成教临床实习自我总结范文精选

[摘要] 目的 通过对临床护理教学中老师教学意识的影响因素进行探讨,找出影响临床护理教学质量的真正原因,提出对策以提高临床护理教学质量。方法 自行设计调查表在实习护生每结束一个科的实习后向护生发放,统计最后所得分数。结果 在所调查的内容中,由实习护生对临床护士带教能力评估表可知,师生关系、护生学习能力判断与评价总分50分,实得分43.90,所占百分比最低(87.50%);由临床带教老师对实习护生实习情况评估表可知,其中工作条理性与独立工作能力总分35分,实得分18.45分,所占百分比最低(79.44%)。结论 从所得结果推断在实习护生认可老师们的职业态度与道德、专业水平与技能后,真正影响临床护理教学质量的是老师们的带教意识与责任心。

[关键词] 临床护理教学;意识;对策

[中图分类号] G64 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-179-02

临床护理教学是护理教育中重要的组成部分,是护生实现从理性认识到感性认识的中间环节[1],是使护生获得专业护士所必需具备的专业技能、态度和行为的重要途径[2]。而现代护理观和整体护理实践都要求护理人员在临床工作中能独立判断、独立决策、独立执行[3]。如何做好临床护理教学,培养出适应新时代、更贴近临床需要的护理人才,对临床护理教学中影响带教老师教学意识的因素进行探讨是必要的。

1对象与方法

1.1对象

2003～2004年度来我院进行临床生产实习的122名实习护生,包括中专生64名、大专生50名、本科生8名。年龄18～23岁。

1.2方法

以问题为导向的教学方法（problem－basedlearning，PBL）是一种以学生为中心的教学方式，于1969年由美国的神经病学教授Barrows首创，其特点是在临床教学中以提出问题来激发学生的学习能力和引导学生学习并掌握学习内容的教学方法。随着不断深入的医学教育改革的实施，PBL教学方式引入国内后在医学教育领域中得到了很快的发展，逐渐发展成一种成熟高效的教学模式。我们通过认真的调查研究并结合实际教学中的具体情况，在临床医学示教教学课程中将传统的教学方法与PBL教学相结合，取得了良好的教学效果并总结了一些经验。

1实施基础

以往在临床医学示教教学中发现，学生在掌握临床医学理论课程的学习后掌握了一定的医学知识，对于临床医学的实践课程有着很高的积极性，但是由于毕竟为刚刚接触临床的学生，临床知识匮乏，导致在临床医学示教课程中具有盲目性，基本为一种模仿的学习方式，教学效果很不理想。经过反复的研究论证，我院进行了以临床病例和问题为中心的PBL教学尝试，以外科学示教课程为课题，在教学大纲的基础上编写了教学方案，确立了教学内容。在集体备课的基础上，外科学示教课的青年教师必须在当日上午一同参加临床学生的理论课的学习，外科学示教教学时间安排在当日的下午进行，避免了同一门课程的时间跨越较大影响学生对知识的掌握与理解。教学思路以教师课前提出问题，学生查找资料，分组讨论，教师总结为模式。临床示教课的教师根据授课的内容查阅相关课程的教材、文献、临床资料等编写教学病例，结合教学病例提出问题，课前发给参加示教课的学生，让学生根据具体问题结合理论课的学习后进行充分的准备，并查找相关资料预习，课下分组进行讨论，在示教课的教学当中，教师分析病例后提出问题，学生以组为单位进行讨论后回答问题，回答过程中由各组进行补充，回答不足之处最后由代课教师进行问题的完善，并对问题进行总结。

2实施过程

从2013年起，相继在新疆医科大学临床医学专业五年制学生进行实施PBL教学。从一个需要解决的临床案例开始学习，这个问题通常称之为驱动问题，学生在实验室或临床科室真实的病例当中对驱动问题进行探究，应用临床医学的相关知识，解决问题的过程类似临床操作中进行诊断及治疗的过程。学生、教师共同进行一个操作性过程，一同寻找解决问题的办法。学习过程中给予学生提供实验环境及实验设施，提供合适的临床病例，帮助学生在一个具体场景的实践过程中提高对于临床知识的掌握以及对所学的知识进行消化和提高。整个教学的过程都是以学生自己动手为主，教师必要的引导为辅，将基础医学知识与临床知识以及临床病例有机的结合在一起，采用临床讲座、学生小组讨论、撰写实验报告的形式相结合进行学习。对于学生的学习效果评价，教师应给予相应的评价指标，以客观公正的对于学生的学习效果进行评价。通过此项教学方法的实施，进一步提高了学生的积极性及主动性，有助于学生各方面能力的培养。

3教学效果

在对于实行PBL教学的班级进行了调查问卷式的随访，结果显示：91％的学生对于这种教学方式表示了欢迎，表示非常愿意参加这样的教学课程。学生们反映通过这种教学模式，他们提高了自己的动手能力，加强了对外科学的认识，能过让他们提前进行课程的准备，学习方式的自由开放让他们能更放松的进行一门临床课程的学习，课堂气氛的活跃提高了学习的积极性及主动性。PBL教学在临床医学示教课程中应用不仅提高了学生的自发主动性，增加了学生的创新能力，加强了师生的交流，实现了临床医学理论课程与临床实践的相结合，受到了学生的普遍的欢迎。

