难治性消化性溃疡辨治探赜
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消化性溃疡主要指胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。本病是全球性常见病，据估计，约10％的人一生中患过此病。随着现代医学技术的快速发展，对本病的研究不断深入和新药物的推出，采用根除幽门螺杆菌、制酸、保护胃粘膜等方案正规治疗。十二指肠溃疡绝大多数可在4―6周愈合，胃溃疡可在8周愈合，但仍有5％―10％的消化性溃疡对治疗反应不敏感，病变愈合较慢，溃疡持续8―12周仍不愈合。这类溃疡称为难治性溃疡［1］。西医治疗此病效果并不理想，笔者经多年临床治疗观察，发现采用中药治疗此病取效满意，现将诊治心得介绍如下。
1出现耐药性幽门螺杆菌，清热燥湿，根除幽门螺杆菌是关键
现代医学研究表明，幽门螺杆菌(HP)是损害胃、十二指肠粘膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因之一［2］。大量研究肯定，采用克拉霉素加阿莫西林或甲硝唑另加质子泵抑制剂或胶体铋治疗幽门螺杆菌，成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降至5％以下，这就表明去除幽门螺杆菌后消化性溃疡可获治愈。不幸的是，由于临床上抗生素的广泛大量反复使用，出现了对抗生素耐药的幽门螺杆菌，致使西医三联或四联疗法根除幽门螺杆菌治疗失败，从而产生了难治性消化性溃疡。
临床观察表明，大多数消化性溃疡患者或素体脾胃虚弱，脾失健运，水湿内停，郁久化热或过食辛热肥甘之品或嗜酒，酿成湿热，或素体偏热，与湿相搏结，湿热内生，诸多因素出现湿热中阻，致使脾健失运，胃失和降，脾气不升，胃气上逆，出现胃脘疼痛胀满不适，呃逆泛酸、嗳气，舌红、苔黄腻，脉滑数。胃镜检查表明，湿热中阻型较之脾胃虚弱型的消化性溃疡患者的HP数量多，胃、十二指肠粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡严重，此型患者采用西医三联疗法治疗疗效最好，但由于耐抗生素的HP出现，使西医传统治疗方案失败。而采用中药清热燥湿，杀灭耐药性HP，则疗效颇好。常用药有黄连、黄芩、大黄、蒲公英、白花蛇舌草等。蒲公英清热解毒、利湿健胃，有良好的杀灭HP的作用［3］，黄连清热燥湿、泻火解毒，可杀灭、抑制HP［4］。现代药理学也研究证实，黄连、大黄、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草具有一定的杀灭HP作用。所以采用中药清热燥湿，根除耐药性HP，是治疗难治性消化性溃疡的有力措施。
2机体免疫功能低下，健脾益气，补气养血，扶正以固本
临床观察表明，绝大多数难治性消化性溃疡患者都有脾胃虚弱，气血不足的证候，如倦怠乏力、气短懒言、纳差、胃脘隐痛、痞闷胀满不适、头晕、面色萎黄、舌淡红、边有齿印、舌苔薄腻，脉细弱。由此，我们可推断出现难治性消化性溃疡的另一个重要病因是机体免疫功能低下，正气不足，正不胜邪。中医学认为，人体发病与自身因素密切相关，如《素问》云，正气存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。明确指出了致病因子与人体抗病能力的关系。中医之正气是指体内阴阳平衡、气血调和、脏腑功能正常，具有防御疾病的功能。结合免疫学来理解是体内免疫体系平衡，既具有正常的免疫功能又没有出现免疫细胞功能亢进的现象。所言邪气，包括两层含义：一为外邪侵袭，也就是现代医学所指的外来致病因子，二为内部免疫功能失调，是正常的具有抗御疾病的免疫功能下降。现代医学认为，消化性溃疡的发生是因为胃粘膜的防御作用和攻击因子之间的平衡受到破坏引起胃粘膜局部和全身免疫反应，攻击因子主要是指胃酸和胃蛋白酶的消化作用和HP的感染。
