带蒂精索外筋膜瓣在尿道下裂手术中的应用

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[摘要] 目的：阐述在尿道下裂术中，应用带蒂精索外筋膜瓣覆盖尿道的手术方法，探讨提高尿道下裂Ⅰ期治愈率的措施。方法：在尿道下裂术中，完成各种尿道成形术后，根据新建尿道的大小和长度，游离合适大小的带蒂精索外筋膜瓣，转移覆盖新建尿道，将其边缘缝合固定在白膜及尿道海绵体上，使尿道完全被带蒂精索外筋膜瓣覆盖。对是否应用带蒂精索外筋膜瓣覆盖尿道病例的Ⅰ期治愈率、并发症等进行统计学分析。结果：与对照组相比，应用带蒂精索外筋膜瓣覆盖尿道者，包皮岛状皮瓣尿道成形术Ⅰ期治愈率由76.2%提高到95.7%(P

[关键词] 尿道下裂；精索外筋膜；筋膜瓣

[中图分类号] R695[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-021-02

The use and effect of pediculate external spermatic fascia flap in hypospadias repair

FENG Zhen-hua，DING Yong-quan

(Department of Urology，the Municipal Hospital of Gaozhou，Guangdong Province，Gaozhou 525200，China)

[Abstract] Objective: To review the effectiveness of covering urethra with pediculate external spermatic fascia flap in hypospadias urethra plasty and improve the treatment of single stage hypospadias.Methods:187 hypospadiacs were divided into two groups. In group A 102 patients received routine surgery of hyposadia repair. In Group B， after urethroplasty 85 patients underwent surgery of covering urethra entirely by divided pediculate external spermatic fascia flap. A statistical analysis was performed to compare cure rate and complication between two groups. Results: Of all the patients from Group B， the single stage success rate of prepuce island flap urethroplasty increased from 76.2% to 95.7%(P

[Key words] Hypospadias;External spermatic fascia;Fascia flap

2005年1月以来，笔者在尿道下裂术中，完成各种尿道成形术后，常规游离带蒂精索外筋膜瓣转移覆盖新建尿道，明显降低了尿道瘘等并发症发生率，提高了Ⅰ期治愈率，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月～2008年1月，笔者共手术治疗各种类型尿道下裂初次手术患者187例，年龄3～26岁。根据术中是否应用带蒂精索外筋膜瓣转移覆盖尿道，以时间为界，可分为两组。

A组：2000年1月～2005年1月，共行手术102例，无带蒂精索外筋膜瓣转移覆盖尿道，包括带蒂包皮内板尿道成形术（Duckett术式）52例，带蒂阴囊中隔皮瓣尿道成形术32例，膀胱黏膜尿道成形术18例。

B组：2005年1月～2008年1月，共行手术85例，均应用带蒂精索外筋膜瓣转移覆盖尿道，包括Duckett术式41例，带蒂阴囊中隔皮瓣尿道成形术29例，膀胱黏膜尿道成形术15例（表1）。

1.2 方法

将A组病例，即无带蒂精索外筋膜瓣转移覆盖尿道的Duckett术式52例、带蒂阴囊中隔皮瓣尿道成形术32例，及膀胱黏膜尿道成形术18例作为对照组。将B组病例，即带蒂精索外筋膜瓣转移覆盖尿道的Duckett术式41例、带蒂阴囊中隔皮瓣尿道成形术29例，及膀胱黏膜尿道成形术15例作为实验组，对比分析两组的Ⅰ期愈合率及并发症发生率。

1.3 带蒂精索外筋膜瓣转移覆盖尿道的手术方法

在阴囊型或阴囊型尿道下裂术中，由于下曲矫正、尿道成形术时切口已达阴囊部，故直接切开阴囊内膜层，将一侧挤出切口外，游离精索即可。而对于型尿道下裂，行Duckett术式或膀胱黏膜尿道成形术者，可将腹侧切口沿中线向阴囊中隔延长，深达尿道海绵体白膜表面，然后同样切开阴囊肉膜，将一侧挤出切口。不切断引带，将轻轻向下牵拉以保持精索一定张力，由远端向近段精细分离、精索表面疏松结缔组织，上达阴囊根部水平。尽量避免使用电刀，以免影响精索筋膜血供。然后由底部起向精索近端方向，于和精索表面细心游离厚约1 mm的精索外筋膜瓣，长度比新建尿道长度长1 cm，宽度以能覆盖新建尿道表面并向两侧铺开0.5～1.0 cm为宜，注意保护筋膜蒂部血供。转移精索外筋膜瓣覆盖新建尿道，远端应超过吻合口约1 cm，6-0 Dexion线将精索外筋膜远端固定在尿道海绵体表面上。筋膜瓣宽松地覆盖在尿道表面并向两侧铺开0.5～1.0 cm，6-0 Dexion线将筋膜瓣两侧边缘固定在腹侧白膜上。这样就使整个新建尿道及尿道吻合口完全被带蒂精索外筋膜瓣所覆盖。将还纳阴囊，为防止术后扭转，可将固定3针于阴囊中隔上。