4讨论

[摘要]目的：探讨客观结构化临床考试（OSCE）在评价临床医学专业本科毕业生临床综合能力的应用，并对成绩进行分析，为临床教学改革提供依据。

方法：选取我院2009级222名临床医学专业本科生，运用OSCE进行毕业考核。

结果：我院OSCE考试成绩呈正态分布，一次通过率为94.6%，考试总体平均成绩为71.9±8.1，总体难度系数0.75，整体难度适中，考试内容的设置比较合理，有助于学生掌握临床综合能力。

结论：OSCE是科学有效的临床综合能力评价方法，能真实、客观的反映学生的临床综合能力，应当在临床医学专业本科毕业考核中推广使用。

[关键词]客观结构化临床考试 临床医学 临床综合能力 毕业考核

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination， OSCE） 是Harden等[1]于1975年提出来的一种全新的医学生考核评价方法，是目前国内、外医学教育和医师资格考试中广泛应用的一种客观性很强的临床能力考评方法，它改变了传统医学教育中的书面考试方式，通过临床环境的模拟，来考核医学生的交流沟通能力、病史采集和体格检查和专业技能等[2]。OSCE被认为是评价临床能力较好的方式，它由一系列模拟临床情境的考站组成，考生在规定的时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人（SP）等场景完成规定的临床任务，采用一定的评分标准，用于评价考生的临床技能和态度[3-4]。

一、资料与方法

（一）一般资料

摘要：呼吸系统慢性疾病是老年人常见疾病之一，其发病率逐渐升高，加强临床医师对其认知与培训十分重要。临床教学中以案例教学法结合PBL应用于呼吸内科中，有助于提高学生自主学习的积极性，增强其沟通能力，培养其工作之余不断学习的意识，建立完善的临床诊疗思维，本文探讨新型临床医学教学模式。

关键词：PBL教学法；临床教学

呼吸内科是对内科系统非常重要的一个科室，是各级医院必备的专业科室之一，并且越来越多的医学生选择从事呼吸内科专业的学习。临床教学与培训对象主要是实习生、进修生、轮转生、研究生，加强其专科教学水平，可持续提高医院呼吸专科诊治水平。

国际医学教育研究所将全球医学教育最低基本要求分为7个宏观领域和能力要求：①职业价值态度行为和职业伦理；②医学科学基础知识；③交流沟通技能；④临床技能；⑤群体健康和卫生保健知识；⑥信息处理；⑦批判性思维和研究能力。国际医学教育研究所制定的国际医学教育标准旨在规范全球医学教育，使世界各国医学院校培养的毕业生均具有共同的核心职业价值观、核心知识和核心技能[1]。

1 案例教学法的应用特点

案例教学法是指根据教学目的，选择在临床诊断和治疗疾病的过程中遇到真实病案为基本教学素材，把学生带入到一个真实的情境当中，让学生在这种情境中去体验、去学习[2]。临床教学中通过应用案例教学方法，学生易形成对某一疾病的诊断要点和治疗原则的认识，加强对分析疾病的病因、病理特点的能力，逐步掌握疾病的规律，达到巩固理论知识的目的。案例教学将患者交给学生，而教师的主要作用是引导学生的诊断思路，充分发挥其主观能动性，培养学生良好的自学能力，利于其今后的继续学习和发展。案例教学通过问答、演示、讨论活跃了课堂气氛，增强了学生的学习积极性。

2 PBL教学法的应用概况

PBL 教学法是"基于问题式学习"或"问题导向学习"的自主学习模式[3]，是提倡让学生通过自主探索和讨论合作相结合来解决问题，培养学生自我学习能力，发展学生综合素质的新型的教学方法，它于20世纪末开始引入我国医学院校的教育改革中。目前，我国很多医学院校在临床教学中已经采用和实施了PBL 教学法。它是一种以问题为基础，以医学生为主体，自学及教师引导相结合的以小组讨论形式，围绕某一医学专题或具体病例诊治等问题进行研究的教学模式，是由加拿大麦克玛斯特大学医学院首次提出并实施的教育方法。该教学模式通过解决临床患者疾病的问题来学习临床课程，学习并建立有效的临床推理过程，目的在于培养学生临床推理与终生学习的能力[4]。PBL是一种新的教学模式，能激发学生分析问题、主动学习解决问题所需的知识，进而一步一步地解决问题[2]。

摘要：文章先介绍了“诊断学实验教学改革探讨”课题的研究目的，之后从临床诊断基本技能与现代诊断技术的关系对临床诊断的影响、学生的认知水平与诊断学的认知规律、按认知规律与学生认知水平设置诊断学的课程、按认知规律设置考核评价机制以及诊断学实验教学改革的效果几方面做具体阐述。

关键词：认知规律　诊断学　课程设置　感性认识与理性认识

本课题研究的目的：随着医学科学的发展，临床诊断领域高新技术的不断引入对疾病的诊断具有寻找科学依据的重要作用，然而，很多医务工作者却忽略了临床诊断最基本技能在临床诊断中的重要作用，致使临床误诊率居高不降。据有关报道80％的误诊病例与问病史及体格检查相关，严重影响了医患关系。究其根源是诊断学课程设置与认知规律存在矛盾，使临床医生在医学教育阶段就出现临床基本技能培养问题。为了从源头上解决此问题，强化临床诊断基本技能的培养，构筑好医患关系，提高临床诊疗水平，合理选用大型现代医学诊断检查，我们于2005年向湖南省教育厅申报了“诊断学实验教学改革探讨”，此课题实行一个阶段，取得了很好的效果。

