、报销周期长等问题,而且造成医院的压力大,因垫付巨额资金而不堪重负。在加大医保新一轮改革力度过程中,如不同时解决这一矛盾,则对整个医保体系的运行形成明显的障碍。
目前已有一些城市和社区在尝试实行医保费用预付制,这一制度如能科学地操作推广起来,既有利于合理使用有限的医保资源,也能缓解医院因垫付医保费用产生的资金紧张。
1 关于医院医保垫付制度的现状分析
1.1 加大医保覆盖面
医保覆盖面加大,医保费用将大幅增长。随着我国政府民生工程的建设,长期以来存在的医疗保险制度不健全等问题正在明显改善。医疗保障覆盖面大幅铺开,2009年底,全国城镇职工和居民参加医疗保险的人数就已超过4亿,参加新农村合作医疗的人数超过8亿,合计超过12亿人。2011年全国参保率计划将达90%以上。
1.2 垫付巨额医保费的后果
医院垫付巨额医保费,大部分医院资不抵债,入不敷出。2008年,浙江省16家省级医院共垫付医保费用达4.7亿元。以温州市三家省级医院(温州医学院附属第一医院、温州医学院附属第二医院、温州医学院附属眼视光医院)为例,2009年共垫付医疗保险费3亿多元,占医疗总收入的17.8%。如果按照到2011年参保率达90%,报销比例在75%～80%(目前报销比例一般在40%～60%)的医保比例来推算,那么仅以现在的就诊规模而言,这3家医院的医保患者所产生的医保费用1年就超过19亿元。如果医保结算按滞后3个月计,3家医院每个季度需垫付约5亿元。再以整个浙江省为例,省级公立医院财政拨款仅占医院总收入的6%～7%,而医院垫付医保费用占医院收入比普遍在8%以上,给医院发展造成新的困难,大多数医院存在资不抵债、入不敷出的情况,医院负债运行的状态也对医疗服务水平的提高极为不利,而且随着医保覆盖面的扩大,等达到100%全民医保的目标及医药改革实行药品“零差价”后导致的医院资金运行空间的大幅削减,医院垫付医保费占收入比还将逐年上升,形成的医院运行压力会越来越大。
1.3 医院与医保部门结算滞后
原有医保结算程序复杂,患者就医时产生的医保费用先实行医院“挂账”,再由医院与医保部门交接、核对、结算,因其庞大的数额和项目,工作量巨大,医院、医保部门都为此投入了大量的人力、物力和财力。在医院垫付费用逐年增加的同时,医院与医保机构进行结算报销的时间却往往要延后3个月以上,甚至更长。这笔“欠账”占用了医院本来就不充裕的周转资金。每年医院都要“挂帐”少则几十万多则上千万,从医院的角度,医院垫付了以后何时由相关部门来“买单”,垫付费用偿还不了怎么办,逐年拖欠下去医院如何发展等问题无疑都是极大的困扰。医疗资源是有限的,如果不解决医疗事业发展的问题,危及到的将是每一个老百姓的切身利益。
1.4 医保基金结存率居高不下
劳动和社会保障部提供的一份资料表明,目前,我国五项社会保险基金收支和结余总规模达到1万多亿元,相当于GDP的10%,而且每年以20%的速度在增加。这表明社保基金有足够的实力为医保费用结算提供资金后盾。
1.5 医保结算改革已开始试点
目前,参保患者就诊费用的实时报销已较为成熟,在结账时刷社会保障卡即可完成报销,给患者省去许多麻烦。而对于医院垫付医保费用产生的问题,卫生部等各相关部门在近期的几次会议上都有所提及,也已意识到对其改革的必要和重要。
2 关于推行医保预付制度的思考
进行医疗费用报销结算方式改革,“实时结算”已成为我国医保改革的一个重要内容和方向。与患者医保费用的实时结算相比,医院垫付的医保费用的结算离“实时结算”或“预付制”仍有一段距离,希望这一改革能在医院与医保部门结算过程中得到尽快的落实和推广。
2.1 加强数据网络联通,改革医保结算方式,实现“实时结算”
建议尽快完善医保费报销结算信息化平台建设,医保费用即时上传后,医保结算部门的信息系统能迅速自动识别报销内容,即时与医院进行结算,省去医院与医保机构之间繁琐的周转过程。“实时监控”到医生每一个具体的医疗行为,了解医生费用控制情况,减少医院人力投入,简化和规范医保管理。
2.2 医保部门“先行垫付”,加快落实“预付制”
目前,医院为医保垫付的资金数额巨大,但财力有限,在完全实现“实时结算”之前,随着国家对医保投入力度的加大,医保部门可按照医院上一年度或上一季度等所垫付的医保费用,“先行垫付”给医院一定比例的医保费作为“周转金”,确保经费及时到位,避免医保机构与医院之间的“滞后欠账”。
就医保费用的预付制度,提出一点具体建议:可根据对各医院的考核结果,分级管理。考核优秀的,根据上年度垫付的医保费用资金预付半年的费用(占垫付金额的50%);考核良好的,预付3个月的费用(上一年度垫付金额的25%);考核合格的,预付1个月的费用(上一年度垫付金额的8%);考核不合格的,则不予预付,并要求整改。
显然改革医保制度问题的重要性和迫切性已为众多人士所认识,希望医院管理部门能在促进公立医院公益性回归方面多出台好政策,完善医疗保障支付制度,群策群力为我们的医药卫生事业和人民的健康权益提供良好的服务环境和保障制度。
[参考文献]
[1]赵曼.中国医疗保险制度改革回顾与展望[J].湖北社会科学,2009(7):60-63.
