肝胆外科实习自我总结范文精选

[摘要]探讨胆道肿瘤外科专修医生的临床带教经验。结合长期的专修生培养工作，就胆道肿瘤外科专修医生培养总结归纳以下经验：掌握“胆道肿瘤”规范化诊疗的临床思维和能力；注重解剖学知识的学习和阅片能力；训练规范的外科手术技巧；加强胆道外科术后规范化治疗的培训；加强循证医学教育。

[关键词]胆道外科 专修医生 临床培训

进修教育是我国医学人才培养的重要方式，也是大型教学医院的重要工作内容[1]。第二军医大学东方肝胆外科医院，是一所集医、教、研为一体的国内唯一的三级甲等肝胆外科专科医院，进修医师的教育和培养是我院长期而重要的教学任务之一。近年来，有鉴于国内基层医疗单位胆道肿瘤诊疗水平参差不齐、差距巨大，胆道肿瘤患者普遍面临规范化诊疗方案缺乏的现状，东方肝胆外科医院胆道一科自2009年以来主办了12期“胆道肿瘤专修学习班”，学员不仅包括国内多家中心医院的医生，还吸引了国外学员的参加，在国内外产生了良好的学术影响。“胆道肿瘤专修班”主要面对地方中心医院肝胆外科高年资主治医师以上人员，以“胆道肿瘤”的规范化诊疗为主要培养方向，以提高胆道外科手术技能为主要目标，力求使学员在6个月的高强度临床学习中，胆道外科及胆道肿瘤的临床诊疗及手术技能得到大幅提高。通过实践证明和培训学员的反馈，这样的培养方向和培养目标符合国内胆道外科的现状，受到了培训医生的广泛欢迎。

一、通过学习，使学员领会并掌握“胆道肿瘤”规范化诊疗的临床思维和能力

由于胆道系统解剖结构的复杂性，胆道外科疑难病情多、手术技术难度大、容易出现术后并发症是外科学界普遍的共识，这导致外科医生对胆道外科视如畏途，专科医生业务成长缓慢。建国以来，特别是改革开放后，随着国内外学术交流的广泛开展，我国医学水平取得了长足进步，许多基层医疗单位已能够开展一定水平的肝脏外科诊疗工作，但胆道外科仍多聚焦于处理胆道结石病患。目前能够开展高水平的“胆道肿瘤”诊疗工作的医疗机构，仍仅限于北京、上海、天津、广州、重庆等几家大型医疗单位。胆道肿瘤技术难度高及规范化诊疗方案的缺乏，是导致基层医疗机构开展相关工作困难的重要原因。基于此，我们开办的“胆道肿瘤专修学习班”强调开展胆道肿瘤规范化理念培训工作的重要性。2009年，东方肝胆外科医院胆道一科发起成立了“中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会”，委员会首要而迫切的工作，就是紧密跟踪国内外高水平胆道肿瘤临床研究最新进展，结合临床实践，依托委员会在国内开展了“胆道肿瘤诊疗规范”的讨论、制订工作。目前这一工作成果已通过多次全国性胆道肿瘤学术会议交流讨论，取得了学界的广泛重视和好评。在“胆道肿瘤专修学习班”中，我们着重灌输规范化诊疗理念，不仅是基于推广“胆道肿瘤诊疗规范”短期考量，更为重要的是我们认识到，规范化诊疗是有效提高胆道肿瘤诊断率、减少误诊从而误治的首要前提。在基层医疗机构推广“胆道肿瘤规范化诊疗理念”，具有更为重要的现实意义，而培养高水平基层胆道外科、胆道肿瘤专业医疗人才是贯彻、推广这一理念的重要力量。实践表明，这一工作受到广大学员的大力欢迎，学员普遍反映对胆道肿瘤诊疗体系有了明确的认识，收获巨大。而通过与广大基层医疗单位的医生的相互学习、沟通，更坚定了我们的培养方向，也使我们制订“中国抗癌协会胆道肿瘤诊疗规范”能够收到有益的临床工作的反馈意见。

二、注重加强肝脏、胆道解剖学知识的学习和提高阅片能力

阅读CT、MRI、DS的能力是肝胆外科医生不可缺少的一项重要专业技能，阅片的水平决定着医生的诊断和治疗水平。虽然CT、MRCP、PET-CT等影像学诊断手段不断得到飞速发展，但由于肝胆系统解剖结构复杂，导致肝胆系统影像学诊断仍然需要较高的专业技能。由于专业知识相对薄弱，以及地方病患资源相对的有限，基层肝胆外科或普外科医生阅读影像学资料的能力制约了其诊疗水平的提高。在培训工作中，专修班带教医生注重讲解患者的影像学资料，同时结合相关解剖知识及患者的具体病情协助专修医师理解。每一批专修医师都由放射影像科专家和肝胆、胆道外科专家进行系统地CT、MRI、DSA阅片培训，并且注重将肝胆解剖知识、影像资料及手术紧密结合在一起分析，培养建立三维立体解剖概念转化的能力。使学员重点对肝内胆管细胞癌、胆囊癌特别是肝门部胆管癌等复杂、疑难影像学知识有了系统认识，并通过术前手术病例讨论、术中手术示教作到回顾对照、反复领会、融会贯通。培训学员广泛反映教学效果良好，阅片能力大幅提高。

