医疗保障制度
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医疗保障制度范文第1篇
关键词：强制性制度变迁／委托—关系／一致同意原则／制度选择
一、道路的选择：意识与经验
医疗保障从现代社会保险制度的诞生起就存在了，伴随着“福利经济学”和“福利国家”理论的兴起，它逐渐从疾病、医药保险扩展到保障健康的所有物质和服务；实践上，经济危机和战争创伤使大多数资本主义国家政府采取积极的干预政策，公共财政承担了医疗保险的大部分费用。1942年的贝弗里奇计划覆盖了英国全民生活各个方面，并为大多数西欧发达国家效仿，包括战后的日本。
与此同时，在两极世界的另一端，以“苏联”为首的经合组织也配合计划经济建立国家福利型社会保障，国家负责劳动者全部的保障，保障水平非常高，但却缺乏活力，难以监控。苏联的社保体制直接影响了中国，从1932年苏区的《劳动法》已经得到体现，1951年的《劳动保险条例》覆盖了疾病、伤残、死亡、生育和养老各方面，覆盖了各国有、私营、公司合营企业94%的职工。(孙光德，董克用，2000)
这是人类历史上最接近“理想国”的美好时光，同在20世纪70年代末，两个互相隔离的世界都面临了制度危机。西方直接表现为经济危机。当时欧共体各国社会福利开支占GDP的比重上升到40%，北欧达50%以上；当时经合组织国家外债占GDP比重则从79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高达80%，欧洲九国人均社保支出占GDP比重上升了10个百分点。
然而作为整体经济制度的一部分，社会保障制度安排与政治意识形态密切相关，以致改革反过来受到了制约。从现代制度经济学的角度看，由于“意识形态是减少提供其他制度安排的服务费用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)从道德和伦理上判定劳动分工，收入分配和社会现行制度结构是否公平，从而使决策过程简化；但是，诺斯指出，在个人发展新的意识形态以适应变化了的经验之前，必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。西欧完善的社会保障制度得到当时主导各国政治的社会的支持，“全民福利”不仅成为政治目标，已经渐渐成为人们生活的事实，1965年-1975年间，英、法和联邦德国不仅医疗保险开支达到GDP的10%，而且平均每年增长幅度达15%左右。经济危机、失业、人口老龄化，都使社会保障支出飞速增长。然而，深谙意识形态作用的执政党只能以非常缓慢的速度，对保障水平进行些微的修改。例如要求病人、退休人员和雇主负担部分保障金，延长领取疾病补助的等候期(丹麦，荷兰)。英国保守党上台执政后，进行了更多制度性的改革，例如取消双份的社会保障、加收疾病补助金的所得税，似乎更换了政党的政府更有改革的勇气。
苏联的社会保险制度选择建立在纯粹的意识形态基础上，以解放无产者为目标，按劳分配，故1917年11月诞生的“国家保险”覆盖全、内容齐、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孙光德，董克用，2000)并以劳动贡献进行分配。社会主义国家成立初期，社会保障制度并未考虑经济承受力，而是作为对革命支持者承诺的兑现，即更多基于政治理性而非经济理性。
可见80年代前，社会保障制度作为经济政策，受到不同的意识形态的影响，经过一、二十年的运作，又强化了原制度的意识形态。在70年代末席卷全球的改革浪潮到来之际，各国政府和人民在承受财政赤字和生活水平下降的同时，也不得不进行痛苦的反思，以形成一套能适应新全球化经济环境的制度解释。制度供给充足、或制度均衡的国家，如两党制的英国和政策设计合理的瑞典顺利实现了过渡。而制度供给不足的国家，如苏联和东欧，以全面崩溃的代价，为改革提供空间。另外一些发展中国家，没有为社保改革提供配套的经济政策，在失业率上升，通货膨胀的环境下，改革彻底失败。
各国的经验表明，一国的经济实力是完善医疗体系的必要条件，对贫困人口占很大比例的发展中国家来说，把有限的资源进行最广泛有效的利用是最重要的，即公平性问题；而“意识形态刚性”又阻碍了一些国家，尤其是制度稳定的发达国家为改进效率而做出的努力。
中国医疗制度改革(以下简称“医改”)的失败，在越过了最初的经济实力障碍之后(改革以来，中国经济实力已经增长了10倍)，也面临着意识形态刚性问题。改革初期中国农村从集体制向家庭农作制的顺利变迁，使“市场”一词受到了近似神化的膜拜，一切“以经济建设为中心”。对改革者来说，将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域，是短期成本最小的。问题在于，如果说，由于信息不对称和社会科学知识不足，改革初期的盲目还情有可原；那么当政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)，当政府手中的再分配权减弱到不足以减少社会不平等程度，当权者的权威也将受到威胁。此时，为追求“权威最大化”，政治制度现代化、决策民主化是成本最小的选择。
二、强制性制度变迁：市场规则的误用
根据制度变迁的形式分，有强制性和诱致性变迁。但由习惯取代规则的操作成本相对于政治家主导的“突破式”规则变化而言，操作成本低，所以规则的边际上总有习惯在起协调分工的作用，而且，制度的执行成本越高，边际越大。“正是制度在边际上的连续演变造成了制度中正式的也是可见的规则的变化”。(汪丁丁，1999)始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革，包括医疗改革。但从一些官方资料看，在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时，首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡，农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。1980年9月，卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医并纳人政府管理体系，报告说，“随着城乡经济放宽政策，兴旺发展，各地广开门路安排闲散人员就业，许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”，“同时，各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上，农业经济制度增加了农民收入，相应的也提高了对医疗服务的需求，但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少，间接享受医疗保障的农民下降了50%。(HsiaoWC，1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育，要么开设了私人营业，农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计，各种开业人员有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。当时，政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”，(中华人民共和国卫生部，1980)，源自竞争性非正式制度的压力，也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中，相反，雄心勃勃的改革者把市场经济原则，包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则，放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。
强制性制度变迁既由政府主导，其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量，他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他会在意识形态教育方面进行投资，以使选民确信他的权威合法性，降低统治系统的费用。另一方面，统治者偏好函数会随国民财富增加而变化，从国民财富最大化，转为威望最大化。
1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态，借助强大的国家宣传机器，渗透到社会组织的各个层面，1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策：《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年，借鉴西方发达国家的改革经验，在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，启动了机构民营化改革。
因此，首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：
第一，关于激励的规则：
1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。
2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。
3)鼓励医疗机构差异定价。
4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税
第二，关于惩罚的规则
由卫生管理部门(为讨论问题方便，视为中央人)实施监督。但作为急于取得改革成效的一方，也是提供制度激励的一方，很难成为称职的监督者。更明确地说，在实行类似于“财政包干”的医疗服务放开后，中央人通过向医疗服务机构(下游人)索取固定剩余额，向其出让剩余索取权后，便没有意愿监督他。
医疗保障制度范文第2篇
关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02
“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。
一、理论研究
1.研究现状
城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。
2.衔接机制
在“制度―行为―绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。
3.筹资机制
城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。
二、实践探索
1.采取不同调研方法
在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。
2.着重实地调查分析
首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。
其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。
最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。
3.发现与结论
通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。
三、经验借鉴
尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。
1.医疗保障制度的改革
针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。
2.卫生体系的建设
加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。
3.医疗保险的筹资机制
从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。
四、政策建议
统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。
参考文献：
[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.
