急性胆源性胰腺炎的手术治疗

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【摘要】 目的 探讨急性胆源性胰腺炎(ABP)的手术时机和手术治疗方式。方法 回顾分析112例ABP的临床资料。结果 23例急诊手术,分别进行了内镜下Oddi括约肌切开取石+腹腔镜胆囊切除术、胆道探查+胰腺包膜切开引流,发生并发症5例,死亡2例。89例延期手术,分别进行了腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊切除术+胆总管探查、胆囊切除+胆总管探查+左肝外叶切除、胆囊切除+胰腺假性囊肿内引流术,未发生严重并发症。结论 ABP首选非手术治疗,延期手术较急症手术有更大的安全性。

【关键词】 胰腺炎;胆源性;外科治疗

Surgical treatment ofacute biliary pancreatitis

XIONG Da-fu,GUAN Xiao-dong.Department of the Second Surgery,the Zhuhai Second People’s Hospital,Guangzhou 519000,China

【Abstract】 Objective To investigate the the timing of operation and surgical treatment of ABP. Methods The clinical data of 112 cases of ABP were retrospectively analyzed. Results 23 patients underwent emergency operation, they received endoscopic sphincterotomy(EST)+laparoscopic cholecystectomy,exploration of common bile duct+ capsula pancreatis incision and drainage, 5 cases had complications and 4 cases died. 89 patients underwent delayed operation, they received laparoscopic cholecystectomy(LC),open cholecystectomy, cholecystectomy+ exploration of common bile duct, cholecystectomy+ exploration of common bile duct+hepatectomy for left lateral, cholecystectomy+pancreatic pseudocyst internal drainage and no severe complications were observed. Conclusion Non-surgical treatment is the first choice for ABP, Delayed surgery operation hasgreater security than emergency operation.

【Key words】 Pancreatitis; Biliary; Surgical treatment

作者单位:519000珠海市第二人民医院外二科(熊大芾);珠海中山大学附属第五医院普外三科(关晓东)

外科手术是急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)的主要治疗方式,但是对胆源性胰腺炎的手术治疗时机及手术方式尚存在争议[1]。我科自1993年10月至2009年10月共收治ABP 112例,现报告如下。

1 临床资料

本组共计112例,其中男44例,女68例,年龄18～69岁,平均50.6岁。第二次发作以上者25例。诊断标准按中华医学会胰腺外科学组1997年推荐的“急性胰腺炎临床诊断及分级标准”[2]。依据APACHE-Ⅱ评分(acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ),轻症77例,重症35例。其中84例患者腹部CT显示胰腺形态肿胀、增大、边界模糊。28例患者腹部CT显示胰腺实质弥漫性或局灶性坏死,胰周密度不均,胰周或小网膜囊有积液。B超和CT提示胆囊结石74例,胆总管结石38例。

2 治疗方法

全部病例入院后均先给予禁食、输液、持续胃肠减压、抗炎、保肝、纠正水电解质平衡、纠正休克、应用生长抑素、全胃肠外营养支持等非手术治疗。非手术治疗过程中,如患者出现腹痛加剧,腹膜炎体征加重,黄疸进行性加深、发热等化脓性胆管炎表现时,急诊进行手术。23例急诊手术,分别进行了内镜下Oddi括约肌切开取石+腹腔镜胆囊切除术,胆道探查,胰腺包膜切开引流。89例于症状缓解,一般情况好转后行胆道手术,分别进行了腹腔镜胆囊切除术、开腹胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查、胆囊切除+胆总管探查+左肝外叶切除、胆囊切除+胰腺假性囊肿内引流术。

3 结果

急诊手术后5例出现严重并发症,并发症包括胆漏、胰漏,消化道出血,胰周积液并感染,2例治疗无效死亡。择期手术患者未发生严重并发症。

4 讨论

ABP是由于胆结石向胆总管远端移动时,结石嵌顿在壶腹部引起梗阻或者在通过壶腹部,引起十二指肠水肿或Oddi括约肌痉挛,使胆汁向胰管逆流或胰管高压,导致胰酶的异常激活,产生自我消化,引起胰腺、胰周,继而全身的炎性反应性疾病[3]。

ABP首先应该考虑有无胆道梗阻。对于非梗阻型ABP多属自限性疾病,一般经非手术治疗可痊愈,手术时机对此类型影响不大[4]。因此,我们对轻型AGP主张首先采取积极非手术治疗,包括禁食、胃肠减压、全胃肠外营养、抗生素应用、解痉和抑制胰腺外分泌等,待炎症发作消退后再行手术治疗。目的是防止急诊手术对炎症期的胰腺再一次损害,从而降低手术的风险性,减少术后并发症的发生。

但梗阻型ABP的治疗还存在较大争议,争议的焦点在于手术的时机。但大多数学者提倡晚期手术,以免会加重炎性反应,引起菌血症,进而造成多器官功能衰竭[5]。我们对除伴胆总管下段梗阻及严重胆道感染的患者急诊及72 h内手术外,其余患者尽量进行非手术治疗,避免在发病14 d内进行创伤性手术。

对于ABP的急诊手术方式,开腹胆囊切除术、胆道探查、T管引流、胰腺包膜切开引流是经典手术方式。但近年来对于存在严重梗阻症状的重症ABP患者,建议早期(发病48 h内)行内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)+ 内镜括约肌切开术(EST)或者鼻胆管引流(ENBD),可迅速清除胆道结石,减少胆胰返流,使得ABP患者病情迅速改善并减少复发[6]。

综上所述,应结合患者病情制定手术方案,以提高ABP患者的生存率[7]。对于急性ABP应首选非手术治疗,在非手术治疗无效或病情加重状态下实施急诊手术,手术以内镜下取石为首选,以达到引流为主要目的。对非手术治疗成功者应在全身炎症消退后状况良好时行胆囊切除,以预防复发,现在一致认为应在胰腺炎缓解后11 d~1个月间进行手术。但是考虑到大多数患者出院后极少再及时手术,因此我们建议在住院3 d后进行手术,以免因为拖延再次胰腺炎发作。

参 考 文 献

[1] Kozarek R.Role of ERCP in acute pancreatitis. Gastrointest Endosc,2002, 56(6): 231-236.

[2]中华医学会外科学会胰腺组.急性胰腺炎的临床诊断及分类标准.中华外科杂志,1997,35(12):773-777.

[3] 雷若庆,张圣道.胆石性急性胰腺炎的外科治疗问题.中华肝胆外科杂志,2002,8(2):94-95.

[4] 王晓松,葛春林.胆源性急性胰腺炎的临床分型与手术时机的选择.中国普通外科杂志,2003,11(3):131-134.

[5] 张云峰,郭文平.重症急性胰腺炎33例临床分析.实用全科医学,2004, 2(2): 130-131.

[6] 张奇,孙备.梗阻型胆源性胰腺炎内镜治疗时机的选择.中国普通外科杂志,2008,17(3):203-206.

[7] Leppaniemi A, Johansson K, DeWaele JJ. Abdominal compartment syndrome and acute pancreatitis. Acta Clin Belg Suppl,2007(1):131-135.