[2]石光,卢建海,冯燕清.公立医院改革与社会功能关系的探讨[J].中国卫生资源,2003,6(3):99-103.
[3]林丽霜.公立医院产权多元化的思考[J].温州医学院学报,2002,32(3):204-205.
医保费范文第2篇
从今年9月1日起，全市学生、儿童开始享受大病医保政策。据市劳动和社会保障局相关负责人介绍，7月初开展孩子的信息采集工作，8月底将有关数据进行登记、录入，9月5日起，学校和幼托机构前往区县社保中心办理参保手续。
从今年10月1日起，全市老人也开始享受大病医保政策。从9月1日至11月30日，参保人员（或家人）可前往社保所缴纳2008年度的保费。由于老人大病医保年度为自然年，2007年10月1日至2008年12月31日将视同一个保险年度。“也就是说，今年10月1日至12月31日的保费由政府替各位老人缴了，参保老人今年可享受‘免费’医保。”]
缴费报销老人每人每年1400元
根据北京市6月21日下发的《关于实施本市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的具体办法》规定，城镇老年人大病医保缴费标准为每人每年1400元（其中个人缴纳300元，财政补助1100元），报销的起付标准为1300元，超过部分按60%的比例报销，在一个医疗保险年度（缴费次年1月1日至12月31日）内，累计支付的最高限额为7万元；学生及婴幼儿大病医保缴费标准为每人每年100元（其中个人缴费50元，财政补助50元），报销的起付标准为650元，超过部分按70%的比例报销，在一个医保年度（缴费当年9月1日起至次年8月31日）内，累计支付的最高限额为17万元。
执行范围参保人员可到异地就医
“投奔”外地儿女的老人或跟随父母在外地的孩子，还可以办理异地就医手续。他们可选择居住地两家县级以上定点医疗机构和一家本市定点医疗机构就医，孩子的选择范围还包括儿童专科医院，医疗待遇按照本市大病医保支付范围的规定执行，申请异地就医手续或报销费用仍需前往本市的户口所在地社保所办理。
报销项目主要支付住院医疗费用
老人、学生儿童大病医疗保险主要用于支付住院医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药。此外，孩子的大病医保还包括血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用。
缴费方式现金或银行代扣可任选
参保人员可以现金或银行代扣形式缴纳大病医疗保险费。参保人员办理参保缴费手续后，选择3家定点医疗机构，领取《医疗保险手册》。参保人员超过办理参保缴费期限的，不再办理次年或当年的参保缴费手续。
据了解，享受最低生活保障和生活困难补助待遇的老人孩子，以及参照特困人员医疗救助办法享受医疗待遇的退养人员和离退休居委会老积极分子，可凭相关证件免缴个人负担的大病医保费。
参保人员已缴纳次年医疗保险费，在当年（缴费年）死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到参保人员户籍所在地社保所办理退费手续。
就医管理定点医院就近选择3所
医保费范文第3篇
关键词：保险理赔 非医保费用 扣减争议
交通事故保险理赔非医保费用扣减是指保险人主张超出“国家基本医疗保险标准”的医疗项目不属于保险责任范围，应在赔偿的医疗费中予以扣。实践中，此问题是医疗费保险赔偿争议焦点之一。
一、保险人扣除非医保费用的依据及其存在的问题
其一，交强险赔偿扣减依据。《机动车交通事故强制责任保险条款》第十九条规定由保险人根据“国家基本医疗保险标准”核定赔偿金额。另外，该《条款》第九条和第二十一条在规定涉及到保险人垫付抢救费用相关问题时，也规定了保险人有权根据“国家基本医疗保险标准”核定垫付金额。其二，商业三者险扣减依据。《机动车第三者责任保险条款》第二十七条第二款规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”从实践来看，上述扣减非医保费用条款适用有以下问题：
第一，条款规定的“国家基本医疗保险标准”看似明确，但实际上缺乏简单明了的判断标准和条件，不具有可操作性。一方面，主张非医保费用扣减的保险人往往提不出扣减的项目明细、标准和依据，一种方法是将药品分为甲类、乙类、丙类实行不同的扣减比例（比如丙类药扣减100%、乙药扣减10%、甲类药不扣减）；另一种方法是不对药品分类主张在总医疗费用中扣减20%的非医保用药。但被保险人和受害人并不认同这两种做法。此外，法官一般也没有按照“国家基本医疗保险标准”核定医疗费的条件，难以认同扣减主张。第二，商业三者险关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款往往欠缺生效要件，导致保险人的主张缺乏合同依据。该保险条款在性质上属于“限制被保险人权利和免除保险人责任”的格式条款，保险人应当按照《保险法》第十七条的规定履行“明确说明义务”，即“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。据此，保险人应当：一是在签订保险合同时将该条款交付给投保人；二是将该条款的内容向被投保人人进行明确说明。这样，格式保险条款才能对投保人和被保险人发生效力。但在保险实务中，基于承保业务激烈竞争等压力和原因，保险人往往未履行上述义务，或者未能够保留相关已经依法履行义务的证据，发生争议以后难以证明自己已经依法履行特别说明的事实。实践中，有些保险业务员往往简化业务流程，不要求投保人签署能够证明履行特别说明义务的《投保单》等文件，即便有签署但是不认真核对签字的真实性。一旦发生争议，往往因没有履行或者不能证明已经履行保险法对保险人特别说明义务的要求，从而导致保险条款对投保人、被保险人不产生约束力，保险人依据条款主张扣减非医保费用的观点得不到法院的支持。
