门诊中医师工作总结
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门诊中医师工作总结范文第1篇
【关键词】 妊娠期妇女；安全用药；调研
妊娠期是个特殊的生理期，期间各系统均有明显的适应性改变，药物在孕妇体内发生药代动力学和药效学变化与非妊娠期有明显差异；另外某些药物还可以通过胎盘屏障，对胚胎、胎儿甚至出生的新生儿产生远期不良影响。现有的少量关于妊娠期用药安全分析的研究，多为单一医院药剂科对妊娠期孕妇就诊处方签的统计情况，缺少孕周、孕母基本情况、新生儿结局等必要信息，仅能反映孕期妇女一次或若干次的用药情况，无法涵盖孕前、孕期或产后信息，详细信息的缺失，导致无法得到严谨的统计学结论[1-2]。
为有针对性地开展妊娠期安全用药教育，提供高效的药学服务，在江苏省人民医院妇产科采用自行设计妊娠期安全用药认知调研表，结合孕妇基本信息、孕期用药情况记录，对调研的十二个问题进行分析，定位药师开展产科妊娠期药物咨询的对象和内容。
1 资料和方法
1.1 调研对象及问卷发放 2011年11月――2012年5月，在本院妇产科中随机抽选400例妊娠期妇女作为调研对象，包括：①妇科门诊B超确诊为早孕的妇女；②产科门诊就诊孕妇或常规产检孕妇；③参加孕妇学校学习的孕妇；④产科住院待产孕妇。
调研问卷（见表1）由笔者统一发放，发放地点为妇科门诊、产科门诊、产科住院、孕妇学校门诊教室，发放同时对问卷填写做简单说明。调研问卷由孕妇独立填写，产科护理人员协助回收。
调研问卷均有唯一编号，调查内容包括孕妇基本信息、妊娠期安全用药调研（包括妊娠期用药态度、基本妊娠期安全知识、妊娠期用药知识获取途径方面调研选择题共12题）、孕期用药情况记录。其中不孕不育史标准为未避孕，性生活正常，两年以上未受孕，不良孕产史包括多次自然流产史、有死胎、死产史等[3]。
1.2 数据统计 对有效回收的孕妇信息建立数据库，采用SPSS11.5进行统计分析。孕周、年龄、文化程度、职业、吸烟、饮酒、既往病史及既往孕产史的分布统计采用频数分析，用率表示。对孕期用药情况中涉及的药物，针对类别、主要品种、用药例次、药物分级和构成进行分析。
妊娠期安全用药调研12题中，1-2题属于妊娠期安全用药态度，3-10题属于妊娠期用药基本常识，11-12题属于妊娠期用药信息来源调研，结合孕妇基本信息对答案分布进行频数分析。
计数资料以χ±sd表示，采用t检验。频数分析数据，用率表示，使用Pearsonχ2（Pearson Chi-square）检验。P
2 结 果
参与调研孕妇400人，共发放问卷400份，回收336份（84.0%），剔除信息填写不完整22份，共314份（78.5%）有效问卷。
2.1 妊娠妇女基本情况 314例孕妇年龄20-35岁，平均（26.0±3.1）岁，孕次平均1.3±0.1次，初次妊娠236（75.2%），孕周6+3-40+1周，平均（27.0±7.5）周，基本情况见表2。
调研314例中，吸烟2人（0.6%），饮酒9人（2.9%）。妊娠期吸烟、饮酒者占314例中的少数。分析饮酒孕妇的文化程度和职业分布，均未达到统计学差异。
2.2 妊娠期安全用药态度 当对药品用法用量不清楚时，68.8%的孕妇会选择向医生和药师进一步咨询，其次有13.4%的孕妇选择放弃服药，自己看说明说或网上查询和凭印象自行用药的孕妇分别占参与调研的14.0%和3.8%（见表3）。
当涉及使用药品说明书标准“孕妇慎用”的药品时，35.4%孕妇表示没有阅读药品说明书的习惯，对说明书“孕妇慎用”未关注，有60.5%选择向医生、药师进一步咨询，其次34.7%的孕妇会利用网络和书籍查询，57孕妇（18.2%）会咨询亲友的建议，有接近半数的孕妇（47.8%）认为说明书标注“孕妇慎用”的药品妊娠期不能使用。
