护士交班报告范文精选

【摘要】 目的：探讨表格式护理交班报告在交班中的应用及对护理质量的影响，为临床护理质量改进提供有益方案。方法：选择本区4个护理小组为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组2个护理小组。观察组采用表格式交班报告，对照组采用传统交接班方式，比较两组护士对患者“九知道”掌握率、患者对护理服务满意度和护理不良事件发生例数。结果：观察组护士对患者“九知道”掌握率、患者对护理服务满意度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P

【关键词】 表格式交班报告； 护理质量； 影响

Study on Implementation of the Form of Nursing Shift Reports and Influence on Quality of Nursing Care/CHEN Yu-shan.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：082-085

【Abstract】 Objective：To investigate the application form of nursing shift reports in the shift and the effect on the quality of care，in order to provide a useful method for the clinical nursing quality improvement.Method：A total of 4 nursing groups in our region were selected as the research object，and were divided into the observation group and the control group，2 nursing groups in each group，the observation group was taken with shift reporttable，the control group was taken with the traditional handover mode.The mastery rate of “nine knowledge”，nursing service satisfaction and nursing adverse events of two groups were compared.Result：The mastery rate and nursing service satisfaction of the observation group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Shift reporttable； Nursing quality； Influence

First-author’s address：Foshan Maternal and Child Health Care Hospital，Foshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.021

交接班有利于充分了解患者的病情，质高效的交班报告是保证护理工作准确性与护理安全的重要措施[1]。护士按照规范的交接班顺序进行交接，避免了护理工作中出现遗漏，防止出现差错事故，能有效地排除安全隐患，保证护理安全[2]。为了提高护士的护理服务能力，本院自2016年1月起采用表格式交班报告的方式进行交班，护士能准确的掌握患者的病情，对病情比较严重的患者做到重点交班，并进行重点护理，从而减少了不良事件的发生，得到患者与护理人员的好评，提升了护理服务质量，现报道如下。

【摘要】 目的 对“护士交班报告和护理记录单”书写的改进，从中探索简化护理文件书写的有效途径。方法 改进并实施“护士交班报告本和护理记录单”的书写。结果 问卷调查显示：各层级护士对“简化交班报告和护理记录单”书写的满意度为100%，当班护士用于书写各项护理记录消耗的时间不超过30分钟。结论 实施“简化交班报告本和护理记录单”书写的措施以后，给病人的直接护理时间相对延长了，患者对护理工作的满意度明显的增加，减少患者家属的陪护，为社会减轻了负担。

【关键词】 护理工作改进；交班护告；护理记录；护理时间；患者满意

开展以病人为中心的“优质护理服务示范工程”活动，深化医疗卫生体制改革，交班护告、护理记录是护理工作中占用大量时间的痕迹资料。是护理人员对患者病情观察和实施各种护理措施的原始文字记录。不论是在医疗、护理科研、教学、法律、护理管理上都有其重要意义。护理文书能直接反映护理工作的内容、操作流程和效果，能为医疗提供第一手材料。但改进前的交班报告、护理记录单是记录重复太多，增加了护士的工作量，占用了护士与患者沟通、交流的时间，再说根据卫生部《住院患者基础服务项目（试行）》等三个文件的通知要求，结合我省的实际，护士需要书写的归档文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单，并且都可采用表格式书写。所以必须对护理文件书写方法进行改进。这样才能将时间还给护士，将护士还给病人。

1 表格改进设计和具体方法

1.1 改进护士交班报告本 改进前的护士交班本要求书写的内容特别多。如床号、姓名、性别、诊断，入院时间、入院方式，主要症状、体征，护理级别，用药情况，观察内容，护理要点等。占用了值班护士的很多时间。见于此情况，就设计了现在的交班报告本，仍用16K纸绘制成表格。①眉头：主要记录时间、班次、住院患者原有、新入、出院、转入、转出、死亡、现有、手术、分娩、一级护理、危重、特殊检查患者数等变化情况及记事。②正文：记录交班患者的主要信息，其顺序为：床号、姓名、年龄、性别、诊断和需要交班内容提示。各班只需按照上班提示翻阅病历了解患者的详细情况。③护士签名及交班时间。病房护士长每日查看签名。详细数据见表1。