二、非医保费用扣减保险条款的合理性分析
其一，反对方认为：首先，一般来说伤者作为普通人不具有药品方面的专业知识，无法判断哪些药品属于医保用药范围。从日常生活的经验来看，不管是用药还是检查，伤者基本上只能是遵从医生的安排和建议，要求伤者鉴别或拒绝非医保用药或检查不具有可能性，也不符合常理。其次，单凭保险人的合同约定就要机械地认为凡是不属于医保用药都要予以扣除对伤者来说是很不公平的，用药或费用应该根据伤者的实际情况来判断，如果是治疗所必须的用药或费用，即使是超出医保范围的，保险人也不得主张扣减。其二，支持方则认为：保险人根据法律规定及合同约定，成为了交通事故案件中重要的赔偿义务人，甚至在肇事机动车足额投保的情况下受害人主张的大部分费用最终都是由保险人来赔偿的。实践中，有一种认识倾向认为保险人有大额的保险资金，赔偿能力较强。因此，就部分受害人而言存在多开药、多进行检查等过度医疗的主观驱动因素；部分医院也不能严格“按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准”开展诊疗活动，有过度医疗的逐利冲动。此种情况下，由保险人严格依据“国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，扣除非医保用药及其他非必要的费用，在一定程度上可以减少过度医疗，减少不必要、不合理的医疗费支出。从而，有效控制保险人的经营风险，对促进保险业健康发展，维护国家保险制度的安全是必要的。
综上，非医保费用扣减是综合价值权衡的结果，也有对保险制度健康稳定发展的长远考虑，自有其正当性。
三、减少扣除非医保费用条款争议的建议
其一，保险人在与投保人订立保险合同时，应严格遵守法律规定和保险业务操作规程。其中，保险人应严格按照《保险法》第十七条的规定履行明确说明义务，坚持把保险条款提供给投保人，并对条款进行明确说明，形成书面的确认文件，并妥善收执保存；对投保人而言，要改变那种只要交钱就行的投保习惯，仔细阅读保险条款，对不理解的内容要求保险人特别说明，对双方协商确定的内容以书面特别约定的方式签署确认，以维护自身权益。
医保费范文第4篇
一、2013年全年油田职工生育保险发生概况：
2013年中心医院油田职工生育保险发生情况概况：
合计―人数739；医保总额3326564.27；平均费用4501.44。
从2013年全年生育医保费用实际发生情况来看，生育保险费用主要发生在剖宫产生育产妇中。
二、近三年同期对比
（一）总体数据同期对比：
1、油田生育保险参保产妇人次和医保费用总额逐年上升。
2、2013年人均医保费用较2012年同期有所下降。
3、2013年剖宫产率较2012年同期下降，这一方面是由于二胎政策的执行，越来越多的适龄产妇选择平产；另一方面也反映了医院对剖宫产率的加强控制。
（二）剖宫产生育一般产妇情况近三年对比
1、2013年剖宫产人数较去年降低，说明医院在控制剖宫产率上严抓不懈，并取得了一定的成效
2、平均费用较前两年下降，说明医院在控制剖宫产费用方面取得了一定的成绩。
（三）平产生育一般产妇情况近三年对比
1、平产人数有比较明显的增长，既有产妇选择平产比例增高的原因，也是医院严格控制剖宫产率的结果。
2、平产产妇生育医保费用和人均费用有较明显的增长，其主要原因与物价调整有关。
（四）大额费用据实结算危重产妇近三年情况对比
1、大额费用据实结算危重产妇的数量较前两年有较明显的增长。
2、主要是平产危重产妇的数量增长明显，所以人均费用有较明显下降。
（五）2013年生育保险费用组成
剖宫产 平产 据实结算
费用 1832726.58 1040436.10 453401.59
百分比 55.1% 31.3% 13.6%
（六）各收费项目费用增长对比
2013年各收费项目总费用增长前5名：
2013年各收费项目人均费用增长前5名：
排名 收费项目 2012人均费用 2013人均费用 人均增长额
1 手术费 893.63 1111.16 217.53
2 床位费 211.55 319.86 108.32
3 化验费 493.74 596.45 102.71
4 检查费 299.51 400.51 101.00
5 西药费（非甲乙） 10.64 73.54 62.89
由以上数据分析：
收费项目增长的前5名与收费项目人均费用增长前4名都与物价调整因素关系较大，其中总费用合计增加52.5万余元。
三、分析原因
经以上统计分析，中心医院生育保险费用情况分析如下：
1、2013年生育保险参保产妇、医保总费用较去年有所增长，剖宫产率下降。
