护理不良事件护士长总结范文精选

1对象与方法

1.1研究方法对医院入选护士进行匿名问卷调查，给予统一指导语，研究对象独立填写完毕后，当场收回。本次调查问卷发放396份，收回有效问卷369份，有效回收率为93.18%。

1.2统计学方法原始数据录入计算机建立数据库，应用SPSS17.0进行统计分析。描述性统计采用均数，标准差，频数、百分比等描述。两组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，相关性分析采用Spearson相关分析，多因素分析采用多元线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1研究对象的基本情况本组研究对象年龄20~47岁，平均年龄（29.98±6.13）岁，工作年限1~27年，平均年限7.85年。性别：女365名（98.9%），男4名（1.1%）；护士所在科室：内科91名（24.7%），外科24名（65.3%），其他科室37名（10.0%）；学历：中专6名（1.6%），大专136名（36.9%），本科221名）（59.9%），硕士及以上6名（1.6%）；职称：护士112名（30.4%），护师180名（48.8%），主管护师77名（20.8%）；职务：护士359名（97.3%），护士长10名（2.7%）。

2.2报告意向情况对报告意向总得分进行正态性检验，P<0.05，为非正态分布。统计结果显示，报告意向问卷的得分范围为3~15，报告意向总得分的中位数为14，P25为12，P75为15。

2.3报告障碍情况

2.3.1研究对象的报告障碍得分情况报告障碍问卷的得分范围为25~80，对报告障碍问卷的各条目分别进行描述，将研究对象对报告障碍问卷各条目的认同度划分为三个水平，分别是不同意(包括非常不同意、不同意)、一般和同意(包括非常同意、同意)，369名研究对象认为对其报告护理不良事件阻碍最大的五个因素，即同意率在30%以上的条目见表1。

摘要：目的：就无惩罚性上报护理不良事件在护理管理中的运用进行探讨。方法：选取某二级医院为例，该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度。结果：在该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度之后，该院的护理不良事件上报率有了显著的提高（P

关键词：无惩罚性上报；护理不良事件；护理管理；运用

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0444-02

在护理安全管理中，护理不良事件管理是极为重要的环节，护理不良事件是指不在计划期间发生，但却在护理过程中发生的烫伤、走失、窒息、误吸、用药错误、跌倒之类的非正常、不安全的事件。及时呈报这些护理不良事件，能够让医院护理管理人员及时分析这些护理不良事件，及时处理，及时整改，不能再让这样的事件发生，从而降低医疗纠纷的发生，营造护理的安全文化氛围[1]。

1 一般资料

选取某二级医院为例，该院医院开放床位500张，设有16个护理单元，在近220人的护理队伍中，中高级职称占30%，其中，副主任护师1人，主管护师35人，护师123人。拥有本科学历36人，大专学历40人，不断提升的护理人员学历和职称是护理质量与安全的保证，该院2011年开始实行实施非惩罚性护理不良事件报告制度。

2 方法

2.1 通过用幻灯片、图表形式对不良事件进行分类汇总，让大家对不良事件的种类及数量有直观的认识。针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、采血错误、烫伤、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生[2]。

摘要：目的 分析ICU年轻护士发生护理不良事件的原因，探讨应对措施。方法 将2014年10月～2015年3月我科年轻护士在科内发生的12例护理不良事件采用回顾性统计学方法进行总结分析。结果 研究结果发现影响不良事件发生的主要原因与护士资历浅、缺乏经验、技术与专业知识掌握不到位、护理工作顺序性差、责任心不强、人际关系紧张、自我保护意识弱（法律意识淡薄）。结论 针对资历浅的护士应时常进行专业知识与技术操作的培训，增强护士应变能力及自我保护意识，综合提升ICU年轻护士的护理水平，更好的为临床护理事业服务。

关键词：ICU；年轻护士；不良事件； 应对措施

本文针对12起发生在本科室年轻护士身上的不良事件进行了总结分析，并提出了相应的解决措施，具体过程如下。

1 临床资料

我科2014年10月～2015年3月科内护理不良事件12例：①专业知识欠缺2例，占护理不良事件16.67%；①临床操作不熟练3例，占护理不良事25.0%；③应急应变能力差3例，占护理不良事件25.0%；④2例发生了危重患者观察能力不足事件，占护理不良事件16.67%；⑤人际关系紧张导致1例，占护理不良事件8.33%；⑥缺乏责任心，安全意识和法律意识差1例，占护理不良事件8.33%。