[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.
[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.
[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究―基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.
[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考―以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.
[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.
[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.
[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.
[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.
[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.
医疗保障制度范文第3篇
[ 关键词 ] 农民工 医疗保障 权利
一、农民工及其医疗保障现状
伴随着我国工业化、城市化、现代化进程,在城乡二元经济体制长期存在的情况下,20世纪80年代以来,国内涌现出了一支特殊的劳动力大军――农民工。他们在户籍身份上依然是农民,但不以从事农业生产为生,在一定程度上脱离了土地的束缚,进入经济比较发达的城市,从事建筑、制造、服务等行业的苦、脏、累的工作。正是由于这种职业与身份的背离使得针对他们的制度建设显得尤为困难。在过去几年里,党和国家也给予这一群体特殊的关注,在完善农民工的医疗保障方面做出了努力,虽然取得了一些成绩,但从现实情况来看,仍未能从根本上解决农民工的医疗需求与参保保障方面的矛盾。据调查,从参加医疗保险的情况来看,有63.73%的农民工没有参加医疗保险,而仅有13.89%的农民工参加了城镇职工医疗保险,9.43%的农民工参加新型农村合作医疗保险。一项针对重庆市农民工的调查表明,仅有54.47 %的参加医保,参保率不高,且主要是参加是新型农村合作医疗,即便如此,也有很多农民工对此不满意。这一情况严重影响社会公平,影响和谐社会的建设,影响着社会经济的健康持续发展。
造成这一状况的原因自然是多方面的,比如制度设计的合理性、企业的行为、社会的因素、农民工自身的认识等等。本文从影响参保的农民工自身的原因出发,将参保意识与农民工的权利相结合进行分析。
二、基于权利视角的分析
关于权利的争议早已有之,为我们所熟知的多数情况下它都与义务相提并论。古今中外的人类社会中所涉及的权利和义务极为广泛,社会学、伦理学、政治学、法学等学科分别赋予权利与义务不同的含义,比如具有代表性的天赋人权说、自由说、利益说、资格说、选择说、主张说、意志说等等。国家人权行动计划(2009-2010年)将社会保障权利纳入了经济、社会、文化权利保障的范围,它体现的就是生存权,这种权利是包括农民工在内的所有公民普遍享有的权利。而且,在现实中这种权利与每个人的利益息息相关,因此文章运用利益论的观点分析现实情况。
揭示权利背后的利益的是可以称之为法学家的耶林,后续的研究者丰富发展了权益的利益说。根据D.里昂斯、D.N.麦考米克和J.莱兹的理论,一个人提出某种要求,是因为所要求的东西对他自己有利;一个人提出诉求,是因为他的利益被剥夺。不论权利客体是什么,对权利人来说,它总是一种利益。离开利益,权利就空无所有了。因此,在充分享有某种权利的条件下,对于每一个个体,是否做某事是基于对这一行为成本和收益的衡量,成本即人们为此行为付出的一切代价,收益即人们依此行为而得到的利益,如果收益大于成本,则个体会积极地作为,否则就会逃避、抵制某行为。不管他们对这种行为成本收益的衡量是否科学合理,但这种主观上的自觉或不自觉的衡量却真实地决定了个体的行为。
农民工参与医疗保障制度的初衷是为了规避可能的风险,以期今日的行为能在将来的需要下获取应得利益,使生活有所保障。而现实的情况是:由于农民工在政治、财产、时间、信息等方面的权利的缺失致使他们无法完全信任现行医疗保障制度,政治与财产方面的权利缺失容易理解,随着社会经济的不断发展,时间与信息日益成为与利益密切相关的因素,下面我将作进一步的分析。
1.政治权利的缺失
如果把一国的人民按照他们在政治系统中的地位划分为上中下三层,毫无疑问,在这个与政治地位相关的权利金字塔之中,最难以保障的便是底层人民的权利,农民工便是其中之一。由于他们在身份上依然是农民,户籍制度、城乡二元体制限制了他们的身份转变,职业上的要求使得他们必须在城里居住生活,不难知道,他们既不能正常参与农村的建设、管理,也无法作为真正的市民参与城市的政治生活,这就使得他们的利益要求无法及时准确地得到直接或间接的表达和实现,也无法对与自身利益有关的政策措施进行监督。再者,从乡土中国走出来的农民工,由于小农经济的影响,他们向来都是政治冷漠,不具备政治参与的意识和基础条件。因而,对现行的农民工医疗保障制度认可度有限,参与的积极性也不高,即使不得已而为之,也不能保证这种制度在各方的积极参与下取得预想的效果。
