双重感染的治疗与管理

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【中图分类号】R645【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0266-01

结核病是艾滋病病毒感染者和病人最常见的可治愈的感染性疾病, 也是HIV/AIDS 最常见的死亡原因; 而HIV是已知的、增加TB 危险性最重要的因素。在艾滋病高流行地区, 艾滋病病毒感染者和艾滋病病人中结核病人的大量增加, 给结核病的控制工作带来了新的困难。因此, 艾滋病病毒与结核菌双重感染患者的及时治疗和有效管理等问题应予以重视。

1 定义

结核菌/ 艾滋病病毒( TB/ HIV) 双重感染有两个方面的含义: 一是艾滋病病毒感染者或艾滋病患者同时感染了结核菌, 但尚未发展成为活动性结核病患者, 称为“结核菌/ 艾滋病病毒双重感染”. 二是当艾滋病病毒感染者或艾滋病患者同时患有活动性结核病时, 就成为“艾滋病合并结核病患者”。

2 TB/HIV双重感染流行现状及特点

全球TB /HIV 双重感染的形势较为严峻。在2006年920万新发TB病例中, 有70万( 8. 0% ) 是HIV 阳性［1］ , 而在2007年927万TB 新发病例中, 有137万( 14.8% )是HIV阳性［2］ 。可见, 在新发TB病例中, HIV的感染仍在上升。据估计, 全球至少有1/3的HIV 阳性病人感染TB。截止到2008 年, 全球HIV /AIDS感染总人数为3340万［3］ , 那么全球至少有1100万的HIV /TB 双重感染患者, 数目巨大。我国是TB 高疾病负担的国家之一, 在TB 新发病例中，HIV 阳性占1.9% ［2］。TB/HIV 双重感染的全球流行有以下特点:( 1)地区分布的差异: 撒哈拉沙漠以南的非洲地区是艾滋和结核肆虐首当其冲的地区, 其流行最严重, 据统计［2］ , 全球TB /HIV 病例中, 非洲地区占79% , 其中撒哈拉沙漠以南的非洲地区占31% , 其次是东亚占11% 。( 2)经济水平差异: 发展中国家的流行率较高, 发达国家较低; 在发达国家, 肺孢子性肺炎是最常见的HIV 相关性疾病, 而在发展中国家TB是最常见的机会性感染，25% - 65%的HIV/AIDS患者有TB感染［4］ 。(3)两者相互影响: TB是HIV /AIDS病人死亡的主要原因, 而在HIV 感染高流行地区, HIV又是TB控制失败的主要原因; WHO对非洲地区1990-2007年TB发病率和HIV阳性患病率的曲线分析显示, HIV感染的流行与该地区TB的爆发有非常大的相关性［2］ 。( 4)全球TB /HIV 病例在逐年上升: 1990年占所有结核患者的4.2%, 1995年上升至8.9%, 2000 年则上升13.8% , 年增幅近10% ， 而在2005年达到了顶峰［2］ 。

3、TB与AIDS相互影响的机制

TB是HIV/AIDS最常见的可治愈的感染性疾病, 也是最常见的死亡原因。在HIV/AIDS高流行地区, HIV/AIDS中TB病人的大量增加, 给TB的控制工作带来了新的困难。为进一步做好TB和HIV/AIDS防治工作, 有效控制TB/HIV 双重感染,降低HIV 感染者中TB的发病和死亡, 减少TB人中HIV 的感染机会, 采取切实有效的防控措施已迫在眉睫。

TB是发展中国家居民感染H IV 发病与死亡的首要原因。有一研究报道了30% - 40% H IV 的死亡是由TB引起的。暴露于TB后, 感染HIV的个体比非感染者更容易罹患TB, 并激活潜伏的TB感染。由于H IV感染具有破坏免疫系统的能力, 使循环中CD + T 细胞呈进行性降低, 细胞因子IL22、IFN2C生成减少, 因此, 细胞对TB抗原应答能力严重受限。TH1细胞产生的IL22、IFN2C增强细胞免疫反应, 有利于疾病痊愈;TH2细胞产生的IL24、IL25、IL26及IL210辅助B细胞生长和分化, 促进体液免疫反应, 使疾病扩散和迁延不愈［5］。