2 不良事件的原因

2.1护理操作与知识掌握不足 资历较浅的年轻护士对临床护理经验欠缺，并且专业知识与操作技术不够熟练，技术水平和工作经验相对欠缺，工作中遇到问题时只知其一不知其二，有调查表明，工作年限不足3年的护士容易发生不良事件，年轻护士的个人心理素质与职业理念相对较弱，是发生不良事件的重要影响因素。通常在护理工作中表现出不能理解治疗目的、护理目的、操作丢三落四，对医嘱要求盲目遵循等。

2.2工作反应能力差，对危重患者病情观察不到位，抢救意识缺乏。

1护理部联查追踪管理

①护理部建立不良事件的研讨分析会制度。总护士长在护士长会议上对所管辖的临床科室的不良事件进行全院通报，将护理部讨论的结果向全院护理科室通告，以示警戒。如属于对病人造成重大损伤的事件，护理部指派助理员，参加科室讨论导致不良事件发生的根本原因，寻找系统漏洞和薄弱点，引用和借鉴相关经验，有的放矢地从根本上采取防范措施，以降低同类型护理不良事件事件的发生率。②增强护理安全检查力度。护理部指派助理员与总护士长组成护理风险管理及安全小组，每月进行护理安全及风险管理专项检查，其中对不良事件不及时上报科室要加重扣分的分值，其他病人护理安全措施，如预防标识牌、各种评估表、静脉输液等也纳入护理安全及风险管理专项的检查。③护理部增订或修改完善制度。护理安全及风险管理专项检查，将针对系统的缺陷及时修订完善现有制度或增订新的制度及护理工作流程，如病人跌倒的不良事件较多，护理部讨论增加了对入院的每位病人的自理能力评估，对自理能力评估高危病人制定病人家属签字制度，并记录在入院评估单上。④总护士长制定追踪该科室护理安全检查内容，连续3次进行片内护理安全检查。并将检查结果纳入科室绩效管理中。⑤护理人员的培训及效果评价。制度培训是掌握制度的前提，是确保护理安全管理的重要环节，本院对新增订或修改完善的制度，要求护士必须掌握，如护理部使用了7种病人的评估表单，并对全院护士骨干进行培训、学习，每月护理各种检测小组，每月护理部联点的检查，保证科室护士长对新增或修改完善的制度的落实。若在临床检测中，发现培训效果不显著，再次进行全院护理人员专题讲课，直至达到明显效果。

2评价方法

比较追踪管理法实施前（2011年3月—2012年2月）和实施后（2012年3月—2013年2月）不良事件发生率和上报率。统计学方法采用SPSS19．0软件，计数资料采用χ2检验。

3讨论

3．1追踪管理方法对科室护理安全防范起到积极作用

不良事件的防范是一个较复杂的过程，它与个人因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素等密切相关。追踪管理方法可针对不良事件发生后个人及制度、流程等系统两方面进行追踪分析，从而达到护理各项制度、工作流程进行修补和完善的目的，使护理人员从中吸取失误的经验，改变护理工作中薄弱环节，完善护理安全工作的细节管理，本院制定7种温馨提示牌，如明晨空腹检查。16种护理标识，如注意安全小心跌倒，提高护理人员的安全防范意识。

3．2病人安全得到有效保障

摘要：目的 在于提升护理的质量，确保手术的安全。方法 在分析的方法上，主要分析了2002～2006年度我院手术室当中的手术护理不良事件出现的一些原因。经过分析后，得知27台次手术出现了护理不良事件共计约41例次，其中由于工作责任心不强而引发的有6台次，占22.22%比例；由于业务不熟悉造成4台次，占14.181%比例；由于器械准备不够出现了5台次，占18.52%比例；手消毒不合格引发的此类事件10台次，占31.71%；对医生的习惯不熟悉而造成的有20台次，占71.41%；其它9台次，占33.33%。结果 护龄≤2年的7人出现护理不良事件总计21台次发生33例次；护龄2～4年的2人出现护理不良事件有5台次，7例次；护龄超过4年2人出现护理不良事件有1台1例次。结论 最终的研究表明，应当强化对年轻护士在理论以及操作层面上的培训，积极的使用可行性的措施手段，预防以及控制护理不良事件的出现，这是确保手术室护理安全的重点。

关键词：手术室；护理；不良事件；质量管理

所谓的护理不良事件也即是不在计划中的、未预计到的一些事件，也被称作是护理差错亦或者护理事故[1]。对于手术护理工作环节多、操作繁杂、交接种类多、技术要求高、时间连续性强等[2]，笔者研究造成我院手术室护理不良事件发生的根本原因，从而为接下来护理不良事件降低而总结经验。

