Richard钉结合抗旋转螺钉治疗不稳定型转子间骨折

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【摘要】目的：探讨richard钉结合抗旋转螺钉治疗不稳定型转子间骨折的疗效。方法：38例不稳定型转子间骨折(按Evan分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型10例)明确诊断后采用Richard钉结合抗旋转螺钉内固定治疗。结果：经6～48个月随访，疗效满意，总优良率94.7%。结论：Richard钉结合抗旋转螺钉治疗不稳定型转子间骨折较单独Richard钉更具生物力学稳定性，疗效满意。

【关键词】Richard钉；股骨转子间骨折；抗旋转螺钉；不稳定

文章编号：1009-5519（2008）01-0026-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

Combined application of Richard nail and antiwhirl nail in treating unstable intertrochanteric fracture

LIU Qi，LI Fa-jun，LI Ji-qing，et al.

（Department of Surgery Ⅴ，The 477th Hospital Of PLA，Hubei 441021，China）

【Abstract】Objective：To discuss the curative effect of the combined application of Richard nail and antiwhirl nail in treating unstable intertrochanteric fracture.Methods：38 cases of unstable intertrochanteric fractures(According to Evan's classification，28 cases were type Ⅲ and 10 cases were type Ⅳ) were treated with the combined application of Richard nail and antiwhirl nail fixation after confirmative diagnosis.Results：All patients were followed up for 6～48 months.The curative effect was satisfying and the excellent and good rate was 94.7%.Conclusion：The combined application of Richard nail and antiwhirl nail bear more biomechanical stability than solo application of Richard nail fixation in treating unstable intertrochanteric fracture

【Key words】Richard nail；Intertrochanteric fracture；Antiwhirl nail；Instability

股骨转子间骨折常见于老年人，致残率及致死率较高，多由于保守治疗或手术失败导致骨不连，患者丧失行走能力并长期卧床引起的并发症所致。对于手术的必要性已基本形成共识，而手术失败率与骨折类型、复位程度、内固定选用、内固定位置、骨质量等相关。其中不稳定型骨折(按Evan分型：Ⅲ型、Ⅳ型)因内后侧骨皮质丧失完整性，导致外侧皮质张应力增加，髋内翻、钢板疲劳断裂、螺钉切割股骨头等并发症多见，手术失败率较高。本院针对Evan Ⅲ型、Ⅳ型骨折采用Richard钉结合抗旋转螺钉内固定治疗38例，疗效满意。报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：自2003年9月～2007年9月收治不稳定型转子间骨折38例，其中男15例，女23例，年龄45～82岁，平均63岁。骨折类型按Ｅｖａｎ'ｓ标准[1]，Ⅲ型28例，Ⅳ型10例。

1.2 手术方法：患者入院后视骨折移位程度均给予骨牵引或皮牵引，完善术前检查，对于有高血压、糖尿病等内科合并症的，请专科会诊后积极行药物控制，待血压、血糖等情况基本正常后再行手术，手术时机为伤后3～7天。手术操作:患者取仰卧位，患侧臀部下加软垫适当垫高，用硬膜外麻醉或全麻，取大腿上段外侧切口，长约10～15 cm，纵行剖开股外侧肌，显露股骨上端至大转子下，显露或不显露骨折线，在Ｃ形臂Ｘ线机监视下牵引复位，在大转子下方2～3 ｃｍ处，由定位导向器引导，沿股骨颈方向打入一枚导针，经股骨颈达股骨头下，距股骨头软骨约5～10 ｍｍ，使其在正位Ｘ线片上位于股骨颈中下1/3交界处，侧位片位于中后1/3交界处[2]。测深后置入髋螺钉， 达股骨头软骨下约5～10 ｍｍ，连接相应角度的侧方套筒接骨板固定股骨干，在股骨颈中上1/3交界处打入一枚松质骨螺钉，使其达头下5～10 ｍｍ。对于小转子移位明显、复位困难的并不强求复位固定，可通过延后负重时间减小髋内翻的风险。Ｃ形臂Ｘ线机透视证实内固定满意后，碘伏盐水冲洗，留置骨科引流管1根，逐层缝合关闭切口。术后预防性应用抗生素5～7天，老年患者慎用止血药，患侧足穿“丁”字鞋防旋转，切口可用腹带加压包扎，术后48～72小时拔出切口引流管，术后第三天可坐起，行等长肌肉收缩锻炼，术后第七天垫高膝关节，行股四头肌力量训练，1个月后可拄双拐下地不负重活动，对于上身力量较弱的老年人，必须在两名成年人搀扶下下地活动。术后每月复查Ｘ线片，决定负重时间。

2 治疗结果

随访6～48个月，1例术后发生脑梗死偏瘫但骨折愈合，1例发生骨折移位，皮质骨螺钉断裂、退出（该患者未遵医嘱，术后1个月即患肢负重活动，并未按时复查），其他患者无髋内翻、骨不连及股骨头坏死发生，平均愈合时间12周。按髋关节功能疗效评定标准[3]：优：髋不痛，关节活动正常，恢复伤前生活自理能力；尚好：髋基本不痛，活动尚好，行走时有时用单拐，恢复部分生活自理能力；差：髋仍有疼痛，活动受限，尚不能下地行走或需双拐帮助行走，生活自理困难。本组优28例，尚好8例，差2例，优良率94.7％。

3 讨论

股骨转子间骨折是老年人常见的损伤之一，由于老年人骨质疏松，骨折常为粉碎性，小转子多有明显移位，冠状面骨折亦多见，稳定性差，复位固定较困难。目前对于转子间骨折较常用的内固定物为Richard钉系统，Richard钉有以下特点：（1）较粗的髋螺钉及侧方套筒接骨板，将股骨头颈与股骨干固定为一体，有坚强的纵向支持力，患者早期可进行功能锻炼。（2）这种伸缩内固定装置可使骨折近端在固定装置上伸缩以寻找自身稳定位置，同时骨干向内侧移位[4]。可使骨折间隙始终保持最小，有利于骨折愈合。（3）整套系统的动力加压作用能够较好的维持骨折的轴向嵌压，有利于骨折愈合。单纯的Richard钉虽然有坚强的纵向力支持，但其滑动的特性，使固定系统存在抗旋转方面的不足，尤其对于不稳定型骨折。为防止骨折端旋转，我们在应用Richard钉内固定的同时，在股骨颈偏上1/3区域内打入一枚松质骨螺钉，股骨头颈内是由双钉承载，使整套内固定抗旋转力、抗剪力、抗扭力和抗拉能力进一步提高，有效地避免了骨折不愈合、髋内翻、钢板疲劳断裂、螺钉切割股骨头等并发症的发生。综上所述， Richard钉结合抗旋转螺钉内固定治疗不稳定型股骨转子间骨折较单独Richard钉内固定更具生物力学稳定性，疗效满意。

参考文献：

[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰. 实用骨科学[Ｍ]. 北京：人民军医出版社，1997.652.

[2] 卢定华，蔡道章，王 昆，等.股骨近端髓内钉在股骨转子周围骨折中的应用[Ｊ].中国矫形外科杂志，2000，7(10)：955.

[3] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，1984，4：350.

[4] S.Terry.Canale主编，卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学[M].第九版.济南：山东科学技术出版社，2001.2135.

收稿日期：2007-09-24