定点医疗机构范文精选

地市级定点医疗机构作为我国卫生医疗的一个重要组成部分，对于发展我国医疗事业，保障人民群众身体健康，发挥着重要作用。但是，面对不断发展的新形势，面对人民群众不断提出的新要求，从地市级定点医疗机构应尽职责与做好医疗工作，创建人民群众满意定点医疗机构来说，还是存在一些问题，有些问题比较紧急，亟需解决。我作为地市级定点医疗机构的一名科室主任，浅谈地市级定点医疗机构存在的问题及处理办法。

一、存在的问题及原因

1、医疗服务领导机构重视不够

医疗服务领导机构对地市级定点医疗机构重视不够，特别对医疗基础性工作缺乏检查和监督，致使部分地市级定点医疗机构“重效益、轻管理；重经济效益、轻社会效益”的现象仍然存在；部分地市级定点医疗机构医保管理考核指标不健全，医保管理同医疗质控管理未能很好的结合，奖惩不明，缺乏激励约束作用；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策中，对“参保病人须知”讲解宣传不够，甚至存在误导患者的行为；部分地市级定点医疗机构医保规章制度检查落实不够；以致地市级定点医疗机构的社会效益不高，人民群众满意度欠佳。

2、医疗机构改革不到位，存在“以药养医”问题

医疗机构改革是关系到基本医疗保险制度能否顺利推进的关健。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，医保基金的支出是通过定点医疗机构和定点药店的服务实现的，但由于目前医疗机构改革不到位，医疗机构“以药养医”问题难以得到根本解决，特别是一些医疗机构在医疗技术收费标准提高后，药品的虚高价格至今仍未完全降下来。据相关资料表明，药品收入占医疗总收入的55%左右，医疗机构销售药品的利润高达28%，巨大的利润形成了医院经营过度依赖药品收入的局面，也使得少数医院和少数医生的行为发生扭曲，给医保病人作无针对性检查，开不合理用药等，造成医疗费用急剧攀升，个人负担加重，导致患者对医保改革不理解、有怨言。

3、医疗费用负担重，次均费用过高

在医疗保险统帐结合模式下，由于我国社会保障体制尚不健全，缺乏医保启动垫底资金的补偿机制，致使参保职工、特别是老职工及退休人员个人帐户资金偏少，一些体弱多病、长期用药患者无法承担门诊医疗的高额费用，个人支付现金过多，造成一些参保职工有病不敢或不愿去看，只好到药店买药自行治病。在住院医疗方面，由于定点医疗机构服务的不规范和少数医生行为的扭曲，一些病种本来可以使用医保药品目录内的药品医治，医院却使用医保药品目录外药品和一次性材料，设置和分解诊疗项目。一些患者本来可以不检查或少检查的，医院或医生为了眼前利益扩大无针对性检查，也直接造成了参保人员在住院费用中个人负担目录外各种费用过多，自付比例增高，平均达35%。由于存在上述原因，造成医保病人到定点医疗机构治病，事实上存在医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。

第一章总则

第一条为加强新型农村合作医疗定点医疗机构管理，根据《省政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见》以及《*市二*年新型农村合作医疗管理暂行办法》，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“市合管委”）评审确定的，为新型农村合作医疗参保人员提供医疗保健服务的一级以上医疗卫生机构。

第三条市合管委负责对全市所有定点医疗机构的管理，日常管理工作由市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“市合管办”）负责。

第二章权利和义务

第四条定点医疗机构的权利：

1、平等接收参保对象就诊。

2、享受政府对定点医疗机构的优惠政策。

一、医疗机构的管理现状

(一)定点医疗机构的基本情况。自2001年起开始实施医保制度，根据方便参保人员看病应医的原则，减少医保基金不合理支出，同时引入竞争机构，至2013年12月，建水县医保中心报经州、县人社部门审核，确定定点医院28家，定点零售药店54家，极大地方便了广大参保人员住院治疗、持卡购药。经过多年的努力，以连接医保心各科室局域网和连接定点医疗机构广域网为依托的医保管理信息网络已全面建成。

