保险机构论文范文精选

摘要：保险机构是保险中介市场重要的组成部分，我国保险机构持续、快速发展，在保险业发展中发挥着越来越重要的作用，但是其发展过程中出现的负面现象成为其良性发展的桎梏，本文从保险机构的现状出发，分析其发展中存在的一些主要问题，提出我国保险机构的规范化、专业化发展的有效措施。

关键词：保险机构法人治理保险中介市场

保险机构是指符合中国保监会规定的资格条件，经中国保监会批准取得经营保险业务许可证，根据保险公司的委托，向保险公司收取保险手续费，在保险公司授权的范围内专门代为办理保险业务的单位。

一、保险机构发展现状

1.保险机构是保险中介市场的重要组成部分，发展空间不断扩大。我国保险机构虽然起步较晚，但是发展迅速，机构数量不断增加，2001年底，中国保险监督管理委员会共批准成立的保险机构121家，截至2008年3月31日，保险机构已经达到1752家，占到保险中介市场的74.71%。保险机构连续几年仍处于亏损状态，但是业务规模快速增长。2005年，全国保险机构累计全年亏损3572万元。2006年，全年亏损2361万元；2007年，全年亏损4830.08万元。

保险机构准入和退出机制初步建立。截至到2008年1季度末，保险专业机构共设立2105家，退出353家，进入数量比去年同期减少27家，退出数量比去年同期增加28家。

二、保险机构发展过程中存在的问题

1.保险机构保费收入占全国总保费收入比例较低。在成熟的市场经济国家，保险机构是与保险市场同时产生、共同发展起来的，但是在我国保险机构规模小、效益差，相对于我国巨大的保险市场和快速发展的保费收入，保险机构发展严重滞后，已成为制约我国保险业飞速发展的“瓶颈”，特别是在寿险市场，保险机构实现的保费收入占比较低。保险机构法人治理结构不完善，管理尚不规范。我国还处于起步阶段，没有建立起完善有效的法人治理结构和内部控制制度，缺乏依法合规经营意识。一些保险机构缺乏成熟的经营理念，经营行为不够规范，没有把主要精力放在服务技能和专业水平的提高上，而是放在不正当的经营手段上，市场调研、客户分析、内部制度建设、人员选聘培训等基础性工作存在明显的短期行为。保险机构专业化优势不明显。《保险机构管理规定》明确规定了保险机构及其分支机构可以经营的保险业务。《二八年一季度保险中介市场发展报告》显示，截至08年3月底，我国保险机构持证率为76.35%，虽然高于全国保险中介机构平均71.96%的持证率，但仍然和专业化服务的要求不符。

编者按：本文主要从当前保险市场信用体系存在的问题；信用体系建设的具体对策进行论述。其中，主要包括：保险作为一种经济补偿手段和社会产品再分配的特殊方式、纵观目前保险市场发生的各种问题，多与保险信用机制的不完善有关、竞争主体行为不够规范、内部管理、险种设计、精算水平、营销手段、风险防范、成本核算等方面存在不同程度的欠缺、有关信用的信息处于严重的不对称状态、建立完备、规范的公司内部管理机制、规范人从业行为，加强对公司全体员工的教育和培训、加强企业文化建设，形成良好的诚信文化氛围、提高服务水平和质量是建立保险信用体系的根本途径、规范投保人、被保险人的信用行为是保险信用的重要保证、建立保险信用配套法规是建立保险信用体系的重要支撑等，具体请详见。

论文摘要：保险市场的信用体系存在着影响诚信建设的一些问题。相应的对策是：构筑保险市场的信用体系，加强保险市场管理，加快保险业的改革和发展，促进民族保险业的健康成长。

论文关键词：保险市场信用体系行为规范

随着市场经济的不断深化，保险作为一种经济补偿手段和社会产品再分配的特殊方式，与银行业、证券业一起构成了现代金融的三大支柱，在现代经济生活中发挥着越来越重要的作用。从经济学的视角看，信用作为经济主体间交往行为的自律性规则，既是道德规范的选择，又是一种经济利益的选择。在保险业的发展中，诚信处于道德规范与经济利益的冲突与摩擦中，信用建设问题已成为中国保险业必须认真思考且积极面对的严峻挑战。