在对用药剂量不清楚时，不同年龄分布的孕妇的用药态度各项均无显著性差异（见表4）。采用凭印象自行服药的孕妇占7.5%略高于其他亚族，但未达到统计学差异。
不同文化程度孕妇咨询医生药师的比例有显著性差异（P
不同职业亚族医生/护士/药师凭印象自行服药比例最高为21.4%，高于其他亚族，提示该类人群用药态度受职业影响最大。
不同年龄分布、文化程度和职业的孕妇在药品剂量不清楚时，选择放弃服药的比例均无显著性差异，范围在3.6-17.7%之间，医生/护士/药师最低（3.6%），自由职业最高（17.7%）。
职业因素对理解“孕妇慎用”的影响最大，个选项均达到了极显著性差异（P
对“孕妇慎用”理解为孕期不能使用受年龄分布、文化程度、职业的影响较大（P
2.3 妊娠期用药基本知识情况 用药常识情况统计调研卷3-10题的正确率，其中第6题，选择前两项均记为正确。从下表6可见，对于中药的安全性、药品不良反应正确率较高，而何时钙剂的补充时间和孕期抗菌药物的使用正确率较低。33.4%的被调研孕妇曾经接触过妊娠期用药分类的知识，其中23.7%为医生/护士/药师或公务员/教师/科技人员。而钙剂的孕期补充和抗菌药物使用的正确率较低。提示临床药师提供妊娠期药物咨询和孕期保健信息时需重点关注这两方面。
参与调研孕妇中，虽有65.2%的孕妇知道叶酸的作用和服用叶酸的推荐孕期，但实际单独服用叶酸64例（20.3%），服用含叶酸400mg的营养补充剂孕妇103例（32.8%），其中仅89例（28.3%）孕前服用。提示药师需对孕前三个月和孕三月服用叶酸知识的进行普及和强化，并在教育中突出服用叶酸的胎儿获益，提高孕产妇的依从性。
将不同学历、职业的孕妇用药基本常识情况进行比较（见表7），发现医生/护士/药师得分最高（78.7%），其次为公务员/教师/科技人员（61.3%），不同文化程度的孕妇对用药基本常识的掌握也有显著性差异。提示药师对于用药安全知识的教育，信息普及的详略应根据文化程度和职业有所调整，从孕产妇中筛选需重点关注的对象进行药学服务，如文化程度低，职业非医护药的孕妇。
钙剂/铁剂乐力、迪巧、钙尔奇D、巨能钙、葡萄糖酸钙，琥珀酸亚铁102（32.5%）138（18.2%）
抗菌药物/抗病毒青霉素类（阿莫西林）、头孢菌素类（头孢氨苄、头孢唑林钠、头孢拉丁、头孢克洛、头孢丙烯，头孢（具体品种不详）、红霉素、阿奇霉素、硝酸咪康唑（局部用药）、伊曲康唑、克霉唑（局部用药）、甲硝唑、阿昔洛韦（乳膏）54（17.2%）68（8.9%）
激素/内分泌系统药地屈孕酮、黄体酮（注射剂、栓剂）、人绒毛膜促性腺激素（hCG）、左炔诺孕酮、丙基硫氧嘧啶、左甲状腺素、胰岛素、泼尼松（强的松）、地塞米松46（14.6%）71（9.3%）
消化系统药奥美拉唑、熊去氧胆酸、思美泰（丁二磺酸腺苷蛋氨酸）、甘草酸二胺、多潘立酮、还原性谷光氨肽、铝碳酸镁片（达喜）、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱（易善复）17（5.4%）26（3.4%）
宫缩抑制剂沙丁胺醇（舒喘灵）、盐酸利托君、硫酸镁、硝苯地平14（4.5%）18（2.4%）
心血管系统药拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平6（1.9%）9（1.2%）
疫苗乙肝疫苗2（0.6%）2（0.3%）
其他复方醋酸地塞米松（乳膏）、保妇康栓、维A酸乳膏、谷维素、卡文（脂肪酸氨基酸葡萄糖注射液）、蒙脱石散、溴隐亭7（2.2%）9（1.2%）
抗菌药物类药物以头孢青霉素占比最大，喹诺酮类药物调查中未显示妊娠期有使用。
