跌倒不良事件护士长总结范文精选

摘要：目的 探讨非惩罚性护理不良事件上报制度对减少和消除跌倒事件发生影响。方法 2014年3月～2015年2月实施非惩罚性护理不良事件上报制度后的跌倒事件设为实验组，2013年3月～2014年2月实施非惩罚性护理不良事件上报制度前的跌倒事件设为对照组。对跌倒事件发生率、跌倒事件上报率、跌倒事件护理投诉情况和护士对上层护理管理满意度情况进行比较分析。结果 实验组患者跌倒的发生率明显低于对照组，上报率明显高于对照组，护士对上层护理管理满意度明显提高，差异均有统计学意义（P

关键词：非惩罚性；护理不良事件；护理安全；跌倒事件

随着人们物质文化生活的日趋丰富，对医疗、护理服务的要求也不断提高，而护理人力资源的严重不足导致护理不良事件时有发生，护患往往处在维权的对立面。护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件[1]。为了保障了护理安全，提高护理人员对不良事件上报重要性的认识，结合中国医院协会《2007年度患者安全目标》，在全国明确提出"鼓励主动报告医疗不良事件"的要求，我院改革以往护理不良事件与当事人晋升、聘用乃至绩效挂钩的处罚制度，制定并落实非惩罚性护理不良事件上报制度，实施以来，我科患者跌倒事件明显减少，新制度的实施对提高护理质量、保障护理安全、提高护理人员满意率方面效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 科室编制床位143张，护理人员39名，均为女性，年龄18～50岁。职称：副主任护师4名，主管护师：9名，护师：15名，护士：11名。学历：本科34名，大专5名（在读本科3人），在2014年7月份增加本科护士1名。2013年3月～2014年2月总出院人数为1290人；2014年3月～2015年2月总出院人数为1410人。

1.2方法

1.2.1成立科室护理安全质控小组 护理安全质控小组由护士长3名、科室主管护师9名、护师和护士各3名（主管护师、护师、护士由科室全体护士不记名投票产生），共计15名，成员为单数，以保证投票表决的公正性。主要职责为每月讨论跌倒事件发生的原因，使用鱼骨图分析，总结经验教训，讨论定性并提出整改意见和预防措施，避免再次发生跌倒事件。

1.2.2实施非惩罚性护理不良事件上报制度 科室建立不良事件上报登记本，依据护理部非惩罚性护理不良事件上报制度及流程，2h内向科护士长电话上报跌倒事件经过，科室24h内组织护理安全小组成员分析、讨论、定性后上交书面报告，报告方式为信息平台，并在科室不良事件上报登记本上记录。确保非惩罚性和保密性原则。

《护理实践与研究杂志》2014年第七期

1跌倒危险因素分析

1．1其他因素(1)跌倒史。跌倒引起心理创伤，进而使老年人活动减少［8］。有跌倒史的患者，发生再次跌倒的几率比一般患者要高。尤其是80岁以上的患者、使用器械辅助的患者更容易再次发生跌倒，前夜班发生率大于白班和后夜班。因此，对于有跌倒史的患者，应该多关注80岁以上老人，对伴有视力障碍、肢体活动障碍、头晕、性低血压、睡眠障碍患者，需使用器械辅助，减少再次发生跌倒的风险［9］。(2)患者对健康教育内容接受能力、患者受教育的程度，对疾病知识了解，安全防护知识的掌握等。(3)着装不合适。

1．2环境因素老年人肢体协调功能减退、灵敏性降低及对居住环境适应性较差，所以环境对老年人的安全问题尤为重要。很多老年住院患者适应能力差，住院后由于环境改变使患者睡眠不足，加上疾病的影响，更容易发生意外跌倒［10］。(1)病区环境。地面积水、潮湿或有油渍，卫生间或走廊缺乏扶手或堆放杂物，病房物品摆放杂乱，夜间光线太暗等。(2)暗室环境。光线较暗，空气不流通易诱发晕厥，仪器较多或摆放不合理，检查高峰期患者较多且拥挤。(3)床头、卫生间、洗澡间等缺乏紧急呼叫系统或报警装置。(4)预防跌倒标识缺乏或不醒目。(5)服务系统和组织工作不到位，医疗设施配备不足或性能差。常规设施设计不合理、不便利，如卫生间、淋浴间、走廊未安置扶手，病床未加用床档，未为行动不便的患者提供助行器(如轮椅、平车)等。