2.财产权利的缺失
医疗保障是为解决人们的后顾之忧,那么农民工对于是否接受这种制度的考虑更多会基于其在未来是否能发挥实质的作用,在需要时候得到利益保障。
首先,就目前的情况来看,如果农民工参与了现行的医疗保障制度,其医疗保险缴费、医疗费用补偿等都受到严格限制,并且在整个过程中都会有一些不愉快的经历。在实际操作中,社会保险基金管理缺乏透明度,不向缴费人定期公布缴费记录和累积投资收益情况,这就使他们丧失了对其财产的自由支配权,而所得的利益不足以交付财产权的成本。因此,同样是为未来买保障,他们宁愿选择对自己的劳动成果享有完全的支配权利、自己买保障的方式,而不是将资金集中到不受自己监督的机构手中。
其次,我国现行的社会保障制度下,无论是城镇职工医疗保险还是新型农村合作医疗保险在保险基金的统筹,未能很好地解决异地接续的问题,在有些农民工看来,他们觉得自己身强体壮,没必要缴纳医疗保险费用,他们会出于对财产权利丧失的担心而拒绝参与医疗保障制度。
最后,长期以来农民工和政府各部门之间的交往就是交钱办证,而政府也把服务简化为“收费”,一项对农民工不愿参加医疗保险的调查显示,15.1%的农民工不相信合作医疗管理或认为享受不到。这些都增加了农民工失去财产权利的恐惧,也因之产生了制度排斥。
3.时间权利的缺失
时间对于现代人而言是非常宝贵的财富,因为在充分支配自己时间的情况下人们可能获取更多的利益,因此他们在衡量某一行为代价时,也会将节省时间列入考量范围。从根本上来讲,医疗保障是资金的筹集与发放,那么在医疗费用补偿的环节,农民工的弱势地位便暴露无遗。第一,在庞大的运作机构面前,他们无法保证医疗费用补偿的充分性以弥补丧失自由支配时间的成本,也无法把整个过程所花费的时间控制在合理范围内,这就有可能导致诸多不必要的麻烦,影响其既定利益的获取,比如误工等。第二,农民工是具有高度流动性的群体,在他们的工作地点发生变化时,发生转移接续的时间成本更令他们苦恼。农民工医疗保障在一定程度上导致了其时间权利的缺失,有没有得到充分的利益补偿,因此他们对这一制度产生了排斥。再者,现行医疗保障实行的是定点医疗,而在这些定点医院接受医疗服务的等待成本也影响到了农民工参加医疗保障的积极性。
据不完全统计,重庆市有300万农民工,由于他们流动性强,社保金不能随人转移,退保手续复杂、等待时间漫长等原因,绝大部分农民工未参加社会保险。民盟重庆市委调研室和茶江县政协进行的一项调查发现,接受调查的近1.5万农民工中也有83.2%不愿购买目前推行的社会保险。可见,异地转移接续中的复杂手续所产生的时间成本是农民工对现行制度认可度不高的重要原因。
4.信息权利的缺失
经过漫长的发展历程,21世纪的我们进入了信息时代。信息在每个人的生活中发挥了至关重要的作用,一般说来,我们认可某事物是基于对他的较为全面的了解,更是因为我们肯定了与这种信息相关、符合我们利益的要求。但是,大多数农民工对医疗保障制度的架构及其运行知道的不多,而对于参加医疗保障制度后享有的权利更是知之甚少,这种充分了解医疗保障信息的权利的缺失引发了他们对自身医疗保障利益的深切担忧,因而在影响了其制度参与的积极性。根据对农民工了解新型农村合作医疗保险制度状况的调查显示:只有3.3%的调查对象表示对新型农村合作医疗保险非常了解,而58.1%的人表示不了解此项医疗保险制度,有35.8%的不知道该参加何种医疗保险。
三、完善农民工医疗保障制度的思考
麦肯锡全球研究院的一项研究表明,2025年前中国将面对“40%至50%城市人口都将是农民工的事实”。因此,完善农民工的医疗保障制度、保护其权益是我国实现现代化必须跨越的一道门槛。上述分析表明,农民工因为其自身诸多权利的缺失而对现行医疗保障制度没有很高的参与度,这些因素又是相互影响相互作用的,因此要解决这一问题,要从大局着眼,在实践中将各种政策措施细致化,以推动农民工群体的医疗保障事业的发展。
1.法律先行
因其在大的政治系统中处于弱势地位,在整个政策运行中也处于蒙昧状态。作为追求社会和谐、科学发展的现代政府,保护好民工的益责无旁贷。但在诸多的方式中,法律无疑是最为有效的手段。因此,有必要在实际调研、保护好农民工的政治、财产、时间、信息权利的基础上,制定反应农民工的切身利益要求的法律,保障其在权利要求上、工作上、工资上的平等权益,并在司法中保护这些利益的实现。
2.制度优化设计
农民工各种权利的实现被阻碍,获取应得医疗保障权益得不到保障,不仅是医疗制度本身的缺陷造成的,相关的还有户籍制度、用工制度等等,所以应对相关制度进行整体的优化设计,比如采取措施解决异地转移接续问题,加强对医疗保险基金的管理,采取合理的医疗费用补偿制度,整合农民工的工伤保险、医疗保险,加快定点医疗机构的改革步伐等等。
3.宣传跟进
现行的医疗保障制度未能得到广大农民工群体的广泛认同,一个非常重要的原因是相关宣传不到位,这又包括两个方面的含义:一是医疗保障的具体规定及政策运作宣传力度不够,二是已经进行的相关宣传可能超过了这一群体的接受能力,未取得良好成效。改善这一状况可采取定时定点宣传咨询的方式,或者在培训农民工工作技能的同时,辅以相关劳动权益保障方面的知识培训。印发宣传册也是一种好的方式,但应保证宣传的内容通俗易懂,能够被对象充分接受。
