256个人工全膝关节置换术的临床体会
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【摘要】 目的：回顾分析总结人工膝关节表面置换术的适应证、手术技巧、康复方法及疗效。方法：选取206例（268膝）人工全膝关节置换术患者。对术前和随访时患者的HSS评分、膝前痛评分、功能评分、膝关节活动度等进行对比和分析。结果使用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。结果：实际随访到的199例（256膝），平均随访（31±11.65）个月，膝关节HSS评分从术前平均HSS评分（40.33±12.02）分增加到随访时的平均（87.28±10.13）分，优良率为92.8%。疼痛评分从术前的平均（13.15±3.32）分增加到随访时的平均（25.40±6.51）分。功能评分从术前的平均（8.46±2.18）分增加到随访时的平均（17.82±3.82）分。疼痛完全缓解率88.67%（227/256），85.61%（170/199）的患者对治疗效果满意。结论：人工膝关节置换是治疗终末期膝关节疾病的有效手段。在进行手术时应严格掌握适应症，规范术中和术后处理，重视术后康复锻炼，方能显著提高临床效果，改善患者生活质量，减少并发症。
【关键词】 膝关节置换； 疗效
近年来随着材料科学、设计理念的日新月异，人工全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）已逐渐成为一项成熟的技术被临床上用于各种终末期膝关节病变，但由于膝关节解剖特殊、功能复杂以及手术者技术水平不一，术后容易发生各种并发症而影响疗效。笔者对本院2008年1月1日-2011年12月31日施行的初次TKA术病例206例（268膝）进行了研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 根据如下原则对2008年1月1日-2011年12月31日施行的初次TKA术病例进行选择：（1）有完整病历资料、联系方式；（2）术前X线片示膝关节为终末期病变，或有明确手术指证；（3）患者愿意接受随访。共选取206例（268膝），实际随访到199例（256膝），其中男52（61膝）例，女147（195膝）例；所有患者平均身高（163.6±11.32） cm，平均体重（71.3±12.16） kg，体重指数（26.081±6.16）。病程平均（9.16±1.22）年。原因：骨关节炎（OA）153例（195膝）；类风湿性关节炎（RA）37例（52膝）；膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎4例（4膝）；股骨髁粉碎性骨折1例（1膝）；股骨远端骨巨细胞瘤1例（1膝）；股骨远端骨囊肿2例（2膝）；股骨远端骨肉瘤1例（1膝）。术前膝关节活动度≤90°共112膝，平均92.66°（0°～140°）。
所用假体中，Zimmer 公司的Nexgen-LPS-High-Flex假体158个（268膝），IB-Ⅱ后稳定型假体2个；Link公司的铰链式假体11个； 国产铸造钛合金铰链式人工膝关节1例。置换髌骨131膝。
1.2 治疗方法 术前半小时开始使用抗生素预防感染。手术均由同一组有丰富经验的医师完成。采用全麻或连续硬外麻醉，均使用气囊止血带止血。采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，暴露关节后切除充血水肿及增生的滑膜、半月板及前交叉韧带等组织，并根据假体类型决定是否保留后交叉韧带，清理骨赘，松解紧张的侧副韧带及关节囊，根据成角及屈曲挛缩畸形等情况，统筹股骨和胫骨的截骨量及截骨次数，同时配合膝周其他韧带和关节囊等组织的恰当松解，来矫正畸形和最大限度恢复关节活动度。对髌骨不进行常规置换，对于髌骨关节面软骨破坏严重、厚度在25 mm以上者，给予置换，否则给予髌骨成形术。对所有病例均进行髌骨周围去神经处理。以试模测试合适后用骨水泥固定安装与试模同号假体，以不少于6000 ml生理盐水彻底冲洗假体周围的组织碎屑及骨水泥残留，留置引流管后分层缝合。整个下肢弹力绷带适当加压包扎。术中根据失血情况决定输血量。