1．3护理人力资源不合理因素Staggs等［11］研究显示，跌倒发生率与低护理人力配置呈正相关。冯志仙等［9］研究显示，跌倒发生在夜班占67%，跌倒后造成的伤害中，2名护士值班的病区是1名护士值班的0．678倍。跌倒事件多发生在患者取物品、移动、入厕等时候，科学配比一线护理人员和高素质的护工队伍，能有效降低因跌倒防护措施落实不到位引起的跌倒事件的发生，并满足患者的生活护理需求［12］。

1．4护士自身素质因素护理人员对跌倒预防意识的提高是防止跌倒发生的基础［13］。患者护理安全意识淡薄，责任心不强，交接班不仔细，巡视不及时，健康宣教不到位，告知行为不规范，知识水平参差不齐，临床经验欠缺，对跌倒风险的预见性不足、团队协作意识不够等。

1．5管理者因素未形成行之有效的跌倒风险管理制度或制度不健全、工作流程有漏洞，对跌倒的高危人群、高风险因素及跌倒管理的薄弱环节监管力度不够，缺乏对跌倒不良事件的根源分析及追踪。

2防护对策

【摘要】目的降低住院患者跌倒发生率。方法对住院老年患者进行跌倒风险、平衡能力评定，分析和预测造成跌倒的高危因素；加强预防跌倒知识培训和医院安全管理网络实施。结果实施管理策略前住院患者跌倒发生为 014 %，实施后降至008%，实施前后比较，差异有统计学意义（P

【关键词】

Morse跌倒评估量表； Berg平衡量表； 跌倒；管理

作者单位：545001广西柳州市中医院

跌倒是指身体突然的、不自主地、摔倒在地面或其他较低的平面和（或）物体上，但外界暴力、意识丧失、突然发作的瘫痪以及癫痫发作等原因所致的摔倒不包括在内[1]。跌倒也是我国人群意外伤害死亡的最重要的因素之一，且在65岁以上老年人意外伤害死亡因素中则位居首位，并随年龄的增加而死亡率急剧上升[2]。有报道称中医医院的60岁以上老年住院患者可高达3107%[3]。近5年来广西柳州市中医院65岁以上老年占住院总患者的364%，如何降低住院老年患者跌倒风险成为护理工作者的重要任务和目标之一。广西柳州市中医院自2012年1月开始应用Morse跌倒评估量表与Berg平衡量表预测老年患者跌倒风险取得了明显效果，现报告如下。

1资料与方法

11一般资料

本院为三级甲等中医医院，共有24个临床护理单元，开放床位1100张。2012年1月至12月共收治住院患者30448例次，其中65岁以上老年患者为10997例次，占总住院的3612%。

【摘要】 目的：探讨PDCA循环在降低住院患者跌倒发生率，预防住院患者跌倒护理管理中的改进效果。方法：引进PDCA管理模式，对住院患者跌倒管理制度及流程进行持续改进，以预防住院患者跌倒情况的发生。结果：经过PDCA模式的运用，住院患者跌倒发生率明显下降，跌倒发生率由0.083‰下降至0.039‰，患者跌倒风险评估正确率和患者或家属跌倒防范措施掌握率明显上升。结论：PDCA循环在预防住院患者跌倒的护理管理中具有明显效果。

【关键词】 PDCA循环； 预防； 跌倒； 护理管理

中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）17-0103-03

【Abstract】 Objective：To explore a striking effect on using PDCA to prevent hospitalized patients fall and reduce the incidence of falls. Method：Introducing PDCA management mode， management system for inpatients fall and process continuous improvement， in order to prevent falls in hospitalized patients.Result：Since applying the PDCA loop to manage hospitalized patients fall， the falls rate has dropped from 0.083‰to 0.039‰. Those patients at high risk for falls could be assessed more correctly； moreover， patients or their relatives know more about taking precautions against falls. Conclusion：PDCA loop has a significant effect in prevention of inpatients fall in nursing management.

