肝纤维化
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肝纤维化范文第1篇
关键词：肝纤维化；研究进展；肝组织
肝纤维化的发生是因为多种因素共同作用而引起肝损伤在组织修复过程中的代偿反应，其以细胞外基质过量沉积作为临床病例特征改变[1]。肝纤维化对肝组织的功能和结构有一定的破坏性，能够引发慢性肝脏损伤的疾病一般伴随不同程度的纤维化，而最常见的疾病为病毒性肝炎，全世界慢性乙型肝炎患者人数为3.5亿，我国发病率在近些年来也呈现上升趋势[2]。处于进展期的肝纤维化患者可导致病变为肝硬化，最终引发终末期肝病的临床表现。及早发现肝纤维化对预防肝硬化有重要的意义，肝纤维化在临床上无特殊表现，所以诊断方式依靠血清指标检查、影像学及组织病理学。
1.血清指标检查
使用血清指标对肝纤维化发展及治疗效果进行监测，是近些年来临床学者研究的重点，血清指标与肝组织病理学纤维化程度之间关系非常密切[3]。目前全球的医学界均未有理想的肝纤维化生化诊断标准。虽说如此，多项研究结果均有效证明，部分生化指标可有效的将饭脏纤维生成和溶解过程充分反映出[4-5]。
1.1血清肝纤维标志物
Ⅲ型前胶原氨基端肽和血清Ⅲ型前胶原：研究资料表明，以上两种指标可有效的反映出肝纤维化活动程度，其与肝脏的坏死、炎症有一定的关联，其水平会随着肝纤维化程度的严重程度提高[6]。相关研究资料表明，以上两种指标反应的是纤维化发生早期及其动态发展过程[7]。
Ⅳ型胶原：其是构成基底膜的主要成分。肝纤维化现象出现后，对基底膜有一定程度的改变和破坏，Ⅳ型胶原增加速度较快，其反应了胶原降解，纤维化早期明显增加，同时伴随的加重的趋势，血清中含量增加则表明Ⅳ型胶原不仅对早期纤维化具有诊断意义，还可提示纤维化的进程。
Ⅰ型胶原：肝纤维化在早期、中期均以Ⅲ型胶原蛋白增生为主要依据，而肝纤维化在后期及肝硬化期间则主要以Ⅰ型胶原增生为主要的临床依据。相关研究资料表明，肝癌及肝硬化合并的患者中Ⅰ型胶原增生较为明显，慢迁肝、急肝、慢活肝等指标均无增加现象，所以认为Ⅰ型胶原对肝纤维化是否发展成为肝硬化的诊断有临床意义，但其在肝纤维化早期、中期诊断方面无明显影响[8]。
层粘蛋白：其是基底膜中独特成分，肝纤维化发生的时候，层粘蛋白和Ⅳ型胶原Dise间隙附着，是的肝窦毛细血管化，阻碍肝细胞之间进行物质交换，引发门脉高压。有较多的临床研究均认为血清层粘蛋白和肝纤维化进程有联系，和门脉高压呈现正相关。但是血清层粘蛋白增高不只是在肝纤维化时发生，此种现象也在胰腺疾病或者恶性肿瘤患者体内出现[9]。还有部分学者通过多元回归相关分析显示，层粘蛋白不能估计肝纤维化预后及其量。所以层粘蛋白在诊断中具有一定局限性[10]。
1.2细胞外基质合成酶改变
单胺氧化酶：其是临床早期用于诊断肝纤维化标准的项目。单胺氧化酶来源于线粒体，活性增高和体内结缔组织增生关系密切。
脯氨酰羟化酶：其是胶原合成关键酶，肝硬变患者体内脯氨酰羟化酶含量增高速度快[11]。
1.3反应细胞外机制降解指标
基质金属蛋白酶及其组织抑制分子：经过大量研究试验表明，肝纤维化在早期时肝脏中有胶原酶，但是随着肝纤维化的不断发展，其活性明显下降，甚至检测不到其存在。
脯氨酸太酶：其是一种蛋白水解酶，广泛的存在人体内，和胶原蛋酶降解有密切关系，可有效反应出胶原蛋白分解代谢的重要生活指标。
2.影像学诊断
影像学检查科从形态角度对肝脏病变的诊断提供临床依据。在临床MRI、CT、超声波、纤维内镜、腹腔镜、核素扫描均在临床上广泛的应用，提高临床诊断肝纤维化的水平。目前为止超声是临床上既经济、又方便无创，是较为常用的影像学检查。超声、MRI、CT检查后所得的影像资料可互补，如以上可提供肝体积、肝表面积、门静脉管径、脾脏大小、肝实质、脾静脉管径、血流参数等资料。相关研究资料表明，肝表面表现为结节状、边缘角变钝、回声不均匀、门静脉增宽、脾变大等临床表现均为肝纤维化诊断的标准[12]。进行多普勒超声测定可根据门静脉血流最大值和慢性肝病肝动脉评估肝纤维化程度，同时门静脉侧支循环、肝静脉频谱波形、淤血指数等指标对肝硬化也有重要的临床价值。相关学者使用瞬时弹性记录仪器对慢性丙型肝炎肝纤维化进行评估，该仪器认为弹性波传播速度与肝纤维化之间有密切的关系[13]。在肝纤维化早期，肝脏的血流动力学和形态学改变不明显，超声下的生想学表现也不是非常明显，所以超声影像学检查对早期肝纤维化诊断具有非常重要的临床意义。
3.组织病理学诊断
在临床上诊断肝纤维化和肝硬化方法中肝组织活检仍然是最有效的方法。在2000年的《病毒性肝炎防治方案》指出，将慢性肝炎的验证活动度分为5个等级（G0-G4），肝纤维化程度分为5期（S0-S4），其用在肝组织活检诊断中[14]。但是此种分级方式不能满足实际的研究工作中的需求，在研究工作中需要更详细的分级系统。在最初的临床研究中，应用Knodell提出的肝组织学活动评分系统（HAI），之后逐渐赶紧为Ishak、METAVIR、Sciot、Scheuer诊断标准。我国现在主要应用的是Scheuer。相关学者提出[15]，对纤维化半定量计分系统进行了改进，使用各种ECM组织化学免疫、常规HE染色、分子原位杂交技术、免疫组织化学等可从肝标本中获得更多的肝纤维化信息，使用半定量计分方法和病毒性肝炎的防治纤维分期有一定的关系，尤其说明其在诊断肝纤维化上具有非常显著的优点。
还有学者提出使用比色法、计算机图像等新型的技术方法测定肝组织中胶原蛋白含量[16]，但是以上方式均对纤维组织增生的形态与位置忽略了考虑，此种方法不仅还处于探索阶段，而且其不能够完全充分的反应出肝组织炎症程度，在临床上还需值得深入研究。目前为止，临床上肝活检技术还未普遍应用，此种损伤性检查存在的不足非常多，例如患者顾虑有一定的风险、不易接受、有假阴性、随访、组织学取材不规范等等。所以对于肝纤维化病理学诊断较为常用的便是分级分期方式，评价肝纤维化治疗效果较为常用的是半定量评分系统。
4.纤维化诊断进入基因水平
相关研究资料表明透明质酸在临床上诊断肝纤维化的最佳指标[17]，但是部分学者使用ROC曲线进行比较研究后发现，血清PDGF-BB比其他指标好，检测外周血单个核细胞内TMP-1的mRNA水平比血清蛋白水准为最佳值[18-19]。
5.讨论
临床上联合使用多种检测手段，可为肝纤维化提供早期诊断的依据，同时还可对肝纤维化进程、肝硬化严重程度、预后、动态监测、疗效判定等进行判断和分析，为临床提供可靠的依据[20]。
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肝纤维化范文第2篇
肝纤维化的发生机制是个复杂的过程，众多因素（外界刺激、紫外线、缺氧等）引起机体释放大量炎性因子（TNF-a、IL-6、IL-1、PDGF等）激活了各种致纤维化通路（TGF-β1、CTGF、MAPK等)活化了肝星状细胞，上调细胞外基质的合成和分泌，并使其降解减少，最终导致ECM积聚而发生肝纤维化乃至肝硬化。有丝分裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase，MAPK)是所有真核生物细胞将信号从感受器传递到细胞的主要信号转导通路。本文就MAPK通路与肝纤维化的发生作一综述。
1 有丝分裂原活化蛋白激酶家族