一、当前保险市场信用体系存在的问题

纵观目前保险市场发生的各种问题，多与保险信用机制的不完善有关。这些影响诚信建设的问题主要有：

1．竞争主体行为不够规范，主要表现为违规经营，支付过高的手续费、回扣，采用过低费率等恶性竞争行为，损害了保险公司的社会声誉；

2．内部管理、险种设计、精算水平、营销手段、风险防范、成本核算等方面存在不同程度的欠缺；

随着我国对外开放的不断深入，特别是在即将加入世界贸易组织的情况下，中国保险业的对外开放程度也不断提高和加深。从八十年代初以日本为首的外国保险公司开始在北京设立代表处到现在，中国保险市场已经发生了巨大的变化。外资金融机构也从无到有，从少到多地发展起来，也正是由于它们的加入，使得中国的保险市场日渐成熟起来，目前已经进入到激烈竞争的阶段。在我国加入世界贸易组织后，外资保险机构的大量进入和在中国大规模开展各种保险业务将是不可避免的事情，[1]中国保险市场的竞争必将更加激烈。那么，对这些外资保险机构的监管也就成为金融监管和保险监管中的一个重要组成部分。本为你在考察中国外资保险机构在中国发展的现状的基础上，探讨中国对外保险机构的法律监管问题。第一部分考察外资保险机构也在中国发展经营的现状；第二部分关注对外资保险机构的各种监管措施和办法；第三部分研究一些专门问题并提出完善对外资保险机构监管的法律建议。

一、外资保险机构在中国的发展

现代中国保险市场的对外开放开始于80年代初，最早是日本三井海上火灾保险株式会社、安田火灾海上保险株式会社等于1981年在北京正式设立代表处。[2]1992年中国人民银行制定颁布了《上海外资保险机构暂行管理办法》后，大批的境外保险机构蜂拥而至。到1995年10月底，已经有13个国家和地区的77家保险公司、在保险公司、保险经纪人在中国的北京、广州、上海、大连等地共设立了119家代表处。[3]到1999年底，这一数字又有大的发展，中国已经批准了4家中外合资报保险公司，11家外资保险公司的分公司，另有4家中外合资保险公司、1家外资保险公司分公司正在筹建；[4]已经有17个国家和地区的113家外资保险机构在中国的14个城市设立了196家代表处。[5]截至1999年底，外资保险公司在华总资产达44亿元，保费收入18亿元。[6]

外资保险机构为什么对进入中国如此地热衷呢？原因有两个。一是在外资保险机构的本国，市场经济的发展都比较成熟，保险市场同样不例外。激烈竞争的结果，已经使很多的发达国家保险市场渐趋饱和，进入微利期，要想在这样的市场上取得比较大的发展是很困难的。这样，资本的本性使其竭力寻找哪怕只高一点点的利润，发达国家的很多保险机构便纷纷寻求由国内转向全球，特别是试图在还有很大开发潜力的发展中国家占有一席之地。二是中国巨大的市场吸引力。从保险深度的实际比较来看，发展中国家的保险深度大之上在4%左右。依此为标准，我国1996年度68593.8亿元的国内生产总值，应该有2743.8元的保险总需求。然而，1996年我国实际保费收入仅756亿元，还有约1969亿元的保险需求没有得到满足。可见市场之广阔。以年均国内生产总值增长8%计算，2000年的保险总需求将达3732.8亿元。这就使得国外各著名保险机构纷纷垂涎中国市场，想在瓜分中国市场的过程中占有一席之地。[7]

