健康管理案例范文精选

第1步――案例准备

案例的选择和设计是实施案例教学的基础和前提。案例必须紧扣教学内容，具有典型性和代表性，案例必须取材于生活中，具有真实性和说服力。案例内容必须有明确的主题、人物和情节，设计内容与问题相呼应。本案例对照《国家基本公共卫生服务规范》中的糖尿病患者健康管理规范，对糖尿病患者可能面临的5种情况分别进行干预――控制稳定、控制不稳定、低血糖反应、糖尿病慢性并发症、糖尿病急性并发症。本案例设计时将这5种可能出现的状况及处理都考虑进去，设计了开放式案例。将案例事先打印好分发给各个参加讨论的学员。

教学案例 患者，男，55岁，身高172cm，体重71kg。

患者6年前无明显诱因出现口干，饮水增多，每天约3 L，小便次数增多，伴体重稍减轻，无尿急、尿痛，无血尿、泡沫尿，无头晕乏力，无视物模糊及四肢麻木，无皮肤瘙痒，遂于我中心就诊，空腹血糖最高达12.2 mmol/L，餐后2 h血糖最高达16.9 mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，被确诊为2型糖尿病。予以阿卡波糖50 mg，3次/d+盐酸二甲双胍0.5 g，3次/d。并更新个人健康档案，建立糖尿病管理卡进行规范化管理。近6年来血糖控制在空腹5.8～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.5 mmol/L，糖化血红蛋白5.6%～7.1%。口干、多饮、多尿症状较前明显改善，无明显体重下降，胃纳可，睡眠正常，二便正常。

既往史 否认高血压、冠心病、脑血管病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。

个人史 吸烟史20余年，平均每天吸烟1包，发病后已戒烟；饮酒史20余年，平均每日饮3两黄酒，发病后已逐步戒酒。

生活习惯 饮食偏甜、偏咸，目前已调整；主食量250C/次×3次/d，6年前每夜有吃夜宵的习惯，现已调整，每日散步约1h，睡眠尚可，每晚7h。

问题设置

[案例]

患者，63岁，汉族，退休工人。

主诉：阵发性头痛、头胀3年。

现病史：3年前无明显诱因出现阵发性头痛、头胀等不适症状，无明显肢体活动障碍、言语不利、口眼歪斜及意识障碍。病初未引起重视，自测血压140/100mmHg，经休息后症状缓解。1年前双眼睑轻度水肿，血检：血清肌酐152.8μmol/L，肌酐清除率67mL/min，同型半胱氨酸15.25μmol/L；尿液检查：尿蛋白（+）。

既往史：否认糖尿病、冠心、脑血管病史。

个人史：无吸烟史、饮酒史。

家族史：父亲患有高血压病，具体患病年龄不详。

生活习惯：患者饮食偏咸，好食豆制品，每日食盐摄入量为9g，主食750g/d，每天散步30min，睡眠尚可（10h/d），无早醒、入睡困难等。

一、案例背景

科学技术是第一生产力。在新的历史阶段，如何突破历史制度，加强自主创新，是企业在新的历史考验下所面临的一个重要难题。中国预保卡健康管理中心，在时代的浪潮中喷发而出，走“互联网+”健康的特色创新之路，提高企业核心竞争力，求得生存空间。

在2016年8月份召开的全国卫生与健康大会中，主席从国家发展的战略和全局高度，深刻阐述了建设健康中国的总体要求、目标任务，明确提出了“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针。

刚刚结束的第九届全球健康促进大会上，总理再次明确指出：要大力发展健康产业，不断满足群众多样化健康需求。要充分调动社会力量增加健康产品和服务供给的积极性，继续鼓励社会办医，支持医药科技创新，促进健康与养老、旅游、健身、休闲等产业融合发展，推动健康领域的大众创业、万众创新，实施“互联网+健康”行动计划，促进健康新产业、新业态、新模式成长壮大。