MAPK是细胞浆内一类高度保守的丝氨酸蛋白激酶［1］，哺乳动物细胞中MAPK主要包括细胞外信号调节激酶(extracellular signal regulated protein kinase，ERK)、C-Jun氨基末端激酶(C-Jun amino-terminal kinase，JNK)、P38MAPK和ERK5／BMK1(big MAPK1)四个亚族。真核细胞内已确定4条MAPK信号转导通路，即细胞外信号调节激酶1／2(ERK1／2)通路、c-Jun氨基末端激酶(JNK)通路、p38MAPK通路以及细胞外信号调节激酶5(BMK1／ERK5)通路［2］。介导细胞生长、发育、增殖、分化、老化及死亡全过程等多种生理过程。MAPK 家族级联反应包括顺序激活的MAPKKK(MAPK Kinase Kinase)，MAPKK(MAPK Kinase)和MAPK。MAPK／ERK信号通路中发挥MAPKKKK作用的H-ras表达始终处于较高水平，A-raf(MAPKKK)、MEK2(MAPKK)、ERK1(MAPK)等上下游激酶的转录也显著上调，相应的抑制因子(ras抑制物)mRNA则大幅度减少。MAPKKK对MAPKK的丝氨酸、苏氨酸双位点磷酸化而将其活化；进而MAPKK对MAPK进行苏氨酸、丝氨酸双位点磷酸化活化，活化后的蛋白激酶转移至核内激活相应的基因受体，进而促进相应基因的表达。
1．1 ERKl／2通路
ERK1／2信号通路(RasRafMEK1∕2ERK1／2)是经典的MAPK信号转导途径，能被生长因子、血清及佛波酯等外界刺激激活。在MAPK／ERK信号通路中，Raf与Ras等上游分子结合，选择性激活MEK。活化的MEK识别“Thr-X-Thr”模序而激活ERK。ERK转入核内，进一步激活核因子NF-KB、c-Myc、c-Jun、c-Fos、Etsl、Elk1、Sap、Tal、CREB和Stat等转录因子，抑制Myb、过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)，催化雌激素受体(ER)、表皮生长因子受体(EGFR)的磷酸化，使细胞从GO期进入G1期，从而调控发育、分化、凋亡及细胞功能同步化，尤其对细胞增殖具有关键意义［3］。
1.2 JNK通路
c-Jun氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase，JNK)家族，属于进化上保守的丝氨酸／苏氨酸蛋白激酶。以JNK为中心的JNK信号通路可被细胞因子、生长因子、应激(如电离辐射、渗透压、热休克和氧化损伤)等多种因素激活. 激活MAPKKs的MAPKKKs目前确认的有MEKKs，混合连接激酶(mixed lineage kinases，MLKS)，凋亡信号调节激酶(apoptoSis Signa1 regulating kinases，ASKs)和TGF-B激活的蛋白激酶(TGF-B activated protein kinase，TAK)等，其他一些可能与JNK信号通路相关的MAPKKKs及其上游分子仍有待进一步研究证明［4］。JNKs的直接上游激酶MAPKKs目前确认的只有MKK4和MKK7. JNK最初被发现是一种特异性磷酸化核内转录因子c-Jun的激酶，并因此被命名为c-Jun氨基末端激酶，随后发现其他一些核内转录因子也是其下游底物，如Elk-1、ATF2、DPC4、NFAT4以及ets-2等.大量实验提示JNK信号通路在细胞分化、细胞凋亡、应激反应以及多种人类疾病的发生与发展中起着至关重要的作用，因此JNK信号通路是正常与疾病状态时细胞的一个重要调节靶点。
1.3 p38MAPK通路
P38MAPK通路在MAPK信号通路中起着重要作用［5］。 p38MAPK途径由紫外线、渗透压变化、细胞因子和生理应激等激活. P38MAPK上游激活物为MKK3、MKK6。P38 MAPK被磷酸化激活后移位人核，作用于细胞内相应的目标，可激活下游底物诱发特定基因的表达，包括多种前炎性细胞因子、诱导型一氧化氮合酶(iNOS)、E-选择素、血管细胞粘附分子-1等。在细胞的炎症反应、细胞凋亡等各种反应和免疫调节等过程中起重要作用［6］。
1.4 BMK1／ERK5通路
BMK1／ERK5是MAPK家族中最晚发现的信号转导通路。其可被高糖、低氧、血流切应力、活性氧簇(ROS)、渗透压以及各种丝裂原如内皮生长因子、神经生长因子等激活。MAPK 家族级联反应包括3个相应顺序激活的成分：BMK1／ERK5的级联反应同样包含3个相应顺序激活的成分：MEKK2／3 (MAPK／ERK Kinase Kinase 2／3)，MEK5(MAPK／ERK Kinase 5)和BMK1／ERK5。MEKK2／3是MAPKKK家族的成员，它被G-蛋白偶联受体激活后，能够激活MEK5；MEK5属于MAPKK家族的成员，免疫共沉淀法显示，MEK5是BMK1／ERK5唯一且特异性上游激酶［7］。BMK1／ERK5生物学效应使细胞增殖能力增强，凋亡减少，出现增殖与凋亡失平衡现象。
2 肝纤维化的发生机制
肝纤维化和肝硬化是同一病理过程的不同发展阶段，肝纤维化是发展成为肝硬化乃至肝癌的重要中间环节。经过大量的研究证明，肝纤维化是可以逆转的［8］。肝纤维化(hepatic fibrosis)是肝脏对各种慢性肝损伤的代偿反应所形成的一种肝脏疤痕组织，并导致细胞外基质(extracellular matrix，ECM)、细胞群和细胞因子的复杂改变［9］。早在20世纪8O年代，即有体外实验报道肝星状细胞是主要的肝基质胶原生成细胞［10］。其在肝纤维化的发生和发展中起主导作用，在各种致病因素的作用下，静止期HSC被激活并增殖形成的肌成纤维样细胞，肌成纤维样细胞不仅能合成几乎所有的ECM，而且具有多种功能，通过多条途径参与肝纤维化的发生与发展：(1)产生细胞因子和趋化因子：通过自分泌途径促进肌成纤维样细胞增殖及合成ECM，通过旁分泌途径直接激活未活化的HSC，通过进一步损伤肝细胞间接激活HSC。(2)增殖：通过增加肌成纤维样细胞的数量增加肝脏ECM含量。(3)基质金属蛋白酶及其抑制剂合成异常：基质金属蛋白酶合成减少，基质金属蛋白酶抑制剂合成增加，导致ECM 降解下降［11］。最终导致ECM积聚而发生肝纤维化乃至肝硬化。
3 MAPK通路与HSC
肝星状细胞是肝脏的一种间质细胞，位于Disse间隙，肝脏HSC 的数目很少与肝细胞数量之比为1：20．其总体积占肝体积的1．4％。HSC主要具有以下功能：(1)储存和代谢维生素A。(2)合成和分泌少量的ECM。（3）对内皮细胞起支撑作用，并有调节肝窦大小的作用。(4)合成非胶原糖蛋白和蛋白多糖等功能。细胞内、外产生的多种氧化因素(如活性氧)和细胞因子(如PDGF、TGF-b、MMP、TNF-a、ET-1)，可以激活MAPK通路。活化的MAPK将信号转导人HSC核内 ，能使多种转录因子磷酸化，随后发生一系列的细胞反应，包括细胞的增殖、转化以及调节一些特异性的代谢途径［12］。细胞因子PDGF诱导Ras活化，使激活ERK转导入HSC核内，磷酸化转录因子Elk-1和SAP，可能通过调节细胞周期蛋白D1和细胞周期蛋白依赖性激酶(Cyclin dependent kinase，CDK)，使HSC激活、增殖。细胞因子如TNF-a、IL-1、细胞毒性药物以及活性氧都能增加HSC中JNK的活性，活化的JNK进入HSC核内可以和转录因子AP-1复合物c-Jun和转录活化因子-2(Activating transcription factor-2，ATF-2)的氨基末端区域结合，使转录因子的活性区域发生磷酸化。这些转录因子能结合相应基因的启动子启动基因的表达。JNK通路也是促进HSC增殖的重要通道。各种细胞外刺激包括紫外线、热休克、渗透压休克、内毒素、细胞因子如白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和G蛋白偶联受体等的激活作用下， 相继磷酸化激活TAK/ASK/NLK， MKK3/MKK6， 激活的p38进入HSC核内可磷酸化转录因子ATF-2、Elk-1［13-15］， 导致他们的转录活性的升高， 调节目的基因的表达， 使HSC增殖并活化，从而可能由此参与了大鼠HF形成［16］。
4 MAPK通路与肝纤维化