1、临床诊断基本技能与现代诊断技术的关系对临床诊断的影响。诊断学课程教学是合格医生培养的初级阶段或启蒙阶段，此阶段的教学对一个医生毕业后的医学生涯有着重要影响，对国家实行人人享有医疗卫生保健的政策、降低医疗成本具有不可替代的作用，这一点将是国内乃至国际最后都要达到的共识。在当今，临床诊断技术之先进，诊断的手段之多，本应使临床医疗差错、事故大幅度减少，可为什么反而居高不下呢?究其原因，其一就是临床医生不知道临床诊断基本技能与现代诊断技术二者是相辅相成，前者是建立临床经验，后者是验证经验的科学性，有相当一部分临床医务工作者认为只要有现代检测技术便可诊断疾病，殊不知临床诊断基本技能是临床诊断的重要基础、是前题。如果连基本技能都没有，如何来选择现代诊断技术?何况现代诊断技术也有不完善的地方，现在心身、身心疾病患病率的上升更是如此。其二，诊断学课程教学未按诊断学课程的认知规律、学生认知水平设置，使临床医生培养输在临床诊断学习的起跑线上，致使临床医生在医学启蒙阶段概念不清、技术上无能，学业完成后没有达到应有的技能标准。受目前普遍存在的急功近利思想影响，人们只知道经济利益，而忽视了一个医生应具备的基本职能的作用――诊断疾病的基本技能，没有认识到诊治疾病各种技术的性价比的社会效益，故而使原本应信任医生的病人对医务工作者产生信用危机，使本来自古和谐的医患关系受到严重冲击。待有些疾病需要做一些必要的现代诊断技术来明确诊断时，结果病人不愿接受，这主要是因为信用危机所致，还不是经济问题，这种结果和现象怎不影响临床诊断呢?如果一个临床医生基本临床诊断技能好，面对病人能运用简便快捷的临床诊断基本技术，当基本技能无法明确诊断时再启用现代诊断技术手段时，病人怎会拒绝呢?医患关系又怎会不和谐呢?医生随着从医的时间推移，临床诊断技术能不提高吗?随着现代诊断技术的合科应用诊断水平不提高才怪呢。所以说，临床诊断基本技能与现代诊断技术是提高诊断水平、减少临床误诊不可缺少的一个技术两个不同方面，缺一不可。由此，诊断学课程教学应如何来围绕提高医学生临床诊断基本技能这一中心教学点至关重要，要想达到启蒙临床医生培养初级阶段临床诊断基本技能的目标，就必须按认知规律和学生的认知水平来设置诊断学课程的教学。

2、学生的认知水平与诊断学的认知规律。认知能力的概念就是指接受、加工、储存和应用信息的能力。知觉、记忆、注意、思维和想象的能力均被认为是认知能力。美国心理学家加涅(R.Mgagne)提出3种认知能力：言语信息(回答世界是什么的能力)；智慧技能(回答为什么和怎么办的能力)；认知策略(有意识地调节与监控自己的认知加工过程的能力)。医学生在学习诊断学时就开始临床医学教育的启蒙阶段，这时建立临床诊断的正确认知水平对学生终身临床医疗工作有着非常重要的影响。这个阶段的教学主要是回答是什么、为什么、怎么办的问题，也就是解决概念、原理及作有关技能的问题，而有关诊断疾病的概念问题对临床诊断非常重要，很多临床疾病的诊断就是概念不清而造成误诊。例如，有的临床医生看到心电图上出现ST段改变就认为是冠心病，认为出现胸痛就是心绞痛或者就是冠心病，这些均是对冠心病、心绞痛的内涵与外延未弄清所致。究其原因是由于诊断学教学、某些临床课程教学未弄清，教师只是停在教或者机械性的教，学生机械性的学。因此，诊断学教学过程中应将临床上许多共性的症状、体征及临床表现讲清楚，引导学生理清概念中的内涵与外延，帮助学生正确认识临床现象的基本概念。另外，诊断学不但要解决这类临床现象的认识问题，还要让学生明白为什么会出现此类现象及应如何证实这类现象，并提出初步的判断问题。解决为什么的问题是为了引导学生在日后的临床面对一个活体病人时，便于学生学会举一反三地思考问题的方法。而诊断学解决怎么办的问题主要解决医学生学会和会用各种诊断技术证实临床上所面对的问题――诊断的问题。但是，这个阶段的学生对诊断学认知水平是处于何种状况呢?根据我们多年的教学研究摸索，当临床医学生学完基础后，对临床医学有着较高的认识，学生均知道这是专业学习的开始，对诊断学充满好奇和兴趣。然而，因诊断学是对临床各科规律的总结，具有着实践性、理论性很强的特点，是临床医务工作者经过几代甚至几十代努力而总结的一门临床诊断的一般性知识、理论、技能学科，具有抽象性、理论性、归纳性，不但学生不好学，就是一般的教师也不好教。然而，学习这门课程如果有较好的实践作为基础，学生就不会感到枯燥。学生这时处于一种有兴趣但又没有实践基础的学习阶段，需要逐步学习诊断学的知识、技能、原理、思维方法，我们的教学过程就必须引导学生建立正确的概念，解决是什么、为什么、怎么办的问题，帮助他们提高认知策略和临床诊断的认知能力，这就要弄清诊断学认知规律――诊断学的客观性、反复强化性、稳定性、自循环系统可生成性。一句话就是感性与理性、理性与实践性的辩证关系，就应按照人的认知规律去设置课程。