三、训练规范的肝脏、胆道外科手术技巧一

随着人类保健意识不断加强，人们渴望获得健康的生活，以医学主导的临床医学教学模式已经逐渐成立并且推广于现代医学实践中，新的教学模式逐渐取代旧的模式。1992年，循证医学工作组发表文章，提出了循证医学的观点。随着时间的推移，循证医学的概念不断被赋予新的含义，现被誉为：“慎重、明智、精准”的医学研究依据。如何正确、有效地应用循证医学手段，与临床医师的综合素质、工作经验和患者治疗心理紧密相关。当这三者完美结合在一起，才能科学的提出有效治疗措施。这一活动的核心为：进行临床决策时，应该采用最客观，最正确的技术给患者进行诊断，提供最佳的治疗方案。当下，循证医学已经成为医学教育不可缺少的重要组成部分，是世界医学教育的执行标准。循证医学同传统的医学不一样，前者更多的要求临床医师和医学经验相互结合在一起，确定出最佳治疗方案。方案以患者为中心。而后者更加强调的是经验医学，根据非研究性的临床经验，或者是本本主义，对患者进行诊治。

1循证医学在肝胆研究中的重要意义

提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。

2探析循证医学与肝胆外科学

传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。

3循证医学在肝胆外科学教学中的实践

3.1提出问题

在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。

摘要：目的 基层医院安全开展腹腔镜胆囊切除术需要重视的几个问题及基层医院术后胆漏的防治。方法 总结2012年8月～2014年5月共行腹腔镜胆囊切除术132例。结果 126例腹腔镜完成胆囊切除术，6例中转开腹胆囊切除术；94例术后胆囊三角放置腹腔引流管。1例术后发生胆漏。结论 开展腹腔镜手术之前建立腹腔镜微创治疗小组定员到上级医院学习、逐步、有计划的培训是基层医院顺利开展腹腔镜手术的保证；严格掌握腹腔镜胆囊手术适应症；术中辩清“三管”关系，是基层医院安全开展腹腔镜手术的关键；术后胆囊三角常规放置腹腔引流管，可以早期发现胆漏或出血，而及时、正确的处理则更为重要。

关键词：腹腔镜；胆囊切除术；基层医院；胆漏

微创外科治疗是今后医学的发展方向，以腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）为基础的微创治疗因具有创伤小，痛苦轻、恢复快、美容、美体等优点，深受广大医务人员及患者欢迎，已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。目前腹腔镜微创治疗胆囊良性疾病在基层医院广泛开展，我院2012年8月～2014年5月共行腹腔镜胆囊切除术132例，现将我们的治疗体会总结如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例132例（男43例，女89例），年龄26～68岁，平均48.9岁。132例均有不同程度右上腹、上腹部疼痛；患者均无黄疸、上腹部手术史。B超：胆囊结石伴慢性胆囊炎110例，胆囊肿大、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作7例，胆囊息肉15例。均无总胆管扩张，肝功能均正常，均无高血压病、糖尿病、肺部疾病，血氧饱和度均正常，均择期行LC。

1.2方法 全部采用全身麻醉下行LC。常规采取3孔气腹法，2例因术中胆囊动脉出血而改4孔法。

2 结果

LC完成126例，6例中转开腹行胆囊切除术，94例术后胆囊三角放置腹腔引流管，1例术后发生胆漏，住院期间胆漏30～80ml/d，带管出院，26d后胆漏减少至每天少于2ml，拔除腹腔引流管后无不适，病情治愈。平均住院9.67d。

【摘要】 外科临床实习是理论向实践过渡的重要阶段，培养良好的临床思维能力关系到医学生今后能否适应快节奏医疗工作的环境。病例分析法是指结合临床现实的病例调动学生的积极性、主动性、创造性为出发点，运用问题启发、提问，比较，归纳及延伸应用于肝胆外科教学中，目的是为了更好地提高实习生的临床思维能力。

【关键词】 病例分析法； 教学； 肝胆外科

中图分类号 R657 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0132-02

Application of Case Analysis in Teaching for Department of Hepatobiliary Surgery/YU Shui-ping.//Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：132-133

【Abstract】 It is an important stage for surgical clinical practice and the ability of medical thinking decide whether to adapt to the fast pace of medical work environment in the future for students.Method of case analysis arouse the student’s initiative，creativity through clinical practical cases，to use heuristic，inquiry，comparison，induction and extended to teaching in department of hepatobiliary surgery，in order to improve the clinical thinking ability of interns better.