MAPK信号传导通路是经典的有丝分裂通路， 是信号从细胞表面传导到细胞核内部的重要传递者。 近期的研究表明， MAPK信号通路与人体多种脏器纤维化的发生，发展密切相关［17-19］。 MAPK信号通路可以通过对肝星状细胞活化、增殖、凋亡的调控参与肝纤维化的形成。炎症反应、氧化应激、细胞因子等不同的刺激因素作用于肝星状细胞的相关受体激活了MAPK信号通路中的ERK、JNK两大信号途径，现研究表明它们对HSC的激活是正性调节，但至肝纤维化逆转录过程中，H-ras、A-raf．MAPKK2、ERK1，表达水平明显升高［20］。
5 展 望
肝纤维化是继发于肝脏炎症或损伤后修复过程中的炎症反应，ECM在肝内过量沉积，最终导致肝硬化。肝纤维化的形成机制非常复杂，确切机制尚不清楚。MAPK信号通路是肝纤维化形成的重要通路之一，MAPK信号通路与肝纤维化的发生有着密切的关系， MAPK信号通路中的ERK、JNK、P38MAPK三大信号途径与HSC之间的相互作用关系至今还不明确。ERK、JNK通路倾向是对肝星状细胞的活化和增值为正向调节，加剧了肝纤维化的形成。P38MAPK信号对肝星状细胞的调节还不明确有待进一步证实。随着对MAPK信号通路理解的不断深入， 其在肝纤维化发生的分子机制中的作用会越来越多地引起人们的关注。
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肝纤维化范文第3篇
1.1一般资料2007年4月——2010年3月我科住院及门诊肝炎肝纤维化患者110例。其中男性84例，女性26例，年龄最小25岁，最大68岁，平均年龄44.5岁，发病时间最短2年，最长20年。所有患者均属肝硬化代偿期，均未出现肝性脑病、消化道出血和腹水。所有患者均符合2000年全国传染病与寄生虫学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》中的诊断标准。
1.2方法随机将110例患者分为对照组和观察组。其中对照组56例，男性44例，女性12例，中度纤维化50例，重度纤维化6例。观察组54例，男性40例，女性14例，中度纤维化46例，重度纤维化8例。对照组予口服阿德福韦酯，每次10mg，每天一次，疗程为2年。观察组在对照组的基础上加服扶正化淤胶囊，每天3次，每次5粒。疗程2年。
1.3观察指标所有患者在治疗前后及治疗期间，都定时进行肝功能检测和肝纤维化指标检测。
2结果
2.1对照组与治疗组疗效对比
经过2年的治疗后，两组肝功能和肝纤维化指标在治疗前无显著差异（P＞0.05），治疗后观察组与对照组在肝功能和肝纤维化指标上比较有显著差异（P＜0.05）。
2.2不良反应治疗开始时对照组有3例，观察组有1例，出现恶心、气胀等消化道症状，继续治疗后耐受。治疗期间未发现由于阿德福韦酯引起肾毒性。
3讨论
肝脏遭到各种致病原侵袭时，引起肝脏损害与炎症反应，肝组织免疫系统同时被激活，进行组织修复。肝纤维化是指这种组织修复过程、过度及失控时，肝组织内细胞外基质过度增生与异常沉积所致肝脏结构和肝功能异常改变的一种病理过程。轻者称为肝纤维化，重者使肝小叶结构改建，假小叶及结节，成为肝硬化。据研究发现慢性病毒性肝炎一般都伴有程度不等的肝纤维化，因为病毒的持续性存在，反复或持续的炎症浸润，无疑是对肝细胞的一个损伤，可导致肝实质发生炎症、坏死等病理变化，致使肝脏持续不断的纤维增生而逐渐形成肝纤维化。所以抗病毒治疗是肝炎肝纤维化治疗的所不可或缺的，因为抗病毒治疗可以延缓病情进展，改善肝功能。
肝纤维化范文第4篇
【关键词】 肝维维化 中药 复方
肝纤维化是慢性肝病的共同病理学基础，是形成肝硬化的必经病理阶段，其特征是以胶原为主的细胞外间质(ECM)成分合成增多和/或降解相对不足而在肝内过量沉积。近年来，众多学者围绕肝纤维化的病因病机、治法方药和中药抗肝纤维化的作用机制，开展了临床和实验研究，取得了丰硕成果，显示中医药在抗肝纤维化治疗中具有明显的优势和较大的潜力。
1 肝纤维化的病因病机
中医学虽无肝纤维化的病名，但依其临床表现可归入“胁痛”“黄疸”“痞满”“积聚”“鼓胀”等范畴。病因病机多从“湿、热、毒、淤、虚”来阐述。王绵之认为，肝失疏泄，气机升降失常是肝纤维化的基本病机［1］。关幼波则指出：“气虚则血涩而痰凝”，气虚血淤痰阻是本病的主要病机。钱英［2］认为肝纤维化的过程是肝体损伤和肝用失调的过程，同时可以累及脾肾。刘绍能等［3］认为肝病传脾，肝郁脾虚，气虚血淤，络脉淤阻是肝纤维化的重要病机。刘平认为本病主要由于气阴亏虚，湿热疫毒内侵，血脉不利，脉络淤阻所致。杨玲［4］认为本病以气机逆乱为始，继则累及营血、津液，痰淤交阻，结而成块。总之，肝纤维化病机复杂，经历由表及里、由实而虚的动态变化，正气虚损而邪气未清，淤血阻络是病理基础。
2 复方中药抗肝纤维化的临床研究
中医治疗肝纤维化以肝、脾、肾为主，其治疗方法有清热祛湿、疏肝理脾、益气健脾、化痰散结、扶正祛瘀、调肝补肾等多种治法，但目前研究最多的还是活血化淤及其变法，如益气活血法、理气活血法、解毒化淤法、软坚化淤法、清热利湿化淤法等。
2.1 益气活血 姚希贤指出淤血为肝纤维化的病机关键，脾虚血运无力为根本，因此活血化淤中药应配合益气健脾药［5］，如丹参配黄芪活血化淤、益气健脾，能消除慢性肝病症状，改善肝功能，84%的患者用药后肝脾回缩。中药复方861冲剂治疗慢性乙肝34例，通过对比治疗前后肝组织病理，证明有明显的减轻炎症、促进纤维化消退的作用［6］。肝复康（主要成分包括丹参、黄芪、白芍、柴胡等）使慢性肝炎患者血清肝纤维化指标透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层粘连蛋白(LN)均较治疗前显著降低［7］。王志华［8］以太子参、黄芪、丹参、生牡蛎、玄参、醋炙鳖甲治疗慢性重型肝炎后肝纤维化，4个月后血清HA，LN，PCIII，Ⅳ-C及AFP水平显著下降。
2.2 活血化痰 肝纤维化是长期由痰湿、气滞、血淤而形成的病理产物。健肝散（田七、川芎、地龙、半夏、白芍）治疗慢性肝炎，与丹参注射液比较，能明显改善肝纤维化血清学指标HA，LN，PCⅢ，Ⅳ-C，其中对HA，Ⅳ-C 的作用最为显著［9］。活血化痰方（瓜蒌、郁金、丹参、僵蚕、莱菔子等）可以提高A/G比值，降低血清HA，PCIII，LN 均值。
2.3 扶正化淤 在多中心临床试验中观察到扶正化淤胶囊治疗组肝组织纤维化分期降低1期以上者达52％，同时肝组织炎症活动度显著下降；血清HA，LN，PCⅢ及Ⅳ-C含量较治疗前显著下降，血清Alb，ALT，AST，GGT，ALP均有显著改善［10］。进一步分析表明，扶正化淤胶囊对肝纤维化程度接近3期，伴炎症活动明显及有胁痛、口干症状的患者，疗效显著［11］；对于肝硬化患者能够增加门脉血流速度，改善门脉高压［12］；提高血支链氨基酸/芳香族氨基酸比值，纠正氨基酸代谢紊乱［13］。
2.4 软坚散结 复方鳖甲软肝片治疗肝纤维化，能明显改善血清肝纤维化指标，使肿大的脾脏回缩，门脉直径下降；提高肝硬化患者血清白蛋白水平，减少住院次数；肝活检表明肝组织炎症活动度和肝纤维化程度均有明显改善，肝组织内活化HSC数量明显减少，而凋亡的活化HSC数量显著增加［14］。与γ-干扰素联用可以提高抗肝纤维化疗效［15］。
2.5 滋补肝肾
柔肝汤在一贯煎的基础上去川楝子加丹参、龟板、鳖甲、黄芪等，治疗慢性肝炎3个月后患者血清HA，LN，PCIII，门静脉主干内径均较治疗前显著下降，与使用干扰素α-2b的对照组相比有显著性差异［16］。
3 复方中药抗肝纤维化的机理