术后常规使用静脉镇痛泵3 d，后改为口服药物镇痛。术后预防感染3～5 d，使用抗凝剂7～10 d。一般术后24 h拔除引流管。术后按相关文献[1-3]报道的方法进行系统化功能锻炼。出院后强调患者继续进行功能锻炼。并指导患者定期来院随访。
1.3 随访及疗效评价
1.3.1 随访内容 患者出院后常规门诊随访，随访时间点为术后3个月、6个月、1年，1年后每年随访一次，最后一次随访时间集中于2011年10月1日-12月31日。随访时拍摄患膝正、侧位X线片并与手术前和出院前X线片进行比较，记录患者自觉疼痛等症状缓解情况、满意度，并进行HSS评分[4]。
1.3.2 评价方法 根据上述记录结果，对每位患者进行HSS评分、疼痛评分、功能评分进行评定，HSS评定项目包括疼痛30分、功能22分、活动范围18分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分及肌力10分。总分为100分。85～100为优，70～84分为良，60～69分为可，小于59分为差。
1.4 统计学处理 结果应用SPSS 18.0统计软件包进行分析，术前与随访时观测指标的比较采用独立样本t检验，检验水准α值取0.05。
2 结果
2.1 手术情况 本组所有病例手术切口均一期愈合，出院前无感染发生。单膝平均手术时间为（58.10±18.15） min，术中单膝平均失血量为（407.06±38.75） ml，术中及术后平均输异体血（350.18 ±26.11）ml。术中止血带使用时间平均（56.23 ±12.17）min。置换髌骨131例（55.27%）。
2.2 随访结果 本组病例中实际随访到的199例（256膝），平均随访（31±11.65）月，膝关节HSS评分从术前平均HSS评分（40.33±12.02）分增加到随访时的平均（87.28±10.13）分，优良率为92.8%。疼痛评分从术前的平均（13.15±3.32）分增加到随访时的平均（25.40±6.51）分。功能评分从术前的平均（8.46±2.18）分增加到随访时的平均（17.82±3.82）分差异均有统计学意义（P
2.3 术后并发症 术后并发36例（14.06%）膝前痛，7例残留≥10°的屈曲畸形，其中2例为15°，5例>10°的伸膝迟滞，1例假体周围出现无症状非进展性透亮线，2例术后1个月内发生下肢深静脉血栓形成（DVT），其中1例继发肺栓塞（PE），经抢救脱险。1例假体周围感染并继发脓毒血症而死亡，1例因心脏意外而死亡。末次随访时未发现严重膝内外翻畸形、假体断裂、髌腱断裂、髌骨脱位。
3 讨论
3.1 手术指征与手术时机 笔者认为对于晚期膝关节骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿关节炎和强直性脊柱炎累及膝关节的患者，或疼痛、畸形等等严重影响患者正常生活而术后预期可有明显改善者均适合施行TKA。但术前4周内发生膝关节或者其他部位感染、严重屈膝挛缩畸形、重度心肺功能不全、全身营养状况甚差、免疫功能明显异常、严重骨质疏松症、患者对手术效果期望过高、不愿施行手术或对疼痛等的忍耐力极差的病人均不宜施行该手术。
3.2 手术技巧
3.2.1 关于截骨 本组病例均先进行股骨远端截骨，再行胫骨截骨。在进行股骨远端截骨前，先去除增生的骨赘，以免影响截骨量和方向，然后根据股骨机械轴和解剖轴的夹角进行截骨，对膝内翻者外翻5°～8°截骨，而膝外翻者外翻3°～5°截骨。根据Insall和Whiteside线进行股骨远端的外旋截骨。胫骨截骨之前不常规先去除骨赘，而是先截骨后清理骨赘，以此避免错误定位胫骨平台机械轴心。采用与胫骨机械轴垂直截骨。截骨量以损坏或磨损最严重处的关节软骨下≤6mm为宜，因胫骨过量截骨可能导致截骨后所保留的低硬度松质骨难以承受膝关节的正常载荷[5]，而股骨过多截骨常使股骨髁上形成切迹（notch），术后大大增加股骨髁上骨折的机会[6]。笔者认为，股骨和胫骨的截骨量应基本相当，若相差悬殊将会导致膝关节线上下移位，造成术后伸膝装置功能失常等后果。