参考文献:
[1]姜晓兵:农民工医疗保险研究[D].西北农林科技大学,2008,71
[2]唐贵忠 钟晓妮 张苑 张靖 杨景涛 王亚冬 许瑞:重庆市农民工医疗保险现况调查[J].中国公共卫生,2008,24(7)
[3]张江河:论利益与政治[M].北京:北京大学出版社,2002:310-311
[4]baike.省略/view/64422.htm
医疗保障制度范文第4篇
摘 要 近几年，高校学生的医疗保险制度改革备受社会关注。本文通过全国高校的现行医保制度分析了公费医疗制度运行的现状和存在的问题，介绍和评估了国内外现行大学生医保改革的几种典型模式，对一百位在校大学生进行了问卷调查，最后提出改革的发展方向及对策建议。
关键词 高校 医保制度 模式 对策
一、高校医保的基本情况
众所周知，在医疗救助对象面前，部属、省属、二级学院、高职高专类型院校存在明显区别，在我们看来，这却是一种制度性的歧视，从中折射的是教育的不公平与不公正。当前对部属院校，国家给每名学生每年拨款60元作为医疗费用，拨给省属院校学生是40元，并且这仅仅覆盖计划内统招的大学生。而对二级学院和高职高专类型院校是没有拨款的，因此学校这些学校无法承担学生的高昂的医疗费用。
二、存在的问题
高校大学生的医疗问题，被形容为“一根一碰就断的链条”。自1953年起开始实施高校公费医疗制度以来，大学生享受的医疗保障标准就一直比较偏低，因为多数人认为大学生正值青年时期，身体健康，发病几率小，而事实却并非如此。
对于其中具体存在的问题我们归纳为一下几点：
1．财政部门对高校医疗保障的重视度不够，财政每年拨给学校的医疗补助远不能覆盖学校实际的医疗支出。
2．硬件设施水平不够高，药品种类不齐全，医生素质良莠不齐，总体水平不达标。长期以来，由于经费有限，各高校医院治疗水平低下。
3．学生对校医院了解程度普遍不高，并且大多数去校医院就诊的人都对校医院的医疗效果不满意，校医院的硬件设施不过关，这就直接导致了学生不愿意去校医院看病的现象，同时校医院的医生和护士的态度也直接影响到同学们对校医院的看法和合理利用校医院的资源。
三、几种典型模式
1．公费医疗与商业保险相结合。
2．商业保险。
3．社会保险。
建立专项社会医疗保障制度：以上海市为例。自2007年4月1日起，上海市开始实行大学生医疗保障制度。
保障内容包括大学生的住院门诊：重症尿毒症透析、恶性肿瘤、精神病、血友病、再生障碍性贫血治疗门诊及普通门急诊。
大学生医疗保障资金：由住院及门诊大病医疗统筹资金和普通门急诊医疗补助金两部分组成。统筹资金由市财政按每人每年度50元的标准核拨至市医疗保险经办机构统筹使用；补助资金由市财政按每人每年度45元的标准通过原渠道核拨至各院校。超支由市财政补助50%，院校承担50%；
四、对策
基于以上的问题和各地的几种尝试，我们也提出了几点对策：
（一）从学生自己的角度出发
1．从我们的调查可以明显看出高校大学生的健康意识不高。
2．通过调查，我们还得到了一个相当惊人的结果，只有5%的被调查者很清楚学校医疗保障制度，40%的人一点都不了解，更何谈大家对医疗保障制度的利用了。所以笔者认为大学生应该全面了解校医院的制度，合理合法地利用校医院的资源。
（二）从政府和校医院的角度出发
1．随着我国经济的不断发展，以及消费水平不断提高，医疗保障预算应当随着各个时期做相应幅度的提高，以确保医疗设施配置齐全，医生素质全面提高，大学生都能享受到医保所带来的利益。
2．从我们的调查中可以明显看出大家对校医院的医务人员素质与服务态度很不满意。我们是100分的满分，66%的被调查者给出60分以下，80分以上的只有9%。所以，校医院的医生和其他工作人员除了要具备较高的专业素质，还要有良好的医德，以提高医疗卫生服务利用率。
3．我们认为政府和学校在宣传和改善制度方面也要做进一步的努力，要不断的完善医保制度，让大学生都建立起“我们必须是医保受益者”的思想观念，让大学生人人都受益于医疗保障制度。
笔者认为：第一，在市场经济可调节范围下，市场无疑是最有效率的，以我们的后勤服务总公司为例，以前学校的后勤服务都是由学校的后勤部门负责的，但这样的部门往往存在一个问题――效率不高，大家是拿国家的，做自己的。而将其承包给后勤服务总公司后，这样的状况明显得到改善，公司为了保持自己的效益，积极提高服务质量，吸引学生消费，同时企业化的管理也使管理成本有所下降。达到资源配置最优化，使每个人的福利都得到最大化。
第二，校医院也是一个可以盈利的组织，只要有盈利就会吸引投资商来投资。其现状与后勤服务有着一定的类似性，学校和政府既然不能很好的解决医保的问题，何不让市场来解决呢。校医院完全可以承包出去，作为医保门诊来经营，这样就可以将校园医保市场化了。如此一来，私有化的医院条件必然会优于现在的情况，出现误诊和延误病情的情况就会大大减少，同学们的身体健康才能得到应有的保障，这样就能把医疗保障的根本目的落实到实处，也能更好的协助政府造福学生。
参考文献：
[1]郑州市城镇居民基本医疗保险办法(试行).
[2]上海市.