【Key words】 Method of case analysis； Teaching； Department of hepatobiliary surgery

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541000，China

外科临床实习是理论向实践过渡的重要阶段，能否培养良好的临床思维能力将直接关系到医学生今后能否适应快节奏医疗工作及自我价值的实现。肝胆外科多数疾病专业性强，是医学本科实习生短时间内难以掌握的一门学科。但不可否认的是，一般医学院校安排实习期均较短，优于课程繁重，就业压力大，实习生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手，直接影响实习效果[1-2]。多年来，笔者通过自己的教学实践，将病例分析教学法应用于肝胆外科的实习教学中，帮助学生较好的掌握肝胆外科的基本知识，培养良好的临床思维能力。

摘要：肝胆外科作为医学院校一个重要的专业课程，医学生通过几年的学习，掌握了一定的基础知识，而让他们学会运用理论知识，增加实践经验成为应用型的人才是我们的教学目标。为了更好的实现目标，我们要转变教学理念，改革护理专业教学模式，同时通过调整教学进程与优化课程体系，使新教学模式更加符合培养高素质医学人才的要求。而见习教学是一个非常重要的教学环节，对于教师来说这是一个检验教学成果的机会；对于学生来说，这是一个运用理论知识提高临床实践能力的平台，那怎样才能提高临床实践教学的效果呢？正是本文要探讨的问题。

关键词：肝胆疾病；教学模式；教学改革

中图分类号：G642文献标识码：A 文章编号：1003-2851(2011)06-0-02

我国是肝胆疾病高发的地区，这些疾病对人民的生命健康构成了严重的威胁。肝胆外科在中国经历了从无到有，从弱到强的发展历程，特别是近20 年来国内外肝胆外科的发展可以说是日新月异，以器官移植和微创治疗为代表的大量的新技术、新疗法层出不穷，这对肝胆外科护理的教学提出了新的挑战。肝胆外科临床实习教学的主要任务是帮助学生将所学的理论知识应用于临床实践，培养分析和解决问题的能力，为临床实习打下基础。近年，通过对肝胆外科临床见习课的教学作了一些改革，把病案讨论引入肝胆外科见习实践教学中，在提高学生思维能力方面取得了一定的效果，使进入临床见习的同学得心应手，顺利完成学业。

一、教师必须努力提高素质，加强自身的学习

实践见习是医学生向医护人员角色转变的开始，见习的形式直观、生动，令学生感兴趣。但这种自由的教学形式，也可能会有学生分心、散漫，学不到该学的知识。由于见习小组较多，一个内容要反复讲 3-5次以上，后期容易使老师产生 “应付了事”的思想，出现 “虎头蛇尾 ”的现象。要解决好上述问题，老师在见习前必须进一步梳理外科学知识，复习相关专业的理论，使之更加条理化、系统化，方便学生掌握，提高教学质量。高质量的教学必须有高素质的专业老师，教师首先要提高自身素质包括思想道德素质、专业素质及文化素质。大学生渴望知识，希望自己以后能成为有用之材，但有的大学生内心又是脆弱和敏感的。作为老师，要给学生征服困难的勇气和动力，又要避免伤害他们的自尊心。这就要求老师要有一颗宽厚仁慈的博爱之心，对学生应以鼓励为主，尊重他们的意见，给每个人平等的机会。

除了实践专业技能以外，职业道德素质的培养，是医学人才培养的首要目标。所谓“医者父母心”，这是中国古代人民对医生的高度赞美。作为一名社会主义医务工作者必须认清医患关系的新变化，要有高尚的医德，只有医学技术没有医德或只有医德而缺乏医学技术，都是不合格的。首先培养学生珍视生命、关爱病人的意识，态度和蔼，服务周到。同时，要有强烈的责任心及高超的技术，尽力减轻病人的疾病与痛苦。老师应有高尚的情操和良好的医德医风，教会学生做一个品格高尚、医德良好的医生，从思想上认识到患者既是我们服务的对象，又是我们的“上帝”和“老师”。在与同事、病人、学生的交往中，教师有意无意地传授自身的价值观和态度。这一切都会对学生产生影响。所以教师要时刻以身作则，有意识地培养学生 “以人为本、救死扶伤 ”的全心全意为人民服务的从医理念，培养良好的从医素质。

二、理论联系实践

提起“北京同仁医院”，很多人下意识的印象都是“眼科老大”；但了解同仁医院、或者曾经有过相关就医经历的人都知道，现在，同仁医院还有一个在业内很有影响力的科室――肝胆外科；而在两年多前的2014年，肝胆外科对于专科特色尤为突出的同仁医院来说，还处于“强院弱科”状态；但仅仅过了两年时间，肝胆外科就从每年肝癌住院患者数不足5例，迅速上升到了现在的200多例。肝胆外科在住院人数从“量”的方面完成飞升之外，也很快地成为了业内的佼佼者。

那么，北京同仁医院的肝胆外科缘何从一个不知名的科室迅速成长为有影响力的科室？这个“弱科”的嬗变究竟是如何形成的？带着这些问题，记者对栗光明教授和他的同事做了深入采访……