3.1 抑制胶原的生成，促进胶原降解发生肝纤维化的时肝内胶原纤维异常增生，降解不足，因此抗肝纤维化的任务是减少肝内胶原的含量。肝纤维化基质降解主要是基质金属蛋白酶(MMPs)作用的结果，肌成纤维细胞(MFB)产生金属蛋白酶组织抑制物(TIMPs)，能抑制MMPs降解ECM的活性，致使ECM合成分泌的速度超过降解的速度而过度沉积，形成肝纤维化。复方中药不仅能抑制ECM合成，还可以抑制TIMPs的表达，促进胶原的降解。复方鳖甲软肝片治疗四氯化碳肝纤维化模型的试验表明，治疗3个月时肝组织内TIMP-1和TIMP-2表达量降至最低，MMPs及其mRNA表达明显上调， Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ型胶原降解幅度与MMPs表达量及酶活性呈平行关系［17］。体外实验显示其含药血清能有效抑制HSC Ⅰ、Ⅲ型胶原的表达，并呈药物量效关系；培养72 h时，含药血清可显著抑制TIMPs的表达［18］。扶正化淤方［19］能降低模型大鼠肝组织羟脯氨酸(Hyp)含量；抑制肝组织α-SMA、I型胶原蛋白表达；促进肝纤维化大鼠间质性基质金属蛋白酶酶原的激活与活性水平，促进胶原的降解。应用抗纤软肝颗粒预防与治疗肝硬化大鼠，肝组织Hyp定量及血清中HA，LN，IV - C，PCⅢ含量均明显减少；其含药血清能抑制胶原生成率及I型胶原、TGF - β1分泌及其mRNA 的表达；促进MMP-1的表达，抑制TIMP-1的表达，促进I、III型胶原的降解［20］。以复方861灌胃干预四氯化碳肝纤维化模型大鼠，中药组大鼠肝组织内Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA水平显著低于模型对照组，肝脏的纤维吸收消散［21］。益气活血解毒化痰方给二甲基亚硝胺(DMN) 造模的大鼠灌胃，预防性给药明显降低肝组织纤维化半定量计分，显著抑制TGF-β1 mRNA的表达，预防及治疗给药均明显降低肝组织Hyp含量［22］。
3.2 抑制HSC 激活、增殖肝星状细胞的激活增殖在肝纤维化的发生发展过程中处于中心环节，细胞因子如转化生长因子β1(TGF-β1)、血小板转化生长因子(PDGF)及其胞内信号转导途径发挥了重要作用。抑制或阻断这一环节是肝纤维化治疗的关键，中药对HSC增殖的抑制作用是通过抑制增殖相关的胞内信号转导实现的。
扶正化淤方不仅可直接抑制HSC的增殖与I型胶原的分泌，并可抑制TGF-β1，PDGF等细胞因子，抑制HSC激活的旁分泌与自分泌途径［23］。中药复方861冲剂对体外培养的活化HSC具有抑制增殖的作用，在肝纤维化模型上能通过减少HSC分泌内皮素(ET-l)途径，抑制ET-1对HSC的收缩作用［24］；此外治疗组大鼠肝组织中MMP-2 mRNA水平显著低于模型组而接近正常组，这有利于维持HSC处于静止状态所需要的细胞外基质环境，对于抑制HSC的活化有重要意义［25］。抗纤软肝颗粒药物及含药血清能明显抑制PDGF诱导的HSC增殖，其机制与降低PDGF 诱导的细胞内Ca2+的增加、抑制酪氨酸磷酸化蛋白、PI3 - K及MEK- 1的表达，干扰Ras-MEK-MAPK信号通路有关［26］。
3.3 促进活化HSC 凋亡HSC凋亡可以减少增生活化的HSC数量，并且不引起溶酶体等细胞器的破坏，不引起微环境的炎症损伤，它是消除活化HSC的一种理想方式，也是导致活化的HSC减少的中心环节。通过凋亡HSC数量减少，ECM分泌减少，TIMPs合成下降，MMPs恢复活性，ECM 降解增加，肝组织结构逐渐复原。复方中药通过调节凋亡基因Bcl-2/Bax、细胞因子Fas/FasL、NF-κB的活性等途径促进HSC的凋亡。
谭春雨等［27］以原位末端标记技术(TUNEL)染色、α-SMA免疫组化、Masson染色的三重复合染色法显示，经扶正化淤方治疗后DMN肝纤维化大鼠肝脏内HSC凋亡数量较模型组明显增加，表明促进活化HSC凋亡可能是扶正化瘀方治疗肝纤维化的重要机制。周光德等［14］用复方鳖甲软肝片治疗慢性乙型肝炎6个月后，以α-SMA免疫组织化学染色标记肝组织内活化的HSC和TUNEL法标记凋亡细胞相结合显示凋亡活化的HSC，发现复方鳖甲软肝片能够促进活化HSC的凋亡。抗纤软肝颗粒药物血清［28］与HSC-T6共同培养48 h后，应用TUNEL法及流式细胞仪测定细胞凋亡、免疫组化检测Bcl-2／Bax，显示含药血清可诱导HSC凋亡；并能下调凋亡抑制分子Bcl-2，上调促凋亡分子Bax，促进HSC凋亡。丹芍化纤胶囊治疗大鼠四氯化碳中毒性肝纤维化能促进已活化的HSC大量凋亡；明显抑制肝组织中Bax表达［29］。调肝理脾方药物血清可以通过减少Bcl-2和FasL的表达与增加p53和Fas的表达，促进活化的肝星状细胞凋亡［30］。
3.4
下调模型大鼠差异表达蛋白的表达，促进正常蛋白质合成蛋白质组是指一个给定的细胞或有机体在一定时间表达的所有蛋白质，蛋白质组学通过比较分析正常组织细胞与异常组织细胞、同一疾病在不同发展时期细胞内整体蛋白质的表达差异，对差异表达的蛋白进行鉴定、定量、表征，寻找与疾病相关的新的标志物。目前对肝纤维化的蛋白质组学研究逐步开展，为从整体水平探索复方中药抗肝纤维化过程中各种蛋白质的功能机制、调节控制以及蛋白质群体内的相互作用提供了思路。
刘莺等［31～33］通过对四氯化碳诱导肝纤维化大鼠肝组织蛋白质组进行二维电泳，凝胶银染，对获得的蛋白质图谱进行分析，发现扶正化淤方对其肝脏蛋白质组的动态调节特点包括：使表达上调的蛋白质下降，表达下降的蛋白质升高，模型大鼠特异蛋白质下调甚至消失。中药组大鼠肝组织中与物质代谢相关的表达差异蛋白质如过氯酸可溶性蛋白质、磷脂酰肌醇转移蛋白酶、磷酸甘油酸激酶、内质网-60蛋白酶的表达趋近正常。蛋白质组图谱改变证实了扶正化淤方在通过降解、下调表达量等形式，使模型大鼠特有的蛋白质趋向正常表达及促进正常蛋白质合成等方面有综合优势。刘杰等［34］的研究表明在四氯化碳诱导肝硬化大鼠血浆谷胱甘肽过氧化物酶及其前体、前白蛋白表达减少，扶正化淤方干预组表达增加；肝脏再生相关蛋白和波形纤维蛋白在肝硬化大鼠血浆中表达增加，扶正化淤方干预组表达减少。提示四氯化碳诱导肝硬化大鼠血浆中与氧化应激、细胞增殖和转化相关蛋白质表达明显改变，扶正化淤方可通过促进蛋白质合成、抗氧化、调控细胞增殖和转化等多方面发挥抗纤维化的作用。
复方中药多成分、多途径的药理作用是对抗肝纤维化发生发展的复杂机理的特色和优势所在，其作用机制包括抑制肝星状细胞的活化增殖，促进活化肝星状细胞凋亡，抑制胶原分泌和促进胶原降解，抑制肝纤维化过程中异常蛋白质的表达等多个环节。今后应深化对肝纤维化发病的中医理论的认识和探讨，广泛开展对肝纤维化证型演变规律的临床流行病学调查研究，探讨不同角度的治则治法，改善中药剂型并减少其毒副作用，在严格的实验及临床设计下进行不同治法的对照研究，从而进一步提高中医药防治肝纤维化的疗效。
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肝纤维化范文第5篇
迄今西药抗纤维化治疗尚未有突破，而祖国医学对慢性肝病的诊治有独特的见解，中医药在抗肝纤维化治疗中有相当的优势。中医认为肝纤维化内由湿热，致肝气郁积，脾胃气机不调，血行不畅、脉络阻塞，造成积聚或瘀瘕。治疗中除了清热解毒、疏肝理气外，更需活血通络，散结消瘀。丹参性微寒，入肝、心经，具有活血化瘀、止痛等功效，是目前防治肝纤维化治疗中极为常见的中药，其主要作用有：
一、保肝，改善微循环障碍
现代药理证明，丹参具有改变血液流变状况，抗凝、抗炎等效果，对各种急慢性肝损伤都有明显保护作用，适用于气滞血瘀兼有血热的肝纤维化患者。
二、抗氧化，促进免疫功能
丹参为良好的抗氧化剂，能抑制肝星状细胞的增殖与活化、减少Ⅰ型胶原mRNA的表达与胶原的羟化及分泌，促进肝细胞再生。丹参又具有提高机体耐缺氧能力、调节免疫功能等作用，对肝损伤有保护作用及促进肝细胞再生作用。
三、抗纤维化
丹参亦有直接的抗肝纤维化作用，丹参能使体外培养的成纤维细胞发生显著的形态学改变，并能抑制细胞的核分裂和增殖。若与人工虫草菌丝合用，则具有较好的抗肝纤维化作用。