医疗保障制度范文第5篇
关键词：新型农村医疗保障制度，制度设计，筹资模式
一、中国农村医疗卫生状况现状分析
我国目前进入了老龄化时期，65岁以上老年人在人口中的比例已超过7%，60岁以上的老年人口已达1.43亿，占总人口的11%，21世纪中国老龄化有加剧的趋势。我国是典型的未富先老型国家，中国农村的医疗卫生状况令人堪忧，三级医疗网络濒临解体，乡镇卫生院1/3基本瘫痪，1/3仅能维持生计，1/3能够发展（国务院发展研究中心，2005），农民抵御重大疾病灾害的能力十分脆弱。
严格的城乡户籍制度造成了我国分明的城乡二元社会结构，城乡居民收入差距甚大，国家对城乡间医疗保障制度的安排也不合理，而城乡居民面对的是统一的药品定价和医疗服务费用，造成了在中国农村普遍存在的因病致贫、因病返贫现象。有研究表明，医疗消费在中国农村有着奢侈品的性质，农民对医疗存在着潜在需求，但是受到目前收入水平的制约，医疗需求的满足尚处于从属的地位（卫龙宝，2005）。有以问卷形式对中国内地六省310个村庄进行了直接入户方式的调查访问，结果显示，有79.7%的调查对象反映，他们所在村庄存在农民因病致贫、因病返贫的现象（岳书铭，2005）。国家卫生服务调查的结果显示，在中国农村的贫困户中，因病致贫的户数占了很大的比例，该比例在1998年和2003年分别为21.61%和33.4%（卫生部统计信息中心，2004）。更有学者认为，在中国的不同地区，疾病导致了20%～70%的贫困（jiang ，2004）。
二、新型农村合作医疗制度的合理性分析
合作医疗制度能够提高整个社会医疗卫生服务的利用率和公平性，这一点已经得到研究证实。合作医疗能为大多数农村居民提供基本医疗卫生服务，与自费看病相比，参与农村合作医疗的农民在花费相同成本的条件下能享受更多的医疗卫生服务。根据联合国儿童基金会对中国10个贫困县进行的调查，合作医疗覆盖的低收入人群比没有参加合作医疗的同等收入人群有更高的医疗卫生服务利用率，他们的经济负担（个人在医疗方面的支出占其总收入的比重）也相对低。这表明合作医疗提高了农村医疗卫生服务的利用率和资金筹集方面的公平性，以及整个社会的福利水平。另外，以历史的观点考察我国农村医疗保障制度的演进，发现合作医疗符合我国的实际情况，并且执行层有历史经验可循，在制度探索方面可以总结经验，少走弯路。根据[2003]3号文件《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的规定，农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。保大病即在农民患大病的时候给予医疗费用保障，防止农民因看不起病而陷入贫困，有利于实现卫生资源在不同收入水平农户之间的合理分配。这种观点认为，农村民众更加关注医疗合作制度对大病的保障程度。补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用的制度更能提高社会的综合绩效和社会整体福利，同时也是农民当前所需要的。关于保大病还是保小病这一问题，长期以来一直有所争议，笔者认为这一问题还有待进一步研究。
三、新型农村合作医疗制度存在的缺陷及建议
下面分析实行保大病不保小病的医疗保障模式有悖于提高社会总体福利效益。构建简单评价社会总体福利效益的模型：建立三维坐标体系，分别以x轴表示参合的居民人数，y轴表示社会平均单位参合人员医疗费用，z轴表示社会平均单位参合人员福利效益。在x（参合的居民人数）轴与y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴所构成的二维平面的曲线积分表示社会用于医疗保障的全部资金；在x（参合的居民人数）轴与z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面的曲线积分表示q（社会总体福利效益）；y（社会平均单位参合人员医疗费用）轴与z（社会平均单位参合人员福利效益）轴所构成的二维平面中，把从消费社会平均单位参合人员医疗费用的一个额外的数量中所获得的额外的社会平均单位参合人员福利效益定义为边际效用，假设y（社会平均单位参合人员医疗费用）=0时，z（社会平均单位参合人员福利效益）=0；根据边际效用递减的原则，确定y（社会平均单位参合人员医疗费用）与z（社会平均单位参合人员福利效益）之间的函数关系z=yb，其中（0b，z（社会平均单位参合人员福利效益）=（a/b）b，社会总体福利效益为z（社会平均单位参合人员福利效益）在x（参合的居民人数）轴上的积分，q1（社会总体福利效益）=abb1-b.实行保大病不保小病的模式，医疗保障的覆盖面为患大病或住院的参合居民a×b，其中a为患大病或住院的参合居民人数与全体参合居民人数的比值（0q2.结论为实行保小病不保大病的医疗保障模式比实行保大病不保小病的医疗保障模式更能够提高社会总体福利效益。
定位于保大病的机制，造成高成本、低效益、收益面过小、制度缺乏可持续性。农村新型合作医疗设立了严格的起付线，只有大额医疗费用或住院治疗费用才能纳入补偿范围。而1993年和1998年两次全国卫生服务调查显示，中国农村人口住院率只有3%左右（刘军民，2005）。这么低的受益面显然无法激励农民积极参加，而且这种设置在很大程度上阻止了人们获取以预防、初级保健为重点的公共卫生和基本医疗服务，在自愿参加的条件下，即使参加以后也会有人不断退出，最后造成制度无法持续。而保小病有利于刺激农民参加合作医疗的积极性，同时真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，保小病可以有效防止许多农村居民因无钱医治小病而拖延成了大病。
所以，要根据我国实际国情和生产力发展水平，充分考虑我国不同地区农民收入水平的差异，采取不同的医疗制度安排，在经济发达地区实行保大病不保小病的模式，在经济欠发达的地区实行既保大病又保小病的模式，确保把农村居民中无力支付合作医疗费用的低收入者纳入到农村医疗保障体系当中。
四、筹资措施
从2006年开始，国家提高了中央和地方财政对“参合”农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年从10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，这样政府给每位农民补助提高到40元，而农民缴费标准不变。然而，即使政府给每位农民补助提高到40元，仍然不能满足农村居民医疗保健的费用支出，全国农村居民家庭平均每人每年医疗保健支出96.61元，其中发达地区120～270元，经济欠发达地区100～119元，经济贫困地区60～99元（王向东，2004）。农村医疗费用仍然存在较大缺口，如何解决这一问题成为目前民众关注的一个焦点，农村医疗保障费用的筹措成为推进农村新型合作医疗制度发展的瓶颈。