下面以一些具体的例子介绍外资保险机构在中国的发展经营情况。

美国友邦保险公司是第一家在中国开展经营性保险业务的外资保险公司分公司。1992年9月，中国人民银行批准其在上海设立分公司。根据《上海外资保险机构暂行管理办法》的规定，经营以下三项业务：（1）境外企业、境内外商投资企业的企业财产保险和与其有关的责任保险；（2）外国人和境内个人缴费的人身保险业务；（3）上述两项业务的再保险业务。[8]我国首先选择这家保险公司在上海营业是有原因的。美国友邦（AIA）是美国国际集团（AIG）的成员之一，该集团拥有资产总值近1150亿美元，在全球130个国家和地区设有400多家分支机构，业务网络遍及世界主要地区，在香港和东南亚，该公司也是最大的人身及产物承保公司，牢固地确立了“第一流的寿险公司”的地位。到1995年，上海友邦共有员工300多热，同时组织了一支由4000多名营业员组成的寿险营销队伍，运用AIA的工作原则和方式，把国际做法引进上海市场，在上海保险业刮起了强劲的“友邦旋风”，带动中国本土的保险企业纷纷进行了行销方式的重大变革。[9]上海友邦的经营业绩也是很显著的。被批准的第一年，1992—1993会计年度，报废总收入1928万元，到1995年，全年保费收入就达4.15亿元。1995年，经中国人民银行批准，AIG有在广州分设了经营寿险的美国友邦保险（广州）有限公司和经营财险的美亚保险公司。[10]

英国塞奇维克咨询公司是英国最大的保险经纪人，劳埃得承保人，是欧洲最大、世界第二的保险经纪公司。早在1981年7月，该集团就在北京设立了办事处，1993年5月26日，中国人民银行同意其在北京设立“塞奇维克保险与风险管理咨询（中国）有限公司”，成为最早在中国营业的外资经纪公司，也是前几年唯一有资格进行保险经纪活动的外资公司。[11]

二、对外资保险机构的监管

随着我国对外开放的不断深入，特别是在即将加入世界贸易组织的情况下，中国保险业的对外开放程度也不断提高和加深。从八十年代初以日本为首的外国保险公司开始在北京设立代表处到现在，中国保险市场已经发生了巨大的变化。外资金融机构也从无到有，从少到多地发展起来，也正是由于它们的加入，使得中国的保险市场日渐成熟起来，目前已经进入到激烈竞争的阶段。在我国加入世界贸易组织后，外资保险机构的大量进入和在中国大规模开展各种保险业务将是不可避免的事情，[1]中国保险市场的竞争必将更加激烈。那么，对这些外资保险机构的监管也就成为金融监管和保险监管中的一个重要组成部分。本为你在考察中国外资保险机构在中国发展的现状的基础上，探讨中国对外保险机构的法律监管问题。第一部分考察外资保险机构也在中国发展经营的现状；第二部分关注对外资保险机构的各种监管措施和办法；第三部分研究一些专门问题并提出完善对外资保险机构监管的法律建议。

一、外资保险机构在中国的发展

现代中国保险市场的对外开放开始于80年代初，最早是日本三井海上火灾保险株式会社、安田火灾海上保险株式会社等于1981年在北京正式设立代表处。[2]1992年中国人民银行制定颁布了《上海外资保险机构暂行管理办法》后，大批的境外保险机构蜂拥而至。到1995年10月底，已经有13个国家和地区的77家保险公司、在保险公司、保险经纪人在中国的北京、广州、上海、大连等地共设立了119家代表处。[3]到1999年底，这一数字又有大的发展，中国已经批准了4家中外合资报保险公司，11家外资保险公司的分公司，另有4家中外合资保险公司、1家外资保险公司分公司正在筹建；[4]已经有17个国家和地区的113家外资保险机构在中国的14个城市设立了196家代表处。[5]截至1999年底，外资保险公司在华总资产达44亿元，保费收入18亿元。[6]

外资保险机构为什么对进入中国如此地热衷呢？原因有两个。一是在外资保险机构的本国，市场经济的发展都比较成熟，保险市场同样不例外。激烈竞争的结果，已经使很多的发达国家保险市场渐趋饱和，进入微利期，要想在这样的市场上取得比较大的发展是很困难的。这样，资本的本性使其竭力寻找哪怕只高一点点的利润，发达国家的很多保险机构便纷纷寻求由国内转向全球，特别是试图在还有很大开发潜力的发展中国家占有一席之地。二是中国巨大的市场吸引力。从保险深度的实际比较来看，发展中国家的保险深度大之上在4%左右。依此为标准，我国1996年度68593.8亿元的国内生产总值，应该有2743.8元的保险总需求。然而，1996年我国实际保费收入仅756亿元，还有约1969亿元的保险需求没有得到满足。可见市场之广阔。以年均国内生产总值增长8%计算，2000年的保险总需求将达3732.8亿元。这就使得国外各著名保险机构纷纷垂涎中国市场，想在瓜分中国市场的过程中占有一席之地。[7]