人才引进快速补强

2016年3月，北京同仁医院院长伍冀湘教授在接受媒体采访时表示，同仁医院将花大力气建设成为一家研究型医院。在他看来，“一家研究型医院的三个鼎柱支撑应当是学科、成果和大家”。对于同仁医院的一些弱势学科，则通过引进人才来快速补强。主要以提高学术水平为目的，以学科带头人和学术骨干建设为重点，实施全面管理和构建“学术带头人+创新团队”的发展模式。伍冀湘院长还说：“人才引进过程中，要注重中青年学科带头人的培养和引进。近年来同仁医院相继引进了肝胆外科的栗光明教授、心脏外科的袁彪教授等重磅人才，极大提高了相应科室的学术研究和临床医疗水平。”

据记者了解，2013年6月，栗光明教授作为优秀人才被引进到同仁医院肝胆外科。同事们都说，自从他来了同仁医院，一个月就能做原来两年才能做完的手术；这个科室也的确是在栗光明加盟之后发生了巨大的变化。仅在2014年这短短一年内，同仁医院的肝癌患者住院数便从5例上升到了100例，完成了量级上的惊人蜕变。

栗光明教授原来是北大人民医院肝胆外科的医生，师从我国著名肝胆外科专家冷希圣教授，是在北京最早开展肝移植手术的专家之一。栗光明教授说：“同仁医院也有外科，并且有良好的传统，但近年来发展比较缓慢，所以我当时决定到一个新的地方继续施展才华。”

初到同仁医院，栗光明教授两个月内就做了30例肝胆胰手术；目前，同仁医院外科总共有74张床位，仅肝胆外科就用了37张床位。这种情况，都是栗光明教授到来之后才发生改变的。但栗光明教授知道，无论什么医学学科，光凭“匹夫之勇”是无法达到构建“学术带头人+创新团队”发展模式的，因此，团队建设成了他每天在繁重的手术任务之外思考得最多的问题。“因为一个人的强大不算什么，一个团队的强大才算是真正的强大。”

这样的认识，与伍冀湘院长所说的“以提高学术水平为目的，以学科带头人和学术骨干建设为重点，实施全面管理和构建‘学术带头人+创新团队’医院发展模式”的医院发展理念高度契合。

摘要：目的探讨在肝胆外科实习教学中运用临床路径教学方法的效果。方法选取肝胆外科实习生72人，分为实验组和对照组，各36人。实验组应用临床路径教学方法，对照组应用传统教学模式，对比两组教学效果。结果实验组理论成绩、操作成绩、实践技能成绩、自我评估均明显优于对照组，差异具有显著性。结论在肝胆外科实习带教中应用临床路径教学方法，可有效加强实习生对理论与操作技术的掌握，提高学习兴趣，增强面对患者自信心等。

关键词：临床路径教学方法；肝胆外科；实习教学

临床路径是医师、护士以及其他专业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断或手术制定的有顺序和时间性的最适当临床服务计划，藉以减少延迟康复和资源浪费，使患者获得最佳服务[1]。肝胆外科带教主要由实习医学生、教学内容及方法、带教教师等因素构成，而传统教学模式已无法使上述因素和谐，也无法满足肝胆外科教学需要。临床路径教学方法是指将临床路径理念引入临床教学实践，以临床路径为平台进行教学[2]。临床路径教学方法是否适用于肝胆外科，目前少有相关研究。基于此本研究探索临床路径教学方法在肝胆外科实习教学中的应用效果。

1对象和方法

1.1对象选择2014年6月至2015年6月在肝胆外科实习的72名2013级医学生为研究对象，均来自南阳医学高等专科学校临床医学专业。采用简单随机方式将其分为实验组和对照组，每组36人。两组年龄、在校表现、学历、成绩等一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。1.2方法1.2.1实施方法所有在肝胆外科实习的医学生均由教学经验丰富的主治医师或以上职称教师带教，均采用胆囊结石伴慢性胆囊炎病例进行教学实践、训练和能力评估。对照组采用传统教学模式，随机分配带教教师，带教教师选取病例并按照教学大纲完成带教任务。实验组采用临床路径教学方法，即采用简短理论讲授、临床路径制定、临床病例讨论、反复练习一体化的综合教学模式。具体实施步骤如下：（1）简短理论讲授：由带教教师进行教学演示，讲解要点及注意事项；（2）临床路径制定：由科主任、带教教师、教学秘书组成教学路径实施小组，在实纲、实习评价标准基础上，针对带教工作薄弱环节，制定胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病的临床路径教学方案；（3）临床病例讨论：指导实习生通过既定的临床路径对典型病例进行分析；（4）反复练习：鼓励实习生反复练习，带教教师及时纠正其不规范的操作。1.2.2评价方法出科前科室教学小组对两组实习生进行理论、操作、实践技能考核，满分为100分。学生利用问卷对学习兴趣、解决问题能力、理论知识理解和面对患者自信心4个方面进行自我评价。1.2.3统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，设定P<0.05为有显著性差异。

2结果

（见表1、2）

3讨论

摘要：临床带教是护理专业教学的重要组成部分，其主要是应用科学化、标准化的方法引导护生构建临床实践思维，将理论知识和临床技能有机结合，目的是培养适应社会发展的护理工作者。微课教学法作为一种新型的教学模式，能有效提高课堂学习质量，提高护生消化吸收能力，可应用于临床护理带教。