(二)对“两定”管理措施。定点医院和定点零售药店，目前主要从以下几方面管理1.服务协议管理。一是医保中心为了加强管理，制定了定点机构考核办法，严格按办法进行管理，每年年初与定点机构签定当年的医疗保险服务协议，并逐年对协议进行补充和完善。2.费用结算管理。费用结算支付根据“以收定支、差额拨款、超支分担、结余共享”，对定点医院逐年确定“均次费用指标”量化考核，对较特殊病种如精神病实行单病种指标考核，明确医、保双方职责，严控统筹基金支出，确保医疗保险基金不出红书，并将日常考核意见反馈定点医疗机构，督促定点医疗机构加以改进。3.服务质量管理。定点机构要加强对医务人员思想教育，树立良好的医德医风和医疗信誉，提高医护质量，改善服务态度，切实为参保人员提供有效、优质的医疗服务。

二、医疗机构监督管理中存在的问题及原因

(一)医疗机构的服务行为不规范。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗服务机构普遍采用医疗费收入与医疗服务直接挂钩的管理方式。医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重，医疗消费过程中，医疗机构作为医疗服务的提供方，处于相对的垄断地位，医疗服务中滥检查、滥用药、开大处方、不合理收费等现象也普遍存在，如“以药养医”“冒名顶替”和“挂床”等。这些问题，在一定程度上增加了不合理的医疗费用的支出及个人负担，造成医疗资源的浪费，并且容易加剧医、患、保这间的矛盾，制约着医疗保险工作的进一步开展。

(二)参保人员的不合理医疗需求，是导致医疗服务机构不规范医疗服务行为发生的重要因素。在市场经济体制下，随着医疗服务行业之间的竞争日趋激烈，促使医疗服务机构不断调整其服务性质及方式，以尽量满足顾客的需求而获得较好的经济效益。医疗保险参保人员作为医疗服务机构服务对象的重点，其不合理的医疗需求，对定点医疗服务机构服务行为的提供有着微妙又不可忽视的影响力。一方面，因为参保人员缺乏医学知识和缺少正确引导，对“因病治疗、对症开方、合理用药”没有正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和用药要求；另一方面，参保人员仍受原“公费医疗”影响，缺乏费用节药意识，存在“一人看病，全家吃药”的现象。此外，由于生活水平的提高，人们对健康保健的需求日益加大，也在很大程度上诱导了参保人员超前消费行为的发生。

三、对定点机构管理采取的主要对策和措施

(一)完善政策措施，加强“两定”管理。定点医疗服务机构是医疗服务的行为的提供方，其行为直接关系到参保人员的切身利益和医疗保险基金的支出，在医疗保障中具有重要地位和作用。要加强定点医疗服务机构管理，必须做好以下四个方面：1.是加快推进医疗卫生、药品生产流通体制和医疗保险制定“三改并举”步伐。三大体制改革是互为条件，密切相关，应做到同步建立、综合互动，才能实现“用比较低廉的费用提供比较优质的服务”的目的，满足城镇广大职工基本医疗服务的需要，真正扭转医保制度改革在“三改”进程中孤军奋战的局面.只有三方配合、协同作战、同步推进，才能互相促进，才能摒除以药养医、药品虚高定价和回扣促销等不正之风，使参保人员受益，降低医保基金的过重负担和风险，使管理走上正轨。2.是加强对医疗服务机构的协议管理。在审定定点医疗服务机构时，要严格定点条件，充分考虑到备药率、服务能力、规模等条件，按照方便职工就近就医、购药和促进充分竞争的原则，将达到条件的各类医疗机构逐步纳入定点范围，同时让定点医疗服务机构在相互竞争中提高服务质量，并获得实惠。对审定的定点医疗服务机构要全面签定协议，实行协议管理。协议要细化服务内容、质量等指标，要明确双方责任、权利和义务，对不按照协议提供服务的“两定”机构，实行退出机制，取消定点资格。3.是加强“两定”管理，建立定期、不定期监督考核机制。医疗保险经办机构作为定点医疗服务机构服务行为的管理方，应当要加强同定点医疗服务机构的合作和沟通，建立良好的互动关系，争取工作上的相互配合与支持。并应定期召开定点医疗服务机构负责人例会，交流履行定点协议的经验和做法，分析工作中遇到的难点问题，群策群力，帮助和促使定点医疗服务机构改进管理，规范服务。还可以组织定点医疗服务机构开展义诊和宣传咨询活动。由医疗保险经办机构牵头“搭台”，让定点医疗服务机构“唱戏”，这样，既可以将各自的医疗技术、专长、服务承诺展示出来，在相互交流、学习中得以提高，还可以为参保人员提供方便，优质的医疗服务，使广大参保人员充分认识医疗保险政策的同时，吸引他们更加支持医疗保险工作。4.要充分利用计算机信息管理系统，建设医疗保险经办机构与定点医疗机构的局域网，对参保人员就医和定点医疗服务机构医疗服务行为进行全程监控。要建立健全监督考核机制，组织工作人员对“两定”服务行为进行定期与不定期检查，不仅要深入病房接受参保患者咨询，耐心解答有关医疗服务政策，还要检查、核对有无“挂床”、“冒名顶替”等现象，并将参保患者的意见及要求向医疗机构反馈。还可以在定点医疗服务机构设置举报箱、就医服务程序栏，鼓励参保人员参与监督，发挥其监督作用。