下面以一些具体的例子介绍外资保险机构在中国的发展经营情况。

美国友邦保险公司是第一家在中国开展经营性保险业务的外资保险公司分公司。1992年9月，中国人民银行批准其在上海设立分公司。根据《上海外资保险机构暂行管理办法》的规定，经营以下三项业务：（1）境外企业、境内外商投资企业的企业财产保险和与其有关的责任保险；（2）外国人和境内个人缴费的人身保险业务；（3）上述两项业务的再保险业务。[8]我国首先选择这家保险公司在上海营业是有原因的。美国友邦（AIA）是美国国际集团（AIG）的成员之一，该集团拥有资产总值近1150亿美元，在全球130个国家和地区设有400多家分支机构，业务网络遍及世界主要地区，在香港和东南亚，该公司也是最大的人身及产物承保公司，牢固地确立了“第一流的寿险公司”的地位。到1995年，上海友邦共有员工300多热，同时组织了一支由4000多名营业员组成的寿险营销队伍，运用AIA的工作原则和方式，把国际做法引进上海市场，在上海保险业刮起了强劲的“友邦旋风”，带动中国本土的保险企业纷纷进行了行销方式的重大变革。[9]上海友邦的经营业绩也是很显著的。被批准的第一年，1992—1993会计年度，报废总收入1928万元，到1995年，全年保费收入就达4.15亿元。1995年，经中国人民银行批准，AIG有在广州分设了经营寿险的美国友邦保险（广州）有限公司和经营财险的美亚保险公司。[10]

英国塞奇维克咨询公司是英国最大的保险经纪人，劳埃得承保人，是欧洲最大、世界第二的保险经纪公司。早在1981年7月，该集团就在北京设立了办事处，1993年5月26日，中国人民银行同意其在北京设立“塞奇维克保险与风险管理咨询（中国）有限公司”，成为最早在中国营业的外资经纪公司，也是前几年唯一有资格进行保险经纪活动的外资公司。[11]

二、对外资保险机构的监管

摘要：中小企业信用担保机构是一个高风险行业，分散和化解信用担保机构的风险，从而使中小企业贷款风险真正分散和化解在各种主体都可承受的范围内，就成为一个必须解决的问题，中小企业信用保险制度就是在这种需求下应运而生。目前，我国已经具备了建立中小企业信用保险制度的必要性和可行性，故建议依照一定的规则实施该制度。

一、建立中小企业担保机构信用保险制度的必要性

（一）信用担保机构风险高度集中，客观上要求分散风险

信用担保业是国际公认的高风险行业，体现如下：（1）来自中小企业自身的风险。第一，中小企业之间存在激烈的竞争，市场风险常常是经营失败的直接原因。其次，中小企业信用观念淡薄、不讲信用等情况仍然存在，信用风险较大。（2）来自贷款银行的风险。第一，信用担保机构尤其是民营担保机构往往被贷款银行要求就100％的贷款额承担担保责任，这就等于将信贷风险全部转嫁给了担保机构。第二，银行往往要求担保机构采取连带责任保证方式，从而使得担保机构的地位非常不利。（3）来自担保法律制度不完善的风险。由于信用担保制度在我国尚处发展初级阶段，现行《担保法》对其留下了较多的调整空白，且《担保法》侧重于保护债权人利益，对作为担保人的信用担保机构的权利保护不够，这些都在客观上增加了担保机构的风险。

（二）信用保险制度是分散风险的有效途径

信用担保机构有两种风险分散机制：（1）内部分散机制。担保机构可采取增加接受担保企业的数量、增加担保品种、控制单个担保债务比例等措施来实现分散担保债务的目的。但其对信用担保机构的资金规模要求较高，且经常受到协作银行和贷款企业客观需要的限制而难以实施。更主要的是，这种担保机构内部消化风险的能力有限，风险始终滞留在担保机构内部。（2）外部分散机制。外部分散实为风险的转移，即将由担保机构承担的风险部分转移给其他主体承担。信用担保制度本身即为银行对中小企业贷款风险的外部分散机制，所以在担保机构的风险集中时，同样可采取措施将部分风险转移，信用保险机构恰为这样一种选择。