近期的研究指出活动性TB可促进HIV 疾病的病程发展;HIV与TB双重感染的患者与没有感染TB的HIV患者相比存活时间较短, 更倾向于获得新的机会性感染。据报道, TB病人的单核细胞, 感染HIV 的易感性增高, 机体感染TB后, 可诱导IFN2C、IL21、1L22、TNF2A 等细胞因子释放［6］, 而这些因子可增强HIV的复制。可见, TB可能是导致HIV/AIDS病程恶化的一个协同因素。

HIV/AIDS能影响TB的自然史在临床上, CD4细胞多与肺结核临床表现有直接关系［7］ 。CD4 细胞计数较高(＞300 /mm3 )时, 呈典型肺TB病变, 病灶多位于肺上叶, 有或无空洞形成。随着CD4计数细胞计数下降, 病变呈播散型, 播及两肺或全身其它器官。如淋巴结核、结核性脑膜炎、骨结核等。

4、 艾滋病并发结核病的治疗

抗病毒治疗的目的是尽可能的延长艾滋病患者的生命和改善其生活质量, 并最大限度的抑制艾滋病病毒的复制。在临床上通过抗病毒治疗可以降低血清艾滋病病毒的数量［8］。艾滋病病毒/结核菌双重感染者结核病的治疗比艾滋病病毒阴性者的结核患者的治疗要复杂得多, 治疗疗程要延长。除了要参照一般结核病患者的治疗方案, 严格执行直接面视下的短程督导化疗［9］。艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗原则是: (1) 遵循抗结核治疗优先的原则。(2) 抗结核治疗尽量采用每日治疗方案, 并根据患者体重, 决定用药量。最好使用固定剂量复合制剂( FDC) , 以减少患者的服药片数, 提高治疗依从性。(3) 需要随时关注其它的机会性感染, 并及时进行有效的治疗。具体为以CD4的计数来选择治疗方案。CD4< 200/ mm3 时, 先进行抗结核治疗, 在结核治疗2个月后再开始抗病毒治疗; CD4 200-350/ mm3时, 先进行抗结核治疗, 在完成结核治疗后立即开始抗病毒治疗; CD4> 350/ mm3时, 先进行抗结核治疗, 并继续监测, 如果CD4较基线水平下降超过3O%, 且CD4< 350mm3, 开始抗病毒治疗, 如果临床觉得有必要也可以开始抗病毒治疗。

有研究表明［10］, 对于CD4< 50mm3 或存在其它严重病症的艾滋病患者,可能不能等待2个月, 应在患者耐受了抗结核治疗后尽快进行抗病毒治疗。如果患者有严重的免疫缺陷, 其抗逆转录治疗要在抗结核治疗的2周到2个月内尽快开始［11-13］。HIV/ AIDS 合并结核感染的患者一线治疗推荐方案为: d4TAZT+ 3TC+ EFV( 600 或800mg/d) 。结核治疗中使用的利福平会使EFV的利用度下降约25% 。联合治疗时, 建议监测是否有疗效的降低, 如果有, 可考虑将EFV的剂量增加到800mg, AN2( 300mg, 每日2 次) 可作为EFV 的替代。

5、TB/ HIV 双重感染患者管理

目前, 对TB/HIV双重感染病人的管理与单纯TB病人的管理模式相同, 均提倡采用DOTS模式管理,社区医生、家属督导治疗。TB/HIV双重感染病人自律性差、经济困难、心理自闭、社会歧视、缺乏家庭关怀、治疗疗程长、药物不良反应大等, 使病人的自我管理存在较大难度。根据《中国结核病防治规范工作指南》要求，现在TB/HIV双重感染病人的治疗和管理有新的规定，定点医院负责临床治疗，社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室指定1～2 名医生负责（县、乡 村三级管理网络）随访管理，接受培训并签订保密协议书后负责对本辖区内的HIV/TB病人定期进行医学随访和管理，主要包括结核病、艾滋病知识的宣传、检测CD4细胞以观察其免疫功能，以及时获得治疗，同时宣传教育其改变高危行为，注意预防以传染他人；结核病/艾滋病双重感染病人治疗期间6个月随访4次，每次随访检查病人服药情况及是否有不良反应及中断治疗，如有中断治疗及时补上。如果重于临床治疗而忽视病人管理，很难执行严格意义上的DOTS管，导致病人治疗依从性差，不能按时服药和复查影响疗效。

参考文献

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作者简介: 乔德标（1966-），男，广西柳城县人，大专，主管医师，从事结核病艾滋病防治工作