有机磷农药中毒患者肝肾功能变化的研究

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【摘要】 目的 探讨急性有机磷农药中毒患者血清肝肾功能的变化。方法 对61例急性有机磷农药中毒患者于中毒后20 h内抽取静脉血进行血清肝肾功能及胆碱脂酶（ChE）检测，并与54例治愈组和63例健康对照组进行比较。做统计学分析。结果 急性有机磷农药中毒后轻度中毒患者ChE有明显降低（P＜0．001）；中度中毒总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、尿素氮（BUN）、天冬氨酸转氨酶（AST）有明显升高而总蛋白(TP)、尿酸（UA）、ChE有明显降低（P均＜0．001）；重度中毒TBIL、DBIL、谷氨酸丙酮酸转氨酶(ALT)、AST、肌酐（Cr）、BUN均有升高明显而TP、UA、白蛋白（ALB）、ChE降低明显（P均＜ 0．001），有7例心跳停止及6例呼吸肌麻痹各项指标变化最明显者7例死亡。结论 观察血清肝肾功能的变化可以判断有机磷农药中毒患者的中毒程度及预后。

【关键词】 有机磷中毒；肝功能；肾功能；预后

The study on changes of serum hepatic function and renal function in patients with acute organophosphorus pesticide poisoningLIN Yong-quan，RONG Li-hua．The Affiliated Qingzhou Hospital of Weifang Medical College，Shandong 262500，China

【Abstract】 Objective To explore the changes of hepatic function and renal function in patients with organophosphorus pesticide poisoning．Methods Blood simples were taken for measurement of serum hepatic function，renal function and cholinesterase (ChE) of 61 cases with acute organophosphorus pesticide poisoning were examinated within 20 hours after intoxication．Moreover，to compare the change of hepatic function and renal function between recovery group (n=61) and control group(n=65)individually．Results In mild poisoning cases，ChE decreased obviously(P＜0．001)；in moderate poisoning cases，Serum total bilirubin(TBIL),direct bilirubin(DBIL)，blood urea nitrogen (BUN) and aspartate aminotransferase(AST) levels were increased obviously，but total protein(TP)，uric acid (UA) and ChE levels were decreased obviously (all P＜0．001)；in severe poisoning cases，TBIL，DBIL，glutamicpyruvic transaminase (ALT)，AST，creatinine (Cr) and BUN levels were raised obviously，TP，UA，Albumin(ALB)，ChE were decreased obviously(all P＜0．001)．7 of 13 cases with cardiac arrest or respiratory muscular paralysis in poisoning group had most remarkable changes ofthese serum indices and died．Conclusion To observe changes of serum hepatic function and renal function in patients with acute organophosphorus poisoning have a great value in judging the degree of poisoning or prognosis．

【Key words】 Organophosphorus poisoning；Hepatic function；Renal function；Prognosis

急性有机磷农药中毒可引起多脏器损伤，特别是肝肾功能的损伤。为了解其临床意义，我们对61例急性有机磷农药中毒患者进行血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、白蛋白(ALB)、谷氨酸丙酮酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶（AST）、总蛋白（TP）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、胆碱脂酶（ChE）进行了检测，发现对判断中毒程度及预后有帮助，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象 急性有机磷农药中毒组：男20例，女41例，年龄17～ 57岁，平均(28．66±9．86)岁。生产性接触中毒8例，其中1605、乐果中毒各4例；余均为口服吸收中毒，其中敌敌畏中毒16例，甲胺磷13例，乐果9例，辛硫磷7例，对硫磷2例,1605+敌敌畏及1605+甲胺磷各3例。中毒程度根据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》（GBZ8-2002）进行临床诊断及分级：轻度11例，中度20例，重度30例。服毒量20l～400 ml,平均（115．25±69．64）ml。设健康对照组：男21例，女42例，年龄18～56岁，平均(28．23±10．12)岁。两组间年龄及性别差异无统计学意义（P＞0．05）。两组均无心、肾、黄疸、肝脾肿大及肿瘤等病史。