中国是一个老龄化的国家。中国老年人口已超过总人口的百分之十三，再过23到25年，中国的老年人口将达到3.6亿。这个数值相当于欧洲100年过度的人口老龄化总和，而我们仅需要23年。卫生部专家李大奎教授讲到，现在中国疾病预防控制中心对老年人健康状况做出一个统计，在中国只要超过60岁的老年群体，平均都有一到两种慢性病。

西方谚语说：“预防胜于治疗”；东方医者有云：“大医治未病”。东西方对疾病都有共同的看法：疾病治疗的过程十分艰难，所以预防与早期治疗是有必要的。拥有健康，才能拥有一切；有健康的身体才能挑起生活的重担，才能享受生活带来的幸福，才能对社会有所贡献。没有健康就等于失去一切。

面对纷乱错杂的传统健康产业市场，如何协助相关部门完善健康产业市场经济体系，如何切实缓解社会养老压力，是中国预保卡健康管理中心在创立之初一直探索的课题。中国预保卡健康管理中心应大时代和社会发展的需要，如婴儿般呱呱落地，在中国这片土地上诞生了！该中心推广的中国预保卡――这一健康管理卡也瞬间成为热词，备受关注。

二、案例分析

摘要：

选取2014年我社区常住的高血压患者50例设为对照组，选取2014年我社区常住的高血压患者50例设为观察组。对照组阶段实施常规的高血压社区管理，未采取电子健康档案管理模式，观察组阶段在高血压的社区管理中应用电子健康档案管理模式。比较两组患者的血压控制效果、健康行为评分以及生活质量评分。观察组的血压控制总有效率为94%，较对照组的78%明显更高(P<0.05)。与对照组相比，观察组的健康行为评分以及生活质量评分均明显更高(P<0.05)。在高血压的社区管理中实施电子健康档案管理，可更加有效地控制患者的血压水平，改善患者的健康行为以及生活质量。

关键词：

高血压；社区管理；健康档案

电子健康档案是一种新型的管理工具，主要是通过信息化的健康档案系统对患者的健康信息和疾病状况进行系统化的管理［1］。本次研究为了探讨健康档案在高血压社区管理中的应用价值，特选取了2014年1月~12月、2015年1月~12月实施电子健康档案管理前后的高血压患者各50例进行比较研究。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年我社区常住的高血压患者50例设为对照组，选取2014年我社区常住的高血压患者50例设为观察组。所有患者均被确诊为高血压，均为社区常住居民，排除合并其他系统性疾病患者。对照组中男26例，女24例；年龄61~79(70.15±7.62)岁；病程3~8(5.72±2.25)年。观察组中男27例，女23例；年龄60~79(69.87±7.85)岁；病程3~9(6.03±2.31)年。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

摘要：目的 浅析居民健康档案与临床医疗治疗的联系及其在临床患者治疗中所起到的积极作用；方法 通过临床患者实例分析，调阅患者健康档案材料，能及时了解患者既往病史（特别是患者不能描述既往病史而陪同人员不知情的情况下尤为重要），规避医疗风险，及时指导治疗；结果 由于健康档案详细记录了患者的既往信息，因而在临床治疗中能迅速指导诊断，减少不必要的检查，节约了时间，减少误诊率；结论 居民健康档案在临床治疗中起到非常重要的指导作用，意义重大；临床实例证实，居民健康档案在临床救治中不仅能规避风险，节约时间，同时对患者的后续治疗，经验总结，临床研究等方面都有积极的指导作用。

关键词：居民健康档案；临床治疗；指导作用

居民健康档案是指居民身心健康过程的规范、科学的记录，首先由美国Weed等于1968年提出，目前已经在许多国家和地区试行。2009年12月3日卫生部公布了《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》。居民健康档案包括了病例记录，健康检查记录，保健卡片及个人、家庭一般情况记录，是医疗机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程的规范记录，对临床诊疗工作具有积极的指导作用。现在我就我在临床工作中所遇到的患者情况及居民健康档案所起到的作用进行分析：