激素/内分泌系统药统计中包括了雌孕激素、甲状腺疾病用药、胰岛素、糖皮质激素四类。孕激素及hCG的使用者为中孕期12-20周有先兆流产及人工受精孕妇，孕激素以黄体酮及地屈孕酮为代表性药物；另外有1例孕妇服用口服避孕药左炔诺孕酮后计划外怀孕。丙基硫氧嘧啶、左甲状腺素的使用者为患有甲状腺疾病孕妇，患有甲状腺疾病的孕妇在甲状腺各项指标稳定后择期妊娠，但妊娠期复出现甲状腺功能异常也应使用对胎儿影响较小的药物进行控制[4]。胰岛素的使用者为妊娠期糖尿病血糖饮食控制不佳的患者。糖皮质激素本调研中使用者为抗心磷脂抗体阳性孕妇、合并红斑狼疮的孕妇，地塞米松也应用于晚孕期促胎肺成熟，对于糖皮质激素控制妊娠合并症或基础合并症的使用，应特别注意药物品种、剂量和用药疗程的选择，避免胎儿出现肾上腺皮质功能减退。
3 讨 论
3.1 妊娠期药物使用态度谨慎 本调研数据显示妊娠期用药比例为总数的91.4%（含维生素矿物质），用药1种者42人（13.4%），2种者103人（32.8%），3种者77人（24.5%），4种及以上者65人（20.7%），平均用药品种2.4种。处方药使用比例为162（51.6%），无合并症孕妇用药人次为92人（29.3%）。占前三位的处方药分别为抗菌药物/抗病毒类（8.9%）、激素/内分泌系统药（14.6%）、消化系统药（5.4%）。D级或X级药物使用比例为0.9%.平均用药品种、处方药使用比例、D级或X级药物使用比例均小于国外研究报道数据。中晚孕期依据妊娠生理的变化对孕期保健和孕期合并症咨询的需求较大，而早孕期用药对安全性的考量尤需谨慎。
3.2 妊娠期安全用药知识掌握欠缺 本次调查中，有近40%的被调查者不知道药物在早孕期12周内是胎儿对药物的敏感期，非必要尽量避免12周使用药物。听说或了解妊娠期药物安全分级的孕妇仅33.4%，其中医生/护士/药师占27.3%，非医药职业了解妊娠期药物安全等级的孕妇仅6.1%。对于普通孕妇，了解药物敏感期和药物安全分级有益于减少围生期药物误用，同时该类基本知识的普及也能提高孕妇用药过程中对治疗方案的了解和依从性，提示药师需关注并在咨询教育过程中普及该类信息，教育效果可定位为普通孕妇了解药物分级的意义，有医药背景的孕妇了解如何通过网络及书籍获得该类信息。
不同职业、不同文化程度的被调查者安全用药知识掌握情况也有显著性差异，提示药师在进行妊娠期安全用药知识教育时，应合理设计教材，有针对性地对重点人群加强安全用药知识教育，将文化程度低、初次妊娠或有不良孕产史的孕妇作为咨询和教育的重点对象，并可进一步制定妊娠期用药随访和电话随访制度，协助产检医师记录患者孕期情况，为后续药物治疗或分娩提供确切信息。
3.3 孕期营养素的合理补充 调研对象中74例在未怀孕前已保持服用复合维生素矿物质的生活习惯。世界卫生组织（WTO）专家认为孕期补充叶酸、铁、钙质、多种维生素是有益的，特别是低钙摄入地区的孕妇补充钙有益于减少先兆子痫的发生。有文献报道，通过对12项大型临床试验（15，528例孕妇）进行meta分析，补充钙剂后妊娠期高血压发生率较对照组低（11个临床试验，14，946例孕妇：RR 0.70；95% CI 0.570.86），先兆子痫发生率降低（12临床试验，15，206例孕妇：RR0.48；95% CI 0.330.69）[5]。国内文献报道基于孕妇膳食调查，营养摄入的现状为蛋白质、脂肪、碳水化合物三大供能物质摄入比例失衡[6]；对孕妇膳食营养状况的调研结果表明，我国孕妇膳食中钙的摄入量较需求量低，钙摄入量在推荐摄入量的50%以下[7]。一般建议从孕20周期开始补充钙剂，中国营养学会推荐中孕期1000mg/d，孕晚期1500mg/d[8]。本次调研显示，服用孕期复合维生素最多96例服用钙剂，42例补充铁剂，占32.5%，值得注意的是虽然孕妇复合维生素矿物质的使用人数接近50%，但复合营养补充剂量为40-200mg，达不到孕中晚期的钙质需求量，一般建议多食用高钙食物，或增加钙剂补充。