1．2 方法 肝肾功能及ChE检测采用日本产OlympusAU600型全自动生化分析仪，检测试剂为宁波亚太生物技术有限公司生产。中毒组分别于中毒后20 h内取静脉血送检，痊愈组及对照组分别于晨起6：00～8：00时抽空腹静脉血。

1．3 统计学处理 各组检测数据用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。

2 结果

急性有机磷农药中毒后轻度组ChE降低明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0．001)，余指标均变化不大，差异无统计学意义(P＞0．05)。中度组TBIL、DBIL、AST、BUN、均有明显升高，而TP、UA、ChE均有明显降低，差异有统计学意义（P＜0．001），ALT、Cr有轻度升高而ALB轻度降低，差异无统计学意义（P＞0．05）。重度组TBIL、DBIL、ALT、AST、BUN、Cr均明显升高而TP、ALB、UA、ChE均明显降低，差异均非常显著（P＜0．001）。重度组有7例死亡，其中7例心跳停止者死亡6例，6例呼吸肌麻痹者死亡1例。本组中有4例于中毒后第18、20、26、30天发生迟发性周围神经病，其中3例甲胺磷中毒，1例乐果中毒。4例中有心跳停止、呼吸肌麻痹者治愈后各发病1例。痊愈组各项指标均恢复正常。见表1、2。临床治疗结果：痊愈54例，死亡7例。

3 讨论

有机磷农药中毒可造成人体多个系统损害的研究，越来越引起人们的重视，但对肝肾功能的同时研究较少。我们通过对急性有机磷农药中毒对肝肾功能变化的研究，发现其对中毒程度、预后的判断有帮助。其对肝肾损害的机理可能为：①中毒后毒物及代谢产物直接损害肝肾功能，引起肾小管损害及中毒性肝炎；②毒物吸收后主要在肝内进行氧化、水解等解毒过程，某些有机磷农药经过氧化，其毒性可增强300～600倍，反而使其毒力增强，加重肝脏损害，直接损伤肝细胞。再者毒物主要经过肾脏排泄，损害肾脏毛细血管壁，血流缓慢，产生凝血活酶，使红细胞、血小板破坏、释放凝血物质及毒素作用、损坏肾皮质；③有机磷农药所致出汗、流涎、呕吐及消化道出血，致血容量不足，肾小球滤过率下降，造成肝肾血流灌注不足，微循环障碍，损害肝肾；④有机磷进入人体内可破坏红细胞，导致急性血管内溶血，大量血红蛋白在血管内沉积可损害肾脏[1]，同时大量血红蛋白又经肝脏代谢、灭活，损伤肝细胞；⑤有机磷农药中毒导致大量乙酰胆碱在体内积聚，引起微循环障碍及内脏血管缺血、缺氧，导致肾小管上皮细胞代谢障碍，肝细胞损伤、坏死；⑥有机磷农药进入机体，吸收后在6～12 h通过血液、淋巴分布全身，在肝脏含量最多，其次肾、肺、骨等，因此，易致肝脏损害，引起中毒性肝炎；⑦中毒后产生的氧自由基对肝细胞的损伤[2]；⑧农药的溶剂、抢救用药等有时也可造成肝肾损害，不应忽视。本组资料显示，测定有机磷农药中毒患者肝肾功能有助于对中毒程度、预后的判断。我们同时测定ChE发现其降低快、恢复慢，有3例出院后1、2个月经复查ChE分别为500、800、1 000 U/L，认为判断预后不及肝肾功能的变化敏感。