1资料与方法

1.1一般资料 2002～2006年4年时间中，我院总计完成了手术为4765台次，由11名护士协助完成，每人每年平均参与了86164台次。按照第一原因对于手术护理不良事件进行统计，发生27台次，占到0.57%。

1.2方法 对27台次手术护理不良事件结合第一原因、护龄以及职称等展开统计分析。

2结果

2.1护理不良事件年度构成情况 2002～2006年度我院手术护理不良事件发生例次以及发生率呈现出总体逐年下降的明显趋势。

[摘要] 目的：了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点，分析护理不良事件发生的可能原因，为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法：采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报，护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果：一般差错最高，占总不良事件的55.56%；责任事故占2.52%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件，分别占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五种护理不良事件占护理不良事件总数的59.49%。护士工作年限以6年以下发生率高，占总发生人次的70.17%，尤以2年以下护士发生率高，占总人次的39.47%，临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU，其护理不良事件的发生数占全院总数的68.36%。结论：临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点，同时杜绝责任事故的发生，加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。

[关键词] 护理不良事件；高危环节；管理

[中图分类号] R472[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2011）04（b）-109-03

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或这种命名给护士造成心理上的压力而命名。安全生产是全社会都在积极倡导的，医院安全问题关乎患者的生命安全更不容忽视。医疗不良事件不但造成患者及家属的重大损失，而且导致医院社会信誉下降，患者群体的安全感丧失。在医疗过程中，医务人员尤其是护理工作者，与患者交流、接触的机会最多，时间最长，加之护理工作的繁忙、琐碎及操作重复性，因而发生护理差错的机会多。如何保证安全，一直是被重视和研究的课题。我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因，及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除，于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报制度，使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析，制订改进措施，杜绝类似事件重复发生。现将2010年1~11月上报的护理不良事件分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照护理缺陷评定标准，根据我院2010年1~11月上报的79起护理不良事件及发生护理不良事件的114人次资料进行分析。其中，缺点19起，占24.05%。一般差错45起，占55.56%，严重差错6起，占7.59%，其中包括1起骨科输血患者，提血单与供血者、受血者实际血型不符，由于血库工作人员粗心打错输血单，而护理人员在取血及输血时均未执行三查八对制度；另一起胸外科血糖高患者错将0.9%生理盐水粘贴到5%葡萄糖250 ml液体给患者静脉滴注，虽未引起不良后果，但性质严重故列入严重差错。输液反应8起，其中3起由于儿科年轻护士违反消毒隔离制度引起，另有5起输液反应占6.33%，其中4起发生在儿科，护理人员经过以上3起教训，严格执行操作规程和消毒隔离制度，查明5起输液反应非护理因素引起，经医院分析可能与塑装液体有关，及时更换了液体；1起心血管内科医生由于超剂量使用红花30 ml（用药原则20 ml），引起药物反应，护士长均如实上报，杜绝了以后可能再次由此引发的不良事件。

一般差错是指在护理工作因各种原因而发生的差错，对患者产生直接或间接的影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加患者痛苦。不良后果严重的为严重差错。缺点是指未按时执行治疗但在2 h内及时纠正，且未对患者造成不良影响的[1]。责任事故是指护理人员因违反规章制度及护理常规等失职行为所致的事故[2]。

摘要：目的：探讨神经内科非惩罚性不良事件发生后每日总结并及时上报系统的建立及效果。

方法：总结近来各大医院及本科室在执行患者安全目标中发生的不良事件，深入剖析产生原因，影响上报的因素，组织学习安全文化，制定出非惩罚性不良事件管理制度。神经内科不良事件登记表格，不良事件原因分析表。要求每人每天下班前总结并填写表格，发生不良事件及时上报护士长填写并登记，次日晨会上进行缺陷分享。

结果：不良事件报表每日的填写，对护理工作中的安全隐患起到及时提醒、警示，尤其对实习生、进修生、低年资护士等高危人群效果明显。一年来没有发生一起涉及患者安全的不良事件，而是他类不良事发生增多。暴露出新人护士、低年资护士对各项规章制度等，不能学以致用，所以护士长应需要随时抽查，跟班检查，才能牢固掌握。

