打破“大锅饭”的新加坡多元化医疗体系及对我国的启示

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【摘要】新加坡作为摆脱殖民统治的高度现代化国家，采取了独树一帜的完全个人账户的强制公积金模式，也是现代中国采用的医疗体系。本文对这种模式的概况和特点进行了详细的总结和分析，并指出了这种模式对于我国医疗卫生体系完善的启示。

【关键词】医疗体系 新加坡 3M计划 启示

中图分类号：R197 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-298-02

1 概述

新加坡的医疗卫生在国际上处于较高水平。政府用仅占GDP的4%总有的年均卫生支出保障了大多数公民的医疗卫生服务的提供。新加坡的医疗保障模式既不同于英国的以政府为主导的全民卫生体系，又不同于美国以市场竞争为主导的高度市场化卫生服务体系，而是一种政府引导、多元参与、政府管理与市场竞争相结合的中间模式。新加坡的医疗融资既不是完全依赖政府，也不是完全依赖个人，而是由政府、社会、个人共同承担。而医疗保健体系的只能分为初级、二级和三级、中长期三部分。初级体系由18家政府出资的综合诊疗所和2000多家私人诊所组成；第二和三级体系由7家公立医院、6所公立专科医疗中心和16所私立医院组成；中长期体系主要由志愿福利团体和私立医疗机构承担。患者可以自由选择各领域的任何医疗机构和医疗服务。公立医疗机构为政府全资所有，承担政府规定的医疗保健职能，享受政府津贴；私立医疗机构除个别慢性病管理等项目外，不享有政府津贴。

2 3M计划是新加坡医疗保障制度的中心

3M计划是指在政府的主导下，实行保健储蓄（MEDISAVE）、健保双全（MEDISHIELD）和保健基金（MEDISFUND）三项保险制度相结合的医疗保健体系。①保健储蓄计划即是新加坡中央公积金计划中主要的医疗保障计划。公积金作为个人储蓄全部计入雇员个人账户，将来雇员退休时此款可用作买房、支付医疗费用或养老金等等。个人公积金又分为普通账户、保健账户和特别账户。 普通账户提供购房和教育费等，保健账户用于支付医疗费用，特别账户用于退休养老。在保健储蓄计划下，每个个人必须将月薪的一定比例存进保健储蓄账户中。年龄35岁以下的会员，存入公积金数额占其月薪的5%；年龄35岁以上者，这一比例提高到7%。年满55岁的会员就可提取公积金存款。由于公积金是按劳动者的个人公司的一定比例上交的，所以工资高的人未来的住房和晚年的生活就更有保障。因此，这种安排可以激励人们在年轻时好好工作。同时，由于医疗费用也出自个人的公积金账户，没有了“大锅饭”可吃，谁多花了医疗费用就会挤占自己的住房和养老基金。这样就避免了消费者对医疗服务的过度需求，让消费者产生自我约束，进而对医生所开的药品进行约束。②健保双全计划是新加坡公积金局在1990年实施的一项重病医疗保险计划。这项基金可用于投保人及其家属住院和接受检查的费用。其目的是弥补保健储蓄不足以应付重病病人医疗费用的缺口，确保投保人在患重病以及长期疾病时能应付巨大的医疗开销。这一计划只需要公积金会员支付少许保险费就可以索取每年高达2万新元的医疗费。1994年，公积金局又对这一计划提出了补充，提高了参与者需要交纳的保险费费用和索赔的额度，患者可以承受收费较高的医疗服务。2005年7月，新加坡政府又一次对健保双全计划进行改革，提高了保险赔偿额度，减轻了病人的医疗费用负担，实现病人医疗费用的自付额度降低了20%。到2006年7月，参与健保双全计划的人数高达275万，占新加坡总人口的76.5%。③保健基金计划是政府为贫穷国民所设立的一项医疗基金，它是在保健储蓄和保健双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全门”。加入此计划的患者可以通过其接受治疗的医院的义务社工提出申请，有关医院的保健基金委员会将根据现有援助准则和申请者的经济困难状况决定援助金额。2001年共有约15万新加坡公民申请到保健基金的援助，其中99%的申请者从中获益。