关键词：微课；护理带教；肝胆外科护理

中图分类号：R248.2 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）14-0223-02

肝胆外科护理学是一门涉及多学科、多系统的护理主干课程，大多数护生在学习时有“难、深、多、散”的体会，理解和记忆的东西较多，容易混淆和遗忘。因此，如何提高肝胆外科护理学教学质量和效果，是护理带教者一项重要课题。微课程由美国新墨西哥州圣胡安学院高级教学设计师David Penrose于2008年首次提出，雏形是美国北爱荷华大学Leroy A. Mc Grew教授1993年提出的60 s课程（60-second Course）[1]。微课是指以微型教学视频为载体的针对某个学科某一教学环节或知识点设计开发的新型情景化网络课程资源。笔者尝试对外科护理学肝胆外科章节课程进行微课课程开发，并将其应用于肝胆外科护理教学，取得了良好效果。现将应用体会总结如下：

一、提高对微课重要性的认识

微课重在“微”，短小精悍的架构满足了学习者对注意力的需求。认知负荷理论（Cognitive Load Theory，CLT）认为，影响认知负荷的关键在于学习资料组织与呈现的方式。当前，我国医学院大部分课程要么教学内容简单，组织形式单一，导致学生认识负荷过低，既浪费了课堂时间，也不利于学生对知识的吸收消化。要么教学内容复杂，知识点众多，导致学生认识负荷过高，注意力分散，阻碍其对知识进行梳理架构[2]。理想的教学模式应该是学习者能自主的安排学习时间，针对重点、难点和易错点进行反复学习。微课能很好的解决这个问题，其把教材内容进行碎片化、情景化、重组整合，将复杂的教学内容制作成可融合在课堂内和课堂外反复观看的短课，无疑是一种与当代学生学习观念契合的教学方式。

二、做好微课制作，构建学习平台

微视频的制作是微课开发的核心，由外科护理教研室组织外科老师根据微课的特点，对既往学习者特征和教学任务进行分析，对肝胆外科护理的知识点进行梳理、斟酌、筛查和整合，将肝癌、肝移植、胆囊结石、胆管结石病人护理教学中的重点、难点、疑点以及术后难度较大的操作，如胆管引流护理、肝癌术后护理、肝移植术后护理、肝癌术后心理疏导、引流管的护理等作为微课开发的内容并将其制作成微视频。在制作过程中，需要注意几点。

另一个现实问题也摆在我们临床医生面前：数字医学，我懂吗？我能做什么？普通临床医生应该如何认识自己在数字医学中的角色？实际上，已有不少临床医生敏锐地认识到数字医学实践对推进临床学科发展的重要意义，及早进行了数字医学的临床实践摸索，并取得了优异成绩。例如：浙江医科大学第一附属医院将3D技术应用于活体肝移植实践，有力地支撑了精准手术决策［1-2］；广州总医院骨科积极开展了数字骨科的创新性研究，将数字化重建与快速成型技术应用于复杂上颈椎疾患等骨科疾病的诊治，取得了良好的疗效［3-4］；新疆医科大学第一附属医院将数字技术应用于对巨大肝泡型肝包虫病的诊断治疗［5］，中国人民总医院、福建医科大学第一附属医院、中山大学第一附属医院等单位开展了基于肝脏三维图像的肝段自动划分及虚拟性肝切除临床实践，提高了肝脏外科的精准技术水平等［6-9］。其中有一个团队的发展轨迹十分值得我们关注，即南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队。2002年该团队开始进行数字医学在肝胆胰外科的应用研究。他们在研究工作中克服了常用的国外Myrian等软件只能进行肝脏3D和单面虚拟手术、CT的3D功能也存在重建质量和交互性差异的弱点，在数字虚拟人肝胆胰图像3D和仿真手术基础上，率先通过对64排CT采集数据技术的改进，突破了获取活人体亚毫米图像数据的瓶颈，研发出了具有我国独立自主知识产权、能同步立体显示肝胆胰脏器的MI-3DVS软件，实现了解剖数字化和诊断程序化；同时，在国际上率先自主研发了由外科医生操作的多功能仿真手术器械和仿真手术系统，可有力地配合MI-3DVS进行仿真手术，指导临床术前制定精准手术方案，实现了手术可视化，解决了大量的临床疑难问题，建立了我国首套数字医学肝胆胰外科数据库［10-15］。黄志强院士指出：南方医科大学研发出来的三维成像技术，作为我们国家代表性的三维数字医学技术，应用于外科方面。对于临床上了解肿瘤与门静脉、肝静脉和肝动脉的关系，作为术前评估，比以前更容易了，誉其为转化医学的良好典范［16］。

