血压升高24年余,心悸2年余,头晕2天
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病历摘要
患者，女，58岁。因“血压升高24年余，心悸2年余，头晕2天”于2012年10月9日入院。患者24年前体检时发现血压升高，但无任何不适。在当地医院就诊后考虑为“家族性高血压”，具体原因不详，先后使用多种降压药物，效果均不佳，血压始终波动在145～160/110～120mmHg。近2年使用络活喜、吲哒帕胺、缬沙坦联合治疗，效果仍不理想，多次测血压仍>140/90mmHg。2年前开始反复出现心悸，不伴胸痛、呼吸困难等。今日遂来我院就诊，门诊收入住院。患者一般情况较好。
病史 有高血脂病史10年，不规律服用降脂药。否认吸烟、饮酒。婚姻史、生育史无特-殊。家族史：父亲有高血压，兄弟姐妹5人，3人有高血压。
体格检查 T36.5℃，P70次/分，R20次/分，BP146/96mmHg（右上肢）、140/92mmHg（左上肢）。体型偏胖，身高158cm，体重60kg，体重指数（BMI）24kg/m2，无满月脸、水牛背、多毛。颈静脉正常。甲状腺无肿大。心界不大，心律齐，A2>P2，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双下肢无水肿。双下肢足背动脉搏动正常。颈部、胸部、腹部微闻及血管杂音。
辅助检查 心电图：窦性心律，ST-T改变。
初步诊断 难治性高血压。
诊治计划 降压治疗方案暂未调整（氨氯地平5mg，1次/日+缬沙坦80mg，1次/日+吲哒帕胺缓释片1.5mg，1次/日），观察血压，完善三大常规、血生化、超敏C-反应蛋白、甲状腺功能、尿微量白蛋白、肾病指数、心电图、24小时动态血压监测、心脏彩超、颈部动脉血管彩超等检查，明确高血压靶器官损害情况。
第1次查房（入院后第2天）
住院医师 汇报病史如上。目前患者无特殊不适，今晨血压145/90 mm Hg。
主治医师 同意难治性高血压诊断。治疗暂不调整，待初步检查结果回报再制定下一步方案。
第2次查房（入院后第3天）
住院医师 患者昨日下午血压126/76 mm Hg，今晨血压146/85 mm Hg。辅助检查回报：三大常规正常。糖化血红蛋白HbA5.5%（正常）。电解质：血钾3.39 mmol/L，余正常。肝功能、‘肾功能（尿素7.4mmol/L，肌酐52.9μmol/L）、心肌酶、血同型半胱氨酸、超敏C-反应蛋白、空腹血糖（4.97mmol/L）均正常。空腹血脂4项：TG 1.16 mmol/L，TC 5.18 mmol/L，LDL-C 3.50 mmol/L，HDL-C 1.58 mmol/L。尿微量白蛋白/肌酐3.0mg/g（正匍。尿微白蛋白5.83mg/L渗考值
主治医师 患者高血压病史明确，根据患者病史特点，诊断考虑难治性高血压。诊治计划：患者有低血钾，尽管目前服用利尿剂，仍要注意排除可引起高血压、低血钾的继发性高血压，如原发性醛固酮增多症。并注意排除嗜铬细胞瘤。故完善血肾素-血管紧张素-醛固酮、儿茶酚胺检测，安排肾上腺增强CT。患者有高血压、高血脂病史，心电图有ST-T改变，有心悸病史2年，警惕冠心病，查冠脉CT明确冠脉情况。
主任医师 同意主治医师的分析意见。补充病史：患者无吸烟、饮酒、缺乏锻炼等不良生活方式，体型不胖，无打鼾，无长期服用其他药物病史，服药依从性较好，曾行动态血压检查也提示血压升高。
该患疾病特点 ①发病年龄早、病程长，34岁时即患有高血压，有明显的高血压家族史；②降压药物疗效较差，近2年3种药物联合，包括使用利尿剂吲哒帕胺，血压控制仍不达标；③入院后常规筛查发现低血钾。以上特点符合难治性高血压诊断，下一步首要需检查血压升高的原因。