从历史上看，中国农业对工业贡献的主要受益者是全民所有制企业和城市，表现为劳动积累和资本积累，以及城市扩张的用地。全民所有制企业和城市理应成为反哺成本的首要承担者。自从全民所有制企业更名为国有企业后，农民对原有的全民所有制企业的积累贡献被淡化，在国有企业改制的过程中呼吁保护工人权益的同时也淡化了全民中所包含的农民成分。由于国家具有强制力和财政资源的支配权力，所以以各级政府及其职能部门为行为主体的工业反哺农业行为的政府反哺，应当是工业反哺农业中最基本也是最重要的反哺。有学者研究了政府反哺实现机制和社会化反哺实现机制，认为工业反哺农业应当视为农业对工业的早期投资所形成的历史投资的一种“期权收益”和工商业为获取对农业生态产出的消费而支付给农业的生态建设基金（朱四海，2005）。农业应当获得对工业的历史投资所形成的期权收益以及农民应当参与国有企业（改制后的全民所有制企业）利润分红，同时农业应当为提供生态产出而获得工商业提供的生态投入及生态建设的基金。
农业为工商业提供生态产出，工商业为农业提供生态投入，生态消费者支付生态生产成本，这就是工业化背景下分摊生态责任的基本逻辑、基本思路。当今社会，随着经济的发展，生态环境有不断恶化的趋势。中国经济持续发展的生态环境成本不断提高，生态环境的恶化主要是由于工业化的进程造成的。工业对农业有负的外在性。工业发展过程中伴随着自然资源耗费、生态破坏、环境污染等种种后果。农业在承受工业发展带来的生态恶化恶果的同时却没有得到应该得到的补偿。单纯对生态环境的作用而言，农业对工业具有正的外在性，农民在进行农业生产的同时，不仅在从事生产实际的农业产品的工作，而且改善了农村和城镇居民共同生活的自然生态环境。生态环境具有明显的非排他性，农村居民在享受自己创造的良好生态环境的同时并不能阻止城镇居民享受，因而农民无法向城镇居民收取应该得到的生态建设资金，城镇居民无偿地享受了由农村居民生产的良好生态环境。所以应该由国家强制执行这一操作，以实现工商业为获取对农业生态产出的消费而支付的生态建设基金。这样不仅可以为农村保障制度进程的推进筹集到所缺乏的资金，更重要的是可以降低中国经济发展的社会总成本，有效解决外在性导致的无效率。当工业对农业存在负的外在性时，工业的边际社会成本大于行业边际生产成本，差额就是边际外部成本。工业为了实现行业利润最大化需要行业平均价格等于行业边际生产成本，而有效的生产应该是行业平均价格等于边际社会成本，外在性造成了社会生产的无效率，增加了社会总成本。同样道理，农业对工业的正的外在性也会造成社会生产的无效率，增加社会总成本。所以发展农业必须从过去单纯注重其经济意义向经济意义和生态意义并重的方向转变，工商业必须为获取对农业生态产出的消费而支付生态建设基金。
社会化反哺机制是对政府反哺机制的补充。社会化反哺就是发挥政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主体，提供多元化的非政府反哺供给，以满足不同层次的反哺需求，实现反哺目标，并对政府反哺进行补充和完善。
医疗保障制度范文第6篇
资料与方法
1.ProModel建模ProModel系统仿真软件具有操作简单，结果易懂、功能丰富等优越性，有助于解析系统结构及内部要素的活动输出，实现可行性论证分析的目的，最后为决策制定提供技术支持［12－13］。ProModel软件基本建模要素包括位置、实体、到达、处理逻辑、变量等，其仿真建模的基本流程依次为:设定的仿真目标、确定仿真范围、准确把握目标系统内部复杂逻辑关系、建立并完善模型、运行模型、输出结果及分析［13－15］。2.建模资料来源本研究基于对医保运行系统的整体了解，设置仿真运行所需位置、实体、路径及变量，构建仿真模型。研究选取黑龙江省作为样本地区，以2013年的相关数据作为支撑进行验证性分析和检验。2013年黑龙江全省人口数为3834万人，受限于学生版ProModel中某一任意位置的最大运行容量为999999，该仿真模型按照1∶40的比例，仿真黑龙江省958500人医保运行系统的真实情况，在取得较好验证性结果的基础上对变量进行调整。仿真模拟运行流程该模型中，观测变量为医保筹资总额、住院总费用、患者住院自付总费用、住院医保报销总费用、医保结余;调整变量为筹资标准、患者的不同级别医院流向比［16］、各类型医保参保人群比、起付线、封顶线、报销比。1.模型假设与设计由于医保报销系统相当复杂，系统的运行受到来自内外部的双重影响，因此，首先确定医疗卫生服务系统的起始状态，设定系统的原始输入作为初始值，并对该仿真系统进行系列假设，具体内容如下图1所示，人群在进入模型后仅存在两种状态，患病或健康;人群仅具有疾病属性及医保属性;患者在医院就诊仅且一次;患者的就诊选择为一级、二级或三级医院［17］，其它未涉及内容在模型中暂不予以考虑。本研究将此医保运行仿真模型设为四个阶段:(1)设定仿真模型中到达人群的总人数，明确人群中患者与健康人比例，充分考虑人群医保类型分布比，设计不同医保类型患者进入模型的路径;(2)通过各医保类型参保总人数及各自医保类型筹资标准确立各医保筹资总额;(3)个人在医院获得医疗服务并发生次均医疗费用，计算各医保类型人群在一级、二级、三级医院医疗总费用之和从而得出各级医院住院总费用;(4)按照各医保类型在各级医院的报销比、起付线、封顶线完成费用报销，计算其住院医保报销总费用。最后，得出各保险类型的自付费用之和为患者住院自付总费用，进而确立利用仿真建模得到的各医保类型人群在各级医院实际政策报销比。2013年不同医保制度在各级医院的报销比、起付线和封顶线，具体内容如表1。次均医疗费用低于起付线不予报销，高于封顶线按照封顶线限额进行报销，否则，按报销比例正常报销。2.模型构建首先，根据所设定的仿真目标建立人群到达、患病人群、健康人群、新农合患病人群、城镇居民患病人群、城镇职工患病人群、其他患病人群、各级医院报销等10个位置，设立模型中涉及的实体，即人、健康人、患者。收集2013年度黑龙江省相关数据资料，具体如下表2所示。结果在实际生活中，人群在医保报销体系中各种行为活动的产生都是随机的。