1资料与方法

1.1一般资料 抽取2010年1月～2014年1月我院急诊科患者60例，其中男性36例，女性24例，年龄在10～70岁，平均年龄38.5岁，其中有慢性疾病记录患者12例，无慢性疾病记录患者18例。

1.2方法 依照当时急诊记录情况随机抽取病例，其中30例患者调阅过健康档案，随机抽取30例无调阅健康档案记录的患者作为对照。

2结果

30例调阅居民健康档案的实例患者中患慢性疾病患者12例，其中糖尿病3例、高血压病6例、心脏病3例，由于调阅居民健康档案，诊断及时准确，无1例误诊，无死亡病例出现；30例未调阅居民健康档案的实例患者，当时未能及时作出准确诊断9例，误诊2例，转诊3例，无死亡病例。

【摘要】目的：探讨在高血压患者中建立健康档案的效果。方法：随机抽取实行1年健康档案管理的180名高血压患者进行分析回顾, 比较建档前、后血压变化及患者健康知识情况。结果：180例患者中，建档前血压> 140 /90 mm Hg者127 例, 血压< 140 /90 mm Hg者53 例,建档后血压> 140 /90 mm Hg者64例, 血压< 140 /90 mm Hg者116例。说明建档后，患者血压控制情况得到明显加强 。同时，建档前、后，患者对高血压基本知识的掌握提高很多，且大多数懂得了高血压日常预防的方法。结论：高血压患者中建立健康档案，能有效控制血压及合并症的发生，有积极的医学意义。

【关键词】健康档案；高血压患；规范管理；效果分析

高血压是一种常见病, 会对患者心脑肾的损害。过高的压力可以引起脑血管破裂引发脑血管意外，可能会对患者致死、致残。因此,加强对高血压的防治工作对保护,具有一定的意义。实践证明，通过对患者实施健康档案管理是高血压综合管理行之有效的方法。为评价健康档案管理在高血压患者中实施的效果, 我们对近年来建立健康档案患者的情况进行了分析，现将情况报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料对2008年8月起，在我院建立健康档案且连续记录1年的患者，随机抽取180名作为研究对象, 采取自愿原则,比较其在建档前、后的自身对照情况, 并对其进行问卷调查。其中，男96例、女84例，年龄最大的88岁，年龄最小的51岁，平均68.4±6.7岁；按高血压分级：1级17例，2级71例，3级92例。

1.2档案管理健康档案管理，进行为期1年的系统管理。档案内容包括：标准测血压、胸片、12导联心电图、血脂四项、血糖、肝肾功能等检查记录。同时在对研究对象进行医学强化干预, 定期随访并观察1年的基础上，采取流行病学调查表进行问卷调查，结合病史及医学检查检查结果进行分析，并最终确定高血压分级、分层。

1.3 干预方法研究对象在建档后进行如下干预: ( 1)定期随访测量血压；（2）神情调整药物(量); ( 3)开展健康讲座；(4) 组织医患互动交流；( 5)接受患者电话咨询。

1.4效果评估对实施高血压分级管理的患者进行效果评估，并制定出下一年的干预计划。评估的重点：血压控制情况、危险因素干预的效果、靶器官的损害有无加重。按患者全年内血压控制情况分优良：全年有3/4以上时间血压记录在140／90mmHg以下；尚可：全年有1/2以上时间血压记录在140/90mmHg以下；不良：全年有1/2以下时间血压记录在140/90mmHg以下。

[摘要]目的评价电子健康档案对高血压疾病管理的作用。方法对在上海古美社区卫生中心建立高血压健康档案的患者进行为期1年的系统管理、规范治疗、定期随访。随机抽取160名患者作为调研对象，同时与我院医务人员（管理层人员、医务人员、防保人员等）一起设计调查问卷，从不同层面来分析电子健康档案对高血压管理中的作用。结果建档前、后患者对高血压知识的了解，控制情况，自我保健意识及医疗费用情况间差异均有显著性意义（P＜0.01）；建档前后医务人员的工作量，工作效率有显著性差异。结论电子健康档案对高血压社区管理有很大作用，是综合防治高血压，提高医务工作者效率的有效手段。