同时肝脏是人体内最大的，多功能的腺体器官，它参与体内消化、排泄、解毒以及代谢等过程。有机磷农药在体内的转化，主要有氧化和水解两种方式，一般来讲，氧化的产物可使毒性增强，水解可使毒性降低。有机磷农药和氧化产物在肝内直接损伤肝细胞，使肝细胞膜通透性增加，由于ALT在肝脏中含量最多，正常肝内ALT活力比血清内该酶总活力约高103～104倍[3]，ALT从细胞内释放到血液中去,引起ALT增高明显。另外，AST在心肌、肝脏、脑组织中含量最高，且其活力在肝内较ALT高3倍，有机磷农药中毒后AST升高较ALT升高明显且早。虽然在正常生理情况下人体血浆白蛋白半衰期为10～26 d，受到损害15～20 d后才能显示血浆白蛋白含量降低，但是有机磷农药中毒后发现很快即引起蛋白质降低。引起TP降低[4]的机理认为由于应激、中毒后限制饮食，使肝糖元减少，交感兴奋，肾上腺皮质激素、胰高血糖素、生长素分泌增加，胰岛素分泌减少，蛋白质分解增加；同时毒物及其代谢产物对肝、肾功能损害，造成蛋白质合成减少，排泄增加。另外，肝细胞是合成ALB的唯一部位，成人肝脏每天可合成ALB约12 g，几乎占肝脏蛋白质合成总量的25%[5]，有机磷中毒后致肝脏损害，使ALB合成、细胞内转运和释放发生障碍，导致血清内ALB减少。

人体内胆红素每天生成250～300 mg。大约进入肝细胞的胆红素有40%原样不变地反流到血浆，另60%是结合的并且分泌入胆汁。有机磷中毒后引起胆红素增高的机理目前尚不清，机理可能为有机磷农药中毒后，因肝细胞受损，其摄取、结合和排泄胆红素的能力发生障碍，以致于有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因肝细胞损害，致结合胆红素不能正常地排入细小胆管，而使其增高；饥饿和限制饮食可使非结合胆红素增高，由于肝脏胆红素清除率降低，或血浆胆红素更新增多而致；大量应用低渗阿托品，使血液形成低渗，红细胞溶解破裂，引起胆红素增加[6]，具体机理有待进一步研究。

由于肾脏代偿能力较大，肾轻度受损BUN可无变化，当肾小球滤过率降至50%以下时BUN才见升高，因此不能作为肾损害早期指标。Cr由肉食及机体内肌肉分解代谢产生，每日Cr的生成量相当恒定。血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，而肾小管则基本上不吸收且分泌也较少，当肾实质损害，肾小球滤过率降至33%以下时血中Cr急剧升高，且大多Cr与BUN呈正相关[7]。急性有机磷中毒后，中毒程度越重,BUN、Cr升高越明显，肾损越重,重度组Cr升高最明显者7例死亡，表明Cr为中毒后肾损晚期指标，其可作为病情较重及预后不佳的指标之一。有机磷中毒后随着中毒程度的加重，BUN、Cr渐升高，而TP、UA渐降低。UA为机体内嘌呤代谢的最终产物，由食物中核酸和体内组织核酸分解产生嘌呤而形成UA。当肾炎、肾结核、慢性铅中毒、白血病等造成肾功不全时UA升高，而我们发现有机磷中毒后UA反而降低，具体机理不清，可能为饮食减少，使从食物摄取核酸减少，生成UA减少；应用激素等药物，促进UA的排泄增加；有机磷农药可抑制胆碱酯酶，是否也抑制核酸生成UA过程中的某些酶，而抑制其生成。有待进一步研究。

通过观察，轻度中毒ChE降低明显，中度中毒TBIL、DBIL、AST、BUN均有明显升高，而TP、UA、ChE均有明显降低，重度中毒TBIL、DBIL、ALT、AST、BUN、Cr 明显升高而TP、ALB、UA、ChE明显降低，7例心跳停止及6例呼吸肌麻痹患者各项指标变化明显者有7例死亡，表明其病情重笃，预后不佳，特别是ALT、Cr升高且ALB降低明显者。本组有4例于中毒后第18～30天发生迟发性周围神经病，均为口服吸收中毒，其发生机理可能与神经病靶酯酶活力抑制、钙稳态失调和构效关系有关[8],与胆碱脂酶抑制无关，同时可能与有机磷农药的品种如1605、甲胺磷、乐果等有关[9-10]。

因此，通过检测有机磷农药中毒后肝肾功能可判断中毒程度及预后，经过治疗痊愈组肝肾功能均恢复正常，表明肝肾损害为可逆的，且存活患者未发现发展成肝昏迷或暴发性肝、肾衰竭患者。

参考文献

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