四、其他
胰岛素抵抗、糖尿病、高甘油三酯血症及高血压是促肝纤维化向肝硬化发展的高危因素。而丹参对胰岛素抵抗、高血压和高脂血症的改善作用已经得到公认，所以丹参也可通过这些渠道防治肝纤维化。
肝纤维化范文第6篇
关键词 肝纤维化 无创诊断 影像学 血清学标志物 基因组学
中图分类号：R575.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）13-0024-05
Research status of non-invasive diagnosis of liver fibrosis*
TIAN Huajie1**， FENG Qin1， HU Yiyang1，2***（1. Shuguang Hospital & Institute of Hepatology， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China；
2. Key Laboratory of Liver and Kidney Diseases， Ministry of Education， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Non-invasive diagnosis of liver fibrosis plays an important role in the progression， prognosis and curative effect evaluation of chronic liver disease. In this paper， the research progress of liver fibrosis non-invasive diagnosis in recent 20 years was systematically reviewed and summarized， including clinical application value and limitations of serum marker， serologic diagnostic models， serum molecular biology technology and imaging examination. It was suggested that the screening of biomarkers based on systems biology and the optimization of ultrasonic liver elasticity imaging detection would be an important research direction in the future.
KEY WORDS liver fibrosis； non-invasive diagnosis； imaging； serum biomarkers； genomics
肝纤维化是病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病和胆汁淤积性肝病等各种慢性肝病共有的病理过程[1]，主要特征在于肝窦内的肝星状细胞活化及细胞外基质的过度沉积[2]。现已明确，肝纤维化是可逆的。目前，肝纤维化诊断的“金”方法仍然是肝穿刺后的组织学检查。由于肝组织的活组织检查术是创伤性检查，存在不易被患者接受、有潜在风险、取样局限性可能影响肝纤维化程度评估的准确性（可能存在25%的差异[3]）和难以动态监测肝纤维化程度的变化及治疗效果等问题，因此寻找低成本、低风险、高效率的肝纤维化无创评估与诊断方法一直是肝纤维化研究领域中的热点[4-5]，而其对了解疾病的进展、预后和治疗疗效的评估具有重要的临床意义。
目前，肝纤维化的无创诊断方法主要包括血清学检测及其数学模型、影像学检查、血清分子生物学新检测技术等诊断方法。近年来，以综合多项临床、生化指标为基础的肝纤维化无创诊断模型和通过检测肝脏硬度值（liver stiffness）来反映肝纤维化程度的瞬时弹性成像术（transient elastography， TE）受到广大专家学者的关注和认可。此外，随着宏观基因组学在生物医学研究领域中的应用，一部分专家学者也在致力于寻找能够灵敏、准确地反映肝纤维化程度的新的血清学诊断标志物，并取得了一定的进展。
1 血清学诊断
血清学诊断标志物主要分为间接和直接标志物两大类。间接标志物是指可反映肝损伤及炎症程度的相关指标，包括血小板、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase， AST）、α2-巨球蛋白、γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase， GGT）、总胆红素和载脂蛋白A1等，它们的水平变化能反映肝功能的变化，但无法准确地反映肝纤维化的程度。直接标志物是指可反映肝组织细胞外基质变化以及与细胞外基质转化、纤维化形成和分解有关的物质，如透明质酸、Ⅲ型前胶原氨基末端肽（procollagen type III amino-terminal peptide， PIIINP）、Ⅰ型和Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase， MMP）、金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinase， TIMP）、转化生长因子β1等。其中，透明质酸为细胞外基质中最重要的糖胺多糖成分，其水平可较准确、灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞的受损、炎症活动状况，且对不同原因引起的肝纤维化均有很好的诊断价值[6]；层粘连蛋白为基底膜有的非胶原性糖蛋白，其水平与肝纤维化活动程度和门静脉压力均呈正相关性，但用来判断肝纤维化程度尚不够灵敏，只能用来判断肝纤维化活动程度。Li等[7]在87例慢性乙型肝炎患者中比较了血清透明质酸和层粘连蛋白水平对肝纤维化的诊断价值，结果发现使用血清透明质酸水平诊断肝纤维化的敏感性、特异性、阳性诊断率和阴性诊断率分别为84.2%、83.3%、90.6%和73.5%，而使用血清层粘连蛋白水平诊断肝纤维化的敏感性、特异性、阳性诊断率和阴性诊断率分别为71.9%、80.0%、87.2%和60.0%。血清PIIINP水映了肝脏胶原的合成、代谢状况，可用来动态监测肝纤维化的活动性；血清Ⅳ型胶原的水平变化可较灵敏地反映肝纤维化过程，故是肝纤维化早期的诊断标志物之一。此外，肝细胞膜分泌的一类具有调节基质降解作用的蛋白（MMP、TIMP等）与肝纤维化的发生和细胞外基质降解密切相关，其水平也可用来评估肝纤维化程度[8-11]。Boeker等[12]研究发现，使用血清TIMP-1水平预测早期肝硬化的敏感性达100%，特异性为56% ～ 75%。但总体而言，对肝纤维化诊断，使用单一血清标志物的敏感性和特异性较低，且往往还易受到诸多其他因素如肝脏炎症、肝脏代谢或清除能力下降等的影响，诊断价值有限，仅仅只能用作参考[13]。
2 血清学诊断的数学模型