2、剖宫产生育人数及医保费用、人均医保费用有所下降，说明医院对控制剖宫产的措施严格执行。
3、平产生育人数、医保费用及人均医保费用都有所上升，主要是受物价调整影响。
4、大额费用据实结算危重产妇以平产产妇为主，数量较前两年增加明显。
四、总结
医保费范文第5篇
【关键词】结算信息平台；医疗保险；运行模式
随着计算机技术的不断普及，计算机技术被广泛应用生活的各个方面，信息技术的普及使得许多工作得以简化。当今医疗保险信息化已成为一种趋势和必然。医疗保险实现信息化是市场发展的需要和加强医院医疗保险事业能力建设的需要。结算信息平台是将计算机技术应用于医疗保险的结算从而降低医疗保险管理成本，提高管理效率，保证医疗保险资源的安全。
一、医院医疗保险结算现状
随着市场的需求，医疗保险制度不断变化，市场上出现了多种参保形式，例如：工伤、农合、少儿医保等各式各样的医疗保险形式，各式各样的医保形式对应的是不尽相同的医保结算方式。医保工作人员不仅需要了解不同医保形式的差异性还要熟练掌握相应的医保政策，这一过程无疑加剧了医保工作人员的工作量，增加了不必要的工作人员[1]。医保费用结算复杂、多变。医院信息管理系统不能利用现有信息应用计算机进行医保费用结算，人工分账核算需要花费较长时间。住院患者往往出院数天后才能进行医药费的核算，如果核算出现错误则需重新进行核算。即使是医保人员超长的工作时间依然无法满足医院医保费用即时结算的需要，严重影响了医院的医保管理工作。医保患者的逐年只增不减的趋势，人工分账结算已成为医保管理工作的薄弱环节。医院医保结算费用不及时的问题常常引起患者及家属的不满难以达到医院信息化管理方面的要求阻碍了医保工作的顺利开展，不但影响医院医保管理工作，而且影响医院形象。因此医院要加快医院信息化建设，提高医院在医疗保险事业方面的结算信息化水平。
二、设计原则
医院针对结算信息平台的设计以建立科学规范的医疗保险结算体系为原则旨在实现系统结算结果真实可靠；系统测算结果必须具有及时性高效性；系统测算的口径方法必须一致；系统必须考虑到医院自身的发展带来的变化、医疗行为以及收费治疗结构以及人员变动带来的影响[2]。针对以上结算信息平台所需要实现的目标医院相关部门研发了医保审核、医保结算两大审核结算系统。
三、系统的功能模块
结算信息平台系统包括医疗保险审核模块、医疗保险结算模块、医疗保险借口模块三部分。以下针对这三个模块简要介绍。1、医疗保险审核模块。医疗保险审核模块包含审核程序，剂型维护程序、比例维护程序[3]。其中剂型维护程序用于维护相关部门向医保中心系统发送的项目以及药品。2、医疗保险结算模块。医疗保险结算模块包含了市县不同地区的不同结算方式，以及相应的字典维护模块、查询和报表模块[4]。3、医疗保险接口模块。医保接口模块主要包含患者基本信息模块和系统信息上传模块。患者信息上传模块包含就诊患者发证医保费用时，在当地医保办进行审核，审核通过后医保工作人员将患者的基本信息包括患者姓名、性别、身高、身份证号、医保编号、医疗信息、住院、医疗费用、用药、主治医师、科室手术操作员等信息上传。治疗期间要针对医院医保政策的调整审核及结算模块进行算法调整[5]。
四、技术特点
第一、医保部门未使用结算信息平台与使用后对比呈现出显著地及时、高效和准确的特点；第二、医院医保部门使用结算系统进行部门间数据交互，文件存储和平台的可靠性更高，避免了文件的丢失，同时提高医保工作人员的工作效率，合理安排医保人员节省医院的资金开支也节省了患者等待结算的时间。第三、医保结算系统与电子信息技术的结合提高数据传输的安全性，保持了院内财务数据的一致性，规范了医院的医疗保险目录，医院医疗保险结算的准确率得到大幅度提高。
五、结束语
医院在使用结算信息平台后实现了医院信息系统的和医保费用结算系统的有机结合，共同加快医院的信息化建设步伐，促进医院医疗保险事业工作的高效、准确、及时的开展。结算信息平台在医院医疗保险结算中的应用得到了广大医院和患者的好评，及提升了医院的医保管理水平，提升了医院形象，又节省了患者的时间。结算信息平台已成为医院医疗保险结算的必然趋势。
参考文献
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医保费范文第6篇
学生平安保险（以下简称学平险）是以在校学生作为保险对象的一种商业人身保险，主要为在校学生提供包括意外伤害、意外伤害医疗等保障。
学平险的特点：一是学生人数众多、社会效应巨大。随着在校学生人数的增加，学平险也越来越被更多的人所知晓，学平险的社会影响程度也广泛增强。二是费率水平低，保障程度高。由于历史原因，我国保险公司的学平险产品一直沿用了原有的团体保险费率，所以当前学平险价格比普通人身保险产品的价格要低出许多。
学平险的出现给在校学生的人身健康提供了保险保障，缓解了学生的经济负担；能及时帮助学校快速妥善地解决各类风险事件，减轻了校方的管理压力，稳定了学校的教学秩序；同时，学平险与大学生医保、公费医疗构成三位一体的医疗保障，为大学生提供全面的保障。
二、大学生医保和学平险的优劣势对比
为切实保障武汉市在校大学生的就医权益，促进社会和谐稳定，2009年武汉市社会保障部门结合实际情况，制定了《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》。