事项名称

申请基本医疗保险定点医疗机构

事项依据

《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号）

办理对象及范围

辖区内营利性和非营利性医疗机构

办理条件

一、符合本市区域医疗机构设置规划；

1观察指标

观察定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度情况。统计方法采用统计学软件SPSS19.0建立数据库，针对该研究中的计数资料通过卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。

2结果

观察组定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度均优于对照组，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差异有统计学意义。

3讨论

医疗保险作为补偿疾病引起的医疗费用的一种保险形式，其在我国创建于20世纪50年代，参保制度主要包括国家公务人员公费医疗制度、企业职工劳保医疗制度和农村合作医疗制度[2]。医疗保险经办机构主要是指在医疗保险活动的过程中承办医疗保险费用的筹集、管理和支付的医疗保险业务机构和组织[3]。医疗保险经办机构是医疗保险资金的控制者，同时也是医疗保险活动的监督管理者[4]。医疗保险经办结构对医疗服务提供者和被保险人进行有效的监督和管理，从而减少不规范行为的发生，保证医疗保险基金的正常应用和收支平衡。该研究通过分析定点医疗机构不规范行为：用药不合理、不规范：主要是针对患者开大额处方，超过目录以外进行使用药物，选择没有必要的贵重药物，不能合理的配伍用药，抗生素和激素滥用，使用无明确疗效的药物。不合理化验与仪器检查：医务人员可能存在利用为患者检查病因的条件，过多的进行大型物理检查，造成患者检查费用昂贵。没有或不遵循操作规程：医务人员没有规范的诊疗程序或者是医务人员没有按照诊疗规范进行诊疗，发生了过多的患者未知的医疗费用[5-6]。不坚持出入院标准：一些违反入院标准的住院患者占用了过多的医疗资源，造成了医疗资源的巨大浪费。提高复诊率和重复住院率：有些定点医疗机构利用供需双方信息的不透明性，引起患者分诊率较差和重复住院率均高。推诿重危病人或人为分解住院：对于危重患者、费用较大的患者留在本院治疗，当危重患者的医疗费用达到定额标准之后就将患者劝离出院，不考虑患者的病情是否好转、药物是否合理，只是一味的参照定额标准对患者所产生的医疗费用为依据，偏离了医务人员的医德和职业操守。或者是在患者没有离开医院的情况下，办理出院，然后再办住院的手续，进而过得下次住院的定额，进而弥补住院定额不足，通过差额获取合作医疗基金。医疗服务收费中的不规范行为：主要包括不能按照国家物价标准，重复收费或者违反规定自理收费项目和收费标准，有医嘱无服务、无医嘱计费、不按照医嘱提供的服务进行收费。不能按照规定的明码进行标价，不提供收费的公示清单，对国家的定价药品进行擅自抬高或者超过规定收取药费等。

针对上述城乡居民医疗保险定点医疗机构存在的不规范行为采取有效的监管对策：首先明确监管主体、监管对象，建立有效的地方监督链。建立管理和服务相分离的体制：将合作医疗经办机构和定点医疗机构中分离出来，公开考核招聘医疗经办机构人员，有条件的可以进行异地委派、垂直管理体系。进行收入的总量控制，在机制上有效的提高自我约束的能力：针对定点医疗机构采用直接约束的手段，应加强定点医疗机构的自我约束行为，通过医疗机构总量收入的控制，促使定点医疗机构有效的控制成本，达到自我约束的目的。改变费用的支付方式：有效的促进定点医疗机构约束自己的行为，自觉的控制成本。医疗机构要公布患者就诊过程中的医疗费用明细，每天对医疗费用、医嘱和检验的清单进行核对，促使患者可以明白以里医疗费用的产生和去向，消除患者对于医疗费用的疑惑，赢得患者对于医疗服务的信任。综上所述，针对性的分析城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为，采取有效的监管对策可以提高医疗资源的使用效率，降低不规范行为的发生率，值得推广应用。