总结在数字医学实践中获得优异成绩者的成功经验，有以下几个关键性成功元素：（1）创新的攻关理念，即数字医学技术如何直接转化为临床病人实施精准治疗、获得最佳效果服务。（2）明确的攻关目标，如南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队的主要目标是建立可为外科医生直接操纵的、用于指导精准手术的腹部医学三维可视化系统——MI-3DVS—虚拟手术系统，及其要完成这个总目标必须实现的子课题（特殊组织、微小器官信息获取、图像分割、三维重建，手术导航等）。（3）多元的攻关团队，其中包括临床外科医生、解剖学专家、影像学专家、计算机专家、软件制作专家等。（4）坚韧的攻关精神，在临床科研的实施中边学习、边实践、边研究、边验证、边总结、边思考，不断升华，不断赋予新的研究目标和内涵，使课题不断向纵深延伸、向高层发展，始终充满活力。（5）最重要的，他们有一个精诚团结的攻关领导核心。转化医学有三层内涵。第一阶段即T1阶段，是根据临床需求，进行创新性研究，力求实验室和临床研究的成果能用于提高疾病防治效果。个人理解，简言之，就是结合临床“找问题，做研究”。从数字医学角度来说，就是要根据临床的需求，进行数字医学基础研究，获得关于数字人体的新认识，开发出新的临床精准诊断疾病、虚拟手术的应用技术手段以及管理手段，用于临床诊断、治疗和预防等，提高诊治水平和效果。这个阶段，涉及到人体解剖、外科学、病理生理、影像学、计算机三维成像、信息化网络平台的构建等多个学科的联合攻关。中国工程院程京院士最近在中国医师协会外科医师分会第五届学术年会的报告中谈到，我国转化医学路径的特点是“CURING”模式，C：Clinic，临床，从临床发现问题；UR：UniversityResearch，大学研究，将临床发现的问题在大学进行相应的研究；IN：Industry，工业，通过工业化将研究成果制备成产品；最后，还有G：Government，即政府的支持。数字医学的T1阶段正是CURING模式的生动体现。首先，要寻找到与数字医学相关的临床问题，如肝胆管结石病容易复发，术后残石率高达61.3%，再手术率高达56.4%，即使有纤维胆道镜的普遍使用，残石率仍可达19.5%［17］。因而复杂性、多发性肝胆管狭窄并结石病人常需多次、反复手术，给病人带来极大的痛苦。究其原因，主要是肝内胆管的走行多变，狭窄位置不定，术前难以确切显示定位，确定诊治策略存在一定的难度。B超、CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等现代化检查手段都不能达到理想的诊断。南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队抓住这个临床问题，将其凝练成“如何获取亚毫米微细脏器、管道数据”这一科学问题，与数字人体解剖专家、影像专家、计算机专家联合攻关，最终突破了高质量胆道数据采集的瓶颈，获得了高清度结石、扩张或狭窄胆管的图像数据，使病变繁杂、难以确定根治性治疗方案的肝胆管结石手术变为病灶明确、手术方式精确。在此基础上经过与软件生产公司的联合，使研究结果变为可用于外科医生在临床独立电子计算机上操作的软件系统，术前进行虚拟手术，拟定精准治疗方案，使Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb肝胆管结石病的术后残石率降低至1.0%［18］，治疗效果大大提高。目前该软件系统正在接受政府（国家食品药品监督管理局）的审查，争取在国家法律法规的批准、监督下正式上市，在临床广泛推广应用。由此可见，数字医学的T1阶段，要从临床出发考虑问题，研发出直接为临床所用的数字医学设备、软件产品，具有重要的“原始创新”意义。临床是T1阶段的首要启动环节，如果没有临床问题的发现、挖掘，就谈不上此后的一系列转化研究的进程。既往许多基础研究费精劳神完成后却被束之高阁，其主要原因常常是在T1阶段没有选准能解决临床需求的问题所致。临床医生在T1阶段所担负的角色应该是临床问题的发现者、科学问题的凝练者、临床科研的实践者、研究结果的验证者。临床医生的任务是如何深入细致地发现临床中的疑难问题，将其提升、凝练成如何进行科研攻关的科学问题，并参与进行攻关研究，验证研究结果，促进临床诊疗技术的进一步发展。转化医学的第二阶段，即T2阶段，是将研究成果用于日常临床工作及制定预防保健决策。这是使T1阶段研发的成果真正转化成为促进人类健康的有效措施的实践过程。从数字医学实践来看，应是充分应用各种数字技术产品所体现出的数字技术的精准性、快捷性、信息共享的广泛性等，对临床疑难问题进行精确的分析评估，对比分析研究，发现特异性数字征象，总结规律性经验，用于指导和拟定精准的手术或综合治疗方案，并验证其临床效果，挖掘新的问题，进一步转化，进入新一轮T1进行深入研究和改进。