3 多元化是重要特征

在新加坡，政府对于医疗领域不设准入门槛，鼓励私人和社会团体自愿开办医疗机构，因而各类性质的医疗机构并存，既有专业性较强的私人诊所，也有社会团体出资兴办的营利性、综合性机构，还有政府及慈善机构兴办的非营利性公立医院、社区医院和慈善医院，它们形成良性竞争，相互间优势互补。住院医疗服务主要由公立机构供给，长期持续护理服务则主要由民间单位(如社区诊所、养老院、疗养院、日间护理中心等)提供。当然这种划分并不绝对，如私立机构也提供部分住院医疗、全面保健和长期持续护理等服务，公立机构也参与全面保健和大约20％ 的初级医疗保健，并提供非补贴医疗服务。这种既有一定分工又有部分业务重合做法，有利于促进不同医疗机构之间的适度竞争，提高医疗资源的利用效率。另外，如上文所言，新加坡创立了个人保健储蓄，社会医疗保险和政府医疗津贴多种医疗融资途径、由三者共同分担医疗保障费用。许多西方发达国家主要依赖政府税收自主医疗保障费用，加大了政府财政负担，也造成了对医疗保健资源的滥用。而新加坡的这一融资模式，不仅扩大了医疗融资的渠道，降低了融资难度，减轻了政府的负担，还大大提高了医疗保障资金的使用效率。

4 对我国的启示

①在卫生费用的分担中，强调政府的作用。基于我国现今社会经济发展水平和社会结构，新加坡的三重医疗保障制度和多元医疗筹资模式已由许多可取之处，可以充分借鉴应用。在新加坡，医疗费用和保险政府都出台了明确的补贴标准。而在我国，政府投入的卫生资金比重呈逐年下降趋势，个人支出却在迅猛增长。我国目前必须强调政府的主导作用，明确基本医疗和公共卫生属于公共服务产品，公共医疗卫生必须坚持公益性，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，建立覆盖城乡居民的基本卫生保障制度。新型农村合作医疗、城镇居民和职工医疗保险应该由政府承担主要部分。要推行新型医疗保障制度，应从现有经济水平、国民素质等地区间显著差异的基本国情出发。建议仿照新加坡模式，制定分级服务标准，自主选择服务类别，反比例分摊医疗费用，实现医疗统筹基金合理再分配，建立起一个区域性分级医疗保障制度: 对不同地区、不同行业、阶层的个人，按人均实际收入差异，制定适合本地实情的区域性医疗保障制度，建立本地人群属地管理医疗保障体系; 医院提供分级服务，患者自主选择，适应多层次服务需求。如选择高级别医疗服务，自付比例高; 如接受基础性医疗保障服务，则个人自付比例较少。对非本地人群只要缴纳少量费用，也可享受最基本的医疗保障服务。 ②构建科学的多层次的保险管理体制。从新加坡的3M计划我们可以看到，多层次的保险体系具有很强的科学性，适应性以及可操作性，从而得到了很多新加坡患者的认可。这种保险管理体系有几个明显的优点：首先，可以增强患者抵抗风险的能力，防止患者由于罹患大病或者长期患病而无力支付巨额医药费用，减少了因病致贫的情况发生；其次有利于医疗保障制度的推广及普及，还有利于保障效果的提升。再次，有利于医疗卫生资源的合理调配，使得医疗网络的功能得到充分的发挥，使得基础医疗重新焕发活力；最后，有利于社会的稳定。多个层次的保险体系为所有居民上了双层甚至三层保险，使得患者因为经济状况无法得到医疗服务的几率降到最低，有效地消灭了因病致贫人群所导致的社会隐患，维护了社会的稳定。③严格患者的分级，及其达到患者分流，减少大医院的就诊压力。在新加坡，社区医院作为辅助医疗机构，分担了大量的就诊压力，是国家医疗保健体系的重要补充。新加坡70%的住院病人是急诊入院，大量慢性病患者集中在社区治疗、康复。综合性医院和公立社区医疗中心构成城乡两级医疗服务体系，由社区医疗中心诊疗初筛后，需转诊的病人被合理推荐转入上一级医院，两者之间形成了行之有效的双向转诊制度，这一点尤其值得推崇。目前，我国虽然已经倡导实行了双向转诊制度，但实际运行情况与新加坡对比相去甚远。可见，一个合理的医疗环境十分重要，医院不应该考虑其他干扰因素，唯一的服务目标就是根据病人病情的需要因病施治。因此应该建立严格的病人逐级转院制度，只有规范制度、严格执行，才能实现真正意义上的不同医疗机构双赢局面。

参考文献

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