3、按认知规律与学生认知水平设置诊断学的课程。

3.1　按认知规律设置诊断学的课时。诊断学是一门实践性、理论性极强的课程。美国的医学教育中就没有这样一门临床重要的基础课，而我国临床医学教育中一直设置了诊断学，这种设置是符合临床医师培养规律的。因为诊断学实质上是临床医学各科的一个规律总结，在临床医学教育中进行临床诊断最基本规律教学有助于临床医生后续临床思维水平的提高，其主要教学目的是培养临床医生最基本的诊断技能，包括收集资料、分析资料、提出对就诊者的基本判断并认知如何验证判断的准确性。因此，这门课程课时的设置是否科学、是否按学生的认知能力与

水平来设置直接关系到诊断学课程教学能否从实质上达到教学目的。我们根据多年的教学研究与临床实践认为缩减理论课程的教学、增加实践性教学更符合学生的认知水平及认知规律。因此，我们将理论授课与实践授课设置为O.9-0 8：1.1、1.2。经过6-7年的实践，我们认为在总课时(总128学时)不增加情况下，这种设置较为科学合理。

护理学是一门以实践为基础的综合性应用学科，其中临床实习是护理课程中必不可少的组成部分[1]。临床实习可以使护生将认知、情感和操作技能与实践相结合，并能帮助护生形成专业思维方式以及角色认同[2]，因此临床实习也成为国内外众多护理教育者所关注的问题。临床实习效果受众多因素影响，主要可分为临床学习环境和个人特质，其中临床学习环境是临床环境中影响学生学习效果的所有因素构成的网络，是学生获得护理技能、职业角色的场所[3-4]。笔者调查护生对于临床学习环境的认知情况以及实习效果，探讨两者之间的关系，为临床护理教学提供依据。 1研究对象与方法 1.1研究对象 方便取样，选取北京大学医学部护理本科及专科临床实习护生为研究对象，其中本科护生40名（27.2%），专科护生107名（72.8%）。发放问卷190份，收回148份，应答率为77.9%，剔除1份无效问卷，有效问卷147份。 1.2研究工具 1.2.1护生临床学习环境的测量 采用朱闻溪等在ChanDSK编制的原始量表的基础上改编的中文版《护理临床学习环境评价量表》[5]作为测量工具。该量表共42个条目，采用5级评分制，分为6个维度：人际关系、工作氛围及团队文化、实习任务的定位、护生的参与性、创新性及个性化。原始量表及改编后的量表在国内外应用中均报道了良好的信效度。在本研究中，该量表的Cronbach’a系数为0.97。 1.2.2护生实习效果的测量 采用邓仁丽等在ElizabethH编制的原始量表的基础上改编的中文版《护理本科生临床实习行为评价表》[6]作为测量工具。该量表共28个条目，采用5级评分制。量表分为3个一级维度（认知、情感、运动技能）和7个二级维度。其中认知维度分为理论知识的应用和护理程序的应用，情感维度分为专业角色和角色发展、自我导向的学习行为以及明确患者的权利与义务，运动技能维度分为临床技能与沟通交流。原始量表及改编后的量表在国内外运用中均报道较好的信效度。在本研究中，该量表的Cronbach’a系数为0.94。 1.3资料的收集 量表设有统一指导语，采用无记名填写方式调查。研究者亲自发放问卷，学生知情同意并独立填写。 1.4统计学分析 采用SPSS11.5进行描述统计以及相关分析。Epidata录入数据， 2结果 2.1本、专科护生临床学习环境与实习效果比较 护生的临床学习环境总评为（3.07±0.68），临床实习效果总评为（3.61±0.53）。本、专科护生临床学习环境与实习效果得分差异无统计学意义，见表1。 2.2护生临床学习环境评价 临床学习环境总评为（3.07±0.68）。临床学习环境中，除个性化维度外，其余5个维度得分均大于3分。居于前2位的维度分别为参与性与工作氛围，得分最低维度为个性化，见表2。 2.3护生临床实习效果评价 护生临床实习效果总评为（3.61±0.53）。其中，1级维度中得分最低为认知维度，最高为情感维度。2级维度中理论知识和护理程序得分最低，最高为权利义务维度，见表3。 2.4临床学习环境与临床实习效果相关性分析 护生临床学习环境总评与临床实习效果总评呈正相关（r=0.211，P=0.01）。其中，临床实习效果1级维度的认知、运动技能与临床学习环境呈正相关，2级维度的理论知识、护理程序、学习行为以及沟通交流与临床学习环境呈正相关，见表4。临床实习效果总评与临床学习环境中的工作氛围、实习任务、参与性以及创新性维度呈正相关，见表5。 3讨论 3.1临床学习环境总体较满意，但应加强个性化管理 笔者研究显示，临床学习环境总评较好，被调查护生对目前的临床学习环境比较满意（3.07±0.68）。其中，参与性与工作氛围维度满意度最高，个性化维度评价偏低。个性化指护生在临床实习中能够依据自身能力以及爱好不同得到不同的教学管理，并在允许范围内自主选择个人的工作方式[7]。个性化是临床学习环境中非常重要的维度，是护生获得对临床学习环境满意的重要条件[8]。个性化的临床学习环境有利于护生发现自身爱好的护理领域，并在其中得到发展。笔者研究显示临床学习环境中个性化维度评分较低，这点与以往研究一致[9]，可能是由于目前医院中实习护生人数众多，层次不齐，同时存在中专、大专以及本科3类护生，医院为方便管理往往对3类护生采取统一管理模式，而忽略了护生个性化的要求[10]。再者，受传统功能制模式的影响，临床许多护理工作人员的认知还停留在完成任务上，没有认识到每个学生的独立性及个体差异；加之临床患者数量多，护理工作量繁重[11]，使得他们没时间了解学生，给予学生有针对性的指导，也可能是导致个性化维度评分较低的原因。鉴于这种情况，建议医院对不同层次护生采取分层管理，由带教老师引导护生发现自己喜爱的护理领域，并鼓励其向这方面发展，条件允许的情况下，允许采取个体性的工作方式。 3.2临床实习效果总体较好，但应加强理论知识、护理程序方面的教学 护生的临床实习效果总体较好（3.61±0.53），提示通过临床实践，护生的实习效果基本能达到合格要求。护生的认知维度评价较低（3.37±0.64），提示目前临床实习中理论知识教学和护理程序应用存在不足，这点与以往的研究结果一致[6]。理论知识对护理人员提高护理技能、及时发现病情变化，并有针对性地护理患者都是必不可缺的；而护理程序是护士护理患者时所采用的一种系统地解决问题的方法，是为患者提供高质量的整体护理的根本保证[12]。认知维度低评的原因可能与临床带教老师的资质和态度有关，也和学生学习方法的不适应有关。我国目前临床带教老师的职称及资历不够，对于护理程序掌握以及应用程度偏低，均影响带教质量[13-14]。杨敏，王爱群等的研究表明[13]临床带教老师中以护士、护师占绝多数（89.85%），主管护师及以上职称的人员仅10.15%，而以前负责中专带教及带教经验几乎为零者占49.38%；另外，部分带教老师认为护生临床实习更重要的任务是掌握临床技能，而没有将理论知识与实践结合起来教学[15]。再者，学生进入临床前多习惯于被动学习知识，进入临床后，受以往学习方式影响，难以发挥学习积极性和主动性，缺乏主动寻求解决问题方法的意识，不具备将理论知识转化为解决问题的能力。针对临床实习中的上述缺陷，笔者建议医院管理者注意培养高职称及资历的护师作为临床带教老师，并注意改变带教老师只重实践而轻理论以及功能制护理的旧观念；同时应鼓励护生积极主动学习，改变学习方法适应临床学习。#p#分页标题#e# 3.3临床学习环境与临床实习效果呈正相关关系 临床实习效果与临床学习环境呈正相关（r=0.211），提示临床学习环境越好，实习效果评价越高。临床学习环境中工作氛围、实习任务、参与性以及创新性维度与临床实习效果呈正相关，提示临床带教老师可通过建立良好合作、支持性的工作环境，明确护生在临床实习中的任务，使护生更多地参与到临床的护理实践活动，以及采用新颖、趣味性的教学方法来提高护生在临床中的实习效果，加强护生各方面能力的培养。