简言之，就是将T1阶段研发出的数字医学技术成果进一步“推广应用，验证提高”。因此，该阶段是消化吸收再创新的重要阶段，内涵更加丰富，范围更加广泛，需要投入更多的人力、物力、精力、财力。也只有通过这一阶段，在T1产生出的数字医学原始创新成果才能得到真正意义上的印证和认可，为临床所接受，为病人服务，创造出巨大的社会效益和经济效益，实现转化医学的真正目的。在此阶段，由于临床医生最接近临床实际，最有利于及时观察、研究、探索、发现T1结果的时效性、准确性，因而应该可以发挥出创新性研究的更大潜能，更多的主观能动性。临床医生在数字医学T2阶段担负的角色应该是T1阶段研究成果的临床实施者、推广应用者、对比研究者、归纳总结者。在这方面，已经有大量的研究报告得以证实，诸如我们在前面所提到的多个优秀团队的杰出工作。转化医学的第三阶段即T3阶段，是将实验与临床研究作为制定卫生法规的依据。T3是更高层次的转化，具有更重要的指导全局的意义。从数字医学实践探讨其含义，我理解就是要充分运用信息传递的快捷性、信息共享的便捷性等数字技术的优势，准确快速地汇集和分析各种资料，进行队列研究及RCT研究，为各项疾病的规范性诊治“指南”、“共识”的制定、医疗机构等级评定、医保的范畴决策等提供依据，以及通过高层次的行政管理、学术规范管理举措，进一步规范医疗行为，增强医务人员素质，提高临床诊治水平。简言之，“拟定规矩，规范行为”。临床医生在此阶段担负着更为重要的角色和任务，他们应该是数据采集者、资料分析者、标准制定者、依据提供者。例如，最近中华医学会外科学分会胆道外科学组应用现代数字医学影像学技术，包括3D成像分析技术，结合解剖学、手术学、病理学依据，制定了胆道疾病规范性诊断治疗文件，用以指导胆道外科临床，使数字医学技术成为开展规范性精准肝胆外科的有力支撑。综上所述，数字医学绝不仅仅是影像学专家、计算机专家、医学管理专家的事情，在数字医学T1、T2、T3相互转化的进程中，临床医生承担着重要的角色，是不可低估的中坚力量。同时，通过数字医学实践，使临床医生对病情的分析、治疗的决策由过去的经验决断转化为今天由信息技术支撑的精准决断，有助于提高分析、决策的精准性，从而使病人获得最佳的治疗效果。这不仅造福于广大病人，而且有助于提高临床医生自身素质，促进学术发展，规范医疗行为，更好地为病人服务。临床医生在数字医学中如何胜任自己的角色？（1）具备多种知识，不断学习提高。临床医生要实现数字医学的转化医学理念，产生创新性研究成果，不仅需要掌握外科学、手术学、解剖学知识，而且要具备计算机学、信息学、影像学等多方面的知识，只有加强学习，不断进取，才有可能适应“知识爆炸”时代数字医学与临床医学相互交融、日益迅速的技术发展。（2）认真思考问题，凝练攻关靶标。创新性成果来源于创新性思维，而创新性思维来源于在看似平凡的临床现状中勤于发现现存问题，善于凝练科学问题。如果每天满足于完成日常工作，熟视无睹，得过且过，是不可能有所发现、有所发明、有所创造、有所前进的。（3）组织交叉团队，团结合作协调。一个人的技术水平再高，所具有的知识毕竟是有限的。临床医生充分认识自己在数字医学T1、T2、T3的角色，是为了更好地发挥主观能动性，主动进行基础研究与临床需求之间的相互转化，使病人直接受益，但应认识到数字医学是个多种知识交叉融合的前沿学科，单凭临床医生是难以完成复杂的整体研究工作的，应注重与其他学科专家的紧密联手，虚心向他们学习，尊重他们的创新思维，协调合作，共同努力，方能完成转化医学大业。（4）注重创新发展，勿忘主题目标。转化医学之所以被高度重视，是因为既往诸多耗费大量资金的基础研究难以付诸于促进临床医学发展、使病人受益的现实，因此，在进行数字医学创新发展的探索时，应时刻勿忘转化医学的根本宗旨，注重从临床找问题，为促进又快又好地精准诊断治疗、切实提高人民健康水平而解决问题，防止重蹈覆辙。

作者：卢绮萍

摘要：由于腹腔镜技术具有术中术后出血少、疼痛轻、恢复快及疤痕细微等特点，因此近20年被医学界广泛接受并获得巨大发展，随着近年来各种先进的腹腔手术器械在临床中得到了应用，腹腔镜手术也逐渐完善，尤其在肝脏和胆道外科手术方面取得了一定的成就。现就腹腔镜肝脏和胆道外科手术应用及进展作一综述。