为了提高肝纤维化血清学无创诊断的效率，近年来国内外学者建立了多种基于多项血清学指标的诊断模型。这些模型一般可分为两类，其中一类是以临床常规检查指标为参数构成的简单模型，包括AAR（AST与ALT水平的比值）、APRI（ALT与血小板水平的比值指数）、FIB-4指数和Forns指数等。AAR≥1对肝硬化诊断的敏感性为53%，特异性为100%，受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve， AUC）为0.57，阳性和阴性预测值分别为100%和80.7%[14]。与AAR相比，APRI可更简单、准确地预测重度肝纤维化和肝硬化，但是无法区分患者肝纤维化程度的不同。Lin等[15]对40项合计包括8 739例慢性丙型肝炎患者的研究数据的meta分析显示，当肝纤维化分期≥2和3期时，使用APRI诊断的AUC分别为0.77和0.80，敏感性分别为77%和72%，特异性分别为61%和64%。FIB-4指数由年龄、血小板计数、AST和ALT构成。Amorim等[16]分析了FIB-4指数和APRI对慢性丙型肝炎患者肝纤维化诊断的AUC，发现分别为（0.811±0.045）和（0.793±0.047）。Forns指数由年龄、GGT、胆固醇和血小板计数构成，诊断慢性丙型肝炎患者肝纤维化的敏感性和特异性分别为94%和81%，AUC为（0.853±0.017）[17]。但因Forns指数用到的指标胆固醇其水平受到慢性丙型肝炎基因型的影响，故该模型具有局限性，尤其是用于亚洲患者时。
另一类诊断模型是包含了肝纤维化血清学指标的模型，包括Fibrotest、FibroSpect II、FibroMeter、Hepascore、上海肝纤维化组（Shanghai Liver Fibrosis Group， SLFG）模型和FibroIndex等。Fibrotest由GGT、α2-巨球蛋白、总胆红素、肝珠蛋白-2和载脂蛋白A1构成，但需根据患者年龄和性别进行调整。Poynard等[18]的meta分析显示，Fibrotest对慢性乙型肝炎患者进展期肝纤维化诊断的AUC为0.84，再次验证了Fibrotest对肝纤维化的诊断价值[19]。不过，在临床实践中，Fibrotest易受急性炎症因素的影响，导致因α2-巨球蛋白和肝珠蛋白-2水平升高而出现假阳性或者假阴性[20]。FibroSpect II由透明质酸、TIMP-1和α2-巨球蛋白构成，诊断慢性丙型肝炎患者肝纤维化的AUC为0.831，敏感性和特异性分别为83%和66%，阳性和阴性诊断率分别为74.3%和75.8%，总准确率为75%[21]。FibroMeter由血小板计数、凝血酶原指数、AST、α2-巨球蛋白、透明质酸、尿素氮和年龄构成，诊断慢性乙型肝炎相关的显著性肝纤维化、晚期肝纤维化和肝硬化的能力较强，AUC分别为0.778 ～ 0.85、0.876 ～ 0.94和0.836[22-23]。Hepascore由胆红素、透明质酸、α2-巨球蛋白、GGT、年龄和性别构成，是专为慢性丙型肝炎患者建立的诊断模型，在建模组中诊断显著性肝纤维化、晚期肝纤维化和肝硬化的AUC分别为0.85、0.96和0.94，在验证组中诊断显著性肝纤维化、晚期肝纤维化和肝硬化的AUC分别为0.82、0.90和0.89；在Hepascore≥0.5时诊断显著性肝纤维化的敏感性为95%、特异性为92%，在Hepascore≥0.84时诊断肝硬化的敏感性为71%、特异性为84%[24]。SLFG模型由上海肝纤维化组建立，由α2-巨球蛋白、年龄、GGT和透明质酸构成，在建模组和验证组中诊断肝纤维化的AUC分别为0.84和0.77[25]。FibroIndex由年龄、血小板计数、GGT和透明质酸构成，判断不同分期肝纤维化的AUC均在0.88左右。根据3个界值2.2、3.0和5.4分别设定不同程度肝纤维化的排除标准，使用FibroIndex可筛选出81%的无肝纤维化患者而使他们避免肝活组织检查术，并使75%以上的无重度肝纤维化或早期肝硬化患者得到鉴别，且后2个界值的阴性预测率高达90%以上[26]。
由于疾病谱的差异，国际上各种肝纤维化无创诊断模型绝大多数是在慢性丙型肝炎、其次是在酒精性肝病患者中建立并进行验证的，而我国的慢性肝病以慢性乙型肝炎为主，故这些模型是否适用于我国慢性乙型肝炎患者，还是我国建立的诊断模型更符合国情，抑或是多模型综合运用的诊断准确性更高，尚待进一步的研究。此外，虽然这些诊断模型有的已在辨别无或轻度肝纤维化以及早期肝硬化方面成功地发挥了作用，但它们对中度肝纤维化的判断能力仍有待提高。值得一提的是，联合运用2 ～ 3种诊断模型可有效地提高诊断的准确性。总体而言，血清学无创诊断模型具有如下优点：无创性，能全面反映患者的整体状况并减少脂肪、体重和腹水等因素的干扰；易于反复使用，便于在治疗过程中对患者的复查和随访；与肝活组织检查术相比，在风险和费用方面均更易被患者接受。但随着国内外研究的深入，血清学无创诊断模型的缺点也逐渐显现，包括对这些模型的使用尚缺乏统一的选用标准和评估标准、诊断的可靠性尚不明确和计算比较繁琐等。
3 影像学诊断
肝纤维化的影像学诊断因具有无创或微创、高效等特点，一直是临床上的重要方法和手段之一，常用手段包括超声波、计算机断层扫描（computed tomography， CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）检查等，对肝纤维化的诊断依据均为肝脏形态学的改变。研究发现，B超检查对肝硬化诊断的准确率约为80%，但用于轻、中度肝纤维化诊断不敏感[27]。CT和MRI检查在诊断肝脏弥漫性病变上的价值远不如诊断肝内占位性病变，不敏感且缺乏特异性[28]，同时费用高，故不推荐用作肝纤维化或肝硬化的常规检查手段。近年发展起来的TE、声辐射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse， ARFI）和磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography， MRE）技术因操作简便、重复性好且具有较高的敏感性和特异性，已显示具有较高的肝纤维化诊断价值。
Fibroscan是最早用于临床的一种TE技术，检测慢性肝炎患者的肝脏硬度值和评估肝纤维化进展的有效性已得到临床实践的证实，且为各国相关临床指南所推荐。Afdhal等[29]在美国748例慢性丙型肝炎或慢性乙型肝炎患者中比较了Fibroscan和肝活组织检查术诊断肝纤维化的准确性，结果显示Fibroscan的诊断准确性更高。Seo等[30]在韩国慢性病毒性肝炎患者中的研究亦得到了相同的结论。但Fibroscan也有局限性：一方面，Fibroscan的检测结果往往受到操作者主观感受的影响，因此需由经验丰富的工作人员来操作，且检测结果的阐释也需结合患者的临床资料和其他影像学、内镜和生化检查结果作综合分析；另一方面，Fibroscan的检测成功率受到患者肥胖和肋间隙大小等因素的影响，检测值又受到肝脏脂肪变、炎性坏死和胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻分期的肝纤维化[31]。近期，国内发展的相似技术FibroTouch也已开始用于临床，并取得了较满意的效果。袁利超等[32]在75例慢性乙型肝炎患者中比较了FibroTouch与Fibroscan的肝纤维化评估效果，结果发现两组患者的肝脏硬度值分别为（7.8±5.7）和（8.0±5.8）kPa，但配对t检验显示差异无统计学意义（t=-0.17， P=0.861 6）。
不同于TE技术，ARFI技术运用了二维超声波成像技术，而该技术可嵌入常规超声波扫描仪中，从而实现对肝实质的检测，并具有可任意选点、多点和多次取样，适用于弥漫性、不均匀性和局灶性病变，以及有多普勒、声学造影和穿刺功能的特点。MRE技术可直观显示通过肝组织的剪切声波，可用于定量检测和评估整个肝脏，避免取样误差，有望成为肝纤维化无创诊断的新“金标准”。Batheja等[33]的研究显示，MRE技术用于检测和评估肝纤维化是可行和有效的，特别是用于鉴别F0 ～ F2和F3 ～ F4级肝纤维化。不过，尽管已有这些可喜的进展，但仍有许多问题需要解决，如上述无创诊断方法的诊断效力、肝纤维化分级的界点和阈值、诊断成本、推广使用的可行性等。