关键词：电子健康档案高血压治疗结果

中图分类号：R194 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0102-02

21世纪的中国慢性病是一个不断增长中的问题。以高血压为代表的一组慢性病已经成为影响我国公共健康水平的重要问题。2006年调查显示，我国35～74岁的成年人群中，高血压患病率已高达27.2％，而控制率不足10％。高血压是心脑血管疾病的重要致病因素，由其引起的死亡约占心脑血管死亡的30％～40％，导致的年直接或间接经济损失可高达人民币100亿元。由此可见，新修订的《中国高血压防治指南》[1]强调，社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。建立个人电子健康档案是高血压社区综合管理的措施之一。现将上海古美社区卫生服务中心利用电子健康档案对高血压管理作用，分析研讨如下。

1对象与方法

1.1 调查对象

对象为上海古美社区卫生服务站辖区的高血压患者，自愿参加高血压健康档案管理，承诺配合医生工作。随机抽取160名患者作为调研对象，160例患者均为原发性高血压，其中男80例，女80例，年龄35～74岁。其中35～45岁10例，46～55岁47例，56～65岁63例，66～74岁40例。1级高血压75例，男40例，女35例；2级高血压60例，男30例，女30例；3级高血压25例，男15例，女10例。同时选取院医务人员（管理层人员、医务人员、防保人员、团队人员）160人一起进行调查问卷，从不同层面来分析电子健康档案对高血压管理中的作用。

1.2 方法

1建立房颤管理窗口

在中心就诊的房颤患者纳入房颤管理窗口管理，建立电子健康档案，内容包括:①个人信息等一般情况;②症状、病史、体症、相关诊断(房颤分类、欧洲心律学会EHRA分级、心功能分级等);③相关心脑血管事件的发作(快速房颤发作、急性心力衰竭、急性脑卒中、周围血管病、急性冠脉综合症等);④实验室检查(心电图、24小时动态心电图、心脏超声、肝肾功能、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、INR值等);⑤药物应用。对患者进行评估、卒中危险因素CHADS2评分，出血风险HAS－BLED评分，诊断、治疗、转诊、随访和健康教育，实施综合治疗管理方案。制作患者健康教育手册，内容包括房颤防治相关知识、房颤管理窗口服务信息、疾病情况和自我管理方案、疾病自我管理记录、患者紧急情况处置办法。

2制定个体化综合健康教育方案

①进行房颤患者相关知识认知程度和可接受形式调查;②告知患者疾病评估结果、房颤相关知识和综合治疗管理方案，对于部分患者要求家属必须全程参与方案实施;③制定患者或家属协助的自我管理方案，帮助他们掌握治疗方案、自测脉率、症状和体征变化判断、房颤并发症相关知识;④发放健康教育手册，要求患者做疾病管理记录，公开房颤管理窗口热线服务电话;⑤对于应使用抗凝药物的患者强化抗凝相关知识和INR监测随访知识;⑥1～6w随访一次，包括疾病和健康状况变化，饮食指导、生活行为方式的指导，改善可控制指标;⑦3个月开展一次健康教育讲座;⑧对存在角色强化的焦虑患者或依从性差、角色缺如者，制定心理疏导或强化交流措施;⑨管理前后患者对疾病认知、治疗依从性和满意度调查。

