93例腹部闭合性损伤的诊治分析

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文章编号：1009-5519（2007）08-1191-02 中图分类号：R6 文献标识码：B

我科1999～2004年收治93例腹部闭合性损伤患者，现将诊治结果分析如下。

1 临床资料

本组93例患者中，男70例，女23例，年龄8～66岁，平均37岁。肝破裂27例，脾破裂24例，十二指肠破裂6例，结肠破裂3例，直肠破裂2例，后腹膜血肿3例，其余28例均为小肠破裂，合并休克12例，严重颅脑损伤2例，血气胸6例。受伤距入院时间最短30分钟，最长3天，入院距手术时间最短20分钟，最长16小时。交通事故伤52例，坠落伤15例，撞击挤压伤8例，斗殴及其他损伤18例。本组手术治疗85例，保守治疗8例。治愈87例，死亡6例。

2 腹部闭合性损伤的早期诊断

腹部闭合性损伤具有突然的外伤史，常因病情隐蔽，起病突然，难以确诊，病情有时十分复杂，对其诊治的关键是确定有无内脏损伤和正确处理内脏损伤，一旦延误诊治将严重影响治疗效果甚至危及生命。在治疗过程中笔者体会到要做到早期正确诊断，应从以下几个方面着手。

2.1 详细询问外伤史是诊断腹部闭合性损伤的关键，本组均有明显的外伤史。

2.2 仔细全面检查及动态观察：（1）伤后立即出现持续性腹部剧痛。（2）弥漫性腹膜炎体征：本组有程度不等的腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜炎体征，部分有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱或消失。（3）血流动力学观察：通过对血流动力学观察, 可对诊断和治疗提供佐证, 尤其是实质性脏器破裂。本组38例血流动力学观察血压呈持续性下降, 手术证实均为实质脏器肝、脾破裂。

2.3 进行必要的辅助检查：（1）腹腔穿刺：腹腔穿刺操作简单，不受条件及环境限制，不需要特殊设备，诊断符合率可达97%以上，而有报道反复多次腹腔穿刺阳性率达93%甚至100%[1]，是早期确诊的重要措施之一，尤其适合基层医院，应作为首选的诊断方法。本组93例，1次诊断成功67例，2次诊断成功3例，阳性率95%。在穿刺前向穿刺侧侧卧5分钟以上，多方位穿刺，可提高阳性率。（2）腹部透视检查：腹部透视对腹腔脏器破裂，尤其是空腔脏器破裂，膈下游离气体阳性率可达80%以上。本组对53例腹部透视检查，1次阳性率41例，2次8例，采取变换，多次腹部透视能提高阳性率。基层医院条件具备，仍应作为常规检查项目。（3）B超检查：B超对腹腔实质脏器破裂有重要的诊断价值，并可对其追踪监测，采取保守治疗，本组52例肝脾破裂通过B超确诊，其中3例在B超监测下行保守治疗治愈，避免了手术，2例肝破裂在B超监测下发现肝脏进行性增大，腹腔积血增多，入院后分别于15～18小时行手术治疗治愈。（4）CT检查：CT检查对腹部实质脏器损伤的定性、定量鉴定均可靠，尤其是对腹膜后损伤的诊断更有价值。本组6例十二指肠损伤和2例腹膜后血肿都是CT检查后才确诊的。笔者认为CT检查是目前惟一的能够明确整个腹部腹膜后有无损伤的非侵入性检查手段，在条件允许的情况下应力争做CT检查。

3 腹部闭合性损伤的治疗

3.1 防治休克，掌握手术时机：对于已确诊有腹腔脏器损伤者，应立即建立静脉通道，补充液体，扩充血容量，同时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。如已合并休克者，首先补足液体，维持足够的血容量，然后给予多巴胺10－200 mg，间羟胺20－40 mg，加入5%葡萄糖液500 ml中静脉滴注，20－30滴/分，维持收缩压至90 mmHg，待心率减慢，呼吸平稳，尿量增多，皮肤色泽改善立即行手术。原则是休克纠正后手术，但对于休克难以纠正时应该边抗休克边行手术。本组合并休克18例，6例在休克未纠正的情况下手术，其中1例合并严重颅脑损伤死于手术中，1例严重星芒状肝破裂术中血压一直偏低，术后抗休克治疗，终因休克不可逆转，抢救无效死亡。