4 血清分子生物学新诊断技术
近10年来，随着第二代功能测序技术的发展，基因组学和蛋白组学、尤其是微小RNA（microRNA， miRNA）在肝纤维化动态评估中的作用越来越重要。miRNA是以序列特异性方式调控基因表达的一类非编码蛋白的单链小分子RNA，在肝脏疾病患者中呈差异性表达，提示miRNA可能参与调控着肝脏疾病的发生、发展和转归。Venugopal等[34]采用胆管结扎法建立大鼠肝纤维化模型，使用mirVana miRNA分离试剂盒从其肝星状细胞中分离得到包括miRNA在内的总RNA，纯化后再进行miRNA水平谱分析，结果发现模型大鼠肝星状细胞中的miR-150和miR-194水平下降，而它们水平升高可使α-平滑肌肌动蛋白和Ⅰ型胶原表达下降，故推测这2个miRNA可用作肝纤维化诊断及治疗疗效评估的标志物。Guo等[35]的研究发现，在肝星状细胞活化过程中有12个miRNA水平升高、9个miRNA水平降低；miR-15b和miR-16可直接诱导肝星状细胞凋亡。Murakami等[36]采用给小鼠腹腔灌注四氯化碳建立肝纤维化模型，然后分别取4、6和8周后的模型小鼠肝组织进行miRNA水平谱分析，结果发现miR-199a、miR-200a和miR-200b水平与肝纤维化分期呈一致性改变，而它们水平升高则可使肝星状细胞中的纤维化相关基因表达显著增加，由此推测这些miRNA可用作肝纤维化诊断及治疗疗效评估的标志物。
有关miRNA的研究虽已取得了一定的进展，为早期肝纤维化的无创诊断提供了新的途径，但miRNA水平存在较大的人群、人种差异并与生活环境和遗传因素等有关，因此离临床应用还有相当的距离。
5 展望
理想的肝纤维化诊断方法应具备无创性、高度的准确性和敏感性，以及肝脏特异性、易于检测和能实时监测疾病的变化等特性。肝纤维化无创诊断方法的研究已在过去数十年中取得了一定的进展，其中以血清学指标为基础建立的无创诊断模型以Fibroscan为代表，其在肝纤维化诊断上具有较高的实用价值。不过，因诊断结果在肝纤维化分期上缺乏精准性，故目前无法完全替代肝活组织检查术。肝纤维化无创诊断方法的今后研究方向将会聚焦在已有无创诊断模型的优化以及开发新的血清学和影像学无创诊断方法方面，尤其是基于系统生物学的生物标志物的筛选和超声波肝脏弹性检测方法的优化可能是今后的重要研究方向。我们相信，在不久的将来，肝纤维化无创诊断方法的准确性和特异性必能得到进一步的提高，从而对慢性肝病相关肝纤维化的防治产生积极的影响。
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肝纤维化范文第7篇
【关键词】:肝窦内皮细胞;肝纤维化
【中图分类号】R575.2+4【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)08-038-2
肝窦内皮细胞(SEC)是肝脏非实质细胞之一,其独特的窗孔结构及其生理学特性在肝脏的生理功能中起重要作用。SEC表型及生理特性的改变导致肝脏微循环改变,引起肝窦毛细血管化,这是肝纤维化形成的一个重要病理学改变,现代医学对肝窦内皮细胞的研究越来越多,现简述如下:
1肝窦内皮细胞的生物学特性
SEC占肝脏非实质细胞总数的40%,占肝脏体积的2.8%,是肝窦壁的主要细胞,成扁平或细长状,核成圆形或椭圆形,电镜下细胞间互不连续,有0.1-0.5μm的间隙。肝窦内皮细胞含核部分凸向窦腔,无核部分的胞质很薄,有许多大小不等的窗孔(直径为0.1-0.2μm),呈筛状,无隔膜且内皮也无基底膜存在,这种独特的开放式结构有利于肝细胞与血浆成分的自由交换。随着对SEC的深人研究,SEC窗孔的动态调节及其在脂质代谢、肝损伤和肝纤维化进程中的变化及作用日益引起人们的兴趣[1]。
1.1SEC窗孔及其调节:
正常的肝窦内皮细胞膜不连续,有许多小孔,称为窗孔,许多窗孔又组成了肝窦内皮的肝筛结构[2]。与其他窗孔化内皮不同的是,SEC的窗孔无隔膜,且内皮下也无基底膜存在,肝细胞可与肝窦血液中的物质进行自由交换。1970年Wisse首先描述电镜下SEC的窗孔结构,其直径约150nm,占内皮细胞表面的6%-8%。Morita等[3]观察到胚胎鼠SEC在妊娠15天时形成,随着年龄的增长,内皮的窗孔增加成筛板状,自增宽的中央小叶开始至窦状隙逐渐减少,相关联的细胞团重新调整,逐渐分化成一个厚的单个细胞层,中央小叶的窦状隙比较宽以适应血容量的变化[4],并且扫描电镜显示肝小叶不同部位的SEC窗孔直径和数目略有差异,SEC窗孔直径在汇管周围区比小叶中央区大,而窗孔数目则小叶中央区较多。
有关窗孔的收缩和扩张目前认为受钙-钙调蛋白-肌动蛋白系统的调节[5]。SEC含有收缩蛋白(肌动蛋白),肌动蛋白微丝沿细胞长轴排列,和细胞膜紧密相连,并存在于窗孔周围。肌动蛋白微丝系统在钙及钙受体蛋白(钙调蛋白)的作用下,可产生各种自主运动,肌动蛋白丝的收缩和松弛导致SEC整体及内皮窗孔的舒缩和开闭,进而可调节肝窦内皮与动静脉内皮之间营养物质交换。
1.2SEC的生理功能:
SEC在肝脏微循环中的重要作用是公认的。SEC在生理条件下有多数窗孔,尤其构成的肝窦壁是全身血管壁中唯一缺乏基底膜结构,正常肝筛结构在血流和Disse间隙起选择性或半通透性屏障作用,通过由SEC窗孔组成的肝筛的滤过作用,循环中除血细胞以外的成分均可自由进入Disse间隙,进行物质交换,使血循环中的营养成分“流入”肝细胞中,维持肝脏营养的微环境;正常的SEC还具有分解透明质酸的能力,而慢性肝病过程中SEC将失去这种能力。同时SEC作为肝脏主要的胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGBP3)分泌细胞,参与了生长激素-胰岛素样生长因子轴(GH-IGF)的平衡,以维持机体正常代谢;并具有吞噬功能,参与肝脏的炎症反应[6];同时SEC膜上存在清道夫受体,具有强大的内吞作用,参与清除肠源性内毒素,维持内环境稳定[2]。
2SEC对肝纤维化的相关影响
肝窦内皮细胞(SEC)的失窗孔和内皮下连续性基底膜的形成是肝窦毛细血管化的两个主要特征[7]。SEC在肝脏微循环调节、清除外源性或内源性异物、脂质代谢等过程中起重要的作用。肝纤维化过程中SEC的功能发生显著变化并参与肝纤维化的形成。
SEC参与肝纤维化的形成,主要表现在介导肝脏急、慢性炎症;活化促ECM基质合成的细胞因子如TGF-β等;同时使体内脂质代谢发生紊乱,促使HSC转化为成纤维细胞,并合成和分泌多种细胞外基质;SEC窗孔数目减少,出现基底膜,干扰了物质从肝窦向肝细胞的运输及肝脏的血液循环,最终导致肝纤维化和肝硬化的发生和发展[8-9]。
肝纤维化过程中肝窦内皮细胞的表型也会改变,陆雄等研究发现肝纤维化时肝窦结构发生改变,即有SEC的失窗孔化,表现为SEC的数目减少和直径变小,这在肝纤维化早期就可发生[10]。SEC失窗孔化与细胞自身有关,还与细胞外基质改变有关,研究表明SEC内有完整而错综复杂的细胞骨架,起支持与固定窗孔的作用,窗孔的大小与形状受周围细胞骨架的限制[11],化学性肝损伤可诱导肝脏缺氧,使SEC线粒体功能衰竭,细胞骨架塌陷,SEC失窗孔化发生。同时,正常的ECM对维持SEC形态有重要作用,肝纤维化时ECM的沉积可能导致SEC窗孔的改变,早期研究表明肝纤维化时窗孔数目随间质胶原的沉积而逐渐减少,并与Disse腔的ECM沉积平行。
肝纤维化时SEC还可以出现血管内皮细胞的特点,表达vonWillebrand因子(即Ⅷ因子相关抗原)第Ⅷ因子相关抗原是正常毛细血管内皮的标志之一,但在肝窦内皮细胞检出则为其损伤的标志,表明其表型发生了转变[12]。强调肝窦内皮细胞表型转化的重要性,同时为临床检测肝窦毛细血管化提供了参考指标。
