临床思维的“九九归一”

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【思维方法】

这里所说的“九九归一”，是指在临床诊治的思维过程中，不论经过何等宽阔的思维散发，最终必须将奔放的思维聚合到一个主干性思路之上，以完成对疾病的系统识别，对诊断的准确建立。

从临床医学角度来看，上面提到的“主干性思路”，基本含义是“一元论”原则。就是将纷繁复杂的临床表象，通过“发散”与“聚合”之思维方法，按照“一元论”的原则，予以梳理、归拢，最后尽量用一个疾病实现完满的解释，此乃临床思维的“九九归一”也。

糖尿病性胃轻瘫

前些天，因到外地出差，抽时间拜会了多年不见的老同学，其中一名同学，满头白发，步态沉重，体态肥胖，语速缓慢。看起来，她的健康状态显然不如其他同学，她向大家讲述了她近年来的患病与治病过程。

大约是在12年前。她自己感觉没有什么特殊原因，每日喝水逐渐增多，几乎每天可以喝两暖瓶的水。同时，尿也特别多，每天夜晚几乎要起夜三四次。后来到医院求治，诊断为“糖尿病”，让她回家控制饮食，少吃甜食。没有想到糖尿病还没控制好，紧接着又得了“胃病”，每餐吃得不多，饭后腹胀、嗳气，有时甚至出现恶心、呕吐，吐出的都是胃内容物。再一次到医院检查，怀疑是“胃病”，最大可能是慢性胃炎。医生还提醒我说，有一种慢性胃炎很容易癌变，因为我年纪大了，最好要定期复查，以便早期发现、早期治疗。这种提醒对她来说难免成为了最大的思想负担，以致于胃病的症状不但没有好转。反而越发加重。最后，她还十分风趣地说，你们别看我现在胖，过去比现在还要富态。

作为一名医生的我，听了她的讲述，想了很多，真的是又得了胃病吗？

我建议她明天跟我到医院作胃镜检查。因为有老同学把关，她毫不犹豫地答应了。检查结果一切正常。这时，我蛮有把握地对她说：老同学，你没有胃病，你的胃病症状是由“糖尿病性胃轻瘫”引起的。

“这样说，我没有得胃病，总根是糖尿病，还是糖尿病没有治好？”

“是这样！”

“那他们为什么说我得了胃病呢？”

我语塞，一时难以回答。诊治过程提示

对老同学提出的“那他们为什么说我得了胃病呢？”我想，其中主要原因如下。

一元论思维淡漠在临床工作中，诊断是最重要的工作步骤，诊断的速度与效度，在很大程度上取决于思维方法。在临床思维方法中，有一条重要的原贝惺“一元论”，也有他称其为“九九归一”。就是生诊断过程中，一定要遵循将各种各样的症状，尽量用一个疾病来解释，切忌对某一个症状，考虑一种疾病；对另一个症状，又考虑另外一种疾病。这样，最终会把一个疾病看成是若干疾病，其中错误在所难免。

一元论思维是辨证的。不是僵化的切不可将“一元论”理解为绝对的、僵化的。我们在实施时耍注意灵活与辨证。如果一个患者出现若干症状，对这些症状我们又反复思考，通过类比、排除、筛选等各种诊断思维方法，当然实在是无法用一种疾病来解释，也不必勉强地用一个疾病来解释，否则也会出现错误。

糖尿病患者出现胃病症状应如何考虑？对由于糖尿病患者出现的胃病症状，显然应该用糖尿病来解释。应该首先考虑：糖尿病能否引起胃病症状？当然，其中还有一个临床知识面的问题，应该深信，思维正确，可以引导你去进一步寻求和弥补知识面的不足。

心得与感悟

大约半年后，了解到老同学的糖尿病确有好转，“胃病”症状也有所缓解，精神状态大大改善。她非常感谢我，对此，我也深感欣慰。同时，加深了不断养成良好的临床思维的信念，“一元论”的临床思维原则，一定要坚持下去、灵活运用。

知识链接——糖尿病性胃轻瘫

糖尿病性胃轻瘫是由于糖尿病作为病因所引起的胃运动功能障碍。发病的主要机制：糖尿病导致内脏自主神经病变；高血糖通过影响迷走神经活性、胃电活动、胃肠激素分泌等，造成胃排空延迟；胃蠕动消失或减慢、幽门功能失调等。所以，其主要临床表现为腹胀、嗳气、恶心、呕吐等胃功能状态不良的表现。