脾为后天之本，主运化，为气血生化之源。脾功能失调，气血来源不足，易导致气血亏虚，多种免疫细胞减少，其C3、C4补体明显下降，红细胞、白细胞、淋巴细胞和血小板降低，多种免疫细胞减少，易诱发或加重本病。脾胃虚弱，气血亏虚，抗体免疫功能低下，胃、十二指肠粘膜防御作用和自我修复功能减弱，从而出现免疫功能低下的难治性消化性溃疡，治疗甚为棘手。对此，采用中药健脾益气、补气养血、扶正以固本，进行免疫调节，恢复正气，增强胃十二指肠的防御作用和自我修复功能，疗效明显。现代药理研究表明，补气养血的黄芪、党参、人参、太子参、白术、白芍，可使淋巴细胞和白细胞值增高，能显著增强网状内皮系统吞噬功能，抑制免疫炎症反应，能明显提高人体白细胞诱生干扰素的功能，黄芪、党参、当归、生地能直接升高红细胞及血小板，当归具有很强的干扰素诱生作用，能促进细胞免疫和体液免疫，增强吞噬细胞的吞噬功能。
3疏肝解郁、理气活血以增效
中医学认为，脾主运化，脾气上升，胃气下降，气机升降有序，须赖肝脏疏泄功能正常。若肝失疏泄，出现肝逆犯脾，脾气不升，胃气不降，可见胃脘及两胁胀满疼痛、呃逆泛酸、恶心呕吐等症。气机郁滞，易致气滞血瘀，影响肝脾胃脏腑功能的正常运行，延迟溃疡的愈合。临床观察表明，不少难治性消化性溃疡患者经较长时间治疗而不愈，出现精神紧张焦虑、郁闷，导致肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯脾，肝胃不和等见证。故笔者采用中药疏肝解郁、理气活血，如柴胡疏肝散加川芎、丹参、三七等，以调节肝脾胃三者的功能，加快溃疡愈合。
4组方用药心得
针对难治性消化性溃疡的病因病机主要是脾胃虚弱、湿热中阻、肝气郁结、气滞血瘀，根据本病常呈现寒热错杂、虚实相兼之临床特点，笔者常采用六君子汤、半夏泻心汤、柴胡疏肝散加活血化瘀药组成消疡方：柴胡、厚朴、陈皮各10g，甘草、黄连、三七各6g，干姜4g，郁金、黄芩、枳壳各12g。白芍30g，黄芪20g，白术、川芎、茯苓各15g，蒲公英、党参、白及各18g。方中黄连、蒲公英、黄芩，清热燥湿，泻火解毒，杀灭HP；党参、黄芪、茯苓、白术，健脾益气、增强机体免疫力；二陈汤健脾去湿，柴胡、郁金、枳壳、陈皮疏肝理气，川芎、三七、白及活血化瘀，改善胃十二指肠粘膜血供，促进溃疡愈合。诸药合用，起到健脾益气、清热燥湿、疏肝解郁、理气活血之功效。诸药合用，具有提高机体免疫力、杀灭耐药性HP、增强胃粘膜保护因子、促进细胞增生、促进胃粘膜自我修复、增强胃蠕动和消化能力，这些综合作用都是西医治疗上所不能比拟的。
5典型病例
患者王某，男，36岁。农民。2004年5月18日初诊。诉胃脘疼痛4月。4个月前，患者出现餐后胃脘疼痛伴有滞胀、呃逆、泛酸，遂到我县人民医院就诊。胃镜提示：胃溃疡，HP阳性。予以阿莫西林、甲硝唑、奥美拉唑、硫糖铝治疗1周后，患者胃胀、泛酸、呃逆稍缓解，仍有胃脘餐后疼痛，查13C或14C尿素试验，HP仍阳性，考虑出现耐药性HP，抗生素改为克拉霉素、阿莫西林，其它药物不变，治疗2月，患者病情无明显改善，遂来我院就诊。患者仍有餐后胃脘疼痛，时有胃胀、呃逆、倦怠乏力、气短懒言、纳差、消瘦、面色萎黄，且情绪低落、郁闷，舌质淡红、边有齿印、苔薄黄腻，脉细滑数。复查胃镜：胃溃疡、HP阳性。患者平素体弱多病，经常感冒或牙痛，常自服阿莫西林、甲硝唑等药。证属正气不足，脾胃虚弱，机体免疫功能低下，故出现耐药性HP，是为难治性消化性溃疡，停服所有西药，改用中药消疡方治疗2个月，诸症若失，复查HP呈阴性，随访2年末复发。
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