1.2 改进后的护理记录单 一般的记录及一级护理记录根据医嘱所下的医嘱要观测什么就只记什么，不向以前只要医嘱下一级护理，就把原表格中的所有内容详细记录，这就占用护士的大量时间，为此，对原护理表格进行改进。①记录按表格顺序日期每日记或翻页记。②时间随时或按护理级别记。③意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏迷、重度昏迷、谵妄）；管道护理（如：氧管、尿管、胃管、浅静脉置管、PICC、CVC管、胸腔引流管、腹腔引流管）；预防压疮（翻身：左侧、右侧、平卧位，床上擦浴，皮肤护理）；安全措施（防跌倒、防坠床）；瞳孔情况（扩大、缩小、对光反射存在、灵敏、迟钝）等按实际做的和观测到的项目记。④体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度按实际测得记。⑤吸氧、吸痰、雾化吸入、口腔护理、会阴冲洗、尿道口护理、变化只在相应时间栏内打钩。入量、出量记录单位时间内所发生的量。⑥病情观察首次记录、病情有变化、有特殊的处理等需在病情变化及处理措施和效果栏内记录。病情观察无特殊情况每班只记一次，其它时间不记。⑦签名栏内签全名。详细数据见表2。

2 效 果

设计问卷调查表对院内护士进行调查，调查结果显示：护士满意度为100%；医生满意度为96%；患者对护理服务满意度由原来的87.8%上升到99.7%。自采用简化交班报告、护理记录书写以来，患者对护士服务不到位的投诉没有了，护理差错上报数量与2010年同期下降了3.4%。

【中图分类号】R47 【文献标识码】C【文章编号】1005-0019(2009)6-0355-01

近些年来,诸多方面因素导致了医疗纠纷的发生,加之医学知识的普及和患者法律意识的增强,使护患纠纷有明显的上升趋势,它严重影响了护患双方的身心健康,干扰了医院正常的医疗秩序,甚至影响着医院的声誉。因此,必须引起我们的高度重视。笔者仅就护理工作中的护患纠纷的产生原因及防范对策做一浅谈。

1 发生护患纠纷的原因

1.1 护士工作责任心不强,服务不到位:少数护理人员在平时的工作中,不能严格要求自己,工作责任心不强。表现为工作消极,散漫;巡视病房不够及时,查房不到床旁而在门前观望;观察病情不够仔细;不能主动为患者服务,如生活护理、翻身等让家属去做,从而造成病人及其家属心里不满意。一旦病情发生某些变化,病人及其家属就要追究有关护理人员的“责任”而引发纠纷的发生。

1.2 未严格执行医院的规章制度,未认真执行三查七对:个别护士不能严格执行医院的规章制度,工作态度不够认真;不按护理操作规程进行工作;不严格执行三查七对制度;操作不熟练或不当,出现发错药、打错针、吸错氧、抽错血、导尿误插入阴道等现象。另外新毕业护士、实习护士对病房工作不够熟悉,也是造成护患纠纷发生的原因之一。

1.3 法律意识不强,诱发护患纠纷:有的护理人员不分场合或当着病人及家属的面谈论病人的治疗、护理方面的问题,甚至说些不负责任的话,一旦病情有变化,病人及家属就认为使医生或护士造成的,从而引发纠纷的发生。

1.4 与患者及家属沟通交流不够:少数护理人员有时因工作繁忙,与病人及家属交流不够,对病人及家属提出问题不耐心解答或不予理睬,甚至态度生硬,言语尖刻,使护患之间产生了矛盾和不信任感,转化为对立状态,导致了纠纷的发生。

2 积极防范护患纠纷的措施

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0182-01

传统的书面形式读说交班，易将交班内容形式化，重点内容不易引起大家注意，且乏味可陈，医护人员注意力稍分散就误掉重要信息，可能导致诊疗的偏差及医护矛盾；或者只注重经管病人信息，对其它重点患者缺少诊疗过程了解，在值班期间延误病情的判断。为使上述问题得到解决，全科推行多媒体交班形式。自2011年4月以来我科采用多媒体幻灯交班取得良好效果，先总结经验如果。