二、建立中小企业担保机构信用保险制度的可行性分析

自1998年国家推动建立中小企业信用担保体系以来，我国中小企业信用担保体系获得迅速发展。截至2001年底列入全国中小企业信用担保体系的各种担保机构226家，覆盖了全国30个省、自治区、直辖市。截至2001年7月底，上述中小企业信用担保机构共筹集各类担保资金60亿元，通过担保方式为中小企业从银行获得贷款100亿元。但在另一方面，由上述数据可见，担保机构担保资金总额对所获得担保贷款总额的放大倍数不足2倍，这与国外信用担保机构通常10到15倍的放大倍数相比相距甚远。因此，我国信用担保机构的担保资金远没有充分利用。这虽然有担保机构规模小、资金分散等原因，但主要还是因为风险过于集中限制了担保机构的代偿能力。所以，信用保险机构的出现为担保机构分散风险提供了良好途径，必然能吸引众多信用担保机构的投保欲望。

摘要：社会保险基金的建立保障了社会保险事业的顺利进行，我国经过多年的积累建立起了数额庞大的社会保险基金，并在实际中发挥了巨大作用，但就目前形势来看，我国的社会保险基金还存在比较严重的欺诈现象，这将极大削弱社会保险基金的支付能力、抗风险能力。从社会保险基金的欺诈现状入手，剖析社会保险基金欺诈现象产生的理论根源，在现实和理论的基础上提出了建立我国社会保险基金反欺诈机制，这将有利于我国社会保险事业的蓬勃发展。

关键词：社会保险基金；反欺诈；信息不对称

一、我国社会保险基金欺诈行为的现状

社会保险基金欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。我们可以从社会保险基金欺诈现象所涉及的各方责任主体来理解。

到2006年底，全国共有30个省成立了省级社会保障监督委员会，逐步加强基金监督工作，基金管理进一步规范。但是，当前挤占挪用社保基金，冒领、骗取社会保险金的问题仍非常突出。

1999年以前发生的23.47亿元违规资金，大多是涉及基金安全和完整的问题；2000年以后发生的47.88亿元违规资金，多数属于管理不规范问题，甚至包括违法犯罪。凡是涉及社保基金大案的基本上都是与社会保险基金管理机构有关。2006年8月，上海查出了建国以来最大规模的社保基金挪用案件，该案中违规挪用的社保基金连本带息共计37亿元。同年11月27日，浙江金华又爆发数亿社保资金被挪用的大案。据新华社报道，在1986年至1997年间，全国有上百亿元社会保险基金被违规动用。至2005年底，还有10亿元没有回收入账。国家审计署对29个省（自治区、直辖市）和5个计划单列市三项社保基金（养老、医疗、失业）的审计结果中，发现违规问题的金额达71亿元。

一边是数以亿计的资金被违规挪用、流失，一边是我国社会保险中所出现的养老保险“空帐”、医疗保险费用支出庞大等问题，这些都将严重影响社会保险基金的使命——保证劳动者基本生活水平。所以我们现在不得不对社会保险基金中的欺诈现象进行深入研究，造成社保基金欺诈的原因是多方面的：体制不畅、经费短缺、管理不善、打击不力等，在这里就仅从其最根本的理论源头来进行分析。

二、关于社会保险基金欺诈行为的理论分析

一、社保代办机构内部控制存在的问题分析

（一）社保代办机构内控意识薄弱

目前，各级社保代办机构对内部控制认识不到位，未能给予应有的重视，风险防范意识不强，对内控制度的理解也存在偏差，导致内部控制效果不佳。一方面，代办机构人员对内控制度理解不清晰，只是简单地将其视为各种规章制度的汇总，导致内控系统建设基础不牢固，必然会影响内控的成效。另一方面，代办机构对内控工作的认识不足，在实际工作中有所偏重，内控工作仅重视对财务方面的审查和控制，而忽视了其他工作的风险防范。