【Key words】 Plan do check action； Prevention； Fall； nursing management

First-author’s address：The Fourth People’s Hospital of Sichuan Province，Chengdu 610016，China

质量管理工具（PDCA）是20世纪50年代美国质量管理专家戴明（Denting）根据信息反馈管理提出的一种程序化、标准化、科学化的全面质量管理方法[1]。PDCA循环实际上是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序模式，尤其在质量管理中有着显著的成效，因此称其为质量管理的基础方法。笔者所在医院自2012年12月开始在护理管理工作中引进PDCA质量管理方法运用于预防住院患者跌倒的护理管理中，取得明显效果，现报道如下。

1 资料与方法

[摘要] 目的 提高跌倒上报的及时性和准确性，为跌倒防治与监控管理提供依据。 方法 采用医疗安全不良事件管理上报系统，护理部每天通过该系统自动收集数据，并及时把数据传给跌倒专科小组，护理部及跌倒专科小组对全院跌倒发生情况进行动态、实时管理。 结果 跌倒上报信息完整，实施后跌倒上报率提高，跌倒发生率降低，差异均有统计学意义（P

[关键词] 跌倒；医疗安全不良事件；信息化管理

[中图分类号] R197.324 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（c）-0177-04

住院患者跌倒是医院常见的医疗事故和不良事件之一[1-2]。跌倒不仅导致患者严重的生理、心理或社会功能障碍，而且是致患者伤残死亡和经济负担加重的原因之一[2]。近年来，住院患者意外跌倒已逐渐引起医疗机构及人们的关注，患者在医院内跌倒对其生命安全、身体康复及经济等造成不同程度的影响，成为医疗纠纷的隐患，影响医院的社会效益[3-4]。预防跌倒，在管理层面上，先要做好跌倒的监控工作，如何高效实施对院内跌倒的监控，更准确评估患者跌倒的高危因素，做到提前预防、提前介入、持续监测，是新时期医疗安全不良事件管理的一个重要课题[5-6]。本院自2008年开始进行医疗护理不良事件上报，采用人工非惩罚自愿手工上报方式，2011年开始按照医疗安全不良事件信息化管理的要求和14类医疗安全不良事件结构化的自动上报，与信息科人员合作，研发了基于根本原因分析的医疗安全不良事件信息化管理系统，2012年1月始投入使用，在医疗不良事件（包括跌倒）管理中发挥了重要的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院是一所三级甲等医院，开放床位705张，临床科室30个，年住院患者达3万人次。2011～2013年发生跌倒72例，其中2011年实施信息化管理前发生跌倒18例，2012～2013年实施信息化管理后发生跌倒54例。

1.2 方法

1临床资料

2012年9月至2013年7月本科CCU住院患者发生意外跌倒4例，均为男性，年龄69~83岁，平均75.8岁。4例患者均为冠心病，伴心律失常1例，慢性心力衰竭1例，脑梗死1例，高血压1例。跌倒后致左侧额部皮下淤青2例，额头中部擦伤1例，右锁骨远端线性骨折1例。跌倒时间：白天2例，夜晚2例；分别为2012年9月14日14：001例，2012年10月18日6：001例，2013年1月29日23：101例，2013年7月25日8：501例。跌倒地点均在床旁。跌倒事件：因自行站立解小便3例，因弯腰穿鞋1例。以上跌倒的不良事件均未升级为护理纠纷。