依据仿真机理，仿真模型运行过程中，通过对已赋予某种概率分布的随机变量进行程序调用，进而产生随机数，实现模拟现实系统的随机特性。该模型运行过程中，人群在进入模型以后即遵从特定的路径分配，人群医保类型、健康人与患者比例、医院就诊流向分布均服从某一特定概率分布。模型构建完成后，以表2中相关实际数据输入模型进行仿真验证，通过ProModel仿真软件中Option选项完成模型运行时长、运行次数及统计数据的基本设置，最后选择Run选项实现模型运行。仿真共计运行十次，结果表3所示。仿真结果与真实情况进行比较，结果通过表3可以看出，仿真数据和真实数据的相对误差小于0.5%，模型验证性较好［18－19］。CharlesHarrell等学者［14］认为，基于精确数据资料的模型，如果能够准确反映真实系统，实现建模目标则认为该模型是有效的，即只有正确表达真实系统才能够认为仿真模型有效。本研究中，各医保相关要素的数据来源真实可信，同时，模型较好的反映了当前的医保报销系统运行流程，因此认为该仿真模型具有有效性。该仿真模型在医保费用报销过程中，未考虑不在医保报销目录及其他限制因素的影响，因此在疾病各级医疗费用部分，其实际的报销比相对于政策报销比低。政策制定者制定医保补偿政策是在理想政策实施环境下展开的，与政策制定者的出发点相同，仿真模型也未考虑医保报销制约因素的干扰，因此两者的仿真结果较为接近。但在真实的医保报销系统中，由于各种外界因素的干扰，相对于政策补偿水平，实际报销比会处于较低水平。
小结
医疗保障制度范文第7篇
【题目】广东医疗保障体制的优化探析
【绪论】香港医疗保障制度的经验与启示绪论
【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础
【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状
【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析
医疗保障制度范文第8篇
【关键词】 美国； 医疗保障制度； 医疗卫生体制改革； 管理保健
【Abstract】 From the point of view of economics， this paper analyze the advantage and disadvantages of American Medical Security System， and clarified that the problems and some useful aspects for introducing it into China based on comparing with the health system reform. It is expected that it can provide an useful ideas for health system reform in the future.
【Key words】 U.S.A; Medical security system; Health system reform; Managed care
美国的医疗保障与其他西方国家不同，它的保障体系以民间的私营医疗保险为主体，对老年人、残疾人、低收入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。
入者、少数民族及军人，政府辅以公共医疗保险与救助。
美国的这种复杂多样的以自由竞争为主要特征的制度造就了世界上最昂贵的制度：2000年美国的卫生总费用约为1.3万亿美元，占世界卫生资源消耗的40%以上，其同年的人均卫生费用为4 538美元，在经济合作与发展组织国家(OECD)中也遥遥领先［1］。但是，美国在医疗保障领域的高投入，并没有使国民的健康水平独占鳌头：在30个OECD国家中，美国的人均期望寿命和婴儿死亡率均排在前15位之外［1］。因此，这种制度多年来不仅受到来自国际社会的批评，被世界银行、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子，而且受到来自国内多方面的责难，这反映了美国医疗保障制度中存在的痼疾。
美国人崇尚机会均等，而不是结果平等，在经济领域，同样追求绝对的自由市场经济。这种经济制度下的供方追求的是利润最大化，他们不会对那些微利或无利的产品和服务进行投资，更不会将自己的产品无偿出售。如果这样的制度出现在医疗服务供方市场，那么就会诱使医院和医生排斥无力承担医疗费的病人，或是使得某些病种的治疗在特定时期供给减少，导致患有这些病的患者无法得到及时、充分的治疗；如果这样的制度出现在医疗保险市场，那么就会发生保险公司通过提高保费排斥高发病概率人群的现象。而医疗服务毕竟不同于其他商品，人得了病就必须治疗，社会有责任通过建立各种制度让每个公民有权利获得基本的医疗服务，以实现社会公平。因此，美国政府为老人、残疾人、低收入者举办了强制性医疗保障计划，即医疗照顾制度和医疗补助制度。
然而，美国的这套制度既没有使其医疗费用增长保持在一个可以接受的水平，也没有在公平获得医疗服务问题上取得令人满意的成果。完全竞争市场需要有两个前提：一是有许多厂商生产一种同质的产品；二是消费者是理性的。而这两个条件在医疗服务市场都不具备。首先医生及他们提供的服务都是非同质的，即使在同一专业领域，医生间在许多方面都存在差异。他们对同一种疾病所采用的诊断方法、治疗方法、不尽相同。这种通过提供不同质服务产生的竞争，不是完全竞争，而是垄断竞争。垄断竞争不是根据不同服务间的成本差异解释价格上的差异，而是根据医生服务需求价格弹性差异来解释［2］。因此，一旦让医生的收入与市场挂钩，那么他们至少有提高服务价格、增加服务数量的动机和条件。所以美国三分之二的卫生总费用都支付给了医院和医生［3］，美国卫生总费用的高速增长也就有了经济制度方面的基础。其次作为一个理性的消费者，他应该是能够获得充分的信息、能够自主决策其购买行为。而医疗服务市场的一个重要特点是消费者缺乏信息，同时由于在专业知识和技能方面的完全不对等和对健康和生命的渴望，消费者不得不支付高价、接受不必要的或质量较差的服务。在这种典型的卖方市场背景下，美国传统的医疗保险在上世纪70年代以前普遍采用按服务项目付费制度。这就容易发生透导消费。这样的制度注定要造成高成本的医疗服务。因此从1960年到1990年间，美国卫生总费用的年均增长速度始终保持在两位数［3］(表1)。
为了控制费用，美国的各类医疗保险组织在1970年后逐步采用了一种叫管理保健的费用支付和管理模
