气腹对后腹腔镜小儿肾肿瘤切除呼吸偱环的影响
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摘要：研究后腹腔镜小儿肾肿瘤切除对呼吸、循环功能的变化及其对麻醉的影响，以便更好地推广和应用后腹腔镜小儿肾肿瘤切除术提供安全的临床麻醉经验。
关键词：后腹腔镜；小儿；肾肿瘤；呼吸偱环；麻醉
Abstract:Study after laparoscopic pediatric renal tumor resection on the respiratory, circulatory function changes and its implications for anesthesia, in order to better promotion and application of retroperitoneal laparoscopy in pediatric renal tumor resection with safety experience in clinical anesthesia.
Key words:after laparoscopic; pediatric; kidney neoplasms; respiratory Xun ring; anesthesia
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0003-02
小儿后腹腔镜外科起步于20世纪90年代,其标志为1992年Raboy等［1］首次成功进行了腹腔镜输尿管切开取石术。2006年3月在我院借鉴成人后腹腔镜肾肿瘤切除术的经验基础上,充分认识小儿腹腔镜的特点,将该技术领域扩展于小儿后腹腔镜肾肿瘤切除术。CO2气腹可提供一个良好手术视野，但气腹对小儿机体的影响较大，气腹所致的腹内压增高和CO2，吸收的作用可引起一系列的应激反应和呼吸、循环功能的影响，使后腹腔镜手术的麻醉有其特殊性。本文就气腹对后腹腔镜小儿肾肿瘤切除术对呼吸偱环功能的影响及麻醉的研究进展作一综述。
1 CO2气腹对机体影响的生理机制
后腹腔镜手术较腹腔镜及常规开腹手术在病理生理学方面有着显著性差别，手术本身具有的两个主要特点：第一是将CO2气体注入腹腔以获得工作空间所带来的腹内压增高和高碳酸血症，这些生理影响在气体撤除后短时间内便可消除恢复正常；第二是后腹腔镜手术造成的创伤程度比腹腔镜及开腹手术要小得多［2］。
临床上曾采用过多种气体作为气腹，但最终CO2成为临床上最广泛使用的气腹充气气体。Brokelman等［3］研究显示，CO2气腹注入后腹腔使腹内压(IAP)升高，膈肌上升；同时, CO2气腹易经后腹膜大量吸收入血，导致高碳酸血症，从而引起PH下降，还与患儿的，手术时间、注气速率、注气容量、年龄和心血管状态有关，加上的改变和麻醉的影响，导致呼吸、循环、血气等的相应变化。很多研究者已经注意到CO2气腹对机体的影响，并且做了大量动物试验和临床研究工作。
经后腹腔镜途径CO2气腹对循环功能的影响主要是由于高碳酸血症和腹内压的增高［5］，后腹腔镜CO2气腹可引起血流动力学变化，是因为气腹导致腹内压和胸内压增高，血管活性物质如儿茶酚胺和血管加压素等释放增加高碳酸血证诱发交感神经张力增加等，CO2气腹使腹内压升高、腹膜伸展，受到刺激的信号通过脊髓外侧丘脑束传导至大脑皮层，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和蓝斑-交感-肾上腺髓质轴，启动肾上腺皮质、髓质释放应激激素，引起机体应激，从而导致脏器功能变化。Mehigan等［6］研究显示，腹内压增高还可使腹腔内容量血管受压，肾血流量减少，进而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。高碳酸血症可以引起儿茶酚胺的升高。一方面，CO2气腹所致的高碳酸血症作用于外周神经系统，可通过体液因子刺激交感神经，导致儿茶酚胺释放增加，进而出现脏器功能的变化。另一方面也可直接作用于中枢神经系统，使机体的呼吸和循环功能等系统发生相应的改变，主要增加心脏交感神经的活动。此外，CO2气腹时使胸内压和腹内压升高，膈肌上抬，肺顺应性下降，VT下降、呼吸死腔增大、PaCO2升高，肺内分流量增大、下腔静脉受压回流减少，心排血量下降。
2 CO2气腹对小儿呼吸功能的影响
2.1 通气功能改变:气腹造成的腹内高压可引起膈肌上移，胸肺顺应性可减少30%～50%。但是，人工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不会受头低位和调节潮气量的影响。同时，功能残气量减少和气道压力上升引起通气血流分布异常,但腹内压14mm Hg伴头高或头低位(10°～20°）时，不会明显影响生理死腔,不增加无心血管疾病患者肺内血右向左的分流。但CO2气腹对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响，以及经腹膜吸收后V/Q比例失调，生理死腔增加引起高碳酸血症。气腹对小儿呼吸功能的影响主要有肺顺应性、功能残气量、CO2内环境以及氧合的变化。小儿气腹初期30min，肺内CO2量增加约30%，因此潮气量需增加12%～16%才能维持PETCO2正常。外周阻力升高和循环高动力状态，高碳酸血症和低氧等，应常规吸氧。在术野暴露充分的情况下，压力越低对患儿的呼吸影响越小。
2.2 PETCO2升高:气腹引起PETCO2升高,主要有两方面的原因,（1）胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降；（2）是二氧化碳通过腹膜快速吸收。增高的其他原因包括腹压增高，影响，机械通气，心排血量减少等，可导致肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加。人工气腹引起的PETCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%～25% 即可消除。PETCO2渐进性升高,15～30min达到平均值。小儿比成人吸收更集中更快,因为小儿腹膜的表面积相对于体重比例更大。在短时的腹腔镜手术，PETCO2呈轻度升高，不必增加通气量。只要避免低血容量,小儿对腹腔镜手术有良好的循环呼吸耐受性［7］。
3 CO2气腹对小儿循环功能的影响
后腹腔镜手术对小儿循环功能的影响主要是气腹的影响，高碳酸血症，病人，麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等影响。CO2气腹可引起血流动力学变化，经后腹腔镜途径CO2气腹对循环功能的影响主要是由于高碳酸血症和腹内压的增高。PaCO2升高仅发生在使用CO2气腹时，IAP增高致使胸内压也明显升高，（1）心排出量下降：小儿心肌结构不同于成人，心肌顺应性差，其收缩效率不及成年人的心肌，故维持心输出量不变的有效途径就是增加心率。IAP轻度升高时，心输出量增加，高CO2刺激中枢神经系统，增高迷走神经活性，导致心肌收缩力增加，使MAP上升、HR加快。IAP继续升高，腔静脉回流量减少，心输出量下降，心室舒张末期容积减少。（2）外周血管阻力增加：心排血量下降引起交感功能兴奋还与病人有关IAP升高引起体循环阻力增加和静脉回流减少，使血管扩张，同时减少麻药用量，气腹导致IAP和胸内压增高，血管活性物质如儿茶酚胺和血管加压素等释放增加高碳酸血证诱发迷走神经张力增加等。（3）对局部血流的影响：而CO2直接作用又可扩张末梢小动脉，抑制心肌收缩力，IAP增加使下腔静脉回流受阻，血流速度减慢，导致回心血流减少。CO2气腹易经腹膜大量吸收入血，导致高碳酸血症，从而引起PH下降。（4）心律失常：高二氧化碳引起心律失常，小儿腹膜面积相对于成人较大，二氧化碳吸收更快。