诊治方案需调整的地方 ①调整所使用的降压药物：吲哒帕胺引起低血钾较为多见，患者目前血压较好，停吲哒帕胺，换双氢克尿噻12.5mg，1次/日。为简化患者服药，提高依从性，可使用ARB+双氢克尿噻联合制剂如氯沙坦钾氢氯噻嗪片（海捷亚）。硝苯地平缓释平（拜新同）在钙拮抗剂中降压力度最大，故使用海捷亚62.5mg，1次/日，联合拜新同30mg，1次/日降压，并监测血压。服药时嘱患者拜新同为控释片，不能嚼碎或掰开服用，需整片吞服。②患者冠心病可能性较大，在继发性高血压筛查上，要注意肾动脉粥样硬化狭窄的可能，该患者查体时腹部、脐周无血管杂音，实际上仅部分肾动脉狭窄患者可闻及杂音，不能依此做排除诊断。完善肾动脉彩超检查。
第3次查房（入院后第7天）
住院医师观察患者晨起血压140～150/90mmHg，下午血压120～130/70～80mmHg。辅助检查回报：血肾上腺素47ng/L、去甲肾上腺素220ng/L均正常。血浆肾素活性-醛固酮-血管紧张素（立位及卧位）均正常。24小时动态血压监测：全天平均血压134/82mmHg，白天平均血压140/88mmHg，夜间平均血压124/74mmHg。超声心动图：符合高血压改变。颈动脉彩超未见异常，肾动脉彩超未见异常。泌尿系统彩超提示左肾囊肿。冠脉CTA造影：左冠状动脉前降支远段钙化，管腔中度狭窄。
主治医师 从目前的检查结果看：①血肾上腺素、去甲肾上腺素正常，肾上腺增强CT未见异常，嗜铬细胞瘤可排除。②立、卧位血浆肾素活性-血管紧张素-醛固酮均正常，肾上腺增强CT未见异常，肾上腺皮质增生或腺瘤引起的原发性醛固酮增多症可排除。③腹部未闻及血管杂音，肾功能正常，肾动脉彩超未见异常，肾血管性高血压可排除。④患者体征不支持库欣综合征。⑤无甲亢症状，心率偏慢，甲状腺查体无肿大，血甲功正常，甲亢也排除。鉴于常见的这些继发性高血压都可排除，考虑患者为真正难治性高血压。目前，晨起血压仍偏高，需加用第4种降压药物。结合患者合并冠心病，首选B受体阻滞剂，无相关禁忌。患者心率不快，B受体阻滞剂从小剂量开始，比索洛尔1.25mg，1次/日。拟安排患者出院，出院后门诊随访。
主任医师 同意主治医师目前的处理。总结分析：该患者是1例典型难治性高血压病例。①诊断评估方面：患者为中年女性，有明显高血压家族史，高血压发病早、病程长，长期血压不能很好控制，近2年正规优选的3药联合（ARB+CCB+利尿剂）且剂量合适血压仍未能达标，符合难治性高血压的定义。该患者无血压测量的问题，无依从性的问题，无白大衣效应。入院后的重点在筛查继发性高血压。从患者合并低血钾这一线索，主要围绕内分泌性高血压进行排查。结果原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、甲亢均不支持。肾性高血压也排除（包括肾实质和肾血管性）。至此，患者诊断难治性高血压明确。②治疗方面：首先将患者原来的降压方案“氨氯地平5mg，1次/日+缬沙坦80mg，1次/日+吲哒帕胺缓释片1.5mg，1次/日”调整为“拜新同30mg，1次/日+海捷亚62.5mg，1次/日”，降压药物大的种类并没有更换，仍然是ARB+CCB+利尿剂。不同的是，拜新同降压效果更强，双氢克尿噻12.5mg，1次/日，出现低血钾可能性很小，ARB+双氢克尿噻的复合制剂可简化患者服药、提高依从性。调整药物治疗4天后，观察晨起血压仍偏高，结合患者合并冠心病、心绞痛，首先应用B受体阻滞剂，无相关禁忌（严重的心脏传导阻滞、哮喘），再加用小剂量比索洛尔是合理正确的，故该患者没有首先考虑安体舒通。患者出院后应定期门诊随访，据血压、心率情况，比索洛尔还可缓慢加量。
出院（入院后第8天）
出院诊断 ①难治性高血压。②冠心病、心绞痛。
出院医嘱 海捷亚62.5mg，1次/日；拜新同30mg，1次/日；比索洛尔1.25mg，1次/日；瑞舒伐他汀10mg，1次/日，睡前；阿司匹林100mg，1次，日。