2护理

2.1原因分析

2.1.1内在因素

2.1.1.1疾病因素本组4例均为冠心病重症患者，分别伴心律失常、高血压、心力衰竭及脑梗死。冠心病、高血压可出现短暂脑供血不足，而导致跌倒；室性心动过速、心房颤动、心房扑动等快速型心律失常患者则因左室充盈不足，每搏量下降引起晕厥而跌倒；脑梗死可出现肌力下降、重心不稳导致跌倒，因此，4例患者均属跌倒高危人群。

2.1.1.2心理因素老年患者独立性及自尊心较强，常有不愿麻烦别人、不服老的心理，并且容易高估自己的自理能力。本组患者均为老年男性，在面对年轻女性护士（本科CCU护士均为女性，平均年龄26.3岁）时不愿寻求帮助。经调查，4例男性患者中有3例是此原因。CCU患者入科时均根据病情及自理能力，遵医嘱要求其卧床休息、床上活动，并实施了详细的告知程序及签署防跌倒措施知情同意书。作者认为，因CCU对患者严格地限制卧床，也易致老年患者产生逆反心理，认为自己能下床自理，专趁护士不注意时行动。

2.1.1.3年龄因素老年人各组织、器官功能减退，视力下降，感觉迟缓，反应减慢，常有神经、肌肉系统功能紊乱，引起肌肉无力，活动中易发生跌倒。再加上骨骼、肌肉系统退化，对钠的吸收减退，使得肌肉强度不佳，肌力无法提高，重心不稳，加上平衡协调功能及感官功能退化，所以，老年人容易因轻碰障碍物而身体倾斜，发生跌倒。本组患者年龄69～83岁，平均75.8岁，与文献报道高龄老人是跌倒的高危人群相符。

摘 要 目的：分析住院精神患者跌倒原因，实施防范的全程监控措施，减少发生率。方法：成立住院患者跌倒防范管理小组，制定工作流程，全程督查工作落实情况，不断分析整改，不断完善提高。结果：实施前全院住院精神患者的跌倒发生率0.079%，实施后下降至0.051%。结论：对住院精神病患者实施跌倒防范的全程护理监控，认真落实跌倒防范的工作流程，将“预防患者跌倒”纳入质量控制范畴，降低跌倒的发生率。

关键词 住院精神患者 跌倒防范 全程护理监控

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.334

跌倒的发生是患者生理-病理-心理-环境文化等诸因素综合作用的结果。住院患者的跌倒预防是一项系统工程，既涉及到护士、医生、患者、陪护人员等对跌倒风险的识别能力和预防的专业化水准与技巧，同时也体现了医院护理管理者在患者安全目标实现方面的能力水平。2010年8月起成立住院患者跌倒防范监控小组，从精神病患者入院始即启用护理安全防范工作流程，对患者的跌倒风险评估、防范措施落实、原因分析、整改措施落实等环节进行全程质量监控，提高了全院护理人员的安全防范意识，降低了跌倒的发生率。现报告如下。

资料与方法

我院是一所三级精神病专科医院，有床位700张，护士238名。男病区4个，女病区2个，老年病区2个，心理科开放病区2个，中西医结合病区1个。

控制防范方法：①成立住院患者跌倒防范管理小组：成立三级网络管理系统：护理部主任-科护士长-病区护士长共计21人为管理小组成员。制定管理小组的工作职责、分工明确，责任到人。建立跌倒防范的工作流程、制定并落实防范跌倒的培训计划，考评跌倒高危患者安全防范措施落实的工作质量，每个月进行原因分析，提出整改计划。每季度对全院的跌倒患者进行案例分析、定性，并制定奖惩条例细则。②建立跌倒防范的工作流程：精神病患者从入院时即采取首护负责制，谁接诊谁负责，参照医院护理部自制的“精神患者跌倒风险评估表”进行患者跌倒风险值的评估，≥4分为高危患者，要求制定跌倒的防范计划并组织实施，责任护士在精神患者住院期间要根据患者病情的变化随时进行动态评估，及时调整护理措施，并作为交接班的重要内容。③考评跌倒防范护理质量：病区护士长每天重点检查高危患者，内容包括评分与病情是否相符，护理措施落实是否有效，患者是否配合等，将考核结果记录在专用质量考评表，与责任护士绩效考核成绩挂钩。科护士长每天行政查房将跌倒防范工作作为重点内容之一，检查病区跌倒防范工作流程的落实评价及执行情况，将检查中存在的问题及时反馈给病区护士长，限期整改，与病区护士长绩效考核成绩挂钩，同时写出书面总结上报护理部，护理部根据各科室存在的共性问题分析原因，制定防范措施，修订工作流程，完善跌倒防范计划，对跌倒案例进行定性分析。