作者：吴玲 单位：吴丽茗 贵州省兴仁县医疗保险管理中心

为加强定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中华人民共和国执业医师法》等相关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

第一条本办法所称医保医师是指执业医师或有医疗处方权的执业助理医师，在具有统筹基金支付资格的定点医疗机构注册执业，愿意为参保人员提供基本医疗保险、工伤保险、生育保险、离休干部医药费统筹服务，并经医疗保险经办机构登记备案的医师。

第二条医保医师为参保人员提供服务时应履行以下职责：

（一）熟悉基本医疗保险政策规定，熟练掌握医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，自觉履行定点医疗机构服务协议的各项规定。

（二）认真核对参保就医人员相关证件，做到人、卡相符，防止冒名就医、住院等现象。

（三）认真书写门诊（住院）病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整。

（四）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不诱导过度医疗。

（五）坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿、拒收病人，严格入出院标准，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。

摘要：随着我国医疗保险事业的快速发展，对定点医院的财务管理工作提出了新要求。为了更好地适应这种新的变化形势，医疗保险定点医疗机构的财务人员必须积极转变思想观念，及时全面地了解国家和本地区最新的有关医疗保险方面的政策和法规，对实际工作中面临的各种问题勇于探索，积极创新，确保定点医院的财务管理工作正常有序的开展。

关键词：医疗保险；定点医疗机构；财务管理

国家实施医疗保险制度，目的是建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和职工、城乡居民个人的承受能力，保障职工或城乡居民的基本医疗需求的社会医疗保险制度。控制医疗费用的不合理增长，遏制医疗资源的不当浪费，是社会主义市场经济发展的必然需求，医疗保险制度最根本的目的是为了满足人们的基本医疗需求。当前，随着我国医疗保险制度的不断改革，进一步扩大了医保的覆盖面，参保人数也随之增多，如何对医疗保险定点医疗机构进行科学管理，控制医疗费用的增长速度，实现“收支平衡，稍有结余”的医保基金目标，是大多数医疗保险定点医疗机构所面临的共同问题。因此，对医疗保险定点医疗机构的财务管理现状进行分析和研究，具有十分重要的现实性意义。

一、医疗保险定点医疗机构财务管理的现状分析

我国医疗保险基金的支出是通过医保定点医疗机构对参保病人提供医疗服务的方式实现的。但当前由于医疗机构的补偿机制和自身利益的驱动不足，导致很多定点医院在为参保的入院病人提供医疗服务时，不能自觉严格地执行相关的医保政策。部分定点医疗保险机构对病人的住院费用结算时存在差误，为了套取更多的统筹基金，私自将住院次数分解；一些医疗机构对本医院的住院标准把握不到位，或是因为人为因素，为不符合住院标准的患者也办理了住院手续，大大加重了医疗保险基金的负担；一些医疗机构未设置严格的用药制度，为了谋取更大的利润，本来可以使用价格优惠、效果较好的普通类或国产药品，却私自为参保患者选用价格昂贵的珍贵药材或是进口药品，加剧了参保患者的经济负担。此外，很多定点医疗机构存在严重的滥检查现象，对参保的住院病人，不论是哪种病因，都必须进行一次全面的综合性检查，致使住院费用大大增加，还有些患者为了报销医药费，时常会出现冒名顶替的情况，这些客观因素在很大程度上增加了医疗保险管理的难度。