为了更好地使学平险与大学生医保协调发展，本文将大学生医保和学平险进行深入对比（见表1）。
（一）学平险相对于大学生医保的劣势
1、性质和目的方面的对比。学平险属于商业性质，属于商业保险的范畴，以盈利为目，其更多是考虑保险公司的利益，因而难免有忽略广大学生的利益的现象，这点容易让学生及家长产生排斥心理。而大学生医保属于社会保障范围，以保障大学生的基本医疗权益、提高大学生的医疗保障水平为目标，不以盈利为目的，因而易于被人们接受，也吸引了广大学生及家长的注意力。基于以上对比分析，可以看出大学生医保更具亲和力，因而深受广大学生及家长的喜爱，他们更愿意选择具有政策性保障的大学生医保而放弃学平险，因此，大学生学平险市场份额受到一定的冲击。
2、保费、保额方面的对比。（1）学平险保费完全自付。学平险保费完全由学生个人缴纳，而武汉市大学生一般需缴纳50元左右的保费，才能获得一年的保险保障。大学生医保保费来源于个人缴费和财政补贴，其中财政补贴资金又由各级财政按比例分担。武汉市每位大学生享有100元的财政补贴，学生个人只需缴纳20元，就可获得一年的保障。在当下大学生保险意识较薄弱的条件下，大学生及其家长更加青睐大学生医保。（2）学平险最高保额比医保最高保额低。学平险的最高保额是8万元（有些公司有所变动），而大学生的保额最高可达10万元。随着医疗成本的不断高涨，各类人身风险频发，大学生又几乎没有收入，用更低的保费换得更高的保险保障当然是大部分学生的首要选择。因此，大学生医保在保额上更具诱惑力，相较之下学平险反而变成了“高保费、低保额”的保险产品，这是使得学平险自身竞争力有所下降。（3）学平险缴费方式不具灵活性。绝大多数高校学生都是在进校注册时，一次性缴清所有学年的保费，并且是在一定时间内集中办理的，“逾期不候”也让学平险的市场份额大大减少。大学生医保则由社保局组织，实行自愿原则，保费（武汉市20元）一年一缴，随时可退保。因此，在缴费方式上，学平险相对医保来说，设计缺乏灵活性和人性化，这也加深了广大学生及家长的抗拒心理。
3、医疗待遇方面的对比。（1）学平险的参保条件高。学平险对已患有先天性、遗传性疾病和其他疾病的大学生不予承保。但是，大学生医保本着为大学生提供最基本的医疗保障的原则，参保条件比较宽泛，即使有先天性病史、既往病史等也可以投保。很明显，学平险比大学生医保投保的门槛要高得多，也致使学平险失去了更广泛的大学生保险市场。（2）学平险赔付手续复杂。学平险中，被保险人出险后需先通知保险公司，医疗住院期间，需要个人先行垫付现金，然后凭保单、理赔申请书等和学校证明等材料到保险公司报销，经保险公司核实后才赔付。整个报销过程繁琐复杂，有“雨后送伞”之嫌，这对被保险人来说不仅不方便，而且给病人带来了经济和精神压力，也增加了报销的经济和时间成本。而在医保中，大学生实行的是个人支付30%，医保中心结算70%，无需现金垫付。如果在非首诊医院就医，先自行垫付治疗费，然后到首诊医院按比例报销，这可以减轻病人的经济压力和心理负担。（3）学平险对特殊疾病的赔付不及医保。学平险将一些重大特殊疾病列为除外责任，不予承保，对患重疾的大学生而言，就享受不到学平险的保险保障。然而，大学生医保将学平险的一些除外责任（如精神病等）纳入了保障范围，而且报销时医保基金可支付70%。因此，对特殊疾病在保额和报销比例上，大学生医保比学平险更具优势。
（二）学平险相对于大学生医保的优势
1、从保险对象来看。学平险是针对所有在校大学生，包括本专科生和自考生的一种商业性保险，而大学生医保主要针对的是全日制大学生。这样一来，自考生就不在大学生医保的保障对象范围内，若要投保则需全额自费投保城镇居民医疗保险，但保费却是大学生医保保费的几倍。在现实情况中，自考生大多都是靠学平险来获得保险保障的。
2、从身故保险金方面来看。投保学平险后，如果被保险人在保险期限内死亡，无论是疾病身故还是意外身故，保险公司经核查证实后将给付身故保险金（疾病身故金8000元，意外身故金10000元）。大学生医保则侧重于医疗费用赔付、住院补贴等，对于大学生在校期间的死亡不予保障。相比之下，学平险的处理相对大学生医保更好。
3、从起付标准、报销比例来看。学平险的起付标准是100元，而大学生医保起付标准是200元。很多学生平时只是感冒等经常性费用支出，若未满起付标准则不能利用医保报销。同时，大学生医保基金将医疗药品分成了甲、乙、丙三类，而一些治疗重大疾病的特效药品通常则属于丙类药，需要学生自费。而学平险在保险报销方面只有一个免赔额，没有药品分类的限制，近年来患重大疾病的大学生人数逐年升高，学平险更有利保护大学生的切身利益。
综上可知，学平险和大学生医保相比，二者各有优劣，但是大学生纳入城镇居民基本医疗保险对学平险确实是一个不小的冲击。对商业保险公司，这个市场所带来的利益是不忍割舍的；而对大学生，若失掉其中任何一项保障都是心痛的。所以在大学生纳入医保的政策下，学平险应重新定位，寻求与大学生医保的差异化发展，优势互补，寻找新的发展对策。
三、在大学生医保冲击下学平险的发展对策
（一）与学生展开互动，提升亲和力