患者跌倒原因分析及整改：⑴跌倒原因分析：抗精神病药物、镇静药物均具有对大脑中枢强烈的抑制作用，如苯二氮类药物在镇静作用的同时还有肌肉松弛作用。抗精神病药物对心血管系统的不良反应如性低血压所致的跌倒发生。跌倒最易发生的地方是患者床旁，其次为厕所。对跌倒时的活动方式调查发现，最多的跌倒发生在患者起床和上床时，其次为入厕时起身。还有个别护士主动服务意识不强，在日常护理工作中，不能及时有效地处理安全隐患，造成患者跌倒的发生等。⑵整改措施：①改善病房设施，夜间增加光线柔和的照明灯，病区的走廊安装了扶手，洗手间铺设防滑垫，卫生间门坎为坡道，配置舒适坐便器；年老体弱、行动不便、步态不稳的老年患者用轮椅。扶助患者用餐、入厕、洗浴。床旁是跌倒的高危地点，护士应高度重视，及时去除隐患。对高危患者床头悬挂黄色“防跌倒”标识，要求醒目，架设床档，日常用品放置于患者触手可及的地方。精神科病区集体进餐时，在餐厅设置高危患者专用餐桌，由工作人员为他们端饭，提前用餐，减少用餐时拥挤或地面潮湿造成的跌倒发生。保持地面及卫生间的干燥，危险地带如厕所门口设立黄色警示标识，刚拖湿的地面也应有明显的标识。②对患者的干预：向患者讲授跌倒的不良后果及预防措施，将制作精良的《跌倒防范十措施图》张贴在病区走廊的醒目位置。引导患者熟悉病区环境，对不安全地带进行重点说明。高危患者住重点病室，有卫生间方便洗漱，增加护士巡视的次数，限制患者活动区域，夜间使用便壶排尿，使用床栏及保护性约束等。对长年服用镇静催眠药、抗精神病药的患者，劝其未完全清醒时勿下床活动。与家属沟通并告知，使其了解患者目前的状态及需家属配合的内容，如《精神科意外事件防范告知书》的签署。③对护理人员的干预：组织专题讨论和学习培训。培训由住院患者跌倒防范管理小组承担，护理部每年进行全员培训1次，科一级每季度进行专题学习，病区根据跌倒护理质量情况决定培训时间，要求书面考试或随机提问以强化护士掌握相关知识，将护理不安全隐患消灭在萌芽状态，确保患者安全目标的实现。丰富服务内涵，强调以人为本，对护理人员进行职业道德教育，增强主动护理意识，提倡“主动服务”、“超值服务”，主动询问患者所需，并及时解决，避免患者怕麻烦他人而导致跌倒事件的发生。

摘要：目的 对住院患者发生跌倒/坠床护理不良事件进行探讨和分析，为减少住院患者跌倒的发生提供依据。方法 选取该院2014年住院患者发生跌倒/坠床护理不良事件15例进行统计和比较。结果 随着老龄化住院患者增加，护理管理应对患者跌倒/坠床引起重视，防止护理不良事件发生。结论 通过对住院患者发生跌倒/坠床的分析，加强护理管理，提高患者依从性，减少跌倒/坠床发生。