1 材料与方法

1.1所需材料

数码相机一台、手提电脑一台、多媒体投影仪一台、激光笔一支[1]。

1.2 交班报告资料的准备

由当班护士及医生分别采集患者资料，医生负责摄取当日病危病人照片，特殊检查病人、手术病人照片，护士负责病房人员流动情况、夜间特殊处理及24小时患者出入量的记录。

1.3制作方法

【摘要】将我院2012年1～6月上报的31例护理不良事件进行总结分析，找出原因并制定预防措施及应急预案。针对护理不良事件的原因进行预防，减少了护理不良事件的发生。提高护理质量，确保护理安全。

【关键词】护理不良事件；原因；预防

随着“优质护理服务”的深入开展，无论是医院还是社会都对护理工作提出更高的要求，而避免护理差错、杜绝不良事件发生是体现护理质量的重要标准。那么在护理工作强度大、琐碎繁杂的情况下，护理不良事件难免发生。现将我院2012年1～6月上报的护理不良事件进行总结分析如下：

我院2012年1～6月共计上报护理不良事件31例，其中给药差错7例、查对失误6例、坠床5例、压疮3例、操作不当2例、输液反应2例、自产1例、烧伤1例、烫伤1例、管路滑脱1例、跌倒1例、腕带识别错误1例。不良事件发生时间为夜班、中午班共计19例（61.2%），白班共计12例（38.8%）。从护理人员职称来分，护士发生不良事件的共计18例（58%）、护师发生不良事件的共计9例（29%）、主管护师发生不良事件的共计4例（13%）。

1 原因分析

1.1 管理方面因素 从上述数据看出护士发生率较高，新护士工作经验少、知识面窄、不扎实，对病情动态掌握不全，对危重患者病情评估不足，对抢救仪器设备性能不熟练，不能对患者实施预见性的观察与护理。

1.2 排班模式不合理 从不良事件发生时间看，中午班、夜班发生率高。传统的排版模式班次多，交接次数多，护士工作连续性差，容易交接不清或上下不连贯，而出现护理或治疗遗漏，再是中午或夜班护理人员少，处于忙乱、紧张或疲惫状态，使注意力不集中而出现差错。

1.3 核心制度落实不到位 ①查对制度执行不严格：对查对制度只是留于形式，没有认真执行好三查八对制度，导致给药错误，如有的药物剂量给错、有的药物给错患者、有的转抄错误等。②交接班制度及分级护理制度执行不严格：没有认真执行床头交接班导致对所管辖患者的病情、用药、护理掌握不清或没有按时巡视病房、协助翻身等导致患者出现压疮。

摘 要 神经外科静脉用药的复杂性、高风险性给临床护士提出了挑战。药物分类放置，标识醒目，限量储存，严格交接班，营造安全文化，增强防范意识，鼓励用药不良事件报告，合理安排人员，建立预警机制等措施的落实，有效保证了患者静脉用药的质量和安全。

关键词 神经外科 静脉用药 安全管理

如何防止用药过程中的差错，如何减少静脉用药给患者导致不良损害，使身处用药一线的临床护士不得不提高用药安全风险意识，护理管理者更应该高度重视用药过程中的不安全隐患，识别潜在风险的问题，防范于未然，树立预防为主、安全第一的科学管理理念，减少用药差错的发生，避免护理不良事件的发生，保证患者的用药质量和安全。

药物分类放置，标识醒目，限量储存

分类定点放置的重要性：脑外急诊患者多，需护士密切观察病情的一级患者多，工作计划性时常被打乱，时常面对着应急的处理，对规范用药、高风险药、抢救用药、备用药的定点分类放置就显得尤为重要，可以极大地方便护士的操作，减少用药的差错。

根据药物使用中不同的风险度，加注不同标识，负责收药的办公室护士清点药物时应在高风险药物的盒子上用红色笔注明药物的名称，以提示使用药物的护士加强注意，护士在为病人使用此类药物时要悬挂科内专门制作的“特殊药物”标识并告之患者陪护。

限量按要求储存，及时补充，严格交班，对可能给患者造成不良损害的高风险药物，应根据病区的情况定量存储，对使用情况进行登记，严格交班，及时补充，对要求避光(硝普钠等)、低温(胰岛素、肝素钠等)保存的药物应按药物说明书的要求执行，以免影响药物的用药效果，从而保证用药的质量和安全。

严格核心制度的落实

1药物分类放置，标识醒目，限量储存

1.1分类定点放置的重要性脑外急诊患者多，需护士密切观察病情的一级患者多，工作计划性时常被打乱，时常面对着应急的处理，对规范用药、高风险药、抢救用药、备用药的定点分类放置就显得尤为重要，可以极大地方便护士的操作，减少用药的差错。