（二）内控授权不合理

缺乏岗位责任追究制度部分社保代办机构岗位设置欠妥，内控授权不合理，难以充分发挥内控的积极作用。一方面，存在授权过大的问题，主要表现为缺乏岗位之间的相互制约和监督机制，出现掌权者滥用权力等问题，使得内部制约成为摆设。另一方面，岗位分工不明确，而且对违规行为处罚的规定较为笼统，也缺乏一定的针对性，往往会出现业务办理过程中出了问题却找不到责任人，或是找到责任人却没有具体的处罚措施。

（三）内控制度执行不严

缺乏有效监督尽管社保代办机构都制定了相应的内控制度，但在执行过程中落实不到位，流于形式，往往是把内控制度“印在纸上、放在柜里”，其初衷就是为了应付检查，而不是降低单位内部各类风险。在遇到问题时，未能做到有法必依，执法必严，使得内部控制的执行失去了严肃性。加上部分机构未建立专门的内部监督部门，导致内部监督实际工作缺乏独立性，对于检查出的问题也只能是建议、督促整改为主，而没有强制纠错和处罚的权力。

（四）社保代办机构业务管理模式

内容提要:保险公司分支机构作为保险公司经营机构的重要组成部分，对保险公司的发展有着重要的作用，但受多种因素的影响，国内保险公司整体经营管理水平有待提高，基层公司在经营理念、内控制度、管理水平、服务创新、队伍建设等方面尚存在一些亟待解决的问题。之所以存在这些问题，与我国保险市场尚处于初级阶段，基层保险公司内控管理制度不健全，从业人员整体素质不高等有着直接的关系。因此，全面提升基层保险公司的经营管理水平，是国内保险公司应对入世的需要，也是国内保险业快速健康发展的需要。

从目前国内保险公司组织机构形式和职能分配看，多数是实行总、分、支公司管理模式。保险公司分支机构作为最基层经营单位，其主要职能是销售保险产品、提供保险服务，保险公司分支机构是保险公司运营系统的终端和服务窗口，是保险公司微观经营基础的重要组成部分，是保险公司业务收入和利润的直接来源，其经营管理水平的高低在一定程度上决定保险公司的整体经营状况，直接反映保险公司的社会形象和发展水平。加强基层保险公司的管理，提高基层公司业务发展能力和管理、服务水平，对于夯实保险公司发展的基础、实现良好的经营业绩至关重要。

一、基层保险公司经营管理中存在的主要问题

（一）在经营理念上，发展和管理、速度和效益的矛盾突出。经营过程中，为了保证完成保费计划指标，基层公司领导把主要精力集中在完成保费计划上，理赔管理、服务举措、内部建设等方面工作存在诸多薄弱环节，业务发展屈服于管理的问题比较突出。面对竞争日益激烈而尚欠规范的市场环境，基层公司在处理速度和效益的关系上存在观念上的偏差，重速度、轻效益，风险管理意识和风险控制水平不高，部分业务质量较差，为完成保费任务不计成本地承保一些赔付率高、连年亏损的业务，经营效益水平低，制约了保险公司的快速健康发展和壮大。

（二）在市场开拓思路上，业务领域狭窄，产品创新力度小，销售渠道管理不完善。随着我国市场经济的日益发展，国民经济所有制结构已经发生巨大的变化，个体、私营经济已成为国民经济的重要力量。然而，保险公司的业务领域没有跟上形势的变化，大企业、大项目仍然是各公司竞相争夺的焦点，存在巨大市场潜力的个体、私营经济领域和地域广阔的农村保险市场几乎没有得到有效的开发。从各保险公司产品结构看，部分市场需求接近饱和的传统产品仍然是基层公司的主要保费收入来源，产品结构雷同、单一，不能适应快速变化的市场需求；基层公司对新产品开发推广的积极性不高，工作力度太小，新兴保险市场领域亟待加强开发。在销售渠道上，虽然扩大了营销业务和专、兼职业务，但在管理上没有建立落实相应的制度，比较混乱。