摘 要：目的：研究分析在心血管内科临床见习教学中应用以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）的效果。方法：选择2009级五年制临床医学专业本科班学生120人，随机分配到实验组与对照组，每组60人，实验组进行以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）的临床见习，对照组采用传统的以授课为基础的教学方法（lecture-based learning，LBL）进行讲授教学，进行教学效果比较评估。结果：实验组与对照组进行比较，完全准确率、总准确率明显增高；总满意度明显增高，实验组出科成绩明显高于对照组，差异有统计学意义（P

关键词：PBL教学法 LBL教学法 心血管内科 医学教学 临床见习

中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）04（c）-0108-03

当前我国社会在处于全面发展的科技时代，社会需求不断扩大和提高，医疗质量不断提升，医学技术不断发展前行，教学质量也日益成为社会关注的焦点，教学方式逐步趋于国际化。医学教育分为医学基础理论知识和临床实践教学两部分，临床实践教学更是贯穿医学教育的关键环节，是医学生培养的重要组成部分，是医学生向临床医生转变的第一步，培养学生独立思考、综合应用各科理论知识分析、解决临床问题的能力成为教学关键。心血管内科学由于其覆盖疾病面广，表现复杂，包含信息量大，诊治困难，一直是内科学临床教学中的重点内容，也是教学难点所在。为了培养能适应心血管医学高速发展的创新型医学人才，我们突破传统，结合医学教学和临床实际，对相关课程进行新的医学教学改革，逐步学习西方开放式教育，在本科生的临床见习教学中逐步开展以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），以探索培养高素质心血管医学专业人才的有效途径。

以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于问题式学习模式，是20世纪60年代美国Barrows 教授创立的一种自主学习模式，最早起源于医学教育中。该学习模式提倡将学习设置于复杂的、有意义的情境之中，让学习者通过相互间合作解决真实性问题，并在学习的过程中，强调对学习中的问题本身的思索， 也就是将学习隐含于问题背后的科学知识之中，从而获取解决问题的技能，培养自主学习的能力、激发终身学习的动力[1]。在临床医学教育中，PBL教学模式的主要形式是以学生为中心，以小组为单位围绕临床问题进行讨论，其核心思想是将问题作为学习的起点，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步地解决问题。PBL教学法是一种新颖教学方法，PBL的运用给传统教学模式的教、学双方都带来新的挑战[2]。该研究结合近年来PBL教学法在本科生临床见习教学中的具体应用情况，综合分析PBL教学法在心血管内科临床见习教学中所取得的效果。