式［4］：医疗保险机构同医疗服务的供给方通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络；保险机构向医疗服务提供方支付相对固定的医疗费；医疗服务供方在预定的费用中向参保人群提供一套包括预防保健到临床治疗的综合性的、连续性的服务；而且这种服务的费用合理性和质量水平是与服务供方的经济利益挂钩的。这种制度具有四个特征：(1)定额付费，以此封住医院和医生的收入上限；(2) 节余留用，提高医疗服务提供者的成本意识；(3)严格的医疗诊断与药品利用审核程序和医生医疗行为的监督与评价制度，防范医生的不合理医疗行为；(4)由初级保健医生(家庭医生)来管理病人，制定医疗服务质量改善计划，指导病人接受高质量、有效率的治疗。这种制度在较大范围内普及后，美国的卫生总费用年均增长速度也在1990年后下降到10%以内［3］(表1)。但是，管理保健的发展也不是一帆风顺的，特别是近年来，该计划在理论界引起了激励争论，消费者的反应也非常激烈。大量的报告显示，消费者对管理保健的满意程度不及付费医疗服务计划，主要是管理保健的管理缺乏机动性，限制了消费者选择的自由，并在一定程度上降低了服务的质量。医疗方也不满意管理保健，因为它妨碍了医生根据病人的病情作出诊断和治疗的自由，以至于他们不得不花大量的时间同保险方的管理者就他们的治疗方案争论不休，治疗过程俨然是以费用为前提。看来这种制度也无法摆脱市场化的束缚，它会导致对公共援助对象的歧视、医疗服务质量的恶化和其他一些公共目标的牺牲。尽管这不是费用控制措施设计者的初
转贴于 衷，但医疗机构的反映却很可能如此。面对经济刺激，他们不是在提高生产力和医疗效率等方面下功夫，而可能是简单地减少或拒绝慈善医疗，歧视无利和少利可图的病人，推迟使用有利于改进健康但非常昂贵的医疗技术。
从上面的分析我们可以看到，医疗服务供方的市场化将会带来供需双方之间在医疗服务质量和价格上的无休止的博弈；医疗保险的市场化又会造成社会的不公平。那么在美国，由政府举办的社会医疗保障 医疗照顾制度和医疗补助制度的运行情况是不是就比私营保险公司好呢?事实证明，以这种办法来解决公平问题需要付出高昂的代价：上世纪末，美国的卫生总费用中来自政府支付的费用比例连年上升，并且超过了私人保险组织而位居第一［1-2］。政府中已经出现了削减弱势人群福利以缓解财政压力的声音。而与此同时，美国尚有
4 000万左右的人口没有任何医疗保险。因此，已有越来越多的美国人认为借鉴他国经验、实行全民保险应该是一种正确的选择。
然而，这种原本就存在问题，并且已经受到质疑的医疗保障制度，却被我国作为卫生体制改革的方向借鉴了过来，近20年的实践结果是，美国出现的问题我们有，美国没出现的问题我们也有。
医疗服务供方的“市场化”是我国卫生改革的主要成果之一，但我们的国民却没有像美国人一样享受到一流的医技水平和服务质量，甚至在这个问题上出现了令人很难接受的倒退。一个竞争的市场的确可以刺激和鼓励新的技术和设备的不断出现，从而提高医疗诊治水平，但前提是必须建立行之有效的、公平的市场规则。为什么美国医疗市场没有象中国一样将经过政府有关部门审批后医疗服务内容或药品在实际经营中偷梁换柱?为什么美国的医药市场能够做到真正的分离， 而不会出现医生介绍病人去其建议的药店购药而拿回扣的现象?笔者认为原因有三：一是美国社会崇尚诚信，“说谎”被视为非常恶劣的行为，而我国目标却不具备这样的人文条件，当然也就没有相应的诚信评价制度；二是一旦违规行为被发现，违规者将被重罚，且违规者有可能无法再从事这一行业，而我国在这方面的处罚力度以及监管体系的完整性却相去甚远；三是提供医疗服务和生产药品在美国可以获得相对较高的收入，使得投资者愿意投入人力和资金而不愿轻易放弃。因此，在不具备上述条件的情况下，必定出现种种不规范行为，造成诸多方面问题。
减轻政府财政负担是改革的另一个重要成果，其表现在卫生事业卫生总费用中政府投入的比例逐年下降，个人负担的比例迅速上升，而这个比例在国际社会上也是绝无仅有的(表2)。2000年6月，世界卫生组织在对全球191个成员国家卫生系统的业绩做出量化评估后，对这些国家的卫生绩效进行了排名，中国在“财务负担公平性”方面，位居印度、越南、尼泊尔之后，排名188位，被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。我们保障水平在人均GDP翻了若干倍之后反而下降了。美国之所以能够推行医疗保险市场化的政策，是因为它所依托的是其强大的经济实力，是因为多数雇主有能力替雇员投保［5］。中国有多少公司的经济实力能与美国相比?因此，如果中国政府不为国民提供医疗保障服务，而任由私营资本进入医疗保险市场，那么那些无力承受保险费的企业和职工必然成为社会的负担，而这种负担的直接承担者当然还是政府。如果我们的政府也去建立类似于美国MEDICARE和MEDICAID的社会保险与救助制度，去解决受到私营医疗保险排斥的老年人、残疾人和低收入人群的话，几乎可以肯定会重蹈美国政
府因高龄人群医疗费用暴涨而难堪重负的覆辙。当然，我们要求政府在人民的医疗保障方面承担起更大的责任，并不意味着恢复以往的大包大揽，我们应该学习德国的经验，保障国民享受“基本”医疗保险的权利。
从美国医疗保障体制的形成和演变中，本文认为以下两点值得考虑：(1) 在费用控制方面，重点是供方。政府首先保证所有居民都能获得基本的医疗卫生服务，实现社会公平，维护社会稳定的基本内容，让参保者得到及时、有效的治疗。面对这样一个特殊的垄断竞争市场，引入市场机制在美国尚且引发这么多的问题，那么它更不应该成为我国医疗市场发展的方向。甚至在我国市场规则极不完善的情况下，可以考虑阻断医生收入与市场的联系，取而代之的是一个根据不同技术水平核定的工资制度，工资的来源是政府统一征收的医疗保险税。但同时，我们应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度，同时建立健全各类有效的监管机制，对应提供而不提供服务或提供不合理服务的给予重罚。(2)在医疗保险领域，则应建立覆盖全体国民的基本医疗保障制度，基本医疗的界定首先要考虑公平和有效保障国民身体健康的社会目标，其次才是控制费用的经济目标。在此基础上，建立以市场调节为手段、以非赢利性保险公司为主体的补充医疗保险组织，满足部分消费者的更高的医疗服务需求。
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