（三）在市场竞争方法上，表现为“三高一低”的违规经营行为仍然是部分基层保险公司竞争的主要手段。近年来，部分专、兼职机构和个人人受自身经济利益的驱动，违反保险监管部门的规定抬高手续费；部分基层保险公司为了抢占市场，不计成本地采取高返还、高手续费、高佣金、降低费率等违规手段招揽业务，并且有愈演愈烈的趋势。保险市场的恶性价格竞争严重影响了市场秩序和保险公司的社会形象，影响了保险公司的经营效益，损害了被保险人的利益，造成大量保源流失，不利于保险业的健康发展。

（四）在服务水平上，技术含量较低，仍然存在过分依赖关系和人情的现象。基层公司在展业过程中，主要依靠业务人员的“关系网”拉业务，或者是通过大量招聘营销员的“人海战术”开拓市场，保险从业人员素质参差不齐，误导消费，坑害被保险人利益等行为时有发生，部分业务人员忽视消费者心理状态而采取死缠滥打的推销方式。基层保险公司的“人海战术”和“关系业务”的过度膨胀，使国民对保险的作用产生误解，有的甚至产生反感情绪和厌恶心理，不利于培育国民的保险意识，损害了保险业的社会声誉和保险从业人员的社会地位。另外，基层公司在理赔服务过程中，有的为了稳固与大客户的关系不讲原则地进行人情赔付或通融赔付，有的为了个人或小集体的利益进行人情赔付和搞假赔款，而对一些非关系客户另眼相待，服务态度和质量差，违背保险经营的损失补偿原则和最大诚信原则。

（五）在保险队伍建设上，干部职工主人翁意识减弱，企业文化氛围不浓，团队协作精神不强。基层公司领导班子为了各自一时的政绩和小集体的利益，短期行为突出，当公司整体利益和局部利益发生冲突时，过多地考虑自身的利益和职位，缺乏大局观念和长远发展的意识。在对员工管理方面，多为简单的“一包一挂”（包保费任务、挂费用），忽视了对管理水平和经营效益的考核。对公司文化建设重视不够，忽视对员工的经营理念、专业技能和职业道德素质教育。在“绩效挂钩”的考核机制下，基层公司业务人员和营销人员过分地注重自身的经济收入，没有把从事保险工作当作终身的事业，缺乏主人翁意识，缺乏爱司爱岗和团队协作精神。

1观察指标

观察定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度情况。统计方法采用统计学软件SPSS19.0建立数据库，针对该研究中的计数资料通过卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。

2结果

观察组定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度均优于对照组，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差异有统计学意义。

3讨论

医疗保险作为补偿疾病引起的医疗费用的一种保险形式，其在我国创建于20世纪50年代，参保制度主要包括国家公务人员公费医疗制度、企业职工劳保医疗制度和农村合作医疗制度[2]。医疗保险经办机构主要是指在医疗保险活动的过程中承办医疗保险费用的筹集、管理和支付的医疗保险业务机构和组织[3]。医疗保险经办机构是医疗保险资金的控制者，同时也是医疗保险活动的监督管理者[4]。医疗保险经办结构对医疗服务提供者和被保险人进行有效的监督和管理，从而减少不规范行为的发生，保证医疗保险基金的正常应用和收支平衡。该研究通过分析定点医疗机构不规范行为：用药不合理、不规范：主要是针对患者开大额处方，超过目录以外进行使用药物，选择没有必要的贵重药物，不能合理的配伍用药，抗生素和激素滥用，使用无明确疗效的药物。不合理化验与仪器检查：医务人员可能存在利用为患者检查病因的条件，过多的进行大型物理检查，造成患者检查费用昂贵。没有或不遵循操作规程：医务人员没有规范的诊疗程序或者是医务人员没有按照诊疗规范进行诊疗，发生了过多的患者未知的医疗费用[5-6]。不坚持出入院标准：一些违反入院标准的住院患者占用了过多的医疗资源，造成了医疗资源的巨大浪费。提高复诊率和重复住院率：有些定点医疗机构利用供需双方信息的不透明性，引起患者分诊率较差和重复住院率均高。推诿重危病人或人为分解住院：对于危重患者、费用较大的患者留在本院治疗，当危重患者的医疗费用达到定额标准之后就将患者劝离出院，不考虑患者的病情是否好转、药物是否合理，只是一味的参照定额标准对患者所产生的医疗费用为依据，偏离了医务人员的医德和职业操守。或者是在患者没有离开医院的情况下，办理出院，然后再办住院的手续，进而过得下次住院的定额，进而弥补住院定额不足，通过差额获取合作医疗基金。医疗服务收费中的不规范行为：主要包括不能按照国家物价标准，重复收费或者违反规定自理收费项目和收费标准，有医嘱无服务、无医嘱计费、不按照医嘱提供的服务进行收费。不能按照规定的明码进行标价，不提供收费的公示清单，对国家的定价药品进行擅自抬高或者超过规定收取药费等。