2 结果

应用转移带蒂精索外筋膜瓣转移覆盖尿道的Duckett术式、阴囊中隔皮瓣尿道成形术、膀胱黏膜尿道成形术的3组病例，分别与相应的对照组比较， Ⅰ期治愈率明显提高，尿道瘘发生率明显降低。四格表精确检验，与对照组之间差异有显著性意义(表2 、3、4) 。

3 讨论

尿道下裂是男孩最多见的泌尿生殖系畸形之一，发病率达0.2%～0.44%，对患者的排尿、生殖功能乃至心理都造成严重的影响，多需手术矫治。目前尿道下裂手术方法超过100种，多采用下曲矫正+尿道成形术Ⅰ期完成的手术方式，但手术效果总体仍不理想，术后容易出现尿道瘘、尿道狭窄等并发症。据文献报道，术后尿道瘘发生率占15%～30%[1]。为此，泌尿外科工作者进行了各种研究和尝试，不断改进手术方法及手术材料，使Ⅰ期治愈率有所提高。但仍有相当数量的患者术后出现尿道瘘等并发症，需再次或多次手术，增加了患者及家庭的精神和经济负担。本文提出了一种新型的带蒂筋膜瓣覆盖尿道的方法，有效地降低了尿道瘘的发生率。

尿道成形的组织主要为取自包皮或阴囊的带血管蒂的岛状皮瓣，或膀胱黏膜、口腔黏膜等游离移植物。目前普遍认为带血管蒂的岛状皮瓣尿道成形，由于有良好的血供，可保证术后皮管的成活，减少尿道瘘、尿道狭窄等并发症。但我们在临床工作中体会到，这些岛状皮瓣的血供并不均匀分布在整个皮瓣上。如应用包皮岛状皮瓣的Duckett术式中，在皮管缝合缘两侧及皮管的两端，是血供相对不良区；而在带蒂阴囊中隔皮瓣中，皮管缝合缘的两侧及皮管远端，也是血供不良区。在这些区域术后容易发生坏死及感染，形成尿道瘘及尿道狭窄。而对于膀胱黏膜、口腔黏膜等游离移植物形成的新尿道，由于尿道壁菲薄，缺乏血供，并且缺乏周围结缔组织的支撑和固定，术后尿道瘘和尿道狭窄发生率更高。

相关研究及临床实践证明，转移带血管蒂的组织筋膜瓣覆盖新尿道及吻合口，增加了尿道皮管表面，特别是缝合缘两侧及吻合口处的组织覆盖厚度及血供，提高了愈合能力[2]。使新尿道与皮肤之间像隔了多层的防水层[3]，减少了新尿道的张力，避免了缝线重叠，提高了局部抗感染力。Retik等报道用此类方法治疗204例尿道下裂均未发生尿道瘘[4]。据报道，转移带血管蒂的组织筋膜瓣覆盖新尿道及吻合口的方法有：应用带血管蒂的皮瓣尿道成形中，应用血管蒂筋膜覆盖尿道[5]；带蒂背侧皮下组织瓣转移法、带蒂鞘膜瓣转移法、局部阴囊推进肉膜瓣法等[6]。而我们采用自行设计的转移带蒂精索外筋膜瓣覆盖新尿道及吻合口方法，与上述方法相比，更有如下优点：材料来源丰富，双侧精索外筋膜均可采用；取材方便，手术操作简便；精索外筋膜瓣血供丰富，长与宽比例可达4∶1，且弹性好，足以覆盖整个尿道及吻合口，同时对的组织结构没有干扰，也没有增加术侧扭转及萎缩等发生率。取得了满意的疗效。

无论在带血管蒂的皮瓣尿道成形中，还是在游离移植物尿道成形中，我们应用转移带蒂精索外筋膜瓣覆盖新尿道及吻合口的方法，与对照组相比，明显提高Ⅰ期治愈率， 降低了尿道瘘发生率。经检验分析，与对照组之间的差异有显著性意义，表明这种方法是切实可行的。但对于手术后的远期疗效，尚有待进一步观察。

[参考文献]

[1]黄澄如.尿道下裂治疗现状[J].中华小儿外科杂志，1997，18:122.

[2]吴荣德，郭宗远，于启海，等. 提高Duckett 术式治疗尿道下裂治愈率的相关因素分析[J].中华小儿外科杂志，2000，21:349-451.

[3]Shankar KR，Losty PD， HopperM，et al.Outcome of hypospadias fistulas repair[J]. BJU Int，2002，89:103-105.

[4]Retik AB，Mandell J，Bauer SB， et al. Meatal based hypospadias repair with the use of a dorsal subcutaneous flap to prevent urethrocutaneous fistula[J].J Urol，1994，152:1229-1231.

[5]吴荣德，于有德，于启海，等. 应用血管蒂筋膜覆盖―预防尿道下裂术后尿瘘的一种有效措施[J].中华小儿外科杂志，2005，26：517-518.

[6]肖远松，吕军，杨槐，等.组织瓣覆盖技术在尿道下裂手术及术后尿瘘修复中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26:205-206.

（收稿日期：2008-04-01）

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