扩张型心肌病101例临床诊治分析

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[摘要]　目的　分析总结基层医院在临床上收治的扩张型心肌病患者的临床治疗疗效。　方法　选取本院2009年4月～2011年10月收治的101例扩张型心肌病（DCM）患者，均符合WHO/IFSC扩张型心肌病诊断标准的症状、体征、检查及治疗。　结果　101例扩张型心肌病患者心力衰竭得到有效控制，好转出院89例，放弃治疗自动出院3例，死亡9例，总有效率为88.1%。　结论　在基层医院，心脏B超在扩张型心肌病的诊断和鉴别上具有重要诊断价值；扩张型心肌病的治疗以药物为主，主要包括强心、利尿、抗凝、扩血管以及改善心室重构、缓解免疫介导的心肌损害等，正确早期诊断，早期治疗对提高患者的生存率及降低死亡率有重要意义。

[关键词]　心肌病；扩张型；心力衰竭；心室扩张；临床分析

[中图分类号]　R542.2 [文献标识码]　B [文章编号]　1674-4721（2012）12（c）-0166-03

扩张型心肌病（DCM）是心内科的一种常见疾病，具有心室扩张并伴有收缩功能受损为特征，可以是特发性、家族性/遗传性、病毒性和（或）免疫性、酒精性/中毒性、或虽伴有已知的心血管疾病但其心肌功能失调程度不能用异常负荷状况或心肌缺血损伤程度来解释，常发生心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死。尚无特异性治疗方法。本文收集本院2009年4月～2011年10月收治的101例DCM患者的临床资料，现将报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组病例为2009年4月～2011年10月笔者所在医院内科住院部收治的扩张型心肌病患者101例，其中，男62例、女39例，年龄42.0～71.0岁，平均59.8岁。心功能分级（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级20例，Ⅲ级53例，Ⅳ级28例。

1.2　诊断标准

所有病例符合1995年WHO/ISFC工作组关于心肌病的定义和分类的报告[1]及我国1999年修订的标准[2]。

1.3　方法

根据患者病史、体格检查、X线胸片、心电图、动态心电图、心脏超声检查结果进行分析。

1.4　统计学方法

2.2　心电图

2.2.1　标准12导联（EKG）表现，左房增大36例，左室肥大40例，房性心律失常17例，室性心律失常46例，房室传导阻滞12例，ST-T改变12例。

2.2.2　24　h动态心电图（Holter）检查101例患者中有83例（82.2%）出现心律失常，其中，房颤34例（33.7%），室性期前收缩、房性期前收缩分别为46例（45.5%）、17例（16.8%），左前分支阻滞10例（9.9%），心室内传导阻滞5例（5.0%），左束支传导阻滞3例（3.0%）。

2.3　超声心动图

超声心动图检查以全心扩大（55.4%）为主，左心房、左心室同时扩大（43.01%）其次。Ⅲ～Ⅳ级心功能舒张末期内径为（69.6±8.5）　mm、左室射血分数为（32.8±10.4）%；Ⅰ～Ⅱ级心功能左室舒张末期内径为（63.6±7.6）　mm，左室射血分数为（42.6±12.4）%。有心包积液者13例，占12.9%，肺动脉高压14例，占13.9%，有2～3个瓣膜反流者12例（其中二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣同时有反流者9例，占44.5%），占11.9%；单瓣反流者22例，占21.8%；无瓣膜反流者58例，占57.4%。

2.4　X线检查

X线检查中发现心脏扩大51例，占50.5%；发现胸腔积液31例，占30.7%；发现心包积液7例，占6.9%。

2.5　误诊情况

本组病例中有24例出现误诊，误诊率为23.8%，其中6例误诊为缺血性心脏病，5例误诊为病毒性心肌炎，分别占5.9%、5.0%，5例误诊为风湿性心脏病，误诊为胸膜炎、心包炎各3例，误诊为高心病、肺心病各1例。有6例超声心动图检查证实为心包积液者X线检查仅报告为心脏扩大。