3.2.2 畸形矫正 对于严重屈曲挛缩畸形，笔者的建议是适当增加股骨远端截骨量，尽量一次截骨，在此基础上再进行充分的软组织松解，本组病例只对16膝进行了二次截骨方法增加截骨量。这与Krackow等[7]学者的观点相同。当股骨远端截骨完成后，应彻底清理后方骨赘，充分松解后方关节囊，若膝关节仍不能伸直，笔者按照Bellemans等[8]的方法对本组病例中屈曲畸形≥45°者共5例进行第二次截骨及内侧副韧带后半部分松解，有3例畸形得到纠正，另外2例加行腓肠肌和绳肌腱的部分离断，有1例畸形也得到纠正，术中尚有一例残留25°屈曲畸形，术后借鉴吕厚山等[9]的经验给予皮牵引，并有针对性地进行功能锻炼，至今（术后第5年）仍残留15°屈曲畸形，但无疼痛等不适，功能良好，生活可自理。
内翻畸形必须完全矫正，对于内翻畸形应依次选择切除后交叉韧带（PCL）、清除关节面内侧骨赘、松解MCL的浅层、剥离半膜肌的止点，若仍不能完全矫正，应考虑松解“鹅足”。本组共124个膝关节呈内翻畸形，均于术中得到矫正，至今仍无一例内翻畸形复发。笔者认为，外翻畸形的矫正常相对容易，况且术后残留10°以内的外翻畸形将不产生严重后果。我们对34例膝外翻畸形的矫正依次采用彻底刮除关节外侧骨赘，松解外侧副韧带、髂胫束或后外侧关节囊，其中有6例加行斜韧带离断，全部消除外翻畸形。
3.2.3 对髌骨的处理 本组病例对其中131例进行了置换，置换髌骨的特点为软骨面磨损严重，髌骨严重变形，或者股骨和胫骨假体试模安放后检查髌骨运动轨迹不良等；对髌骨较薄（
3.2.4 假体的选择 对于假体的选择问题上除了是否置换髌骨外，主要还存在选用保留与不保留后交叉韧带型假体，高屈曲度与标准型假体这两方面争议上，笔者认为对于严重屈曲畸形、不耐受长时间手术的患者及初学的手术者，均宜选用不保留后交叉韧带型假体，因采用保留后交叉韧带型假体在TKA术中关节间隙张开有限、软组织平衡困难、操作复杂。而不保留后交叉韧带型假体手术操作相对简便，可部分克服上述缺点。术者应根据个人习惯、技术水平及患者情况合理选择[10]。至于假体屈曲度的选择笔者推崇使用高屈曲度型平台假体，因该假体的设计相对标准型平台假体有更大的股骨后髁面积和关节面屈曲率[11]，更好地模拟了人体生理学特点，理论上可使膝关节在术后达到正常或较大的关节活动度，降低假体后方的磨损和脱位几率[12]。本组病例中笔者大都采用高屈曲度假体，收到了良好的效果。
3.3 术后并发症原因及防治 本研究中发生术后不同程度的膝前痛共29例，占11.33%，略高于Boume等[13]报道的10%的发生率，这29例中有21例未进行髌骨置换，说明未置换髌骨可能是术后髌前痛的一个因素。正如张启栋等[14]的Meta分析结果所示，髌骨置换与非髌骨置换相比， 前者术后5年内膝前痛发生率更低。
术后7例残留≥10°的屈曲畸形，其中4例为术前存在30°～45°的屈曲畸形，2例更是术前存在50°的屈曲畸形。符合一些学者的“术前的屈曲挛缩畸形会增加术后屈曲畸形的发生率”这一观点[15]。DVT是TKA术后严重并发症之一[16]，本研究中，2例术后早期发生DVT，其中1例继发肺栓塞（PE），经积极治疗痊愈，追问病史，这2例患者均存在没正规服用抗凝剂，笔者在此推荐新型抗凝剂利伐沙班（拜瑞妥），口服方便，疗效确凿、无需检测，用药安全，可作为家庭抗凝用药首选。
3.4 康复锻炼 康复锻炼的方法、次序、强度、时间纷繁众多，优劣不一，但术后康复锻炼的内容无非包括活动度、肌力、肌耐力、步态训练等。笔者认为，有一支经正规培训的康复师队伍指导锻炼；患者能坚守循序渐进和持之以恒的原则才是术后康复训练的基础。
总之，通过充分的术前准备，术中合理的截骨和软组织平衡来矫正各种畸形，并获得精确的假体力线、正常髌骨运动轨迹、矩形的伸、屈膝间隙、良好的术后稳定性，术后不懈的康复锻炼以及对患者定期随访，并对各种并发症进行警惕性地预防，才可能使TKA的效果更优，假体寿命更久。
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（收稿日期：2013-03-12） （本文编辑：连胜利）