围孕期补充叶酸预防胎儿神经管畸形的效果已被公认，随机对照临床试验和人群干预试验证实，可以预防40-80%的胎儿神经管畸形初发[9]。妇女从孕前3个月开始，直至妊娠满3个月每日补充叶酸0.4mg预防胎儿神经管畸形[10]。1992年，美国健康与人类服务部公共卫生事务处建议：所有可能怀孕的妇女每日常规增补0.4mg叶酸[11]。随后，英国、加拿大等许多国家也提出了类似的建议[12]。因有许多妊娠不是计划的，并且准确计划妊娠是很困难的事。因此，许多妇女知道自己怀孕后才开始服用叶酸增补剂，但此时往往已经错过了预防胎儿神经管畸形的最佳时机（神经管在妊娠28天内形成）。参与调研孕妇中，虽有65.2%的孕妇知道叶酸的作用和服用叶酸的推荐孕期，但实际单独服用叶酸64例（20.3%），服用含叶酸400mg的复合维生素片孕妇103例（32.8%），其中仅89例（28.3%）孕前服用叶酸或含叶酸400mg的复合维生素片。
膳食指导和营养素的补充也可作为妊娠期保健咨询常规工作的一部分，国外妊娠期营养管理经验，有采用孕期膳食日记、产检结合电话随访等多种管理方式，值得药师借鉴[13]。
3.4 中药/中成药孕期的使用 本次调研表明，39.7%的孕妇认为中药孕期可安全使用，13.1%的孕妇孕期使用过中药，品种多为清热解毒或保胎类药物。中药常被认为服用安全，对胎儿无毒副作用，但事实上中药也并非绝对安全，例如有些中药含有妊娠禁忌的成分，或添加西药成分，还有某些中药口服液中可能还有较高浓度的酒精，而中成药说明说一般对孕期用药指示模糊，药师在指导孕妇使用中成药时也应特别注意[14]。
孕期使用的中成药或中药复方煎剂药师在进行药物安全性咨询时，往往遇到无临床试验询征证据可查的困境，目前我国尚未建立类似美国FDA药物妊娠期危险性分级的制度，中成药说明书“孕妇慎用”等字样对妊娠期药物安全性说明含糊[15]，建议临床药师针对中药做药物咨询时，应做到资料查阅全面，有条件的情况下与中医师沟通。
3.5 D级、X级药物的使用 本次调研中孕妇服用的药物A、B级占多数，少数为C级的药物如硝苯地平、拉贝洛尔、绒促性素、泼尼松，D级的药物如尼莫地平、丙基硫氧嘧啶、黄体酮等以孕期合并症或基础性疾病为指征用药。仅有1名孕妇使用了X级别的药物华法林。调研表明，D级和X级的药物使用0.9%，与西方发达国家大型临床调研结果相比[15]，使用比例低。
3.6 说明书信息及妊娠期用药登记 许多国家实行了妊娠期用药分级登记制度，记录孕期用药随访信息和母儿结局数据。在美国，每年有4%的出生人口缺陷，但其中不到1%的出生缺陷与药物暴露相关[16]。除单一母方外，父母双方在围生期的药物使用情况也作为研究的课题之一多有文献报道，如新西兰医疗体系中患者获得调剂服务多来自固定社区药房的注册药剂师，新生儿出生3年后回顾性调研父母双方的购药记录，以此法建立数据库用以观察因药物暴露导致的出生人口缺陷[17]。而我国现在并没有妊娠期用药登记制度，电子病历和购药记录不全，完整的围生期用药信息很难获得，药物致畸及因药物暴露造成终止妊娠的比率尚无确切数字[18]。登记制度的完善，也需要相关电子记录的进一步完善，避免异地就医过程中处方信息、用药信息的丢失。
妇产科临床药师可在院内小范围随访并登记合并症及高危孕妇的用药记录，为产科提供高危药物暴露的信息。
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