1.2根据药物使用中不同的风险度，加注不同标识负责收药的办公护士在清点药物时应在高风险药物的盒子上用红色笔注明药物的名称，以提示使用药物的护士加强注意，护士在为病人使用此类药物时要悬挂科内专门制作的“特殊药物”标识并告之患者陪护。

1.3限量按要求储存，及时补充，严格交班对可能给患者造成不良损害的高风险药物，应根据病区的情况定量存储，对使用情况进行登记，严格交班，及时补充，对要求避光（硝普钠等）、低温（胰岛素，肝素钠等）保存的药物应按药物说明书的要求执行，以免影响药物的用药效果，从而保证用药质量和安全。

2严格核心制度的落实

2.1查对制度的执行在临床管理实践中，认真严格执行“三查七对”可以有效防范和减少用药的差错发生。

2.2交接班制度的到位我们规定了不仅应重视白班早晨责任护士、护士长与夜班护士的交接，也应重视其他各班的交接班质量。护士长不定时到病区抽查夜班护士的交接班情况，并及时给予指导，不仅重视病情的交接，对特殊用药患者的穿刺部位、用药名称、剂量都要准确交接，要求加强巡视，及时观察到异常，给予妥善处理。

3加强静脉治疗小组成员的职责，分享经验教训

[摘要] 目的 探讨品质管理（QC）对护理文件书写质量的影响，以提高护理文件的书写质量。 方法 成立QC小组，对护理文件书写中存在的问题进行要因分析，同时确立并落实改进措施。随机抽取QC活动前（2014年6月前）及活动后（2015年1月后）的病历200份、护理病历100份、交班报告50份进行回顾性评估，比较QC活动前后的护理文件书写质量。 结果 实施QC后，护理文件书写（包括体温单、医嘱单、护士交班报告、护理病历）缺陷率低于QC活动前（P

[关键词] 护理文件；品质管理；书写质量

[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）01（b）-0179-03

Application of quality control in nursing document writing

ZHANG Xue-fen1 JIA Zhong-ping2 WU Liang1

1.Department of Rehabilitation，Beijing Xiaotangshan Hospital，Beijing 102211，China；2.Department of Nursing，Beijing Xiaotangshan Hospital，Beijing 102211，China

[Abstract] Objective To explore the impact of quality control（QC） in nursing document writing，and to enhance the quality of nursing document writing. Methods QC term was established，and the questions in nursing document writing were conducted causal factor analysis，meanwhile the improvement measures were established and practiced.200 running records，100 nursing records and 50 shift reports from before the QC activity（before June 2014） to after QC activity （after January 2015） were randomly sampling and retrospectively analyzed.The quality of nursing document writing was compared before and after the QC activity. Results After QC activity，defect rate of nursing document writing（including temperature sheet，doctors′ orders，nursing records and shift reports） was lower than that of the before QC activity（P

[Key words] Nursing document；Quality control；Writing quality

【摘 要】目的：促进护士全面系统了解病情，提高护理质量，保证护理安全，并积累临床资料。方法：自行设计病人病情汇总表（下称：汇总表），由当班护士概括填写病情，做口头及书面交班。对病人后续修正诊断及更改治疗方案、护理措施等，由当班护士及时填写。每月整理装订成病人病情一览册。结果：通过汇总表的设计和使用，培养护士系统概括病情的能力，使三班护士简便、全面了解病人病情。结论：汇总表的应用提高专科业务水平和交接班质量，充分落实护理核心制度，保证护理安全，并积累临床资料。由于汇总表设计简明，填写方便，未增加护士工作量。

【关键词】病人病情汇总表；设计；应用

了解病人的病情是护士在临床护理工作中的最基本要求。在工作中，由于床位周转加快，工作量加大，护理人员缺编，人员构成年轻化及护理工作三班交接的工作特点等，常常导致护士不能全面的了解病人病情，护理工作只是被动的执行医嘱，不能体现和提高专科业务水平，无法很好的进行整体护理，降低护士的自我价值和效能感，并且易引起护理差错的发生。针对这一现象，我们从2012年开始自行设计和应用病人病情汇总表。取得满意效果。现报告如下：