针对上述城乡居民医疗保险定点医疗机构存在的不规范行为采取有效的监管对策：首先明确监管主体、监管对象，建立有效的地方监督链。建立管理和服务相分离的体制：将合作医疗经办机构和定点医疗机构中分离出来，公开考核招聘医疗经办机构人员，有条件的可以进行异地委派、垂直管理体系。进行收入的总量控制，在机制上有效的提高自我约束的能力：针对定点医疗机构采用直接约束的手段，应加强定点医疗机构的自我约束行为，通过医疗机构总量收入的控制，促使定点医疗机构有效的控制成本，达到自我约束的目的。改变费用的支付方式：有效的促进定点医疗机构约束自己的行为，自觉的控制成本。医疗机构要公布患者就诊过程中的医疗费用明细，每天对医疗费用、医嘱和检验的清单进行核对，促使患者可以明白以里医疗费用的产生和去向，消除患者对于医疗费用的疑惑，赢得患者对于医疗服务的信任。综上所述，针对性的分析城乡居民医疗保险定点医疗机构不规范行为，采取有效的监管对策可以提高医疗资源的使用效率，降低不规范行为的发生率，值得推广应用。

作者：吴玲 单位：吴丽茗 贵州省兴仁县医疗保险管理中心

随着北京市基本医疗保险工作的不断深入，截止到2004年8月全市逾454万人加入基本医疗保险行列，医保政策的基本常识已逐步进入寻常百姓家中。但与此同时，各大综合医院的医保办公室却反映医保工作更难做了。他们的工作重点由最初的接待参保人员政策咨询、负责政策解说、宣传以及对住院患者医疗费用的监测、审核转向为投入大量精力解决各类矛盾及费用纠纷。

1医患矛盾、费用纠纷的成因

1.1医疗机构收费项目、名称不规范医保政策实行住院医疗费用后付制，并在各定点医疗机构的住院费用结算处设立政策单机版，通过其药品、诊疗、服务设施三大目录库实现费用总控。当患者完成就医过程，出院结算时，凡不符合三大目录库内容的收费项目，均被筛查出来并归为自费内容。这样就使医疗机构中的诸多不规范、不符合医保政策的收费项目暴露出来，但此时费用已然发生。患者不同意支付，相关科室不同意退款，于是矛盾、纠纷产生。

1.2医保意识淡漠，服务态度不积极基本医疗保险是一项新生事物，对于它的政策、要求，定点医疗机构中的医保办公室是最先、最直接的接触部门。由此，医院中的其他部门对“医保”均感生疏，进而“敬而远之”。遇有医保患者的提问、质询等不问原委一律请他们到医保办公室解决，造成推委现象的发生，矛盾随之而来。

1.3对医保工作重视不足，宣传、监督管理不利医保是医疗卫生事业改革的方向。在医疗机构中，他的政策开展涉及到物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施不力，各相关科室、部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策的盲点和误区。一些科室、人员对医保政策疏忽、不重视，以及科室、部门间相互积极配合不够，为各种矛盾、纠纷的发生提供了空间。

综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医患双方的矛盾，又减少患者-医院-医保三方的经济损失取得共赢呢？我们不妨透过分析以下几个具体案例，来分析纠纷的问题症结所在，并找寻出合适的医保工作的切入点。

2费用纠纷案例（一）与分析

2.1案例介绍1例急性脑出血患者，经手术治疗脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结帐，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。