3统计学分析

采用SPSS17.0统计软件完成统计学分析，计数资料采用2检验。

4结果

4．1患者情况被纳入房颤管理窗口有效管理的房颤患者105例，平均随访11.2个月，失防3例，管理率97.2%。阵发性房颤26例(24.8%)，到目前为止进展为持续性房颤0例;持续性房颤79例(75.2%)。EHRA症状分级:EHRAⅠ级12例(11.4%)，EHRAⅡ级60例(57.1%)，EHRAⅢ级20例(17.1%)，ⅡEHRA级Ⅳ13例(12.4%)。转诊协作医院11例，转诊后管理9例，射频消融3例，药物转律1例。CHADS2评分≥2分者79例(75.2%)。服用华法林13例(1例出血后停用)。短暂性脑缺血发作(TIA)发生3例(2.9%)，新发卒中4例(3.8%)，急性心力衰竭发作5人次，出血患者3例(2．9.%)，死亡9例。随访980人次，除随访以外的健康教育425人次。

摘要：目的 观察分析在社区居民中建立健康档案对于高血压防治的效果。方法 在本社区卫生服务中心辖区内随机选取2011年～2013年的35例建立健康档案管理的高血压患者进行为期1年的观察，比较进行健康档案管理前后的患者血压变化、对高血压知识了解程度的变化。结果 进行健康档案管理前后的患者血压、对高血压知识了解程度均有明显差异（均P

关键词：高血压病；健康档案；社区居民；血压控制

高血压是最为常见的心血管疾病，并且与冠心病、脑卒中、心衰、肾功能衰竭等疾病密切相关，对我国居民的健康产生极大威胁，而且当前我国高血压患病率还呈现迅速上升趋势，患者知晓率、治疗率和控制率均处于很低的水平[1]，加强高血压防治工作对于保护我国居民身体健康，改善患者生活质量都有着重要的意义。在社区居民高血压防治工作中，我们采用了建立社区居民个人健康档案的方式来加强社区居民高血压的综合管理，现随机选取了2011年～2013年的35例建立健康档案管理的高血压患者进行为期1年的观察，旨在评估建立健康档案对于社区居民高血压防治的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组35例高血压患者中男性20例，女性15例，年龄31～80岁，平均年龄（61.1±18.7）岁，均符合《中国高血压防治指南》制定的诊断标准，其中1级（轻度）高血压11例，占31.4%；2级（中度）高血压15例，占42.9%；3级（重度）高血压9例，占25.7%。6例合并糖尿病，2例合并脑血管病。服药治疗情况：非药物治疗3例，服用钙拮抗剂17例、服血管紧张素转化酶抑制剂8例、服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂4例，服β-受体阻滞剂3例，服中药或复方制剂5例，联合用药2例。

1.2方法

1.2.1建档管理 按照患者的血压水平、危险因素评估、风险分级评估等对高血压患者个人基本情况进行记录，并予以分类管理，制定个体化的随访计划，实施治疗和健康教育等措施。对于风险评估为高危和极高危的患者随访1次/月，低危和中危患者随访1次/3个月。根据随访情况，适时调整治疗方案并进行健康宣教和疾病咨询、用药指导，以提高患者对高血压知识的了解程度，使其知晓高血压患者进行长期随访的必要性和长期坚持治疗的重要性，了解不利于病情控制的不良生活习惯并主动进行改变，讲解非药物治疗的措施和意义，指导患者科学地控制体重、限制钠盐、减少高糖、油脂的摄入、适当体育锻炼、保持心态乐观平和，戒除烟酒。在医生指导下对降压药进行合理选择，适时遵医嘱调整用药的类型和剂量，定期进行血压监测以便指导用药。

1.2.2评价方法和指标 对35例建立健康档案管理的社区高血压患者进行为期1年的观察，通过设计问卷调查方式比较健康档案管理前后的患者血压变化、对高血压知识了解程度的变化。

摘要：目的：分析昆明市农村重性精神病患者健康管理问题和对策。方法：对500例农村重性精神病患者的健康管理进行调查，并对5名公共卫生服务评审检查专家和25例基层公共卫生人员进行访谈，探讨昆明市农村重性精神病患者健康管理中的问题和对策。结果：当前昆明市农村重性精神病患者健康管理中主要存在患者和家属配合差、基层卫生服务机构不完善、缺乏规范分类干预管理、缺乏规范健康档案管理等问题。结论：昆明市基层管医疗卫生机构应当开展相关培训、强化服务能力、构建宣传和指控小组，进而促进当前农村重性精神病患者的健康管理。