1 研究方法

1.1 方法

1.1.1 临床教学对象：新疆医科大学2009级全日制五年制临床医学专业本科班学生120人，随机分为两组，实验组与对照组，每组60人。于2012年10月―2013年5月，实验组进行了PBL临床见习教学试验，对照组仍继续传统教学实习，两组均采用人民卫生出版社的第7版《内科学》作为标准教材。

摘要：随着国际化和全球一体化的发展，医学留学生教育在我国呈现快速增长趋势，因其教学对象的特殊性，相应教学模式及方法仍需进一步探索和改进。急诊医学作为一门综合性和实践性极强的学科，临床实习教学是培养留学生临床思维和实践能力的重要环节。本文结合急诊医学留学生临床实习教学经验，对教学资源和内容、教学模式及方法、教学质量评估与改进等方面进行探讨总结。强调优化教学资源和内容，综合应用多种教学手段和方法在临床实习教学中的重要性，同时加强教学质量的实时评估与改进，为急诊医学留学生临床教学方面提供借鉴和参考。

关键词：急诊医学；留学生；临床实习；教学实践

随着我国医学教育体制的日益成熟和完善、我国和发展中国家的广泛合作，以及远低于发达国家的留学费用，参加我国医学教育的留学生人数呈逐年增长趋势，医学留学生教育也对提高医学院校国际交流水平、提升国际竞争力具有积极的推动作用。急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性强的学科[1]，临床实践能力至关重要。临床实习是对理论课程的有力补充，也是培养学生临床思维和处理急危重症能力的重要环节。对于留学生而言，因为存在国籍、语言、宗教、文化等多方面的差异，使得留学生急诊医学临床实习面临更多困难，我院急诊医学教研室具有10余年留学生教学经验，结合多年留学生带教经验，对留学生急诊医学临床实习教学实践工作进行总结和进一步探讨。

一、优化教学资源，丰富教学内容

（一）加强教师队伍建设，实行带教老师资格准入制度

留学生临床实习教学对带教老师的英文水平有较高要求，由于急诊教学临床情景多样化、疾病谱复杂、突发状况多，熟练应用专业英语与留学生零障碍沟通并达到让学生充分理解，是急诊留学生临床带教中面临的最大难点和首要问题[2]。这就要求临床实习带教老师不仅能够熟练阅读及撰写英文文章，还应具备较强的英语口语能力，以保证与留学生的无障碍交流，确保留学生能够充分理解教学内容。1.加强教师培训。重视青年教师的专业及英语培训，建立起专业及语言过硬的教师队伍。医院及科室与国外相关学校及实验室建立长期合作交流关系，定期选派青年骨干出国学习，鼓励带教老师积极参与国际交流、出国进修以及国内相关留学生教学学习班，建立起长期稳定的教师梯队。形成“老带新”的教师培训模式，定期组织优秀教师分享教学经验，从带教模式、专业知识以及英语交流技能等多方面对新任教师进行培训，确保带教老师教学水平尽可能统一标准化。2.实施带教资格准入制度。首次承担留学生教学任务的教师必须提前备课后进行试讲，由教研室联合我校教学督导共同进行量化评估，涵盖专业知识讲授、语言表达、教学方法、课件设计等方面，考核合格者准予承担留学生教学资格。未合格者由教研室专家及教学督导提出问题所在及整改意见，以便进一步改进，下一学期经改进后再重新审核评估，直至评估合格方可具备留学生带教资格。3.提供教学培训机会，培养专业特长。临床实习带教老师多为年轻教师，教学经验虽然相对较少，但乐于尝试和接受新的教学方法，和留学生年龄差距小，容易调动实习课课堂气氛，因此加强对这些年轻教师的培训，鼓励教学相长，有助于显著提升实习课程质量。每学期固定为实习带教老师提供参加校级教学比赛的机会，鼓励参加教学技能培训及教学经验交流分享活动，将急诊教学临床实习常见内容，如心肺复苏、中毒等进行内容拆分，每部分由固定教师带教，要求带教老师熟悉并跟进相关技术、指南更新，充分查阅相关文献，及时补充并更新教学内容。

（二）规范留学生教材，丰富教学内容

目前留学生教学尚缺乏规范化的英文教材，很多教研室通过组织带教老师编写相关教材，但因参考资料以及教师水平的限制，这种教材缺乏统一性、规范性和灵活性，很难满足临床见习教学需求。我校急诊教研室为带教老师提供2—3种国外全英文教材，并与国内教材联合使用，便于带教老师迅速熟悉并掌握教学内容。与此同时，部分教学内容与国内、国际指南更新关系密切，如心肺复苏，基本间隔5年国际心肺复苏指南会进行更新，而中毒部分，国内中毒流行病学与国外有所不同，仍以农药中毒为主，因此针对心肺复苏部分及时补充最新原版英文指南，而对于中毒教学，则补充国内相关中毒如有机磷、百草枯等指南意见。进一步强化理论课教学内容，同时扩展、更新相关教学内容。