1 资料及方法

1.1 设计初衷 护理工作三班交接的特点，要求不仅专业护士，包括夜班护士都必须全面了解病人病情，使观察、护理病人心中有数，有的放矢。如何使护士重视病情了解、方便获悉病情、提高和培养概括病情的能力，基于上述目的，设计并应用。

1.2 记录内容：包括病人入院时间，床号，姓名，年龄，诊断，症状，体征，既往史，特殊检查，治疗，护理级别，饮食，护理要点。

1.3 记录方法：病情报告表由白班专业护士针对当日入院新病人进行总结填写，交班给夜班护士，在交班的时候进行简短的介绍，夜班护士可以在最短的时间内对病人的病情有一个大概的了解，在夜间可以更好的为病人服务，杜绝差错事故的发生。病情汇总表可以使专业护士更好的了解病人的病情变化，并且提高系统总结和概括病情的能力，对于休班当日收治的病人也可以用最短的时间、简单明了的方式来了解。最后将病情总结表装订成册，成为科室病人病情一览表。

2 结果

摘要：目的：探讨互动点评式晨会交班模式，以提高护理交班质量，促进护士整体业务水平提高的重要性。 方法：根据急诊病种特殊性、交班内容复杂性特点，规定每天接班人员提前15分钟到岗，查看病人、听取交班、针对具体病种和交班内容进行剖析、提出相关性建议、由组长讨论分析、护士长总结的模式。 结果：护士交班报告书写质量、单病种的观察护理质量明显提高，并能带动年强护士勇敢积极踊跃发言、正确评价自我护理病人的能力。结论：互动点评式晨会交班模式适合急诊科各层护士需求，提高了工作效率护理质量。

关键词：交班模式;急诊科;互动参与;

晨会集体交班模式是目前医疗护理工作的重要组成部分，然而传统的交班模式存在交班内容重点不突出、存在漏交的现象、交接班质量缺乏控制等缺陷[1]。大多数护士是应付交班形式，以报告式、背诵式、数字式描述特点，无主动思考型、参与型、缺乏信息互动交流空间。一般情况除交班护士外、其他护士被动接受信息，参与性不强[2]。探索优质、高效交班模式是保证护理工作延续性和准确性的一项重要措施，是确保高风险医疗科室临床护理安全至关重要的一环[3]。随着护理优质服务的深入开展，临床护理人员越来越认识到交接班的重要性[4]。适当提早上班时间和延长护理交班时间，利用床边先了解病人大概情况，在听取交班报告时能够纵向贯穿了解，鼓励各个层面护士在互动和交流中发挥明确和更有针对性的点评。发现问题、及时分析、提出整改措施、及时评价效果。急诊科病人多病种杂，对护士的整体业务水平要求高，我科从20013年12月至2014年8月在互动点评式晨会交班模式探讨过程中，共同参与，共同提高护理交班质量，及早发现护理隐患，为提高护理人员的整体素质和业务水平奠定良好的基础。

1方法

1.1互动点评式晨会交班模式具体情况

由组长带班管理夜班模式、组员负责各责任区的病人急救和护理，并要熟悉各区域病人的具体情况，掌握危重病人的病情，及时指挥抢救、治疗和护理。带班组长有权根据抢救需要和值班护士能力，调配相应匹配空间。每班结束各责任区护理人要完成护理文书的书写，质量由组长把关，最后在组长带领下进行集体交班。

1.2流程

互动点评式晨会交班模式包括看病人、听交班、讨论、总结、改进5个过程。具体 按照护士能力级别排班，组长分别是由N3级、并在急诊工作五年以上的主管护师或护师担任，组员配以护士和护师5-9人。1互动点评式晨会交班模式要求组长严格要求组员高质量完成交班报告的书写。白班在护士长带领下07：30分准时到岗，护士长和白班组长大概掌握整个科室重要情况，接班的护士具体查看自己管辖区域的病人，了解病人病情、检查、治疗和护理情况。07：45医护集体交班，先由组员对各区域病人交班，再由夜班组长进行交班。结束后护理人员延长15分钟，真对交班内容进行点评，大家根据自已掌握的情况进行目标明确、具体细节交流、讨论，由白班组长引领大家进行交班质量评价，鼓励全员参与，大胆披露，找出不足、不断总结，持续改进，最后护士长总结发言并进行效果评价。整个过程由护理秘记录。