关键词：重型精神病患者；健康管理；现状；对策

为进一步推动昆明市重性精神病患者健康管理，本研究将调查该地区重性精神病患者，现报告如下。

1.资料与方法

2016年3-5月进行昆明市5家基层医疗结构管理500例农村重性精神病患者健康的状况的调查，同时运用调查提纲进行5名公共卫生服务评审检查专家和25名基层公共卫生人员的访谈。方法：调查农村重性精神病患者健康管理状况，分析其中存在的问题和相应的解决对策。调查中依据国家规范评价患者危险性，危险性包括0～5级。其中0级病情稳定，1～2级病情基本稳定，3～5级病情不稳定。统计学方法：数据统计分析中使用SPSS21.0软件，用(x±s)表示计量资料，用t检验计量资料；用%表示计数资料，用χ2检验计数资料。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

患者一般情况：依据精神专业机构诊断和调查，500例农村重性精神病患者中男295例(59.0%)，女205例(41%)；年龄7～93岁，平均(46.3±7.5)岁；年龄7～14岁17例(3.4%)，15～34岁114例(22.8%)，35～64岁285例(57.0%)，65～93岁84例(16.8%)；精神分裂症患者326例(65.2%)，精神障碍和精神发育迟滞患者174例(34.8%)。健康管理服务状况：①信息管理服务方面：本研究针对5家基层医疗管理机构进行调查，其信息提供方主要包括原治疗机构、患者技术、检测网络、残联，另外还有全区重性精神病患者排查过程中建立的档案。②随访评估及干预服务：每年进行随访评估4次，随访内容由药物服用、危险评估、患者精神状况检查等构成，并在电子档案和记录表上进行相关信息的记录。500例农村重性精神病患者中接受随访455例(91.0%)；其中188例(37.6%)患者危险性为0级，286例(57.2%)患者危险性为1级，24例(4.8%)患者为2级，1例(0.2%)患者为3级，1例(0.2%)患者未接受危险等级评估。③体检服务状况：在患者监护人和患者病情允许的情况下，每年为患者进行1次体检，检查内容包括体格和关联性实验室检查。

健康管理中的问题：①缺乏对患者健康档案的规范管理：患者健康档案存在重复、缺项、记录不全面等问题，例如没有记录患者监护人的联系方式和地址，随机记录内容雷同、真实性存疑，缺乏检查报告和体检信息。同时一些患者健康档案中也没有对其危险等级进行记录，针对患者病情的描述也模糊不清，在检查单据粘贴顺序和位置方面也存在一定问题。②缺乏规范分类干预管理：调查中很多基层服务人员未深入了解和掌握重性精神病分类，依据规范要求应当对患者开展针对性的干预，并依据服用药物、生活功能状况、症状、危险性分级确定干预方法、内容、频率，而实际中一些基层机构服务人员在管理中使用的干预频率和内容都是相同的。③基层卫生服务机构不完善：很多机构存在重性精神病专业管理人员匮乏的问题，进而对农村重性精神病患者健康管理工作造成严重影响。同时针对从事相应管理工作的人员未开展有效培训，很多基层服务机构虽然每年组织工作人员接受相应培训，但是通常存在培训时间短、培训内容陈旧、培训效果差等问题，这样的培训工作难以对实际管理工作产生推动作用，工作人员在实际工作中也无法有效应用培训知识和内容。④患者和家属缺乏有效配合：由于重性精神病患者自制力存在问题，所以其无法主动寻求医治。同时社会对精神类疾病存在较大偏见，很多患者家属为避免造成不良影响，不愿承认患者患病或不愿接受治疗，对于定期随访和体检也很排斥和抗拒。