关键词：腹腔镜；外科；肝脏；胆道；应用及进展

1腹腔镜技术在肝脏外科中的应用进展

1.1腹腔镜技术在肝脏手术中的应用 腹腔镜技术广泛应用于肝良、恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝囊肿的治疗，甚至活体肝移植供肝的切取等；切除的范围扩展到较大范围的如肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除等。随着腹腔镜显示设备以及手术器械的进步，肝脏外科腹腔镜手术技术迅速发展，1991年～2001年世界腹腔镜肝切除仅200例，2001年～2004年世界报道腹腔镜肝叶切除约500例；2004年以后，腹腔镜肝切除手术指征逐步扩大。2007年Koffron报道了300例腹腔镜下肝切除术[1]，是目前国际上最大系列的单中心病例报道，其中包括20例右肝移植物切取。由于肝脏具有双重血供，脉管结构复杂，易出现出血、胆瘘等，而腹腔镜下止血、缝扎远较开腹困难，既往对于应用腹腔镜肝切除的适应症范围一般要求良性疾病，且病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段。要求位置相对表浅，与下腔静脉和肝脏大血管和胆管有一定距离，直径≤5 cm，最好无肝胆疾病手术史，无其他脏器无严重器质性病变。随着近年来手术设备及器械的更新，目前腹腔镜肝切除的适应症已经逐步扩展，包括良恶性肿瘤。目前有经验的腹腔镜肝胆外科医师已经可以安全的实施标准的半肝切除手术、活体供肝切取，甚至于一些原来为腹腔镜禁忌症的特殊肝段病灶（例如Ⅰ、Ⅳb、VⅡ、VⅢ段占位）。目前已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术，并未增加手术风险。所以目前认为腹腔镜肝切除真正的禁忌症为：肿瘤侵犯第一或第二肝门大血管无法解剖者，肿瘤边界不清、合并大血管癌栓或有远处转移，上腹部手术史所致的严重粘连，肝功能Child-pugh C级以及合并其他全身疾病无法耐受手术者。

单孔腹腔镜手术（SILS）是近年来新兴的一种手术技术，常选择经脐入路，较传统多孔腹腔镜具有更佳的美学效果。我科自2010年6月至今先后完成4例单孔腹腔镜肝切除术，包括3例肝左外叶切除，1例肝囊肿开窗加肝段切除，其中1例左肝外叶的孤立性肿瘤直径达8cm。对比传统腹腔镜，SILS在术中出血、美学效果及平均住院日上有一定优势，但手术时间长，操作难度增大，笔者有限经验表明：局限于左肝或右肝边缘的肿瘤，肝表面的囊肿开窗，SILS具有良好的可行性，特别是局限在左外叶的肿瘤可在单孔腹腔镜下行肝左外叶切除，但是其它类型的肝脏手术是否可行以及手术安全性等还需要更多的随机病案报道和对照研究。

1.2腹腔镜技术中腔镜器械的发展 理想的器械对于腹腔镜肝切除手术非常重要，近年来随 着腹腔镜器械的不断更新，钛夹、Ligasure、超声刀、CUSA等器械的出现，为术者提供了完成 LH 的可能性。

腹腔镜下肝切除难度较大，主要因素有以下几个方面：①肝脏血运非常丰富，切除时极易出血，术中难以有效控制。②暴露困难： 由于 trocar 通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作时相对受限，不如开腹手术操作灵巧、快捷；此外，由于腔镜下牵引暴露相对不完全，也增加了手术的难度。③肝静脉血管壁薄，不易钳夹及缝合，术中意外损伤较大血管分支时难以处理。因此，有效地解决暴露及控制出血是完成 LH 的关键。超声刀的应用是腹腔镜手术的一大进步，它具有烟雾少、温度低及止血效果好等优点。超声刀的主要作用是利用超声振荡作用致肝组织选择性破坏、粉碎，其组织破坏范围在 1～2 mm 半径。其振荡产生的刀头"空洞化效应"可以达到非常良好的组织分离效果。另外由于整个刀头的工作过程没有电流通过人体，所以可以避免以前使用传统的电刀给人体带来的电损伤。超声刀因其独特的优点，已经取代了电凝、氩气刀及高压水刀等其他断肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝组织增生及纤维化，肝脏分离切割较困难，有时即使高功率的超声刀也难以震碎硬化的组织。因此，对肝硬化患者应酌情使用超声刀。超声吸引装置 （CUSA） 由振动切割、灌注和吸引3部分组成。在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。CUSA 断肝可以非常仔细地解剖出细小的血管，显著减少手术的出血量、术中输血量，且 CUSA 断肝不需要阻断肝脏血管，避免了肝脏的缺血和再灌注损伤，减少了术后肝功能衰竭的发生。

腹腔镜切割缝合器是腹腔镜手术的一种常规器械，用于腹腔镜下的多种手术。它不能用于较厚的肝组织的夹闭切割，多应用于肝静脉、肝动脉分支、大的胆管等的切割和钉合。腹腔镜切割缝合器的使用为术者完成 LH 提供了便利。此外，达芬奇机器人手术系统的引入使外科医生能以微创外科的方式表达开腹手术的理念，进而优化腹腔镜肝切除技术。借助达芬奇机器人手术系统的灵巧器械，外科医生手部的震颤被滤除、手指的操作等比例缩小，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作，加上带景深的三维视野以及手眼协调、舒适的操作界面，使外科医生真正实现以开腹的手术技术进行复杂的腹腔镜手术操作，大大地缩短了学习曲线。目前市场上的相关器械除超声刀外，主要包括内镜式胃肠离断钉合器、氩气凝血器、高压水刀、微波凝固、结扎速高能电刀等，此外，蔡秀军等[2]认为腹腔镜彭氏多功能手术解剖器对于断肝止血效果非常可靠。