摘要：运用循证医学模式，以儿科典型疑难病例讨论为切入点提出问题。引导实习学生通过网络平台查阅有价值的文献。学生分组作业，总结出与病例诊断、治疗相关的报告进行分享，教师引导重点、难点的讨论。使学生将所学知识融会贯通，学到自我更新医学知识和临床技能的方法，培养良好的临床思维和解决临床问题的能力。

关键词：循证医学模式；儿科实践教学；临床实习

中图分类号：R2-0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）08-0081-02

随着医学科学的不断发展和社会的进步，传统医学教育的缺陷日渐明显，以往教学过程中只强调传授知识的灌注式教学方式、经验式的教学方式、以技能培训为目的教学方式远远不能适应医学发展的需求。以往的儿科临床教学，学生从校园走进医院，无论是在教室还是在病房，教学形式都是以教师为主体。对临床实习学生们来说，除了跟着带教的老师查房、写病历、记病程记录、看操作，就是听老师小讲课，整天忙忙碌碌，收获却不佳。同学们所掌握的儿科理论知识与临床工作常常脱节，实际操作能力及临床思维能力欠缺。当问及临床个体病例的诊断、鉴别诊断、治疗及预后的相关问题时，就不会归纳总结，常常答不出来；当面临临床实际问题时，往往缺乏临床思维和解决临床问题的能力，不能够将所学到的医学知识横向联系。遇到儿科病人病史采集困难、患儿不配合体格检查、与家长沟通时又缺乏技巧，导致写不好病历、不知道怎样进行诊断和治疗、医嘱也不会开。如何培养实习生主动学习的能力、临床思维的能力、以及解决临床问题的能力，是值得我们儿科临床教学工作者重视，并亟待解决的问题。针对培养学生临床实践能力，国内已经开展了“标准化病人临床教学法”、“以问题为基础的教学法”、“病案式教学法”等不同的方式进行临床教学，对学生的临床思维能力有了一定的提高。

20世纪70年代英国流行病学家、内科医师Archie Cochrane提出循证医学的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循证医学（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以证据为基础的临床医学，其核心是任何医疗措施的实施都应建立在最好的医学科学信息的基础上。临床医生必须慎重、准确地应用当前所获得的最佳研究证据，同时结合医生个人的专业技能，考虑病人的价值和愿望，将三者完善地结合起来，制定出系统而全面的病人治疗措施。循证医学作为目前国际医学领域兴起的新型临床医学模式，为我国传统临床医学及教学模式带来新的启示。处在信息技术高速发展的时代，循证医学模式已被越来越多的儿科临床工作者接受，并应用于临床工作，指导儿科临床实践，也使儿科临床医学工作模式由经验型向科学型转变，使儿科医师能及时获得准确、可靠、前沿的医学信息，提高了儿科疾病的诊疗水平，使儿科医师能更好、更全面地为病人服务。

基于循证医学的理念，针对提高儿科临床实践教学质量，培养儿科实习学生主动学习及解决临床问题的能力。我们在儿科临床实习教学过程中，开展以实习学生为主体，以儿科临床常见的疑难病例及其症状鉴别诊断作为切入点提出问题，分为不同的专题，如：小儿惊厥、腹痛待查、新生儿呼吸障碍、血尿待查、发热原因待查等。通过不同典型的疑难病例，用疑难病例讨论的形式，结合病案导入式教学及问题导入式教学方法，在病例讨论前一周，把要讨论的病案资料打印后发给实习同学。学生为主导，分小组进行讨论前的准备工作，运用EBM医学模式，充分发挥学生的积极主动性，教师引导学生通过现有网络平台查阅国内外有价值的文献，收集与病案诊断、鉴别诊断及治疗等方面有关的资料，并学习对资料的准确性进行评价，引导学生把所获得的儿科理论知识横向联系，分析总结出与病例相关的诊断、鉴别诊断、治疗要点及其相关依据。

在疑难病例讨论前，学生以小组为单位将分析总结的报告做成多媒体文件。病例讨论时，由各小组学生为主导，进行知识的分享，教师引导进行重点、难点的讨论。从而提高实习生学习的主动性，提高同学们的自学能力，使学生将所学知识融会贯通，拓展临床思维能力，提高同学们解决临床问题的能力。这一教学方法，使学生能够在掌握儿科基础知识的前提下，带着问题去学习。通过网络平台等相关的信息技术，能充分发挥学生的积极主动性，激发学生们学习的热情。通过对所查阅国内外文献的收集、整理、分析，总结出与问题有关的诊断、鉴别诊断、治疗等方面的资料，提高了学生的自学能力，交给学生一把打开知识宝库的钥匙，真正做到授之于渔。同时能不断拓展实习学生的临床思维，培养了学生解决临床问题的能力。

基于循证医学理念的要求，改革儿科临床教学的方法，采取典型疑难病例讨论的形式，提倡启发式和诱导式教学的方法，充分调动了学生学习的主动性和积极性，使学生不仅仅单纯掌握现有的医学理论知识和技术，更进一步加强了实习学生创新精神和创造能力的培养。对实习学生提出更高的要求，不仅使学生将儿科理论知识与临床工作紧密结合，而且让同学们将所学到的医学基础理论与临床实践相结合，将基础学院学到的计算机课程、文献检索课程的相关知识与儿科临床实践相结合。通过这一教学方法的改进，随着网络技术的产业化和普及化，医学生将能够运用更多的现代科学技术获取大量的文献信息和医学资料，使医学生能在以后的医学工作中掌握更多主动学习的机会，以获取更有价值的新知识、新技术，进一步培养了学生解决临床实际问题的能力。这有助于培养学生科学的医学观，使医学生们学到保持自我更新医学知识及临床技能的方法和技巧，使他们能在大学毕业后的工作中始终保持学习并不断获取最新信息的能力，实现医学教育与临床实践相结合、终身学习的良好临床医学教育模式，培养出更多能适应医学科学发展的新型临床医生。