3干预SEC防治肝纤维化的研究动态
体内实验研究:王炳元等[13]在体和体外分离慢性乙醇喂养大鼠肝SEC,发现乙醇可改变大鼠SEC形态和结构,并且停止有害物质刺激后SEC是可以恢复的。同时用中药复方抗纤复方Ⅰ号干预在体和离体乙醇诱导发生形态改变的SEC,具有明显的改善作用。抗纤软肝颗粒能有效抑制Ⅳ型胶原、LM的生成和沉积,改善肝纤维化大鼠肝组织病理变化,使肝窦内皮窗孔消失缓解以及基底膜形成程度减轻,从而减轻肝窦毛细血管化程度[14]。陶立德等[15]实验研究发现低氧预适应可以通过增强线粒体的糖酵解供能提高供体SEC耐受缺氧的能力,阻止缺血缺氧-再灌注后SEC结构和功能损害的恶性循环,减轻SEC的损伤。唐志鹏等[16]研究虫草菌丝提取物(CME)能够改善二甲基亚硝胺(DMN)诱导肝纤维化肝窦内皮细胞的通透性,改善病变部位的缺血缺氧状态,从而防治肝纤维化。
体外实验研究:刘小菁等[17]体外实验中4,5,7--三经基异黄酮可以抑制肝纤维化I级SEC增殖,促进SEC细胞NO的合成;对肝纤维化SEC细胞的功能有一定的调节作用,但对体外培养的肝纤维化受损SEC的窗孔没有明显的调节作用;宋燕等[18]应用大鼠同种异体原位肝移植模型,比较了不同冷保
存及再灌注时间下供肝肝细胞与SEC的损伤情况,认为在肝脏保存-再灌注期间,SEC对缺血缺氧所致的损伤较肝细胞早而
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且敏感,如果对SEC进行有效保护,则有助于改善移植肝的功能。林群等[19]用异丙酚可剂量依赖性地抑制大鼠移植肝早期再灌注肝窦内皮细胞凋亡,减轻肝脏再灌注损伤。
综上所述,目前对肝窦内皮细胞的研究越来越受到重视,SEC是肝脏所特有的一类结构独特的肝血窦内皮细胞,在肝脏的生理和病理过程中起重要作用,在急、慢性肝损伤及肝癌的发生、发展中起着非常重要的作用,其研究至今取得了不少成绩,而在对中药调节肝脏微循环,影响SEC结构功能这一方面有待进一步探讨。
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肝纤维化范文第8篇
1参与调节肝纤维化的细胞
1．1激活的HSCHSC激活和转化为肌成纤维细胞是纤维化发生和发展的核心。HSC的整个激活过程被分为2个阶段:启动阶段和永久增殖阶段［8］。启动阶段:血吸虫侵入人体后，释放SE，持续刺激机体，机体募集和活化大量T细胞、自然杀伤细胞(NK细胞)、Kupffer细胞以及邻近的淋巴细胞和其他细胞因子进行免疫应答。这些炎症介质分泌表皮生长因子(EGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、TGFβ等刺激并促使HSC活化。永久增殖阶段:HSC受到上述始动因素的诱导，开始表达α－平滑肌肌动蛋白(α－SMA)，并转化成可伸缩的肌成纤维细胞。活化后的HSC在丝裂原的介导下继续增殖、游走并分泌胶原蛋白和糖蛋白，合成ECM［9－10］。ECM降解涉及多种酶类的参与，最重要的是基质金属蛋白酶(matrixmetallo-proteinases，MMP)和基质金属蛋白酶组织抑制物(tissueinhib-itorsofmetalloproteinase，TIMP)，MMP的调控主要受到TIMP的影响。TIMP－1、TIMP－2释放可以抑制细胞间隙胶原蛋白酶的活性，从而导致聚集的基质无法降解［11］。ECM合成与降解的平衡被打破，合成量超过降解量，致使ECM在肝脏内过度沉积，形成肝纤维化。
1．2经典途径活化的巨噬细胞SEA诱发炎症反应，机体在募集免疫细胞的过程中，Kupffer细胞可被极化为2个亚群:经典途径活化巨噬细胞(classicallyactivatedmacrophages，CAM，又称M1巨噬细胞)和替代途径活化巨噬细胞(nativelyac-tivatedmacrophages，AAM，又称M2巨噬细胞)［12］。CAM主要由Thl细胞因子如IFNγ、IL－12、IL－I、TNFα等激活，并在CAM内产生诱生型一氧化氮合酶(iNOS)，可诱导的iNOS是M1型巨噬细胞的标志性分子。该分子参与并作用于细胞内的精氨酸代谢，使之产生一氧化氮(NO)。NO既可杀灭入侵的病原体，又可破坏宿主正常的组织细胞，从而介导虫体的死亡、细胞的凋亡和组织的损伤［13－14］。
1．3替代性活化的巨噬细胞肝脏替代途径活化AAM在血吸虫虫卵肉芽肿所致的肝纤维化过程中起重要作用［15］。在感染血吸虫后，机体长期处于对血吸虫虫卵免疫应答状态，免疫细胞不断分泌细胞因子。随着Th2细胞因子如IL－13、IL－4等分泌增多，可通过STAT6、细胞因子信号转导抑制蛋白(SOCS)1和核因子κB(NF－κB)等因子进一步将信号传递到下游，激活AAM［16－17］。在急性血吸虫感染时期AAM能减少促炎细胞因子的产生，从而阻止虫卵诱导的急性炎性损害［18］。但是在慢性血吸虫感染期，AAM可促进其他细胞增生和产生胶原纤维，分泌血管生成因子和成纤维细胞因子，如TGFβ、PDGF等，抑制CAM的活化信号，生成新生血管，使受损组织形成肉芽肿并促其纤维化，导致胶原沉积，成为血吸虫病肝纤维化的重要始动因素之一。
2参与调节肉芽肿和肝纤维化的细胞因子
体液免疫和细胞免疫均参与，血吸虫病所导致的肝纤维化以细胞免疫为主，尤其是T细胞产生的Th1和Th2，在纤维化形成和调节过程中的作用不容忽视。Th1主要分泌IL－12、IL－18、IFNγ等;Th2主要分泌IL－4、IL－5、IL－13、TGFβ1等［7］。IL－13和IL－4是功能研究最为清楚的Th2类细胞因子。在慢性血吸虫感染的过程中，IL－13和IL－4主要参与巨噬细胞替代途径活化并诱导纤维化发生发展，IL－13是诱导巨噬细胞替代途径活化并促进纤维化发展的主要细胞因子，而IL－4则是对IL－13促纤维化起增强作用［6］。调控IL－13诱导的AAM极化信号通路，是控制由AAM途径产生肝纤维化的关键。除此之外，Th17细胞和其产生的IL－17、Ⅰ型胶原α1(Col1α1)、Ⅲ型胶原α1(Col3α1)、α－SMA等也参与了血吸虫虫卵引起的病理反应。Meng等［20］研究发现IL－17通过激活Kupffer细胞表达促炎因子IL－6、TGFβ或通过刺激上调STAT3，促使HSC转化成成纤维细胞，加速细胞外胶原沉积。IL－4、IL－13、IL－17等细胞因子在肝纤维化形成过程中发挥的重要作用，为治疗提供了方向。
3微小RNA(microRNA)在血吸虫病肝纤维化中的作用
目前已有研究证实，microRNA在血吸虫诱发的机体固有免疫和炎症反应中发挥着重要作用。Murakami等［21］在检测感染血吸虫小鼠时发现，有11种microRNAs(mmu－let－7e、miR－125－5p、－199a－5p、－199b、－199b*、－200a、－200b、－31、－34a、－497和－802)呈现出较高表达量;和人患血吸虫病相对比，其中4种(miR－199a、－199a*、－200a和－200b)相同，他们认为这4种microRNAs和肝纤维化进展密切相关。曾宪一等［22］在系统性总结microRNA与肝纤维化发病机制关系时指出，microRNA通过miR－29b、miR－200a、miR－146a等分子对TGFβ/S－mad信号通路进行刺激和调节HSC的活化;过表达的miR－181b通过直接靶向CDNK1B(编码p27蛋白)增加S期HSC的数量，miR－27a和miR－27b能靶向维甲酸X受体(retinoicXreceptor，RXR)α促进HSC增殖。Guo等［23］经过研究发现，miR－15b和miR－16通过靶向Bcl－2和caspase信号通路在对HSC凋亡的调节中发挥重要作用。
4展望