关键词：患者；跌倒；坠床；安全；护理人员；防范措施

1 资料与方法

1.1一般资料 该院是一所二级甲等医院，编制床位700张，2014年1月～12月共收治住院患者30014例，发生跌倒/坠床15例，其中男性5例，女性10例，患者年龄3d～85岁。

1.2 各种数据分析

1.2.1 2014年发生跌倒/坠件15例次，其中跌倒10例次，坠床5例次；Morse评分高危患者9例，非高危6例。

1.2.2发生在工作日有10例次，发生在周末的有5例次；时间18：00～08：00 8例，其次是14：30～18：005例，其他2例。

1.2.3主要因素是健康状况8例次，占高风险患者例数的0.78‰；其次是其它状况占高风险患者例数的0.39‰；环境状况占0.29‰；年龄段60岁及60岁以上住院患者是发生坠床/跌例事件主要人群，占73.3%；地点主要是病房9例次，其次是院外3例次。

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）11-0390-01

【摘要】目的探讨住院患者跌倒的危险因素，并建立意外事件危险因素评估表。方法对本院自2011-2012年500多例内科住院病人应用此表，对其跌倒事件及危险因素进行回顾评估，分析引起跌倒的危险因素。结果年龄、既往跌倒史、视听力情况、疾病因素、药物影响、精神神经情况及平衡能力下降等是住院患者跌倒的危险因素。结论对住院患者应用意外事件危险因素评估表能全面了解患者的状况，及时制订有效的预防措施，能防止住院患者跌倒事件的发生，有助于提高医护安全性。

【关键词】住院患者意外事件危险因素评估表 临床应用

跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[1]。据统计，每年有20%的住院老年患者发生跌倒，其中5%～15%的跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼等损伤[2]。随着老年人口的不断增加，使患者总体年龄偏大，发生跌倒坠床的危险性增加，为了加强住院患者的护理安全管理，采取有效地防跌措施，本院护理部于2011年设计并使用了意外事件危险因素评估表，自2011-2012年应用于500多例住院病人，对其跌倒事件及危险因素进行回顾评估，分析跌倒的危险因素，及时制定采取积极有效的护理措施，取得了较好的效果。

1意外事件危险因素

1.1内在因素

1.1.1年龄年龄是患者跌倒危险的显著因素。随着年龄的增长，大于70岁的，老年人机体各器官功能逐渐衰退，感觉迟钝，反应变差，与其他年龄段的人群相比容易跌倒。

1.1.2意识：认知异常，精神障碍，重度抑郁，平衡功能失调60岁以上约有30%左右的老年人可出现平衡失调，如走路不协调、站立不稳，易发生跌倒。

跌倒是影响老年人健康的一个重要问题[1]。老年人由于身体功能减退或疾病等原因,极易发生摔伤或坠落事故。防止老年住院病人跌倒已在临床引起充分重视,由此因为住院病人跌倒引发的医疗纠纷和医疗康复支付,不仅影响医院的社会效益,也为病人造成负担,许多国家已经或正在把跌倒作为临床护理质控的显性指标,评估住院病人住院跌倒危险已被公认为是有效和必要的对策。

为了预防病人发生跌倒事件,我科应用2005年9月澳大利亚健康协会推广的在伊丽莎白医院使用效果良好的跌倒危险度评分表(FALLS RISK ASSESSMENT TOOL)对2009年6月至12月所有入院病人进行全面认真的评估筛选,确定病人是否有跌倒及潜在跌倒的高危因素,按评估表内容进行评分,使病人及陪护人员事先了解病人的情况并掌握预防措施,确保病人住院期间的安全。

1 临床资料

1.1 病区资料

我科为老年病科,并设有老年病实验室,共有病床160张,主要收治各种老年病。

1.2 患者资料

老年患者332例,男317例,女15例,年龄60～95岁,平均83.4±1.3岁。应有跌倒危险度评分表评估结果低度危险性患者107例,中度危险性患者176例,高风险患者49例,共发生跌倒4例。

2 方法