作为一名中医临床工作者及临床医学院中内教研室的教师，笔者在亲历了临床博士生五年的培养获得了博士学位，并指导了十余名临床硕博士研究生后，觉得现行的中医临床专业研究生的培养在中医技能及临床经验方面的要求较低，学生通过三年培养获得这方面经验和技能的机会较少，以致学生毕业时并未达到希望通过三年强化临床培养提高中医临床功力的学习目的。而我作为一个九十年代的临床研究生所经历的研究生培养模式在中西医理论和临床技能方面都得到了较好的锻炼，这种模式如果得以推广运用，可为今后中医临床专业学位研究生培养模式提供新的思路。现就其特点及具体方法介绍如下：

一、在研究生选拔上，热爱中医是前提，立足临床是核心

临床型中医研究生培养目的必须是将来能在临床第一线运用中医技术服务大众。在导师选择研究生时，必须强调学生对中医的热爱与自信力，如果没有这一前提，学生就不会主动去学习掌握中医知识与技能，而仅把三年的学位培养作为自己获取高一级职位或留在高一级城市工作的资本，缺乏主动钻研中医基础理论、经典著作和临床技能的动力，也就根本谈不上提高自身中医修养与中医临床能力。临床研究生的培养是为将来担负中医临床工作培养人才，故临床能力的培养是整个学位培养的核心内容，离开了临床这一核心内容的培养，让学生三年的培养周期仅围绕导师的某一课题度过，或做实验，或做流行病学调查，而没有让学生有机会到各个相关科室第一线进行临床管理与诊疗，那三年培养周期结束后可能成为“只专不博”或空有其名的硕博士，其实际临床能力甚至不及长期工作于临床一线的本科生，而由于有硕士学位，这类学生毕业后又往往自视甚高，不肯担任住院级临床工作，不愿从临床第一线做起，猛补自己临床实践能力的不足，而成为类似于“鸡肋”的“人才”，这将影响中医的发展，也是临床中医人才培养的失败。

二、在研究生培养方式上，学生广泛自学与导师言

传身教相结合，着重培养临床思维能力我曾是一名上海中医学院五年制临床博士研究生，感谢我的导师陈湘君教授，她为我设计了一种立足临床，中医为主的中西医结合培养模式。在研究生第一年，我即开始跟随导师门诊随诊，同时导师又推荐我跟随我院内科名家胡建华、姚培发等其他内、外科老中医学习，熟悉常见病及专科病症的中医临床诊治方法。第二年开始，我即赴西医单位专科病房与门诊学习，跟随西医风湿名家陈顺乐、顾越英教授学习专科的西医诊治方法及实验室技术。自第三年开始，我参与完成了上海5家三甲医院119例皮肌炎的中医证型及预后的家庭访问及统计，并在导师指导下完成了自已中医诊治系统性红斑狼疮的临床与实验研究的毕业课题设计，同时以此申报国家中管局课题获得成功。在进行科研课题的同时，完成了两年的内科一级科室，包括急诊、心监、功能科室及风湿病专科病房的实习，实习时基本独挡一面地参与床位管理、门诊及科室一线值班等住院医师工作，通过两年的锻炼，临床能力基本达到了高年资住院医生水平。故在毕业后很快适应内科门诊及专科病房工作，顺利晋升主治医师。从我的培养历程来看，除了在导师指导下的中医理论与技能的学习外，更应充分发挥自身的主观能动性。在研究生期间除学校规定的课程外，还借阅了大量的中医著作及本专业西医著作，边学习边实践，将学科的中西医理论基础知识在临床中加以消化实践，逐步提高自己的临床思辨能力。我觉得我的以自学与名家带教相结合、理论学习与临床实践相结合的培养模式是值得推广的，虽然我当时是五年制完成的临床博士生培养，时间相对于三年制的硕士生培养较宽裕，但如果现行的三年制临床研究生的培养参照我的培养内容，将临床实践的时间扩大到两年，并希望能够尽量涵盖所有与专科相关的临床科室的轮转，适当压缩理论课时间，将理论课学习与课题设计与完成的内容穿插到两年的临床实践中，强调学生自学与广泛阅读相关专著的培养内容，这样，或可收到良好效果。

三、在临床技能培养中强调胆大心细、虚心求教，要学会沟通技巧

要培养出一个临床型研究生，不仅要着重培养其胆大心细的工作作风，并要适当培养其沟通技巧，既要能虚心向上级医师请教，更要勇于实践思考。只有在临床实践中不断培养自己的决断力、洞察力，这样才不会失去寻找蛛丝马迹的临床诊断依据的机会，又不会因为纠结于一些不必要的问题而耽误治疗时机。建立良好沟通的前提是每个医生能够做到换位思考，急病人所急，想病人所想，一切从病人的需要出发，而不是从自我利益或面子出发，这样一定能够建立良好的医患关系，良好的医患关系反过来也会提高诊治的正确性并促进诊治的依从性。

四、在毕业课题选题上，做到科研与临床紧密结合，并学会临床病例总结技巧