结论：神经内科非惩罚性不良事件日报系统的建立和实施，有效降低类似事件再次发生。促进了护理质量持续改进，从而达到维护和保护患者安全的目的。

关键词：神经内科非惩罚不良事件日报系统

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0320-02

随着临床医学的发展，高新技术的应用，护理管理者理念的更新，建立无惩罚性不良事件报告制度是提高医疗服务后果的必然趋势。中国医院协会《2007年度患者安全目标》中也重点提出“鼓励主动报告医疗不良事件”卫生部2011年版“三级综合医院评审标准”中，再次将患者安全作为检查、评审的重点：如妥善处理医疗安全事件，要求有激励措施，鼓励不良事件呈报；卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011版》通知中，要求医院提供住院患者安全类指标；如住院患者压床率及严重程度；医院内跌倒（坠床）发生率及伤害严重程度，因用药错误导致患者死亡发生率等，2011年初湖北省已经制定异物遗留体内，手术部位错误等造成严重后果者要吊销执照应相应的惩罚处理。面对严峻形势基层管理者只有切实落实不良事件积极汇报，才能保证各项指标的真实性，同时及时发现管理中的短板，便于改进工作，确保患者安全。笔者所在科2011年1月1号开始，正式实施了每日总结并上报不良事件，取得了满意效果，现报告如下。

1实施方法

1资料与方法

1.1一般资料

医院2012年全院奖励上报护理不良事件34例进行统计分类。

1.2方法

通过护理管理系统网络直报，对各科室自查发生不良事件奖励上报获得资料进行统计分析，找出导致不良事件发生的原因，并对发生不良事件直接责任人的学历、职称、工作年限、事件发生班次进行研究分析。

2结论

2.1护理缺陷类分析护理缺陷类发生率最高64.7%，其中医嘱执行错误和给药错误分别是26.5%和17.6%。医嘱执行错误主要是责任心不强看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单以及病人文化程度低理解不到位；液体外渗是巡视不及时，给病人讲解输液注意事项及并发症不到位；漏输液体是没认真执行三查七对及护士之间的有效沟通，导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度未严格落实。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象盲目的执行，特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限，护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理，同时对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。

2.2护理安全类分析

摘要：目的 探讨PDCA管理模式在控制护理不良事件发生率中的效果观察。方法 回顾性分析2016年1月- 2016年12月溧阳市中医医院临床科室上报的42例护理不良事件，应用PDCA管理模式，统计比较实施前后护理不良事件的发生率。结果 实施PDCA管理模式，护理不良事件发生率由2015年的2.75‰下降到2016年的2.23‰，尤其输液类、压疮类和口服药物类不良事件发生率降低较为明显，差异具有统计学意义（p

关键词：PDCA管理模式 护理不良事件 应用管理

中图分类号：C93- 0 文献标识码：A

护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、坠床或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件共分四级。护理不良事件给患者的身心造成了不同程度的损害，具体表现为延长治疗时间甚至引发医疗纠纷。为充分体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错、事故此类命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，现以护理不良事件来进行表述[2]。PDCA为管理学中常用的方法，即依据计划、执行、检查以及处理四个阶段实施循环管理。有研究显示，将PDCA管理模式应用于医院的护理安全管理，有助于减少护理不良事件的发生[4]。为进一步提高护理质量，溧阳市中医医院自2016年1月开始将PDCA管理模式应用于不良事件的管理中，取得了较为满意的效果，现将结果综述如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月-2016年12月溧阳市中医医院上报的42例o理不良事件，应用PDCA管理模式，通过计划、执行、检查、处理四个阶段，对护理不良事件进行科学精细管理和动态监管，统计比较实施前后对护理不良事件发生率的影响。医院共有护士长17人，年龄24-41岁，平均（28.5±3.4）岁。开展PDCA管理模式期间，护士长人员未发生较大的变动，2016年总护理人次18768次，护理不良事件42例，不良事件发生率为2.23‰。

1.2 方法

【摘要】目的 在临床危重患者的护理实践中积极建立ICU护理小组，并对其应用效果进行分析。方法 抽取我院在2012年5月～2013年9月ICU收治的128患者作为本次研究观察对象，并随机分成A、B两组各64例，分别给予其常规护理与专业ICU护理小组护理，对其护理效果进行比较。结果 B组患者监护平均时间、护理期间不良事件发生情况与患者住ICU时间均要低于A组，且护理到位率要比A组高，患者及其家属对护理的满意度也要高于A组（P均

【关键词】危重患者；ICU护理小组；不良事件

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0310-02

文章抽取我院在2012年5月～2013年9月ICU收治的128患者作为本次研究观察对象，观察在ICU护理小组引导下的相关护理措施的采取对临床危重患者护理实践中的应用及其效果，并作如下分析报告。

1.资料与方法

1.1临床资料

抽取我院在2012年5月～2013年9月ICU收治的128患者作为本次研究观察对象，男68例，女60例，且年龄均在46～98岁间，平均年龄是60岁左右，且APACHEII（急性生理学与慢性健康状况评价系统II）评分均大于10分，随机将患者分成A、B两组各64例，且两组在年龄、病情与并发症等资料上比较无差异，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法