通过加强与高校和学生近距离接触，开展互动以弥补学平险亲和力不足的弱点，提升学平险对大学生的吸引力。首先，应加强与学校的合作，积极争取学校支持，宣传学平险的功能作用。其次，加强与学生的互动，保险公司可以深入校园开展为贫困生提供补助等方式，通过互动来发展与学生良好的关系。
（二）提高保险金额、对缴费方式进行改进
《武汉市大学生医保实施细则》中规定：交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的医保基金不予支付。可见，医保在大学生身故这一方面的保障是缺失的。因此，学平险正好可以在这方面大有作为。同时，提高意外身故保险金也是学平险与大学生医保差异化发展的需要。因此，商业保险公司可以提高意外死亡险的赔付比例。
（三）加强宣传和服务，简化赔付手续
首先，要加强宣传和服务。保险公司在给学生保险凭证时，可以将保险宣传册一并交给学生，并通过在学校设立展架、举办知识讲座等来加强宣传，提高学生的保险意识。保险公司及其工作人员应做好服务工作，要明确告知投保学生有关学平险的保险责任、除外责任、理赔程序等重要事项。其次，要简化赔付手续。出险时保险公司应提升工作效率，主动及时地为大学生办理学平险的理赔工作，同时应缩短赔付周期，对符合理赔条件的积极赔付，不符合理赔条件的也应跟被保险人解释清楚，让被保险人接受，避免造成不必要的纠纷。
（四）加强产品创新，提高重疾保障水平
一是加强产品创新。学平险虽然受到了大学生医保的冲击，但还是有广阔的发展空间。大学生医保实行的同时，也宣传了保险知识。保险公司应该把握机会，针对大学生医保的不足，加强产品创新，扩大保障范围，为广大学生提供更充分的保障。二是提高重疾病人的保障水平。学平险对于已患有先天性疾病的大学生不予承保，并且对于已经投保学平险的大学生，在保险期限内患了重大疾病的赔付额也很低，根本不能弥补重大疾病所需的医疗费用，这给学生及其家庭带来严重的经济负担。因此，保险公司可以适当扩大重大疾病的保障范围，增加赔付额，为学生提供更好的保障。
医保费范文第7篇
当《投资与理财》杂志的刘君在群里提出这一问题时，顿时引爆了杂志社同仁的集体讨论，大家七嘴八舌，你一言我一语，对这类福利，表现出极大的兴趣。而大家最关心的问题，如为什么要上企业补充医疗保险呢？它值得投保吗？要交多少保费？个人能投保吗？等等，在此都有一一解答。
@为什么要上企业补充医疗保险？
相信很多人都有疑问：单位不是给上了医保吗？为什么还要上企业补充医疗保险呢？
其实，一般企业给员工上的医保，那是国家法定的，医疗保险报销的范围也有限。但补充医疗保险就不一样，它作为医保的补充，是企业在按时为员工上医保的前提下，自愿为职工交纳的保险费，相当于单位给职工发放的一种福利。
比如医保报销有个1800元的起付线，但企业补充医疗保险就没有起付线，其报销原则是医保没有报销的那部分，可从补充医疗保险中报销。比如，门诊18 0 0元以下部分、1800元以上医保报销比例以外的部分、住院1300元以下的部分及1300元以上医保报销比例以外的部分，都可以通过补充医疗保险报销。
@额外花那么多保费，值得投保吗？
要知道，在18 0 0元以下的门诊费，北京医保是不予报销的，也就是员工看病的钱如果刚好在这个范围内，则不能通过医保获得任何报销。每个地方都有类似的规定。而补充医疗保险就可以有10 0%或9 0%的报销。若是10 0%报销，只要每年看病的开销大于所交费用，那就值了。即使是90%报销，只要每年看病报销超过所交费用的1.1倍，同样也是值的。对于超过的部分，保险公司会全部承担。
若是门诊费在18 0 0元到2万元之间，北京医保报销此范围内的门诊费比例是按照医院等级不同而不同的，最低为70%。也就是说，假设员工全年的门诊费花了2000元，他通过医保能够获得（2 0 0 0～18 0 0）×70%=140元的报销。其余的1860元，如果有补充医疗保险，在扣除医保规定的自费费用外，还能进行全额报销。如果没有补充医疗保险，这1860元只能由员工自己承担。综上所述，若是预估自己每年的医疗费用有个几百上千的，企业补充医疗保险还是值得选择的。
@个人可以投保吗？
既然企业补充医疗保险值得买，那么个人可以投保吗？据保险公司人员介绍，个人是没有资格投保的，必须以单位的形式统一投保。它是团体险的一种，有人员限制，至少15人。
如果企业没有自愿给员工购买的话，应该怎么办呢？也有办法。比如《投资与理财》就没有这个福利，最后员工自掏腰包，组了个团，凑够一定人数后，以单位的名义找保险公司投保。
@要交多少保费？
补充医疗保险的保费一般一年一交。
如果是单位交费，补充医疗保险费的提取额是本企业上一年职工工资总额4%以内，从成本中列支。即使有人员变动，也可拿着医保的变更单，找保险公司做补充医疗的人员变更，或退费或加费。
如果是个人交费，则要根据单位选择的补充保险的报销比例而定。如选择9 0%的报销比例，就比选择60%的报销比例的费用要高。另外，费用还和参保的人员多少、人员的平均年龄、退休人员的数量多少等有关。所以，补充医疗的保险费要和单位具体商量后，才能定下来。
@哪些人可以投保？
目前，企业补充医疗保险的对象仅限企业员工以及退休人员。
凡机关、团体、企事业单位的在职职工、退休职工，在参加当地城镇职工基本医疗保险后，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人，向保险公司提出投保，申请本保险。投保时，单位投保人数不低于一定人数，如15人等。