2.6　治疗方法

2.7　预后

3　讨论

3.1　扩张型心肌病的病因

扩张型心肌病病因以心室扩张并伴有收缩功能受损为特征。可以是特发性、家族性/遗传性、病毒性和（或）免疫性、酒精性/中毒性，或虽伴有已知的心血管疾病但其心肌功能失调程度不能用异常负荷状况或心肌缺血损伤程度来解释。常发生心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、猝死。该病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30～50岁为多见。也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一，亦称充血型心肌病。病理解剖病变以心肌变性、萎缩、纤维化为主，心室明显扩大，可为右室、左室或双室扩大，并无例外心室肥厚，心房亦可扩大，常有心腔内附壁血栓形成，其典型者呈现“大房间小窗户”改变。病理生理心肌收缩力减弱，易致心力衰竭，多由左心衰右心衰，亦有以右心力衰竭为主要表现者。

3.2　临床特点

从本组DCM病例分析，发病年龄以40～60岁为多见，仍以心脏扩大、充血性心力衰竭及心律失常为主要临床特点，结合超声心动图改变并临床上在排除冠心病、风湿性心脏病、高血压心脏病、先天性心脏病、心包积液等疾病可诊断。起病多缓慢，逐渐出现充血性心力衰竭的症状，如心悸、气急、水肿、胸痛，但含硝酸甘油无效，可有栓塞症状特别是合并有房颤时容易形成附壁血栓脱落引起血管栓塞，心尖搏动向左或左下移位；心前区或心尖部可有抬举性冲动；叩诊心界向左下扩大或双侧扩大；听诊HR，S1，常可闻及病理性S3或S4，心率快时可闻奔马律，二尖瓣或二尖瓣可闻及收缩期杂音，此杂音在心功能改善后可减轻，可闻及各种期前收缩。血压在心力衰竭时可轻度升高，双肺底可有啰音，肝大，下肢水肿。呼吸系统感染是DCM病情加重的主要诱因，本组病例中1例因严重肺部感染及重度心力衰竭而于住院期间死亡。

3.3　诊断与鉴别诊断

以排除法诊断。若临床表现为心力衰竭、心脏扩大、心律失常，结合超声心动图改变并除外其他疾病可诊断。全心增大及其引起的瓣膜反流是DCM较特征性的超声改变。此外，DCM病例中各种类型的心律失常均可出现，尤以房颤和室性期前收缩最为常见。

3.4　治疗目标

治疗目标为控制心力衰竭和心律失常，缓解心肌损害，提高生活质量和生存率。

3.4.1　心力衰竭治疗。强心、利尿、扩血管、营养心脏，但由于心肌损害常较广泛，对洋地黄耐受力较差，易出现毒性反应，应小量应用（地高辛0.125　mg/d），控制心力衰竭，应在扩血管、利尿的基础上使用ACEI类药物，应用此类药物时宜从小剂量开始逐渐加量，达到改善心力衰竭时的血流动力学变化，抑制神经内分泌的激活，防止心室重构的目的，可延缓病变的发展。

3.4.3　应用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和β受体阻滞剂治疗后均可获得显著的生存获益[4]。

3.4.5　针对心律失常的治疗。

3.4.6　预防栓塞性并发症可口服抗凝剂，正常窦性心律的左心室功能不全的患者可以考虑选择抗凝[6]。

3.4.7　肾上腺皮质激素适应于严重A-VB，可予以泼尼松30　mg/d，好转后渐减量。

[参考文献]

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.　第三届中国心肌炎、心肌病研讨会纪要[J].　中华心血管病杂志2007，35（1）：3-4.

[2] 王吉耀.　内科学[M].　北京：人民卫生出版社，2005：318-322.

[3] 陈灏珠.　实用内科学[M].　12版.　北京：人民卫生出版社，2012：1576-1579.

[4] 张健.　扩张型心肌病[J].　中国实用内科杂志，2012，7（32）：486

[5] 曹全，姜红.　左室射血分数保留的心力衰竭研究进展[J].　中国实用内科杂志，2012，4（32）：311.

[6] 陈信.　73例扩张型心肌病诊治体会[J].　中国医药导报，2010，7（11）：156-157.

（收稿日期：2012-11-06 本文编辑：郭静娟）