腹腔镜胆囊切除术治疗合并肝硬化的胆囊结石31例报告
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【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)07-0307-02
【摘要】肝硬化病人的胆囊结石发病率为普通人群的2~3倍，且肝硬变的病人伴症状胆囊结石的发病率高。肝硬化在代偿期无明显临床表现，往往术前明确诊断较困难。由于肝硬化患者的凝血机制障碍、低蛋白血症、门静脉高压症、侧枝循环的建立等，导致肝脏萎缩或代偿性肥大等均给手术带来困难。如果手术适应证选择正确、手术技术娴熟，可以达到预期的良好治疗效果。我院于2002年5月~2008年9月采用LC治疗合并肝硬化的症状型胆囊结石31例，现报告如下。
【关键词】肝硬化；胆囊结石；胆囊切除术；腹腔镜
1 临床资料
1.1 一般资料：本组31例患者中，男20例，女11例，年龄36~67岁，其中慢性结石性胆囊炎26例，急性结石性胆囊炎5例，术中均见肝脏表面典型的结节样改变。肝功能Child分级，A级25例，B级6例，左肝代偿性肥大4例，肝方叶及尾状叶代偿肥大2例，大部分胆囊壁水肿、韧性差、质脆易破裂。
1.2 手术方式及结果：采用气管插管全麻，常规四孔法，腹压设置在19~12mmHg。血管、胆囊管钛夹夹闭，电灼止血，切除胆囊。31例均成功完成LC，术后无出血、胆漏及感染并发症。术后胆红素和转氨酶有一过性升高。住院3~8d。
2 讨论
肝硬化患者胆囊结石发生率高于非肝硬化患者。肝硬化合并胆囊结石的患者有以下特点：肝功能损害，凝血功能障碍，门静脉高压伴侧枝循环形成，肝叶的萎缩与增生使胆囊位置改变或位置深在，胆囊壁水肿、韧性差、质脆易破裂等均增加手术的难度，上述变化在肝功能child分级B级患者明显于A级患者。
2.1 适应证选择：对于合并肝硬化的胆囊结石病人的手术适应证，在心肺等脏器功能能耐受手术的前提下，主要依赖肝脏功能的评估。采用Child肝功能分级为评估手段，在手术适应证选择上也以此为主要依据。由于C级病人已处于肝病终末期，进行手术的风险极大，不作为择期LC的指征。肝功能处于Child B级者，如为发作间歇期住院者，做短暂的保肝治疗以改善肝功能后再行择期LC。A级病人不做特殊处理，肝脏的代偿能力是可以耐受LC的。
2.2 手术操作：在血流病人的LC术中，应先考虑肝硬变引起的全身及局部改变对手术可能带来的影响，以及如何最大限度地保护肝功能不受进一步的损害。除了一些共同的注意事项，在LC中还应特别注意以下几个问题。
2.2.1 使用尽可能低的气腹压：研究表明，气腹压力下肝脏入肝血流减少。肝硬化时门静脉血流更易受腹内压升高的影响而降低，长时相的气腹也将加重肝脏的缺血性损害。本组病人使用的气腹压一般在8~12mmHg之间。因肝硬化病人存在一定的营养不良，肥胖者少，采用较低腹压，对肝下间隙的显露仍然是满意的。
2.2.2 腹壁戳孔的位置：在脐下戳孔先行腹腔探查，了解胆囊位置、胆囊自身的情况、曲张静脉的部位、数目、形态及伴随病变，做到心中有数。在镰状韧带往往有明显的曲张静脉，且因肝右叶缩小、肝方叶或尾叶增生肥大致胆囊位置变异，应调整剑突和右肋缘下的戳孔位置，以利手术操作。有急性炎症时胆囊壁肿胀严重，张力大，抓持胆囊困难且有破裂的危险，必要时进行镜下胆囊底穿刺，抽净胆汁，以钳夹住穿刺部位，向上提，有助于胆囊三角的显露。
2.2.3 胆囊三角的解剖与胆囊的剥离：分离胆囊管时应最小限度的剥离胆囊三角区，胆囊三角区浆膜应以电刀切开，尽量不做浆膜的撕扯。抓持胆囊壶腹时应用力均匀、轻巧，避免肝包膜撕裂引起出血。可在胆囊下放置纱布条，以吸去积血，保持术野的清晰。在自然位置处理胆囊管，是避免损伤胆总管的重要方法。在处理胆囊动脉时，血管不宜骨骼化，以增强钛夹的可靠性。烧灼血管时近胆囊壁。肝硬化的胆囊常深入肝实质中，增加胆囊的切除难度，一般先在胆囊体的两侧进行，易于寻找间隙切入，又可防止撕脱肝包膜。剥离时要有足够的耐心，可用电钩细致的小束切断胆囊后间隙组织，边切边用电钩背钝性推剥，如遇出血而术野不清时，应用电钩背刮去积血，必要时用吸引器，保持术野清晰。如不慎划破胆囊，应立即吸净漏出胆汁，拣出结石。
2.2.4 术中出血的预防和处理：是肝硬化病人LC成功与否的关键。导入腹腔镜后，如胆囊周围布满粗大的曲张静脉，术中将非常困难且可能因长时间气腹和多量的出血造成严重的肝功能损害，此种情况下中转开腹是明智的。若胆周未见明显曲张静脉，可用电钩小束逐层进行胆囊三角及胆囊床区的电热分离，有变异曲张的小血管，最好用小钛夹夹闭。胆囊床明显的点状出血可以行“鱼眼状”技术止血，即先行出血点周围电凝再行中央出血处电凝止血，在电凝过程中，电凝器械与组织保持若即若离状态，采用点击式分次进行，这样可以避免器械离开时带离部分焦痂而再次出血；也可用钳夹小纱布压迫止血，并同时向上方推肝脏，加强显露，在其他部位再行胆囊的剥离，过一段时间后，出血可能停止，但也要警惕在术毕放气腹气，腹内压降低时再出血的情况。本组1例病人在剥离胆囊过程中，发生胆囊床血管出血，当时予以纱布压迫止血，但在放气腹气腹压降低时，在引流管中出现新鲜血液，再次做气腹，探查见胆囊床血管出血，呈泉涌状，血管回缩至肝实质内，予以钳夹后电凝止血。如手术中止血有勉强之处，可在放气腹气降低腹压时观察，有渗血可用明胶或止血纱布、医用生物蛋白胶局部喷洒；如有大出血点，可进行处理，如单为胆囊床大量渗血，电灼效果不佳，可用热盐水纱布抵在胆囊床上数分钟即可止血。对于喷射状出血，需冷静处理，可迅速用无创抓持钳夹住出血部位，待准备好吸引器及钛夹后再短暂松开抓持钳，显露出血部位，以便从容止血。靠近肝外胆管的出血均不能盲目地电灼或钳夹止血，应看清出血部位，如出血汹涌，难以看清出血部位，不能镜下止血，及时中转开腹。
2.2.5 积极的腹腔引流：肝硬化病人的凝血机能较差，术后易发生血不凝或腹腔再出血，同时肝下积液的可能性大，因此，此类病人放置引流管的指征应放宽。
总之，合并肝硬化的胆囊结石病人行LC应慎重，但只要把握好适应证，掌握好分离技巧，对胆囊三角区胆囊床曲张血管的恰当处理，对于腔镜手术有经验者是安全的。虽然少数肝硬化患者术后肝功能有一过性损害，但对LC的耐受明显优于OC。
【参考文献】
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[收稿 2009-01-20]