企业补充医疗保险的合同期限一般为一年，保费也是一年一交。保险期限届满后，投保人可以继续投保，但保险公司可能会根据经营情况，调整保险费率。
拿《投资与理财》来说，2011年杂志社为员工投保了该保险，结果由于理赔报销的员工比较多，到了2012年，保险公司就将保险费率调高了，所交保费也大幅提高了许多。员工觉得不是那么划算，选择继续投保的就少了许多。
@报销比例有多高？有哪些保障？
补充医疗保险能报销多少，是根据单位或自己的选择而定的。比如，门诊单位可以选择在医保报销以外，再报销80%、90%甚至10 0%等。住院也一样，可以选择在申报医保报销以后，再报销90%、95%等。
记者了解了一下，以选择10 0%报销比例为例，需年交保费888元，而可获得的保障有：1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额5万元；2.员工本人除医保规定自费部分以外的合理门急诊费用100%报销，保额1万元；3.员工本人除医保规定自费部分以外的合理住院费用100%报销，保额5万元；4.女工生育费100%报销，保额5000元；5.每年不限报销次数，无起付线，无日限额。
以选择9 0%报销比例为例，需年交保费6 88元，可获得的保障有：1.中国大陆境内人身意外伤害身故、残疾保障，保额5万元；2.员工本人除医保规定自费部分以外的合理门急诊费用90%报销，保额1万元；3.员工本人除社保规定自费部分以外的合理住院费用90%报销，保额5万元；4. 每年不限报销次数，无起付线，无日限额。
企业补充医疗保险可以给你省下多少钱
假设A员工花688元买了企业补充医疗保险，报销比例为90%。
如果他全年的门诊费花了2000元，则他通过医保能够获得（2000-1800）×70%=140元的报销。
另外，企业补充医疗保险的报销有（2000-140）×90%=1674元。
其中，个人承担的部分有：（2000-140）×10%=186元通过企业补充医疗保险，他可以省下门诊费用1674-688=986元。如果他住院的费用也花了2000元的话，且是第一次住院，选择的是二级医院，那么他通过医保能够获得的报销有（2000-1300）×87%=609元，
医保费范文第8篇
关键词:财务审核;医疗保险;应用;研究
一、医保财务审核中存在的问题
(一)财务审核职能交叉，无法发挥监督合力作用对于医疗保险的审核监督需要多方共同参与，然而当前医保管理单位与外部监督部门之间未发挥联动作用，对于医疗保险的审核监督权限也没有明确划分和界定，因此常常出现职能重叠的现象，在审核手段和流程上也缺乏统一规划，由此导致对于医保的审核难以发挥应有效果。
(二)审核依据缺位当前有关城乡居民医保的审核尚未形成完善的制度章程，相关法律法规仍需完善，对于医保的审核主要依靠医保部门、财政部门、审核部门等，但是对于审核的权责没有明确细化，加之医保规模增加迅速，也在一定程度上加大了医保管理单位的工作难度，不能仅仅依靠医保单位进行审核，同时也需要外部监督力量辅助。
(三)监督方式滞后1．回顾性监督当前对于医疗保险的监督多为事后监督，无法起到事前防范作用。部分医院采取的违规操作手段较为隐蔽，因此很难被事前发现，通过医保统筹系统监控也仅仅只能看到表象问题。以某医疗单位为例，利用医保大数据筛查发现异常，经多方查证发现一起套刷患者医保账户为妻子治疗的事件，同时还存在将不包含在医保支付范围内的项目纳入医保进行支付的现象等，诸如此类现象造成了大量医保基金损失，通过事后监督能够追回的金额相对有限。2．支付方式不合理虽然当前相关部门在不断推进支付方式改革，但是实际执行效果有限，仅仅是增加费用限制标准，实际上仍是按照以往的项目付费来结算，按项目收费对医疗机构来说方便管理，对患者来说，做了哪些项目、各项目都是多少钱，患者比较清楚，便于接受，但是按项目收费难以约束医疗行为，容易导致重复检查、过度检查等现象，不利于控制医疗费用。另外，为推动医保支付方式改革，国务院办公厅出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(〔2017〕55号)，要求采取按病种支付的方式，以病种为计价单位向患者收取费用，实行“一价清”，但是由于按病种付费管理的病种相对有限，只有符合要求的病种才能采取按病种付费的方式，由此导致执行效果并不理想。
(四)审核对象存在违规风险在医疗保险审核过程中发现参保者道德风险和医保定点机构诱导风险需求是两大关键点。第一，参保人员缺乏诚信，不能自觉规范使用医保卡进行报销，一些参保人员违规套现，如一些人员冒用他人医保卡，或通过医保卡虚假诊疗、串换药品等，都使得医疗保险面临较大损失［1］。由于我国当前的医保系统尚未实现全面跨地域联网，一些参保人员利用信息漏洞多地大量购买药物，再进行私下交易。如某医保局通报的11起医保基金违规违法案例中，主要涉及非医保药品串换药品、超执业范围开展诊疗服务、重复收取费用、盗用他人医保卡盗刷医保基金、非医保病种骗取医保基金、过度治疗等行为;又如某卫生所负责人何某某在村所医院信息系统内设置了29种药品和静脉滴注模板，根据患者就诊情况，将医保目录内药品、耗材和非医保目录药品、耗材往模板上药品串换，2019年1月1日至6月25日间，涉嫌诈骗医保基金共123760元。第二，存在医保定点机构诱导需求现象。部分医疗定点机构为其提供的服务设置收费标准，并允许获取额外收益，就会在一定程度上使医疗服务频次增加，进而导致医疗费异常攀升。部分公立医院为调动医护人员积极性，采取以科室收入来衡量奖金额度的方式，由此导致医护人员在工作中盲目趋利，在临床治疗过程中开大处方、重复检查、过度诊疗等，更有甚者将医保基金用于支付自费项目，吃回扣，如此种种，不正当的欺诈医保费，不仅使得参保人员利益受损，还违背医保设置的本意。