二、医疗保险定点医疗机构财务管理出现问题的原因探析

1.过度追求经济利益。很多定点医疗机构为了增加本医院的经济收入，过度谋求最大化的经济利润。此外，由于医院现行的规章制度存在弊端，导致很多医护人员的工资及奖金直接与本医院的经济收入相挂钩，致使很多医护人员没有从参保病人的利益出发，而是误导消费，不仅损害了参保人员的合理医疗需求，也在很大程度上加剧了参保患者的经济负担，这种现象在当前人均定额费用标准偿付的医疗保险报销中普遍存在。2.医疗服务市场具有垄断性。导致医疗保险定点医疗机构财务管理存在问题的另一个重要的因素就是医疗服务市场的特殊性。医院是医保的医疗服务的直接提供者，与其他服务行业相比，医疗服务具有自身的独特性，其实质就是一种垄断性的服务，对于绝大多数的参保患者而言，他们自身根本无法对医生制定的诊治方法和医疗质量进行判断，对他们而言，并不清楚自己需要进行那些检查、采取何种治疗方法，只能完全听从于医务人员。正是这种特殊的医疗服务，致使医院对参保人员的医疗服务需求采取有意识的人为诱导，从而增加治疗费用，最终谋取更大的经济利益。3.参保人员自身原因。一方面，对于大多数的参保人员来说，对当前国家出台的相关医保政策及用药范围等规定并不完全了解，对医院缺少有效的群众性监督和社会监督，从而为一些误导消费的情况提供了便利。另一方面，参保人员入院后因为从心理上害怕得罪医生和护士会影响自己的治疗，因此，很多患者会一味地听从医生和护士的各项安排，这又无形中“纵容”了医护人员，导致上述各种问题的出现。

三、提高医疗保险定点医疗机构财务管理的对策

第一章总则

第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。

第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。

县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章定点医疗机构的认定

第三条定点医疗机构的审查认定。

县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。

第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：

[摘要]医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。

[关键词]医疗保险 定点医疗机构 监督管理

定点医疗机构是医疗保险政策执行和费用控制的中心。对定点医疗机构事前、事中、事后管理以及费用控制各环节中，存在的诸多困难，应努力探索加强管理的措施。

一、我国定点医疗机构管理的历史与现状

医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。

目前，各省市一般由医疗保险办公室和医疗保险事务中心负责医疗保险业务，对定点医疗机构的管理工作主要涉及对所在范围内定点医疗机构医保费用的调控、审核、上报结算和医疗服务行为的监督管理工作。在医疗费用监督审核方面，采取常规检查和专项检查相结合；平时检查和重点检查相结合；实地检查和利用计算机网络数据检查相结合的方法，由专职人员与聘请的医疗专家组成监督检查小组，每月抽查，常规进行检查。对检查中发现的不合理医疗费用予以全额追回，对情节严重者予以行政罚款，甚至停止医疗保险结算。在医保费用支付方式上采用的是总量控制、按月预付、季度考核、风险分担的办法。

二、定点医疗机构管理中面临的问题

如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的问题。下面从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间来进行分析：

[摘要]近年来，随着我国医疗保险覆盖面扩大，违规骗保等违法行为猖獗，且越来越隐蔽、方式变化多端，医保基金安全引起了各方面的关注。因此，加强医保定点医疗机构、药店的稽核管理，遏制医疗费用的^快增长，是当前面临的严峻问题。

[关键词]医保；定点医疗机构；稽核

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157

在管理医疗保险基金的过程中最需要注意的工作内容就是进行医疗保险的核查，如果该工作能够较好地进行可以确保工作人员最基本的医疗权益有所保障，同时能够防止出现不合理的医疗费用，确保医疗基金的运行能够安全，与此同时也可以带动医疗机构进行医疗行为的规范，防止出现医疗欺诈现象，确保医疗保险基金能够安全支付。现在我国的医疗保险制度在持续地进行改革，大部分的城镇职工和居民都开始享受医疗保险带来的优惠政策。医疗保险不仅需要提供服务，同时还需要进行保险基金的管理。

在医疗稽查核对工作中依旧存在很多需要改进的部分，比如参与工作的人员数量较少、没有成立专门的队伍进行稽查；对于稽查工作的管理规范欠缺、没有建立一定的工作标准；不能及时地查处存在于医疗过程中的浪费、欺诈现象，导致医疗基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些医疗机构为了获得更高利益，经常出现冒名住院、分解住院的情况，部分参与医疗保险的患者小病大养。所以，为了保障职工医疗权益不受侵害需要加强稽查核对工作，防止基金运用在不当的地方。

1医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题

一是针对定点医疗机构进行稽查核对工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前招远市的公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参与医疗保险的人员看病过程中，医疗机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。

二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。