3.2 手术原则及术式选择：把握好手术时机，争取在伤后6～8小时内手术治疗或手术探查，腹部损伤剖腹探查的基本原则是发现和处理受伤的内脏，对于实质脏器损伤的基本术式是清创、缝合、止血引流，而对于空腔脏器的损伤还应遵循尽量保留健康肠管，能修补尽量修补的原则。

3.2.1 实质脏器损伤的处理：（1）肝破裂：比较表浅的肝破裂采取单纯缝合或肝动脉结扎加创面缝合，本组13例按此法处理，除1例因合并颅脑损伤死亡，其余14例均痊愈；对肝损伤创面大而深，不整齐的肝破裂采取带蒂大网膜填塞与切除清创手术加选择性血管结扎的方法。本组8例按此法手术。对于肝破裂应根据伤情及医疗技术条件采取上述几种方式相结合的处理，以达到止血为目的或为转院治疗创造条件；（2）脾破裂：传统的观点认为脾为非生命器官且脾破裂出血量大，组织较脆不易修补，均采用脾切除术。近几年来随着现代医学对脾脏具有抗感染、抗免疫和抗肿瘤等功能的新认识，保脾治疗报道增多。本组24例，14例行脾切除，8例行脾修补，2例行保守治疗，均治愈。对脾破裂尽可能的修补或保守治疗保留脾脏，但对脾动脉主干离断或严重广泛破裂仍应果断行脾切除术。

3.2.2 空腔脏器损伤的处理：（1）十二指肠破裂：十二指肠肠壁血运差，位置固定，且无浆膜保护，伤后蠕动排空能力差，肠道内消化液积聚致压力增高，组织水肿，极易发生修补破裂、十二指肠瘘和吻合口溃疡等并发症。本组6例，4例损伤口较小，血运良好，污染较轻，行十二指肠修补加空位空肠造瘘术。1例虽然血运良好，但裂口较大，行十二指肠裂口与空肠Roux-Y吻合术。1例病情严重而且破裂的肠壁挫伤严重，行十二指肠憩室袋术。本组6例无1例死亡，且无并发症发生；（2）小肠破裂：小肠活动度大，血运良好，本组21例行单纯修补，但对损伤严重，短距离多处破裂又有系膜血管损伤，修补后可能导致肠腔狭窄或血运障碍者，应行肠管部分切除术。本组行肠切除术8例均治愈；（3）结肠破裂：右半结肠、横结肠破裂可行一期修复，对左半结肠、乙状结肠破裂吸净肠管内积粪，冲洗清洁肠道灌入链霉素、甲硝唑各1g，仍可行一期修复和肠管切除，结肠端端吻合术。但必须要求患者全身情况良好，受伤时间≤12小时，腹腔污染轻且无严重脏器损伤，术中做到“上要空，口要正，下要通”确保吻合口安全，本组2例横结肠破裂行一期修复，1例乙状结肠破裂行部分肠管切除，结肠端端吻合术，3例均愈合良好；（4）直肠破裂：直肠位于盆腔内，位置较深，相对损伤较少，一旦损伤往往污染严重，合并损伤多。本组1例，采取直肠修补，结肠造瘘，确保伤口愈合后二次手术关闭造口，缝合肠管治愈。笔者认为这是治疗直肠损伤的有效方法和措施。

4 术后并发症的预防

腹腔脏器损伤，尤其是空腔脏器损伤，腹腔污染严重，术后易发生切口感染，腹腔残余脓肿和肠粘连等并发症。为减少并发症的发生，可用大量温盐水灌洗腹腔后再用甲硝唑右旋糖酐行腹腔及切口冲洗，减少细菌数量，降低毒素浓度。笔者认为在使用上述方法对切口感染、腹腔残余脓肿和肠粘连的预防是行之有效的。

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