二、影响医保财务审核的因素
(一)审核主体不完善对于医疗保险的审核并不能完全依靠某一部门，需要多部门协同发挥作用，共同审核医保基金运行过程的规范性和合理性，然而当前不同医疗保险审核监管主体之间沟通不畅，信息不对称，未建立共享的医疗保险审核体系，由此常常出现多头管理或者职能交错的情况，导致在审核工作过程中相互推诿，无法发挥监督的合力作用。部分审核人员缺乏风险防范意识，没有定期对医疗机构营业额增长情况进行事前审查，及时发现风险，而是接到举报之后才处理问题。
(二)制度失效为强化医保单位内部管理和约束，保障医保费安全运行，单位制定了《医保单位内部控制实施办法》，具体涵盖基金财务控制、信息系统控制、业务控制等三大部分，但是内部控制制度在实际执行过程中大打折扣，未严格落实，由此造成制度失效。主要原因在于单位内控设置的内容更多停留在业务办理和业务规程方面，而财务方面内控约束机制尚不健全，未有效落实授权审批制度、不相容岗位相互分离制度、归口责任制管理制度，对于财务人员的行为约束弱化;同时对于财务审核的权限多停留在平级之间，未对管理层的权限进行约束。
(三)审核对象信息不对称审核对象信息不对称主要是指参保者和医保单位之间存在信息壁垒，医保单位难以全面获悉参保人员的情况，由此一些参保人员心存侥幸心理，利用医保单位尚未实现全国联网的局限性，在异地大量重复开药以骗取医保费。
三、加强医疗保险财务审核的有效策略
(一)建立信息化审核体系在信息化时代，医疗保险审核应逐步实现信息化，以提升审核效率和灵活性，可以引入智能化审核系统，实现电子化线上审核，改变传统的事后处理模式，以实现对医疗保险缴纳、审核报销、发放全过程的监督［2］。第一，应重视医保信息系统基础管理，可以将医保单位的信息中心与医疗单位的信息系统实现医保信息的同步传输，同时对医疗单位的药品库、诊疗库、医保管理库等信息要进一步完善。第二，加强对医疗单位药品的监督力度，医保单位应将药品采购、销售等环节产生的信息纳入信息管理中心，由医保单位进行全程监控，将审核关口前移。第三，升级信息管理中心系统功能，增加智能分析研判功能模块，系统自动识别和分析医疗机构日常诊疗过程中的病例、处方、医疗设备等情况，在发现异常后及时预警提示，以防范医疗机构违规行为。
(二)建立独立的审核机构医保单位应重视建立独立的审核部门，增强财务审核的权威性和严肃性，从事前、事中、事后三个方面强化审核。其中，事前环节，依托于医保经办单位的审核监控系统对医疗单位HIS系统中医生开给患者的处方或者医嘱等进行监控，在发现超出医保规则的处方后，系统同步分析并作出预警提示，由此严格控制处方中的不规范用药行为或者违规诊疗行为，通过源头把关提升医保经办单位对医保处方的审核效率。事中环节，作为各医疗单位医保科可以建立审核分析系统，定期对医院的处方数据进行智能审核分析，可以以单个医生、科室或全院为审核分析单元，在分析之后为医院管理层提供全面的医保处方分析报告，以提升医保药品和收费项目使用的合理性和合规性，以满足医保经办单位的审核要求。事后环节，通过事后追溯统计系统对审核处理结果进行统计和查询，可以实现多维度查询，反馈违规患者信息、违规药物、违规金额等，一方面可以作为医疗单位追责的依据，另一方面可以为医保单位完善和优化医保体系提供参考。另外，通过培养复合型人才、充分解读和熟悉有关医疗保险的政策规定以及强化人员的职业责任感来提升医保监管部门综合素质，以此来保证医保费用缴纳、报销、发放的规范性和合理性。
(三)完善医疗机构风险管控体系为防范医保风险，强化医保费监管，可以由医保经办单位、医疗机构风控部门、社会监督机构三方联合搭建风险管控体系。医院方面，应从源头把关，在患者挂号过程中，要严格规范核对信息，确保医保卡和身份证信息相符，信息不一致者不能办理挂号;对于一些特殊情况，患者本人不方便办理，应要求代办人员提供相关证明和委托书，并由医院医保科详细记录相关信息;对于套保、骗保等参保人员，可拉入医保失信黑名单，各医院可以共享医保失信黑名单信息，以此净化医保环境，将医保费用到真正需要帮助的人身上［3］。同时，应加强医保费的动态监测，可以通过建立分析模型设置风险评估的关键指标，如药物份额、自付比例、平均住院日、周内重复住院率等指标，将住院时间较长、医疗费高的作为重点监测对象，并跟进治疗过程，确保合理治疗，避免出现过度用药、过度治疗的情况，同时应制定严格的规章制度，限制不符合病情的检查、用药;严厉禁止分解处方、分解住院等行为。作为医保医生，应重点关注参保患者的入院和出院指征，减少住院频次;门诊医生应严格按照规定收退费，避免违规收退费情况，以提升诊断准确性。